Лечение ревматоидного артрита

  • Вид работы:
    Другое
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    51,77 Кб
  • Опубликовано:
    2014-10-19
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Лечение ревматоидного артрита

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Государственный медицинский университет г. Семей

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов


Куратор: Ашимова Нарша Сержановна

Группа: 401 ОМФ

Дата курации: 22.09. - 25.09.14 г.

Заведующий кафедрой: Доктор медицинских наук, профессор

Жумадилова Зауреш Кенжекановна

Преподаватель: Петрова Юлия Викторовна


Семей - 2014

I. Общие сведения (Анкетные данные)

1.   ФИО: ХХХХХХХ

2.      Возраст: 55 лет

.        Место работы: КГП на ПХВ "Инфекционная больница г. Семей"

.        Адрес работы: ВКО, г. Семей, ул. ХХХХХХХ

.        Должность: Старший лаборант

.        Домашний адрес: ВКО, г. Семей, ул. ХХХХХХХХХХ

.        Дата поступления в клинику: 10.09.2014 г.

. Анамнез (Anamnesis)

1.   Жалобы (при поступлении в клинику)

Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.

Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса.

2.   История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1990 года, когда впервые появились интенсивные боли в голеностопных и коленных суставах, припухлость. По поводу этого пациент обратилась в поликлинику к терапевту, была направлена им на консультацию к ревматологу, было назначено и проведено обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз: "Ревматоидный артрит"

В течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной.

Постоянно принимает НПВП и анальгетики, зимой 2014 года получила "Гиалган" в коленные суставы, без эффекта. Развилась деформация вторых межфаланговых суставов. Перед поступлением проходила лечение в дневном стационаре, без эффекта.

3.   Перенесенные заболевания: В 1980-м году была проведена танзилоэктомия. Страдает хроническим бронхитом, хр. фаренгитом. Состоит на учете с АГ в течение 20 лет. Узловой зоб.

4.      Аллергологический анамнез: Отмечает аллергическую реакцию при осуществлении манипуляций с реактивами на месте работы.

5.      Семейный анамнез и наследственность: Причина смерти отца - инфекционное заболевание. Причина смерти матери - онкологическое заболевание.

6.      Anamnes vitae (История жизни больного)

Родилась в ВКО г. Семей, вторым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Пошла в школу с 7 лет, училась удовлетворительно, физкультурой занималась в основной группе.

Бытовой анализ: Проживает в удовлетворительных условиях, в благоустроенном доме. Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное. Регулярно выполняет физические упражнения.

Трудовой анамнез: Стаж работы с 1979 года. Профессия - лаборант. Работала в онкологическом диспансере, на данный момент работает в инфекционной больнице.

Половой анамнез: Менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные. Продолжительность - 38 лет. В анамнезе 3 беременности, из них: искусственный аборт - 1 в 1990г., роды - 2 в 1988 и в 1991гг. Климакс наступил в 51год.

Вредные привычки: отрицает

. Данные объективного исследования

1. Общий осмотр

·    Общее состояние средней тяжести

·        Положение больного в постели активное

·        Сознание ясное

·        Выражение лица не отражающее каких-либо болезненных процессов

·        Рост - 163 см

масса тела - 82 кг

телосложение - нормостеническое

·    Кожа: цвет бледно-розовый, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов нет, умеренной влажности, эластичная.

·        Видимые слизистые оболочки: цвет бледно-розовый, высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений - нет

Волосы густые

Ногти не слоятся.

·    Состояние подкожно-жирового слоя: умеренной выраженности.

Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки.

Отеки в голеностопном суставе средней плотности.

Подкожная эмфизема

Щитовидная железа (степень и характер увеличения) - без видимых увеличений

·    Лимфатические узлы: шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены, размеры 1-1.5 см., безболезненны, не спаяны с кожей.

·        Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила умеренные. Мышцы при пальпации безболезненны. Асимметричность мышц не наблюдается.

·        Кости: Форма черепа и его размеры нормальные.

·        Позвоночник - искривление и болезненность отсутствуют. При ощупывании и поколачивании ребер и тазовых костей болезненность не наблюдается.

·        Суставы:

Тазобедренный сустав (с обеих сторон) - хромота, "утиная походка" отсутствуют.

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, крепитация при движении, активные пассивные движения ограничены.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации, крепитация отсутствует, активные и пассивные движения ограничены.

Предплюсневые суставы - без болезненные при пальпации суставов обеих ног, крепитация отсутствует и не ограничены активные и пассивные движения.

Плюсне-фаланговые суставы - безболезненно при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп, крепитация отсутствует, активные пассивные движения ограничены. Деформация стопы по типу hallus valgus отсутствует.

Плечевой сустав (с обеих сторон) - ограничения подвижности, болезненности при пальпации не отмечается, крепитация отсутствует.

Локтевой сустав (с обеих сторон)- ограничения подвижности, болезненности при пальпации, деформаций не выявлено, крепитация отсутствует.

Лучезапястный сустав: деформация правого и левого сустава. Кожа над суставами обычной окраски. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах не ограничены.

Пястно-фаланговые суставы кистей: пальцы кисти не отклонены. Суставы кисти не отёчны; при пальпации суставы безболезненны, температура кожи над суставами нормальная крепитация отсутствует. Движение в кисти безболезненно и не ограничено.

Осмотр: Форма носа, гортани, шеи в норме. Грудная клетка конической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Дыхание через нос, свободное. Одышки нет. Дыхание глубокое. Частота дыхания 22 в минуту.

Пальпация грудной клетки: Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание, безболезненные.

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек: спереди - справа на 2 см выше уровня ключицы, слева на 2,5 см выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы лёгких:

Правое лёгкое:

по окологрудинной линии 5 межреберье

- по средне-ключичной линии 6 ребро

- по передней подмышечной линии 7 ребро

- по средней подмышечной линии 8 ребро

- по задней подмышечной линии 9 ребро

- по лопаточной линии 10 ребро

- по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Левое лёгкое:

- по передней подмышечной линии 7 ребро

- по средней подмышечной линии 8 ребро

- по задней подмышечной линии 9 ребро

- по лопаточной линии 10 ребро

- по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Суммарная подвижность нижних краёв лёгких справа и слева:

- средняя подмышечная линия 6 см

- лопаточная линия 5 см

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всеми полями лёгких, жесткое дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

3. Сердечно-сосудистая система

Исследование сердца:

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца (определение границ относительной сердечной тупости):

·    правая в 2 межреберье по окологрудинной линии

·        левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии

·        верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Шумов в сердце нет. Ритм сердца правильный.

Аускультация сердца:

точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется первый) ритмичные, ясные, шумов нет.

2 точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

точка. Прослушиваются 2 тона (акцентируется первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи - без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 62 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. При осмотре подкожные вены не изменены.

4. Органы пищеварения

При осмотре полости рта: слизистая оболочка ротовой полости и дёсны нормального цвета.

Язык розовой окраски, суховат, обложен беловатым налётом. Нёбные дужки без патологий. Глотание свободное. Живот при осмотре симметричный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не наблюдается.

При аускультации выслушиваются перистальтические кишечные шумы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

При перкуссии живота отмечается тимпанический звук.

При поверхностной пальпации: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастрии, левом подреберье. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При глубокой пальпации: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная. Восходящая ободочная пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная. Нисходящий отдел ободочной кишки - безболезненна при пальпации. Поперечно - ободочная кишка - имеет форму цилиндра умеренной плотности, безболезненна.

Желудок:

Болезненсть - безболезнен.

Большая кривизна - эпигастральная область на 2см выше пупка.

Привратник - эпигастральная область, справа на 3 см выше пупка, эластичен, форма цилиндра

Желчный пузырь безболезненный. Отрицательные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Керта, Мейорбсона.

Печень: нижний край по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положении на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника - 6 см. поперечника - 4 см.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.

5. Печень и желчные пути

Осмотр: Визуального увеличения печени не наблюдается, выпячивание в правом подреберье нет.

Перкуторно:

Размеры печени по Курлову:

- по срединно-ключичной линии 9 см;

по передней срединной - 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Пальпация:

Печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные

6. Селезенка

Осмотр:

Выпячивание, деформация в области селезенки нет

Перкуссия:

Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.

Пальпация:

7. Мочевыводящая система

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируется. При перкуссии верхний полюс почек находится по нижнему краю 12 ребра.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого - отрицательный.

Кратность мочеиспускания составляет пять-шесть раз в сутки. Преобладает дневной диурез. Характер мочеиспускания: свободное, безболезненное.

8. Нервная система

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет - роговичный рефлекс сохранен. Сухожильные, коленные, пяточные, рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон D=S (живые). Патологических рефлексов нет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.

9. Эндокринная система

При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена. Железа мягкой консистенции, вторичные половые признаки выражены по женскому типу. Стрии на животе не наблюдаются. Индекс массы тела - 30. Избыточная масса тела (предожирение)

10. Status localis

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.

. Обоснование предварительного диагноза и назначение плана обследования

ревматоидный артрит лечение физиотерапия

На основании жалоб:

Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.

Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса

На основании Status localis:

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.

Ставлю предварительный диагноз: Ревматоидный Артрит с ДОА.

. Результаты лабораторного и инструментального обследования больного

1.   ОАК,

2.      ОАМ

.        измерение артериального давления

.        БХ крови (С-реактивный белок, сиаловую кислоту)

.        Коагулогические исследования

.        Анализ крови на АЦЦП - АНТИ-ССР (МАРКЕР РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА)

.        иФА крови

.        УЗИ щитовидной железы

.        УЗИ голеностопного сустава

.        ЭКГ

.        ЭхоКГ

.        Рентгенография

Данные дополнительных исследований

Результат исследования крови на группу и резус-фактор от 10.09.2014 г: первая группа крови О (I), Rh положительная(+)

ОАК от 10.09.14:

эритроциты - 4.0 х 10 12/л………...Н: 3.4-5.0 х 10 12/л

гемоглобин - 134 г/л………………..Н: 120-160 г/л

цветной показатель - 0.9…………....Н: 0.86-1.1

лейкоциты - 7.6 х 10 9/л…………….Н: 4.0-9.0 х 10 9/л

палочкоядерные - 1%........................Н:1.6%

сегментоядерные - 61%.....................Н: 42-72%

эозинофилы - 3 %..............................Н: 0.5-5%

лимфоциты - 25%..............................Н: 12-37 %

моноциты - 10%.................................Н: 3-11%

СОЭ - 26 мм/ч………………………..Н: 2-20мм/ч

ОАМ от 10.09.14:

Цвет - соломенно-желтый.

Удельный вес - 1.010

Реакция - нейтральная

Белок - не обнаружен

Эпителий плоский 1-21

Лейкоциты - 3-43ед

АД 130/80 мм рт мт

Биохимический анализ крови от 10.09.14:

Общий белок: 66 г/л...............................Н:66-87 г/л

Билирубин общий: 15.06........................Н: до 20.5 мкмоль/ л

Билирубин прямой 3.18..........................Н: до 5.1 мкмоль/ л

АСТ 0.12..................................................Н: до 0,42 Ед/л

АЛТ 0.16..................................................Н: до 0,42 Ед/л

Мочевина: 5.4..........................................Н: 2,3-8,3 ммоль/ л

Креатинин: 0.078.....................................Н: 0,045-0,115 ммоль/ л

Глюкоза: 6.0.............................................Н: 3,3-6,2 ммоль/ л

Амилаза (общий):20................................Н: до 32 ед

Холестерин: 4.8.......................................Н: 3,1- 5,2 ммоль/л

Коагулогические исследования от 11.09.14:

Международная нормализованной отношения 1,0....Н:0.9-1.1

Торомботест -VI................................................................Н: (IV-VI) стадия

АПТВ- 34.8....................................................................Н: 28-42 сек

Тромбиновое время 16.4...............................................Н: 14-17 сек

РФМК- 4.0...........................................................................Н: до 4 мг/100мл

Анализ крови на АЦЦП - АНТИ-ССР (МАРКЕР РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА) от 11.09.14г

Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду >500….Н: 0.0-17.0 ед/мл (обнаружено)

иФА от 17.09.14

HBsAg (подтверждающий) отрицательно подтверждающий тест

Гепатит С (IGM, IGF) отрицательно подтверждающий тест

УЗИ щитовидной железы от 18.09.14г

Контуры - неровные

Правая доля 5.45-1.75-1.75см. В нижнем полюсе гипоэхогенный узел 1.0-0.7см с кальцинатом. В центральном сегменте кальцинат диаметром 0.7 см.

Левая доля 3.48-1.60-1.80см структура диффузно неоднородная.

Заключение: V= 14.8 см 3. УЗ признаки ДУЗ

УЗИ голеностопного сустава от 11.09.14г.

Выпот по передней поверхности. Справа - 4.6мм, сева-5.0 мм

Синовиальная оболочка утолщена

Суставной хрящ артикулирующих суставных поверхностей- справа-1.0 мм, слева 0.8 мм

Связки не изменены

Сухожилия однородной структуры

Подзапяточная сумка не изменена

Заключение: УЗ признаки артрозо-артрита

ЭКГ от 10.09.14

Синусовый ритм

ЧСС 65 уд

Горизонтальное положение ЭОС

Признаки гипертрофии левого желудочка

ЭХО от 11.09.14г

Митральный клапан Е-0.85 м/с, А-0.76 м/с, Рд- 1.8- мм.рт.ст

Основание аорты 3.0см. Росх-3.1 см

Аортальный клапан МОК скор-0.98 м/с, Рд-3.86мм.рт.ст. раскр -1.9см

Трикуспидальный клапан Е-0.61 м/с, А- 0.57 м/с, Рд- 1.49 мм.рт.ст

Легочная артерия створк-2.1см

Клапан легочной артерии МОК скор 0.95 м/с

Левое предсердие. Размер в диастолу-3.9см

Правый желудочек. Размер полости в дистолу -2.0 см

Левый желудочек. Конечно-диастолический размер полости- 5.0см

Конечно-систолический размер полости- 3.3 см

Фракция изгнания 62%

Толщина задней стенки в диастолу -1.8см

Межжелудочковая перегородка- 1.3см

Заключение: дилатация левого предсердия, гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренное уплотнение стенок аорты. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Относительная митральная регургитация. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная

Рентгенография

Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.

Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.

Голеностопный и коленный суставы - остеортроз суставов 2 степени, о котором говорят сужение рентген суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, кистовидные перестройки,

Консультация окулиста от 11.09.14г.

Жалоб нет

Консультация ЛОР от 17.09.14г.

Жалобы на снижения слуха справа, першение в горле, сухость во рту, вызывающего кашель.morbi -Жалобы беспокоят в течение длительного времени.vita e- 1980г танзилоэктомия.

Осмотр: барабанные перепонки серые, втянутые, слуховой проход свободно. Глотка миндалины отсутствуют, гиперемия, гранулы на задней стенке глотки. Нос свободно, слизистая розовая, раковины не увеличены.

Диагноз: хронический гипертрофический ринит.

Рекомендации:

1.   Имудон по 1 табл 5 р.в.д. №7

2.      Полоскание горла - шалфей 6-8 раз в.д

.        Кварц тубус 6 горло № 5

Консультация эндокринолога от 18.09.14г

При УЗИ щитовидной железы V= 14.8 см 3. Справа узлы с кальцинатом. Гормоны в 2013г. в пределах нормы. При пальпации узлы не обнаруживаются, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная,

Диагноз: диффузно-узловой зоб I ст. Эутиреоз.

Рекомендации: контроль гормона крови 2р в год, наблюдаться по месту жительства. Йодомарин 200 по 1т-2р в день по 3 месяца в год

. Этап - формулировка клинического диагноза

На основании жалоб:

Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.

Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса

На основании Status localis:

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.

На основании инструментального исследования:

Рентгенография: Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.

Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.

На основании лабораторного исследования (СОЭ, АЦЦП+),

Ставлю клинический диагноз: Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов.

II. План лечения с позиций доказательной медицины

Режим больного полупостельный

Диета ограничить жир, сахар и соль

Медикаментозное лечение:

Базисные препараты:

("Золотой стандарт")

Rp: Tab. Methotrexati 0,0025.t.d: №50 in tab.

S: Внутрь по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю

Rp.: Acidi folici 0.001 in tab..t.d. N 60

S. По 2 табл. 3 раза в день.

Вспомогательные препараты:

НПВП:

Rp: Tab. Ibuprofeni 0,4.S.1-2 табл. х 3 р

ГК:: Tab. Methylprednisoloni 0,004.t.d: №20 in tab.

S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл. в 11ч, 1табл. в 13ч.

ЛФК, физиолечение

VIII. Дневник больного

22.09.14г.

 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность (30мин). Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 60 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме.

23.09.14г.

 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Температура тела 36,75С. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 61 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме.

24.09.14г.

 Жалобы нет. Кожа умеренно влажная. Видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 58 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Физиологические отправления в норме.

25.09.14г.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках, 60 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Назначения: стол 10, режим постельный,

IX. Эпикриз

. Фамилия И.О. больного. ХХХХХХ

. Возраст. 55 лет

. Профессия больного. Лаборант

. Время нахождения в стационаре. С 10.09.2014

5. Жалобы больного при поступлении

Основные: Боль и припухлость коленных и голеностопных суставов.

Второстепенные: Боли, усиливающиеся при физической нагрузке, по утрам скованность до получаса.

6. Анамнез Климакс наступил 4 года назад

7. Объективное исследование

На основании Status localis:

Коленный сустав (с обеих сторон) - сгибательная контрактура ограничена, припухлость и болезненность суставов при пальпации, хруст при движении.

Голеностопный сустав (с обеих сторон) - отмечается припухлость, и болезненность при пальпации.

Межфаланговые суставы - деформированы с обеих сторон, болезненные при пальпации медиальных суставов пальцев стоп.

. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования

Рентген: Стопы - Уплотнены межфаланговые суставные замыкательные пластинки. Выражены краевые костные разрастания во всех межфаланговых суставах.

Сужение рентген суставной щели всех межфаланговых суставов. Подозрение на молоткообразную деформацию второго пальца обеих стоп.

Голеностопный и коленный суставы - остеортроз суставов 2 степени, о котором говорят сужение рентген суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, кистовидные перестройки,

Лабораторные исследования (СОЭ - выше нормы, АЦЦП+),

9. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания

Ревматоидный артрит, ранняя стадия, акт II, эрозивный (R III) АЦЦП+ФК II. В сочетании с ДОА крупных суставов.

10. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз

При приеме назначенных препаратов и соблюдении рекомендаций прогноз благоприятный

11. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК

Режим больного полупостельный

Диета ограничить жир, сахар и соль

Медикаментозное лечение:

Базисные препараты:

("Золотой стандарт")

Rp: Tab. Methotrexati 0,0025.t.d: №50 in tab.

S: Внутрь по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю

Rp.: Acidi folici 0.001 in tab..t.d. N 60

S. По 2 табл. 3 раза в день.

Вспомогательные препараты:

НПВП:

Rp: Tab. Ibuprofeni 0,4.S.1-2 табл. х 3 р

ГК:: Tab. Methylprednisoloni 0,004.t.d: №20 in tab.

S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл. в 11ч, 1табл. в 13ч.

ЛФК, физиолечение

13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

После постановки клинического диагноза пациентке было назначено лечение, после которого она пошла на поправку.

. Оценка эффективности лечения: улучшение (снижение болей в суставах)

. Рекомендации участковому врачу. физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Приложение 1

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Ф.И. О. больного______________________________________________

Отделение _________________ Палата ___________ Лист № ________

Похожие работы на - Лечение ревматоидного артрита

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!