Контроль качества медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы качества медицинской помощи

.1 Проблема качества медицинской помощи в медицине

.2 Подходы к определению качества медицинской помощи в России.

.3 Социально-экономическое содержание медицинской деятельности

.4 Правовые критерии качества медицинской услуги

Глава 2. Контроль качества медицинской помощи

.1 Государственный и ведомственный контроль качества медицинской помощи

.2 Вневедомственный качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи

.3 Внутренний контроль качества медицинской помощи

.4 Порядки и стандарты оказания медицинской помощи как основной показатель качества медицинской помощи

.5 Правовое регулирование вопросов проведения экспертизы

Заключение

Библиография

качество медицинский экспертиза

Введение

На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем в России является правовое регулирование качества медицинской помощи.

Согласно части 1 ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь.

Современная социально-экономическая обстановка, реформы здравоохранения, новая конкурентная среда заставляет медицинские организация искать способы повышения эффективности своей деятельности и качества предоставляемых услуг. Очевидно, что между эффективностью управления и качеством услуг существует прямая зависимость. Качество - это один из факторов, который определяет эффективность медицинской помощи и является важнейшим фактором в увеличении доли рынка медицинской организации, способствует устойчивости в конкурентной среде в условиях ограниченного финансирования и стремительных изменениях внешнего окружения, приводит к снижению затрат, что способствует в целом повышению эффективности медицинской деятельности.

Данные права граждан закреплены в Конституции РФ, что доказывает их значимость для государства и общества, однако далее они наполняются особым содержанием, попадая под отраслевое регулирование. Институты охраны здоровья и медико-социальной помощи являются комплексными, охватывающими нормы права, которые закрепляют, регулируют и защищают принадлежность данных прав конкретным лицам (нормы гражданского, административного, уголовного, экологического и других отраслей).

Также не вызывает сомнений и рисковый характер медицинской деятельности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, неблагоприятные исходы в медицинской практике являются причиной смерти пациентов чаще, чем от несчастных случаев на дорогах, рака и СПИДа.

В России не ведется официальная статистика подобных случаев, имеются лишь некоторые упоминания на этот счет в отдельных литературных источниках. Так, например, главный пульмонолог России А.Г. Чучалин утверждает, что процент врачебных ошибок очень высок и составляет около 40%. Данный процентный показатель наглядно иллюстрирует актуальность исследования обозначенной проблемы.

Исследованиями правового регулирования в сфере медицинских услуг занимались такие авторы как И.С. Кицул, Н.Ф. Князюк, И.В. Ушаков, С.В.Ерофеев, В.А. Внукова и другие.

Объект исследования - правоотношения, возникающие в сфере правового регулирования качества оказания медицинских услуг.

Предмет исследования - нормативные акты и теоретические источники в области правового регулирования качества медицинской деятельности.

Цель исследования - изучить особенности правового регулирования качества медицинской помощи в России.

На основании цели исследования были сформулированы следующие задачи:

изучить проблему качества медицинской помощи в медицине;

рассмотреть подходы к определению качества медицинской помощи в России;

раскрыть социально-экономическое содержание медицинской деятельности;

описать признаки качественной медицинской услуги;

изучить аспекты государственного и ведомственного контроля качества медицинской помощи;

рассмотреть вопросы внутреннего контроль качества медицинской помощи;

изучить порядок и стандарты оказания медицинской помощи как основной показатель качества медицинской помощи.

Методологической базой исследования являются общие диалектические методы познания, сравнительно-правовой метод, который характерен для правовой науки, статистический и исторический метод.

Научная значимость настоящего исследования заключается в определении проблем правового регулирования качества медицинской деятельности, а также в разработке конкретных рекомендаций по отдельным аспектам правового регулирования в сфере качества медицины.

Структура выпускной квалификационной работы содержит введение, три главы, заключение и библиографию.

Глава 1. Теоретические основы качества медицинской помощи

1.1 Проблема качества медицинской помощи в медицине

Качество медицинской помощи является основной целевой функцией и, в тоже время, критерием деятельности системы здравоохранения от низшего его звена - лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), до верхнего - Министерства здравоохранения.

Качество медицинской помощи обеспечивается всеми составляющими элементами системы здравоохранения: материально-техническим обеспечением, кадровыми, научными, организационными, финансовыми, интеллектуальными, информационными ресурсами. Результат деятельности системы здравоохранения определяется ее построением, функционированием, порядком взаимодействия всех элементов. Из этого следует, что в основе улучшения качества лежит изменение самой системы.

Поддержание и улучшение результата деятельности системы здравоохранения в процессе реформирования осуществляют управляющие структуры и механизмы.

В настоящее время на федеральном уровне созданы отдельные структуры по управлению качеством медицинской помощи: Экспертный Совет по рассмотрению проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении Министерства здравоохранения; Лаборатория проблем стандартизации при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова; Методический Центр по обеспечению качеством медицинской помощи при ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ; Центр Доказательной Медицины при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова. На территориальном уровне для ЛПУ, по Приказу Минздрава России о внедрении стандартизации, должны быть созданы определенные структуры по управлению качеством медицинской помощи.

Вопросы улучшения качества медицинской помощи в России являются одними из наиболее актуальных и дискуссионных из-за отсутствия единого подхода к управлению качеством. Возникла необходимость в разработке единой концепции качества медицинской помощи. Заслуживает внимания методология управления качеством, успешно используемая в других странах, адаптированная и апробированная на отдельных российских территориях.

На основе этой методологии в течение трех лет в России в рамках приоритетного направления «Доступность качественной медицинской помощи» Комитета по здравоохранению российско-американской Межправительственной комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству на базах Тверской и Тульской областей проводились работы по улучшению качества медицинской помощи. Координатором данного проекта со стороны России был федеральный научно-методический Центр по управлению качеством ЦНИИОИЗ МЗ РФ.

Целью проекта было адаптирование и развитие методологии управления качеством медицинской помощи для России. В результате работы в рамках выбранных клинических проблем и служб здравоохранения были проведены изменения в системе оказания медицинской помощи. Разработаны индикаторы, для мониторинга изменений системы, процессов оказания медицинской помощи и ее качественных показателей.

Так, изменение системы родовспоможения, которое включало разработку и введение в практику клинико-организационного руководства по ведению женщин с гипертонией, вызванной беременностью (ГВБ), привело к положительным результатам. Не было зарегистрировано ни одного случая развития эклампсии у женщин, проходивших лечение по поводу ГВБ. Ведение и лечение таких пациенток проводилось строго по протоколу в условиях измененной системы оказания медицинской помощи беременным. Снизилось число случаев осложнений у новорожденных, чьи матери имели диагноз ГВБ. Изменение практики оказания медицинской помощи женщинам с ГВБ показало, что отсутствие единых критериев в постановке диагноза вело к гипердиагностике, излишним затратам на госпитализацию, лечение и наблюдение. Рациональное использование лекарственной терапии, то есть переход (на основе данных доказательной медицины) от традиционной полипрагмазии к монотерапии, не только улучшил исход заболеваний, но и способствовал уменьшению экономических затрат. В целом, затраты на оказание медицинской помощи беременным женщинам с ГВБ сократились на 87%, в том числе только на госпитализацию - на 77%.

Реализация проекта по улучшению качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией (АГ) в областях также успешно отразилась на результатах. Улучшение системы оказания медицинской помощи врачом общей практики больным артериальной гипертензией позволило не только изменить организацию и тактику медицинской помощи, но и развить профилактическую деятельность, разработать и внедрить скрининговые и оздоровительные программы. В результате число впервые выявленных больных с артериальной гипертензией возросло, при этом 24% составили больные с первой стадией заболевания, что является одним из наиболее показательных индикаторов улучшения качества медицинской помощи. Наряду с этим было отмечено снижение числа гипертонических кризов у больных АГ, находящихся под наблюдением врача общей практики на 87%, а также числа госпитализаций. Каждый десятый больной (10%) изменил образ жизни, отказавшись от вредных привычек (курения, избыточного потребления соли), снизил вес и т.д., что является надежным критерием деятельности профилактических программ.

Успех проекта по улучшению качества медицинской помощи был обеспечен, на наш взгляд, усовершенствованной и адаптированной для условий России методологией управления качеством медицинской помощи, успешно применяемой и в других странах.

Основой методологии управления качеством медицинской помощи являются четыре принципа:

. Удовлетворение потребностей и ожиданий внешнего потребителя (пациента) и внутреннего (медицинского работника) - необходимо выяснить, что нужно потребителю, чего он хочет и чего ожидает от медицинской помощи. Именно ожидания и удовлетворенность потребителя заставляют изменить всю систему оказания медицинской помощи и построить ее в соответствии с этими ожиданиями, что позволяет правильно оценить направление в поиске улучшения качества медицинской помощи.

. Системный подход. Работу системы здравоохранения можно представить как совокупность подсистем и происходящих в них процессов. Поэтому для получения лучших результатов медицинской помощи необходимо провести анализ системы, определить приоритетные проблемы и найти возможные решения по ее изменению.

. Работа в рабочих группах (командах) позволяет объединить представителей различных сторон медицинской помощи: пациентов и представителей всех процессов ее оказания, фармацевтических фирм и должностных лиц здравоохранения. Включение их в команду позволяет использовать глубокие детальные знания каждого о соответствующем элементе системы, что является принципиально важным для нахождения оптимального решения изменения системы в целом и ее процессов.

. Научная методология - позволяет на основе данных выбрать приоритетную проблему, оценить ее размеры и значимость, разработать план действий, включающий преобразование процессов системы и самой системы; поставить эксперимент для проверки правильности намеченных изменений, оценить результаты эксперимента, внедрить в практику здравоохранения изменения, приведшие к улучшению качества.

Фундаментальное понятие, лежащее в основе современного понимания улучшения - это изменение существующей системы. Результаты деятельности любой системы определяются ее построением и функционированием. Согласно этому понятию, если мы будем продолжать работать, как и работаем, то мы можем рассчитывать на получение только таких результатов, которые мы имеем сейчас. Для того, чтобы добиться других - лучших - результатов, мы должны изменить нашу систему.

Результаты работы в областях, основанной на применении методологии управления качеством медицинской помощи, доказали правильность совмещения методологии УК, традиционных путей внедрения новых клинических технологий в практику и принципов доказательной медицины.

Методология улучшения качества является многоэтапной и включает в себя: определение проблемы, анализ системы, разработку плана действий, апробирование внесенных изменений в пилотных учреждениях, и внедрение в практику здравоохранения.

На практике для осуществления изменений системы оказания медицинской помощи, разработки и внедрения клинико-организационных руководств (как документов, закрепивших организационные и клинические изменения в медицинской помощи) согласно методологии необходимо:

изучить существующую систему оказания медицинской помощи;

на каждом этапе процесса оказания медицинской помощи четко определить клиническое и организационное содержание проблемы (если проблема существует);

собрать литературные данные доказательной медицины по клинической проблеме;

обновить клиническое содержание руководства в соответствии с новыми знаниями доказательной медицины;

внести изменения в систему оказания медицинской помощи для обеспечения возможности выполнения новой клинической технологии;

разработать индикаторы для проверки изменений в клинической практике и в системе оказания медицинской помощи.

Высокий уровень технологий оказания медицинской помощи в мировой практике, функционирование и развитие института доказательной медицины, требуют пересмотра акцентов в формировании политики качества в российском здравоохранении.

Качество медицинской помощи определяется, прежде всего, системой организации здравоохранения в целом и каждой его отраслью в отдельности. Функционирование системы здравоохранения определяется законодательными и нормативными документами.

Как показала практика, сегодня многие нормативные и методические документы не отвечают современным научным и практическим представлениям в медицине. С развитием доказательной медицины становится очевидным, что многие клинические и организационные аспекты оказания медицинской помощи требуют пересмотра законодательных и регулирующих механизмов.

Система здравоохранения, функционирующая сегодня, нуждается не только в новых концептуальных подходах, но и в комплексных преобразованиях. Качество медицинской помощи является интегрирующей оценкой системы здравоохранения, и напрямую отражает ее функционирование.

В улучшении качества медицинской помощи заинтересованы как население, так и правительство, руководители исполнительной власти, представители министерства здравоохранения, работодатели и медицинские работники. Следовательно, только государственный и межотраслевой подход к формированию политики качества медицинской помощи позволит обеспечить его высокое качество.

Опыт применения методологии управления качеством медицинской помощи в Ульяновской области, позволил сделать заключение о том, что использование данной методологии должно стать неотъемлемой частью концепции управления качеством в здравоохранении.

Таким образом, на основании установленного понятийного аппарата, а также в условиях отсутствия критериев оценки качества вне рамок ОМС и существующих «критериев качества» в рамках ОМС определить качество медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, не представляется возможным.

Качественная медицинская помощь - ключевое понятие, являющееся индикатором соблюдения прав человека, гарантированных Конституцией Российской Федерации, в сфере здравоохранения. Недостаточная четкость ключевого понятийного аппарата в области качества медицинской помощи может приводить к несоответствию конечного результата лечения ожиданиям пациента, а также к повышению расходов государства.

1.2 Подходы к определению качества медицинской помощи в России

На практике сложилось неоднозначное понимание терминов «качество продукции» и, соответственно, «качество медицинской помощи».

Впервые законодательно понятие «качество медицинской помощи» определено в только в Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(далее ФЗ-323) в соответствии с которым, качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В 1986 году Международной организацией по стандартизации (ISO) была детерминирована терминология, касающаяся качества и сопряженных с ним понятий. В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности (потребителя).

Оценки качества в разных сферах человеческой деятельности (а медицинские услуги представляют собой деятельность по восстановлению биологических систем человеческого организма) регламентированы международными стандартами ИСО 9000, ИСО 10000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе услуг медицинских. С точки зрения этих стандартов, качество медицинской помощи (quality of medical care) - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Надо отметить, что у медицинских работников, пациентов, инвесторов отличные друг от друга требования к медицинской помощи.

С точки зрения пациента, качественная медицинская помощь - это:

средство решения возникающих в сфере здоровья проблем;

цель - использования своих прав, интересов в сфере медицинской помощи;

искомый результат затрат времени, средств, умственной и физической энергии (пациента, медработника, администратора здравоохранения).

С точки зрения врачей характеристиками качества медицинской помощи будет соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению и технологиям, свобода действий в интересах пациента.

Инвесторы заинтересованы в эффективном использовании имеющихся фондов здравоохранения, соответствующем использовании медицинских ресурсов, максимальном вкладе медицинской помощи в снижение нетрудоспособности.

Исходя из выявленных потребностей, можно сформулировать основной перечень характеристик, совокупность которых и составит понятие качество медицинской помощи. Наиболее удачным является обобщение, сделанное Donabedian и представленное ниже.

Результативность - отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологий. По определению П. Друкера, результативность является следствием того, что «делаются необходимые, правильные вещи» («doingtherightthings»).

Эффективность - наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения её результативности. Эффективность является следствием того, что «правильно делают правильные вещи» («doingthingsright».

Оптимальность - оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получение результатов в улучшении здоровья

Приемлемость - соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.

Законность - соответствие социальным предпочтениям, выраженных в этических принципах, законах, нормах и правилах.

Справедливость, беспристрастность - соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.

Анализ основных характеристик (признаков) медицинской помощи позволяет в каждом конкретном случае сделать вывод о том, какого уровня качества медицинская помощь оказана человеку. Всемирной организацией здравоохранения выделяется минимум 7 признаков качественной медицинской помощи:

. Адекватность. Это означает, что все оказываемые пациенту медицинские услуги направлены именно на решение той проблемы со здоровьем, которая фактически существует. Человеку может быть оказан ряд качественных медицинских услуг, но если они проведены в направлении, не связанном с реальной проблемой здоровья конкретного человека (например, его активно лечили, но по поводу неправильно распознанного другого заболевания), оказанная ему медицинская помощь некачественна по критерию адекватности.

. Доступность. Это характеристика качественности медицинской помощи, предоставляемой не конкретному человеку, а населению той или иной территории. Если большая часть нуждающихся в определенных медицинских услугах граждан не имеют к ним реального доступа, медицинская помощь, предоставляемая системой здравоохранения (территории, государства), является некачественной по критерию доступности. Так, например российская система здравоохранения пока не может считаться для большинства граждан качественной по критерию доступности эффективных способов лечения заболевания, называемого убийцей № 1 - ишемической болезни сердца. Нашим гражданам пока реально недоступны такие рядовые в развитых странах процедуры, как коронарография (диагностика степени сужения артерий сердца) и стентирование коронарных артерий (установка в суженную часть коронарной артерии трубчатого имплантата-расширителя - стента), хотя в этом направлении государством в настоящее время прикладываются значительные усилия.

. Преемственность и непрерывность.

Медицинская помощь представляет из себя, как уже было сказано, последовательность взаимосвязанных медицинских услуг (профилактика - диагностика - лечение - реабилитация). Если человеку оказана (пусть очень качественно) лишь часть из них (например, проведена современная эффективная диагностика, но лечение не осуществлено, либо при наличии современных технологий лечение проведено устаревшими методами) - речь идет о некачественности медицинской помощи по критерию преемственности и непрерывности.

. Эффективность.

Качественная медицинская помощь должна дать определенный положительный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта от совокупности даже блестяще проведенных медицинских услуг позволяют в большинстве случаев сделать вывод о некачественности в целом оказанной человеку медицинской помощи по критерию ее эффективности. Исключением являются те случаи, когда медицина оказывается бессильной.

. Безопасность.

Медицинские услуги в большинстве своем - это вмешательства в деятельность очень сложной системы - человеческого организма (тела и психики). Всегда существует вероятность, что вмешательство приведет не к тем результатам, которые предполагались, и состояние здоровья пациента от него не только не улучшится, но даже ухудшится. Качественная медицинская помощь не может вызывать в результате ее осуществления ухудшения показателей личной внутренней безопасности человека. Качественная (то есть безопасная) медицинская помощь не должна являться причиной возникновения у человека новых заболеваний и патологических состояний или вызывать обострения имеющихся. Классический и достаточно частый пример некачественной медицинской помощи по критерию безопасности - развитие у пациентов во время госпитализации в дополнение к основному заболеванию так называемых внутрибольничных инфекций.

. Своевременность.

Качественная медицинская помощь предполагает такую организацию взаимодействия человека со службами здравоохранения и такую технологию лечебно-диагностического процесса, которые обеспечивают: (а) возможности своевременного обращения человека за помощью, (б) возможности после обращения пациента оказать ему услуги в оптимальный промежуток времени.

Наиболее яркие примеры несвоевременности медицинской помощи встречаются в России, где до 40 % онкологических заболеваний выявляются уже в неоперабельных стадиях.

. Способность удовлетворять ожиданиям и потребностям пациента.

Каждый человек, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенный объем ожиданий (отношение к нему и к его проблемам со стороны медработников, представления о том, где, кем, когда и как должна оказываться помощь). Эти ожидания бывают удовлетворены, а бывают не удовлетворены. Критерий удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой (то есть удовлетворенности процессом и результатом оказания медицинской помощи) должен базироваться на представлениях о том, что относится к правомерным притязаниям пациента в сфере медицинской помощи. Как уже упоминалось выше, к правомерным притязаниям пациента относятся его ожидания признания, соблюдения и защиты его прав и законных интересов. Соблюдение прав и законных интересов пациента может в силу неосведомленности человека не входить в объем его ожиданий, но таковые (независимо от его правовой и медицинской культуры) относятся к объективным потребностям его личной безопасности. По этой причине признаком качественной медицинской помощи является, в том числе, и соблюдение прав пациента, и в первую очередь, права выбора медицинской организации и права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Таким образом, качественная медицинская помощь (медицинские услуги) - это медицинские услуги, оказанные в соответствии с имеющейся у человека медицинской проблемой, соответствующие современным достижениям медицинской науки и практики, осуществленные своевременно, в необходимой последовательности, обеспечившие положительный эффект и не приведшие к ухудшению здоровья пациента, удовлетворившие его правомерные притязания.

.3 Социально-экономическое содержание медицинской деятельности

Создание эффективных моделей и методик обеспечения КМП не возможно без понимания социально-экономической сущности медицинской деятельности. Медицинская деятельность в своем роде уникальна, не сравнима с обычным производством и требует создания особой системы обеспечения КМП.

Специфика медицинской деятельности, заключается в следующем;

продукт медицинской деятельности формируется в процессе оказания

медицинской услуги;

медицинская деятельность направлена на изменение состояния;

специфического биологического объекта, которым является человек;

задача медицинской деятельности - не создать какое-либо благо, которое

может быть присвоено, а изменить неблагоприятное состояние человека, до такого, которое индивидуум или общество может считать благом.

Продукт медицинской деятельности, реализуемой в форме услуги, также имеет следующие специфические характеристики.

Неопределенные потребительские свойства

В момент обращения пациента за медицинской помощью его потребность зачастую имеет форму нужды (боль, слабость). С социально-экономической точки зрения именно диагностика (установлением соответствующей нозологической формы) представляет собой процесс дифференциации нужды до уровня потребности в лечебных мероприятиях, направленных на устранение патологического состояния пациента.

Активное участие потребителя в процессе оказания медицинской услуги.

Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП. получаемой им. Для сохранения и поддержания здоровья человеку требуется больше собственных усилий, осмысленной инициативы.

Технологическое противоречие при производстве медицинских услуг.

С одной стороны, современная медицина использует архаичные методики, формировавшиеся в течение всей истории её развития. С другой стороны предпочтение отдается тем технологиям диагностики и лечения, при выполнении которых используется совершенное медицинское оборудование.

Неосязаемость. Медицинская услуга не имеет материальной формы.

Несохраняемость. Медицинская услуга существует только в течение того периода времени, в процессе которого она оказывается.

Неотделимость от источника. Выполнение медицинской услуги представляет собой единство производства и потребления.

Непостоянство качества. Одна и та же услуга, произведённая одним тем же специалистом в одинаковых условиях в разные периоды времени, может иметь различные качественные характеристики.

Отсутствие товарной формы

Отдельные медицинские услуги (в условия современных подходов к финансированию здравоохранения - большинство) не может иметь товарной формы, так как выступают в виде общественных благ. Некоторые медицинские услуги носят уникальный характер, например, профилактического характера, не имеют индивидуальных потребительских свойств и соответственно могут реализовываться только в виде общественного блага.

.4 Правовые критерии качества медицинской услуги

В современных условиях особую значимость для правового регулирования медицинской деятельности представляют решение вопроса и установление в договоре оказания медицинских услуг требований о качестве. Общие нормативные требования к качеству содержатся в ст. 309 ГК РФ, которая предусматривает обязанность сторон по надлежащему исполнению обязательства в соответствии с его условиями и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Таким образом, ГК РФ не предъявляет никаких специальных требований к субъектам, оказывающим услуги, и это ведет к неясности в определении качества услуг и ответственности исполнителя за некачественно оказанные услуги. Следует признать, что ученые не оставляют попытку разработать те или иные критерии оценки качества услуг.

Существующие в экономической литературе определения качества оказываемой услуги в большей степени ориентированы на материальные услуги, оценка свойств которых во многом совпадает с оценкой вещей и результатов работ. Если в договоре подряда необходимо достижение овеществленного результата, то для услуг наличие результата по общему правилу является факультативным и необязательным условием для надлежащего исполнения. Поэтому в отличие от оценки качества работ оценка качества услуг, в том числе и медицинских, является довольно сложной задачей.

Нормативное определение понятия качества услуги можно найти в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, где под качеством услуги понимается «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя».

Таким образом, критериями оценки качества медицинской услуги должны выступать различные характеристики услуги, соответствующие определенным требованиям.

Понятие «медицинская помощь надлежащего качества» раскрывается в нормативных документах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС). Так, например, в Методических рекомендациях, разработанных ФФОМС, дается следующее определение: «Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;

приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского

учреждения;

вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с

медицинским учреждением».

Вопросы качества оказания медицинской услуги, выработки эффективных методик ее оценки также рассматриваются и иностранными учеными. Так, Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц отмечают, что «традиционно качество медицинской помощи оценивалось по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность».

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ) «при разработке программ обеспечения качества медицинской помощи следует принимать во внимание следующие факторы:

квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения;

риск для пациента от медицинского вмешательства;

наличие ресурсов и оптимальность их использования;

удовлетворенность пациента».

По мнению Ю. Андреева, качество медицинских услуг зависит в первую очередь от мастерства и профессионализма врача-исполнителя, медицинского персонала, от их добросовестности и умения, от наличия соответствующих современных медико-технических средств, от адекватных научно обоснованных приемов консультирования и лечения, от соблюдения врачами и медицинским персоналом этических норм, включая клятву, «от степени закрепления вопросов качества, мер ответственности за его несоблюдение на законодательном и договорном уровне».

Изучение вопросов качества медицинских услуг свидетельствует, что это комплексный показатель, складывающийся из целого ряда отдельных факторов. В свою очередь, каждый из указанных факторов характеризуется целым комплексом единичных показателей. Наивысший уровень качества услуги в целом возможен, только если он удовлетворяет всем предъявляемым требованиям рассматриваемых факторов.

Анализ различных факторов, влияющих на качество оказания медицинской услуги, позволяет объединить их в две группы. Первая группа объединяет показатели, характеризующие медицинское учреждение, его кадровые, материальные и иные ресурсы. Однако, несмотря на всю их важность, данные показатели должны использоваться при комплексной оценке качества медицинских услуг, и при оценке качества конкретной медицинской услуги они должны носить больше информационный характер, чем оценочный. В противном случае возможна подмена понятий: вместо качества оказываемой услуги оцениваться будет соответствие установленным нормативам медицинского учреждения, которое эту услугу должно оказывать. В силу этого показатели, относящиеся ко второй группе факторов, являются наиболее важными для решения вопроса о разработке требований о качестве и их установления в договоре оказания медицинских услуг. К этим показателям следует отнести характеристики самой медицинской услуги и непосредственно результат ее оказания.

Следует заметить, что оценка качества оказания медицинской услуги на основе второй группы факторов будет содержать в себе как субъективную составляющую (восприятие процесса оказания и результата услуги самим пациентом), так и объективную (квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения, результат оказанной медицинской услуги в отношении состояния здоровья пациента и т.д.).

Административный регламент по контролю соблюдения стандартов качества медицинской помощи, разработанный Минздравсоцразвития РФ, предусматривает как контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, так и использование показателей качества медицинской помощи.

При этом «показатели качества медицинской помощи представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи».

Анализ различных подходов к критериям качества медицинской услуги позволяет выделить пять основных ее составляющих элементов:

информационные показатели медицинской услуги - получение в доступной для пациента форме имеющейся информации о состоянии его здоровья, сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагноз и прогноз, методы лечения и связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия и результаты проведенного лечения;

квалификационные требования к врачам - выполнение требований к профессиональной компетенции, объему знаний, практических умений и навыков врачей;

профессиональные качества врача - проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность;

профессиональность оказания медицинской услуги - обоснованность,

адекватность определения объема лечения, соблюдение технологии диагностики и лечения, получение положительного (ожидаемого) результата оказанной медицинской помощи в отношении состояния здоровья пациента;

качественные показатели самого процесса оказания услуги -удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием.

Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между пациентом и медицинским учреждением, может оказать разработанный ФФОМС классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.

Данный классификатор представлен в Приказе ФФОМС от 11 октября 2002 г. N 48.

В отношении некачественной медицинской услуги, в Приказе выделены следующие нарушения:

) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное

лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;

) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида

медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;

) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;

) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в

неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

) неоправданно ранняя выписка больного из стационара;

преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;

) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

Следует заметить, что решение вопросов некачественного оказания медицинских услуг, его оценка являются прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской услуги. Поэтому оценка действий медицинских работников при оказании медицинской услуги как качественной или некачественной является прерогативой экспертов.

Таким образом, оценка медицинской помощи экспертом является оценкой на соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования, и является важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а в большинстве случаев детальная проработка условий каждого договора не осуществляется.

ГЛАВА 2. Контроль качества медицинской помощи

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - контроль качества медицинской деятельности) наряду с государственным контролем (надзором) в сфере обращения лекарственных средств, государственным контролем за обращением медицинских изделий, а также федеральным государственным санитарно-эпидемиологическим надзором относится к видам контроля в сфере охраны здоровья.

В соответствии со статьей 87 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.03.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" видами контроля качества медицинской деятельности являются:

Государственный контроль;

Ведомственный контроль;

Внутренний контроль.

2.1 Государственный и ведомственный контроль качества медицинской помощи

Порядок осуществления государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности установлен Положением о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности". Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - государственный контроль) является одним из видов государственного контроля (надзора), в отношении которого применяются положения Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (далее - Федеральный закон № 294-ФЗ), и осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок в порядке, предусмотренном указанным федеральным законом.

Периодичность государственного контроля, определена в Постановлении Правительства РФ от 23.11.2009 № 944, в соответствии с которым, плановые проверки могут проводиться один раз в один или два года. Следует обратить внимание на то, что Постановление Правительства РФ от 23.11.2009 № 944 устанавливает требования к проверкам лишь определенных видов деятельности (например, оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказание скорой медицинской помощи и т.д.), проводимых такими органами, как:

Органами, осуществляющими лицензирование медицинской деятельности;

Органами, осуществляющими государственный пожарный надзор;

Органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Во всех остальных случаях применяется общее требование к периодичности плановых проверок, предусмотренное ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 294-ФЗ, в соответствии с которым плановые проверки проводятся не чаще чем один раз в три года.

Государственный контроль включает следующие факторы:

Проведение проверок соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья;

Проведение проверок соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

Проведение проверок соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

Проведение проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с ФЗ- № 323.

Проведение проверок организации и осуществления ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Проведение проверок состояния охраны труда в осуществляющих медицинскую деятельность организациях, а также проверок соблюдения требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).

Проверки состояния охраны труда проводит Федеральная служба по труду и занятости (Роструд). Проверки Роструда осуществляются в рамках федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права. Проверки соблюдения требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) осуществляются Росздравнадзором.

Осуществление лицензирования медицинской деятельности.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляется Росздравнадзором и органами исполнительной власти субъектов РФ.

Сроки и последовательность выполнения административных процедур при осуществлении государственного контроля устанавливаются соответствующими административными регламентами исполнения государственных функций.

Например, сроки и последовательность выполнения административных процедур в отношении проверок соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз установлены в административном регламенте Росздравнадзора по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.11.2011 № 1330н, в отношении проверок соблюдения стандартов медицинской помощи - в административном регламенте Росздравнадзора по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 № 905, в отношении проведения проверок состояния охраны труда - в административном регламенте исполнения Рострудом государственной функции по осуществлению федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, утв. приказом Минтруда России от 30.10.2012 № 354н, и т. д.

Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее - ведомственный контроль) осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в отношении подведомственных им органов и организаций, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность. Так, например, Минздрав РФ осуществляет ведомственный контроль в отношении таких подведомственных федеральных государственных учреждений, как ФГБУ Российская детская клиническая больница или ФГБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии, а Департамент здравоохранения Смоленской области осуществляет ведомственный контроль в отношении ОГБУЗ г. Смоленска и Смоленской области.

Ведомственный контроль включает проведение проверок соблюдения:

Медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

Медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

Медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Последовательность выполнения административных процедур при осуществлении ведомственного контроля регламентирована Порядком организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н (далее - Порядок ведомственного контроля).

По объему проверки при осуществлении ведомственного контроля подразделяются на целевые и комплексные. Целевые проверки проводятся в рамках рассмотрения конкретного случая оказания (неоказания) пациенту медицинской помощи, обращений, жалоб пациентов и иных заинтересованных лиц, фактов, отдельных показателей деятельности подведомственного органа или организации. Комплексные проверки проводятся в целях исследования совокупности показателей, случаев, обращений, жалоб пациентов и иных заинтересованных лиц, фактов, обобщенных по однородному признаку, а также деятельности подведомственного органа или организации в целом. Продолжительность проверок при осуществлении ведомственного контроля не может превышать 20 рабочих дней. На основании мотивированного предложения должностных лиц данный срок может быть продлен в случаях, связанных с необходимостью проведения сложных и (или) длительных исследований, экспертиз, анализов, оценок, но не более, чем на 20 рабочих дней. Предмет проверок, осуществляемых в рамках ведомственного контроля, установлен в пунктах 15-18 Порядка ведомственного контроля. По результатам проведения проверки составляется акт проверки, а в случае обнаружения нарушений оформляется предписание об устранении таких нарушений. Контроль медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей ЛПУ, применяемых в учреждении технологий, а также с учетом показателей объемов и результатов деятельности учреждения. Результаты ведомственного контроля сопоставляются с результатами вневедомственного контроля. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медработников

2.2 Вневедомственный контроль качества медицинской помощи

В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ» (из приказа Минздрава России № 363, упомянутого выше) под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы данного контроля - являются 5 структур:

. Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), которые осуществляют:

контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения;

контроль за выполнениями учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов РФ.

Исполнительные органы фондов социального страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

. Страховые медицинские компании - в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования осуществляют:

контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами;

определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству;

предъявляют претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

информируют органы управления здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги;

заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами;

участвуют в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

обращаются в ЛАК с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

перезаключают договоры на предоставление лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг по медицинскому страхованию.

.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет:

контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования;

получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;

получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованных и мер по ее совершенствованию;

доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и мер по ее улучшению;

перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.

. Профессиональные медицинские ассоциации - их функции:

организуют экспертизы качества медицинской помощи, участвуют в разработке стандартов качеств медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;

участвуют в формировании реестров экспертов и работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензировании, квалификационных комиссиях.

. Комитет общества по защите прав потребителей:

изучает общественное мнение о качестве оказываемой медицинской помощи;

информирует субъектов вневедомственного контроля о качестве оказания медицинской помощи и органы управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинских услуг, защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах.

Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи- организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, проверки эффективности использования имеющихся ресурсов и финансовых средств обязательного медицинского страхования и социального страхования.

Порядок проведения ведомственного контроля

Порядок осуществления вневедомственного контроля утвержден Приказом Федерального ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Существуют следующие виды порядка: предупредительного контроля, контроля результата и планового контроля. Рассмотрим их.

. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:

Структура медицинского учреждения: организация работы структурных подразделений; организация работы персонала и их квалификации; материально-техническое обеспечение;

Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др.

. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:

медицинская эффективность услуги - степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии;

экономическая эффективность - оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.

. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.

На сегодняшний день критерии качества медицинской помощи, которые используются для оценки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость разработки единых подходов к оценке качества медицинской помощи, основанных на общепринятых клинических принципах, критериях и показателях, законодательно закрепленных в профессиональных стандартах. Общим критерием для оценки КМП во всех сферах медицинской деятельности является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсах при обязательном выполнении необходимых по стандартам объемов медицинской помощи. При интегральной оценке КМП принято последовательно учитывать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи Оценке также подлежат межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.

Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль

Вневедомственный контроль осуществляется следующими лицами:. Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности. Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта. При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности. Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие. По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору. Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.. Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании. Его обязанности:

Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

наличие многочисленных дефектов в оказании помощи застрахованным людям - отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

2.3 Внутренний контроль качества медицинской помощи

Для медицинской организации наиболее актуальной формой контроля является внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Этой форме контроля посвящена ст. 90 «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности» Закона №323-ФЗ, в соответствии с которой «Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителем указанных органов, организаций»

То есть, именно приказом руководителя конкретной медицинской организации будут регламентироваться внутренние организационные механизмы различных структур, осуществляющих внутренний контроль КМП в организации. Дополнительных требований к порядку осуществления внутреннего контроля не установлено. Подзаконные нормативно-правовые акты федерального уровня, регламентирующие порядок и проведения данной формы контроля отсутствуют. Однако наличие системы внутреннего контроля и соответственно, локальных актов, регулирующих порядок его осуществления, является одним из лицензионных требований, предъявляемых к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензиату в соответствии с подпунктом «и» пункта 4 и подпунктом «б» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности.

В повседневной экспертной практике в большинстве случаев медицинские организации при проведении внутреннего контроля КМП руководствуются приказом Минздрава России и ФФОМС от 24.10.1996 №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», в котором была прописана трехуровневая система внутреннего контроля с указанием нормативов на каждом уровне. 1-й уровень-руководитель структурного подразделения, 2-й уровень-заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части, экспертизе временной нетрудоспособности, 3-й уровень - врачебная комиссия. Несмотря на то, что данный приказ был отменен приказом Минздравсоцразвития России и ФФОМС от 04.05.2007 №318/94, эта схема внутреннего контроля прочно внедрилась в деятельность медицинских организаций. Однако в используемых документах ничего не говорилось относительно контроля безопасности медицинской деятельности.

Учитывая изложенное, необходимо ознакомиться с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 16.08.2013 года №820 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы», в котором даны рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, с учетом которых издан приказ в нашем лечебном учреждении ОГБУЗ «Поликлиника №4» г. Смоленска.

В нем определена основная цель внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности как обеспечение прав пациента на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинской организации с учетом установленных порядков и стандартов медицинской помощи. Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи:

Выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса и установление причин их возникновения

Выбор оптимальных управленческих решений для предупреждения возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования имеющихся ресурсов учреждения

Предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, безопасности использования медицинских изделий и их утилизации.

Порядок организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности определяется с учетом нормативно-штатного расписания, специфики и структуры организации и регламентирует:

Перечень должностей работников, на которых возложена обязанность по организации и проведению контроля качества

Уровни проведения контроля качества

Сроки и последовательность осуществления контроля качества

Объемы проведения контроля качества

Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие обязательному проведению контроля качества

Порядок регистрации результатов контроля качества

Порядок проведения анализа полученных результатов, мониторинга показателей

Порядок организационно делится на два направления:1) организация проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности; 2) организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности.

Организация проведения внутреннего контроля качества сохранила ранее предложенную трехуровневую систему: на первом уровне контроль качества производится заведующими структурных подразделений (отделений) путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи не менее 50 законченных случаев ежемесячно; на втором контроль осуществляется заместителями главного врача по медицинской части и по клинико-экспертной работе путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациентов, оценка лечебно-диагностического процесса) не менее 50 законченных случаев в квартал; на третьем уровне врачебной комиссией проводится контроль качества медицинской помощи в наиболее конфликтных и сложных случаях, комиссионно вырабатывается и принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациента. Состав Врачебной комиссии утверждается приказом руководителя медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.12 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии в медицинской организации».

На всех уровнях контроля качества медицинской помощи в первую очередь подвергаются экспертизе - обязательные экспертные случаи. Прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается использованием метода случайной выборки.

При наличии, по данным контроля, на первой ступени нежелательных тенденций на втором и третьем уровне контроля возможно проведение целевых проверок качества оказания медицинской помощи (по отдельным нозологическим единицам, врачам, отделениям, льготному лекарственному обеспечению и т.д.).

Обязательному контролю подлежат определенные случаи оказания медицинской помощи. Причем разделяются случаи оказания медицинской помощи в стационаре и в амбулаторной помощи. Также возможно разделение случаев с учетом специфики медицинского учредения (педиатрия, специализированный диспансер) В нашем учреждении обязательному контролю подлежат: случаи летальных исходов на дому от управляемых причин; случаи ятрогенных осложнений, внутрибольничного инфицирования, нежелательными реакциями на лекарственные препараты, связанные с применением, хранением, обработкой, обслуживанием и утилизацией медицинских изделий; случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50 % от установленного стандартами; расхождения амбулаторных и стационарных диагнозов; расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов; первичного выявления запущенных онкологических случаев; сопровождающиеся жалобами пациентов и их законных представителей на качество оказания медицинской помощи; выявленные дефекты контролирующими органами.

Также в Порядке установлены следующие формы контроля качества: текущий - осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление и немедленное устранение отклонений в процессе оказания медицинской помощи; заключительный контроль - осуществляется на втором и третьем уровне по результатам законченных случаев, направлен на пресечение и предупреждение дефектов оказания медицинской помощи; ретроспективный - осуществляется на втором и третьем уровне, направлен на совершенствование оказания и организации медицинской помощи. Результаты контроля качества первого и второго уровней фиксируются в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ф. 035/у-02, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 года №154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях».

Главным врачом медицинской организации по результатам анализа, ежемесячно представляемого ответственным за проведение контроля, принимаются управленческие решения, которые фиксируются в приказах, положениях, инструкциях, протоколах врачебных конференций либо в иной документации в соответствии с утвержденным Порядком о контроле качества медицинской помощи в медицинской организации.

2.4 Порядки и стандарты оказания медицинской помощи как основной показатель качества медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи - установленные компетентным органом государственной власти требования к оказанию медицинскими организациями медицинской помощи применительно к определенным видам медицинской помощи либо конкретным болезням (группам болезней). В настоящее время в соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступившей в силу с 1 января 2013 года, медицинская помощь на территории Российской Федерации организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории нашего государства всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Таким образом, исходя из изложенного, стандарты медицинской помощи можно определить как официальный документ, принятый Министерством здравоохранения РФ, который определяет совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести.

Обычно стандарт медицинской помощи в преамбуле обозначает (А) возрастную категорию и (Б) пол пациентов, применительно к которым стандарт разработан, (В) фазу и (Г) стадию болезни, при которой стандарт подлежит применению, (Д) осложнения, в случае если таковые отсутствуют или, наоборот, предполагаются, (Е) вид медицинской помощи (например, первичная медико-санитарная помощь) и (Ж) условия ее оказания (например, стационарно или амбулаторно), (З) форму оказания медицинской помощи (плановая, неотложная, экстренная), а также (И) средние сроки лечения соответствующего заболевания. В приложениях же к стандарту медицинской помощи подробно излагаются соответствующие показатели и нормативы, которые должны быть обеспечены медицинской организацией. Раздел о внедрении стандартов оказания медицинской помощи включен в Программу модернизации здравоохранения РФ на 2011-2012 г.г. Данный раздел содержит перечень мероприятий, направленных на достижение соответствующего уровня оказания медицинской помощи по профилям, в зависимости от структуры заболеваемости и смертности. Предусмотрено поэтапное внедрение медицинской помощи с учетом их приоритетности и возможностей применения. Основным направлением внедрения стандартов медицинской помощи является обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, в рамках перехода с 2013 года на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Внедрение стандартов предусматривает, в первую очередь, создание условий для выполнения стандартов в лечебных учреждениях, в том числе: закупка лекарственных средств и медицинских изделий, увеличение заработной платы врачей и среднего медицинского персонала, повышение обеспеченности кадрами. Для населения внедрение стандартов означает повышение качества оказываемых медицинских услуг и повышение уровня социального обслуживания.

При этом законом установлено, что стандарты не являются догмой, а назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. В соответствии с п. 5.2.18 постановления Правительства РФ от 19 июня 2012 г. № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» установление стандартов медицинской помощи относится к компетенции Министерства здравоохранения Российской Федерации. Будучи ведомственными нормативно-правовыми актами, стандарты медицинской помощи, как и все прочие, подлежат регистрации в Министерстве юстиции Российской Федерации и официальному опубликованию. Стандарты медицинской помощи разрабатывается Министерством здравоохранения РФ в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н., и внедряются в медицинских организациях в соответствии с перечнем медицинских услуг, которые медицинская организация вправе оказывать населению и которые указаны в лицензии.

С 1 января 2013 года (после вступления в законную силу положений статьи 37 ФЗ-№ 323) медицинская помощь на территории Российской Федерации должна оказываться на основе стандартов медицинской помощи. Последнее, при этом, не отменяет действие всех изданных до этого времени нормативных правовых актов, в том числе нормативных правовых актов субъектов РФ, утверждающих стандарты медицинской помощи. Данное положение привело большей частью к дополнению их новыми и актуальными стандартами медицинской помощи. Старые стандарты заменяются новыми, тогда как в случае если стандарты не были заменены новыми, то они пока продолжают действовать. Стандарты медицинской помощи после вступления в силу всех положений ФЗ № 323 едины на всей территории Российской Федерации.

Соблюдение стандартов медицинской помощи является обязательным для всем медицинских организаций, однако строгое соблюдение регламентировано только при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то есть при оказании платных медицинских услуг их применение хоть и является обязательным, но при определенных условиях допускается сужение стандарта или выход за его пределы. В силу пункта 4 статьи 84 ФЗ № 323 платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. В этом стандарты отличаются от порядков оказания медицинской помощи, которые определяют мероприятия организационного характера, направленные на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме, и носят общеобязательный характер вне зависимости от контекста.

Федеральный закон от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и специальное Постановление Правительства от 16 апреля 2012 года № 291 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") соблюдение медицинскими организациями стандартов медицинской помощи не предусматривают ни в качестве лицензионного требования, предъявляемого к соискателю лицензии, ни в качестве лицензионного требования, предъявляемого к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности. Вместе с тем, последнее не означает, что стандарты медицинской помощи и лицензионные требования к медицинской деятельности не соприкасаются друг с другом.

К примеру, как установлено в подпункте (в) пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности одним из лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату (то есть лицу, уже получившему лицензию на осуществление медицинской деятельности), является соблюдение лицензиатом при осуществлении им медицинской деятельности установленного порядка предоставления платных медицинских услуг.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 года № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» в силу пункта 3 платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. При этом, в пункте 10 указанного Постановления прямо предусмотрено, что платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Системный анализ приведенных выше положений подзаконных нормативных правовых актов косвенно указывает на наличие связи между лицензированием медицинской деятельности (получение лицензии и обеспечение ее действительности в течение срока ее действия) и соблюдением медицинской организацией при осуществлении медицинской деятельности в виде предоставления платных услуг стандартов медицинской деятельности, а также позволяет сделать вывод о том, что при определенных обстоятельствах последние могут оказывать друг на друга некоторое влияние (как положительное, так и негативное).

Внедрение стандартов медицинской помощи в деятельность медицинских организаций, оказывающих населению РФ бесплатную медицинскую помощь, обозначено в письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 марта 2012 г. N 57-0/10/2-2587 в качестве одной из целей региональных программ модернизации здравоохранения. Финансирование указанных мероприятий, при этом, осуществляется с использованием средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, что позволяет создать ту финансовую базу, которая является необходимым условием успешного реформирование той или иной области жизнедеятельности людей.

Действующее законодательство Российской Федерации не предъявляет специальных требований к структуре или содержанию стандартов медицинской помощи.

В общем и целом современный стандарт медицинской помощи содержит:

указание на вид медицинской помощи, при котором используется данный Стандарт;

Перечень диагностических и лечебных медицинских услуг с усредненными показателями частоты предоставления и кратности применения;

Перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз;

Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления;

Перечень видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания и т.д., в зависимости от особенностей заболевания (состояния).

Как изложено Минздравом РФ (ранее Минздравсоцразвития России) в информационном письме №14-3/10/2-11668 от 24 ноября 2011 г.- руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в медицинской документации и подтверждается наличием письменного согласия пациента. При наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований больному могут быть проведены дополнительные диагностические исследования, не указанные в стандарте. Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг, предусмотренных Стандартом, в другую медицинскую организацию. Суточные и курсовые дозы лекарственных препаратов могут быть изменены по медицинским показаниям с учетом инструкции по применению и в соответствии с состоянием, к примеру, при беременности или наличии развитии аллергических или токсических реакций, индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний или состояний.

Нужно заметить, что лекарственные препараты для медицинского применения, включенные в стандарт медицинской помощи, подлежат включению также в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Таким образом, исходя из изложенного, стандарты медицинской помощи можно определить как официальный документ, принятый Министерством здравоохранения РФ, который определяет совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести.

2.5 Правовое регулирование вопросов проведения экспертизы

В настоящее время в российском законодательстве в особую группу выделены нормативно-правовые акты, регулирующие вопросы организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи. Так, в «Основах охраны здоровья граждан в РФ» утвержденных Федеральным законом от 21.11.2011 года №323-ФЗ этому разделу посвящена целая глава №7, где четко даны определения медицинской экспертизы. Согласно этой главе, выделены шесть видов экспертиз.

. Экспертиза временной нетрудоспособности (ст.59 ФЗ-№323).

Субъектами данного вида экспертизы (экспертами) являются лечащие врачи государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, в редких случаях фельдшеры, которым предоставляется право выдачи листка нетрудоспособности единолично сроком до 15 дней. На больший срок листки нетрудоспособности выдаются врачебной клинико-экспертной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения. Также определены

При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника на другую работу, отстранения от выполняемой работы на период случая нетрудоспособности, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности.

При оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны не вносятся, указывается только причина нетрудоспособности. Однако, с письменного заявления пациента возможно указание диагноза, который вносится в листок нетрудоспособности. Порядок проведения экспертизы устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в данном случае Министерством здравоохранения и социального развития РФ в приказе от 29.06.2011 N 624н (ред. от 02.07.2014) "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"

Также определен контролирующий орган (ФСС), осуществляющий проверку соблюдения медицинскими организациями соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности

. Медико-социальная экспертиза (ст. 60 ФЗ-№323).

Устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудоустройству граждан. Проводится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Гражданин или его законный представитель имеют право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы. Таким образом, в качестве субъектов медико-социальной экспертизы могут выступать врачи-эксперты СМО, ТФОМС и иных независимых экспертных организаций. Заключение учреждения, производившего медико-социальную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем. Медико-социальная экспертиза проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов (Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 21.07.2014, с изм. от 06.04.2015) "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации")

. Военно-врачебная экспертиза (ст. 61 ФЗ-№323).

Определяет годность по состоянию здоровья к военной службе граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, устанавливает у военнослужащих и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой, определяет виды. Гражданам предоставляется право на производство независимой военно-врачебной экспертизы. Экспертиза проводится в соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 01.10.2014) "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе"

Заключение учреждения, производившего военно-врачебную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем.

. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы (ст. 62 ФЗ-№323).

Судебно-медицинская экспертиза проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации») в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего расследование, или определения суда.

Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.05.2005 N 370 "Об утверждении Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений. Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.

Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией. (Ст. 63 ФЗ-№323)

Экспертиза профпригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации, имеющей соответствующую лицензию на данный вид работ, с привлечением врачей-специалистов в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о пригодности или непригодности работника к выполнению отдельных видов работ Порядок проведения экспертизы профессиональной пригодности, форма медицинского заключения о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 05.12.2014) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда).

Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в целях установления причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью. Экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением медицинской организации в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы связи заболевания с профессией выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания. Порядок проведения экспертизы связи заболевания с профессией и форма медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Постановление правительства РФ от 15.12.2000 года №967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний» (в ред. Постановления Правительства РФ от 24.12.2014 N 1469) , Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.05.2001 №176 «Инструкция о порядке применения положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением правительства РФ от 15.12.2000 года №967»)

Экспертиза качества медицинской помощи.(ст. 64 ФЗ-№323)

Проводится в целях выявления нарушений в процессе оказания медицинской помощи, в том числе и оценки своевременности и эффективности в выборе методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Оценочные критерии формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с частью 2 статьи 76 главы 9 « Основ охраны здоровья граждан» и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

. Медицинское освидетельствование (ст. 65 Основ)

Это ряд медицинских освидетельств, направленных на подтверждение состояния гражданина, при наличии которого возможно наступление юридически значимых последствий. Виды освидетельств: на состояние алкогольного опьянения, психиатрическое освидетельствование, на наличие противопоказаний к управлению транспортным средством, на наличие противопоказаний к владению оружием, иные виды, установленные законодательством. Порядок также устанавливается уполномоченным органом исполнительной власти

Также в этом документе, ст. 79.1 утверждена возможность проведения независимой оценки качества медицинских услуг (введена Федеральным законом от 21.07.2014 N 256-ФЗ)

Она является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями предусматривает оценку условий оказания услуг по таким общим критериям, как открытость и доступность информации о медицинской организации; комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения; время ожидания предоставления медицинской услуги; доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации; удовлетворенность оказанными услугами. Проводится общественным советом по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, сформированным уполномоченным федеральным органом, который также утверждает и положение об общественном совете.

Вопросам экспертизы качества медицинской помощи посвящены отдельные статьи Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ" Согласно ст. 15 Закона, страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Таким образом, речь идет об осуществлении страховой медицинской организацией экспертной деятельности, которая и позволит осуществлять надлежащий контроль качества медицинской помощи.

Порядок контроля качества медицинской помощи является обязательным элементом договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС между страховой медицинской организацией и лечебным учреждением (ст. 23). В том случае если указанный договор не содержит элемента, являющего обязательным для данного вида договоров, то он может быть признан недействительным.

Особое значение при производстве отдельных видов медицинских экспертиз (судебно-медицинской и судебно-психиатрической) имеют ГПК РФ и Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. N 174-ФЗ (далее - УПК РФ).

Для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных познаний в области науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает эксперта. Медицинский эксперт может выступать в роли судебного эксперта, и тогда он при производстве экспертизы руководствуется нормами процессуальных кодексов.

В УПК РФ и ГПК РФ дано определение экспертизы независимо от ее вида.

Экспертиза - это исследование экспертом (экспертами) представленных судом объектов с целью извлечения сведений о фактах, имеющих значение для правильного разрешения дела.

Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями и привлекаемое судом к рассмотрению дела для специального исследования и дачи заключения.

Правовую основу, принципы организации и основные направления государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяет Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

Под судебной экспертизой понимается процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей и другими органами и лицами в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.

Таким образом, неурегулированность вопросов качества медицинской помощи и экспертизы ее качества ведет к различиям и вольности при трактовке понятия «качество медицинской помощи», вследствие чего пациенты, страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования, контролирующие организации, включая Росздравнадзор, и медицинские организации трактуют понятие «качество» при оказании медицинской помощи в своих собственных интересах. Например, для медицинских организаций преимущественное значение имеет отсутствие осложнений в процессе оказания медицинских услуг и своевременное завершение лечебного процесса выпиской пациента «с улучшением» или «с выздоровлением».

Росздравнадзор, органы лицензирования и страховые медицинские организации признают качественной медицинскую помощь, соответствующую порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинский помощи. Данная трактовка федерального законодательства позволяет страховым медицинским организациям реализовывать свои экономические интересы, допуская возможность применения штрафных санкций по отношению к медицинским организациям даже в тех случаях, когда достигается благополучный результат лечения, однако при этом оказанная медицинская помощь не в полной мере соответствует требованиям порядков и стандартов медицинской помощи.

Заключение

Проведенное в выпускной работе исследование позволяет сделать следующие выводы:

. Результаты проведенной проверки и анализ полученной информации указывают на то, что в Российской Федерации отсутствует целостная модель надзора за качеством и безопасностью медицинской деятельности. Разные части надзора раздроблены между Росздравнадзором, Роспотребнадзором, ФФОМС, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и другими ведомствами. Совпадающий предмет надзора может приводить к дублированию проверочных мероприятий и к необоснованному административному давлению на медицинские организации.

. Вопросы качества и безопасности медицинской деятельности/помощи в нормативных правовых актах решены противоречиво, а многие не решены совсем. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности сосредоточен контролем условий оказания медицинской помощи через повсеместный контроль порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, хотя они имеют опосредованное отношение к качеству оказания медицинской помощи конкретному больному.

. Оценка медицинской помощи экспертом является оценкой на соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования, и является важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги.

. На всех уровнях контроля качества медицинской помощи в первую очередь подвергаются экспертизе - обязательные экспертные случаи. Прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается использованием метода случайной выборки.

. Стандарты медицинской помощи можно определить как официальный документ, принятый Министерством здравоохранения РФ, который определяет совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи пациенту при определенном заболевании или состоянии определенной степени тяжести.

Подводя итоги, следует отметить, что проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Реформа системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должны затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения.

Следует указать, что проблема качества и эффективности медицинской помощи не может быть разрешена без решения проблемы оптимизации структуры оказания медицинской помощи, без введения принципа подушевого финансирования комплекса взаимосвязанных лечебно - профилактических учреждений. Раздельная оплата каждого вида помощи (стационар, поликлиника, скорая помощь, аптека и т.д.) разрушает сложившуюся систему оказания медицинской помощи, когда каждое ЛПУ преследует лишь свой, местнический экономический интерес, который не всегда соответствует целям охраны здоровья населения на территории, конкретным задачам рационального использования скудных финансовых и материальных ресурсов.

Неблагоприятная тенденция в динамике здоровья населения, ухудшение ряда медико-демографических показателей, освоение новой для нашей страны экономической среды диктует необходимость постоянного улучшения качества медицинской помощи с использованием для этого всех возможностей, всех достижений прогресса в области технологий, оборудования, организации здравоохранения.

Управление качеством - часть общего процесса управления. В системе управления качества ведущая роль принадлежит управленческим звеньям всех уровней. Проблема обеспечения качества медицинской помощи требует от руководителей комплекса организационных, регламентирующих, воспитательных мероприятий, обучения, контроля, материально-лекарственного обеспечения, использования арсенала дисциплинарной практики.

Основное в процессе управления качеством - идентификация проблем касающихся компонентов качества: структуры, процесса, результата, управления.

Наиболее полная и всестороння оценка качества обеспечивается когда учтены все свойства анализируемого объекта. Формирование качества осуществляется в ложной многостадийной и многофакторной системе процесса.

Основанием для принятия адекватных управленческих решений могут служить опросы пациентов. Важное значение имеет рассмотрение обеспечения качества отделениями поликлиники как одной из своих обязанностей, а не как академический процесс далекий от повседневной работы.

Исходя из вышеперечисленного качественная медицинская помощь возможна тогда, когда обеспечены 5 факторов:

) Человеческий - сотрудник квалифицированный, с желанием работать в данной должности, обучен технологиям и стандартам, выполняет должностные инструкции, активно устраняет возникшие проблемы.

) Организационный - на рабочем месте имеется описание технологий, стандарты, должностные инструкции, регламент взаимодействия данной должности (рабочего места) с другими рабочими местами (работниками) подразделения или других подразделений.

) Технический - рабочее место оснащено всем необходимым для выполнения функций данного работника.

) Фактор времени - работник наделен достаточным временем для выполнения своих функций и технологических процессов на достаточно высоком уровне, в соответствии со стандартом.

) Управленческий - четкое квалифицированное управление, поддержка, помощь, контроль со стороны руководителей.

Краткий анализ позволил сделать следующие выводы:

В России работает преимущественно административная система управления здравоохранением, в то время как во многих странах наряду с министерствами мощную роль играют профессиональные медицинские ассоциации

Здравоохранение рассматривается как медико-социальная функциональная система, предназначение которой состоит в выработке комплекса государственных мероприятий, направленных на защиту жизни и здоровья человека и всего населения в целом.

Библиография

Нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12.12.93 г. / (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)

. Уголовный кодекс Российской Федерации: (принят Гос. Думой 24 мая 1996 г.: Изменения, внесенные Федеральным законом от 03.02.2015 N 7-ФЗ).

. О лекарственных средствах: Федеральный закон от 22.06.1998 N 86-ФЗ (ред. от 30.12.2008)

. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ

. Федеральный Закон от 12 марта 1999г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2015). СПС Консультант Плюс.

. О судебной практике по делам о взяточничестве и коммерческом подкупе: постановление Пленума Верховного суда РФ от 10 февраля 2000 г. № 6 (ред. от 22.05.2012)

. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. на 08.03.15). СПС Консультант Плюс.

. Постановление Правительства РФ от 10 мая 2007 г. N 280 "О федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2012 годы)" (с изменениями и дополнениями).

. Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности"

. Положения Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (Редакция от 31.12.2014 (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2015))

. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.03.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

. Определение № 1-03/04 по делу Петрова [Электронный ресурс]. - Режим доступа : компьютерная сеть Юрид. ин-та ДВГУ. - БД КонсультантПлюс.

. Постановление Президиума Верховного Суда РФ от 11 октября 2006 г. N 429-П06 [Электронный ресурс]. - Режим доступа : компьютерная сеть Юрид. ин-та ДВГУ. - БД КонсультантПлюс.

Специальная литература

1. Акопов, В.И. Медицинское право: книга для врачей, пациентов и юристов / В.И. Акопов. - М.: Ростов-на-Дону, 2004. - 234 с.

. Акопов, В.И. Правовое обеспечение профессиональной деятельности медсестёр / В. И. Акопов. - Ростов-на-Дону, 2005. - 373 с.

. Бердичевский, Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей / Ф.Ю. Бердичевский. - М.: Юрид. лит., 1970. - 128 с.

4. Битеев, Б., Мазин, П., Пономарев, Г. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях / Б. Битеев, П. Мазин, Г. Пономарев // Уголовное право. - 2011. - №3, - С. 22 - 24.

. Бондаренко Д.В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников / Д.В. Бондаренко // Медицинское право. - 2010. - № 4. - С. 41-46.

. Глушков, В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения / В.А. Глушков. - Киев, 1987. - 105 с.

. Глушков, В.А. Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей. Автореф., дис…канд. юрид. наук./ В.А. Глушков. - Киев, 1983. - 22 с.

. Давыдовский, И. В. Врачебные ошибки / И.В. Давыдовский // Советская медицина. - 2009. - №3. - С. 3.

. Дагель, П.С. Об уголовной ответственности врачей / П.С. Дагель // Советская юстиция. - 2010. - № 19. - С.14.

. Ибраев, М.А. Выявление причин и условий, способствующих совершению преступлений медицинскими работниками при ненадлежащем выполнении профессиональных обязанностей / М.А. Ибраев // Проблемы совершенствования системы воздействия на преступность в современный условиях. - 2011. - №2. - С.219-221.

. Ковалев, М.И., Вермель, И.Г. Критерии уголовной ответственности медицинских работников за ненадлежащее лечение / М.И. Ковалев, И.Г. Вермель // Социалистическая законность. - 2010. - № 4. - С.57-58.

. Кореневский, Ю. Расследование причинение вреда здоровью медицинскими работниками / Ю. Кореневский // Законность. -2011. - № 4. - С. 16-20.

. Козулина, С. А. Проблемы юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения /С.А. Козулина // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. - 2013. - С. 261-264.

. Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике и пути их предупреждения / Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман. - М., 1959. - 233 с.

. Красиков, А.Н. Уголовно - правовая охрана прав и свобод человека в России / А.Н. Красиков. - Саратов, 1996. - 211 с.

. Крылов, И.Ф. Врач и закон: Правовые вопросы врачебной деятельности / И.Ф. Крылов. - Л., 1972. - 65 с.

. Крылова, Н., Павлова, Н. Крайняя необходимость в медицинской деятельности: некоторые вопросы практического применения / Н. Крылова, Н. Павлова // Уголовное право. - 2012. - №1. - С.41-44.

. Кудрявцев, В.Н. Объективная сторона преступления / В.Н. Кудрявцев. - М.: Госюриздат, 1960. - 244 с.

.Лазарева, Е.В. К вопросу об юридической ответственности медицинских работников / Е.В. Лазарева // Вестник Волжского университета им. В.Н. Татищева. - 2005. - Вып. 47, - С. 98-103.

. Мохов, А.А. Медицинское право - самостоятельная отрасль российского права / А.А. Мохов // Право и политика. - 2002. - № 8. - С. 128-138.

. Мохов, А.А. Некачественное медицинское обслуживание как источник повышенной опасности для окружающих / А.А. Мохов // Современное право. - 2006. - № 10. - С. 2-6.

. Наумов, А.В., Старостина, Я.В. Проблемы уголовной ответственности медицинских работников // Российский криминологический взгляд. - 2006. - № 4. - С. 182-183.

. Никитина, И.О. Уголовно-правовой аспект ответственности медицинских работников / И.О. Никитина // «Чёрные дыры» в Российском законодательстве. Юридический журнал. - 2007. - № 3. - С. 207-208.

. Оршанский, Л. Врач, больной и закон / Л. Оршанский // Судебная ответственность врачей. Сборник статей. - 2010 - С. 79-8.

. Пристансков, В.Д. Основания и пределы уголовной ответственности медицинских работников / В.Д. Пристансков // Криминалистический вестник. - 2012. - Вып. 2. - С. 108-117.

. Смирнова, С. Халатность или врачебная ошибка? / С. Смирнова // Домашний адвокат. - 2013. - № 6. - С. 4.

. Смольников, В.П., Стеценко, С.Г. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы (X - XVII в.в.) / В.П. Смольников, С.Г. Стеценко // Журнал российского права. - 2011. - № 4. - С. 143-151.

. Тяжкова, И.М. Уголовная ответственность медицинских работников / И.М. Тяжкова // Вестник МГУ. Серия 11 «Право». - 2009. - № 6. - С. 14.

. Чимытова, Т.В. Уголовная ответственность медицинских работников за вред, причинённый жизни и здоровью человека / Т.В. Чимытова // Уголовно-правовые и криминологические проблемы борьбы с преступностью. Сборник научных трудов. - 2013. - Вып. 1. - С. 221-227.

. Шепель, Т.В. О критериях и юридической квалификации врачебной ошибки при оказании психиатрической помощи / Т. В. Шепель // Российский юридический журнал. - 2011. - №4. - С. 89.

. Язухин, А.А. Если наступила смерть или иные тяжкие последствия? / А.А. Язухин // Социалистическая законность. - 2012. - № 2. - С. 51.