Анамнез жизни:
Родилась 18 июля 1988 года в г. Сыктывкар 2 ребенком в семье. В детстве в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Имеет среднее-специальное образование по специальности: оператор почтовой связи. Работает продавцом-консультантом в сети магазинов "7 марта" (ИП Денисова ОАО "7 марта"). Условия труда и материально - бытовые условия удовлетворительные. Проживает с сожителем в благоустроенной квартире. Не курит. Алкоголь в период беременности не употребляла. Питание регулярное 6-разовое, полноценное. Пищевых привычек не имеет. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства отрицает. Переливание крови, ЗППП, вирусный гепатит, туберкулез также отрицает.
. Перенесенные заболевания:
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в 5 лет, хронический пиелонефрит в детстве (возраст уточнить не может), мочекаменную болезнь с 2000 по 2002 годы.
.Здоровье мужа, заболевания мужа.
Здоровье "мужа" (сожителя) признает удовлетворительным. Из перенесенных заболеваний лишь отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в детстве, сколиоз. Психические, венерические заболевания его отрицает. Алкоголизм у сожителя не отмечает. Имеет вредную привычку: курит по 1 пачке в день.
. Менструальная функция:
Менархе началось с 14 лет, установилось сразу, в течение 4 дней, безболезненное, умеренное. Последующие месячные происходили через каждые 30 дней, длились по 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 21.06.2011 года.
. Половая функция:
Половая жизнь началась с 17 лет. Брак второй, не зарегистрирован. Возраст "мужа" (сожителя) 22 года.
. Детородная функция:
Настоящая беременность четвертая (от 2 брака) протекала без осложнений, роды срочные через естественные родовые пути. Родился живой здоровый ребенок с массой 4430 г ростом 52 см. Роды вторые. Первая беременность в 2007 году закончилась самопроизвольным выкидышем (от 1 брака), вторая (от 1 брака) - в 2009 срочными родами через естественные родовые пути, без осложнений. Родился здоровый живой ребенок с массой 3600 г. Кормление материнским молоком получал в течение 8 месяцев. В настоящее время ребенок растет и развивается нормально. Третья беременность (от 2 брака) закончилась медицинским абортом в 2011 году.
. Перенесенные гинекологические заболевания:
В 2006 году пациентке ставили диагноз: эрозия шейки матки. В том же году прошла лечение. Исход лечения положительный. В 16 недель беременности диагностировали лейкоплакию шейки матки, кольпит. В 25 недель беременности - дискератоз шейки матки, в 39 недель - дрожжевой кольпит.
. Течение настоящей беременности:
Последняя менструация: 21.06.2011 года.
Впервые обратилась в женскую консультацию 30 августа 2011 г. на сроке 10 недель. Врача посещала регулярно. Дата первого шевеления плода 25 октября 2011год. Общая прибавка в весе 15 кг.
недель: эрозия шейки матки.
недель: лейкоплакия шейки матки, кольпит. Проходила соответствующее лечение.
-20 недель: угроза преждевременных родов.
-23 недели: поперечное положение плода.
недель: дискератоз шейки матки.
-34 недели: ППА. Железодефицитная анемия 2 степени.
-30 недель: ППА. Общая прибавка в весе 15 кг.
недель: железодефицитная анемия 1 степени.
недель: железодефицитная анемия 2 степени. Холестаз.
недель: дрожжевой кольпит, железодефицитная анемия 2 степени (Нв-82 г/л)
Во время беременности пациентка принимала следующие лекарственные препараты:
С 10 недель: курантил, фолиевая кислота, йодомарин 200. Свечи с нитамицином (пимафуцин) в течении 3 дней. Вагинальные капсулы утрожестана. С 32 недели: Сорбифер Дурулес
IV Общий статус
. Общий осмотр:
Общее состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Температура 36,8 0С. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост - 155 см, вес - 66 кг(в сроке беременности 40 недель). Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности. Эластичность умеренная, высыпаний нет. Тургор кожи сохранен. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногти не изменены. Ногтевое ложе бледное. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, блестящие, чистые. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются; подчелюстные пальпируются справа количеством 2 размером 3-4 мм, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, эластической консистенции, эллипсоидной формы. Голова правильной формы, без видимых деформаций. Лицо симметричное, форма шеи не изменена, симметричная. Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. Верхние и нижние конечности без деформации, движения в суставах в полном объеме, безболезненны, область кожи над суставами не изменена. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус мышц сохранен. Видимых отеков не наблюдается. Живот овоидной формы. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные; соски набухшие, отмечается выраженная пигментация сосков и ареол. Стрий беременности не наблюдается. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации безболезненная, мягкой консистенции, не увеличена, без узлов.
. Дыхательная система
Жалоб со стороны дыхательной системы нет. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 19 в минуту. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см. Подвижность нижней границы легких по средней подмышечной линии справа и слева 6 см. Топографические перкуторные границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках, побочные дыхательные шумы отсутствуют.
. Сердечно - сосудистая система
Жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы нет. Пульс на лучевых артериях симметричный справа и слева, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения с частотой 84 уд/мин. Эластичность сосудистой стенки сохранена. Пульс на сонных артериях совпадает с пульсом на лучевых артериях. Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. Поверхностные вены конечностей, грудной клетки, брюшной стенки и шеи не визуализируются. При аускультация крупных сосудов патологических изменений не выявлено. АД на правой руке 100/70 мм Нg, на левой - 110/70 мм Нg. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы и резистентности, площадью 1 см. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Сердечный горб не визуализируется. Патологических пульсаций не выявлено. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Дрожание грудной клетки не определяется. Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка: относительная тупость: левая граница - совпадает с верхушечным толчком (на 1,5 см кнутри от ЛСКЛ по 5 межреберью), правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро. Сосудистый пучок - 6 см. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение основных тонов сохранено, дополнительных тонов нет. Внутрисердечные шумы не выслушиваются.
. Пищеварительная система
Жалоб нет. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Сосочки языка сохранены. Зев чистый, бледно-розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Аппетит сохранен, стул регулярный, оформленный, безболезненный. Отхождение газов свободное. Прямые мышцы живота без расхождений, пупок выпячен, при пальпации безболезненный, патологий не выявлено. В связи с родовой деятельностью глубокая методическая пальпация не была проведена.
. Мочевыделительная система
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Визуально кожа в области почек с обеих сторон не изменена, эластичная, рубцы и сыпь отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные.
. Нервная система и органы чувств
Жалобы на головную боль, головокружение. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, ориентируется в месте, времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Слух, зрение, обоняние не нарушены.
V. Лабораторно-инструментальные данные.
Общий анализ крови
Показатель27.03.2012НормаHb82 г/л.120 - 166 г/лЭритроциты3,7*1012/л3,5 - 5,0*1012/лЦП0,80,86 - 1,05Лейкоциты5,3*109/л.4,0 - 8,8*109/лПЯН5%1 - 6%СЯН60%45 - 70%Эозинофилы0%0 - 4%Лимфоциты 30%18 - 40%Моноциты5%2 - 9%СОЭ12 мм< 15 ммТромбоциты281*109/л.180-320*109/л.
Вывод: Пониженное количество гемоглобина, снижение цветного показателя. Признаки ЖДА 2 степени.
Общий анализ мочи
Показатели27.03.2012Количество, мл120ПрозрачностьпрозрачнаяРеакцияСл. кислаяЦветСоломенныйПлотность, г/л1018 Белок, г/л ГлюкозаОтсутствует Отсутствует
Микроскопия осадка
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Эритроциты 1-2 в п/зр
Слизь +
Вывод: ОАМ в норме
Биохимический анализ крови
Исследуемый компонент Норма27.03.2012Общий белок г/л65-8579,5Креатинин ммоль/л0,04-0,110,075Билирубин общий мкмоль/л8,5-20,411,9АСТ Е/лДо 4023,3АЛТ Е/лДо 4215,1Железо сыворотки мкмоль/л9,0-30,44,3Ферритин мкг/л10-1205Глюкоза ммоль/л3,3-5,55,1
Вывод: пониженное содержание железа сыворотки и ферритина.
Анализ кала на я/г от 27.10.2011 года:
Яйца глистов не обнаружены
Определение группы крови от 27.03.2012 года
Группа кровиRh- принадлежностьА ( II )Rh ( + ) положительная
RW, HBS- Ag -отрицательны от 28.02.2012 года
КТГ от 02.04.2012 года
Заключение: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).
УЗИ плода от 02.04.2012 года:
Заключение: беременность 40-41 неделя.
VI. Акушерское исследование
(На момент поступления)
.Размеры тазаspinarum- расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. 25 см (в норме = 25-26 см)cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. 30,5 см (в норме 28-29 см)trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. 33 см (в норме 31-32 см)externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки. 21 см (в норме 20-21см)
Индекс Соловьева: 14 см.
Окружность живота: 97 см. Высота дна матки над лоном: 36 см.
.Положение плода.
Положение плода продольное, позиция вторая, вид передний. Предлежание головное. Головка располагается над входом в малый таз.
Подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.
Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту.
Родовая деятельность.
Схватки начались 03.04.2012 в 3:00. Схватки регулярные средней силы через 2-4 минуты по 20-30 сек болезненные. Выделения из влагалища слизистые, светлые.
.Влагалищное исследование (на момент поступления)
Наружные половые органы соответствуют норме, влагалище без особенностей; шейка матки чистая, не эррозирована, "зрелая", укорочена до 2,5 см, мягкая, отношение ее к проводной оси таза по центру, Диаметр цервикального канала = 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть головка, располагается над входом в малый таз. Диагональную конъюгату измерить не удалось, так как мыс крестца не достижим. Выделения из влагалища светлые, слизистые, умеренные.
Над входом в малый таз располагается головка, сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.
VII. Предполагаемый срок родов
-По первому дню последней менструации:
первый день последней менструации - 3 календарных месяца + 7 дней = 28 марта 2012 (41 неделя)
По первому шевелению плода:
дата первого шевеления плода + 5,5 акушерских месяцев = 31 марта (41 неделя)
По первой явке в женскую консультацию: 30 августа + 30 недель = 3 апреля (41 недель)
По выдаче декретного отпуска: 17 января + 10 недель = 27 марта ( 40 недель)
VIII. Предполагаемая масса плода
1.Окружность живота * ВДМ = 97*36 = 3492 г
2.(Окружность живота + ВДМ)/4*100 = 3325 г
.(ВДМ - 12*) * 155 = 3720 г
*12 берем, так как Индекс Соловьева меньше 16 (14), если бы Индекс превышал 16, то использовали коэффициент 11.
IX. Допустимая кровопотеря
0,5 % массы тела женщины = 0,005* 66=330 мл
Х. Диагноз и его обоснование
Диагноз: Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные. Отягощенный акушерско - гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш(2007), медицинский аборот(2011). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.
Обоснование диагноза.
Диагноз беременности поставлен на основании наличия признаков беременности:
Достоверные признаки:
Пальпируются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности) плода.
Наличие шевелений плода, которые ощущает беременная. Также движения плода ощущает врач при обследовании.
Выслушиваются сердечные тоны плода: сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Выслушивается слева ниже пупка.
Данные КТГ от 02.04.2012 года: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).
Данные УЗИ от 02.04.2012 года: беременность 41 неделя.
Вероятные признаки беременности:
Прекращение менструаций у здоровой женщины репродуктивного возраста.
Изменение величины, формы и консистенции матки.
Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Обоснование срока беременности:
По первому дню последней менструации: 41 неделя
По данным УЗИ: 40-41 неделя
Положение продольное, предлежание головное, передний вид подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.
Отягощенный акушерско - гинекологический анамнез поставлен на основании собранных данных о течении предыдущих беременностей и гинекологического анамнеза.
Железодефицитная анемия на основании жалоб(головокружение, головная боль, слабость), данных ОАК( Нв 82 г/л), данных биохимического анализа крови(Железо сыворотки 4,3 мкмоль/л, Ферритин 5 мкг/л), 2 степень тяжести, так как Нв меньше 90, но не ниже 70 г/л.
ХI. План ведения родов от 03.04.2012 года
Роды предполагается вести через естественные родовые пути. Контроль гемодинамики женщины и состояния плода. КТГ- контроль, контроль АД у матери. В случае отсутствия родовой деятельности или слабой родовой деятельности- родоусиление путем введения окситоцина Solutionis Oxytocini 5 ED- 1 ml, предварительно развести в изотоническом растворе натрия хлорида Solutionis Natrii chloridi 0,9%- 400 ml. II период- по акушерской ситуации с клинической оценкой таза. При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводятся соответствующие реанимационные мероприятия. III период-клиническая оценка плаценты, профилактика кровотечений путем введения окситоцина.
ХII. Анализ течения родов
:00
I период - период раскрытия, продолжительность- 2 часа 35 минут
Матка приходит в тонус. Схватки регулярные, средней силы, через 3-4 минуты по 20-30 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд/мин. Воды целы. По УЗИ доношенная беременность. Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы, головные боли, головокружение. АД = 90/60, пульс= 74 уд/мин. ЧДД 18 в мин. Температура тела 36,8 0С. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери.
:30
Схватки регулярные, средней силы, через 2-3 минуты по 30-40 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 148 уд/мин. Воды целы. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 100/70, пульс = 84 уд/мин, ЧД 20, температура 36,90С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.
Схватки регулярные, средней силы, через 1,5-2 минуты по 40-50 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, 137 уд/мин. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 100/70, пульс = 82 уд/мин, ЧДД 20, температура 36,9 0С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.
II период- период изгнания, продолжительность 5 минут
:35
Состояние удовлетворительное, АД= 110/70. Пульс= 86 уд/мин. Начались потуги умеренной силы. Излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Головка опускается на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, 135 уд/ мин, ритмичное.
:40
Родилась живая доношенная девочка в затылочном предлежании, первой позиции, первой позиции. Оценка по шкале Апгар 6/8 (на 5 минуте).
Данные новорожденного:
Ребенок родился в 5:40 в состоянии асфиксии. Кожные покровы бледного цвета. Была оказана соответствующая реанимация новорожденного, первичный туалет. Вес= 4430 г, рост= 52см, окружность головки= 38 см, окружность груди=37 см. Видимых пороков развития нет. Наружные половые органы по женскому типу, анус сформирован.
Оценка по шкале Апгар:
Сердцебиение Дыхание Окраска кожи Тонус мышц Рефлекторная возбудимость
мин. 2 2 1 1 2
III период родов- последовый период, продолжительность 5 минут
:45
Самостоятельное отделение и выделение последа, целый, оболочки все. Матка плотная, родовые пути целые, кровопотеря составила 200 мл. Родовые пути целы. Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение. АД= 110/72.ЧСС=84 в минуту. На данном этапе: Solutionis Oxytocini 10 ED- 500 ml., внутривенно капельно.
Ранний послеродовой период:
:55
Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки - плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 110/68, пульс= 87 уд/мин. Внутривенное введение окситоцина. Состояние новорожденного удовлетворительное.
:10
Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки - плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 108/70, пульс= 84 уд/мин. Внутривенное введение окситоцина. Состояние новорожденного удовлетворительное.
:25
Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки - плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 100/70, пульс= 74 уд/мин
Состояние новорожденного удовлетворительное.
:50
Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость. Состояние матки - плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 96/66, пульс= 75 уд/мин
Состояние новорожденного удовлетворительное.
:55
Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Состояние матки - плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 90/64, пульс= 78 уд/мин
Состояние новорожденного удовлетворительное.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
При головном предлежании плода и переднем виде предлежащей частью в основном является затылок.
При этом виде предлежания в биомеханизме родов выделяют четыре момента: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Происходит при входе в малый таз. Вследствие сгоняющих сил головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз. При максимальном сгибании головка прижимается подбородком к грудной клетке и устанавливается своим наименьшим размером - малым косым (suboccipito bregnaticum) у входа в малый таз. Стреловидный шов - в поперечном или одном из косых размеров плоскости входа. Ниже (ведущая точка) расположен малый родничок, которое далее просовывается по проводной линии таза.
Второй момент (rotatio capitis internum) - внутренний поворот головки происходит при переходе из широкой части малого таза в узкую и заканчивается в плоскости выхода малого таза. В процессе этого поворота впереди затылок передвигается по дуге, при этом стреловидный шов находится сначала в поперечном размере, проходит в косой размер (при первой позиции - правый) и устанавливается в прямом размере выхода таза. Второй момент биомеханизма родов заканчивается, когда затылок в состоянии выраженного сгибания касается области малого родничка к нижней поверхности симфиза, лоб возвращен в крестцовой впадины, стреловидный шов установлен в прямом размере выхода таза.
Третий момент - разгибание головки (deflexio capitis). Разгибание головки происходит в плоскости выхода таза. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза. Образуется точка фиксации между нижним краем лонного свода и подзатылочной ямкой. Вокруг точки фиксации проходит разгибание головки плода и рождается темя, лоб, лицо, подбородок. Головка рождается малым косым размером.
Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotacio trunci internum et capitis externum). При разгибании головки поперечный размер плечиков устанавливается в поперечном размере входа или чаще в одном из косых размеров (при первой позиции - в левом). После рождения головки в процессе движения плечики своим поперечным диаметром постепенно устанавливаются в прямом размере выхода. Это перемещение плечевого пояса передается головке, родившегося в результате чего она поворачивается лицом к правому или левому бедру матери, в зависимости от позиции (при первой - к правому). В это время один из плечиков подходит к симфизу, другой располагается в впадине крестца. Переднее плечо упирается в нижний край симфиза (точка фиксации - место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и нижний край симфиза), также проходит сгибание туловища в грудном отделе. Первым рождается заднее плечико и ручка. После рождения плечевого пояса проходит изгнания остальных частей плода.
ХIII. Дневник курации
.01.2012
Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкое головокружение. АД=100/70 мм.рт.ст, пульс =74 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,7 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко - молозиво. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии обильные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на уровне пупка.
.01.2012
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=96/68 мм.рт.ст, пульс =72 уд. в мин. ЧДД=19 в мин. Температура 36,6 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 3 см ниже уровня пупка.
.01.2012
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=90/60 мм.рт.ст, пульс =75 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,8 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 4 см ниже уровня пупка.
Эпикриз
Пххххххх Е. В., 23 года, поступила 2 апреля 2012 года 10:00 в отделение патологии беременных родильного дома КДРК на дородовую подготовку по направлению из женской консультации Центральной поликлиники г. Сыктывкара с диагнозом: Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести. Проведены УЗИ плода, КТГ; подтвердился срок гестации: 40-41 неделя. 3 апреля 2012 года 5:40 произошли срочные стремительные роды. Родилась живая доношенная девочка, масса= 4430 г, рост= 52 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. После выделения последа - введение 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотоничского раствора натрия хлорида. Осложнений в родах нет. Произведен осмотр родовых путей с помощью акушерских зеркал. Заключение: родовые пути целы. Общая продолжительность родов 2 часа 45 минут. Послеродовой период без особенностей. Ребенок и родильница выписаны в удовлетворительном состоянии 5.04.2012 года.
Заключительный диагноз
Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.
Рекомендации
.Грудное вскармливание новорожденного.
.Строгий контроль питания матери.
.Лечение ЖДА препаратами железа (Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней, после курса лечения с ОАК к терапевту)
детородный гинекологический беременность роды
Список использованной литература
1. Акушерство. Национальное руководство. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009.
. Акушерство. Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000.
. Акушерство. Фантомный курс. Н.И. Жиляев. - М.: Книга плюс, 2002.