История родов

Дата 27.09.12 Время 11.30

 Поступила перво-, повторно-, многобеременная, перво-, повторно-, многорожавшая с жалобами: тянущие боли внизу живота и в пояснице, белесоватые слизитстые выделения из половых путей, головная боль An.vitae: Наследственность не отягощена Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания: отрицает Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, ветряная оспа Лекарственная аллергия: ---- Гемотрансфузии: ----- Соматические заболевания: язва ДПК Акушерско-гинекологический анамнез: Меструальная функция: менархе - 14 лет, по 4 дня, безболезненные, 28 дней цикл Половая жизнь: с 19 лет Гинекологические заболевания: ----- Кол-во беременностей (в каком году, чем закончилась, осложнения) -беременность - III, роды - II - 2007 год - срочные роды без осложнений - 2008 год - медицинский аборт без осложнений на сроке 10 недель по желанию  женщины - 2012 год - срочные роды без осложнений Течение данной беременности:  - Дата последней менструации: 30.12.2011 - На учет в женскую консультацию встала на сроке 14 недель I триместр: токсикоз легкой степени II триместр: без особенностей III триместр: без особенностей Сроки беременности:  по менструации: 38-39 недель по овуляции: 37 недель по I шевелению плода (19.05.2012) - 39-40 нед по I явке в ЖК (06.04.2012-12-13 нед) - 39-40 нед по УЗИ1 (14.08.2012-6-7 нед)-38-39 нед Сводка патологических данных: Жалобы беременной: боли, которые беспокоят её в области поясницы и внизу живота. Перенесенные общие и гинекологические заболевания у беременной не наблюдаются. Отклонений в менструальной и детородной функциях нет.  Предварительный диагноз: на основании анамнестических данных, подсчитывается срок доношенной беременности, 39 недель. Осложнения, связанные с лечением беременности или родами, сопутствующие экстрагенитальные заболевания,с предполагаемой возможностью осложненного течения беременности (родов) отсутствуют. Подсчитать степень риска материнской (Каюпова Н.А., 1988) и перинатальной смертности (Фролова О.Г.). Например: Оценка риска материнской смертности по таблице Н.А. Каюповой (приложение 1): 1. Возраст - 30-34 лет - 0,2 балла 2. Масса тела - нормальная - 0,1 балл 3. Беременность - 2-4 - 0,1 балл 4. Роды - 2-4 - 0,1 балл 5. Промежуток между родами - 3 года - 0,2 балла 6. Мед. аборты - 0,2 балла 7. Анемия - 0,1 балл Всего: 1 балл, средняя степень риска Оценка риска перинатальной смертности по таблице Фроловой О.Г. (приложение 2): 1. Возраст - 30-34 года - 2 балла 2. Аборты перед настоящими родами - 2 балла 3. Анемия - 1 балл Всего: 5 баллов, средняя степень риска Status praesens: состояние удовлетворительное, нормостеническое телосложение, рост 162 см, вес 74 кг на момент курации (до беременности вес 58 кг, прибавка в весе 16 кг), кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, высыпания отсутствуют, гнойничковые заболевания отсутствуют. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, без высыпаний. Имеется выраженная пигментация околососковых ареол и сосков, периферических отеков нет, лимфатические узлы не пальпируются - Психоневрологический статус без особенностей. - ССС: без особенностей, А.Д.-120/80, тоны сердца ясные, шумов нет, артерии мягкие, упругие, артериальный пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения, равномерный, ритм правильный, частота - 70 ударов в минуту. - Органы дыхания: дыхание через нос свободное, болевых ощущений и сухости в носу нет, выделений нет, болей в грудной клетке нет, голос чистый. Нормостеническая форма грудной клетки, частота дыхательных движений18, отеки отсутствуют, грудной тип дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, ригидность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон и не изменено. При перкуссии звук ясный легочный, симметричный с обеих сторон. Аускультация: дыхание везикулярное симметричное с обеих сторон, хрипов нет. - ЖКТ - Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприят-ного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, ме-теоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без осо-бенностей. Трещины губ и заеды отсутствуют, слизистая розового цвета, без нарушений целостности, зубы без особенностей, язык чистый, влажный, без налета, запах изо рта отсутствует. Печень и кишечник без особенностей. Акушерския статус: Живот увеличен за счет беременной матки.. Матка в форме продольного овоида, соответствует доношенному сроку. Матка невозбудима. Окружность живота 101 см (Сантиметровой лентой измеряют окружность живота: спереди- на уровне пупка, сзади - на уровне середины поясничной области.). Высота стояния дна матки 37 см (Наложить сантиметровую ленту вертикально по средней линии живота. Сантимет-ровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее вы-дающейся точкой дна матки.). Подсчитать предполагаемую массу плода (написать формулу, затем подставить свои данные): 1. по Жордания = ОЖ*ВСДМ= 101*38 = 3800 2. по Джонсону = (ВДМ- 11) х 155 = (101-11)*155 = 4030 3. по Якубовой =((ОЖ+ВДМ)/4)*100= ((101+37)/4)*100 = 3450 Описать 4 приема Леопольда-Левицкого: I прием.  Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка). Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу II прием.  Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. III прием.  Цель его - определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, - то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). IV прием.  Цель его - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом) Исследующий становится лицом к ногам менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей Общее заключение: Положение плода продольное, позиция I, вид позиции передний, педлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода (Сердцебиения плода прослушиваются ниже пупка справа, ясные, ритмичные, 140 удара в минуту.) Родовая деятельность: схватки, потуги (длительность, частота, сила): Схватки через 4-5 мин, по 25-30-35-39 сек, средней силы, умеренно болезненные. Размеры таза  Distancia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см. У беременной 25 см. Distancia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; оно в среднем равняется 28-29 см У беременной 28 см Distancia trohanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см. У беременной 31 см Conjgata externa - Женшину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).  Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. У беременной 20 см Conjgata vera - 11 см  Общее заключение: анатомически нормальный таз Ромб Михаэлиса - это очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. горизонтальная диагональ - 11 см вертикальная диагональ - 11 см Ромб Михаэлиса соответствует норме Индекс Соловьева - измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного  сустава беременной, в среднем равен 14 см У беременной - 15 см Расчет кровопотери l Физиологическая кровопотеря: 0,5% к массе тела у здоровых родильниц  0,3% к массе тела у родильниц с анемией l Компенсированная кровопотеря: 0,5% * 2 к массе тела у здоровых родильниц 0,3% * 2 к массе тела у родильниц с анемией l Декомпенсированная кровопотеря: 0,5% * 3 к массе тела у здоровых родильниц  0,3% * 3 к массе тела у родильниц с анемией Status genitalis: осмотр наружных половых органов, уретры и парауретральных ходов, область бартолиниевых желез: наружные половые органы развиты правильно, оволоснение по женскому типу, уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы без особенностей. Влагалищное исследование: описать емкость влагалища. Шейка сглажена, края тонкие, открытие маточного зева на 5 см. Плодный пузырь цел, плоский; вскрыт, излилось 100 мл. светлых вод; предлежит головка вне плоскости входа в малый таз; стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спе-реди, большой справа сзади; ёмкость таза удовлетворительная, сd-13 cм, cv-11 см. Степень зрелости шейки матки по Бишоп:    Влагалище рожавшей. Шейка матки откло расположена центрально,  укорочена до 1 см, размягчена на всем протяжении. Цервикалтный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев, шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева на 5 см. Подтекают светлые околоплодные воды умеренно. Предлежит головка,, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов поперечном размере, малый (большой) родничок слева. Кости таза без деформации, мыс не достижим. Диагноз: Основной диагноз: Беременность III, 40 недель, роды II; первый период родов; затылочное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз; плоский плодный пузырь; амниотомия; Осложнение:  Сопутствующие заболевания: умеренная анемия Фон:  Прогноз родов: благоприятный План ведения родов: 1. Роды вести консервативно. 2. I период родов вести по партограмме. 3. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периодах. 4. Вопрос об операции кесарево сечение может встать при: - острой внутриутробной гипоксии плода - слабости родовой деятельности без лечения (с лечением)  Далее I период родов отображается в партограмме.  Партограмма - это графическое отображение течения I периода родов (информация о состоянии матери и плода). Фазы I периода родов отобразить в таблице:   Фаза Скорость открытия шеки матки, см/ч Открытие шейки матки, см   У первородящих У повторнородящих    латентная  0,5 см/ч 1,0 см/ч 0-3   активная 1,0-1,5 см/ч 2-2,5 см/ч 3-10 

Дата 27.09.2012 Время 16.30

 Состояние удовлетворительное АД 120/80 Пульс 80 Схватки через 5-6 минут по 20-25 секунд; средней силы. Сердцебиение плода 152 уд/мин Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды Потуги продолжительностью 50 секунд, пауза - 2-3 сек, сильные  Полное открытие шейки матки Диагноз: Основной: Беременность 40 недель, II период Осложнение: нет Сопутствующие заболевания: умеренная анемия Фон: нет

Биомеханизм родов состоит из 4 моментов: 1 - й момент - сгибание головки в плоскости входа в таз и её опускание в полость малого таза, то - есть поворот головки вокруг своей поперечной оси. Вследствие сгибания головки малый родничок располагается на нижнем полюсе предлежащей части, приближаясь к проводной линии таза, и становится проводной - ведущей точкой. 2 - й момент - внутренний поворот головки. Совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую. Головка медленно поворачивается вокруг своей продольной оси так, что затылок направлен кпереди - к симфизу, а личико - к крестцу. При этом стреловидный шов постепенно меняет своё положение, переходя из поперечного размера в косой, затем из косого размера - в прямой размер выхода из таза. При 1 - й позиции плода стреловидный шов проходит через первый косой, при 2 - й позиции - через левый косой размер таза. 3 - й момент - разгибание головке в плоскости выхода из таза. Стреловидный шов совпадает с прямым размером выхода таза. 4 - й момент - внутреннего поворота плечиков и наружный поворот головки.  Головка при этом поворачивается личиком к бедру матери: при 1 - й позиции - к правому бедру, при 2 - й - к левому бедру. Начинается рождение плечиков. Переднее плечико вступает под лонную дугу и упирается в нижний край симфиза (точка фиксации - место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и нижний край симфиза). После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода; - клиническое ведение II периода родов,  Период изгнания сопровождается большим напряжением всех сил роженицы, усилением  деятельности сердечно-сосудистой системы. Во время потуги лицо роженицы краснеет; при сильных потугах появляется синюшность лица и губ, кожа покрывается потом, вены шеи напрягаются. С момента приближения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверствия. При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскрываться половая щель, сначала будет врезывание головки, а затем уже прорезывание головки и выход всего тела.

Дата 27.09.2012 Время 17.00

  Роды Произошли срочные роды доношенным плодом без видимых пороков развития женского пола с массой 3800 ростом 57 см с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов  Время после рождения Сердцебиение Дыхание Цвет кожных покровов Мышечный тонус Рефлексы Оценка в баллах  На 1-й мин 2 2 1 1 1 7  Через 5 мин 2 2 2 1 1 8  Новорожденная приложен на грудь матери, контакт «кожа к коже». После прекращения пульсации пуповины отделен от матери.

Дата 27.09.2012,  Время 17.10

 Описать ведение III периода родов: выжидательно 10 мин Моча выведена катетером в кол-ве 90 мл, светлая. При наличии 3-х признаков отделения последа роженице предложено потужиться. Через 10 мин от момента рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед плодовой поверхностью наружу.  При осмотре последа: послед цел. При осмотре матка плотная, кровотечения из родовых путей нет.  Родовые пути на зеркалах осмотрены:  шейка матки - цела влагалище - цело промежность - цела Кровопотеря составила 200 мл. Диагноз: Ранний послеродовый период. Описать наличие 3-х признаков отделения последа Признак Шредера- определяемое пальпаторно в последовом периоде увеличение высоты стояния дна матки над лобковым симфизом с отклонением ее вправо от средней линии; признак отделения плаценты. Признак Альфельда - удлинение выходящего из половой щели отрезка пуповины в последовом периоде родов; признак отделения плаценты от стенок матки Признак Кюнстера-Чукалова - отсутствие втягивания пупочного канатика в половую щель роженицы при нажатии ребром ладони над лобковым симфизом; признак отделения плаценты от стенок матки.

 Продолжительность родов: I период родов - 8 часов 15 мин II период родов - 30 мин III период родов - 10 мин Общая - 8 часов 55 мин

Дата 27.09.2012, Время 19.10

 Через 2 часа родильница переведена в послеродовое отделение. Дневник Назначения на 4 дня  Назначения Исполнители Дата    27.09.12 28.09.12    Окситоцин 5 ЕД в/м Врач + +     Акушерка       Врач       Акушерка       Врач       Акушерка       Врач       Акушерка       Врач       Акушерка     

Послеродовый период

Дата 28.09.2012, Время 9.00

  -I сутки- Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на уровне пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков - молозиво, лохии - кровянистые обильные.  Режим свободный. Диета № 15

Дата 29.09.2012 Время 9.00

  -II сутки- Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на  1 см ниже пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков - молозиво, лохии - кровянистые обильные.  Режим свободный. Диета № 15

Дата 30.09.2012, Время 9.00

  -III сутки- Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на 2 см ниже пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков - молозиво, лохии - кровянистые обильные.  Режим свободный. Диета № 15

  -IV сутки- Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на 3 см ниже пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков - молозиво, лохии - кровянистые обильные.  Режим свободный. Диета № 15 Например: ОАК: НВ 100 г/л, эр/ц 3,4*1012, ЦПК 1,0, л/ц 8,9*109, СОЭ 5 мм/ч. Заключение: ОАМ от 30.09.2012: р-ция слабощелочная, уд.вес 1018, белок abs, эп.пл единич в п/зр, лей единич в п/зр, эритр отсутствуют  Заключение: умеренная анемия

Дата 02.10.2012, Время 9.00

Выписной эпикриз Омербекова Шынар Есбосыновна 34 лет, поступила в стационар родильного дома с диагнозом беременность 40 недель, I период родов. 27.09.2012 в 17.00 произошли срочные доношенным плодом женского пола с массой 3800 г ростом 57 см с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Продолжительность родов: I период родов - 8 часов 15 мин, II период родов - 30 мин, III период родов - 10 мин, общая - 8 часов 55 мин. Роды не осложнены. Послеродовый период протекал удовлетворительно. Выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Рекомендовано: Необходимо соблюдать режим дня (сон не менее 8 ч в сутки, ежедневные прогулки на свежем воздухе), рационально питаться. Из рациона исключить острое, горькое, сильно соленое, копчености. Необходимо воздерживаться от курения и употребления алкоголя. Можно принимать теплый душ, мыться в ванной можно не ранее чем через 4 недели после родов. Дважды в день необходимо проводить туалет наружных половых органов, менять белье. Кормление - 6-7 раз в сутки через 3-3,5 часа с 6-часовым перерывом на ночь. После кормления остатки молока необходимо сцеживать, а соски обрабатывать дезинфицирующим раствором. Половая жизнь в течение первых 6 недель после родов не рекомендуется. Наблюдение врача ЖК. При повышении Т тела обратиться в ЖК.