Диагноз при поступлении: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I, начало первого периода.
Клинический диагноз: Срочные роды I в 39-40 нед.
Оперативные вмешательства: отрицает
Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 15.07.13 - 05 ч. 30 мин., о\воды излились -15.07.13 - в 00 ч.. 40 мин.
. Анамнез жизни
Семейный анамнез и наследственность: не отягощена
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветряная оспа
Профессиональный анамнез: не отягощен
Социально-бытовые условия: удовлетворительные
Вредные привычки: отрицает
Были ли гемотрансфузии: нет
Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: нет
3. Акушерский анамнез
Начало менструаций и их характер: с 13 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.
Дата последней менструации: 11.10.2012
Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 19 лет, замужем
Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: отрицает
Течение настоящей беременности до 20 нед.: без осложнений
После 20 нед.: без осложнений
Дата выдачи декретного отпуска: сведений нет
Предполагаемый срок родов: по менструации 18.07.2013; по шевелению плода: 18.07.2013 ; по первой явке в ж/к: 18.07.2013
Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 2 занятия
. Данные объективного исследования
Общее состояние: удовлетворительное
Рост: 154см Вес: 53 кг. Телосложение: нормостеническое.
Цвет кожных покровов и видимых слизистых: розовый, без высыпаний
Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо.
Наличие отеков и их распространение: нет.
Состояние лимфатических узлов: не пальпируются.
Костно-мышечная система: без патологии.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.
Сердечно сосудистая система:
Пульс 75 уд. В минуту; АД на левой руке 120/70 мм. рт. ст.
АД на правой руке 120/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: без патологии
Стул: регулярный, оформленный
Мочевыделительная система: почки не пальпируются, с-м XII ребра (-) отрицателен с обеих сторон, мочеиспускание не учащено.
. Акушерский статус
Развитие молочных желез: развиты достаточно
Состояние сосков: без патологии
Форма и размер ромба Михаэлиса: 10x9см, симметричный, правильной формы
Размеры таза:
D. Spinarum 24 см D. Cristarum 27 см
D. Trochanterica 31 см C. Externa 19,5 см
Индекс Соловьева 14 см
Форма живота: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки
ОЖ: 88 см; ВДМ: 34 см; ПМП = 2900
Приемы Леопольда:
I прием: руки акушера располагаются на дне матки - определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки;
У обследуемой роженицы ВДМ - 30 см. В дне матки располагается тазовый конец.
II прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка - по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода; определяют тонус матки и ее возбудимость;
У обследуемой роженицы: первая позиция, передний вид; матка возбудима
III прием: правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода - определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность;
У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз.
IV прием (используется во время родов, является продолжением III приема): акушер встает справа от роженица, лицом к ногам; ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза - определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.
У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата к входу в малый таз.
Слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки сглажена открытие - 1,5 см; подтекают светлые о/воды
Данные влагалищного исследования:
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшее, емкое.
Шейка матки сглажена. Раскрытие маточного зева - 1,5 см. Подтекают светлы о/воды. Предлежит головка, прижата к входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере.
Малый родничок слева, спереди. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим. С.d. > 11,5 см. Влагалище санировано р-ром фурацилина 1:5000.
. Лабораторные данные
Группа крови II ; Rh "+".
Развернутый анализ крови:
Нв 115 г/л, Э - 3,66 х 1012; L 10,4 х 109; СОЭ - 25 мм/час
Общий анализ мочи: б/о
RW, ВИЧ - отр.
ФЛГ - без патологии.
. Диагноз
Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 05 час. 00 мин 15.07.13, излившиеся о/воды, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:
Беременность 39-40 недель. Срочные роды I, начало первого периода.
. План ведения родов
Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода.
. Клиническое течение родов
.07.13. 08 ч. 45 мин.
Состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин АД 120/70 мм. рт. Ст. Потуги через 2 мин по 40 секунд. Головка плода в полости малого таза на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 156 уд/мин, выслушиваются после каждой потуги.
.07.13. 08 ч. 55 мин.
Головка плода врезывается. Сердечные тоны плода ясные, ритмичые, 156 уд/мин, выслушиваются после каждой потуги. Роженица взята на родовой стол.
.07.13. 17 ч. 55 мин.
Головка плода прорезывается. Сердечные тоны плода ясные, ритмичые, 158 уд/мин, выслушиваются после каждой потуги.
.07.13. 18 ч. 00мин.
Родила живую доношенную девочку, м - 3070, рост 52 см, без асфиксии, без видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. - 9 баллов, на 5 мин. - 10 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х17х3 см
Промежность, влагалище, шейка матки осмотрены в зеркалах - целы.
Общая кровопотеря - 200 мл.
Состояние удовлетворительное пульс 76 уд/мин АД 110/70 мм. рт. ст
роженица анамнез беременность новорожденный
10. Шкала Апгар
МинутыСердечные тоныДыханиеКожаМышечный тонусРефлексыОбщая оценка122122952222210
Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора; обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка р-ром перманганата К, наложение стерильной марлевой салфетки); профилактика гонобленореи; взвешивание, измерение, пеленание.
Осмотр родильницы через 2 контрольных часа:
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, кровотечения нет. Пульс 72 уд/мин АД 110/70 мм.рт.ст. Переводится в послеродовое отделение.
Осмотр родильницы в 1-е сутки послеродового периода:
-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т. 36,5 о С. АД 120/70 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание б/о. Стула не было.
. Выписной эпикриз
Б*** Ирина Михайловна, 25 лет, поступила в родильный дом 15.07.2013 в 1 час 45 минут, о/воды излились в 00.40, с диагнозом: Беременность 39 недель. Срочные роды II, начало первого периода.
Роды велись консервативно. О\воды излились в 00 час. 40 мин. 15.07.13. В 9 час. 15 мин. 15.07.13 родила живую доношенную девочку, м - 3070, рост 52 см, без асфиксии, без видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. - 9 баллов, на 5 мин. - 10 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х17х3 см
Общая кровопотеря в родах - 200 мл. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки, в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.
Рекомендации при выписке: соблюдать гигиенический режим, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни через 8 недель после родов. Рекомендуемая контрацепция - индивидуальный подбор оральных контрацептивов. Явка к врачу ж/консультации - 05.08.13 г.