єм дихання
МВЛ - максимальна вентиляція легень
ФЖЄЛ - форсована життєва ємність легень
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
РГГ - ранкова гігієнічна гімнастика
В.П. - вихідне положення
Вступ
Актуальність теми. Актуальність проблеми СЗЛ зумовлена значною поширеністю захворювання, тим що вони є базою для розвитку складних супутніх захворювань, ранньої інвалідності та смертності. Туберкульоз легень - інфекційна хвороба, яка викликається мікобактеріями туберкульозу, з періодичними загостреннями, рецидивами та ремісіями, спричиняє високу тимчасову та стійку втрату працездатності, вимагає тривалого комплексного лікування та реабілітації хворих.
Все вищезазначене призводить до значних матеріальних витрат, спрямованих на лікування та реабілітацію хворих на туберкульозу легень.
Враховуючи соціальну значимість туберкульозу легень, в Україні розробили Закон „Про боротьбу із захворюваннями на туберкульоз", який був схвалений Президентом України 5 липня 2001 року.
Туберкульоз легень буває: в стадії інфікування (виникає у випадку потрапляння мікобактерій в організм людини і їх персистенції, без пошкодження органів та тканин організму, що можливе за рахунок достатнього імунного захисту з формуванням клітин імунної пам'яті); первинний виникає внаслідок первинного зараження мікобактеріями (без попереднього інфікування); вторинний туберкульоз розвивається внаслідок повторного інфікування.
Природно в цьому зв'язку прагнення з урахуванням специфіки захворювання на туберкульоз легень розробити, апробувати та впровадити в практику охорони здоров'я ефективні комплексні програми фізичної реабілатації хворих на туберкульоз легень.
Проте питання використання засобів фізичної реабілітації, свідчень до призначення, вибору рухових режимів і дозування фізичного навантаження залежно від стану хворого, ступеня тяжкості захворювання, наявності супутньої патології, рівня фізичної підготовки, а також методів контролю і ефективності лікування хворих туберкульозом легень вивчені недостатньо і залишаються відкритими. Відсутність комплексної програми фізичної реабілітації для хворих туберкульозом легень на санаторно - курортному етапі лікування диктує необхідність розробки науково обгрунтованої програми фізичної реабілітації.
У сучасній науці цьому напрямку присвячена обмежена кількість праць, а наявні відомості досить суперечливі. Практично не розроблені науково-обгрунтовані програми комплексного використання методів фізичної реабілітації в лікуванні хворих на туберкульоз легень.
Вищевказане і визначає актуальність роботи та її соціальну значимість.
У своїй дипломній роботі свою увагу ми зосередили на визначенні фізичних методів лікування туберкульозу легень.
У якості лікувально-профілактичного засобу фізична реабілітація здавна застосовується в медицині. Ще на зорі історії люди помітили її необхідність при лікуванні різних захворювань.
В останні роки популярність фізичної реабілітації постійно зростає, вона стає об'єктом пильної уваги й наукового вивчення. Комітет експертів з реабілітації ВООЗ (1963) наголосив, що реабілітація - це процес, "метою якого є запобігання інвалідності під час лікування захворювання і допомога хворому у досягненні максимальної фізичної, психічної, професійної, соціальної та економічної повноцінності, на яку він буде здатний в межах існуючого захворювання".
Звідси випливає, що фізична реабілітація - це необхідне функціональне і соціально-трудове відновлення хворих та інвалідів, за допомогою якого можна повернути потерпілих до звичайного життя і праці, відповідно до їх стану.
Реабілітації підлягають хворі з травмами і деформаціями опорно-рухового апарату, серцево-судинними, неврологічними і психічними захворюваннями; набутими і вродженими дефектами; після хірургічних втручань; інфекційними і хронічними захворюваннями і, загалом, ті особи, які потребують поступової адаптації до фізичних і психічних навантажень професійного і побутового характеру, праці з меншим обсягом навантажень чи перекваліфікації, розвитку навичок самообслуговування, вироблення постійної компенсації при незворотних змінах.
Комплекс реабілітаційних заходів, у тому чи іншому вигляді, починають проводити з першого дня перебування хворого у лікарні. Проводять їх за індивідуальною програмою протягом лікування у лікарні і продовжують після виписки у спеціалізованому санаторії.
Найбільш ефективно фізична реабілітація проводиться у спеціалізованих санаторіях, що укомплектовані фахівцями відповідних спеціальностей, інструкторами з лікувальної фізичної культури та працетерапії, фізіотерапевтами.
У такі центри хворих переводять з лікарні для завершення лікування і досягнення реабілітації у межах існуючого захворювання.
Лікар залежно від терапевтичного чи хірургічного лікування, загального стану хворого, перебігу захворювання або травми та їх наслідків, статі, віку, професії, функціональних можливостей і фізичної здатності організму визначає показання і протипоказання до застосування засобів реабілітації, призначає руховий режим, час, обсяг, вид, період та етап реабілітації, послідовність застосування її засобів. Він залучає до цього комплексного процесу відповідних фахівців, координує їх колективні дії.
Серед них фахівець з фізичної реабілітації посідає одне з провідних місць. Виконуючи призначення лікаря, він добирає засоби і форми лікувальної фізичної культури, розробляє методику застосування фізичних вправ на ранніх етапах лікування, планує і виконує програму подальшого функціонального відновлення і фізичної дієздатності хворого, виявляє і розширює резервні можливості організму), тренує його і готує до фізичних навантажень на роботі і у побуті, повертає до активної участі у житті суспільства. У випадках інвалідизації фахівець з фізичної реабілітації допомагає інвалідові виробити нові рухи і компенсаторні навички, навчає його користуватися протезами та іншими технічними пристроями і апаратами, тренує пацієнта виконувати цілісні робочі акти, допомагає оволодіти новою професією і, взагалі, адаптує людину до життя у змінених умовах існування.
Головними завданнями реабілітації є:
а) функціональне відновлення (повне або компенсація при недостатньому чи відсутності відновлення);
б) пристосування до повсякденного життя і праці;
в) залучення до трудового процесу;
г) диспансерний нагляд за реабілітованими.
Основна мета фізичної реабілітації - адаптація до праці на попередньому робочому місці або реадаптація, тобто праця з меншими нервово-психічними і фізичними навантаженнями на новому робочому місці, але на тому самому підприємстві.
Фізична реабілітація при туберкульозі легень спрямована на позитивні зміни у гемодинаміці та газообміні в легенях, підвищення насичення артеріальної крові киснем, транспортування його до тканин, зменшення кисневого голодування.
Фізичні вправи підвищують пристосувальні можливості організму, його опірність до стресових ситуацій, усувають деякі чинники ризику, покращують психоемоційний стан пацієнтів, надають впевненості у свої сили і одужання. Внаслідок систематичних тренувань підсилюється функція регулюючих систем, їх здатність координувати діяльність серцево-судинної, дихальної, м'язової та інших систем організму під час фізичних навантажень, що підвищує спроможність виконувати побутову і професійну роботу.
Обєкт дослідження: хворі на туберкульоз легень.
Предмет дослідження: професійна реабілітація хворих на туберкульоз легень.
Гіпотеза: передбачається, що вивчення науково-методичної літератури, спостереження, бесіди, дозволять уточнити методи комплексної реабілітації хворих.
Мета дипломної роботи - вивчити місце методів фізичної реабілітації в комплексному лікуванні хворих з туберкульозом легень, оцінити їх ефективність і можливість застосування в санаторно - курортній практиці.
Завдання дослідження:
. Висвітлити основні теоретичні й методичні засади застосування фізичної реабілітації, проаналізувавши частоту проявів туберкульозу легень.
. Вивчити вплив методів фізичної реабілітації на розвиток компенсаторних можливостей організму хворих на туберкульоз легень та встановити шлях удосконалення відновлювальної терапії.
. Розробити комплексну програму кінезіотерапії для реабілітації даного контингенту хворих і здійснити перевірку її ефективності.
Практична значимість роботи полягає у розробці науково-обгрунтованих комплексів найчастіше використовуваних засобів і методів фізичної реабілітації у хворих на туберкульоз легень, які можуть використовуватись як у спеціалізованих клініках для лікування хворих із даною патологією, так і за умов практичної роботи санаторіїв, профілакторіїв. Запропоновані комплекси дозволять підвищити ефективність відновлювального лікування цих хворих і намітити перспективні шляхи для подальших досліджень у цій галузі.
Методи дослідження: необхідним є:
) аналіз літератури;
) вивчення досвіду санаторно - курортного лікування;
1. Огляд літератури
1.1 Історія вивчення туберкульозу
Туберкульоз як самостійне захворювання відоме людству ще з давніх часів. Патоморфологічні зміни туберкульозного характеру були виявлені при археологічних розкопках в кісткових залишках людей кам'яного століття і мумій Єгипту.
Лікарі стародавності описали певний симптомокомплекс туберкульозу, який характеризувався наявністю сильного кашлю з виділенням харкотиння, частим кровохарканням та жаром, які призводили до швидкого виснаження хворого. Звідси і з'явилася назва „чахотка" (від слова „чахнути") і „фтіза", що означає в перекладі з грецької „виснаження".
В ті часи вже виникло уявлення про заразливість туберкульозу і про спадкову схильність до нього. Для попередження поширення хвороби в Персії проводилась ізоляція хворих туберкульозом на рівні з хворими проказою, а в Індії заборонялись шлюби із захворівши ми туберкульозом та їхніми родичами [3].
Перше описання захворювання, котре ми називаємо туберкульозом, можна знайти в працях Гіппократа. Він вказував, що хворіють цією хворобою найчастіше люди молодого віку, а схильними моментами є несприятливі метеорологічні фактори. Гіппократ виклав симптоми захворювання, дав характеристику його перебігу і запропонував деякі терапевтичні методи та засоби.
Ідеї Гіппократа, а в подальшому римського лікаря Галена були основою для подальшого розвитку уявлень про туберкульоз. Заборона по релігіозним мотивам розтину трупів в Середні віки перешкоджала розвитку медичної науки, і тому уявлення про туберкульоз формувалося на основі спостережень над хворими, виключаючи дійсні наукові принципи діагностики і лікування [12].
У працях Абу Алі Ібн Сіни (Авіцена) є описання ознак туберкульозу, де підкреслюється значення початкового стану організму у виникненні та протіканні захворювання, а також вказується на можливість одужання.
Патоморфологічні дослідження Пирогова М.І. значно розширили уявлення про сутність туберкульозного процесу і виділили клініко-морфологічне направлення в медицині. Пирогов М.І. розглядав туберкульоз як загальне захворювання, і з цих позицій пропонував відповідну методику лікування [45].
В 1882 році Кох виділив із харкотиння хворого бацили туберкульозу і 24 березня того ж року в доповіді Фізіологічній спільноті в Берліні представив переконливі дані про відкриття їм збудника туберкульозу.
Розвиток мікробіології сприяв детальному вивченню властивостей збудника туберкульозу. Були виявлені різні його типи і здатність змінюватися в залежності від умов середовища.
Важливу роль у вивченні клініки і патогенезу туберкульозу відіграв рентгенологічний метод дослідження, який отримав практичне застосування з 1896 року. З його допомогою стала можливою діагностика початкових форм туберкульозу, недоступних раніше для дослідження [33].
Розвиток імунобіологічних досліджень в кінці XIX і на початку XX ст. відіграв певну роль у розумінні механізмів імунітету і алергії при туберкульозі і їх значення в патогенезі цього захворювання. Російськими вченими та лікарями того часу проводились наукові дослідження і поглиблені клінічні спостереження по фтизіатрії.
Захарїн Г.О. вважав можливим як ендогенне, так і екзогенне виникнення реінфекції, а розвиток хвороби він ставив у звязок з поганими санітарно - гігієнічними умовами, в котрих жив хворий, з перенесеними раніше тяжкими захворюваннями.
Боткін С.П. надавав велике значення соціальним факторам в поширенні, перебігу та наслідках туберкульозу. Він вважав необхідним в цілях зменшення смертності населення від туберкульозу покращити санітарно - гігієнічні умови життя, поширити і покращити лікарняну і амбулаторну допомогу хворим туберкульозом.
Абрикосов О.І. вважав, що туберкульозні бацили можуть знаходитися в повітрі і з пилом потрапляти в органи дихання; велике значення він надавав крапельній інфекції.
Більшість клініцистів і загальних діячів, також почавши роботу наприкінці XIX - на початку XX ст., застосували свій науковий і практичний досвід для розвитку охорони здоров'я. Великий вклад в розвиток учення про туберкульоз, в організацію і створення державної системи боротьби з туберкульозом зробили Кисель А.А. і Вороб'єв В.А.
Кисель А.А. був учнем Боткіна С.П. В Москві Кисель А.А. почав роботу в період, коли керівником терапевтичної школи був Остроумов А.А, а Філатов Н.Ф. очолював створену ним школу педіатрів. Кисель А.А. вважав, що ураження туберкульозом у дітей тривалий час обмежується лімфатичним апаратом. В 1918 р. він описав хронічну туберкульозну інтоксикацію як самостійну форму туберкульозу у дітей. Широкий розвиток цієї форми туберкульозу лімфатичної системи у дітей можна було пояснити важкими умовами життя в цей період. Діагноз туберкульозної інтоксикації при відсутності вираженої органної локалізації патологічного процесу можна було вважати обґрунтованим, а оздоровчі заходи, які проводились в цих випадках, мали велике значення: вони попереджали розвиток локальних форм туберкульозу у дітей. Профілактичні принципи в боротьбі з туберкульозом Кисель А.А. вважав основними та вирішальними.
Вороб'єв В.А. почав свою роботу по боротьбі з туберкульозом на початку XX ст. В 1903 р. він був членом комісії по вивченню туберкульозу при Пироговському товаристві, а в 1907 р. очолив цю комісію. Однією із головних задач комісії була розробка уставу та організація Всеросійської ліги по боротьбі з туберкульозом.
Науково - дослідні інститути туберкульозу і клініки вивчають проблему туберкульозу в різних аспектах. На наукових основах розробляються методи боротьби з туберкульозом в містах та селах, серед колективів промислових підприємств та установ, серед різних вікових груп населення [45].
.2 Етіологія, патогенез, шляхи зараження туберкульозу
Етіологія. Інфекційна природа туберкульозу підозрювалась давно, але безперечно доведена лише в 1882 р. німецьким бактеріологом Робертом Кохом, який виділив чисту культуру збудника туберкульозу, названого пізніше на його честь паличкою Коха. Сучасна назва збудника туберкульозу - мікобактерія туберкульозу (скорочено МБТ) [12].
У людини спричиняє захворювання найчастіше людський (90-95%), значно рідше - бичачий вид мікобактерій. У регіонах, де є багато ураженої туберкульозом худоби, бичачий вид МБТ виявляють частіше, він переважно є причиною розвитку позалегеневих форм туберкульозу (лімфатичних вузлів, кісток, сечостатевої системи та ін.). У той же час, людський вид мікобактерій туберкульозу може спричинити захворювання худоби.
Відрізняють ще африканський вид мікобактерій, який має деякі риси обох попередніх видів і виділений від хворих у західній тропічній Африці.
МБТ під мікроскопом мають вигляд тонких, дещо вигнутих паличок довжиною 0,8 - 5 мкм. Для нормального розвитку МБТ потрібен кисень. Розмножуються мікобактерії простим поділом, рідко брунькуванням. Цикл поділу материнської клітини відбувається протягом 20-36 год., його тривалість може змінюватись залежно від різних умов, стану обмінних процесів у клітині. Відмічено, що на МБТ, у яких поділ і ріст сповільнений, діють не всі протитуберкульозні препарати. Важливою властивістю МБТ є кислото-, луго- і спиртостійкість. Вона зумовлена високим вмістом (до 40%) у бактеріальній клітині ліпідів. Ліпідна фракція є й основним носієм вірулентних властивостей МТБ. Білки (туберкулопротеїди) є основними носіями антигенних властивостей МБТ. Туберкулопротеїди містяться в туберкуліні - препараті, який використовують для діагностики інфікування мікобактеріями туберкульозу [36].
Збудник туберкульозу доволі стійкий у зовнішньому середовищі і без сонячного світла зберігається життєздатним упродовж декількох місяців, у воді - 5 міс., на сторінках книг - 3 міс., в харкотинні - від 2 до 10 міс., у грунті - 1-2 р.
Проте під дією сонячних променів МБТ гинуть за 1,5 години, при ультрафіолетовому опроміненні - через 2-3 хвилини. Кип'ятіння вбиває МБТ за 5 хвилин. Водночас мікобактерії стійкі до низьких температур і при 20˚С залишаються життєздатними до 7 років. Найефективніші дезінфекційні речовини проти мікобактерій туберкульозу - ті, що виділяють активний хлор - розчини хлораміну, хлорного вапна. Під впливом різних чинників мікобактерїї можуть змінювати свої властивості. В організмі людини, при взаємодії з імунними системами, а також під дією протитуберкульозних препаратів, може змінюватися розмір мікробної клітини, її оболонка, інтенсивність обмінних процесів. У результаті цього типові мікобактерії туберкульозу можуть трансформуватися в так звані „дрімаючі", які впродовж багатьох років зберігаються в тканинах організму, не завдаючи шкоди, але за певних умов стати причиною розвитку хвороби. Під впливом тривалого безсистемного лікування виникає стійкість мікобактерій до протитуберкульозних препаратів і те стає неефективним.
Останніми роками все більшого клінічного значення набувають так звані атипові мікобактерії, що відрізняються від МБТ за культуральними і біохімічними властивостями. До них належать також пташиний вид. Знаходять їх у грунті, водоймищах, на овочах. Їх вважають умовно - патогенними для людини. Проте при зниженні опірності організму вони стають причиною захворювання, яке нагадує туберкульоз і називається мікобактеріозом. Тому цими бактеріями часто уражаються ВІЛ - інфіковані особи і хворі на СНІД, у яких в 25% випадків мікобактеріоз є причиною смерті [42].
Патогенез. Після першого потрапляння мікобактерій в організм людини (частіше це буває в дитячому або підлітковому віці) далеко не завжди розвивається захворювання. Людина має природну стійкість до туберкульозу, зумовлену комплексом уроджених і набутих механізмів захисту. У дітей ці механізми ще недосконалі, тому для них зараження особливо небезпечне. Можливість захворювання залежить від кількості МБТ і повторності їх надходження в організм людини. В дихальних шляхах МБТ зустрічаються з низкою природних барєрів. Це, в першу чергу, миготливий епітелій бронхів, слиз, що містить активні знешкоджувальні речовини. При нормальному функціонуванні цих систем і невеликій кількості збудників туберкульозу вони виводяться з дихальних шляхів, не завдаючи шкоди організмові [47; 48].
Якщо ж через слизову оболонку дихальних шляхів мікобактерії проникають у тканини або в альвеоли, їх захоплюють макрофаги, що започатковує взаємодію мікобактерій з організмом людини. Вона супроводжується складним каскадом імунних реакцій, кінцевий результат яких залежить від багатьох чинників: віку (діти більш чутливі до туберкульозної інфекції, в старечому віці опірність до туберкульозу також знижується), статі (чоловіки частіше хворіють на туберкульоз), індивідуальної спадково зумовленої опірності або сприятливості організму до туберкульозу, супровідних захворювань, що знижують опірність, екологічних і соціальних чинників [15].
Імунологічні реакції, в яких беруть участь макрофаги, Т- і В-лімфоцити, медіатори імунної відповіді (цитокіни), зводяться до формування двох основних феноменів:
„набута клітинна стійкість", результатом якої є активація макрофагів, що зумовлює їх здатність пригнічувати розмноження мікобактерій і навіть знищувати внутрішньоклітинно розміщеного збудника;
„реакції підвищеної чутливості сповільненого типу", в результаті яких навколо мікобактерій утворюється клітинний вал, що відмежовує збудника (формується гранульома). В центрі гранульоми клітини гинуть, виникає казеозний некроз. Отже, цій захисній реакції (ізоляція МБТ) властивий і пошкоджу вальний ефект. В результаті цих процесів кількість мікобактерій зменшується, хоча певне їх число зберігається в організмі у вигляді живих, але метаболічно неактивних мікроорганізмів. Процес стабілізується, обмежується, хвороба не розвивається. Якщо ж організм не здатний до такої реакції, процес прогресує. Макрофаги неспроможні подолати мікобактерій. Велика кількість макрофагів, а також поліморфонуклеарних лейкоцитів руйнуються, виділяючи протеолітичні ферменти, які нищать навколишні тканини, а МБТ бурхливо розмножуються. Неконтрольоване розмноження мікобактерій в геометричній прогресії може призвести до появи величезного числа мікроорганізмів - понад 540 млн. протягом 20 днів [47].
Отже, залежно від взаємовідношення цих складних процесів, інфекція може обмежуватися і людина залишається здоровою або розвивається хвороба. В обох випадках підвищену чутливість (сповільненого типу) організму до збудника туберкульозу і продуктів його розпаду, яка розвинулася в результаті цих процесів і засвідчує про інфікування людини МБТ, можна виявити за допомогою туберкулінової проби Манту.
Джерела і шляхи зараження. Джерелом зараження найчастіше (90%) є хворі на туберкульоз органів дихання люди, які під час кашлю, чхання, голосної розмови разом з крапельками харкотиння, слини виділяють мікобактерії туберкульозу. Значно менше значення для зараження оточуючих має виділення мікобактерій туберкульозу із нориць (при туберкульозі лімфатичних вузлів, кісток), з сечею (при туберкульозі нирок). Деколи джерелом зараження можуть стати уражені туберкульозом тварини (найчастіше корови, рідко - кози, собаки, кішки) [12].
Хворий з кавернозною формою туберкульозу за добу з харкотинням виділяє від 12-20 млн. до 4-7 млрд. мікобактерій. Під час кашлю крапельки харкотиння розбризкуються на відстань 1-2 м, осідають на землі, підлозі. Після висихання харкотиння МБТ зберігаються в ядерцях пилу і, піднімаючись при підмітанні, під впливом вітру, можуть утримуватися у завислому стані в повітрі протягом 5 год.
У дихальні шляхи здорової людини мікобактерії потрапляють повітряним шляхом, при видиханні частинок харкотиння або пилу, в якому вони містяться. Вони осідають на слизовій оболонці носа, в зіві, на мигдаликах. Звідти проникають у лімфатичні судини і вузли шиї, а далі - з током лімфи - у лімфатичні вузли легень. Можливе проникнення МБТ у внутрішнє середовище організму безпосередньо через слизову оболонку трахеї, бронхів, альвеол. У дрібні бронхи й альвеоли проникають лише частинки розміром менше 10 мікронів. Легше проникають МБТ при катаральних запальних змінах слизових оболонок дихальних шляхів, їх пошкодженні.
Пряма, контактна, передача інфекції є рідшою і може здійснюватися при безпосередньому контакті з хворим, через поцілунки, непряма - через предмети вжитку - книжки, рушники, іграшки тощо. Описані випадки зараження патологоанатомів, хірургів, лаборантів через пошкоджену шкіру. Проникнення мікобактерій через пошкоджену шкіру призводить до утворення хронічних місцевих абсцесів з наступним поширенням інфекції лімфатичними шляхами. Зараження бичачим типом здійснюється через травний канал із забрудненими мікобактеріями молочними продуктами, мясом або ж при контакті з хворими тваринами. Забруднення людським типом мікобактерій харчових продуктів можливе, якщо з ними контактують хворі люди в процесі їх виготовлення або продажу. В шлунку під впливом кислого вмісту мікобактерії знешкоджуються, і лише ті, що збереглися і потрапили в кишки, проникають у стінку кишки, брижові лімфатичні вузли і кров. Хворі на туберкульоз матері, як правило, народжують здорових дітей, тому що МБТ не проходять через плацентарний барєр. Описані лише окремі випадки внутрішньоутробного зараження плода при генералізованих формах туберкульозу у матері з ураженням туберкульозом плаценти [45].
1.3 Симптоматика та діагностика туберкульозу легень
Туберкульоз - інфекційне захворювання, котре викликається збудником - мікобактеріями туберкульозу, і характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) та поєднується з неспецифічними реакціями і поліморфною картиною, котра залежить від стадії, форми, локалізації і поширеністю патологічного процесу [35; 42].
На туберкульоз хворіють незалежно від статі, віку національної приналежності чи соціального становища. Проте переважно на нього хворіють алкоголіки, наркомани, безпритульні або найбідніші люди.
На початку захворювання відмічається ряд симптомів: підвищена втомлюваність, особливо в другій половині дня, зниження апетиту, надзвичайна пітливість вдень або вночі, схуднення. В цей період деякі хворі схильні пояснювати симптоми хвороби перевтомою, повязаною з роботою і не звертаються до лікаря. Трохи пізніше можуть періодично виникати болі в ділянці лопаток та покашлювання. Якщо хворий починає міряти температуру, то вона по вечорам виявляється незначно підвищеною (до 37,5˚С). Кашель спочатку може бути сухий або з мізерним виділенням світлого пінистого харкотиння. Багато курящих не надають значення появі або посилення кашлю, пояснюючи це вживанням нікотину. В деяких випадках на фоні описаних симптомів виникає кровохаркання, котре змушує хворого звернутися до лікаря. У частини хворих захворювання розпочинається з наростаючої охриплості голосу і хворобливості при ковтанні [12].
При легеневому туберкульозі спостерігаються також шкірні гіперстезії, які виникають при подразненні головним чином міжреберних нервів. Кашель нерідко виникає з самого початку хвороби. Прямої відповідності між паталого-анатомічними змінами і силою кашлю немає. У деяких хворих кашель відсутній під час хвороби.
Але все таки при туберкульозі найчастіше доводиться спостерігати сильний і болісний кашель. Він набуває іноді судомний характер. Кашлюкоподібні напади кашлю викликаються туберкульозним ураженням бронхіальних лімфатичних вузлів; хворобливий та упорний кашель є також одним із симптомів туберкульозу бронхів. Посилення кашлю спостерігається після глибоких вдихів, після голосної і тривалої розмови. Сильний кашель виснажує хворого, іноді позбавляє сну, а в деяких випадках напад кашлю викликає блювання [48].
Хворі кавернозним туберкульозом доволі часто можуть спати тільки на одному боці, що попереджає попадання харкотиння із враженої легені в дихальні шляхи і, отже, не викликаючи нападу кашлю. При зміні положення у хворого виникає напад тривалого кашлю.
При туберкульозі легень із акту дихання виключаються більш або менш значні ділянки легеневої паренхіми, внаслідок чого з'являється задишка, котра, однак, не завжди відповідає величині ураження. Причиною задишки може бути функціональна недостатність серця або емфізема легень.
Тривалі, стійкі, хоча і невисокі, підвищення температури є одним із ранніх ознак туберкульозу. В початковому періоді туберкульозного процесу лихоманка в більшості випадків має субфебрильний характер з ранковими падіннями температури до норми або нижче і невисокими підвищеннями до вечора. Часто підвищення короткочасне, починається біля півдня і зникає у вечірні години. Можливий без лихоманковий розвиток туберкульозу. Щоб не пропустити підвищення температури, котре може іноді відбутися і в незвичайні години, доводиться вимірювати температуру через кожні 2 - 3 години. Температура тіла є показником активного процесу [45].
При зниженні активності туберкульозного процесу в легенях відбувається поступова нормалізація температури тіла, але іноді може спостерігатися періодичне її підвищення. У хворих, які одужують також періодичні підвищення температури можуть спостерігатися тривалий час.
Характерною ознакою є зниження маси тіла, котра починається у багатьох хворих на ранніх стадіях процесу і може бути виражена в різній ступені [45;47].
Обстеження хворого.
Анамнез. Необхідно з'ясувати всі фактори, які сприяли зараженню і розвитку хвороби. Дуже велике значення для зараження і захворювання має контакт обстежуваного з хворим туберкульозом. При наявності в анамнезі такого контакту рекомендується уточнити тривалість і характер його. Контакт може бути побутовий і виробничий, короткий і тривалий, періодичний і постійний. Особливе значення має тривалий сімейний контакт. При цьому контакт може бути постійним - з найближчими родичами, які проживають разом із захворівши, або періодичним - з родичами і знайомими, які часто навідували хворого. Необхідно по можливості з'ясувати характер і важкість хвороби людини, з якою обстежуваний був у контакті. Для уточнення ролі контакту в розвитку хвороби обстежуваного відіграють роль вік останнього, стан йог здоров'я та умови життя і роботи в період контакту. З'ясування всіх перерахованих обставин має значення для визначення моменту зараження та тривалості захворювання [37].
Огляд. При зовнішньому огляді хворого, особливо з початковими формами туберкульозу, часто відсутні які-небудь дані, які вказують на наявність активного туберкульозного процесу. Це обумовило обовязкове застосування рентгенологічного методу дослідження для діагностики туберкульозу. Тільки при хронічних, прогресуючих процесах з тривалою туберкульозною інтоксикацією змінюється весь зовнішній вигляд хворого. Відмічаються схуднення, блідість шкіри, ущільнення і деформація грудної клітини, акроцианоз, зміни нігтьових фаланг [3].
При огляді грудної клітини у багатьох хворих виявляються асиметрія її форми і обмежена екскурсія одного боку при диханні. Западіння над- і підключичного простору спостерігається при зморщені верхівки легені. Значне западіння однієї половини грудної клітини і відставання її при диханні є результатом пневмосклерозу, плевральних змін.[7].
Пальпація. Важливими ознаками активного туберкульозного процесу є хворобливість і напруження м'язів грудної клітини і плечового поясу, які виявляються при пальпації. Часто больові точки відмічаються в надключичних ділянках при запаленні верхівки плеври. Виражена хворобливість спостерігається по ходу міжреберних нервів при плевриті.
Перкусія виконується по загальноприйнятій методиці: спочатку порівняльна, а потім топографічна. Тиха або глибока, перкусія дозволяє виявити невеликі морфологічні зміни в легенях і плеврі.
При топографічній перкусії визначаються межі легень, а також межі локалізації патологічного процесу.
Над здоровою легенею перкуторний звук ясний легеневий, що обумовлено еластичністю органу. Порушення еластичності легеневої тканини супроводжується вздуттям легень і в таких випадках під час перкусії визначається тимпанічний звук.
„Коробковий" звук визначається під час перкусії над гігантськими або великими кавернами..
В більшості випадків вторинні форми туберкульозу локалізуються в верхніх відділах легень. Внаслідок цього верхівки зморщуються і тому висота їх стану над ключицями менше 4 см, тобто менше норми.
Аускультація. Ослаблене дихання має діагностичне значення, якщо воно відмічається або більш виражене на одному боці. Над незміненими ділянками легеневої тканини вислуховується везикулярне дихання. Воно може бути нормальним, посиленим або послабленим. При змінах слизової оболонки бронхів везикулярне дихання може набувати жорсткого характеру (жорстке дихання). Амфоричне дихання виникає при наявності великих і гігантських каверн в легені (не менше 6 см в діаметрі) з гладкими напруженими стінками і вільним відвідним бронхом [7].
Велике діагностичне значення мають виявлення хрипів - сухих і вологих, різного калібру і різної звучності. Хрипи виникають в бронхах при проходженні струменя повітря через рідкий або в'язкий секрет і запальний ексудат. Для ранньої діагностики туберкульозу особливе значення мають виявлення вологих хрипів.
Дослідження крові. Кількість гемоглобіну, еритроцитів рідко зменшується. Тільки у хворих, які тривалий час хворіють фіброзно-кавернозним туберкульозом, спостерігається невелика анемія; виражена анемія розвивається головним чином внаслідок кровотечі. Кількість лейкоцитів може залишатися при активному туберкульозі нормальною або мало збільшеною - 10 · 109 /л - 11 · 109 /л (10000-11000 в 1 мм3 крові).
Велике значення для визначення активності туберкульозу має швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). При гостро протікаючи і активних формах ШОЕ підвищена. При визначенні по методу Панченкова прийнято вважати нормальною швидкість осідання еритроцитів 6-8 мм/год; ШОЕ, рівна 15-18 мм/год, вважається незначно підвищеною, до 30 мм/год - середньо підвищеною, до 40 мм/год і вище- різко підвищеною [47].
Рентгенологічні методи дослідження. Рентгенологічний метод дослідження грудної клітини був введений в 1896 році після відкриття в 1895 році Рентгеном Х- променів.
Рентгенологічне дослідження хворого починається з рентгеноскопії. Просвічування можна проводити в положенні хворого стоячи - ортоскопія, в горизонтальному положенні хворого - трохоскопія і в положенні хворого на боці- латероскопія.
В положенні лежачи досліджують переважно важкохворих. Латероскопію застосовують з метою уточнення величини порожнини в легені, а також для визначення рідини в плевральній порожнині. У всіх інших випадках рекомендується досліджувати хворого в положенні стоячи.
При ортоскопії ніколи не можна обмежуватися дослідженням хворого в одному положенні. Необхідно повертати і нахиляти хворого в різних направленнях з метою виявлення вогнищ, скритих за тінню ребер та ключиці, корнів легень, серця або діафрагми.
При просвіченні хворий знаходиться за екраном, який розташований приблизно на відстані 70 см від фокуса трубки апарату. При дослідженні в положенні стоячи хворий знаходиться позаду з трохи при піднятою головою і зігнутими в ліктях руками. Тильний бік кистей рук хворого фіксується на гребінцях підвздошних кистей, лікті виставляються трохи вперед. Це положення сприяє відведенню лопаток. Дослідження грудної клітини починають при широко відкритій діафрагмі апарату з визначення форми грудної клітини і загального огляду легень, серця, судин, діафрагми, плеври Після огляду хворого спереду (вентродорсальне положення) повертають його спиною до лікаря (дорсовентральне положення). Хворого досліджують також при поворотах в косі положення. Потім визначають корні легені; при цьому вивчають положення і структуру їх [33].
Рентгенографія. На рентгенограмі грудної клітини виходить площинне зображення органів грудної клітини. Знімки роблять в прямій і боковій проекціях, а в деяких випадках і в косих проекціях. Прямі знімки можуть бути передніми та задніми в залежності від того, передньою чи задньою поверхнею грудної клітини стояв хворий до касети. Технічно правильно виконана рентгенограма грудної клітини повинна відповідати певним вимогам: 1) положення хворого повинне бути правильне, тобто з відведеними лопатками і суворо прямо; 2) на рентгенограмі повинні бути відображені всі відділи грудної клітини; 3) знімки повинні бути чіткими і різкими.( мал. І.1)
Знімки виконують, як правило, на висоті вдиху.
При виконанні бокових знімків хворий стає боком до касети, руки схрещені на голові, голова припіднята вгору.
Цільові знімки доповнюють результати рентгеноскопії та рентгенографії. Для цільового знімку вибирають таке положення хворого, при якому досліджувана ділянка звільняється від тканин, які нашаровуються. На цю ділянку направляють вузький пучок рентгенівських променів. Суперекспоновані знімки (знімки зі збільшеною експозицією в 2-4 рази проти звичайних або зроблених променем підвищеної швидкості) виконують при наявності масивних затемнень [33].
Томографія. Звичайний знімок є площинним відображенням такого об'ємного органу, як легені, тому суттєвим недостатком оглядової рентгенограми є сумація тіней, усунення якої досягається методом пошарової рентгенографії, тобто томографії. Томограма відображає стан одного досліджуваного шару.
При рентгеноскопії і на знімках установлюють глибину залягання змін, які виявляються. Відрахунок шарів ведеться від шкіри спини до середини патологічного процесу причому кожний шар розташовується на відстані 1 см на перед від попереднього. Якщо необхідно більш детально вивчити структуру патологічних змін, необхідно зробити знімки декількох шарів з кроком томографування не 1см, а 0,5 см.
Часто застосовують цільові томограми, коли досліджується та ділянка легені, де виявлені патологічні зміни. Томографічне дослідження дозволяє виявити скриті порожнини розпаду, котрі не визначаються звичайними методами рентгенологічного дослідження, додаткові вогнища, відкладання солей та інших змін в лімфатичних вузлах, не відображених на звичних рентгенограмах [33; 48].
Флюорографія. Фотографування тіньового рентгенівського зображення з флюоресцуючого екрану застосовується при обстеженні великих груп населення.
При виявленні туберкульозу основною перевагою перед рентгеноскопією є більш висока вирішальна здатність її і значна пропускна здатність методу. Якість зображення на флюорографі тим вища, чим більше її розмір. Наявні мілкокадрові флюорографи з розміром кадру 24*22 мм та крупно кадрові з розміром кадру 62*62 см. Перевага крупного кадру заключається в його великій вирішальній здатності.
Бронхографія застосовується з метою виявлення патологічних змін в легеневій тканині та в бронхах і складається з введення в бронхи контрастної речовини з наступною рентгенографією.
В якості контрастної речовини застосовують йодоліпол (30% розчин йоду в соняшниковій олії) з додаванням сульфаніламідних препаратів для підвищення в'язкості препарату, щоб перешкодити його швидкому попаданню в альвеоли. Для цього до 30 мл йодоліполу додають 7-11 г порошкоподібного некристалічного норсульфазола та суміш розтирають до тримання однорідної маси. Приготований таким чином сульфойодол вводять в бронхи в кількості 10-12 мл.
По поширенню контрастної речовини та скупченню її в легенях і бронхах можна скласти уявлення про локалізацію патологічного процесу і його характер.
Протипоказана при тяжкому стані хворого, гострому запаленні верхніх дихальних шляхів, легеневій кровотечі, а також в період спалаху загострення хронічного туберкульозного процесу.
Бронхоскопія. Це дослідження є важливим методом при туберкульозі для вивчення стану трахеобронхіального дерева. Відноситься до числа ендоскопічних і здійснюється шляхом введення в трахею і головні бронхи бронхоскопа, котрий дозволяє за допомогою оптичної системи оглянути розгалуження бронхіального дерева.
Бронхоскопію можна також поєднувати з бронхографією, що дозволяє уникнути повторного дослідження. Бронхографія в залежності від діагностичних задач може бути двухсторонньою, односторонньою або цільовою (долева, сегментарна). Контрастну речовину вводять через катетер, який проведений через бронхоскоп у відповідний бронх
Після того як зроблені рентгенівські знімки, контрастну речовину ретельно відсмоктують через той же катетер.
Сканування легень. Метод складається з того, що досліджуваному внутрішньовенно вводять 200 мікрокюрі макроагрегата альбуміну, поміченого йодом, що викликає тимчасову блокаду капілярів легень. Це дає можливість зовні грудної клітини за допомогою сканеру зареєструвати картину капілярного кровообігу легень. Сканер містить лічильник гамма - випромінення та обладнання для перетворення сигналів лічильника в придатну для реєстрації форму у вигляді простих штрихових відміток на папері, фотозаписи або записи на магнітній плівці.
Зображення ділянок легень з нормальним кровопостачанням представлено на папері у вигляді рівномірної штриховки, яка відображає однакове поширення радіоактивної речовини. При наявності патологічного процесу з'являються зони зниження густоти штриховки аж до повного її зникнення.
Сканографічна картина при туберкульозі залежить від клінічної форми, характеру місцевих патологоанатомічних змін, а також тривалості туберкульозного процесу.
При обмежених процесах - вогнищевому туберкульозі, туберкульомі - порушення капілярного легеневого кровотоку можуть бути незначними. При поширених процесах, наприклад фіброзно-кавернозному або циротичному, відмічаються досить значні порушення легеневого капілярного кровотоку
Сканування рекомендується застосовувати в комплексі з рентгенотомографічним дослідженням.
Для того щоб уточнити локалізацію змін в легенях по даним перерахованих досліджень необхідно знати сегментарну будову легень.
Сегмент - доля легені, обмежена сполучнотканинною перегородкою; кожен сегмент має власний бронх та артерію.
Дослідження функції дихання та кровообігу.
При порушенні функції дихання та кровообігу у хворих легеневим туберкульозом робота відбувається неекономічно, з великою витратою кисню, а відновлення до вихідного функціонального стану після навантаження відбувається значно повільніше, ніж у здорової людини [7].
Функція дихання характеризується низкою показників, які визначаються простими та складними методами дослідження. У хворих визначають рухливість діафрагми, частоту дихання, життєву ємність легень, дихальну паузу на видиху по Сабразесу (в нормі не менше 30 с) та на вдиху по Штанге (в нормі не менше 50с), пробу Мартине, яка заключається у визначенні частоти пульсу та величини артеріального тиску у спокої та після 10 присідань на протязі 5 хв. У здорової людини частота пульсу та величина артеріального тиску після 5 хвилин відпочинку повертаються до початкових даних.
При легеневому туберкульозі період відновлення подовжується, збільшується частота дихання (задишка), зменшуються дихальні паузи.
Основним методом дослідження вентиляційної функції легень є спірографічний, який дозволяє обєктивно оцінити життєву ємність легень (ЖЄЛ), обєм вдиху та видиху, хвилинний обєм дихання (ХОД), максимальну вентиляцію легень (МВЛ), форсовану життєву ємність легень (ФЖЄЛ) та ряд інших показників. Величина їх у здорових людей коливається в широких межах. Так, ЖЄЛ в нормі складає від 2000 до 7000 мл, в середньому вона рівна 3500 мл (для чоловіків 3500 - 5000, для жінок 2500 - 3500). Тому прийнято порівнювати фактичні (отримані при дослідженні) дані з розрахованими по статі, віку, масі тіла та належними величинами та виражати дійсні показники в процентах до норми. У здорових людей фактична ЖЄЛ складає не менше 80% необхідної.
У хворих туберкульозом зниження ЖЄЛ більше ніж на 50% необхідної величини може супроводжуватися порушенням газообміну. Однак для судження недостатньо визначення однієї ЖЄЛ.
Суттєвою є величина обєму форсованого видиху (ФЖЄЛ) за 1 с, яка визначається після глибокого вдиху. Цей тест Тіфно, який складає у здорових людей 60-80 % ЖЄЛ. Цей показник знижується при порушеннях бронхіальної прохідності, що нерідко спостерігається у хворих легеневим туберкульозом. Застосування бронхоспазмолітичних засобів при цій пробі (атропін) дозволяє диференціювати органічні обтюрації бронхів від їх спазму та проводити відповідну корекцію в терапії.
Важливим показником дихальної функції при туберкульозі є коефіцієнт застосування кисню, котрий характеризує ефективність вентиляції та газообміну в легенях. Здорова людина із кожного літра вентилюємого легенями повітря поглинає від 35 до 45 см3 кисню. Зменшення цього коефіцієнту звичайно спостерігається при поширених формах туберкульозу, що свідчить про недостатньо економне дихання.
Все більше значення, особливо в хірургічній клініці туберкульозу, набувають методи дослідження, які дозволяють судити не тільки про загальну функцію легень, але і про функцію кожної легені окремо. Таким методом є роздільна бронхоспірографія лівої та правої легені. Дослідження проводиться при інкубації трахеї в місці біфуркації спеціальним подвійним катетером, які зєднується із спірографом.
Під час дослідження реєструються одночасно, але роздільно для кожної легені ритм та глибина дихання, ЖЄЛ, поглинання кисню кожною легеню. У здорових людей функція правої легені складає 55%, а лівої - 45% сумарної функції обох легень. Відхилення від цих величин свідчить про порушення функції зовнішнього дихання.
Метод допускає можливість короткочасного виключення ураженої легені з акту дихання, що дозволяє охарактеризувати компенсаторні можливості другої легені [45; 47].
Функція серцево - судинної системи у хворих туберкульозом порушується під впливом туберкульозної інтоксикації, погіршення легеневого кровообігу, змін положення серця та крупних судин в грудній клітині, оперативних втручань на легенях та інших причин.
Для хворих характерна лабільність пульсу, нерідко тахікардія. Артеріальний тиск у більшості хворих нормальний, і тільки у 20 -30% спостерігається гіпотонія. Підвищення венозного тиску свідчить про недостатність правого серця. При порушеннях газообміну і кровообігу в легенях, відмічається уповільнення швидкості кровообігу в малому колі кровообігу.
Також спостерігаються зворотні зміни міокарду; стійкі ж зміни частіше всього обумовлені патологією серця, яка супутня туберкульозу. На електрокардіограмі можуть реєструватися екстрасистоли, найчастіше шлуночкові, котрі обумовлені тривалою гіпоксією і її впливом на провідну систему серця або мають нервово - рефлекторне походження.
При значних ураженнях легень і великою тривалістю туберкульозного процесу зміни на ЕКГ спостерігаються частіше, ніж при обмежених і свіжих формах. Однак нерідко навіть при виражених формах туберкульозу електрокардіограма може залишатися нормальною.
.4 Класифікація та ускладнення туберкульозу легень
Патогенетична класифікація туберкульозу:
а) інфікування виникає у випадку потрапляння мікобактерій в організм людини і їх персистенції, без пошкодження органів та тканин організму, що можливе за рахунок достатнього імунного захисту з формуванням клітин імунної пам'яті. Проявляється віражем туберкулінових проб Манту. Лише у 7-10% інфікованих розвивається туберкульоз;
б) первинний туберкульоз. Клініко-морфологічні прояви внаслідок первинного зараження мікобактеріями (без попереднього інфікування), тобто у випадку відсутності специфічного імунітету. Характеризується ураженням лімфатичних вузлів і високою реактивністю організму до збудника захворювання;
в) вторинний туберкульоз розвивається внаслідок повторного інфікування або ендогенної реактивації латентної туберкульозної інфекції при умові існуючого протитуберкульозного імунітету. Характеризується великою різновидністю клінічних форм ураження легень та внелегеневого туберкульозу [35].
Характеристика туберкульозного процесу:
1. Локалізація в легенях по долям та сегментам.
. Фаза:
інфільтрації, розпаду, обсіменіння;
розсасування, уплотніння, рубцювання.
. Бациловиділення:
з виділенням мікобактерій туберкульозу;
без виділення.
Класифікація форм туберкульозу легень:
Первинний туберкульоз легень. Виникає переважно у дітей, рідше у підлітків і зовсім рідко - у дорослих, переважно молодих. Характерною особливістю є втягнення в процес лімфатичної системи, переважно внутрішньо грудних лімфатичних вузлів. В нинішній час туберкульозна інфекція викликає перед усім гіперплазію лімфоідної тканини: казеозні зміни лімфатичних вузлів спостерігаються рідко. Характерною рисою первинного туберкульозу - тенденція до за живлення - на сьогоднішній день стала іще більш вираженою [7].
Первинний туберкульозний комплекс складається із легеневого вогнища, вогнища в лімфатичному вузлі. Може протікати з гостро вираженими клінічними симптомами, але нерідко симптоми бувають мало вираженими і можливе навіть безсимптомне протікання первинного комплексу. При великому ураженні легені спостерігається найчастіше гострий перебіг з клінічними симптомами, характерними для пневмонії.
Хворих може тривожити підвищення температури тіла на протязі 1-2 тижнів і сильний кашель, але у деяких хворих кашель все ж таки відсутній або виражений слабко. Над ураженою ділянкою легені визначається притуплення перкуторного звуку та при аускультації - ослаблене дихання, над масивним ураженням може прослуховуватися бронхіальне дихання, а при розвитку деструкції в легені прослуховуються вологі, звучні хрипи [12].
Дисимінований туберкульоз легень розвивається внаслідок поширення інфекції по кровоносним та лімфатичним судинам, а також по дихальним шляхам. Характеризується появою в легенях дисимінованих розсіяних вогнищ з поширенням процесу не менше ніж на 3 бронхолегеневих сегменти .(мал.І.2.)
Розрізняють гострі, підгострі та хронічні форми дисимінваного туберкульозу. Гострою формою є міліарний туберкульоз , який спостерігається головним чином у дитячому віці. Клінічно міліарний туберкульоз розділяють на тифоїдну і легеневу форми. Для тифоїдної форми характерні наступні симптоми: раптове підвищення температури тіла, остуда, головний біль, іноді марення. Обєктивно - тахікардія, ядуха, ціаноз, в легенях - дрібні вологі хрипи, з боку крові - нормальная кількість лейкоцитів або ж невеликий моноцитарний лейкоцитоз з лімфопенією.
При легеневій формі міліарного туберкульозу на перший план виступають симптоми ураження легень: сухий, тривалий кашель, ядуха, ціаноз. Захворювання розпочинається не так гостро, як при тифоїдній формі, хоча температура тіла і досягає таких же високих цифр. Хворий блідий, іноді ціанотичний, із-зі різкої ядухи займає вимушене напівлежаче положення, дихання часте (до 50-60 за хв.), поверхневе, частота пульсу досягає 130-140 ударів за хв. (мал.І.3)
Вогнищевий туберкульоз легень відноситься до малих форм туберкульозу, які протікають в більшості випадків доброякісно. До вогнищевого туберкульозу відносяться процеси різноманітного генезу і тривалості з розмірами вогнища не більше 1 см в діаметрі. Розрізняють дві основні форми вогнищевого туберкульозу: м'яковогнищевий та фіброзно - вогнищевий туберкульоз.(мал. І.4)
Клініка м'яковогнищевого туберкульозу характеризується на протязі певного періоду. Відмічається субфебрильне підвищення температури тіла, підвищена пітливість, порушення сну та апетиту, зниження працездатності. Зовнішній вигляд не дозволяє запідозрити туберкульозний процес: вони виглядають здоровими. При обєктивному дослідженні органів грудної клітини виявляються наступні симптоми: відставання в акті дихання хворого боку грудної клітини, напруження та хворобливість м'язів над ділянкою ураження, послаблення вдиху. Можливе укорочення перкуторного тону та при аускультації усилення видиху над ураженим сегментом. Лейкоцитарна форма та ШОЕ у значної частини хворих залишаються нормальними. У низки хворих виявляються мінімальні зміни у вигляді невеликого зсуву лейкоцитарної формули вліво, помірного збільшення ШОЕ.
У хворих фіброзно - вогнищевим туберкульозом можливі скарги на слабкість, підвищену втомлюваність та інші функціональні розлади. Скарги на кашель з харкотинням, іноді кровохарканням, болі в грудній клітині можуть бути пояснені специфічним пневмосклерозом в ділянці ураження. При обєктивному дослідженні над зоною ураження виявляється укорочення перкуторного тону, а при аускультації - вислуховуються сухі хрипи.(мал.І.5 )
Рентгенологічно виразно виявляються інтенсивність, чіткість меж та поліморфізм вогнищ, виражений фіброз та плевральні зміни [33].
Інфільтративний туберкульоз легень може спостерігатися у людей, які почували себе до цього цілком здоровими. Нерідко хвороба починається під маскою грипу, пневмонії, але на відміну від останніх спалах туберкульозу затягується на тривалий час, а в харкотинні виявляються мікобактерії туберкульозу. Іноді проявляється невеликим кровохарканням, яке триває декілька днів. Ранні прояви інфільтрату можуть клінічно виражатися у хворих в скаргах на підвищену збудженість, серцебиття, пітливість, що вказує на порушення функції вегетативної нервової системи. Найбільш часто спостерігається поступовий розвиток хвороби з нерізко вираженими симптомами.( мал. І.6)
Можливий безсимптомний початок туберкульозу. Тоді інфільтрат може виявитись тільки при рентгенографії. З утворенням каверни хворі починають виділяти харкотиння, але загальний стан залишається задовільним, температура тіла - нормальною.
Туберкулома легень представляє собою ізольоване округле інкапсулярне утворення діаметром більше 1 см. Прогресування процесу та утворення деструкції в туберкуломі супроводжуються вираженими клінічними проявами. Виникає кашель з виділенням харкотиння, яка містить мікобактерії туберкульозу, можливе кровохаркання. Над ділянкою туберкуломи визначається укорочення перкуторного звуку і можуть прослуховуватися вологі хрипи. В лейкоцитарній формулі спостерігається помірний зсув вліво; ШОЕ підвищене.( мал.І.7)
Кавернозний туберкульоз може утворитися при будь-якій формі захворювання: вогнищевій, дисимінованій, але частіше всього при інфільтративній. Із симптомів найбільш часто спостерігаються незначний кашель з малою кількістю харкотиння. У випадках ураження бронхів туберкульозом кашель посилюється. Наступними симптомами є: слабко виражені болі в грудній клітині на стороні ураження, ядуха спостерігається рідко, слабкість, зниження апетиту, нічна пітливість, підвищена температура тіла [5].
Циротичний туберкульоз легень представляє собою масивне розростання сполучної тканини, яке відбувається у легеневій паренхімі в результаті активації проліферативних процесів . В більшості випадків хворі циротичною формою не виділяють мікобактерій, однак вони можуть періодично виявлятися і в цих випадках не можна виключити наявність в циротично зміненій ділянці легені- каверникули.( мал.І.8)
Стан хворих на протязі ряду років може не змінюватися. Періодично невеликі підйоми температури тіла, посилення кашлю, збільшення кількості харкотиння і кровохаркання обумовлені частіше всього бронхоектазами.
Обмежений однобічний цироз може майже не відображатися на стані хворого. Масивний однобічний цироз, а також дифузний пневмосклероз обмежує працездатність хворих. Хворі страждають головним чином від легенево - серцевої недостатності, котра особливо проявляється при фізичному навантаженні, а у випадках обширного цирозу - відчувається постійно.
Ускладнення туберкульозу можуть виникати як при свіжих, так і при хронічних формах туберкульозу, зустрічаються сегментарні та дольові ателектази легені, кровохаркання та спонтанний пневмоторакс. Хронічні форми туберкульозу ускладнюються легенево - серцевою недостатністю, амілоіозом внутрішніх органів, легеневим кровохарканням та кровотечею, рідше спонтанним пневмотораксом.
1.5 Профілактика та основні принципи лікування туберкульозу легень
Профілактика - система соціальних, санітарних та специфічних заходів по попередженню туберкульозу [5].
Соціальна профілактика включає загальнодержавні заходи, які направлені на підвищення життєвого рівня працюючих. Створення культурно-освітніх закладів, розвиток спорту, санаторіїв, захист водоймищ та атмосфери від забруднення токсичними речовинами - все це загальнодержавні заходи.
Санітарна профілактика включає оздоровлення вогнищ туберкульозної інфекції, санітарний та ветеринарний нагляд, проведення санітарно - освітньої роботи, а також раннє виявлення та одужання вперше захворівши туберкульозом.
Специфічна профілактика заключається у проведенні вакцинації, ревакцинації та хіміопрофілактики. Вакцинація проводиться всім новонародженим вакциною БЦЖ на 4-7-й день після народження. З введенням в практику внутрішньо шкірного методу вакцинації і ревакцинації захворюваність дітей туберкульозом зменшилася в 4 рази, хворобливість - в 3 рази, смертність - в 7 разів.
При проведенні хіміопрофілактики назначають ізоніазид в дозі 0,3 г 2 рази на добу на протязі 3 місяців двічі на рік. Рекомендується дітям та підліткам, котрі знаходяться в контакті з хворими туберкульозом, а також тим, хто позитивно реагує на туберкулін [5].
Лікування хворих туберкульозом основане на наступних загальних принципах:
. Лікування повинне бути комплексним, так як не можна вилікувати хворого туберкульозом легень яким-небудь одним методом. Комплекс заходів, які застосовуються для лікування, складається зі специфічної та неспецифічної терапії, колапсотерапії та хірургічних втручань. До специфічної терапії відноситься лікування антибактеріальними препаратами, а також протизапальна терапія, а до неспецифічної - дотримання гігієно - дієтичного режиму, проведення симптоматичної і стимулюючої терапії [5].
.Терапія хворих туберкульозом повинна бути патогенетично обумовленою, тобто повинна будуватися з урахуванням патогенезу даної форми туберкульозу. Лікування повинне бути тривалим і продовжуватись до виліковування хворого [49].
Критеріями виліковування є: стійка абацилярність; відсутність рентгенологічних даних про наявність в легенях каверни та інших активних проявів туберкульозу; відсутність ознак туберкульозної інтоксикації та нормалізація функцій організму; відновлення працездатності хворого.
Виліковування хворого туберкульозом легень можна констатувати через 9 -12 місяців після настання повного клінічного благополуччя, припинення бацило виділення і розсмоктування вогнищ. Якщо ж після курсу правильно проведеної тривалої антибактеріальної терапії в легенях залишаються окремі ущільнення вогнищ, то можна змінити діагноз. Однак на протязі 2-3 років потребується не тільки спостереження за хворим, але і обовязкове проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії. При лікуванні малих форм туберкульозу діагноз може бути змінений через 9 -12 місяців з початку неперервної хіміотерапії [49].
Протитуберкульозні препарати діляться на дві великі групи. Першу групу складають високоефективні і менш токсичні препарати (препарати I ряду). До них відносяться препарати групи стрептоміцина, гідразид ізонікотинової кислоти, його похідні та аналоги, і натрія - аміносаліцилат [45; 47].
Другу групу складають препарати менш ефективні і більш токсичні препарати. Їх називають резервними, або препаратами II ряду. До них відносять етіонамід, канаміцин, циклосерин, флоріміцина сульфат (віомицин), піразинамід, тиоацетазон (тибон), етоксид, етамбутол. В останні роки при лікуванні хворих туберкульозом застосовують рифампіцин, котрий поки не віднесений ні до I ні до II групи [45; 47].
По технології виготовлення, особливо по хімічній структурі, туберкулостатичні препарати діляться на антибіотики та хіміопрепарати. До антибіотиків відносяться препарати групи стрептоміцину, канаміцину, флориміцину сульфат, рифампіцин і циклосерин. Антибіотики, які мають більш широкий спектр дії і крім мікобактерій туберкульозу проявляють бактеріостатичний ефект на багато грам позитивні та грам негативні мікроби. Хіміопрепарати мають вузький спектр дії, а ізоніазид, натрія пара-аміносаліцилат та тіоацетазон суворо специфічні, так як на інші мікроби дії не мають [35].
Всі туберкулостатичні препарати впливають на мікобактерії туберкульозу, безпосередньо на вогнище ураження та на макроорганізм. Механізм дії кожного препарату різний. Спільним механізмом дії є порушення обмінних процесів в мікобактеріях туберкульозу, внаслідок чого припиняється їхнє розмноження, знижується життєздатність, відбуваються морфологічні зміни [45; 47].
Туберкулінотерапія. Лікування туберкуліном в теперішній час проводиться лише в окремих клініках та диспансерах. Вона завжди поєднується із призначенням туберкулостатичних препаратів. Механізм терапевтичної дії туберкуліну зводиться до виникнення вогнищевої реакції.
Туберкулінотерапія показана при індуративних бронхоаденітах, дисимінованому туберкульозі у фазі уплотніння, туберкуломах, у хворих з пониженою загальною та місцевою реактивністю. Протипоказання: гостра фаза перебігу; важкі некомпенсовані форми; загальне виснаження хворого.
Краще проводити сухим очищеним туберкуліном. Туберкулін вводять під шкіру в зовнішню поверхню плеча 2 рази на тиждень. Доза туберкуліну дорівнює 0,1 - 0,2 мл, а його концентрація збільшується на протязі лікування. Тривалість лікування складає біля двох місяців.
Протизапальна терапія. Методи патогенетичного впливу при туберкульозі включають кортикостероїди (до них віносяться гормони з різними біологічними властивостями), а також протизапальні засоби негормонального походження (основні з них - бутадіон, етимізол та гепарин - з успіхом застосовуються у випадках, коли лікування кортикостероїдами здійснити неможливо) [49].
Колапсотерапія та хірургічні методи лікування. Штучний пневмоторакс до застосування хіміотерапії підтримувався систематичними введеннями газу в плевральну порожнину на протязі 4-5 років. У багатьох хворих метод приводив до закриття каверни і клінічного одужання.
З введенням в практику туберкулостатичних препаратів і розвитком операцій на легенях, особливо часткових резекцій легень, показання до накладання штучного пневмотораксу значно звузились, а багато лікарів зовсім відмовились від цього методу лікування. Однак в комплексному лікуванні легеневого туберкульозу штучний пневмоторакс може все ж таки з успіхом застосовуватися в обмеженій групі людей на протязі короткого періоду (не більше 1 року).
Заключається у введенні через голку повітря в грудну клітину між паріетальним та вісцеральними листками плеври для створення повітряного прошарку в плевральній порожнині.
Хірургічні методи лікування діляться на радикальні, колапсохірургічні та проміжні операції.
До радикальних операцій відносяться різні види резекції легень: пневмонектомії, лобектомії, сегметоектомії, комбіновані резекції. При колапсохірургічних операціях каверну як основне джерело інтоксикації та інфекції не видаляють, але створюють умови для спадання та наступного її заживання. До них відносяться: штучний пневмоторакс, пневмоперитоніум, торакопластика. До проміжної групи операцій відносяться кавернотонія та кавернопластика, дренаж каверни, перевязка бронху, перевязка легеневої артерії.
Хірургічні методи лікування у поєднанні з антибактеріальними препаратами приводять до одужання 80 - 90% хворих тяжкими формами туберкульозу [45].
Висновки до першого розділу
Туберкульоз - інфекційне захворювання, котре викликається збудником - мікобактеріями туберкульозу, і характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) та поєднується з неспецифічними реакціями і поліморфною картиною, котра залежить від стадії, форми, локалізації і поширеністю патологічного процесу.
На початку захворювання відмічається ряд симптомів: підвищена втомлюваність, особливо в другій половині дня, зниження апетиту, надзвичайна пітливість вдень або вночі, схуднення. Трохи пізніше можуть періодично виникати болі в ділянці лопаток та покашлювання. Якщо хворий починає міряти температуру, то вона по вечорам виявляється незначно підвищеною (до 37,5˚С). Кашель спочатку може бути сухий або з мізерним виділенням світлого пінистого харкотиння. В деяких випадках на фоні описаних симптомів виникає кровохаркання. У частини хворих захворювання розпочинається з наростаючої охриплості голосу і хворобливості при ковтанні.
Дослідження хворого туберкульозом характеризується деякими особливостями. Перед усім необхідно приділяти увагу вивченню симптомів, специфічних для туберкульозу. Дуже важливе значення мають рентгенологічні методи дослідження (рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, флюорографія, електрорентгенографія, бронхографія), за допомогою котрого уточнюється характер та локалізація ураження. Однак фізичні методи дослідження та клінічні спостереження не втратили свого значення.
Обстеження хворого складається з анамнезу, огляду, пальпації, перкусії, аускультації, лабораторних, рентгенологічних, функціональних та інструментальних способів.
Класифікація туберкульозу легень: первинний туберкульозний комплекс; дисимінований туберкульоз легень; вогнищевий туберкульоз; інфільтративний туберкульоз; туберкулома легень; кавернозний туберкульоз; циротичний туберкульоз легень.
Ускладнення туберкульозу можуть виникати як при свіжих, так і при хронічних формах туберкульозу, зустрічаються сегментарні та дольові ателектази легені, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, легенево - серцева недостатність, амілоідоз внутрішніх органів, кровотеча.
Лікування повинне бути комплексним, так як не можна вилікувати хворого туберкульозом легень яким-небудь одним методом. Комплекс заходів, які застосовуються для лікування, складається зі специфічної та неспецифічної терапії, колапсотерапії та хірургічних втручань. До специфічної терапії відноситься лікування антибактеріальними препаратами, а також протизапальна терапія, а до неспецифічної - дотримання гігієно - дієтичного режиму, проведення симптоматичної і стимулюючої терапії. Терапія хворих туберкульозом повинна бути патогенетично обумовленою, тобто повинна будуватися з урахуванням патогенезу даної форми туберкульозу. Лікування повинне бути тривалим і продовжуватись до виліковування хворого.
Критеріями виліковування є: стійка абацилярність; відсутність рентгенологічних даних про наявність в легенях каверни та інших активних проявів туберкульозу; відсутність ознак туберкульозної інтоксикації та нормалізація функцій організму; відновлення працездатності хворого.
Виліковування хворого туберкульозом легень можна констатувати через 9 -12 місяців після настання повного клінічного благополуччя, припинення бацило виділення і розсмоктування вогнищ. Якщо ж після курсу правильно проведеної тривалої антибактеріальної терапії в легенях залишаються окремі ущільнення вогнищ, то можна змінити діагноз. Однак на протязі 2-3 років потребується не тільки спостереження за хворим, але і обовязкове проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії. При лікуванні малих форм туберкульозу діагноз може бути змінений через 9 -12 місяців з початку неперервної хіміотерапії.
Протитуберкульозні препарати діляться на дві великі групи. До препаратів першої групи відносяться препарати групи стрептоміцина, гідразид ізонікотинової кислоти, його похідні та аналоги, і натрія - аміносаліцилат.
До препаратів другої групи відносяться: етіонамід, канаміцин, циклосерин, флоріміцина сульфат (віомицин), піразинамід, тиоацетазон (тибон), етоксид, етамбутол. В останні роки при лікуванні хворих туберкульозом застосовують рифампіцин, котрий поки не віднесений ні до I ні до II групи.
Лікування туберкуліном в теперішній час проводиться лише в окремих клініках та диспансерах. Вона завжди поєднується із призначенням туберкулостатичних препаратів.
В комплексному лікуванні хворих деякими формами туберкульозу легень важлива роль належить місцевому впливу на основне патологічне вогнище в легенях або його видалення. Цей етап в тривалій терапії хворих здійснюється за допомогою різних активних втручань - консервативних (штучний пневмоторакс, пневмоперитоніум) та хірургічних (перша лікувальна торакопластика, резекція легень, операція прямого впливу на каверну).
Профілактика - система соціальних, санітарних та специфічних заходів по попередженню туберкульозу.
2. Особливості методик реабілітації хворих на санаторно-курортному етапі лікування
2.1 Принципи санаторно - курортної реабілітації
Природні фізичні лікувальні фактори необхідно застосовувати в будь-якому стаціонарному протитуберкульозному закладі, однак оптимальні умови їхнього застосування створені в місцевих та кліматичних санаторіях. При цьому в кліматичних (курортних) санаторіях проводиться курортно-кліматичне лікування, яке обовязково включає в комплекс терапії зміну клімату. В місцевих санаторіях застосовується санаторно - курортне лікування, яке застосовує природні фактори у місцевих умовах, яке виключає необхідність переїзду хворих в інші кліматичні зони.
В залежності від природного ландшафту всі курорти, в котрих розташовані туберкульозні санаторії, діляться на 4 групи: 1) горно - кліматичні; 2) приморські курорти Південного берегу Криму та Кавказького узбережжя Чорного моря; 3) приморсько - степові курорти; 4) степові кумисолікувальні курорти.
Горно - кліматичні курорти характеризуються пониженим атмосферним тиском, їхній клімат володіє тонізуючим впливом на серцево - судинну та дихальну систему. Фізіологічна дія горного клімату проявляється поглибленням дихання, розширенням грудної клітини, укріпленням її м'язів, посиленою втратою вологи через легені та дихальні шляхи, укріпленням серцевого м'язу, збагаченням крові гемоглобіном, підвищенням тургору шкіри. На ці курорти направляються хворі з обмеженими формами вогнищевого, інфільтративного, дисимінованого, кавернозного, фіброзно-кавернозного туберкульозу легень, а також з туберкуломами. Протипоказання: всі форми туберкульозу легень в стані вираженого загострення або з явищами серцево-судинної, легенево-серцевої та ниркової недостатності; хворі зі схильністю до кровохаркання і після резекції легень в перші два роки після операції; гломерулонефрит та нефроз; різко виражена неврастенія та психастенія; тиреотоксикоз; гіпертонічна хвороба II - III ступеню [32].
Важливими горно - кліматичними курортами є: Абастунамі - на висоті 1250-1750 м, Лібані - 1360 м, Теберда - 1300 м (мал.II.1.) ,та Цей - 2080 м, Диліжан- 1275 м над рівнем моря. На території України в долинах Карпат розташовані: Ворохта-800 м, Татарів - 700 м, Яремча - 650 м над рівнем моря.
Приморські курорти Південного берегу Криму та Кавказького узбережжя Чорного моря характеризуються щадно - тренуючим кліматом, внаслідок чого вони показані: для хворих із затяжним перебігом процесу, у котрих лікування за місцем проживання не надає необхідного ефекту; для ослаблених, виснажених, які потребують хірургічного втручання після попереднього укріплюючого санаторного лікування; для хворих з алергічними побічними реакціями хіміопрепаратів; для хворих активними формами туберкульозу з наявністю супутніх захворювань (неспецифічні ураження дихальних шляхів та легень, деякі захворювання серцево - судинної системи, зокрема гіпертонічна хвороба I - II стадії). Протипоказання: всі форми туберкульозу в гострій фазі і в стані вираженого загострення; туберкульоз із супутніми захворюваннями; поширені процеси, якщо хворий не переносить хіміопрепарати.
Всі санаторії на Південному березі Криму розташовані в основному в Алупці та Симеїзі (мал.II.2)[32; 41].
Приморсько - степові курорти розташовані на відкритих берегах Чорного та Азовського морів (Євпаторія, Анапа, Бердянськ). В них поєднуються елементи приморської зони та вираженого континентально - степового клімату, причому зміна цих впливів відбувається в залежності від направлення вітру. Внаслідок цього клімат таких місць відрізняється значною нестійкістю, особливо в холодне півріччя, і не мають особливих переваг для хворих туберкульозом легень [41].
Степові кумисолікувальні курорти розташовані в Башкирії (санаторій „Глуховська") (мал.II.3), Казахстані та інших степових районах. Для степового клімату характерні жарке сухе літо та холодна снігова зима, велика добова амплітуда температури, різка зміна холодної та жаркої погоди; мала кількість опадів і невелика відносна вологість; постійні вітри. Степовий клімат тренує, предявляє великі вимоги до терморегуляційних і вазомоторних центрів, підвищує обмін речовин. Сильну спрагу хворі угамовують кумисом, лікування котрим складає невід'ємну частину режиму в степових кліматичних курортах. На ці курорти направляють в першу чергу хворих із пониженим харчуванням, що супроводжується гастритами, особливо з пониженою кислотністю, з різними формами анемії, з явищами гіповітамінозу, а також з супутніми хронічними захворюваннями легень [32].
Кумисолікування показане: хворим з торпідно протікаючими дисимінованими, вогнищевими, інфільтративними, кавернозними, фіброзно-кавернозними формами і туберкуломами при уповільненому перебігу репаративних процесів. Протипоказання: туберкульоз у фазі спалаху з тенденцією до прогресування процесу або зі схильністю до кровохаркання; гломерулонефрит та нефроз; виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, хронічний ентероколіт, хвороби печінки (гепатит, холангіт); наявність супутнього хронічного нагноєння в легенях (абсцес, гангрени, бронхоектази) або в плеврі; ожиріння, тиреотоксикоз в середній та тяжкій формі [34].
2.2 Режим фізичної активності при туберкульозі легень
Будь - яке лікування хворого туберкульозом, в тому числі і хіміотерапія, може бути успішним тільки при дотриманні певного режиму.
Режим поєднує цілий комплекс заходів, які застосовуються на різних стадіях хвороби, під час перебування хворого в різних лікувальних установах та вдома. Істотно, що режим в лікарні відрізняється від санаторного, а останній - від домашнього, коли людина близька до одужання.
Різний режим хворого під час тяжкого перебігу хвороби, в період одужання і під час лікування в амбулаторних умовах, коли людина може частково або повністю працювати, і на кінець, певний режим необхідний одужаному від туберкульозу для попередження повторного захворювання та здоровому, щоб попередити захворювання при першому або повторному зараженні туберкульозом [4].
Більшість фтизіатрів дотримуються точки зору В.Л. Ейніса, котрий вважав, що все лікування хворих туберкульозом необхідно проводити від спокою через вправи до праці [34].
Розрізняють наступні види режиму для хворого, який знаходиться в лікувальній установі (в санаторії, або лікарні): 1) режим повного спокою, або постільний; 2) щадний режим, або режим відносного спокою; 3) тренуючий режим.
При режимі повного спокою хворий весь день лежить в ліжку в кімнаті при відкритих вікнах літом та відкритих кватирках зимою. При цьому режимі хворому заборонені будь - які рухи, їх годують і роблять їм гігієнічні водні обтирання. В умовах інтенсивної етіопатогенетичної, симптоматичної терапії, а також кваліфікованого лікування режим можна обмежити в середньому одним тижнем. Більш тривалий строк режиму не треба назначати хворим похилого та старечого віку, так як тривалий спокій може стати причиною різних ускладнень.
Після зникнення гострих симптомів хвороби допускаються самостійні обтирання, рухи кінцівок, сидіння в кріслі, індивідуальна робота з книгою і навіть дрібні трудові процеси (трудова зайнятість).
По мірі зняття гостроти перебігу захворювання та його ускладнень хворого переводять на щадний режим, який складається із обмеженого в часі лежання в кімнаті (3-5 годин в день додатково до обовязкових годин сну), з наростаючого мязового тренування, розумових занять. В якості тренуючи елементів при щадному режимі застосовуються прогулянки, котрі рекомендується проводити, починаючи з 15 і доводячи до 30 хвилин 1-2 рази на день. При цьому режимі у всіх випадках рекомендується ранкова гігієнічна гімнастика, а при наявності показань - лікувальна гімнастика по методиці з ослабленим навантаженням. З урахуванням мети призначення щадного режиму (зникнення явищ інтоксикації, розсмоктування вогнищевих та інфільтративних змін в легенях) тривалість його в умовах інтенсивної етіопатогенетичної та симптоматичної терапії, яка продовжується та лікування супутніх захворювань повинна складати не більше 1- 1,5 місяця.
В період тренуючого режиму денне перебування в ліжку складає: для хворих молодого та зрілого віку не більше 2-2,5 годин, похилого та старечого віку - 4-5 години. Хворим поступово збільшують навантаження на мязову систему (наприклад, більш тривалі прогулянки - 2,5 - 3 години в день). Розширюють комплекс фізичних вправ, котрий разом із ранковою гігієнічною гімнастикою включає лікувальну гімнастику із середнім навантаженням, взимку - прогулянки на лижах, катання на ковзанах (1 -2 години щоденно), літом - спортивні ігри в обмеженому обємі.
При тренувальному режимі необхідно залучати хворих до трудових процесів, які проводяться під систематичним лікарським контролем в приміщеннях, які добре провітрюються, або на свіжому повітрі, стосовно до стану та навиків кожного хворого. Хворим з процесом у фазі компенсації, а також після хірургічного втручання при повній компенсації загального стану та відсутності післяопераційних ран рекомендують роботи в саду або парку при сприятливих метеорологічних умовах, легку столярну та слюсарну роботи, ремонт радіо- та електроапаратури, трудові навчання на курсах машинописання, шиття, фотографії, радіотехніки. Тривалість роботи 1,5 - 2 години в день з перервою на 10 - 15 хвилин через 45 хвилин роботи. Протипоказані трудові процеси з фізичним навантаженням хворим туберкульозом із супутніми захворюваннями серцево - судинної системи, травного тракту, опорно - рухового апарату, захворюваннями жіночих статевих органів, периферичної нервової системи. Таким хворим показані трудові процеси без фізичного навантаження [4; 24; 41].
Організація трудових процесів має наступні цілі:
. Лікування хворих в санаторіях буває, як правило тривалим. Тривала бездіяльність хворих після ліквідації гострих явищ захворювання негативно впливає на їхній стан. Праця відволікає від думок про своє захворювання, укріплює впевненість про можливості повернення до трудової діяльності і тим самим допомагає виробити у свідомості хворого про його повноцінність як члена суспільства, розширити його трудові перспективи.
. Клінічні спостереження показують, що своєчасне включення в режим хворого індивідуалізованих трудових процесів сприятливо впливає на стан нервової діяльності, сприяє швидшій нормалізації обмінних та фізіологічних функцій та, завдяки цьому, підвищує ефективність санаторного етапу лікування.
. Організація трудових процесів дозволяє вирішити іще одну важливу задачу - обучити новій професії тих, хто раніше не мав її, або по закінченні курсу лікування не може повернутися до своєї попередньої роботи.
Для проведення трудових процесів велике значення має правильний відбір хворих, що залежить від наявності кваліфікаційних лікарів та інструкторів по труду. Важливо також правильно дозувати трудове навантаження та слідкувати за станом хворого під час трудового процесу. При цьому лікар повинен враховувати зміни в організмі хворого і в залежності від клініко - рентгенологічних, лабораторних та функціональних показників збільшувати, зменшувати та відміняти трудове навантаження [4; 49].
Лікарськими спостереженнями доведено сприятливий вплив на організм хворого фізичних вправ. Ефективність лікування фізичними вправами в значній мірі залежить від правильної постановки і проведення їх. Лікувальну фізкультуру необхідно призначати індивідуально, з урахуванням стану хворого та характеру туберкульозного процесу в легенях [29].
Для фізичних вправ хворі розділяються на три групи.
До першої групи відносяться хворі з затихаючим перебігом туберкульозу, тобто, які знаходяться в хорошому стані, які ефективно лікуються. У хворих цієї групи можуть бути невеликі ознаки активності процесу в легенях, але вони постійно зменшуються і сили хворого наростають. Ознаки активності туберкульозу при явній тенденції до зменшення їх не є протипоказанням до фізичних вправ, але служать основою до їх обмеження в часі та в кількості.
В другу групу включаються хворі, які перенесли загострення туберкульозу 3-4 місяці назад. Клінічні ознаки затихання туберкульозу у них стійкі, температура тіла нормальна.
До третьої групи відносяться хворі з затихшим процесом в легенях.
В першу (слабку) групу можуть бути включені хворі, які раніше не займалися фізичними вправами. В другу (середню) групу входять хворі у віці до 40 - 45 років, які мають деякий досвід в проведенні фізичних вправ. До третьої (сильної) групи відносяться хворі із другої групи у віці до 35 - 40 років, які мають навики у фізичних вправах [45].
Вікові обмеження умовні і не є вирішальними при визначенні фізичного навантаження для хворого.
Дія фізичних вправ на організм хворого складна і різноманітна. Систематичне застосування фізичних вправ сприяє компенсації порушених у процесі захворювання функцій організму і підвищеної адаптаційної здатності до фізичного навантаження. Також сприятливо впливають і на стан нервової системи. Підвищується максимальний тиск (під час занять на 5-12 мм.рт.ст) і зростає ЧСС (на 13-20 за 1 хв.), поліпшується реакція серцево - судинної системи. Застосування пасивних рухів рук та ніг позитивно впливає на кровообіг та обмін речовин, покращує дихальну здатність ураженої легені. У результаті систематичного тренування м'язів відбуваються зміни у тканинному обміні: більш економно витрачаються енергетичні речовини. У хворих із кавернозними формами туберкульозу під впливом фізичних навантажень відбувається стимуляція репараційних і зменшення деструктивних процесів у легеневій клітині [29].
Фізичні вправи показані всім хворим туберкульозом легень, виключаючи періоди гострого протікання (або загострення) процесу із значними порушеннями серцево - судинної і дихальної систем, а також ускладнень туберкульозу [Мурза].
Виконання фізичних вправ одночасно з призначенням хіміопрепаратів може бути достатньо ефективним, якщо обидва ці методи застосовуються правильно і систематично. У таких хворих дуже швидко створюється бадьорий настрій, покращується апетит та сон, зникають субєктивні скарги [29; 45].
2.3 Лікувальне харчування, фітотерапія та кумисотерапія
На протязі багатьох століть сутність цього методу розглядалася складалася виключно з посиленого харчування. Принцип перегодовування хворого обумовлювався не тільки відновленням запасів скелетних м'язів і підшкірної основи, але і зміною в сприятливий бік перебігу захворювання. В нинішній час встановлено, що перегодовування хворого, особливо однотипною їжею, яка містить найчастіше велику кількість жиру є неправильним, а в ряді випадків шкідливим. Клінічними спостереженнями, фізіологічними та біохімічними дослідженнями доведено важливість не просто посиленого харчування, але і раціональність харчового режиму. Комбінацією певних продуктів, спеціальними дієтами можна нормалізувати порушений обмін речовин, створити сприятливий функціональний фон для репаративних процесів [34].
Прийнято вважати, що для хворого туберкульозом необхідна дієта, в котрій повинні бути представлені основні продукти, які містять в своєму складі не тільки оптимальну кількість білків, жирів та вуглеводів, але і багату вітамінами та мінеральними солями. Важливе значення має не стільки кількість їжі, скільки її якісний склад. Вміст в раціоні харчових речовин та їх оптимальна збалансованість є основним показником повноцінного харчування.
Хімічний склад добового раціону для хворого поза загостренням процесу повинен бути наступним: білків 120-150 г (в тому числі тваринних 70-90 г), жирів 80-100 г (із них тваринних 65-80 г, рослинних 20-30 г), вуглеводів 400-500 г, із них розчинних у воді (цукор, мед, варення) 80-100 г, калорійність харчування 3000-3600 ккал. На 1 кг маси тіла хворого в раціоні передбачається білків 2 г, жирів 1,5 г, вуглеводів 7 г.
В склад їжі повинні входити мінеральні солі, кухонна сіль (12 г), кальцій, фосфор, залізо, магній, а також вітаміни А, В1, В6, С, Д.
Необхідно вживати за добу до 1,5 л рідини.
Для хворих ростом вище 170 см або для тих, хто займається фізичною працею, калорійність харчування підвищується на 10-15 %. При рості нижче 150 см, а також для хворих з надлишком маси тіла калорійність раціону знижується до на 10%. Харчування хворих в санаторії рекомендується чотирьохразове: на сніданок 30% загальної калорійності, на обід 35-40%, на вечерю 20% і за 1 ½ год до сну - 5-10%.
В період загострення туберкульозного процесу в харчовому раціоні повинна бути збільшена кількість білка до 200 г, кількість жирів необхідно зменшити до 60-80 г, а вуглеводів - до 300-350 г; кількість кухонної солі зменшити до 8 г і збільшити кількість кальцію, фосфору. В 2-3 рази необхідно збільшити в їжі кількість вітамінів С, В1, рибофлавіну.
Обмежена кількість жирів, вуглеводів та кухонної солі при введенні підвищеної кількості кальцію та вітамінів створює кращі умови для обміну речовин та має протизапальну дію.
Особливу цінність представляють собою білки. Найбільш повноцінні білки містяться в телятині, свинині, баранині, курці, печінці, судаку, китовій ікрі, молоці, творові, курячих яйцях, горосі, квасолі, гречаній крупі, вівсянці, рисі, пшеничній муці.
Для харчування рекомендуються також кефір, ацидофільне молоко. Із жирів найбільш корисне сливове та соняшникове масло. Рослинне масло необхідно вживати в кількості 20-30 г. Вуглеводи містяться в рослинній їжі: муці, крупі, рисі, картоплі та інших овочах, а також фруктах. Краще потребу у вуглеводах поповнювати за рахунок овочів, так як в них містяться, крім того, мінеральні солі та вітаміни.
Крім білків, жирів, вуглеводів, води та мінеральних солей, досить важливу роль в нормальній життєдіяльності відіграють вітаміни. Вітаміни містяться в багатьох продуктах. Вітамін А міститься головним чином в тваринних жирах - у вершковому маслі, молоці, жовтку яйця, печінці та в ікрі. Особливо багато вітаміну А - в риб'ячому жирі. Добова доза вітаміну А міститься в 1-2 столових ложках риб'ячого жиру. Багато вітаміну А - каротину - в червоній моркві, шпинаті, абрикосах, томатах.
Вітамін В1 міститься в хлібові грубого помелу, в гречаній та вівсяній крупі, в печінці, нирках, м'ясі. Перше місце по вмісту вітаміну В1 займають пивні дріжджі.
Велика роль належить вітаміну В6, котрий міститься в парному молоці тварин, кумисі, кефірі та ацидофільному молоці, а також в дріжджах, рибі, хлібі простого помелу, горосі.
У випадках безсоння, головних болів та розладах функції шлунково - кишкового тракту показано застосування препаратів нікотинової кислоти (вітамін РР) [45].
Особливе значення має вітамін С (аскорбінова кислота), котрий хворий повинен отримувати у кількості, в 2 рази більшій, ніж це потребується для здорової людини. В великій кількості цей вітамін міститься в капусті, зеленій цибулі, полуниці, апельсинах, аґрусі, лимонах, мандаринах, грецьких горіхах та в багатьох інших фруктах та ягодах. Особливо багато вітаміну С в плодах шипшини та чорної смородини.
При тривалому кипятінні деякі вітаміни, особливо вітамін С, частково або повністю руйнуються, що необхідно враховувати при кулінарній обробці продуктів [34].
Фітотерапія. Тепер чимраз ширше в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень застосовують рослинні засоби. При туберкульозі легень можна рекомендувати: бруньки сосни. Залити 2 стаканами кипяченого молока (або води) 1 столова ложка, бруньок сосни (тільки чоловічих суцвіть), додати 1 столову ложку меду, 2 столові ложки сливового масла, 2 сирих яйця та ретельно все перемішати. Приймати 3 рази на день повністю весь склад [17].
Можна рекомендувати також березовий гриб - чагу. Залити холодною кипяченою водою березовий гриб на 4 години, після чого пропустити його через мясорубку або натерти на тертці. 1 частину подрібненого гриба залити 5 стаканами кипяченої води (не вище 50º С) та настояти 48 годин, після чого рідину злити, віджати та добавити до неї воду, в котрій замочувався гриб. Приготований розчин можна зберігати 4 дня. Приймати по 3 стакани в день в декілька прийомів до їжі [19].
Для загоєння легеневих каверн покласти на дно посуду шаром в 1 палець свіже листя мити-і-мачухи, засипати їх таким же шаром цукрового піску, потім знов шар листя і шар піску, і так до тих пір, доки посуд не заповниться доверху. Потім посуд щільно закрити кришкою, обмазати в цьому місці тістом або глиною та закопати в землю на глибину 0,5 м. Через 2-3 тижні, коли вміст перетвориться в однорідну масу, необхідно розбавити її медом. Приймати по 1 столовій ложці 3 рази на день [20].
Ефедра двоколоскова - багатолітній гіллястий вічнозелений чагарник. Застосовують надземну частину (траву ефедрі) в період цвітіння. Містить ефедрин та аскорбінову кислоту. Ефедра входить до складу легеневих та астматичних зборів. Застосовується як протикашльовий, бронхолітичний засіб і як засіб, який зменшує кількість харкотиння [43].
Досить часто при туберкульозі в організмі не хватає кальцію. Для лікування приготувати кальциуміт: покласти в банку 6 свіжих та цілих яєць з білою шкарлупою, вижати туди сік 10 лимонів і поставити в сухе, прохолодне та темне місце, накривши темним папером та обгорнувши марлею. Витримавши 7-10 днів до розчинення яєчної шкарлупи, підігріти на водяній бані 300 г меду до рідкого стану, остудити та влити в банку з приготованою сумішшю. Приймати по десертній ложці 3 рази на день відразу ж після їжі. Зберігати в прохолодному місці [17].
Кумисотерапія. Приготування в Росії та в ряді країн Середньої Азії напою з кобилячого молока практикувалося з давніх часів. Кумис застосовували для лікувальних цілей з приводу різних захворювань, але головним чином цей напій застосовувався для лікування хворих туберкульозом. Після створення першого кумисолікувального санаторію у 1858 році біля Самари почали відкриватися кумисолікувальні заклади в інших місцевостях. Високої думки про лікувальні властивості кумису дотримувався Захарьин Г.О. Прибічником кумисолікування був і Остроумов А.А.
Кумисолікувальниці знаходяться переважно в степових районах. Кумис по своєму хімічному складу відрізняється від коровячого молока і наближається до жіночного молока; в ньому більше козеїну, пептинів, полі пептидів та амінокислот. Молочнокислі бактерії та дріжджі, які містяться в кумисі, сприятливо впливають на ферментативні функції кишечнику. В кумисі також міститься велика кількість вітаміну С.
На основі наукових досліджень по вивченню властивостей кумису та його дії на організм людини визначені разова та добова дози кумису. Добова доза складає 1,5 л. Ця доза може бути змінена в залежності від ступеню туберкульозної інтоксикації та ознак функціональних порушень різних органів та систем. Кумис приймають поступово зростаючими дозами. Найбільш раціональним визнано давати хворим кумис 6 разів на день по 250 мл. Кумис призначають хворим з різними формами туберкульозу, крім хворих з гостро протікаючими та некомпенсованими процесами.
З впровадженням в практику антибактеріальних препаратів кумис не втратив свого значення. Він може застосовуватися і одночасно з хіміотерапією, причому кумисолікування підвищує ефективність антибактеріальної терапії [45].
2.4 Фізіотерапевтичне лікування
Фізіотерапевтичні методи лікуванні включають в себе природні лікувальні фактори (природні чинники фізіотерапії), а також деякі штучні фізіотерапевтичні процедури.
Природні фізичні лікувальні фактори. Методи природної фізіотерапії, котрі включають в себе аеротерапію, геліотерапію та водні процедури, необхідно застосовувати в будь - якому стаціонарному протитуберкульозному закладі, але оптимальні умови для їх застосування створені в місцевих та кліматичних санаторіях.
Аеротерапія є методом загартовування організму і підвищення його стійкості до різних захворювань (особливо простудним). В нинішній час застосовують наступні види аеротерапії: провітрювання приміщень, повітряні ванни, тривале перебування хворого на свіжому повітрі (на веранді, в парку), денний відпочинок та нічний сон на березі моря. Той чи інший вид аеротерапії визначається руховим режимом хворого.
При режимі повного спокою аеротерапія проводиться в палаті при відкритій кватирці або при відкритих балконних дверях. Хворому, котрому призначений режим відносного спокою, по мірі затихання спалаху процесу рекомендується перебування на веранді, тривалість і характер котрого визначається кліматичними та сезонними умовами та коливаються в межах 1-3 години на добу. Цим хворим також показані помірно теплі повітряні ванни, а хворим в стадії компенсації процесу - прохолодні та холодні повітряні ванни.
Повітряні ванни - дозований вплив повітря на оголене (повністю або частково) тіло людини. Тривалість повітряних ванн, рівно як і їх температурні умови, суворо індивідуалізуються в залежності від загального стану хворих, переносності процедур і складає від 3-5 хвилин до 1,5-2 годин. Всі види повітряних ванн протипоказані тільки но поступившим на лікування хворим, незалежно від їх стану; в найближчі дні після оперативних втручань; при наявності гострих супутніх захворювань (грип, ангіна); в період гострого перебігу або загострення туберкульозного процесу; після накладання штучного пневмотораксу або пневмоперитоніуму.
Тривале перебування на свіжому повітрі показане хворим при компенсації процесу, які знаходяться на тренувальному режимі. Методика застосування цілодобової та дозованої аеротерапії залежить від кліматичних умов місцевості та сезону. При дозованій аеротерапії хворі тільки частину доби (вночі або вдень) знаходяться на веранді або в кліматопавільйоні. Це менш активна процедура. Вельми цінним способом лікування свіжим повітрям є сон хворих біля моря (Південний берег Криму) [16; 39].
Геліотерапія - дозоване застосування з лікувальною метою різних видів сонячної радіації (прямий, розсіяний, відображений). Сонячні ванни проводяться на пляжі, верандах або спеціально обладнаних сонячних майданчиках - соляріях. Найбільш сприятливі для сонячного лікування в літній час ранкові години (з 9 до 11). В жаркі безхмарні дні з 11 до 15 години не слід користуватися сонячними ваннами, так як температура повітря надто висока. Повинна здійснюватися на фоні обовязково прийому специфічних хіміопрепаратів. Геліотерапія для хворих туберкульозом є одним з найбільш сильних подразників інтерорецепторів, закладених в різні внутрішні органи. Це найбільш серйозне джерело природної фізіотерапії. При неправильному застосуванні можуть виникнути загострення туберкульозного процесу.
Геліотерапія протипоказана всім хворим в період спалаху або гострого перебігу туберкульозного процесу; при наявності свіжих вогнищевих інфільтративних та деструктивних змін в легенях; схильності до кровотеч та кровохаркання; підвищеній збудженості нервової та серцево - судинної системи.
Водні процедури при систематичному застосуванні загартовують організм хворого, покращують обмін речовин і надають певний терапевтичний ефект (покращення апетиту, сну). В залежності від режиму гідро процедури проводять у вигляді обтирань, обливань, душу, ванн, купання.
Хворим у стані декомпенсації і при режимі абсолютного спокою призначають обтирання тіла водою з додаванням спирту; по мірі покращення загального стану - обливання та ванни. Як правило, спочатку температура води не повинна бути нижче 36 - 37ºС і лише по мірі звикання вона поступово знижується до 16 - 18ºС. Хворим, які знаходяться на тренувальному режимі, наряду з обливаннями і ваннами дозволяються душ, а також купання в річці, озері або морі.
Морські купання є найбільш активною процедурою лікування факторами моря (таласотерапія). Їх рекомендують, як правило, у ранкові та вечірні години, так як в обід буває виражений перегрів організму і високе напруження сонячної радіації. Розрізняють наступні дії морського купання на організм: емоціональна, термічна, хімічна та механічна. В залежності від поєднання вказаних дій біологічна активність морських купань буває різною. Вони завжди супроводжуються повітряними ваннами і в більшості випадків ваннами розсіяної або сонячної радіації. Кожен вид морських купань має своє дозування, показання та протипоказання. Тривалість купання визначається в залежності від реакцій, які спостерігалися у хворих, стану організму, особливостей перебігу туберкульозного процесу, від температури води. Звичайно починають із занурень на протязі 2-3 хв. при температурі води не нижче 20-22ºС. В подальшому тривалість морських купань збільшують до 20-45 хв. з перервами. Цей вид лікування назначають хворим при компенсації вогнищевого, інфільтративного та обмежено-дисимінованого туберкульозу у фазі розсіювання або уплотніння, а також після ефективних оперативних втручань. Купання протипоказані хворим активним туберкульозом з наявністю інтоксикації, із супутньою легеневою патологією, невритом, радикулітом, серцево - судинною та легенево - судинною недостатністю II - III ступеню [34].
До штучних фізичних лікувальних чинників відносяться: апаратна фізіотерапія та бальнеологічні процедури.
Фізіотерапія, являючись додатковим методом в загальному комплексі лікуванні хворих туберкульозом, може бути застосована з метою безпосереднього впливу на туберкульозний процес, його окремі симптоми та ускладнення, але головним чином - для лікування супутніх туберкульозу захворювань.
При призначенні фізіотерапії хворому туберкульозом необхідний індивідуальний підхід до оцінки загального стану хворого. Необхідно враховувати наявність інтоксикації, схильність до кровохаркання. Фізіотерапію застосовують лише на фоні інших методів комплексного лікування з урахуванням форми та фази туберкульозного процесу. Хворим з вперше виявленим туберкульозом фізіотерапевтичні процедури рекомендують тільки після попередньої 4-6 місячної хіміотерапії, котра ліквідує явища спалаху [32].
Апаратна фізіотерапія.
Лікарський електрофорез - комплексний метод лікування, який поєднує вплив на організм хворого постійного електричного струму і введення за його допомогою лікарських речовин.
Постійний електричний струм стимулює обмінно - трофічні та місцеві нейрогуморальні процеси в тканинах, збільшують фагоцитарну активність макрофагів.
В клініці легеневого туберкульозу для усунення виражених симптомів оправдано застосування електрофорезу деяких лікарських речовин, наприклад застосовують електрофорез розчину хлориду кальцію, котрий діє десенсибілізуюче, покращує відродження харкотиння та зменшує кашлевий рефлекс; електрофорез атропіну - при напористому кашлі, а також спазмолітичних засобів - при бронхоспазмі, який супроводжується кашлем з мокротою, яка важко відділяється та задишкою. У всіх вказаних випадках, накладаючи електроди паравертебрально на рівні шийного та грудного відділів хребта та на грудину, оказують вплив на ділянку проекції корню легені.
Методика лікарського електрофорезу. Процедури проводять за допомогою електродів. Між гідрофільною прокладкою і шкірою пацієнта розміщують рівновеликий прошарок, котра складається з 1-2 шарів фільтрованого паперу або марлі, яка пропитана розчином лікарської речовини. Ліки вводять з електроду, заряд котрого відповідає заряду активної частини лікарської речовини. Лікарську речовину, яка складається з елементів, які мають різні заряди, вводять з обох полюсів. Іони металів та більшість алкалоїдів мають позитивний заряд, тоді як іони кислотних радикалів та металоїді - негативний.
Перед процедурою електрофорезу антибіотиків доцільно зробити шкірну пробу на чутливість до препаратів даної групи.
Гранично допустима щільність струму при проведенні лікарського електрофорезу не перевищує 0,05 - 0,1 мА / см2. Крім обєктивних показників, при дозиметрії приймають до уваги суб'єктивні відчуття хворого.
Під час процедури пацієнт повинен відчувати легке поколювання (пощіпування) під електродами. Поява відчуття печіння служить сигналом до зниження щільності струму, який проводиться.
При вялому перебігу туберкульозного процесу, в тому числі при збереженні залишкових порожнин, показаний електрофорез туберкуліну. Цей метод лікування найчастіше застосовується у хворих з обмеженими процесами, коли під впливом туберкулостатичної терапії не спостерігається помітного зворотнього розвитку. Для електрофорезу рекомендується застосовувати 25% розчин туберкуліну, отриманий шляхом розведення очищеного туберкуліну в 4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При необхідності готують 2-3 таких розчини туберкуліну. Кількість речовини, яка вводиться за допомогою постійного струму, визначається силою останнього та часом, на протязі котрого він діє. Одиницею кількості електрики є кулон (ампер-секунду). Ця одиниця прийнята за основу дозиметрії.
Перед процедурою необхідно розраховувати кількість кулонів. Наприклад, хворому призначений електрофорез при кількості струму, який відпускається, рівному 0,1 кулону. Сила струму, котру переносить пацієнт, дорівнює 2 мА. В цих умовах для отримання 0,1 Кл необхідно 50 с. Якщо хворий переносить процедуру при силі струму 1 мА, час процедури буде дорівнювати 1 хв 40 с. Однак в обох випадках кількість електрики залишається рівною призначеною для електрофорезу (0,1 Кл).
Методика електрофорезу туберкуліну. Електрод з гідрофільною прокладкою (6 шарів фільтрованого паперу) площиною 10-12 см2, змочений розчином туберкуліну, розташовують на шкіру між лопаткової ділянки на бік ураження, попередньо обезжирену спиртом та ефіром у співвідношенні 1:1, і з'єднують його з позитивним полюсом апарату. Другий електрод з прокладкою, змоченою ізотонічним розчином хлориду натрію, розташовують поперечно в підключичній ділянці. При нормергічних туберкулінових пробах (титр 3-5 розведень) та задовільному стані хворого терапію починають з доз 0,3; 0,5 або 1 Кл, потім з кожною процедурою кількість електрики збільшують на 0,3 - 0,5 Кл.
При підвищеній чутливості до туберкуліну (титр 6-8 розведень) та виражених клініко - рентгенологічних проявів хвороби спочатку проводять процедури при 0,1; 0,25; 0,3 та 0,5 Кл, а потім з кожною процедурою або через одну підвищують дозу на 0,15 - 0,2 Кл. Після процедури ділянку шкіри, де знаходилась гідрофільна прокладка з туберкуліном, ретельно протирають ізотонічним розчином хлориду натрію, видаляючи залишки розчину туберкуліну. Проводять 2 процедури на тиждень. При наявності загальної або вогнищевої реакції на шкірі кількість туберкуліну не підвищується до її зникнення (можна пропустити одну процедуру). Закінчувати лікування необхідно при досягненні дози електричного заряду, рівній 5 Кл, та позитивному результаті терапії. В середньому на курс лікування призначають 25-30 процедур. Проводять їх на протязі 3 місяців. Останні 5-10 процедур відпускають при кількості електрики, рівній 5 Кл.
Одним із варіантів проведення лікарського електрофорезу, при котрому виключається гальмівний вплив шкіри на транспорт речовин і в той же час зберігаються переваги електрофармакотерапевтичного методу є внутрішньо легеневий електрофорез. При цьому розуміється електрофорез лікарських речовин, які вводяться в організм одним із відомих фармакотерапевтичних способів (внутрішньовенно, підшкірно, внутрішньом'язово, інтратрахеально).
Методика внутрішньо легеневого електрофорезу. Ці процедури можна проводити в декількох варіантах, які відрізняються за способом введення лікарських речовин:
внутрішньовенне крапельне введення (до 150-200 мл) ліків + гальванізація грудної клітини;
внутрішньовенне одночасне введення лікарської речовини + гальванізація грудної клітини;
крапельне введення ліків в легеневу артерію шляхом катетеризації + гальванізація грудної клітини;
інгаляційне введення лікарського розчину + гальванізація грудної клітини;
внутрішньом'язове (підшкірне) введення добової дози препарату + гальванізація грудної клітини;
прийом лікарських препаратів (добова доза) перорально + гальванізація грудної клітини.
Після введення лікарської речовини тим або іншим способом і досягнення максимальної концентрації її в крові здійснюють гальванізацію патологічного вогнища в між електродному просторі. Від вибору способу введення лікарської речовини залежить час проведення гальванізації, початок котрої повинен відповідати максимальній концентрації лікарської речовини в крові. При внутрішньовенному введенні лікарських речовин гальванізацію проводять одночасно; при внутрішньовенному крапельному вливанні - після введення приблизно ⅔ розчину; при інтратрахеальному - через 30 хвилин; при внутрішном'язовому, підшкірному і пероральному - час для кожного препарату визначають індивідуально у відповідності з особливостями його фармакокінетики (орієнтовно через 1-2 год).
Найбільше поширення отримав так називаємий внутрішньо легеневий електрофорез. При проведенні застосовують антибактеріальні засоби (антибіотики, антисептики, сульфаніламіди), антикоагулянти (найчастіше гепарин), десенсибілізуючі препарати (хлорид кальцію, димедрол), гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон), ферментативні препарати (хімотрипсин, рибонуклеаза), ангіо- та бронхолітики (еуфілін, ефедрин, адреналін).
Методика внутрішньовенного електрофорезу. Лікувальний розчин (0,6-0,9 г ізоніазиду, 9-12 г ПАСК, 5000 ОД гепарину, 300-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 60-80 крапель за хвилину 3 рази на тиждень (через день). ПАСК може бути замінений етіонамідом (0,5 г). Попередньо (до процедури) накладають електроди площиною 150-200 см2 на передню та задню поверхні грудної клітини над зоною проекції в легенях. Прокладки змочують дистильованою водою. Після внутрішньовенного введення ⅓ обєму лікарського розчину включають гальванічний струм (апарат „Потік-1") щільністю 0,02-0,05 мА/см2 і проводять гальванізацію до закінчення внутрішньовенної ін фузії. В якості третього препарату хворим назначають протионамід (або етамбутол) всередину за 2 години до процедури. На курс лікування приходиться 30-40 процедур гальванізації. Якщо порожнина розпаду не рубцюється, число процедур збільшують до 50-60 хв.
Показання: всі форми туберкульозу легень, у всіх фазах при наявності інфільтративно - ателектатичних змін, бронхоспастичних явищ; кашлевого синдрому; сухого та ексудативного плевриту; пневмоплевриту; болей в ділянці грудної клітини, повязаних з токсикоз-алергічними невралгіями та міозитом; туберкульозі гортані; вялому перебігу туберкульозного процесу, в тому числі при наявності залишкових порожнин розпаду; функціональних розладів нервової системи.
Протипоказання: прогресуючі форми туберкульозу легень; легенева кровотеча та кровохаркання; поширені екземи, дерматит, піодермія; індивідуальна непереносимость струму; порушення цілісності покриву шкіри; новоутворення та підозра на них; гострі та гнійні запальні процеси; системні захворювання крові; недостатність кровообігу IIБ - III стадії; гіпертонічна хвороба III стадії; тиреотоксикоз II - III стадії; вагітність [25].
Індуктотермія - застосування з лікувальною метою перемінного високочастотного (ВЧ) електромагнітного поля, яке створюється в солено ідо - індукторі при протіканні через нього струму високої частоти (13,56 Мг). Глибина проникнення електромагнітного поля в тканини і, отже, теплоутворення досягає 8-12 см. В місці дії відмічається локальне нагрівання тканин на 2-4˚С.
В умовах індуктотермії посилюється лімфо- та кровообіг в тканинах, підвищується проникність кліткових мембран і судинної стінки, покращуються обмінні процеси та трофіка тканин, що обумовлює її розсмоктуючи та протизапальна дія. Під дією індуктотермії відбуваються значне посилення легеневого кровоточу в зоні ураження, підвищення проникності судинних стінок, посилення дренажної функції бронхів, активізація функції лімфоїдних клітин та макрофагів; покращується проникність антибактеріальних препаратів у вогнища туберкульозного ураження.
Методика. Індуктотермія проводиться апаратом ІКВ-4, генеруючим електромагнітне поле частотою 13,56 МГц. Апарат представляє собою двухкаскадний високочастотний генератор, який передає енергію коливань вихідному (терапевтичному) контуру. До вихідних гнізд останнього підключається один із трьох індукторів: кабельний, малий або великий. Хворий, не роздягаючись, лягає на дерев'яну кушетку; із його одягу повинні бути видалені металеві предмети. Розмір індуктора-диска вибирається в залежності від маси тіла пацієнта. Індуктор-диск накладається на грудну клітину відповідно проекції туберкульозної каверни; вплив повинен проводитись на ту ділянку грудної клітини, де каверна мінімально віддалена від поверхні тіла, що встановлюється при рентгенологічному дослідженні. Застосовуються слабо теплові та середньо теплові дозування (90-110 Вт), відповідно 3-4-ї ступені потужності апарату. Процедури тривалістю 15-20 хв. проводять 2 дні підряд з перервою кожен 3-й день. Курс лікування складається з 20 процедур. Повторні курси рекомендується проводити через 1,5-2 міс.
Показання: уповільнена регресія туберкульозного процесу у вперше виявлених хворих з деструктивними формами туберкульозу після 2 місячного лікування; залишкові порожнини розпаду при вогнищевому, інфільтративному та дисимінованому туберкульозі, які не піддаються закриттю під впливом хіміотерапії на протязі 3-6 міс.; туберкуломи (коли протипоказано оперативне втручання).
Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень; кровотеча, кровохаркання; неможливість проведення адекватної раціональної хіміотерапії; наявність металічних тіл в грудній клітині; вагітність [24; 25].
Ультрависокочастотна терапія (УВЧ) - метод електролікування, при котрому на організм хворого впливають перемінним електричним полем ультрависокої частоти - 27,12 та 40,68 Мгц, який підводиться за допомогою конденсаторних пластин.
Під впливом УВЧ терапії змінюється геодинаміка малого кола кровообігу: покращується відтік крові по легеневим венам; внаслідок розширення мілких судин знижується периферичний опір в легеневій артерії. В результаті дії цього фізичного фактору зменшується бронхоспазм, підвищується життєва емність легень, знижується хвилинний обєм дихання.
Методика. Процедури проводять тільки на фоні традиційної трьох- або чотирьохкомпонентної специфічної антибактеріальної терапії за допомогою апарату УВЧ-66. Конденсаторні пластини діаметром 113 мм розташовують попереково в проекції вогнища туберкульозного ураження з зазором в 2,5 см. Для постійного підтримання цього зазору між шкірою хворого та конденсаторними пластинами розміщують відповідного діаметру останніх перфоровані войлочні прокладки, після чого проводять бинтування еластичними бинтами. Тривалість впливу - 15 хвилин, курс - 15 процедур. При дисимінованому туберкульозі конденсаторні пластини розміщують в підключичних ділянках і між лопатковому просторі відповідного боку, почергово зправа та зліва, проводячи по 8 процедур на курс лікування.
Показання: всі форми туберкульозу легень, крім прогресуючих, з переважним ексудативним типом запалення.
Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень; кровотечі, кровохаркання; виражена гіпотензія; індивідуальна непереносимость; тяжкі форми супутніх захворювань [46].
Надвисокочастотна терапія - застосування з лікувальною метою електромагнітних коливань надвисокої частоти дециметрового (частота 460 МГц, довжина хвилі 65 см) та сантиметрового діапазону (частота 2375 МГц, довжина хвилі 12,6 см; частота 2450 МГц, довжина хвилі 12,2 см) діапазону. Найчастіше застосовується надвисокочастотна терапія дециметрового діапазону (ДМВ).
При уповільненій регресії туберкульозного процесу застосування ДМВ - терапії у комплексі з туберкулостатиками сприяє закриттю порожнин розпаду (86% випадків), зменшенню інфільтративних та вогнищевих змін, швидкому відторженню казеозно-некротичних мас від внутрішнього шару каверни та відновленню дренажної функції бронхів. Застосування ДМВ терапії як патогенетичного засобу дає максимальний ефект в сроки до 6 місяців.
Методика ДМВ терапії. Процедури проводять в екранованих кабінах або в окремому приміщенні за допомогою апарату „Волна-2". Пацієнт розташовується на дерев'яній кушетці, з поверхні його тіла видаляються металеві предмети. Циліндричний випромінювач діаметром 13 см встановлюють над шкірною проекцією зони ураження з повітряним зазором 3-5 см. Потужність складає 40-45 Вт (теплова доза), тривалість сеансу - 15-20 хвилин. Процедури проводять 2 дня підряд, на 3-й день - перерва. Курс лікування 20 процедур.
Показання: деструктивні форми туберкульозу легень з уповільненою регресією процесу; каверни невеликого та середнього розміру при відсутності позитивної динаміки на протязі 2 місяців та більше антибактеріальної терапії.
Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень; кровотеча, кровохаркання; неможливість проведення у хворого адекватної раціональної хіміотерапії; тяжкі форми супутніх захворювань [16].
Магнітотерапія. Один із стародавніх методів фізіотерапії, які застосовував Авіцена, Гален - приписував магнітам цілющу, омолоджувальну та пухлинну дію. У 50-х роках XX ст. його відродили японці - почали виробництво магнітних браслетів для лікування гіпертонічної хвороби.
Магнітотерапія - метод фізіотерапії, при якому на організм діє постійне або змінне низькочастотне магнітне поле. В клініці туберкульозу серед методів найбільш поширений лікувальне застосування постійного магнітного поля (ПМП).
Різноманітність дії магнітного поля проявляється седативним, гіпертензивним, протизапальним, протипухлинним, протинабряковим та болезаспокійливим ефектом. Після його однократних вливів реакції організму або окремих систем зберігаються на протязі 1-6 діб, а після курсовх - на протязі 30-45 днів. Магнітотерапія хворих з обмеженим туберкульозом без явищ інтоксикації проводиться з 10-12-го дня хіміотерапії. У хворих з вираженими ознаками інтоксикації процедури призначають після їх зменшення та нормалізації температури тіла.
Методика. З урахуванням локалізації вогнища ураження на грудну клітину щоденно накладають 1 або 2 (при двосторонніх процесах) еластичні магнітні пластини розміром 120*250 мм з індукцією магнітного потоку 40 мТл. Пластини укріплюють марлевими повязками або лейкопластирем. Час експозиції 30-45 хв. перші 15-20 хв. на фоні дії магнітного потоку доцільно проводити аерозольтерапію 3% розчином солютизону або 10% розчином ізоніазиду по 4 мл на інгаляцію на протязі 1-2 місяців. Тривалість курсу лікування від 1 до 3 місяців в залежності від поширеності процесу та обєму деструкції.
Можна проводити за допомогою стаціонарного апарату „Полюс-1" або портативного апарату „Магнітер" (АМТ-01). Діючим фактором є змінне низькочастотне магнітне поле потужністю 50 Гц. При роботі з апаратом „Полюс-1" застосовується 1 індуктор циліндричної форми. Вплив індуктором здійснюється на ділянку грудини - вилкова залоза при магнітній індукції 35-37 мТл. Глибина проникнення хвиль магнітного поля при цьому досягає 4-5 см. Тривалість процедури 10 хв., курс лікування 10-15 процедур, які проводяться через 1 день (3 рази на тиждень). Повторні курси призначають по показанням через 1-1,5 місяців. Хворі, як правило, магнітотерапію переносять добре.
Показання: всі форми (крім прогресуючих) вперше виявленого туберкульозу легень.
Протипоказання: поєднання туберкульозного та гострих гнійних процесів будь-якої локалізації; прогресуючий туберкульоз легень; кровотеча, кровохаркання; виражена гіпотензія; індивідуальна непереносимость; тяжкі форми супутніх захворювань [25].
Світлолікування (фототерапія) - застосування з лікувальною метою променевої енергії. Променева енергія представляє собою електромагнітні коливання, котрим властиві явища дифракції, поляризації, дисперсії та розсіювання. У фізіотерапії застосовують інфрачервону, видиму та ультрафіолетову ділянки світлового спектру в межах від 400 мкм до 180 нм.
На першому місці серед засобів, які підвищують опір організму хворих туберкульозом, стоять загальні ультрафіолетові випромінення. Вони проводяться індивідуально та груповим методом.
Методика індивідуального випромінення. Роздягненого хворого кладуть на кушетку. Ртутно-кварцеву лампу розташовують над ділянкою сонячного сплетіння на відстані 75-100 см. Випромінення починають з ¼ біодози, та доводять до 2-3 біодоз. Всього на курс призначають 15-20 випромінень, які проводяться через день. На протязі процедури проводять випромінення передньої та задньої поверхні тіла.
Методика групового випромінення. Група хворих (10-15) розташовується навколо ртутно-кварцевої лампи „маятникового" типу на відстані 3 м. Випромінення починають з ¼ біодози. Поверхні, які випромінюються змінюються на протязі всієї процедури. При наступних процедурах випромінення збільшують на ¼ біодози, доводячи до 1-1,5 біодози. Всього проводять 15-20 випромінень (через день). При такому ж числі випромінень процедури можуть відпускатися щоденно, починаючи з ⅛ біодози, з наступним збільшенням на ⅛ до 1-1,5 біодоз.
При проведенні загальних ультрафіолетових випромінень необхідний захист очей хворих та обслуговуючого персоналу окулярами. Необхідний пильний контроль за загальним станом хворого та перебігом місцевого туберкульозного процесу.
Показання: туберкульоз легень у фазі розсмоктування.
Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень і його поєднання з туберкульозом інших органів; кровотеча та кровохаркання; підвищена чутливість до випромінення; тяжкі супутні захворювання та ускладнення; вагітність [25].
Лазери - оптична квантові генератори, в котрих явище вимушеного випромінення застосовується для генерації електромагнітних коливань в оптичному діапазоні спектра.
По своїй енергоємності лазери розділяються на високо- і низько енергетичні. Високо енергетичні лазери (рубиновий, неодимовий, аргоновий) завдяки своїм коагулюючим та ріжучим властивостям застосовуються в хірургії. Низько інтенсивні лазери знайшли своє застосування в терапевтичній практиці при багатьох патологічних станах. Енергія їхнього кванту залежить від довжини хвилі: чим вона більша, тим менше енергія фотону.
Гелій-неоновий лазер застосовується для внутрішньовенного лазерного опромінення крові. Основними показаннями є: прогресивне поширення деструктивного туберкульозу та виражена туберкульозна інтоксикація. Основна мета - загальний вплив на організм хворого для досягнення стабілізації туберкульозного процесу та зменшення туберкульозної інтоксикації.
Методика проведення. Моноволоконний світловід встановлюють пункційним способом в ліктьову або будь-яку іншу доступну вену передпліччя. При цьому вихідний кінець світлопроводу повинен виступати з голки в просвіт судини не менше ніж на 20 мм. Курс лікування складається з 10 - 12 процедур тривалістю 10-15 хвилин.
Гелій - неонове лазерне випромінення застосовується і для лазерпунктури при лікуванні всіх форм туберкульозу легень. Курс лікування складається з 10-12 процедур, експозиція на одну точку акупунктури 10 с, сеанс проводиться щоденно [31].
Аерозольтерапія - метод лікувального використання аерозолів лікарських речовин. Аерозоль - двофазна система, що складається з газового дисперсного середовища, в якому розсіяні рідкі, тверді або газоподібні частинки лікувальних речовин. В залежності від ділянки впливу розрізняють інгаляційну терапію та зовнішню аерозольтерапію.
При туберкульозі легень широко застосовується інгаляційний метод введення ан6тибактеріальних, протизапальних та бронхолітичних засобів. Велике поширення отримали ультразвукові апарати, котрі створюють щільність гелю лікарських речовин, в 10 разів більшу, ніж інші типи розпилювачів, а невеликі частинки, які при цьому утворюються проникають до альвеол.
Для інгаляцій застосовують 6% розчин тубазиду, 10% розчин стрептоміцину, канаміцину, біоміцину, 1-2% розчин солютизону. В якості розчинника туберкулостатичних засобів найчастіше беруть ізотонічний розчин хлориду натрію. Також для інгаляцій можна застосовувати рифампіцин. В якості розчинника та провідника цього препарату застосовують димексид. Для інгаляцій застосовують окремі інгалятори, так як присутність в розпилювачі невеликої кількості інших лікарських речовин (солютизон) призводить до коагуляції розчину. Інгаляції хворим туберкульозом легень призначають щоденно через 1-2 тижні від початку хіміотерапії (курс 30-60 процедур).
Показання: всі клінічні форми туберкульозу легень, особлив при наявності гіповентиляції та ателектазу; виділення с харкотинням стійких до ізоніазиду і стрептоміцину мікобактерій туберкульозу; непереносимость стрептоміцину та ізоніазиду при внутрішньомязовому та пероральному застосуванні.
Протипоказання: кровотеча та кровохаркання; атрофічні зміни слизової оболонки трахеобронхіального дерева; ЖЄЛ нижче 1800-2000 мл та частота дихання більше 28 - 30 за хвилину; тяжкі супутні захворювання [25; 31].
Ультразвукова терапія - застосування з лікувальною метою енергії ультразвуку (механічних коливань пружнього середовища з частотою вище 16 кГц), які не відчуваються на слух. В механізмі дії ультразвуку виділяють три основних фактори: механічний, тепловий та фізико-хімічний. Терапевтичний вплив оказують невеликі дози, особливо в імпульсному режимі. Вони дають болезаспокійливий, спазмолітичний та десенсибілізуючий ефект. При їх застосуванні в зоні впливу активуються крово- та лімфообіг, механізми імунологічної реактивності організму; прискорюються процеси розсмоктування та регенерації.
Методика. Процедури проводять в положенні сидячи, в постійному режимі апарату, по руховій методиці; контактне середовище - вазелінове масло; інтенсивність ультразвуку - від 0,2 до 0,8 Вт/см2. Тривалість процедур від 2 до 5 хвилин на полі, проводяться або кожен день, або через день. Курс лікування 15-20 процедур. При наявності порожнини розпаду і в'ялотекучому процесі розсмоктування інфільтрації рекомендується вплив ультразвуком на дві зони (табл.1): на ділянку грудної клітини, яка відповідає туберкульозному процесу, котра визначається при багато осьовому рентгенологічному дослідженні та на паравертебральну зону ураження.
Таблиця 1. Схема лікування ультразвуком при туберкульозі легень
Паравертебральна ділянка (1-е поле)Зона проекції туберкульозного процесу (2-е поле)День лікуванняІнтенсивність Вт/см2Час дії, хвилиниДень лікуванняІнтенсивність Вт/см2Час дії, хвилини1-2-й0,221-2-й0,223-4-й0,433-4-й0,435-6-й0,645-6-й0,647-20-й0,857-20-й0,85Показання: залишкові порожнини розпаду (до 3 см в діаметрі), вогнищеві, інфільтративні, дисиміновані форми туберкульозу після тривалої (не менше 6 місяців) недостатньо ефективної хіміотерапії; бронхоспастичні стани.
Протипоказання: вперше виявлені форми туберкульозу, специфічна хіміотерапія котрих проводилась менше 6 місяців, а також прогресуючі форми хронічного туберкульозу; супутні захворювання [25; 39].
Вібротерапія - метод лікувального впливу механічними коливаннями, який здійснюється при безпосередньому контакті випромінника - вібратору з тканинами хворого. Вібромасаж покращує і мікроциркуляцію в уражених відділах легені, що дозволяє знизити фіброутворення та посилити регенеративні процеси в самому органі. Короткочасна вібрація активує систему гіпофіз - кора наднирників і підвищує вміст в крові глюкокортикоідних гормонів, котрі стримують активність щитовидної залози. Така реакція організму має протизапальну та десенсибілізуючу дію.
Під впливом механічних коливань з'являються відчуття тепла в місті впливу, місцева гіперемія, підвищується температура, причому в більшому ступені зі збільшенням тривалості процедур.
Закриття порожнин розпаду у хворих з вперше виявленим туберкульозом при поєднанні хіміотерапії з високочастотним масажем досягаються у 85% випадків в перші 2-6 місяців лікування. Доцільно проводити 2-3 курси вібромасажу з перервами не більше 15-20 днів. Основою для призначення повторних курсів є збереження інфільтративних проявів туберкульозного процесу в легені.
Методика вібромасажу при деструктивному туберкульозі. Вібратор встановлюють в ділянці міжреберного простору над проекцією основного специфічного процесу в легені. Частота механічних коливань 90-100 Гц, амплітуда 0,3-0,5 мм. Тривалість процедури поступово збільшують від 3 до 15 хвилин. Проводять щоденно на протязі 15 днів. Час його проведення зі збільшенням тривалості процедури від 3-15 хвилин повязано з настанням адаптації організму після виконання 5 процедур. Тривалість процедури більше 15 хвилин недоцільна, так як при цьому не відбувається посилення терапевтичного ефекту, а настає лише втома хворого.
Показання: всі форми вперше виявленого туберкульозу легень обмеженого протягу з деструкцією легеневої тканини та бактеріовиділенням.
Протипоказання: прогресуючий туберкульоз легень; кровотеча, кровохаркання; Неможливість проведення адекватної раціональної хіміотерапії; вібраційна хвороба; тяжкі супутні туберкульозу захворювання [25].
Бальнеологічні процедури займають незначне місце в терапії туберкульозу. Хворим туберкульозом абсолютно протипоказані гарячі ванни, котрі впливають на проникність судин і можуть викликати загострення процесу. При супутніх захворюваннях (радикуліт, артрит, гінекологічні захворювання) у випадку затихання та компенсації туберкульозу легень можна призначити деякі види бальнеотерапії - індиферентні та хвойні часткові ванни (сидячі та для ніг). При цьому потребується ретельний лікарський нагляд за станом хворого. Абсолютно протипоказані для хворих активними формами туберкульозу сіроводородні ванни. Багаточисельні спостереження засвідчують про загострення туберкульозного процесу в результаті лікування мацестинськими та радоновими ваннами. Ці види бальнеологічних процедур допустимі лише при повному затиханні туберкульозного процесу, який підтверджений клініко - рентгенологічним та лабораторним методом. Однак і в цих випадках бальнеологічні процедури можна застосовувати тільки під прикриттям специфічних хіміопрепаратів, котрі необхідно призначати за 2-3 тижні до початку бальнеотерапії, продовжувати хіміотерапію весь період застосування бальнеопроцедур та відмінити не раніше ніж через 2 тижні після закінчення бальнеотерапії [34].
2.5 Психологічна терапія хворих
В процесі лікування туберкульозу легенів, як і будь-якого іншого захворювання, можуть виявлятися психологічні чинники, що визначають успішність терапії: інформація, емоційна підтримка, очікування, схожість позицій психотерапевта або психолога і хворого, якому винесли вирок щодо хвороби і лікування. Ці чинники відображають особливості психотерапевтичного процесу [52]. Багато важких соматичних захворювань супроводжуються тими або іншими нервово-психічними порушеннями, що нерідко стосується сфери особи хворого.
В значній мірі це відноситься до туберкульозу легенів: "Немає жодної хвороби, де б психіка у всіх її проявах грала таку роль, як при цьому захворюванні". Порушення виявляються підвищеною чутливістю і дратівливістю, зниженням працездатності, нестійкістю настрою, фобіями, депресією, яка переходить на пізніших етапах захворювання в ейфорію. Відрізняється також ослаблення пам'яті та інтелекту, епізодичні галюцинації, патологічна замкнутість [38].
Велике місце в психологічній картині при туберкульозі займають іпохондричні порушення - фіксація хворих на своїх фізичних функціях, велика кількість скарг на здоров'ї, тенденції до відходу в хворобу, схильність до істеричних реакцій в умовах стресу [40].
Характерні для них і порушення з соціальною дезадаптацією: асоціальні тенденції, зневага загальноприйнятими нормами, ригідність психічних процесів.
Такі характерологічні особливості можуть затрудняти контакти хворих у сфері спілкування, приводити до додаткових стресових і конфліктних ситуацій. Хворих на туберкульоз відрізняють також дефекти в адаптивній системі: загальна погана пристосованість, недостатня стійкість структури особи із зниженням здатності протидії дезорганізуючим явищам - імпульсній, вабленням, неусвідомлена тенденція трансформувати психічну напруженість в умовах стресу в соматичні симптоми як засіб зняття психічної напруженості [44].
Сюди ж відносяться і проблеми хворих на туберкульоз, що виникають у зв'язку з проявом рівня домагань і визначенням значущості власного авторитету в очах значущих для них людей.
Сучасна хіміотерапія дозволяє добитися припинення бактеріовиділення у 97,3 % вперше виявлених хворих і закриття порожнин розпаду у 81,5 % через 6 місяців лікування. Це стає можливим, коли хворий на туберкульоз легенів, сам або під впливом лікаря або психолога усвідомлює необхідність досить тривалого курсу терапії, а в своїй поведінці керується адекватними психологічними установками.
Той факт, що не всі випадки захворювання туберкульозом легенів вдається вилікувати за допомогою медикаментів, не є випадковим, оскільки він закладений в самій суті хіміотерапії, основними принципами і метою якої є дія на мікроорганізм. При цьому упускається з вигляду другий, не менш важливий бік проблеми лікування - реактивна здатність макроорганізму. Виходячи з посилки, що при туберкульозі легенів, як і при більшості інших захворювань, в ролі провідної ланки виступає нервова система, можна стверджувати, що одним з могутніх лікувальних чинників, що впливають на нервову систему, є психотерапія. Психотерапія виступає в ролі комплексної лікувальної дії за допомогою психічних засобів на психіку хворого, а через неї - на весь організм з метою усунення негативного відношення до себе, свого стану, поведінки, навколишнього середовища.
"Психотерапія ефективна тільки тоді, - пише В.Е. Рожнов, - коли вона будується як система продуманого, планомірного і послідовного лікування, в якому залежно від клініки захворювання і на різних етапах його течії можуть бути з користю застосовані різні методики психічного лікування, коли лікар вміло чергує і поєднує їх, не обмежуючись тільки одним методом"[49]. В умовах санаторію разом з лікуванням протитуберкульозними препаратами, може бути використана індивідуальна і групова психотерапія по методиці, запропонованій Шкурськім В.С.[47].
Перш ніж створювати групу в 5-6 чоловік для колективної психотерапії, з кожним хворим проводиться етап індивідуальної психотерапії. Детально збирається анамнез життя, анамнез захворювання, особлива увага приділяється на реакцію хворого, коли він дізнавався вперше, що хворий на туберкульоз. Кожен хворий індивідуально занурюється в гіпнотичний стан, що дає можливість уникнути певних ускладнень під час проведення групової гіпнотерапії.
Психотерапевтичне лікування проводиться по наступному плану: тематична бесіда, активне обговорення її з хворим, гіпнотерапія. Бесіди можуть бути наступного змісту: суть гіпнозу і психотерапевтичного лікування; індивідуально-гігієнічний і побутовий режим хворого на туберкульоз; сучасні протитуберкульозні препарати; лікарський режим; типи нервової системи; туберкульоз і психіка; функціональні розлади нервової системи; "Я і туберкульоз"; туберкульоз в освітленні художньої літератури; алкоголізм і туберкульоз; народна медицина при туберкульозі; трудова і соціальна реабілітація і т.п.[40].
Теми бесід розбиваються на декілька занять, ті або інші питання обговорюються конкретно, стосовно кожного хворого. Курс групової психотерапії складається з 25-30 занять, 2 рази на тиждень по 1,5-2 години. Під час лікування хворі періодично викликаються на індивідуальний прийом і обстеження, під час яких мають можливість повністю висловити ті скарги, переживання, побоювання, страхи, які вони не хотіли або не наважувалися висловити в групі.
Навіювання на першому етапі носять загальнозміцнюючий характер. Надалі вони знаходять свою специфіку - вселяється упевненість в лікуванні туберкульозу, потенціюється дія протитуберкульозних препаратів, вселяється, що організм буде добре переносити хіміопрепарати, дія котрих направлена тільки проти хвороби.
Слід звертати особливу увагу на психологічну підготовку хворих до неухильного прийому протитуберкульозних ліків, попередження про необхідність адаптації до них [38; 40].
При деяких проявах побічної реакції антибактеріальних препаратів хворі настроюються на спокійно-вичікувальне відношення до них. Разом з призначеною терапією проводяться гіпнотичні навіювання симптоматичного характеру (припинення головного болю, зникнення свербіння і шкірних висипань, відновлення сну і т.д.).
Але основний упор робиться на психопрофілактичну підготовку хворого до прийому протитуберкульозних препаратів.
Виходячи з принципу поступового відключення хворих від психотерапевтичного лікування, враховуючи, що у деяких з них залишаються ще в тій чи іншій мірі хворобливі явища, декілька останніх занять присвячується методам самонавіювання. Хворий, опановувавши індивідуальним аутогенним тренуванням, дістає можливість надалі певним чином впливати на свій стан. Він відчуває себе в якійсь мірі підготовленим для закріплення результатів лікування, досягнутих в процесі групової психотерапії [37; 47].
Для швидкого досягнення стану розслаблення, заспокоєння і відключення під час гіпнотичного сеансу рекомендується використовувати спеціально підібрані записи класичних музичних творів.
Оскільки в процесі психотерапевтичного лікування добре відновлюється сон, бажано уникати застосування снодійних препаратів.
.6 Дихальна гімнастика О. М. Стрельникової - як один із методів фізичної реабілітації
На початковому етапі занять необхідно засвоїти дихальні вправи. Якщо їх виконання дається легко, тоді можна переходити до виконання дихальних вправ в поєднанні з фізичними вправами.
Для досягнення лікувального ефекту необхідно робити біля 3500-4000 вдихів в день. Приблизно 50% вдихів повинні поєднуватися з фізичним навантаженням, а інші 50% можуть виконуватися окремо або в поєднанні з самомасажем. Оптимальним для такої кількості вдихів є чотирьохразовий режим занять. Займатися можна і 3 або 5 разів на добу. Нижче приводиться приблизна схема для 4-разового заняття:
вранці - 1000 - 1500 вдихів в поєднанні із самомасажем;
вдень - 2 заняття по 800 - 1000 вдихів, котрі виконуються в чистому вигляді;
ввечері - 1000 - 1500 вдихів в поєднанні з фізичними вправами.
Коли дихальні вправи добре засвоєні, загальне самопочуття нормальне, можна приступати до вивчення комплексів, які включають і фізичні вправи. Тут також необхідно збільшувати навантаження поступово, починаючи з 300-500 рухів під час одного або двох тренувань на день. Збільшувати навантаження рекомендується на кінцевий рівень - 1500-2000 рухів в день.
Коли прийде відчуття легкості при виконанні вправ, можна переходити до більш складних комплексів, збільшувати обєм та амплітуду рухів.
Приведемо приблизний план занять для підтримання організму:
вранці - 1000-1500 вдихів в поєднанні із самомасажем;
ввечері - 1000-1500 вдихів в поєднанні з фізичними вправами.
Допускається інший варіант - замість щоденних вечірніх занять можна займатися по вечорам 2-3 рази на тиждень. Але в цьому випадку необхідно довести кількість вправ до 1500-2000 в заняття.
Виконання нижчеописаних вправ в залежності від обєму навантаження дозволяє не тільки покращити самопочуття, але і позбутися деяких хронічних хвороб.
Так, виконуючи 200-300 вдихів 3-4 рази на день, реально позбутися насморку, безсоння, нормалізувати артеріальний тиск, підвищити працездатність. При збільшенні кількості вдихів до 2000-2500 в день можна досягнути стабілізації серцево-судинних та бронхо - легеневих захворювань [15].
Засвоювати методику дихальних вправ краще сидячи на стільці. Необхідно відкинутись на спинку стільця та покласти руки на живіт. Тепер приступаємо до виконання вправ. Необхідно зробити різкий вдих через ніс та виштовхнути руки, які лежать на животі, вперед. Видих виконується пасивно, спокійно, не втягуючи живота, краще ротом. В такому режимі необхідно подихати декілька хвилин. Дихання повинно виконуватися з частотою 16-18 за хвилину.
Треба звернути увагу на те, що: вдих повинен бути короткий, швидкий, голосний, черевна стінка при цьому виштовхує при цьому руки вперед. Видих, навпаки, спокійний, природний, його не потрібно розтягувати.
Коли таке дихання засвоєно, можна переходити до виконання серій дихальних рухів. Розпочати краще з серії по 2 вдихи - видихи. Виконується короткий вдих, потім такий же короткий видих і знову короткий вдих. Видих виконується за 2-3 секунди, вільно. Потім знову виконується така ж серія. В такому режимі необхідно дихати декілька хвилин. За одну хвилину необхідно робити приблизно 16-18 дихальних актів.
Після засвоєння найпростішої серії із 2 вдихів - видихів можна переходити до виконання серій по 4 дихальних рухів. Тривалість вдиху повинна бути 1 секунду, потім слідує такий же короткий пасивний видих через рот або ніс. Останній, четвертий, видих виконується трохи довше (2-3 секунди), але так же пасивно, без втягування живота.
В такому режимі необхідно подихати 2-3 хвилини, виконуючи 10-12 серій за хвилину. При хорошій переносимість вправ та відсутності втоми можна продовжувати вправи.
Потім можна переходити до виконання вправ серіями по 8, 16, 32, 48 і т.д. вдихів - видихів. Займаючись регулярно, необхідно систематично збільшувати час неперервного виконання вправ та їх темп (до 80 і навіть до 120 вдихів - видихів за хвилину).
Якщо хворий добре справляється з навантаженням і може займатися тривалий час без відпочинку, можна попробувати виконати вдихи на будь-який рахунок - по 25, 50 і т.д.
По мірі засвоєння дихальних вправ обовязково необхідно підключати до них фізичні вправи та самомасаж. Це є необхідною умовою досягнення успіху.
Ознайомившись з основними принципами виконання вправ, можна переходити до самого комплексу дихальної гімнастики по Стрельніковій.
Він складається із 14 вправ:
Ø3 вправи виконується головою;
Ø4 вправи - тулубом;
Ø4 вправи - ногами;
Ø