Дата госпитализации 14.11.2016
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалоб не предъявляет.
Считает себя больным с 12.11.2016, когда при быстрой ходьбе по ровной местности (более 500 м) возникли давящие боли за грудиной с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть, продолжавшиеся около 15 минут и купирующиеся после приема таблетки нитроглицерина под язык в течение 2 минут. В последующем в течение дня данные приступы повторялись неоднократно, самостоятельно принимал корвалтаб. Ранее таких приступов не возникало. 13.11.2016 дискомфорта и болей за грудиной не отмечал. 14.11.2016 в 13:00 при физической нагрузке состояние ухудшилось: возникла выраженная давящая боль за грудиной, иррадиирущая в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, левое плечо, которая продолжалась более 30 минут не исчезала после неоднократного приема таблеток нитроглицерина и корвалтаба. Боль сопровождалась чувством страха, потливостью, выраженной слабостью. В 16:00 вызвал скорую помощь. С диагнозом острый инфаркт миокарда (ОИМ) заднебоковой стенки левого желудочка (ЛЖ) от 14.11.2016 был доставлен в ИНВХ им. Гусака в отделение неотложной кардиологии и тромболизиса (ОНКиТ), где была назначена тромболитическая терапия (ТЛТ) фортелизином, после которой исчез болевой синдром. 15.11.2016 выполнена коронароангиография (КАГ) и установлен стент в правую коронарную артерию (ПКА).
инфаркт миокард боль нитроглицерин
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Курит более 20 лет. Наследственность со слов больного не отягощена. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне стадии обострения.
Брюшной тиф, паратифы, малярию, венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, хронические заболевания отрицает. За последние 5 лет гемотрансфузий не было. В течение последних 6 мес. введение каких-либо инъекционных препаратов отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
ОБЪЕКТИВНО
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, правильно ориентирован во времени и месте. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела в пределах нормы. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка симметрична, правильной формы. Тип дыхания смешанный. Частоты дыхания (ЧД) 18 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Нижняя граница легких:
Нижняя граница правого легкого Нижняя границалевого легкого Срединноключичная VI межреберье Передняя подмышечная VII межреберье VII межреберье Средняя подмышечная VIII межреберье IX межреберье Задняя подмышечная IX межреберье IX межреберье Лопаточная X межреберье X межреберье
Аускультативно на всем протяжении легких везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
Верхушечный толчок определяется в Vмежреберье по левой среднеключичной линии.
Границы сердца:
ЛеваяВерхняяПраваяОтносительнаяНа 1 см вправо от среднеключичной линииIII реброПравый край грудиныАбсолютнаяЛевая среднеключичная линияIIIмежреберьеНа 1 смкнутри от правого края грудины
Аускультативно деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, патологических шумов не выявлено. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 66 ударов в минуту. Артериальное давление (АД) на обеих руках 130/80 мм рт. ст.
Язык в центре обложен белым налетом. Живот незначительно увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления со слов больного без особенностей. Периферических отеков нет.
Суставы не увеличены, безболезненны, движения в них без ограничений.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных анамнеза заболевания, которые указывают на впервые возникший приступ давящей загрудинной боли 12.11.2016 при значительной физической нагрузке (ходьба по ровной местности более 500м) с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть, продолжавшийся в течение 10-15 минут и быстро купировавшийся после приема таблетки нитроглицерина под язык. В последующем в течение дня данные приступы повторялись неоднократно. 14.11.2016 в 13:00 возникла выраженная давящая боль за грудиной, иррадиирущая в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, левое плечо, которая продолжалась более 30 минут не исчезала после неоднократного приема таблеток нитроглицерина и корвалтаба. Боль сопровождалась чувством страха, потливостью, выраженной слабостью. В 16:00 того же дня доставлен бригадой скорой помощи в ИНВХ в ОНКиТ, где была проведена эффективная ТЛТ фортелизином. 15.11.2016 выполнена КАГ и установлен стент в ПКА. Можно предположить острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда от 14.11.2016.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЙ
.ЭКГ
.Общий анализ мочи (ОАМ)
.Биохимический анализ крови (Б/х) (холестерин, глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин общий и прямой, мочевина, креатинин, общий белок)
.Специфический биохимический анализ крови (уровень тропонинов)
.Коагулограмма
.Эхокардиография (Эхо-КГ)
.Холтеровскоемониторирование
.Обзорная рентгенография органов грудной клетки
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
. ЭКГ от 14.11.2016: ритм синусовый, правильный, регулярный, ЧСС 85 в минуту. Патологический зубезQ в III, avF отведениях, элевация сегмента ST в III(5мм) , avF (3мм), II (1,5мм), депрессия сегмента STв V3-V5 (3мм). ЭКГ от 15.11.2016. (после КАГ и стентирования ПКА): ритм синусовый, правильный, регулярный, ЧСС 73 в минуту. Патологический зубезQ в III, avF отведениях, сегмент STво II отведении на изолинии, в III и avFэелевация сегмента STдо 1 мм, депрессия сегмента STв V3-V5 до 1-1,5 мм. Заключение: острый крупноочаговый Q инфаркт миокарда заднебоковой стенки ЛЖ от 14.11.2016.
. ОАК: Hb 160 г/л, RBC 4.8 T/л, HCT 46%, WBC 12.4 г/л (палочек 5%, сегментоядерных 79%, моноциты 5%, лимфоциты 18%, эозинофилы 2%), СОЭ 12 мм/ч. Заключение: незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
. ОАМ: количество - 50 мл, цвет - желтая, прозрачность - прозрачная, плотность - 1010, лейкоциты - 2-4 в п/з, глюкоза и белок не выявлены. Заключение: соответствует норме.
. Б/х крови: билирубин общий - 16,9 ммоль/л, билирубин прямой - 4,3 ммоль/л, АЛТ - 51 Е/л, АСТ - 42 Е/т, холестерин - 6,3 ммоль/л, глюкоза - 4,1 ммоль/л, мочевина - 6,9 моль/л, креатинин - 71 мкмоль/л, общий белок - 75 г/л. Заключение: незначительное повышение АЛТ,АСТ, холестерина.
. Специфический б/х анализ крови: тропонит Т - 2,0 нг/мл, тропонинI- 4,2 нг/мл. Заключение: значительное повышение уровня тропонинов в крови, что свидетельствует о повреждении миокарда.
. Коагулограмма: ПТИ - 75%, АЧТВ - 93 секунды, фибриноген 4,0 г/л. Заключение: снижение показателей свертываемости крови (из-за назначения антикаогулянтной терапии).
. Эхо-КГ: корень аорты не расширен. Левое предсердие 4,3 см, практически не расширен. Правый желудочек не увеличен. Стенка левого желудочка не утолщена. Полость левого желудочка не расширена. КДР 5,0 см; КСР 3,9 см; КДО 118 мл, КСО 66 мл, УО 52 мл, ФВ 45%. Глобальная сократимость снижена. Акинезия базальной задней и заднебоковой стенки левого желудочка. Заключение: снижение систолический функции левого желудочка, нарушения сократительной функции левого желудочка по заднебоковой стенке.
. Холтеровскоемониторирование: эпизоды брадикардии, нарушения проводимости и ритма, элевации/депрессии сегмента ST не обнаружены.
. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данного пациента ведущим синдромом является болевой.
При острой форме расслоения грудного отдела аорты возникает сильная непрекращающаяся боль за грудиной, в спине по ходу грудного отдела позвоночника, сопровождающаяся повышенным артериальным давлением, имитирующая острый инфаркт миокарда. Боль при расслаивающей аневризме может постепенно перейти на поясницу, брюшную полость, паховые области, конечности, что связано с распространением гематомы. Такой миграции болей при инфаркте миокарда не бывает. Расслаивающая аневризма аорты обычно возникает у лиц, длительно страдающих высокой и стойкой артериальной гипертензией.Интенсивность боли уменьшается при снижении артериального давления. Аускультативно над восходящей частью аорты выслушивается систолический шум. В отличие от инфаркта миокарда на ЭКГ в динамике не будет изменений. При расслаивающей аневризме аорты на обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявляется расширение тени верхнего средостения.
Для миокардита характерны длительные интенсивные боли в области сердца, но не связанные с физической нагрузкой. Инфарктоподобные изменения на ЭКГ не соответствуют тяжести клинической картины, в отличие от инфаркта миокарда. Наиболее важным признаком миокардита (в отличие от ИМ) является связь кардиальной симптоматики с перенесенной инфекцией, аллергией или токсическим воздействием. Окончательно диагноз миокардита может быть подтвержден только гистологически.
Боли при перикардите четко связаны с дыханием и положением тела. Отмечаются признаки воспаления - повышение температуры тела, лейкоцитоз, которые появляются не после начала болей, а предшествуют им или возникают одновременно с ними.Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ определяется смещение сегмента SТ выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q - главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента SТ происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при инфаркте миокарда.
Для стенокардии характерны связанные с физической или эмоциональной нагрузкой приступы загрудинной боли, продолжающиеся в течение не более 10 - 15 минут и купирующиеся в покое или после приема препаратов нитроглицерина в течение 5 минут. При инфаркте миокарда боли носят продолжительный характер и не исчезают при приеме нитроглицерина или после прекращения нагрузки.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных анамнеза заболевания, которые указывают на впервые возникший приступ давящей загрудинной боли 12.11.2016 при значительной физической нагрузке (ходьба по ровной местности более 500м) с иррадиацией в шею и нижнюю челюсть, продолжавшийся в течение 10-15 минут и быстро купировавшийся после приема таблетки нитроглицерина под язык.
В последующем в течение дня данные приступы повторялись неоднократно. 14.11.2016 в 13:00 возникла выраженная давящая боль за грудиной, иррадиирущая в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, левое плечо, которая продолжалась более 30 минут не исчезала после неоднократного приема таблеток нитроглицерина и корвалтаба.
Боль сопровождалась чувством страха, потливостью, выраженной слабостью. В 16:00 того же дня доставлен бригадой скорой помощи в ИНВХ в ОНКиТ, где была проведена эффективная ТЛТ фортелизином. 15.11.2016 выполнена КАГ и установлен стент в ПКА.
Так же учитывая данные ЭКГ от 14.11.2016 патологический зубезQ в III, avF отведениях, элевация сегмента ST в III (5мм) , avF (3мм), II (1,5мм), депрессия сегмента STв V3-V5 (3мм); данные Эхо-КГ (снижение систолический функции левого желудочка, нарушения сократительной функции левого желудочка по заднебоковой стенке - участки акинезии); специфический б/х анализ крови (значительное повышение уровня тропонинов в крови) можно поставить диагноз: ишемическая болезнь сердца: острый крупноочаговый Q инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка от 14.11.2016, тромболитическая терапия фортелизином 14.11.2016, коронароангиография и стентирование правой коронарной артерии 15.11.2016.
ЛЕЧЕНИЕ
. Режим в течение первых 2-х суток строгий постельный с последующим постепенным увеличение двигательной активности.
. Диета стол №10.
. Метопролол по 25 мг 2 р/с (кардиоселективный β-адреноблокатор; оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо-, инотропное действие - урежает ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда).
. Клексан 0,8 мл 2 р/с (антикоагулянт прямого действия).
. Кардиомагнил 75 мг 1 р/с (антиагрегант; блокада синтеза тромбоксана и подавление агрегации тромбоцитов).
. Клопидогрел 75 мг 1 р/с (антиагрегант).
. Торвакард 40 мг 1 р/с (гиполипидемический препарат из группы статинов; снижение уровня общего холестерина, образования ЛПНП за счет повышения активности ЛПНП-рецепторов).
. Верошпирон 25 мг 1 р/с (калийсперигающий диуретик; профилактика развития сердечной недостаточности + препарата улучшающего ремоделирование миокарда).