Особенности сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА
I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ УЧЕНИЯ ОБ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
.1
Основная характеристика острого аппендицита
.2
Клинические проявления и основные принципы лечения острого аппендицита
ГЛАВА
II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
.1
Характеристика хирургического отделения МБУЗ МО Ейский район «ЦРБ»
.2
Сестринское обследование пациентов с острым аппендицитом в хирургическом
отделении
ГЛАВА
III. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОСТРЫМ
АППЕНДИЦИТОМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ПРИЛОЖЕНИЕ
1
ВВЕДЕНИЕ
Острый аппендицит - это острое воспалительное
заболевание червеобразного отростка, возбудителем которого, как правило,
является неспецифическая гнойная инфекция.
Являясь рудиментом слепой кишки, аппендикс
все-таки выполняет ряд функций: секреторную - слизистая оболочка производит
сок, который содержит слизь, следы ферментов амилазы, липазы; сократительную -
слабо выраженная перистальтика обеспечивает его опорожнение; кроветворную -
лимфопоетическую, иммунную, благодаря скоплению лимфоидной ткани.
Исторически сложившаяся установка о
необходимости оперативного лечения острого аппендицита остается незыблемой.
Аппендэктомия является самой частой экстренной операцией в хирургических
стационарах. Достаточно сказать, что в нашей стране за год проводится около 1
млн. аппендэктомий и, хотя послеоперационная летальность составляет всего
0,1-0,2%, общее число умерших от этого, казалось бы, простого заболевания
получается значительным.
Распространено мнение о том, что «типичная
аппендэктомия» не представляет технических трудностей. Однако необходимо
указать, что эта операция является весьма вариабельной в зависимости от многих
обстоятельств. К ним следует отнести возраст, пол, состояние больного,
расположение отростка, развитость подкожного жирового слоя и другие факторы.
Особенности послеоперационного периода зависят от общего состояния больного до
операции - состояния сердечно- сосудистой и легочной систем, степени интоксикации,
наличия и распространенности воспаления брюшины, возраста больного,
сопутствующих заболеваний. Основное значение в послеоперационном периоде имеют
первые 3-5 сут после вмешательства. В настоящее время считается общепринятым
активный метод ведения больных. Дыхательную гимнастику проводят с первых часов
после операции, а вставать больным разрешают уже на 2-е сутки. В 1-е сутки
после операции больным, кроме чая, ничего есть не разрешается, а на 2-е сутки
назначают диету № 1а. На 6- 7-й день снимают швы с операционной раны и
выписывают больного под амбулаторное наблюдение. Таким образом, лечение
неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у
среднего медицинского персонала, но трудности неимоверно возрастают при
развитии осложнений до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.
К осложнениям острого аппендицита в
дооперационном периоде относятся инфильтрат в подвздошной области, прободение
червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями
являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности
его культи. К поздним послеоперационным осложнениям относятся развитие
динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноение
послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области,
межкишечных абсцессов, абсцессов поддиафрагмального и дугласова пространств,
пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
Цель исследования: проанализировать особенности
сестринского ухода за пациентами с острым аппендицитом
Задачи исследования:
.Провести исследование пациентов находящихся на
лечении в хирургическом отделении №2 с острым аппендицитом.
.Рассмотреть особенности сестринского ухода за
пациентами с острым аппендицитом.
Объект исследования: пациенты с острым
аппендицитом в хирургическом отделении №2 МБУЗ МО Ейский район «ЦРБ».
Предмет исследования: сестринский уход за
пациентами с острым аппендицитом.
Выпускная квалификационная работа состоит из
введения, трех глав, заключения, списка использованных источников, приложения.
ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЧЕНИЯ ОБ ОСТРОМ
АППЕНДИЦИТЕ
1.1 Основная характеристика острого аппендицита
Причины аппендицита многообразны. Воспаление
червеобразного отростка связывают с бактериальной инфекцией, в частности с
эшерихией коли, энтерококком, клостридиями, вирусами и другими
микроорганизмами. Большое значение придают обструкции червеобразного отростка
каловыми камнями, повреждающими его слизистую оболочку и вызывающими ишемию
стенки.
Острый аппендицит формы:
Катаральный, или простой, аппендицит, при
котором воспалительные явления ещё незначительны и захватывают в основном лишь
слизистую оболочку отростка (отёк, гиперемия), а в брюшной полости может быть
серозный выпот. Иногда наблюдается расширение сосудов серозной оболочки
отростка. При простом аппендиците воспалительный процесс может либо стихнуть (в
результате чего наступает выздоровление или переход в хроническое состояние),
либо перейти в более тяжёлую форму.
Флегмонозный (гнойный) аппендицит, при котором в
стенке отростка возникают различной величины гнойные очаги, сливающиеся между
собою и захватывающие все слои стенки отростка, последний резко утолщён и напряжён
(эрегирован), сильно гиперемирован, часто имеет багровый цвет, покрыт
фибринозно-гнойным налётом, а в его просвете иногда находится гной (эмпиема
отростка). Брюшина подвздошной области и сальник часто бывают гиперемированы и
утолщены. В брюшной полости находится серозный мутный или гнойный выпот.
Гангренозный аппендицит, при котором в стенке
отростка происходят процессы омертвения слизистой оболочки или всех слоёв
стенки, захватывающие весь отросток или лишь часть его. Отросток имеет тёмную
серо-зеленоватую окраску, дряблый, легко рвётся и издаёт гнилостный запах; в
брюшной полости имеется выпот с каловым запахом. В воспалительный процесс
вовлечены также брюшина подвздошной области и сальник.
При гнойном и особенно гангренозном аппендиците
может произойти прободение стенки отростка с последующим поступлением
инфицированного кишечного содержимого в брюшную полость. Это - прободной
(перфоративный) аппендицит, весьма опасный последующим развитием перитонита и
других гнойных осложнений.
Наличие той или иной из вышеописанных форм
острого аппендицита можно точно определить в основном лишь при операции.
Клиническое распознавание этих форм нередко весьма затруднительно. До тех пор,
пока инфекционный процесс держится лишь в пределах стенки отростка, острый аппендицит
не представляет ещё большой опасности. Угроза для жизни больного аппендицитом
возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы
отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и
брюшина.
Опыт показывает, что воспалительный процесс при
остром аппендиците очень быстро распространяется с отростка на окружающую
брюшину, в результате чего возникает либо местный, либо общий перитонит с
нарушением кровообращения и тяжёлой интоксикацией организма.
Участие брюшины в воспалительном процессе
сказывается в появлении в брюшной полости серозного, серо-фибринозного или
гнойного выпота (экссудата). Благодаря выделению фибрина происходит склеивание
воспалительно-изменённого отростка с прилагающими к нему органами, чаще всего
со слепой, тонкой кишкой и сальником. Фибрин постепенно становится все более
плотным и образует спайки, которые и способствуют отграничению воспалительного
очага от всей остальной свободной брюшной полости, что предохраняет иногда от
развития разлитого (общего) перитонита.
В результате выделения фибрина и образования
спаек органы, окружающие воспалённый отросток, соединяются как бы в один
конгломерат, получивший название аппендикулярного инфильтрата, в образовании
которого главная роль принадлежит сальнику. Величина этого инфильтрата бывает
различной: от 3 до 12 см в диаметре и больше; при пальпации он определяется
обычно на 3-5-й день после начала острого приступа.
Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата
может быть различной. В большинстве случаев он самопроизвольно или под влиянием
лечебных процедур постепенно размягчается и рассасывается в течение 4-8 недель,
в других же - нагнаивается и постепенно превращается в аппендикулярный абсцесс,
который обычно располагается в правой подвздошной области и реже - в других
отделах брюшной полости, где только может находиться воспалённый отросток. Эти
абсцессы подлежат оперативному вмешательству, в противном случае они могут
самопроизвольно вскрыться в брюшную полость и повести к развитию перитонита.
Иногда эти абсцессы вскрываются в различные органы: толстую, тонкую или прямую
кишку, мочевой пузырь, влагалище.
Симптомы острого аппендицита весьма разнообразны
и зависят от многих факторов: от положения отростка, формы и степени
воспалительного процесса в нем, от возраста больного, состояния больного, его
чувствительности и многих других причин.
Приступ острого аппендицита обычно возникает
внезапно и проявляется, прежде всего, нарастающими постоянными болями в животе.
Иногда боли сразу появляются в правой подвздошной области. В других же случаях
первоначально (в течение нескольких часов) боли могут локализоваться в
подложечной области или в области пупка, что особенно часто наблюдается у детей
и подростков. В подобных случаях боли, затем перемещаются в правую подвздошную
область или в другую часть живота, где может быть расположен отросток (в правое
подреберье, в поясничную область, над лобком).
Воспалительный процесс в червеобразном отростке
начинается с эпителиального дефекта (эрозии), лейкоцитарной инфильтрации,
распространяющейся вглубь стенки отростка. На этой стадии возможно обратное
развитие, то есть самовыздоровление. Но, как правило, воспалительный процесс
прогрессирует и развивается флегмонозный, язвенно- флегмонозный и гангренозный
аппендицит. В детском возрасте не редко развивается геморрагическое воспаление
червеобразного отростка.
В 60 процентах случаев у людей с острым
аппендицитом наблюдается окклюзия просвета аппендикса. Это состояние бывает
вызвано гиперплазией лимфоидных фолликулов (в молодом возрасте), каловыми
камнями (у 20-35 процентов больных), стенозом органа (в старшем возрасте),
фиброзными тяжами. Гораздо реже причиной окклюзии являются чужеродные предметы,
гельминты, опухоли. У пациентов с ВИЧ закрытие просвета аппендицита могут
спровоцировать лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома и ангиосаркома Капоши.
Благодаря тому, что при окклюзии продолжает
выделяться слизь, в полости аппендикса, объем которого составляет всего 0,1-0,2
миллилитров, быстро нарастает давление содержимого. Стенки отростка
растягиваются под давлением слизи, выпота и газов, поэтому нарушается сперва
венозное, а потом и артериальное кровоснабжение.
При недостатке крови в стенках аппендикса здесь
образуются комфортные условия для расселения патогенной флоры. Микроорганизмы
вырабатывают массу токсинов, которые становятся причиной нарушения
эпителиальной ткани отростка и образованием язв на слизистой. Данное явления
носит название первичного аффекта Ашоффа. Бороться с деятельностью бактерий
начинают клетки иммунной системы - лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и другие.
Они продуцируют противовоспалительные компоненты, интерлейкины, адгезивные
молекулы и прочие медиаторы воспаления. Контактируя друг с другом, а также с
клетками эпителиальной ткани, они ограничивают воспалительный очаг. В
результате процесс не генерализируется, и организм не выдает общей реакции на
существующую проблему.
Противовоспалительные интерлейкины выделяются в
огромных количествах, что приводит к постепенному деструктивному процессу в
стенке аппендикса. Если мускульный слой органа подвергается некрозу, в
особенности при накоплении каловых камней, в половине случаев стенка аппендикса
разрывается, начинается перитонит или периаппендикулярный абсцесс.
Наблюдаются и неокклюзионные виды аппендицита,
причиной которых считается ишемия органа. Нарушение кровоснабжения развивается
из-за диспропорций между потребностью аппендикса в артериальной крови и ее
реальным поступлением при стриктуре сосудов или тромбозе в бассейне артерии аппендикса.
При тромбозе сосудов, располагающихся в брыжейке аппендикса, развивается
первичная гангрена органа.
Причиной острого аппендицита является
проникновение в толщу стенки червеобразного отростка различных микробов:
кишечной палочки, энтерококка, гноеродных и анаэробных микробов, то есть тех,
которые обычно находятся в нормальном здоровом кишечнике человека. Причины
проникновения инфекции в стенку отростка с последующим развитием там
воспалительного процесса до сих пор еще неясны. По этому поводу имеется лишь
ряд предположений или теорий. Нередко причиной становится местная аллергическая
реакция. Она может выражаться в периодических спазмах и нарушении стенки
отростка, ослабляет барьерную функцию слизистой. В результате патогенные
микроорганизмы, содержащиеся в кишечнике, проникают в ткани органа и лимфу. В
результате отекает слизистая кишечника, возрастает окклюзия аппендикса,
начинается тромбоз сосудов, отвечающих за микроциркуляцию крови. На фоне
нарушений кровоснабжения стенок отростка начинается гнойно-некротический
процесс.
Как только воспаление полностью охватывает
стенку аппендикса и проникает в серозную оболочку, оно переходит и на
примыкающие к червеобразному отростку органы брюшной полости. Образуется
серозный экссудат, который по мере того, как болезнь прогрессирует,
превращается в гнойный.
На данной стадии аппендицита местная реакция
организма на воспаление трансформируется в общую симптомами нарушения регуляции
иммунной системы. Если гнойный выпот отграничивается от остальных участков
отекшими органами, образуется абсцесс. В случае, когда воспалительный процесс
распространяется по брюшной полости постепенно и отграничения пораженного
воспалением аппендикса от других органов не происходит, начинается перитонит.
Если органы, которые участвуют в отграничении
воспаления, вырабатывают преобладающую защитную реакцию, исчезновение фибрина
из выпота провоцирует образование так называемого аппендикулярного инфильтрата.
Это образование, состоящее из близко расположенных органов и тканей,
примыкающих к аппендиксу и имеющих спайки друг с другом. Постепенно
аппендикулярный инфильтрат рассасывается или трансформируется в абсцесс.
Гангрена аппендикса характеризуется тем, что
некроз тканей органа распространяется на его брыжейку. Одним из наиболее
редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений аппендицита является пилефлебит.
Данное заболевание встречается всего в 0,05 процентах случаев. Причиной данного
недуга становится восходящий септический тромбофлебит, начинающийся в сосудах
брыжейки и переходящий на сосуды илеоцекальной области и другие вены, питающие
органы брюшной полости.
Острый аппендицит является одним из наиболее
часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом
составляет 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных
жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание. Принимаю во внимание
высокую частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при
обследовании любого пациента с жалобами на боли в области живота врач в первую
очередь должен исключить именно этот диагноз.
В зависимости от возраста и физиологического
состояния пациента индивидуальных особенностей строения и локализации отростка,
стадии заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по
целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет
большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и
своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.
Все вышесказанное является одной из причин того,
что летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет
практически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические
ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении
аппендэктомии классическим способом часто в (10-15%) случаев, удаляется
неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют
значительно снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий.
Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их
резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет
тенденции к снижению.
1.2 Клинические
проявления и основные принципы лечения острого аппендицита
Клиника острого аппендицита в типичных случаях
характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной
области. Интенсивность болей зависит от степени деструкции червеобразного
отростка. При поверхностном воспалении боли могут быть не очень сильными и в течение
нескольких дней прекращаются самостоятельно.
Температура тела и анализы крови в этом случае
остаются нормальными. При переходе воспалительного процесса на париетальную
брюшину (например, при деструктивной форме аппендицита) боль становится
сильной, локализуется в правой подвздошной области, усиливается при кашле и
резких движениях тела.
У половины больных появляются тошнота и рвота,
как правило, отсутствует аппетит. Результаты объективного исследования зависят
от времени, прошедшего после начала приступа и особенностей расположения
отростка в брюшной полости. При пальпации живота характерна резистентность
передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспалённого
отростка.
В типичных случаях болезненность соответствует
точке Мак-Бернея. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или
в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при
ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано
появляются симптомы раздражения брюшины.
Температура тела обычно не повышается. Лихорадка
выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. В этом случае появляется
ригидность передней брюшной стенки, характерная для перитонита. В последнем
случае появляется вздутие живота. Лабораторные исследования почти всегда
подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
К осложнениям аппендицита относится образование
инфильтрата в брюшной полости. В случае перфорации отростка болезнь осложняется
ограниченным или диффузным перитонитом, образованием абсцессов в брюшной
полости, малом тазе или поддиафрагмальном пространстве.
Прогноз при остром аппендиците зависит от
точности и своевременности диагностики. Типичная клиническая картина при остром
аппендиците наблюдается в среднем у 50% больных. Перфорация отростка
развивается у 25% людей старше 70 лет и у 70% детей в возрасте до 2 лет.
Прогноз при перфоративном аппендиците всегда очень серьёзный.
Поэтому в сомнительных случаях предпочтительнее
провести лапаротомию и установить точный диагноз во время операции.
В редких случаях после аппендэктомии остаются
боли в правой подвздошной области, заставляющие обращаться к врачу. При
обследовании обычно не выявляют какой-либо патологии, и болевой синдром
объясняют «спаечным процессом». Более серьезные последствия связаны с
послеоперационными гнойными осложнениями и релапаротомиями. У этих больных, как
правило, развивается тяжелая спаечная болезнь брюшной полости с постоянными
болями, нарушениями стула и эпизодическими приступами кишечной непроходимости.
Острый аппендицит-это заболевание, требующее
экстренной операции.
Если картина болезни не вызывает сомнений, то
необходимо выполнить операцию - аппендэктомию (удаление червеобразного
отростка). Это единственный метод лечения аппендицита. Операцию при остром
аппендиците выполняют под общим обезболиванием. Можно удалить аппендикс через
лапаротомный доступ, когда выполняют классический разрез в правой подвздошной
области, и лапароскопически через 3 небольших разреза. Последний метод
предпочтительнее, поскольку реабилитационный (восстановительный) период после операции
гораздо короче.
Таким образом, изучив научную литературу и
проанализировав средства и способы ухода, приходим к выводу, что аппендицит
является грозным заболеванием. Так как, занимает первое место среди острых
хирургических патологий заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость
острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей
жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание.
ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1Характеристика хирургического отделения МБУЗ
МО Ейский район «ЦРБ»
Медицинское учреждение здравоохранения учреждено
администрацией Ейска в лице комитета по управлению муниципальным имуществом. На
учреждение возложены функции органа управления здравоохранением Ейска. Оно является
некоммерческой организацией, находящейся в ведомственном подчинении
департамента здравоохранения Краснодарского края. МБУЗ МО Ейский район «ЦРБ»
имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, расчетный и
инвестиционный счета, в том числе валютный, в банках, печать со своим
наименованием, бланки, фирменное наименование. Оно вправе для достижения целей
своей деятельности от своего имени приобретать имущественные и личные
неимущественные права и нести обязанности, выступать истцом и ответчиком в суде
и арбитражном суде в соответствии с законодательством Российской Федерации. Оно
вправе создавать структурные подразделения.
Основными задачами учреждения являются:
обеспечение в необходимом объеме
высококвалифицированной стационарной и амбулаторной медицинской помощью
населения района и районного центра;
оперативное и организационно-методическое
руководство, а также контроль за деятельностью всех учреждений здравоохранения,
находящихся на территории района;
планирование, финансирование и организация материально-технического
снабжения учреждений здравоохранения района; разработка и осуществление
мероприятий по планомерному развитию сети медицинских учреждений;
разработка и осуществление мероприятий,
направленных на повышение качества медицинского обслуживания населения района,
снижение заболеваемости, инвалидности, больничной летальности, детской и общей
смертности и состояние здоровья подростков;
своевременное и широкое внедрение в практику
работы всех лечебно-профилактических учреждений района современных методов и
средств профилактики, диагностики и лечения.
разработка, организация и осуществление мер по
расстановке, рациональному использованию, повышению профессиональной
квалификации и воспитанию медицинских кадров и другого персонала учреждений
здравоохранения района.
Хирургическое отделение №2 находится на 2 этаже
хирургического корпуса. Рассчитано на 60 коек. В палатах находится по 4
человека. 2 палаты рассчитаны на двоих пациентов. В палатах проводится
ежедневная уборка, хорошее дневное освещение, имеется раковина. В отделении
также имеется палата интенсивной терапии для послеоперационных больных.
Перевязочная, процедурный кабинет, кабинет заведующего, ординаторская и кабинет
старшей медицинской сестры. По штату положено 18 медицинских сестёр.
2.2Сестринское исследование пациентов с острым
аппендицитом в хирургическом отделении
За время прохождения преддипломной практики, в
хирургическом отделении №2 на лечении находилось 11 человек с острым
аппендицитом.
Им были проведены диагностические исследования,
такие как: ультразвуковое исследование брюшной полости и сбор анализов.
Схема исследования пациентов с острым
аппендицитом: 1.Выявление анамнеза: время, обстоятельства, клинические
проявления. 2.Пальпация: определяется болезненность в правой подвздошной
области (симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзиига-Образцова, Ситковского и другие).
3.Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое
значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи.
4.Состояние витальных функций: сердечно- сосудистая деятельность- пульс,
артериальное давление; дыхание- нормальное, нарушенное, асфиксия; состояние
кожных покровов- цвет, влажность. 5.Ультразвуковое исследование брюшной
полости. 6.Постановка диагноза. В диагнозе отражаются: болезненность в правой
подвздошной области.
Диагностика острого аппендицита,
несмотря на бытующее мнение о легкости, достаточно сложна и требует
профессиональных навыков. Острый аппендицит может возникнуть у любого человека
независимо от пола и возраста, наиболее тяжело он протекает у грудных детей и
пожилых людей. Аппендицит называют «обезьяной всех болезней», поскольку он
может маскироваться под любую патологию в животе. Поэтому нередко так сложно
поставить правильный диагноз. Очень похожи по симптомам на острый аппендицит
следующие заболевания: почечная колика, холецистит, правосторонний,
энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
<#"872697.files/image001.gif">
Рис. 1. Анализ прооперированных больных
отделения экстренной хирургии за 2013-2014гг.