Лапароскопия в гинекологии
Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
профессионального образования
«ХАКАССКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ
ИНСТИТУТ
Кафедра Хирургии с
курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии
Тема
Лапароскопия
в гинекологии
специальность
060101 Лечебное дело
дисциплина
Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Студентки Демчук Натальи Георгиевны
Группы ЛД - 42 (I)
Преподаватель: Младенцев Петр Иванович
Абакан, 2013
Введение
Уровень гинекологических
заболеваний, который неуклонно растет. Так, согласно данных медицинской
статистики только за 5 последних лет в России увеличилось: заболеваемость
эндометриозом - на 26 процентов, воспалительными заболеваниями - на 10
процентов, а нарушения нарушение менструального цикла - в 1,6 раза.
Анализ гинекологической
заболеваемости у женщин фертильного возраста в 2012 году по республики Хакасии
показал, что по сравнению с 2011 годом наблюдается увеличение заболеваемости
практически по всем нозологиям.
При анализе по обращаемости заболеваемости
воспалительными болезнями женских половых органов по возрастным группам
отмечено, что наибольший её уровень наблюдается среди женщин 18-29 лет (129,8
случаев обращения на 1000 женщин данного возраста), несколько реже в возрастной
группе 30-39 лет (98,2), на третьем месте - подростки (67,7).
Острый сальпингит и оофорит чаще всего
встречается в возрастной группе подростков (5,2 на 1000 девушек-подростков), на
втором месте находится группа женщин 30-39 лет (4,7 на 1000 женщин данного
возраста). Хронический сальпингит и оофорит наиболее часто отмечается в
возрастной группе 18-29 лет (15,1 на 1000 женщин соответствующего возраста), на
втором месте - подростки (10,4 на 1000 девушек-подростков), на третьем -
женщины 30-39 лет (5,7).
Вызывает тревогу, что по частоте встречаемости
острого эндометрита на первом месте находятся подростки (10,4 на 1000
девушек-подростков), на втором месте - женщины 18-29 лет (7,2 на 1000 женщин
соответствующего возраста), на третьем - женщины 30-39 лет (4,7).
Среди невоспалительных болезней женских половых
органов превалирует заболеваемость эктопией шейки матки: в возрастной группе
18-29 лет - 88,0, в возрастной группе 30-39 лет - 35,9, в возрастной группе
15-17 лет - 31,2 на тысячу женщин соответствующего возраста. Характерно, что
динамика нарастания эктопии шейки матки соответствует динамике роста
хронического вагинита в возрастных группах, не только структурно, но и по
показателю частоты патологии. В возрастной группе 60 лет и старше фиксируется
высокая заболеваемость пролапсами гениталий (15,8 на 1000 женщин данного
возраста).
Новообразования женских половых органов (в
основном доброкачественные) чаще всего встречаются в группе женщин 40-49 лет -
86,7 и 50-59 лет - 68,8 на тысячу женщин соответствующего возраста, что связано
с пиком гормональных нарушений и их усугублением к периоду перименопаузы.
Злокачественные новообразования ЖПО чаще выявляются в возрастной группе 50-59
лет (этот контингент наблюдается в специализированных учреждениях
онкологического профиля). Среди доброкачественных новообразований женских
половых органов преобладает миома матки, которая чаще встречается в возрастных
группах 40-49 лет и 50-59 лет (85,0 и 65,5 на 1000 населения соответственно), но
уже наблюдается в возрастных группах 18-29 и 30-39 лет.
Несмотря на достижения в медикаментозно терапии
ее результат не всегда успешен. Целью оперативно хирургии органов малого таза
должно быть не только устранение причины заболевания, но и сохранение функции
органа, а значит репродуктивно функции женщины.
Оперативная лапароскопия в гинекологии - одно из
наиболее прогрессивных методов лечения. Этот метод позволяет уточнить причину
заболевания и выполнить необходимый объём оперативных вмешательств. Сегодня около
95% всех гинекологических операций можно выполнять лапароскопическим способом.
Это лучше всего объяснить путём сравнения данной методики с традиционной
хирургией.
Отличительные признаки. Определение
Лапаротомия - это обычная хирургическая операция
(ее еще принято называть полостной).
Разрез может быть как поперечным, так и
продольным - в зависимости от того органа, к которому нужен доступ.
Лапароскопия - это малоинвазивая хирургическая
операция, однако для ее проведения достаточно двух-трех небольших разрезов (5-7
мм в диаметре), через которые в брюшную полость вводятся инструменты для
работы, а также видеокамера. Камера позволяет выводить увеличенное в несколько
раз изображение внутренних органов на экран монитора, в результате чего врач
может обнаружить мельчайшие изменения в органах, а также провести
микрохирургическое вмешательство.
Эстетичность
Лапаротомия: после проведения полостной операции
в области живота остаются огромные швы. Несмотря на профессионализм врачей,
которые проводят сшивание надреза, швы будут заметны до конца жизни, разрез до
20 см
Лапароскопия - большие швы на теле - небольшие
отверстия после введения инструментов исчезают самостоятельно через некоторое
время и становятся незаметными окружающим.
Возможность проведения диагностики
Лапаротомия: отсутствует, операция проводится
только с хирургической целью - то есть для удаления каких-либо новообразований,
для восстановления целостности и работы органов
Лапароскопия: довольно часто проводится в
диагностических целях, поскольку позволяет установить точный диагноз, когда
остальные методы исследования малоэффективны
Срок госпитализации
Лапаротомия: для проведения обычной операции
пациенту необходимо выделить не менее 7-10 дней. Один-два дня - на подготовку к
операции и около 5-7 дней - на восстановление жизненных сил. У пациентки
отмечается выраженная болезненность в област шва. Восстановление после операции
проходит довольно болезненно
Лапароскопия: время проведения в стационаре - не
более 3-4 дней. В первый или во второй день проводится операция, и буквально на
следующий день женщина может самостоятельно передвигаться.
Срок реабилитации после операции
Лапаротомия: после полостной операции пациентке
необходимо несколько недель на восстановление - вплоть до месяца. Кроме того,
имеется ряд противопоказаний - соблюдение определенной диеты, снижение
физической активности
Лапароскопия: после лапароскопической операции
пациентка возвращается к привычной жизни в течение 1-1,5 недель. При этом врачи
настоятельно советуют постепенно увеличивать физическую нагрузку для быстрого
выздоровления
Травма окружающих тканей и органов
Лапаротомия: во время лапароскопии внутренние
органы соприкасаются с руками хирурга, ватными тампонами, а также
хирургическими инструментами. Кроме того, хирургу приходится полагаться
исключительно на свое видение внутренних органов, в результате чего зачастую
может произойти повреждение тканей
Лапароскопия: во время лапароскопии хирург
руководствуется изображением, которое передает видеокамера. Причем картинка
органов увеличена в несколько раз, за счет чего врач может рассмотреть даже
незначительные изменения в строении органов
Сохранность органа, на котором проводится
хирургическое вмешательство
Лапаротомия: во время полостной операции
зачастую хирургу сложно проводить ювелирные операции на органах (например, на
яичниках или на маточных трубах, которые имеют небольшие размеры) - значительно
проще удалить их, особенно при больших повреждениях
Лапароскопия: лапароскопия позволяет проводить
микрооперации, при которых органы сохраняют свою жизнеспособность
Кровотечения во время операции
Лапаротомия: во время кровотечений, вызванных
разрывом органов, при полостной операции зачастую приходится удалять весь
орган, что приводит к бесплодию (например, разрыв маточных труб)
Лапароскопия: лапароскопия позволяет врачу не
только остановить кровотечение, но и восстановить орган, наложив
микроскопические швы
Последствия
Лапаротомия: во время лапаротомии могут быть
повреждены соседние органы, также велик риск образования спаек - они возникают
из-за соприкосновения различных хирургических средств с брюшиной - внешней
оболочкой всех органов (она воспаляется, на ней образуются спайки, которые
склеивают органы друг с другом)
Лапароскопия: риск появления последствий после
лапароскопии невелик
Таким образом, преимущества лапароскопии перед
лапаротомией или обычной полостной операцией очевидны.
Вместе с тем многие хирурги и гинекологи
придерживаются иной точки зрения, подчёркивая некоторые негативные стороны
оперативной лапароскопии: большую продолжительность операций, высокую стоимость
оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоскописта и
возможные специфические осложнения лапароскопии. Однако упомянутые негативные
стороны лапароскопического доступа вполне устранимы. Так, по мере приобретения
опыта эндоскопистом продолжительность оперативного вмешательства уменьшается,
многие большие операции (например, гистерэктомия) занимают столько же времени,
что и лапаротомия. Высокая стоимость лапаротомической аппаратуры, по существу,
компенсируется за счёт сокращения в 2-3 раза времени пребывания пациентки в
стационаре и уменьшения количества принимаемых анальгетиков и антибиотиков.
Осложнения при эндоскопии действительно могут быть весьма серьёзными, например
ранение крупных сосудов или полых органов (мочевой пузырь, кишечник). Частота
осложнений тесно связана с опытом хирурга-эндоскописта, но иногда осложнения
обусловлены объёмом операции (удаление эндометриозных гетеротопий
инфильтративной формы с прорастанием кишечника или мочевого пузыря, выраженный
спаечный процесс).
История развития лапороскопии в гинекологии
Идея осмотра органов брюшной полости с помощью
введения в неё осветительных приборов принадлежит отечественному
акушеру-гинекологу Д.О. Отту. Он назвал этот метод вентроскопией и применил его
во время влагалищных операций, о чём было сделано сообщение на заседании
Петербургского акушерско-гинекологического общества 19 апреля 1901 г. В
дальнейшем метод называли по разному: целиоскопией, перитонеоскопией,
пельвиоскопией, органоскопией, абдоминоскопией.
В 1901 г. Г. Келлинг на съезде немецких
естествоиспытателей и врачей продемонстрировал осмотр брюшной полости собаки
при помощи цистоскопа после предварительного создания пневмоперитонеума (ПП). В
последующие годы в отдельных хирургических, гинекологических и терапевтических
клиниках хирурги накапливали опыт по использованию эндоскопии,
совершенствовалась аппаратура.
Так, в 1920 г. Орндофф описал эндоскопическую
картину пиосальпинкса, трубной беременности и кист яичника. Осмотр брюшной
полости сочетался с рентгенологическим исследованием на фоне ПП. При
исследовании органов стали применять фотографию. Начиная с 40-х годов
лапароскопию все шире используют как хирурги, так и гинекологи.
В нашей стране лапароскопия стала развиваться с
60-х годов, преимущественно диагностическая. В 1965 и 1972 гг. вышли монографии
И.М. Грязновой, обобщившие опыт использования эндоскопии в гинекологии. В них
подробно изложена методика эндоскопии органов брюшной полости, показания и
противопоказания к ней, описаны возможные осложнения.
В 70-80-е годы началось широкое внедрение
эндоскопических методов исследования в клиническую практику, что было связано с
появлением волоконной оптики и специальных инструментов. В результате не только
повысилось качество диагностики, но и стали возможны некоторые вмешательства на
органах брюшной полости: биопсия, рассечение спаек и сальпинготомия.
Следующим шагом вперёд стала возможность
получения фотографий и киносъёмки при лапароскопии.
В 80-х годах стали успешно переходить от
диагностической лапароскопии к оперативной. Бесспорные успехи были достигнуты
при операциях на придатках матки по поводу внематочной беременности и
доброкачественных яичниковых образований.
В нашей стране опыт применения лапароскопии в
гинекологии был обобщён в 1977 г. в монографии Г.М. Савельевой и соавторами.
Новая эпоха развития эндоскопической хирургии
началась в 1986г., когда появилась возможность передавать цветное изображение с
окуляра лапароскопа на экран монитора. Хирургу и ассистенту стало легче
координировать свои действия. Были разработаны методы гемостаза при
лапароскопических операциях: наложение швов, термокоагуляция,
электрокоагуляция, применение лазера. Была подтверждена целесообразность
лапароскопической хирургии при патологии придатков матки: трубной беременности,
доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников,
трубно-перитонеальном бесплодии, малых формах эндометриоза и др. Затем начали
проводиться эндоскопические операции на матке. Первое сообщение об экстирпации
матки лапароскопическим доступом пренадлежит Х. Рич (1989г.) В 1991г. К. Земм
описал эндоскопически произведённую ампутацию матки.
В России первое сообщение о лапароскопически
выполненной экстирпации матки появилось в 1993г. (В.И. Карнаух и соавт.). В 1994г.
лапароскопическую ампутацию и экстирпацию матки начали широко применять во
многих клиниках Москвы, Ленинграда, Воронежа (А.И. Ищенко и соавт., 1995г.;
В.Ю.Гладышев,1995г.; Г.М.Савельева и соавт. и др.). Определённым препятствием
для расширения показаний к гистерэктомии и консервативной миомэктомии
лапароскопическим доступом была величина удаляемого объекта. Приходилось
рассекать его на части и извлекать последние через задний кольпотомический
разрез.
Важным для развития лапароскопической хирургии
стало создание центров обучения методам эндоскопии в гинекологии. В Европе они
были организованы в клиниках профессора M. Бруа (Франция, г. Клермон-Ферран) и
профессора K. Земма (Германия, г. Киль). Многие хирурги-гинекологи России
получили образование в этих школах, создав затем центры обучения в нашей
стране. Дальнейшими достижениями были получение трёхмерного (объёмного)
изображения на мониторе, создание перчаток со специальными прессорными
датчиками, усовершенствование инструментов с увеличением объёма движений -
артикуляционные, создание хирургического пульта, совмещающего данные о
состоянии органов брюшной полости на текущий момент с данными, полученными при
КТ и МРТ, создание роботов (Дж. Химпенс, Д. Лимэн, Д. Кэдир, 1998).
Оборудование и инструменты
В настоящее время ведущими в этой области
являются фирмы Олимпас (Япония), Карл Шторц (Германия), Кэбот (США), Страйкер
(США), выпускают телескопы Казань, С-Петербург и т.д.
Лапароскопия является разновидностью
оперативного доступа, требующая специального оборудования и инструментов.
Комплекс приборов (видеостойка) для лапароскопии в гинекологии ничем не
отличается от лапороскопии в других отраслях хирургии. В нее входят:
. система для получения и регистрации
изображения (Лапароскопическая оптическая система);
. система для подачи углекислого газа;
. Система аспирации-ирригации
. Электрохирургический аппарат
. Инструменты
Система для получения и регистрации изображения
состоит из следующих составных элементов, связанных воедино:
лапароскоп-видеокамера,
система освещения,
видеомонитор,
видеомагнитофон.
Лапароскопическая оптическая система - первое
звено в цепи передачи изображения. Лапароскоп - основной элемент этого
инструмента - оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Он передаёт
изображение из полости тела человека на видеокамеру. Оптимальным являются
лапароскопы диаметром 10-11 мм. Во-вторых, различают по углу между осью трубки
и оптической осью прибора. Наиболее распространенные модели имеют угол
оптической оси 0, 30, 45 градусов. В-вторых, различают диагностические и
операционные лапароскопы. Последние, кроме системы линз и световолокна,
содержат специальный канал для инструментов.. Лапароскоп (эндоскоп) является
первым элементом в цепи создания изображения. Именно он вводится через троакар
в брюшную полость. Имеет 2 точки: проводит свет для освещения операционного
поля и изображение операционного поля к камере (сделан из последовательности
линз, которые расположены одна за другой). Система линз на конце эндоскопа увеличивает
изображение прежде чем оно достигает видеокамеры.
Дальнейшее улучшение изображения связано, с
одной стороны, с повышением чувствительности эндовидеокамер, а с другой - с
увеличением освещённости
Видеокамера обеспечивает обработку изображения и
передачу его на монитор.
Система видеокамеры состоит из:
головки камеры;
кабеля;
блок управления.
Головка камеры должна быть надежно присоединена
к лапароскопу, чтобы гарантировать точную передачу изображения. Основной
элемент любой современной эндовидеокамеры - полупроводниковая
фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенная для
преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в
электрический сигнал (ПЗС). Всего 3 кристалла. В последнее время в видеокамерах
высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет
получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550-600 ТВЛ. В
трёхматричной системе цветное изображение с лапароскопа поступает на
цветоделительный блок (призму), осуществляющий разделение изображения на
зелёную, красную и синюю составляющие. Стереоизображение может быть получено
только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана
(например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мерцания.
Под системой освещения подразумевают источник
освещения и световод.
Источник света служит для освещения внутренних
полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают
через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом, представляющим
собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке. Источник
света в осветителе - лампа. Наиболее дешева и доступна галогеновая лампа.
Однако она имеет недостатки - малый ресурс работы (не более 100 ч) и
жёлто-красный спектр излучения, отрицательно сказывающийся на качестве передачи
цвета изображения.
Более перспективный осветитель - прибор с
ксеноновой лампой, которая по сравнении с галогеновой имеет спектр излучения,
приближающийся к естественному солнечному. Её ресурс и надёжность выше - до
1000 ч. Важное достоинство этих ламп - меньшая стоимость эксплуатации,
длительный срок службы (до 4000 ч) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы
обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150-200 Вт и галогеновые
при 250-300 Вт.
Световоды различают фиброволокнистые и
жидкостные. В жидкостных световодах потери света несколько меньше, чем в
фиброволокнистых, но с ними не очень удобно работать из-за их ограниченной
гибкости по сравнению с фиброволокнистыми.
Видеомонитор
Видеомонитор - устройство для восприятия
видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Медицинский монитор
лишён этих изъянов. Его разрешающая способность не менее 500-600 ТВЛ,
электрозащита надёжна во всех отношениях. В эндохирургии предпочтителен монитор
с размером диагонали 21 дюйм.
Видеомагнитофон
Устройство для записи, долговременного хранения
и просмотра видеоизображений называют видеомагнитофоном (например, фирмы
«U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе
освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать
операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и
неточности.
Система для подачи углекислого газа
Углекислый газ, относительно инертный газ, он не
вызывает реакцию со стороны брюшины, не поддерживает горение, что позволяет
использовать электрокоагуляцию во время операции, быстро всасывается из брюшной
полости (100 см3 за 45 мин) в кровь, откуда легко выводится через легкие.
Для создания и поддержания пневмоперитонеума используются
специальные аппараты - инсуффляторы углекислого газа (лапарофляторы).
Обычно используется внутрибрюшное давление 12 мм
рт. ст (0,015 атм). Так как 1 атм=760 мм рт. ст, очевидно, что, одной из
функций инсуффлятора является снижение давления, чтобы безопасно подавать газ в
брюшную полость. Когда давление слишком низко, клапан открывается и газ входит
в контур. Если давление в контуре соответствует требуемому, клапан остается
закрытым. Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования
и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное
давление в брюшной полости пациентки, меняет скорость подачи газа в зависимости
от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы обо всех аварийных
ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв
шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный
инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.
Электрохирургический аппарат
Широко применяемая в операционных
всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник
для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения
высокочастотных (ВЧ) импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ)
или электроножом. На передней панели электроножа расположены ручки регулировки
и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы. Там же расположены
кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом. Преимущественно
используется биполярная коагуляции, т.к исключаются ожоги кожи, зона коагуляции
ограничена областью контакта с электродом, не требуется тока большой мощности.
Для рассечения спаек, резекции яичников используется лазер, являющим
дорогостоящим оборудованием.
Система аспирации-ирригации
Практически при всех лапароскопических
процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы
аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Во время операции возникает
такая ситуация, когда в брюшной полости скапливается кровь, то необходимо промыть
и удалить промывную жидкость и сгустки крови. Для этой цели используется
аппарат который называется аквапуратор. С помощью этого аппарата производится
промывание стерильным раствором органов брюшной полости и малого таза.
Аквапуратор - это прибор, совмещающий в себе компрессор и отсос. С помощью
компрессора стерильный раствор вводится в брюшную полость, а с помощью отсоса -
промывная жидкость удаляется из брюшной полости.
Инструменты
Эндохирургические инструменты могут быть
разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового
(пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба
вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации - многократно
используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих
сталей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, используют
длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопические
инструменты могут быть разделены на две группы:
. Инструменты доступа.
. Инструменты для манипуляций.
Инструменты доступа.
Троакар - это сложный инструмент, функцией
которого является контролируемое интраоперационное проникновение через брюшную
стенку в полость с целью создания, сохранения и герметизация инструментального
канала.
Обычно троакар состоит из тубуса,
стилета <#"879590.files/image001.gif">
Рис. Точки введения троакаров в оперативной
гинекологии
Избегают зон расположения спаек и внутренних
органов. Для профилактики повреждения сосудов подкожной жировой клетчатки в
точках введения последующих троакаров проводят диафаноскопию - брюшную стенку
изнутри освещают лапароскопом.
Большинство хирургов отдают предпочтение
двуручной технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор,
L-образный электрод), а в левой - вспомогательный (зажим, ретрактор) инструмент.
В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту. Некоторые операторы
предпочитают левой рукой держать камеру, а правой - основной инструмент. В этом
случае ассистент манипулирует зажимами, создавая тракцию и противотракцию.
Правила размещения инструментов в ходе операции чрезвычайно важны для удобства
и безопасности. При 4-пункционной рекомендуют следующую схему:
. Левый троакар - биполярные щипцы:
а. превентивный и текущий гемостаз;
б. рассечение;
в. отодвигание тканей;
г. мягкое захватывание.
. Центральный троакар - ножницы:
а. рассечение;
б. монополярное рассечение и коагуляция;
г. отодвигание тканей.
. Правый троакар (ассистента) - атравматические
щипцы: а. захватывание тканей;
б. рассечение;
в. отодвигание тканей;
г. монополярная коагуляция.
При необходимости ножницы могут быть заменены на
аспиратор-ирригатор или иглодержатель.
Показания и противопоказания к проведению
лапороскопичечких операции
По объему операции делятся на:
. Диагностические лапароскопии.
. Малые лапароскопические операции
(лапароскопическая стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист
яичников, коагуляция эндометриоидных очагов, адгезиолизис при минимально
выраженном спаечном процессе).
. Большие лапароскопические операции (лечение
эндометриоза II-III степени, пластические операции на маточных трубах по поводу
бесплодия, тубэктомия и сальпинготомия при внематочной беременности,
цистэктомия).
. Лапароскопические операции повышенной
сложности (миомэктомия, лечение эндометриоза III-IV степени, гистерэктомия, лимфаденэктомия,
лечение опущения половых органов, радикальная гистерэктомия).
К плановым лапароскопическим гинекологическим
вмешательствам относятся:
) диагностическая лапароскопия с биопсией;
) стерилизация;
) операции при трубном и перитонеальном бесплодии;
) операции по поводу опухолей и кист яичников,
синдрома поликистозных яичников;
) тубэктомия;
) оперативное лечение эндометриоза;
) энуклеация миоматозных узлов матки;
) экстирпация матки с лимфаденэктомией;
) реконструктивно-пластические операции при
пороках развития внутренних половых органов;
) кольпопексия.
По экстренным показаниям выполняют
лапароскопические операции при:
) трубной беременности;
) апоплексии яичника;
) разрыве кисты яичника;
) перекруте придатков матки;
) перекруте субсерозного миоматозного узла;
) острых воспалительных заболеваниях матки
(гнойный сальпингит, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования);
) необходимости дифференциальной диагностики
между острой хирургической и гинекологической патологией.
Противопоказания:
А. Абсолютные противопоказания
Острый инфаркт миокарда.
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Некорригируемая коагулопатия.
Гиповолемический шок.
Б. Относительные противопоказания
Непереносимость общего обезболивания.
Разлитой перитонит.
Перенесённые ранее операции в зоне объекта
вмешательства.
Склонность к кровотечениям.
Поздние сроки беременности.
Киста яичника. Алгоритм при операции.
Киста яичника- патология, в результате которой в
яичнике возникает полое образование, содержащее жидкость. Состав содержимого
кисты зависит от морфологии образования.
Диагностика
Патология может быть диагностирована во время
регулярного гинекологического осмотра. Для подтверждения предварительного
диагноза назначается ультразвуковое обследование (УЗИ). Также, проводится
исследование крови с использованием онкомаркера CA-125, для исключения
перерождения кисты в злокачественное образование. Возможна компьютерная
томография брюшной полости.
Показания к операции:
безрезультативность медикаментозного лечения;
большой размер кисты (8 см и более), риск
разрыва и развития перитонита, спаечного процесса, обильного кровотечения;
киста на ножке, также риск разрыва и болевого
шока;
сдавливание соседних органов с признаками
развития атрофических процессов и нарушением функций яичника;
риск или признаки малигнизации (перерождение в
злокачественную опухоль);
эндометриоидная, дермоидная киста, лечение
эндометриоза;
наличие осложнений.
Нужно заметить, если возраст пациентки больше
50ти лет, то производят полное удаление яичника, во избежание риска
малигнизации кисты.
Операция по удалению кисты может проводиться как
под общим, так и под эпидуральным наркозом. Современным методом оперативного
лечения является лапароскопическая операция по удалению кисты, благодаря
которой в 98% случаев удаётся сохранить здоровую ткань яичника.
Различают следующие виды оперативного
вмешательства в процессе проведения лапароскопической операции:
аднексэктомия, во время процедуры удаляются
яичники и маточные трубы;
клиновидная резекция, полостная операция, во
время которой производится клиновидное удаление участка яичника с максимальным
сохранением неповрежденной ткани;
овариэктомия, с полным удалением пораженного
яичника;
цистэктомия, во время данной операции удаляется
непосредственно сам кистозный пузырь, с сохранением яичника.
Средняя продолжительность лапароскопической
операции составляет 15-40 минут. Выписка пациентки может быть произведена уже
на следующие сутки (в среднем 1-3 сутки), а реабилитационный период в среднем
составляет 10-14 дней.
Алгоритм операции киста яичника
Операция заключается в следующем:
. В полость матки вводится маточная канюля, с
помощью которой во время операции производится смещение матки.
. В нижний край пупочного кольца вводится игла
Вереша и создаётся пневмоперитонеум.
. Игла Вереша извлекается и в брюшную полость
вводится 11мм троакар для телескопа.
. В левой и в правой подвздошной области
вводятся 5мм троакары для инструментов.
. Яичник захватывается зажимом «кобра» и
фиксируется в удобном положении.
. затем производят вылущивание кисты:
* 5мм троакаром со стилетом прокалывается
капсула кисты. Стилет троакара заменяется наконечником для аспирации и
ирригации и производится промывание кисты.
* Края раны кисты захватываются зажимом «кобра»
и зажимом «allis» и осматривается внутренняя поверхность.
* Зажимами производится вылущивание кисты.
* Края раны яичника подрезаются ножницами или
монополярным
электродом «игла».
*Если рана яичника больше 2см, на неё
накладывают отдельные швы, для этой цели применяют ушивающую иглу или
иглодержатель, используют нить 3,0-4,0 (полигликолид, полисорб), швы
завязываются интракорпорально двумя атравматическими зажимами.
. Капсулу кисты извлекают из брюшной полости
через 10мм троакар или ранорасширитель, введённый в левой подвздошной области,
захватив её 10мм зажимом.
. При извлечении кисты из брюшной полости её
помещают в мешок и удаляют через ранорасширитель, введённый в левой подвздошной
области или через задний свод влагалища, используя устройство для кольпотомии.
. Брюшная полость тщательно промывается
физиологическим раствором.
Лапароскопия в Красноярске и Хакасии
Центр Эндохирургических технологии в Красноярске
Гинекологическое отделение Центра существует с
1998 года . За эти годы было произведено более 6000 оперативных диагностических
и лечебных манипуляций. В стационаре Центра проводятся абсолютно все профильные
операции, включая полостные, хотя основным направлением работы остается
малотравматичный лапароскопический или эндоскопический метод лечения. Высокий
уровень квалификации врачей и многолетний опыт работы позволяют врачам
выполнять сложнейшие лапароскопические операции. Совместно с хирургами Центра
проводят сочетанные операции. Проводится разработка и внедрение в практику
новых методик лапароскопического лечения и диагностики. Широко используется
гистерорезектоскопия, позволяющая удалять подслизистые узлы , рассекать
синехии, удалять полипы, сохраняя целостность матки. Это стало возможно
благодаря использованию современного аппарата - электроморцеллятора ("Карл
Шторц", Германия). Гинекологи Центра используют современное методики
обследование и лечения таких проблем как бесплодие и эндометриоз.
Лапароскопия в Хакасии.
За 2012 год в гинекологическом отделении
(эксплуатация с 2007 г) абаканского клинического родильного дома проведено 916
операций лапароскопическим доступом, что составило 80 % (в 2011 году - 746
операций), из них 47 % проведены по экстренным показаниям. При проведении
лапароскопических операций женщинам с диагнозом внематочной беременности в 58 %
случаев маточные трубы были сохранены и репродуктивная функция не нарушена.
Также начинает развиваться гинекологическая служба в г.Черногорске. За 2012 год
в черногорском родильном доме 61% операций проведен лапароскопическим и
трансвагиналым доступами, как наименее травматичными. В 2013 году для
проведения лапароскопических операций будет оснащаться Саяногорская городская
больница п.Майна. Кроме того, будет проводиться обучение акушеров-гинекологов
гинекологического отделения.
Список литературы
1.
Рязанцев Е.Л., Рязанцев М.Е. Реконструктивнопластическая хирургия в
гинекологии. - Рязань, 2004.
.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции) / Под ред.
В.Н. Прилепской - М.: МЕДпрессинформ,2005.
.
Руководство по оперативной гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, Н.Д.
Селезневой - М.: Медицинское информационное агентство, 2006.
.
Лапароскопическая инекология: / Под ред.Савельевой- М.: Издво РУДН, 2006.
6. Эндохирургия - Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш.
Ким И.А., 1996 Казань: Эндохирургия Татарстана.