V межреберье, 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне 3-го ребра по левой парастернальной линии
Левая - совпадает с верхушечным толчком.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра по левой парастернальной линии
Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок 6 см.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке сердца соотношение I тона ко II 3:1, на основании сердца акцента II тона нет. ЧСС 86 ударов в минуту. Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, частота пульса 86 в минуту, хорошей наполняемости, напряженный, средний по величине, обычный по форме. Сосудистая стенка эластичная. Пульсация артерий височных, нижних конечностей сохранена.
При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерий, ярёмных вен изменений не выявлено.
Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
При осмотре: Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот симметричный с обеих сторон, участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация живота: Сигмовидная кишка - гладкий плотный цилиндр толщиной 2 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 3 см; слепая кишка - напряженный цилиндр, расширяющийся книзу с закругляющимся дном, урчащий при надавливании, безболезненная, подвижная; нисходящая ободочная кишка - гладкий плотный цилиндр толщиной 1,5 см, безболезненная, не урчит, смещается в обе стороны на 4 см. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Печень не выступает из - под края рёберной дуги.
Границы печени по Курлову:
- по правой сердне - ключичной линии 9 см,
- по передней срединной 8 см,
- по левой реберной дуге 7 см.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки:
Поперечник - 5 см, длинник - 7 см.
Верхняя границаСредняя подмышечная линия 9 м/рПередняя границаПередняя подмышечная линия 10 м/рЗадняя границаЗадняя подмышечная линия 10 м/рНижняя границаСредняя подмышечная линия 11 м/р
Стул регулярный, безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5 - 6 раз в день. Моча светло - желтого цвета. Диурез в норме.
В области поясницы видимых изменений нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система
Пациентка контактна, эмоционально устойчива, адекватно воспринимает информацию, ориентирована в пространстве и времени. Память частично нарушена, выпадают отдельные события. Мышление обычного темпа. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде.
Состояние зрительного и слухового аппарата соответствует возрасту. Тактильная, температурная, болевая чувствительность сохранена. Расстройств речи не выявлено, координация движений не нарушена. В позе Ромберга - устойчива. Сон около 8 часов в сутки.
Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не наблюдается. Менингеальных знаков нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не наблюдается. Тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.
Кроветворная система
Кожа и слизистые оболочки бледно - розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Лимфатические узлы не пальпируются.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, DAS 28 = 2,7, активность 0 (ремиссия), серонегативный, Rо стадия II, АЦЦП (+), ФК II
Сопутствующее: Аутоиммунный тиреоидит
Осложнения:
Предварительный диагноз поставлен на основании:
наличия критериев Американской ревматологической ассоциации:
.утренняя скованность до обеда, длящаяся более 1- го часа в голеностопных, коленных суставах и суставах кистей рук, проходящая самостоятельно в покое;
.артрит более трех суставов - локтевых, плечевых суставов, кистей рук;
.артрит суставов кисти - проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, запястные суставы обеих кистей рук;
.наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови в дебюте заболевания;
.рентгенологические изменения: наличие околосуставного остеопороза, сужение суставных щелей.
данных осмотра: ограничение активных и пассивных движений в пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах.
анамнеза заболевания: начало с 2007 года, когда впервые появились болезненность и припухлость, а также локальное повышение температуры кожного покрова в проекции лучезапястных, коленных и голеностопных суставов - ведущие синдромы суставной и интоксикационный. Заболевание прогрессировало, с периодами обострения и ремиссий.
Ранняя стадия была поставлена на основании данных анамнеза - выявлена в первый год возникновения заболевания, незначительно выраженной деструкции мелких и крупных суставов (рентгенологически).
Ремиссия установлена на основании расчета DAS-28, который составил 2,7; СОЭ - 9 мм/ч; С-реактивного белка - 4,5 мг/л.
Серонегативный РА, т.к. в сыворотке крови отсутствует ревматоидный фактор.рентгенологическая стадия по Штейнброкеру определяется по данным рентгенологического обследования:
Тазобедренные - артроз II ст.
Кисти - артрит IV ст.
Стопы - артрит I ст.
Левый коленный сустав - артроз II ст.
Остеопороз, сужение суставных щелей.
АЦЦП (+) РА на основании исследования анти - ЦЦП.
ФК II поставлен на основании сохранности самообслуживания и ограничения профессиональной активности.
План обследования больного
1) Общий анализ крови: определение анемии, лейкоцитоза при высокой активности процесса или лейкопении при длительно текущем процессе, СОЭ (повышение отражает активность процесса);
) Общий анализ мочи: уточнить поражение почек (ревматоидный гломерулонефрит, нефросклероз амилоидоз, лекарственная нефропатия)
Дополнительные методы для уточнения нефропатии (если есть подозрение):
проба Нечипоренко
суточная протеинурия
возможно выполнение биопсии почек с окраской Конго красным (подозрение на амилоидоз);
) Биохимический анализ сыворотки крови: определение креатинина и мочевины (выявление патологии почек), содержания острофазовых белков - СРБ, фибриногена, ЦИК (отражает активность процесса), АСТ и АЛТ, ЩФ, билирубина с фракциями (оценка состояния печени, т.к. возможно потребуется назначение цитостатиков);
) Определение ревматоидного фактора: титр возрастает при системности процесса и высокой активности;
) Антитела к ЦЦП: высоко специфичны для диагностики РА;
) Определение индекса DAS 28(определение активности заболевания);
)Рентгенологическое исследование суставов: выявление рентгенологических изменений в типичных для РА суставах;
)УЗИ почек: выявление патологии почек;
)ЭКГ: позволит оценить частоту и регулярность сердечных сокращений, положение ЭОС, определить степень ишемических изменений в сердечной мышце или их отсутствие; ЭхоКГ: выявление патологии сердца (перикардит, эндокардит, миокардит, поражение проводящих путей, гранулёмотозный аортит);
)ФГДС: выявление изменений со стороны ЖКТ, т.к. для лечения используются НПВС;
)Исследование плотности костной ткани: лечение ГКС может привести в остеопорозу;
)Консультация: пульмонолога, кардиолога, окулиста, невролога.
Результаты:
) ОАК:
Нв - 118 г/л
Эритроциты - 4,2*1012/л- 33,4- 79,7- 33,5
Лейкоциты - 6,4*109/л
Тромбоциты - 270*109/л
СОЭ - 9 мм/ч
Трансферрин - 1,87 г/л
ОЖСС - 46,9 мкмоль/л
НТЖ - 29,4 %
) ОАМ:
Цвет - соломенно - желтый
Реакция - кислая
Уд. Вес - 1023
Прозрачность - прозрачная
Белок - отр.
Лейкоциты - 2-3 в п/зр
Эритроциты - не обнаружены
Эпителий плоский - отсутствует
Соли мочевой кислоты - отсутствуют
Без видимой патологии.
) Биохимический анализ сыворотки крови :
Мочевина - 4,1 ммоль/л
Билирубин общий - 10,0 мкмоль/л
АСТ - 11,0 МЕ/л
АЛТ - 10,6 МЕ /л
Креатинин сыворотки - 63,2 мкмоль/л
Общий белок - 76 г/л
СРБ - 4,5 мг/л
ЩФ - 117
) РФ - отр.
)АЦЦП «+»
Подтверждение РА.
) Индекс DAS28=2,7 (ремиссия)
) Рентгенологическое исследование суставов:
Тазобедренные - артроз II ст.
Кисти - артрит IV ст.
Стопы - артрит I ст.
Левый коленный сустав - артроз II ст.
) ЭКГ: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. ЧСС 86 в мин.
Без патологии.
Дифференциальный диагноз
Типичные признаки Ревматоидный артритРевматизмДОАПодаграИнфекционные артритыПреобладающий возраст больных, годы25 - 50 7 - 15 55 - 65 30 - 40 ЛюбойПол больныхЧаще болеют женщиныЧаще болеют женщиныЛюбойЧаще болеют мужчиныЛюбойЛокализация процесса в начале болезниЧаще симметричные II - III пястно - фаланговые суставыКоленные, локтевые суставы Коленные, тазобедренные, голеностопные суставы, межфаланговые суставы кистей.Первый плюснефаланговый сустав стопы.Коленные суставы при гонорее, крестцово - подвздошные при бруцеллезе и т.д.ТечениеВолнообразное, с остаточными явлениямиЛетучий процесс, менее 2 нед, без остаточных явленийХроническоеПрисупообразноеОстроеУтренняя скованностьВыраженаНетКак правило, нетНетНетВечерние и ночные болиЕстьЕстьБоли усиливаются к вечеру, после физ. нагрузокКак правило, естьНетДеформация и анкилозТипичные, выраженность в зависимости от стадииНе бываютУмеренныеМогут бытьМогут быть при бруцеллезеНарушение функции суставаПрогрессирующееПреходящееУмеренноеВыраженноеПреходящееТемператураВысокая при обострении Субфебрильная при обостренииНормаДо 38ºС в приступеПовышенная, иногда ознобЛейкоцитоз+++_+ (во время приступа) +/-Повышение СОЭ++++_++Ревматические пробы+++++___Ревматоидный фактор+++____С - реактивный белок+++++__+/-Уровень мочевой кислоты в кровиНормаНормаНормаПовышен, более 7 мг%НормаРентгенологические данныеОстеопороз эпифизов (уже с первых месяцев болезни), краевые узуры, кисты, сужение суставной щели, анкилозыОколосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом теченииУплощение суставных поверхностей, сужение суставной щели, заострение межмыщелкового возвышения, остеосклероз, остеофитоз, кистовидные просветления эпифизов«Штампованные» эрозии, остеосклероз эпифизовРасширение, а затем сужение суставной щели, краевые эрозии позвонков при бруцеллезе
Окончательный диагноз
Основное заболевание: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, DAS 28 = 2,7, активность 0 (ремиссия), серонегативный, Rо стадия II, АЦЦП (+), ФК II
Сопутствующее: Аутоиммунный тиреоидит
В стационаре проводилось лечение:
. Сульфасалазин 500 мг по 2 таб. утром и вечером
. Терафлекс - 1 таб. утром и вечером;
. Кальций-Д3-Никомед по 1таб. 2 р/сут
. Лечебная гимнастика
.Физиолечение
Выписана с рекомендациями:
) Наблюдение у ревматолога по месту жительству;
) Сульфасалазин 500 мг по 2 таб. утром и вечером
) Терафлекс - 1 таб. утром и вечером;
) Кальций-Д3-Никомед по 1таб. 2 р/сут
) При болях в суставах местно на суставы - фастум - гель, найс;
) Лечебная гимнастика;
) Физиолечение;
) Плановое обследование в стационаре через полгода.
Прогноз
жалоба ревматоидный артрит
Для жизни - благоприятный
Для здоровья - благоприятный (при умеренной активности)
Для трудоустройства - неблагоприятный (ограничение подвижности в голеностопных, тазобедренных, локтевых суставах и суставах кистей рук)