Острый гангренозный аппендицит
ГБОУ
ВПО Тверская ГМА минздрава России
Кафедра
детской хирургии
Зав.кафедрой
д.м.н., профессор: Румянцева Г.Н.
Преподаватель:
ассистент Горшков А.Ю.
Академическая
история болезни
Ф.И.О.
_____
Основной
клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит
Осложения
основного диагноза: Нет
Сопутствующий
диагноз: Нет
Куратор: студент
503 группы
Педиатрического
факультета
Галицкий Валерий
Викторович
Дата курации:
02.09.2014-06.09.2014г.
Тверь
2014 год
Паспортная часть
Ф.И.О.- _____
Возраст-14 лет ( 22.11.1999 )
Домашний адрес- г.Тверь, ____
Дата поступления в стационар- 26.08.2014 в 17:00
по экстренным показаниям, через 4 часа после начала заболевания
Диагноз при поступлении- Острый аппендицит
Клинический диагноз- Острый гангренозный
аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.
Жалобы
При поступлении жалобы на боли в животе
локализующиеся в правой подвздошной области постоянного характера, без
иррадиации, продолжающиеся 12 часов, отсутствие аппетита, повышение
температуры.
На момент курации больная активно жалоб не
предъявляет.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Заболела в обед 26.08.2014 приблизительно в
13:00, появились боли в животе, повышение температуры до 38 С, затем боли
усилились и постепенно локализовались в правой подвздошной области.
Самостоятельно приняла 2 таблетки «Но-шпы», но без улучшения самочувствия. В
17:00 была доставлена бригадой СМП в ДОКБ г.Твери в хирургическое отделение,
где был поставлен диагноз- острый аппендицит. Операция назначена и проведена 26.08.2014
(20:20-21:00) лапароскопическая аппендоктомия, тупым путем разведены
спайки,поэтапно коагулированная брыжейка отростка; прошла без осложнений.
Пациент данное заболевание связывает с употреблением морепродуктов.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Биологический анамнез: беременность по счету
пятая,протекала без особенностей, роды в срок. Вес при рождении 3200.
Находилась на грудном вскармливании до 6 месяцев. Период новорожденности без
особенностей. Психомоторное развитие по возрасту.
Перенесенные детские заболевания: ветряная оспа,
краснуха.
Перенесенные заболевания: ОРВИ (2 раза в год),
паховая грыжа. Аллергический анамнез не отягощен.
Психомоторное развитие по возрасту.
Профилактические прививки по календарю.
Контакты с ифекционными больными отрицает.
Генеалогический анамнез не отягощен.
Материально-бытовые условия :
удовлетворительные. Ребенок обучается в 9 классе в среднем общеобразовательном
учреждение №42. Дополнительных нагрузок не имеет.
Состояние больного на момент курации (Status
praensens)
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание
ясно. Положение в постели активное. В пространстве и времени ориентирована.
Рост-142 см
Вес-39 кг
Телосложение правильное. Нормостеничный тип
конституции. Кожа и видимые слизистые не гиперемированны, обычной окраски. Кожа
нормальной влажности, эластична. Развити подкожно-жировой клетчатки умеренное.
Отеков нет. Температура тела 36.7 С.
Лимфатическая система: Затылочные, заушные,
надключичные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные,
подбородочные, подчелюстные, шейные передние и задние, кубитальные , паховые не
увеличены, плотноватой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, подвижны
и безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат:
Мускулатура: развита умеренно, симметрично,
тонус в норме, безболезненны при пальпации.
Суставы: при осмотре суставы правильной
конфигурации, изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над ними не
отмечено. При пальпации безболезненны. Объём движений в суставах не ограничен.
Кости: деформации, утолщения, болезненности при
пальпации нет.
Органы дыхания :
Носовое дыхание свободное. Участие в дыхании
крыльев носа не наблюдается. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не
участвует. Форма грудной клетки нормостеническая ,симметричная. Участвуют две
половины грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в 1
минуту 18. Глубина дыхания поверхностная, дыхание ритмичное. Одышки нет.
Симптомов хронической гипоксии («барабанные палочки» и «часовые стекла»)нет.
Сравнительная перкуссия легких: Перкуторно
границы легких не изменены, над симметричными участками выявляется ясный
легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушки левого легкого:
а) спереди - 3 см б) сзади - на уровне остистого
отростка VI шейного позвонка.
. Высота стояния верхушки правого легкого:
а) спереди - 2 см б) сзади - на уровне остистого
отростка VI шейного позвонка.
. Нижние границы правого и левого легкого по
линиям:
Подвижность легочного края на вдохе по средней
подмышечной линии:
а) справа: на вдохе - 2 см, на выдохе - 2,5 см,
суммарная 4,5 см
б) слева: вдохе - 1,5 см, на выдохе - 2 см,
суммарная 3,5 см.
Границы легких соответствуют возрастной норме.
Аускультация легких: дыхание - жесткое, по всем
легочным полям свистящие, среднепузырчатые влажные хрипы, непостоянные. При
форсированном дыхании выдох немного удлинен, появляются свистящие хрипы.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Пульсация сонных артерий, набухание и
пульсация шейных вен не отмечается. Сердечный горб отсутствует, визуальный
верхушечный и сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация при
осмотре не видна. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст .
Пальпация:
Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье по
левой среднеключичной линии, площадью 1*1см, умеренной силы и высоты. «Кошачье
мурлыканье» над поверхностью сердца не определяется. Пульс на лучевых артериях
симметричный, ритмичный, с частотой 98 в минуту, умеренного наполнения и
напряжения. Дефицита пульса не отмечается. Пульс на височных сонных, локтевых, бедренных,
задних большеберцовых артериях, артериях тыла стопы симметричный, ритмичный.
Перкуссия сердца.
Высота стояния диафрагмы по правой
срединно-ключичной линии - VI межреберье.
Границы относительной сердечной тупости:
А) правая - IV межреберье, по правому краю
грудины.
Б) левая - V межреберье на расстоянии 1,5 см
кнутри от левой срединно-ключичной линии.
В) верхняя - III ребро по левой окологруднинной
линии.
а) правая граница - II межреберье справа от
грудины
б) левая граница - II межреберье слева от
грудины
в) ширина сосудистого пучка - 3 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы сердца соответствуют возрастной норме.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС
98 уд/мин, акценты, расщепления, раздвоения тонов не отмечаются. Сердечных
шумов не выявлено.
Аускультация крупных сосудов: сонных артерий -
выслушиваются 2 сосудистых тона;
Бедренных артерий - выслушивается 1 сосудистый
тон;
Над яремными венами шумов не выслушивается
Пищеварительная система: Слизистая оболочка
полости рта бледно - розового цвета, влажная, кровоизлияний и афт нет. Язык
правильной формы, обычной величины, сухой, выраженность сосочков умеренная,
обложен налетом, отпечатков, трещин, язв и опухолей нет. Миндалины нормальной
величины, бледно-розовые. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на
миндалинах не обнаружено. Зубы постоянные. Тошноты и рвоты нет.
Печень и селезенка:
Нижняя граница печени по краю реберной дуги.
Пальпация печени: край печени слегка закруглен,
мягкий, поверхность гладкая, безболезненный при пальпации.
Пальпация и перкуссия селезенки: селезенка не
пальпируется.
Мочевыделительная система:
Отеки не отмечаются. Область поясницы и мочевого
пузыря визуально не изменена.
Почки не пальпируются в положении лежа и стоя.
Мочевой пузырь не пальпируется. Мочится безболезненно. Частота мочеиспусканий 9
раз в сутки, суточный диурез определить не удалось ввиду отсутствия данных.
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, без изменений.
Эндокринная система:
Подкожно-жировой слой распределен равномерно.
Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие протекает соответственно
возрасту. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.
Локальный статус
На момент поступления:
Живот симметричный, не вздут, участвует в акте
дыхания. Болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной
областях. Симптомы Воскресенского, Раздольского отрицательны. Симптомы
Щеткина-Блюмберга положительный.
На момент курации:
Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в
области послеоперационных ран, видны швы без признаков отеков, гиперемии и
инфильтрации ткани.
Предварительный диагноз
Острый аппендицит.
Диагноз поставлен на основании жалоб больного:
на остро возникшие ноющие боли животе, умеренной интенсивности, тошноту,
трезкратную рвоту, повышение температуры до 38 град. При динамическом
наблюдении в Х.О. на фоне проводимой ИТ боли усилились. А также на основе
объективного исследования- болезненность при пальпации живота в эпигастральной
и правой подвздошной областях, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Дифференциальная диагностика
Острый аппендицит требует дифференцировки с
тремя группами заболеваний.
. Заболевания,не требующие оперативного лечения:
) Глистная инвазия. Наиболее тяжелое проявление-
закупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной
непроходимости. В крови - эозинофилы, часто анемия
) Острый аднексит. Для этого заболевания
характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность,
повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом
наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения
менструального цикла. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над
лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного
отростка в малом тазе ), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило,
отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита
имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть
выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на
острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки,
инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки.
Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром
аднексите.
. Заболевания, требующие экстренного
оперативного вмешательства:
Острую кишечную непроходимость необходимо
дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является
инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом
характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота,
а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют
малоболезненное подвижное образование - инвагинат. Кроме того, имеются симптомы
кишечной непроходимости - вздутие живота, задержка отхождения стула и газов,
при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью.
. Так же Острый гангренозный аппендицит
необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или
двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку
данные заболевания имеют сходную клиническую картину:
.) Острый гангренозный аппендицит и
перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:
у данного больного отмечались боли средней
интенсивности характерной локализации в правой подвздошной области, усилились),
при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в
эпигастральной области;
при пальпации у больного болезненность в правой
подвздошной области, при перфоративной язве напряжение мышц значительное
(«доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье
резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в
эпигастральной области, у данного больного выражен в правой подвздошной
области;
при проведении перкуссии печеночная тупость
определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.
.) Острый гангренозный аппендицит и острый
холецистит имеют следующие отличительные признаки:
у данного больного отмечались боли в правой
подвздошной области, при остром холецистите боли локализуются в правом
подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает
неукротимая рвота желчью, чего у данного больно не отмечалось; при остром холецистите
во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц
передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом
подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у
больного данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется,
пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи,
Мюсси-Георгиевского отрицательны.
. )Острый гангренозный аппендицит и острый
панкреатит имеют следующие отличительные признаки:
у данного больного отмечались боли средней
интенсивности в правой подвздошной области, которые в последствии стихли, при
остром панкреатите боли высокой интенсивности локализуются в эпигастральной
области, часто опоясывающие;
при остром панкреатите во время пальпации живота
обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки,
положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной области, у данного
больного такие симптомы не наблюдаются.
План обследования
1. Клин. ан. Крови
. Группа крови, резус-фактор
. Кровь на RW
. Б/х анализ крови
. Общий анализ мочи
. Назначено: режим общий, диета- голод; ИТ с
целью регидратации и детоксикации в объеме 600мл.
Этиология и Патогенез
Общие закономерности в основных этиологических и
патогенетических факторах у детей, как и у взрослых:
Острый аппендицит - воспаление червеобразного
отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной
микрофлоры. Основной путь инфицирования - энтерогенный.
Патогенез: в основе патогенеза о.аппендицита чаще
всего лежитокклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются
- гиперплазия лимфоидных фолликулов, феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры, реже
- инородные тела, паразиты, опухоли.
Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи
приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка развивается и резко
возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса
вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению
сначало венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии
стенки отростка создаются условия для бурного развития микроорганизмов.
Но для детского возраста характерен ряд
особенностей: влияние нервно-сосудистого фактора - чем младше ребенок, тем
быстрее наступают деструктивно некротические изменения в стенке отростка, что
обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области;
играют роль так же и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными
особенностями фолликулярного аппарата; слизистая оболочка кишечника более
проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых,поэтому при
нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного
червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм
аппендицита.
Дополнительные методы исследования
Результаты дополнительного обследования.
Клинический анализ крови 26.08.14г.
Параметры Результат Ед. измер.
Гемоглобин (HGB) 135,0 г/л норма
Эритроциты (RBC) 4,41 10^12/л норма
Тромбоциты по Фонио (PLT) - 10^9/л
Лейкоциты (WBC) 25.4 10^9/л повыш
Лейкоцитарная формула: **********
Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 24,0 % повыш
Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 71,0 % повыш
Лимфоциты (LYC) 30,0 % норма
Эозинофилы (GRA) 2,0 % норма
Базофилы (GRA) не опр. % норма
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево.
Клинический анализ крови 1.09.14г
Параметры Результат Ед. измер.
Гемоглобин (HGB) 130,0 г/л норма
Эритроциты (RBC) 4,29 10^12/л норма
Тромбоциты по Фонио (PLT) - 10^9/л
Лейкоциты (WBC) 8.9 10^9/л
Лейкоцитарная формула: **********
Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 7,0 % норма
Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 46,0 % норма
Лимфоциты (LYC) 34,0 %
Моноциты (MON) 9,0 % норма
Эозинофилы (GRA) 4,0 % норма
Базофилы (GRA) не опр. % норма
Заключение: все показатели в норме.
Биохимический анализ крови 14.02.14г.
Параметры Результат Ед. измер.
Глюкоза крови 3,8 ммоль/л норма
Глюкоза сыворотки крови 3.8 ммоль/л норма
Общий белок 71,0 г/л норма
Креатинин 70,0 мкмоль/л норма
Мочевина 6,8 ммоль/л норма
Билирубин общий 40,0 мкмоль/л норма
Билирубин прямой 3,0 мкмоль/л норма
АсАТ 33,0 ммоль/л норма
АлАТ 42,0 ммоль/л норма
Калий 4,7 ммоль/л норма
Натрий 147,0 ммоль/л норма
Кальций общий 1,11 ммоль/л норма
Кальций ионизированный 1,000 ммоль/л норма
Хлориды 100,0 ммоль/л норма
Заключение: Повешенное количество билирубина
общего.
Анализ крови на RW: отрицательная.
Анализ крови на сахар: 5.9 ммоль/л норма от
26.08.2014
Общий анализ мочи 13.02.14г.
Цвет сол.-желтый
Прозрачность л/муть
Реакция щелочная
Уд. вес 1014 норма
Белок 0,165
Сахар нет норма
Слизь нет норма
Оксалаты + незначительно повышено
Ацетон нет норма
Эритроциты не обн. норма
Лейкоциты 2-4 в п/зр норма
Плоский эпителий ед п/зр норма
Цилиндры: нет норма
зернистые не обн. норма
гиалиновые не обн. норма
Дрожжевые грибы нет норма
Соли фосфаты++ + норма
Другие бактерии не обн.
Заключение: протеинурия, большое количество
фосфатов, щелочная реакция мочи.
Соскоб на энтеробиоз 26.08.14г.
Заключение: острицы не обнаружены.
УЗИ органов брюшной полости 3.09.14г.
Заключение: Петли кишечника немного отечные, в
межпетлевом пространстве небольшое количество жидкости. Инфильтрат,
образованияне визуализируются. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены.
Протокол операции N /5
Дата 26.08.2014 20:20-21:00
Диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый
гнойный перитонит. Название операции: Лапароскопическая аппендоэктомия.
Хирурги: Казаков А.Н., Светлов В.В.
Анестезиолог: Корольков В.Н.
Операционная сестра: жалоба аппендицит операция аппендоэктомия
Под интубационным наркозом, после обработки
операционного поля по верхнему краю пупочного кольца открытым способом заведен
троакар 5 мм, создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Заведен лапароскоп,
установлен троакар 10 мм с манипулятором в левой мезогастральной области под
контролем оптики. Над лоном установлен троакар 5 мм с манипулятором.
Визуализирован червеобразный отросток, который располагается ретроцекально,
рыхло припаян к куполу слепой кишки. Червеобразный отросток у плотный, с
участками предперфорации, гиперемирован, с налетами фибрина. Тупым путем
разделены спайки, поэтапно коагулирована брыжейка отростка, на основание
наложены 3 клипсы 8 мм; отросток пересечен, туалет культи йодом. Червеобразный
отросток удален из брюшной полости. Препарат длиною до б см, диаметр у верхушки
до 1,5 см напряжен, грязно-серого цвета, с налетами фибрина. В малом тазу выпот
гноевидный, удален электроотсосом около 50 мл. Под контролем оптики троакары
удалены. На кожные раны швы. Ас. повязка.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз выставлен на основании жалоб больного:
на остро возникшие ноющие боли в животе, умеренной интенсивности, тошноту,
трехкратную рвоту, повышение температуры тла до 38 С, жидкий стул 1 раз.
Объективного обследования: ребенок вял, температура тела 37,9 С; живот
болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областей.
Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
По лабораторным исследованиям: выраженный
лейкоцитоз,ускорение СОЭ, что свидетельствует о наличии воспалительного
процесса. А так же в ходе операции был выявлен гангренозно измененный
червеобразный отросток.
Сопутствующий: нет
Осложнения: нет
Лечение
Назначения:
) Стол 1, режим 2
) Антибактериальная терапия
Rp: Amikacini 0.125.t.d. N10
S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.
#.: Ceftazidimi 0.4.t.d. N10
S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.
#
) Назначение анальгетиков для купирования
болевого синдрома
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml.t.d. N
5in amp.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл.
4) Rp.: Sol. Papaverini 2%-2ml.t.d.
N 5in amp.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл.
) Инфузионная терапия после операции:
. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 150 ЕД
. Дисоль 200,0
. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 200 ЕД
) Физиолечение: УВЧ 10-15 вт
Дневники:
02.09.2014
В легких дыхание везикулярное, проводится во все
отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 81 уд. в мин.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот
мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические
отправления в норме. В области послеоперационного шва отека, гиперемии,
инфильтрации тканей нет.
Инфузионная терапия отменена.
.09.2014
Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. По
органам без особенностей. Язык влажный. Живот не вздут,симметричен, мягкий,
умеренно болезненный в области п/о раны.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Перистальтические шумы кишечника выслушиваются. П/о шов без признаков
воспаления. Назначения: прежние, перевязки.
.09.2014
В легких дыхание везикулярное, проводится во все
отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 71 уд. в мин.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот
мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические
отправления в норме.
.09.2014
В легких дыхание везикулярное, проводится во все
отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 73 уд. в мин.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,8. Живот
мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические
отправления в норме.
.09.2014
В легких дыхание везикулярное, проводится во все
отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд. в мин.
Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,6. Живот
мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические
отправления в норме.