Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
Государственное
образовательное учреждение
Дополнительного
Профессионального Образования
«Нижегородский
Областной Центр Повышения Квалификации Специалистов Здравоохранения»
Контрольная
работа
на
тему: «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия»
Нижний
Новгород
2011
г.
Введение
Ишемическая
болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω -
«задерживаю, сдерживаю» и αἷμα -
«кровь») - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или
относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения
коронарных артерий сердца.
Клиническую
картину стенокардии впервые описал английский врач Геберден в 1768 году: “У
тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают
болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут
жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта
скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни
чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от
которого это состояние полностью отличается”.
Геберден
отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в
положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют
чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку
и случаи внезапной смерти во время приступа.
ИБС -
очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а так же
временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира.
В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших
медицинских проблем XXI века.
В
80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в
развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения
при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов
лиц разного пола и возраста. В США в 80-е гг.
смертность мужчин в возрасте 35-44 лет составляла около 60 на 100 000
населения, причём соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было
примерно 5:1. К возрасту 65-74 лет общая смертность от ИБС лиц обоего пола
достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умершими
мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1.
Судьба
больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами,
во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от
качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые
требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.
По
статистике в Европе ИБС и инсульт
головного мозга определяют 90 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой
системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся
заболеваний.
Классификация
ишемической болезни сердца
I
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения)
II
Стенокардия:
1.
впервые возникшая стенокардия – стенокардия напряжения:
1.1
стабильная (с указанием функционального класса);
1.2
прогрессирующая;
2.
стенокардия покоя:
1.1
спонтанная;
1.2
особая;
III
Инфаркт миокарда:
1.
крупноочаговый (обширный);
2.
мелкоочаговый;
V
Постинфарктный кардиосклероз;
V
Нарушение сердечного ритма;
VI
Сердечная недостаточность (острая и хроническая) с указанием стадии
ИБС
течёт прогредиентно и развивается по следующим стадиям:
0
– стадия предболезни (действие факторов риска, метаболические изменения) и/или
доклиническая стадия (малозаметные, менее 50% сужения коронарной артерии, морфологические
изменения);
I
– ишемическая стадия, характеризующаяся кратковременной (не более 15-20 мин)
ишемией (нарушением артериализации) миокарда;
II
– дистрофически-некротическая стадия, ей свойственны очаг дистрофии и
повреждения миокарда при нарушении его кровоснабжения – чаще в пределах 20-40
мин или развития некроза – более 40-60 мин;
III
– склеротическая стадия, ей присущи образование крупного постинфарктного очага
фиброза или развитие диффузного (атеросклеротического) кардиосклероза.
Факторы
риска
-
гиперхолестеринемия;
-
артериальная гипертензия;
-
курение;
-
гиподинамия (физическая детренированность);
-
избыточная масса тела и высококалорийное питание;
-
нервно-эмоциональные напряжения;
-
наследственная предрасположенность;
-
сахарный диабет.
Вероятность
развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний
увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.
Патогенез
Ишемическая
болезнь сердца - это патология, в основе которой лежит поражение миокарда,
обусловленное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью).
Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в
кровоснабжении может произойти из-за следующий обстоятельств:
Причины
внутри сосуда:
а)
атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий; б) тромбоз и
тромбоэмболия венечных артерий;
в)
спазм венечных артерий.
Причины
вне сосуда:
а)
тахикардия
б)
гипертрофия миокарда
в)
артериальная гипертензия
Стенокардия
Стенокардия
- один из вариантов болевого течения ИБС. Возникновение стенокардии связано с
кратковременной преходящей ишемией миокарда.
Выделяют
2 фактора:
1.
потребность
миокарда в кислороде;
2.
снабжение
кислородом (или приток кислорода)
Между
этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность
миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:
При
снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая
гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего
образуется аденозин. Аденозин является «местным» гормоном, он расширяет сосуды
и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.
В
прекапиллярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении
уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект – расширение венечных
артерий.
ИБС
и стенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток не может восполнить
потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода,
несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможностей его доставки и
лежат в основе стенокардии.
Причина
нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей в большинстве
случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%)
атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при
коллагенозах(узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения
гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе;
артериальная гипертония.
Стенокардия
как форма проявления ИБС объединяет стенокардию напряжения, подразделяемую на:
-
впервые возникшую;
-
стабильную;
-
прогрессирующую;
-
спонтанную стенокардию (т.н. стенокардию покоя), вариантом которой является
стенокардия Принцметала.
Клиника
стенокардии
Приступы
болей чаще всего возникают при физической или эмоциональной нагрузке,
сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки
воздуха, повышением артериального давления. Отмечаются тахикардия, нарушения
ритма, акроцианоз. Провокаторами болей кроме физической и эмоциональной
нагрузки могут быть холодная погода, прием пищи, состояние покоя, особенно в
положении лежа ночью.
При
стенокардии напряжения болевой приступ длится от 1 до 10 минут, иногда
до 30 минут, но не более. Боль, как правило, быстро купируется прекращением
нагрузки или через 2-4 минуты после сублингвального приема нитроглицерина.
Диагноз
впервые возникшая стенокардия напряжения устанавливается в течение первых 3
месяцев после первого болевого приступа. За это время определяется течение
стенокардии: ее схождение на нет, переход в стабильную или прогрессирующую.
Диагноз
стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по
течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов
(или изменений ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определенного уровня
за период не менее 3 месяца.
Прогрессирующая
стенокардия напряжения характеризуется относительно
быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении
толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при
меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко
требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением
наркотических анальгетиков. Нестабильная стенокардия является предвестником
инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Спонтанная
стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы
возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических
потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной
провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер.
По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина,
приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии
напряжения. Вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала, обозначают
случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами на ЭКГ
сегмента ST. Для стенокардии Принцметала характерны длительные боли, приступ
затягивается до 30 минут, возникновение приступа связано со спазмом коронарных
артерий, имеющих атеросклеротические бляшки, такая форма стенокардии часто
является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушением ритма,
расстройствами сердечной деятельности.
Дифференциальный
диагноз
Невроз
сердца (неврастения с
преимущественным поражением сердца).
Неврозом
чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде.
Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие,
колющие, тупые, а при стенокардии- жгучие. Стенокардия возникает в момент
физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после
нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При
стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении
часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия
жалоб и скудной объективной симптоматики.
Остеохондроз
Сейчас
встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с
ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с
определенными движениями: повороты головы, смена позы. Боль при остеохондрозе
часто опоясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям.
Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие,
чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками.
Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе
всего к поверхности проходят корешки нервов.
Диафрагмальная
грыжа
Боли
связаны с количеством принятой пищи, а также с положением тела больного: чаще
всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за
столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит.
Информативно рентгенологическое обследование.
Высокая
язва желудка
Боли
возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная
болезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод.
Инфаркт
миокарда10и с дальнейшим
переходом к диете № 10
или требуемой другой. Рационы диеты № 10и можно создать на основе диеты № 10а и блюд иных
имеющихся в больнице диет с учетом энергоценности, химического состава и
разрешенных блюд трех рационов диеты № 10и.
Не
следует принуждать больного к приему пищи в первые дни болезни, если он не
хочет есть. В период некоторого улучшения не следует отказывать больному с
пониженным аппетитом в небольшом количестве продуктов, богатых жирами и
холестерином (яйца, икра, сливки и др.).
В
период выздоровления, на этапах реабилитации в кардиологическом отделении
больницы и санатории питание должно быть направлено на вторичную профилактику
ишемической болезни сердца: нормализацию обмена жиров, холестерина, углеводов,
свертывания крови, артериального давления, снижение избыточной массы тела. Этим
принципам соответствует противоатеросклеротическая диета № 10с, в том числе ее
вариант для больных с ожирением.
Профилактика
ишемической болезни сердца
Профилактика
ишемической болезни сердца, особенно таких ее форм, как стенокардия или
инфаркт миокарда, важна, разумеется, для всех. Тем не менее,
специалисты-кардиологи выделяют определенную группу риска, для представителей
которой следование правилам профилактики ИБС является жизненной необходимостью.
Во-первых,
это пациенты с ИБС или другими формами атеросклероза . Грамотно проводимые
меры профилактики развития ИБС помогают таким людям избежать осложнений, часто
тяжелых или даже смертельных.
Во-вторых,
в группу риска входят здоровые люди с высоким риском развития ИБС из-за
наличия у них одного или, чаще, нескольких факторов риска ИБС: повышенное
давление, повышенный уровень холестерина, повышенное содержание сахара
в крови, курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни.
В-третьих,
это профилактика ИБС у людей, близкие родственники которых больны ИБС или
другими формами атеросклероза или же относятся к группе высокого
риска развития ИБС.
Итак,
главные моменты профилактики ИБС - это
-
повышение физической активности;
-
отказ от курения;
-
переход на систему здорового питания;
-
улучшение эмоционального фона;
-
регулярные профилактические визиты к кардиологу ;
-
своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие ИБС
(прежде всего, это гипертоническая болезнь, сахарный диабет и различные формы
атеросклероза).
Повышение
физической активности особенно необходимо горожанам, у которых
по определению недостаток движения очень значителен. Кардиологи
рекомендуют занятия физкультурой пять дней в неделю хотя
бы по полчаса в домашних условиях или посещать спортивные залы с
кардиотренажерами, на занятия под руководством опытного инструктора, что
благоприятно влияет на снижение заболеваемости ИБС. Кроме тренажеров для
профилактики ИБС прекрасно подходят такие совершенно демократичные виды
физической нагрузки как плаванье, бег и ходьба.Важно, чтобы эти занятия
доставляли удовольствие, важно испытывать то чувство, которое И.Павлов называл
«мышечной радостью». Физическая активность важна и для лучшей
переносимости нагрузок, и для улучшения работы сердечной мышцы, и для
нормализации массы тела.
Борьба
с курением. Нужно сказать о том, что так называемое «пассивное»
курение почти столь же вредно для сердечно-сосудистой системы, как
и активное. Курение увеличивает риск развития ИБС в 2 раза. Курение
вызывает преходящее увеличение содержания в крови фибриногена, сужение венечных
артерий, агрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания в крови холестерина ЛПВП
и увеличение концентрации холестерина ЛГТОНГТ. Кроме того, вещества,
содержащиеся в табачном дыме, могут повреждать эндотелий и способствовать
пролиферации гладкомышечных клеток (в итоге образуются пенистые клетки). По
данным аутопсии, у курильщиков, умерших от причин, не связанных с ИБС,
атеросклероз венечных артерий выражен больше, чем у некурящих. Прекращение
курения приводит к уменьшению частоты инфаркта миокарда в популяции на 50%.
Однако основное влияние курение оказывает на частоту возникновения внезапной
сердечной смерти.
Правильное
питание и борьба с лишним весом. Для профилактики образования холестериновых
бляшек в артериях необходимо сократить употребление животных жиров:
употреблять постные сорта мяса, готовить только на растительном масле,
жареной пище предпочитать вареную, тушеную, запеченную. Увеличить потребление
овощей и фруктов. При повышенном давлении ограничивать себя в кофе,
крепком чае и, конечно, в алкоголе. Избегать соленой пищи.
Очень
часто пусковым механизмом ИБС оказывается механизм нервно-психического
напряжения. Поэтому благоприятный, доброжелательный эмоциональный фон -
исключительно мощное средство профилактики ИБС. Это касается и отношений
в семье, и эмоций, которые человек переживает на работе. Радоваться
тому, что есть и не злиться из-за того, чего нет. Счастливые люди
редко болеют вообще и практически никогда - сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Важным
методом профилактики ИБС является просветительская работа, причем с людьми
всех возрастов, начиная со школьной скамьи. Должна вестись грамотная
работа по борьбе с курением и злоупотреблением алкоголем,
по внедрению принципов правильного питания, физической активности
и профилактического медицинского обследования.
Список использованной
литературы
1. Руководство по кардиологии, Том 3
"Болезни сердца". Москва, "Медицина" 1982г.
2. А.И. Грицюк "Неотложные
состояния в клинике внутренних болезней". Киев, "Здоровье"
1985г.
3. В.Н. Захаров "Профилактика и
лечение ишемической болезни сердца". Минск, "Беларусь" 1990г.
4. В.И. Маколкин "Сестринское дело
в терапии". Москва, "АНМИ" 2002г.
5. Справочник врача общей практики/ Н.П.
Бочков, В.А. Насонова и др.// Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс,
2002.