История родов

  • Вид работы:
    Практическое задание
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    34,96 kb
  • Опубликовано:
    2008-12-09
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

История родов

Западно-Казахстанская Государственная Медицинская Академия им. М. Оспанова.

 

Кафедра Акушерства и Гинекологии.

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

 

 

 

 

 

 

 

Ф.И.О. – Горовая Наталья Витальевна

Возраст – 21 год.

Диагноз – Беременность 39-40 нед. Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I  ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский анамнез. Кольпит.

Операция и пособия в родах: Амниотомия. Родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг). Разрывы клитора. 2 шва. Осмотр шейки матки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Куратор:  студент 407 группы

педиатрического факультета

 Скок Александр.

 

Паспортная часть.

Ф.И.О. – Горовая Наталья Витальевна.

Возраст – 21 год.

Национальность – русская

Образование – полное среднее

Место работы – домохозяйка

Домашний адрес – ул. Бр. Жубановых 292 – 73.

Дата и час поступления в стационар – 13.03.02 г. в 9 00 ч.

Дата  начала курации – 15.03.02 г.

Жалобы.

На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд, отёчность голеней, небольшое головокружение, головную боль.

На момент курации: на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-45 секунд.

Anamnesis.

1). Anamnesis vitae.

Родилась в городе Актобе. Масса тела при рождении – 3.000 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес) отрицает.  Страдает ожирением II ст., хроническим пиелонефритом.  Многоплодия у близких родственников не отмечалось.  В сроке 36-37 нед. находилась на стационарном лечении в ГПЦ по поводу гестоза II ст., в результате эффективного лечения была выписана через 1 нед. Гемотрансфузий не было.   Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.   

2). Акушерский анамнез.

Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 29  по 5 дней.  Величина кровопотери: умеренные, безболезненные.

Половая функция.  Половую жизнь начала с 17 лет. Замужем, брак зарегистрирован. Срок возможного зачатия – 20 июня 2001 г. Здоровье мужа хорошее.

Детородная функция. Общее количество беременностей - 2. На 2 году половой жизни наступила первая беременность.  Первая беременность – 3 года назад завершилась миниабортом, без осложнений.  Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум экстракция плода) не было. Течение настоящей беременности, родов, послеродового периода. Дата последней менструации – 6.06.01 г. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 6-7 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Течение первой половины беременности без особенностей. Первые шевеления плода ощутила в сроке 24-25 нед. Течение второй половины беременности до поступления в клинику. В сроке 36-37 нед. появились отёки II ст., головная боль и головокружение  (АД поднялось до 150/90 мм рт. ст.) – был диагностирован гестоз II ст., женщина была помещена в стационар (ГПЦ), в результате эффективной терапии была выписана через 1 нед. Угрозы прерывания беременности не было. Кровотечений во время беременности не было. II (А) группа крови, Rh - .

(a)   Объективное исследование (общее и специальное)

А. Общее исследование:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 160 см, масса – 89.5 кг, температура тела – 36,80 С.

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное  сильное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется.

Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается.

Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы,  обе ее половины  одинаково участвуют в  акте  дыхания,  грудная  клетка  при пальпации эластична, резистентна. 

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме.  При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система.  При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева  на  1,5  см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс  ритмичный,  удовлетворительного наполнения   и напряжения, частота  - 72 уд/мин.  АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 100/60 до 150/90 мм рт.ст.  Границы относительной  сердечной  тупости  в пределах нормы.  При

аускультации тоны   сердца   ясные,   ритмичные,   частота   сердечных

сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Органы пищеварения.

     Аппетит не  нарушен,  жевание  и  глотание  не  затруднено,  стул

регулярный, оформленный.  Слизистая рта бледная,  влажная, чистая. При

поверхностной и  глубокой  пальпации  живота  патологических изменений

нет. Печень не пальпируется,  при перкуссии границы  печени  в  норме.

Селезенка не пальпируется.

         Органы мочевыделения.

     Мочеиспускание безболезненное.  Почки  не  пальпируются,  симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

         Нервная система и органы чувств.

     Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,

слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

 

     Исследование таза.

Исследование таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияния на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Исследование таза производится путём осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают ромбу Михаэлиса.

Пояснично-крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задне-верхним остям  подвздошных костей; нижний – верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильных телосложениях  и форме таза ромб выражен недостаточно отчётливо и форма его изменяется.

При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

Измерение таза.

Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерения производятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнажённым животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера.

 Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер в норме – 25-26 см.

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В среднем – 28-29 см.

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. В среднем – 30-31 см.

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. В норме разница между D. Spinarum и D. Cristarum составляет 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa – прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Для  определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.

Conjugata diagonalis – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она вычисляется при влагалищном исследовании, которое производится при соблюдении всех правил асептики и антисептики. 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого 2 пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая 2 пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки 3 пальца до точки, соприкосавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1.5 – 2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме.

Размеры выхода таза. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычно тазомером. Одну пуговку прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. Полученный размер больше истинного, для его вычисления нужно из полученного вычесть 1.5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной длине нужно прибавить 1-1.5 см.

Форма лонного угла. При нормальных размерах таза он равен 90-1000. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лонных и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления ассиметрии  таза измеряют следующие косые размеры:

1.   расстояние от передней верхней ости одной стороны до задне - верхней ости другой стороны и наоборот;

2.   расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне - верхней остей;

3.   расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне – верхней остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. Разница, превышающая 1 см, указывает на ассиметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные производят R – исследование.

Для суждения о толщине костей таза  значение имеет измерение окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина – 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерениям большого таза.

1. Размеры таза.

     Distantia spinarum  -  расстояние между передними верхними остями

подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 27 см.

     Distantia cristarum   -  расстояние  между  наиболее  отдаленными

точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см.

     Distantia trochanterica  -  расстояние  между  большими вертелами

бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32,5 см.

     Conjugata externa    -    прямой   размер   таза,   от   середины

верхненаружного края  лобкового   симфиза   до   надкрестцовой   ямки,

норма-20-21 см. У роженицы - 21 см.

     2. Крестцовый ромб -  площадка  на  задней  поверхности  крестца:

верхний угол   составляет   углубление   между  остистым  отростком  V

поясничного позвонка и началом среднего  крестцового  гребня;  боковые

углы соответсвуют     заднее-верхним     остям    подвздошных    костей;

нижний - верхушке крестца;  сверху   и   снаружи   ромб   ограничивается

выступами больших спинных мышц,  снизу и снаружи - выступами ягодичных

мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 12х12 см.

     3. Индекс   Соловьева   -   окружность   лучезапястного  сустава,

позволяющая судить о толщине костей таза,  в норме-14 см и  меньше.  У

роженицы - 16 см.

     4. Высота дна матки над лоном - 40 см.

Срок беременности,  мес.

ВСДМ, см

Срок беременности, мес.

ВСДМ, см

IV

V

VI

VII

6-7

12-13

20-24

24-28

VIII

IX

X

28-30

32-34

28-32



     5. Окружность живота - 110 см.

     6. Длина плода – 56 см

        прямой размер головки – 13 см

     7. Предполагаемая масса плода - 4100 гр. +- 100 гр.

                          По Жордания – 110*40 = 4.400 гр.

     8. Наружное акушерское исследование.


Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.

  I.   Первый приём наружного акушерского исследования. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.

II.   Второй приём наружного акушерского исследования. Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся – на задней.

III.   Третий приём наружного акушерского исследования. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения  так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры. При тазовом предлежании прощупывается  объёмистая мягковатая  часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях  предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий приём следует производить осторожно и бережно, т.к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.

  IV.   Четвёртый приём наружного акушерского исследования. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приёма на предлежащей головке можно определть затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей,  постепенное опускание головки в таз во время родов.

1-й прием:  цель-определение высоты стояния дна матки (40  см)  и

части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее

плотная и округлая, чем головка, часть плода).

     2-й прием:   цель-определение   спинки   и  мелких  частей  плода

(спинка - равномерная площадка,  мелкие части - небольшие выступы, часто

меняющие положение);  определение  позиции  и  вида  - вторая позиция,

передний вид.  Матка возбудима,  сокращения  в  ответ  на  раздражение

пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

     3-й прием:  цель - определение предлежащей части  плода  -  головка

(плотная, округлой формы,  часть плода,  с отчетливыми контурами,  при

пальпации подвижна - ощущается ее балотирование).

     4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния

предлежащей части плода (над входом в малый таз).

 9.                                           Аускультация.

Выслушивание живота беременной производится акушерским стетоскопом. При выслушивании живота  определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить разные звуки, исходящие из организма матери. К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Путём выслушивания сердечных тонов выясняют состояние плода. Сердечные тоны стетоскопом прослушиваются с 18-20 нед. и с каждым месяцем становятся отчётливее. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчётливее со стороны его грудной клетки. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при 1 позиции, справа – при 2.

При тазовых предлежаниях сердцебиение наиболее отчётливо выше пупка на той стороне, куда обращена спинка; слева – при 1 позиции, справа – при 2.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота; при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчётливо в разных отделах матки.

Сердечные тоны выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120-140 раз в мин.

Сердцебиение    плода:    ясное,    ритмичное,  до 140   уд/мин,

выслушивается справа, ниже пупка.

     10. Родовая деятельность: схватки, периодичностью через 4-5 мин,

продолжительностью 40-45 сек., сильные, болезненные.

     11. Влагалищное исследование.

     Исследование при помощи зеркал.

Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал. Вначале водят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию. 

Техника влагалищного исследования.

Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или на кушетке. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обмывают слабым раствором перманганата калия (1:6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушивают стерильной ватой. 1 и 2 пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище 2 и 3 пальцы правой руки (1 палец отведён кверху, 4 и 5 прижаты к ладони). Исследование производят в определённом порядке:

1.   определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют нет ли рубцов, опухолей, перегородок, др. патологических состояний.

2.   находят шейку матки и определяют её форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).

3.   исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краёв зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько см или раскрытие полное.

4.   у рожениц при влагалищном исследовании  выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения).

5.   Определяют предлежащую часть, где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке – швы, роднички, на тазовом конце – крестец); по их расположению судят о механизме родов.

6.   получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и судить о ёмкости таза.

7.   в конце исследования измеряют диагональную конъюгату.

Наружные половые органы при осмотре цианотичны.  При  внутреннем

влагалищном исследовании:  влагалище  нерожавшей,  без  патологических

изменений; шейка матки сглажена,  края растяжимые,  степень  раскрытия

5-6 см,  длина  шейки матки - 1 см.  Плодной пузырь цел.  Предлежащая

часть - головка предлежит ко входу в малый  таз,  стреловидный  шов  в

правом косом  размере,  малый  родничок  у  лона.  Мыс не достигается.

Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу

не обнаружено.

 

Лабораторные данные и данные обследования.   

Ультразвуковое исследование:

Дата 13.03.02 г.

Один плод в головном предлежании.

БПР – 96

Лобно-затылочный размер – 150

Длина бедренной кости пр. и лев. – 73

Длина плеча пр. и лев. – 70

Длина костей предплечья пр. и лев. – 68

Пуповина – к передней брюшной стенке.

Толщина плаценты в норме.

Анатомия плода в норме.

ОАК.

СОЭ – 12 мм\час

Нв – 90 г\л

ЦП – 0.9

Эритроциты – 3.0 * 1012

Лейкоциты – 5.5 * 109

Палочкоядерные – 2

Сегментоядерные – 76

Лимфоциты – 17

Моноциты – 5

Св. крови – 3’50’’

Биохимический анализ крови.

Билирубин общ. – 8.8 мкмоль/л                                   

Прямой –

Непрямой – 8.8 мкмоль/л

Общ. белок – 74.2 г/л

Остаточный азот – 17.1 ммоль/л

Мочевина – 4.6 ммоль/л

Коагулограмма от 13.03.02 г.

Время свертывания крови – 3’50’’

Концентрация фибриногена в плазме - 4,62 г/л

Толерантность плазмы к гепарину - 5'40"

Протромбиновый индекс - 94%

Фибринолитическая активность - 8%

ОАМ.

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес – 1020

Белок – 0,066 г/л

Эпителий – 10-12

Лейкоциты – 8-10

Эритроциты – 0-1

Соли – ураты.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

     Беременность, 39-40    недель,    положение   плода   продольное,

предлежание головное,  вторая позиция,  передний вид.  Период родов  -

раскрытие. Гестоз  I ст.   на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст.

     Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

     1. Прощупываются  отдельные части плода - головка,  спинка,  таз,

мелкие части (конечности).

     2. Выслушиваются  сердечные  тоны плода - ясные,  ритмичные, до 140

уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.

     3. Данные  УЗИ  от  13.03  -  беременность,  соответствующая 39-40

неделям.

     Срок беременности определяется:

     1) по данным последней менструации -39 - 40 недель.

     2) по первому шевелению плода – в сроке 24-25 нед.

     3) по первой явке в женскую консультацию – 6-7 неделя.

     4) по объективным данным.

     Продольное положение плода,  головное предлежание, вторая позиция

и передний   вид   подтверждаются   данными   наружного    акушерского

исследования: в   дне   матки   располагается  тазовый  конец - крупная,

не плотная,  не округлая,  не балотирующая часть плода;  спинка  плода

обращена к  правой  стороне  матки,  к  ее  передней  стенке;  головка

предлежит ко входу в малый таз (пальпируется  как  плотная,  округлая,

балотирующая часть  плода).  Сердечные  тоны  плода выслушиваются ниже

пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

     Гестоз I ст. выставлен на основании данных анамнеза:

     во второй  половине  беременности,  с  36-37   недели   появилась

пастозность, а  затем  отечность  голеней  и стоп. Отеки носили стойкий

характер, не исчезали после  отдыха  в  горизонтальном  положении.  Во

второй же  половине  беременности,  начиная  с  36  недели наблюдалась

патологическая прибавка веса - за 3 недели женщина  прибавила  3.700

гр., то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр

при норме до 350  гр  в  неделю.  Учитывая  небольшую  выраженность  и

распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса,  можно думать

о скрытых отеках. Женщина отмечала головокружение и головную боль, повышалось АД до 150/90 мм рт. ст.

     Об анемии  свидетельствуют данные общего анализа крови  Нв-90  г/л  (соответствует  39-40-й  недели  беременности).  

   

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ - АНЕМИИ

БЕРЕМЕННЫХ.

     Анемия - наиболее частое  заболевание  при  беременности.  У

беременных женщин  наблюдается  весьма  часто - до 30%.  В большинстве

случает это  гипохромная  (железодефицитная)  анемия  -  70-95%,  реже

гиперхромная, гемолитическая   или   гипопластическая   анемия.   Чаще

развивается анемия во второй половине беременности.

     Первопричиной гипохромной  анемии  является  не  беременность,  а

другие факторы,  понижающие  функциональную  активность  кроветворных

органов: заболевания,  при которых в связи с нарушением обмена веществ

и в  особенности  железа  у   беременных   возникает   недостаточность

кроветворной системы.  Так в анамнезе беременных с гипохромной анемией

желудочно-кишечные заболевания,    отит,    тонзиллит,   гайморит,   у

некоторых - самопроизвольные аборты, преждевременные роды.

     При исследовании  желудочного  сока часто выявляется ахилия,  что

свидетельствует о  связи  между  анемией  и   ахилией.   У   некоторых

беременных анемия  может  возникнуть как профессиональное заболевание,

обусловленное нарушением санитарно-гигиенических условий труда.

     В патогенезе  гипохромной  анемии  у  беременных  имеют  значение

следующие факторы:

     1) нарушение всасывания железа /при ахилии/;

     2) нерациональное питание /недостаток железа/;

     3) повышенный  расход  железа  во  время беременности /в процессе

развития плода требуется до 500 г железа/;

     4) повышенный тканевой обмен при беременности.

     Гипохромная анемия у беременной  иногда  возникает  в  результате

острых кровопотерь,   в   разной  степени  выраженных  и  связанных  с

предлежанием или низким прикреплением плаценты, нарушенной внематочной

беременностью, преждевременной   отслойкой   нормально   расположенной

плаценты (ПОНРП).

     Важной клинической  формой является гиперхромная или пернициозная

анемия. Ее возникновение связано с  эндогенным  В12  авитаминозом.  По

времени возникновения  она  совпадает  с переходом мегалобластического

эритропоэза у плода на нормобластическое кроветворение (обычно на  4-5

месяце беременности). Именно в это время плод нуждается в материнском

В12 и его недостаток в печени беременной,  наряду с дефицитом фолиевой

кислоты, являющейся  составной  частью  комплекса  витаминов группы В,

приводит к развитию заболевания.  В патогенезе  имеет  значение  также

нарушение функций желез желудка.

     Гипопластическая анемия   характеризуется   угнетением    функции

кроветворения -   снижением   содержания  эритроцитов,  ретикулоцитов,

лейкоцитов, тромбоцитов.

     Гемолитическая /врожденная/    анемия    обусловлена   повышенным

гемолизом эритроцитов, происходящим в основном в селезенке.

     У курируемой   беременной   женщины  в  этиологии  и  патогенезе,

возникшей у нее железодефицитной анемии, имеют значение:

     1) острые респираторные заболевания;

     2) повышенный расход железа во время беременности;

     3) повышенный тканевой обмен при беременности.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.

 

1.   Происходит  вставление головки в таз стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.

2.   Головка делает умеренное сгибание  в результате малый родничок приближается к проводной оси таза и становится  проводной точкой. Подбородок приближается к груди. Головка опускается и одновременно совершает внутренний поворот, который начинается во входе в малый таз и заканчивается на тазовом дне, где головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылком к лону.

3.   Наступает врезывание, прорезывание головки. Плечи встают во входе в таз в одном из  косых размеров. Рождается затылок и теменные бугры. На подзатылочной ямке образуется точка вращения, происходит разгибание головки и рождается лоб и лицо. Когда головка родилась плечики располагаются на тазовом дне, происходит их внутренний поворот, они устанавливаются в прямом размере плоскости выхода из малого таза. За счёт внутреннего поворота плечиков происходит наружный поворот головки лицом к одному бедру матери (обратно позиции). Рождается переднее плечико, под лоном на плечике образуется тоска вращения. Происходит боковое сгибание туловища и рождается заднее плечико. Остальная часть плода рождается без препятствий.

Периоды родов.

Механизм периода раскрытия.

 

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

В первом периоде происходит постепенное  сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток, во время которых происходят:

1. контракция;

2. ретракция;

3. дистракция;

За счёт дистракции происходит давление плодного пузыря на внутренний зев шейки матки по типу гидравлического клина.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и полностью сглаживается шейка матки; остаётся закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краёв наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В периоде раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего  зева и сглаживанием шейки матки.

Механизм периода изгнания.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребёнка.

Период изгнания осуществляется за счёт схваток и потуг. Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединившегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала.

Последовый период.

Начинается с момента рождения ребёнка и заканчивается изгнанием последа.

В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей. Главным условием, способствующим отделению последа, являются последовые схватки, потуги. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит её смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от её стенки. Нарушение связи между плацентой и маткой сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты. Отделение плаценты может происходить 2 способами:

1. с центра.

2. с края.

Для ведения последового периода важно знать призна

 

ПЛАН ВЕДЕНИЯ.

     а) Лечение анемии беременных:

     лечение гипохромной  анемии  в  женской   консультации   включает

витаминизированную, богатую белком и минеральными веществами, диету, а

также препараты восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в

возрастающих дробных  дозах  (от  3  до  6 г в сутки),  с аскорбиновой

кислотой (0,1 на 1,0 железа) через 30-40  мин  после  еды. Для  лучшего

10-15 капель на 1/2 стакана воды;  гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза  в

сутки, запивая  разведенной соляной кислотой;  ежедневные в/м введения

100 мкг витамина В12.

     При выраженной гипохромной анемии лечение стационарное.

     Для лечения  гиперхромной   анемии   (пернициозной)   применяются

витамин В12  по  200  мкг  в/м  ежедневно или через день в течении 2-3

недель; фолиевая кислота по 0,02-0,03 г  /  раза  в  сутки;  препараты

железа.

     При гипопластической   и   гемолитической    анемии    беременных

рекомендуется прерывание беременности.

     б) Конкретный план ведения данной беременной.

      1. По   поводу   гестоза I ст.:  назначить лечебно-охранительный режим,

ограничение   жидкости   и   солей  - гипохлоридная диета  (3-4 г  соли  в  сутки),   количество   жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные  белки (творог,  кефир,  отварное  мясо,  рыба), углеводы (300-500 г в сутки);  употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.

     2. Седатики, снотворные, антиагреганты.

     Rp.: T-rae Valerianae 30.0

             D.S. По 20-30 капель 3 раза в день.

     Rp.: Tab. Dipiridamoli 0.025

             D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

     3.По поводу гипохромной анемии беременных:

     Таблетки "гемостимулин" - для стимуляции кроветворения

     Rp. Tab. "Haemostimulinum" N 50

            D.S. По 1 таб. 3 раза в день во время еды,

              запивать раствором хлористо-водородной

              кислоты (10-15 кап на 1/2 стакана воды).

     Таблетки "Феррокаль"

     Rp. Tab."Ferrocalum" obductae N 40

            D.S. По 1 таб. 3 раза в день, принимать

              не разжевывая.

     в) Прогноз предстоящих родов.

     Степень риска осложнений в родах:

     - анемия                               - 2 балла

     - отёки                                  - 2 балла

     - первые роды                      - 1 балл

    

     Итого: 5 баллов.

     Роды вести через естественные родовые пути.  Возможные осложнения

- острая гипоксия плода,  кровотечение, слабость родовой деятельности.

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

     Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml

            D.t.d. N 6 in amp

            S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

                        #

     Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

            D.t.d. N 6 in amp

            S. По 10 мл в/в

                        #

     Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

            D.t.d. N 6 in amp

            S. По 1 мл в/в

     Для стимулирования   родовой   деятельности,  при  гипотоническом

маточном кровотечении  внутривенное  введение  1   мл   синтетического

окситоцина, разведенного   в  500  мл  5%  раствора  глюкозы,  вливают

капельно, начиная  с  5-8  кап/мин,  затем  их  количество  постепенно

увеличивают до установления энергичной родовой деятельности.

ОПИСАНИЕ И АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.

Течение родов:

1. Период раскрытия. Схватки начались 15.03.02 в 20 час.00 мин.

15.03 в 20час.30 мин слабые схватки через 25-30  мин  по  10-15  сек.,

шейка матки не сглажена, края ригидные, раскрытие-2-3 см, головка предлежит

ко входу в малый  таз.  В  21  час  30  мин  была проведена амниотомия (количество околоплодных вод – 750 мл), родовой деятельности нет, матка возбудима, головка плода прилежит ко входу в малый  таз.  При  влагалищном  исследовании:

края  маточного  зева стали более растяжимыми,

открытие-4 см,  плодного пузыря нет.  Головка плода прижата ко входу в

малый таз, стреловидный шов в малом косом размере. Мыс не достигается.

С 22 часов 30  мин схватки через 7-8 мин по 20-25 сек.  Головка плода прижата

ко входу в малый таз.  Сердцебиение плода приглушено,  ритмичное, до 140

уд/мин.   В 23 часа 00 мин динамики родовой деятельности нет. В 24 часа 00 мин

ситуация та же. При влагалищном исследовании:   шейка  матки  сглажена,  края  растяжимые, раскрытие зева матки - 6-7 см,  головка плода прижата ко входу в малый

таз, стреловидный  шов в правом косом размере,  малый родничок у лона,

мыс не достигается.  С  целью усиления родовых  сил  начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9%  раствора хлорида натрия, 5 мг энзапроста. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и    кокарбоксилаза-100,0.    В    2.00   усиление   родовой

деятельности, схватки через 4-5 мин по 30 сек.  Головка плода  прижата

уд/мин. Продолжается в/в ведение окситоцина. В/м введено 4,0 но-шпы.

2. Период изгнания:

В 6.00 начались потуги,  повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек,

головка плода на тазовом дне,  сердцебиение приглушено, ритмичное, до 140

уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал,  продолжается

введение окситоцина - 20 кап/мин.

6.45 -  головка  плода  врезывается,  сердцебиение   приглушено,

ритмичное, 140 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек.

В 7 час 30 мин родился живой доношенный мальчик,  родилсь  в

головном предлежании,  2  позиции,  переднем виде,  массой 3 кг 700 г,

длиной 56 см,  родовая опухоль  расположена  на  малом  родничке.  

Оценка по шкале Апгар сразу при рождении:  7 баллов,  через 5 мин  -  7

баллов.

3. Послеродовый период:

Через 10 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки

целые, оболочки все.

Кровопотеря в родах - 300 мл

Продолжительность родов:

период раскрытия - 10 часов

период изгнания -  30 мин

послеродовый период - 10 мин

Данные осмотра родовых путей:

Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв клитора,

наложено 2 кутгутовых шва, произведена обработка йодом.

Течение раннего послеродового периода:

состояние удовлетворительное,  t=36,7, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм

рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.

Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:

ребенок передан врачу – неонатологу  сразу после рождения.

ДНЕВНИК.

     16.03.02 г.  в  9.00  t=36,8,  ps=68  уд/мин,  АД=120/80  мм  рт

ст. Состояние родильницы удовлетворительное,  жалоб нет. Матка плотная,

кровянистые выделения умеренные.  В 9.30  переведена  в  послеродовое

отделение. Молочные железы увеличены,  мягкие,  безболезненные,  соски

без трещин. ВСДМ – на уровне пупка. Назначение:  стол N 10,  туалет наружных половых органов, анализ крови.

     18.03.02 г.  t=36,7,  ps=70 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние

удовлетворительное, жалоб нет,  отеков нет,  мочеиспускание свободное,

безболезненное. Сон не нарушен.  Молочные  железы  мягкие,  увеличены,

соски без трещин.  ВСДМ – на 2 пальца ниже пупка. Назначение: стол N 10,

 анализ мочи.

     19.03.02 г.  t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон

не нарушен.  Молочные железы увеличенные,  мягкие,  соски без  трещин. ВСДМ – на 3 пальца ниже пупка.

Назначение: стол N 10.

ЭПИКРИЗ.

     Горовая Наталья Витальевна,  21  год,  поступила  13.03.02   г.   в  9.00   в

обсервационное отделение  ГПЦ по поводу начала родовой

деятельности. На основании анамнеза: хронический пиелонефрит,

данных наружного  акушерского  исследования

(в дне  матки  располагается  тазовый конец,  спинка обращена к правой

стороне матки,  ее передней стенке, головка предлежит ко входу в малый

таз); при  аускультации  сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка

справа; на основании данных УЗИ; на основании появления пастозности, а

затем отеков  на  нижних  конечностях  (с  36-37 недели) и патологической

прибавки веса (с 36  недели);  а  также  на  основании  данных  общего

анализа крови  (Hb-90 г/л)   поставлен   следующий клинический диагноз:

     Беременность, 39-40   недель,   положение    плода    продольное,

предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I ст.  на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский анамнез. Кольпит.

Операция и пособия в родах: амниотомия,  родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг), разрывы клитора, 2 шва, осмотр шейки матки. 

     С 13.03.02  г.  по  22.03.02  г.  проведено  лечение:  по   поводу

отёков   -   гипохлоридная    диета;    по    поводу    анемии

(железодефицитной) -  гемостимулин  и  феррокаль.  Результаты  лечение

удовлетворительные. Роды вели через  естественные  родовые  пути,  для

профилактики кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы,  кальция

хлорида и   аскорбиновой   кислоты,   для    стимулирования    родовой

деятельности внутривенно  капельно  вводили  окситоцин, энзапрост.  Осложнение  в

родах – разрыв клитора, наложено 2 кетгутовых шва. Родился живой мальчик вес – 3.700 кг, рост – 56 см. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин – 7 б.

     Прогноз для жизни и здоровья благоприятный












































Похожие работы на - История родов

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!