Современные возможности патогенетического лечения железодефицитной анемии у больных с миомой матки
Современные возможности патогенетического лечения
железодефицитной анемии у больных с миомой матки
Профессор
В.А. Бурлев, к.м.н. Е.Н. Коноводова, Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии РАМН, Москва
Миома
матки одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых
заболеваний половой системы, которое диагностируется у 20–30% женщин
репродуктивного возраста.
Характерные
клинические проявления роста и развития миомы матки нередко сопровождаются
повышением менструальной кровопотери, иногда и маточными кровотечениями,
которые ряд исследователей считают «дисфункциональными», в основном зависящими
от «нейроэндокринных расстройств» [4]. Другие – связывают генез патологической
кровопотери, прежде всего с ростом и локализацией узлов опухоли, а также с
нейроэндокринными и гуморальными сдвигами, вызывающими глубокие метаболические
нарушения [9]. Маточные кровотечения, не прекращающиеся после неоднократных
выскабливаний слизистой матки, гормонотерапии и других консервативных методов
лечения часто создают проблемы, как для больной, так и для врача. Повторяющиеся
обильные кровопотери чаще всего связаны с субмукозной или интерстициальной
миомой и требуют оперативного лечения, несмотря на то, что матка может и не
достигать больших размеров. Клиницисты считают это показанием для срочного
оперативного лечения [6]. Хроническая постгеморрагическая анемия фигурирует
среди показаний к гистеректомии более чем у 70% больных страдающих миомой [9].
Хорошо известно, что ЖДА часто является тем патологическим фоном, на котором
возникают осложнения при оперативном лечении: возникает риск увеличения
кровопотери во время операции и инфекционных осложнений в послеоперационном
периоде, длительность послеоперационного периода и время заживления раны, что
является одним из важных моментов, влияющих на положительный результат лечения.
Главной
и очевидной причиной развития ЖДА у больных с миомой матки является
патологическая кровопотеря из пораженного болезнью органа. Поэтому,
патогенетическим лечением ЖДА у больных с миомой следует считать хирургическое
удаление источника кровотечения – матки.
Однако
патогенетическое лечение анемии у больных с миомой матки, нередко представляет
трудно выполнимую задачу, так как на фоне рецидивирующих менометроррагий,
формируется порочный круг, когда из–за тяжести состояния больной – нет условий
для удаления матки, а лечение анемии, за короткий период до начала очередного
кровотечения – неэффективно.
Таким
образом, в лечение ЖДА у больных с миомой матки целесообразно выделять 2 этапа.
Задача первого этапа – это устранение ЖДА, которая является следствием
кровопотери, за короткий срок (2–3 недели), с целью подготовки к операции.
Задача второго этапа – это удаление матки или миоматозного узла, которые
являются причиной кровопотери.
В
настоящее время оперативному лечению миомы матки уделяется большое внимание,
что способствует его совершенствованию. Существуют модификации оперативного
доступа, что позволяет индивидуально подбирать наиболее приемлемый метод. При
выборе объема оперативного вмешательства и доступа (лапаротомия–лапароскопия)
приходится брать во внимание степень анемизации, размер опухоли, клиническую
картину заболевания, локализацию миоматозного узла, возраст пациентки, наличие
невынашивания беременности и желание женщины иметь детей [13,14].
Больным
с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из
этих методов имеются показания и противопоказания.
На
сегодняшний день имеется большое количество публикаций, сообщающих, что
обоснованным является следующий подход – у женщин младших возрастных групп
лечение миомы матки необходимо начинать с применения комплекса малой
функциональной хирургии сразу же после обнаружения опухолевых узлов, независимо
от их размеров [9].
Использование
современной лапароскопической хирургии может позволить произвести полноценное
хирургическое вмешательство функционального характера минимум у 80% больных.
По
сравнению с лапаротомией (ЛТ), при лапароскопии (ЛС) затрачивается меньше
времени, меньше кровопотеря, ниже процент послеоперационных осложнений.
Минимизация тотальной хирургической травмы за счет исключения нарушения
целостности передней брюшной стенки, сведения к минимуму операционной
кровопотери, исключение травматизации петель кишечника салфетками, профилактика
«высыхания» брюшины – все это позволяет хирургу добиться более гладкого течения
послеоперационного периода и ускоренной реабилитации больных с миомой матки,
осложненной анемией [9,13,14].
Многие
клиницисты отмечают, что в послеоперационном периоде после ЛС, в отличие от ЛТ,
значительно снижается потребность в лекарственных препаратах, анальгетиках и
антибиотиках.
Однако
необходимо учитывать противопоказания к проведению ЛС при миоме матки – диаметр
миоматозного узла более 10 см, расположение узла в перешеечной или шеечной
области. Показанием к миомэктомии ЛС– доступом является наличии небольших, (не
более 2,5–5,0 см) преимущественно субсерозных или интерстициальных узлов,
локализованных в теле и дне матки. Часть показаний к ЛС надвлагалищной
ампутации матки или экстирпации матки при наличии одиночных и сравнительно
небольших субмукозных узлов может быть заменена на гистерорезектоскопический
метод лечения [13,14].
Практически
все исследователи придерживаются той точки зрения, что чем больше объем
патологического процесса в матке, тем тяжелее и опаснее становится операция,
тем сложнее эвакуировать удаленный орган из брюшной полости, тем больше
операционная кровопотеря, продолжительность операции и тем меньше ее
преимущества перед типичной ЛТ техникой [9].
Основой
терапии ЖДА является применение лекарственных препаратов железа внутрь.
Необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только
двухвалентное железо) составляла 100–300 мг. В связи с этим при выборе
препарата железа и определении суточной его дозировки следует ориентироваться
не только на общее содержание в нем железа, но и на количество двухвалентного
железа, содержащегося в данном препарате. Рекомендуемыми препаратами железа для
перорального применения в настоящее время являются: «Ферро–Фольгамма»
(Германия), «Тардиферон» (Швейцария), «Сорбифер Дурулес»(Венгрия), «Мальтофер»
(Швейцария), «Феррум–лек» (Швейцария), «Фенюльс» (Индия), «Ферретаб»,
«Ферлатум» (Италия), «Хеферол», «Актифферин», «Гино–тардиферон» (Швейцария). Из
парентеральных препаратов приемлем «Венофер» (Швейцария) для внутривенного
введения, представляющий собой железо в форме гидроксид сахарозного комплекса.
Предпочтительнее
назначение препаратов с более высоким содержанием двухвалентного железа в связи
с удобством приема для больных (1–2 раза в сутки вместо 3–4 раз). Входящие в
состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза,
цистеин, мальтоза и другие усиливают всасывание железа. Для лучшей
переносимости препараты железа следует принимать во время еды [5].
Удачным
препаратом железа является «Ферро–Фольгамма» – мультифакторный гемопоэтик,
включающий, все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного
синтеза гемоглобина (Hb) и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком
костного мозга. Универсальность препарата связана с его
избирательно–стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой
частей Hb. Так, сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в
желудочно–кишечном тракте и практически не образует в последнем малодоступных
сложных соединений. Абсорбционный эффект в значительной степени усилен
присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Ранее нами была выявлена высокая
эффективность применения Ферро–Фольгаммы в акушерской практике [7].
Прием
препаратов железа в достаточной дозировке у больных миомой матки и ЖДА
начинается, как правило, до операции и продолжается после хирургического
устранения причины кровотечения. Длительность приема препаратов железа
определяется степенью тяжести ЖДА и дефицита железа в организме, объемом
кровопотери при месячных, в случае сохранения менструальной функции после
операции. В среднем, прием железа непрерывно должен осуществляться не менее 3
месяцев.
Так
как анемия нередко сопровождается гипопротеинемией, угнетением иммунной
системы, обмена электролитов, снижением активности ряда ферментов многие
клиницисты рекомендуют наряду с терапией препаратами железа и витаминотерапией
назначать диету с целью восполнения дефицита белка, железа, микроэлементов,
витаминов.
В
последние годы в современной отечественной и зарубежной литературе все чаще
звучит мнение о том, что традиционная терапия препаратами железа имеет побочные
эффекты чаще всего со стороны желудочно–кишечного тракта, и зачастую не дает
желаемого результата, а так же прием препаратов должен проводится длительное
время [1,5].
Наиболее
рационально проведение антианемической терапии в предоперационном периоде за
короткие сроки, так как очередная менометроррагия снижает ее эффективность.
Гемотрасфузии
в настоящее время в гинекологической практике, по понятным причинам,
производятся в редких случаях и только по жизненным показаниям.
В
последние годы, благодаря накопленному в мире опыту по применению у больных с
анемией различного генеза человеческого рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО)
начались исследования, направленные на изучение перспектив применения его в
гинекологии. В настоящее время многие исследователи считают лечение анемии
рекомбинантным эритропоэтином альтернативой традиционным видам терапии.
[10,12].
По
своему биологическому действию эритропоэтин (ЭПО) соответствует гормонам: он
вырабатывается в почках и оказывает свой стимулирующий эффект на отдаленный
орган – костный мозг. ЭПО является уникальным белком. Он способствует
пролиферации ранних эритроидных предшественников, поддерживает выживание
(препятствует апоптозу) поздних стадий до их созревания, оказывает
стимулирующий эффект на синтез Hb и на включение железа клетками костного мозга
[8].
В
последние годы РЭПО широко используется у больных с анемией различного генеза.
В последнее десятилетие появились работы об успешном применении РЭПО для
профилактики и лечения анемий у новорожденных, беременных и родильниц [8].
Накоплен
опыт применения РЭПО с достижением хороших результатов при подготовке пациентов
с анемией к обширным хирургическим вмешательствам (ортопедия, онкология), для
стимуляции эритропоэза в послеоперационном периоде, при термических ожогах, в
онкогематологии [8]. Применяют РЭПО и в гинекологии в основном для подготовки
пациенток с ЖДА для операции [11].
Основной
задачей лечения ЖДА у больных с миомой является устранение анемии за короткий
срок, что позволило бы провести операцию в оптимальных условиях и с минимальным
риском развития осложнений в пред– и послеоперационном периоде.
Патогенетическим
обоснованием применение РЭПО у больных с миомой матки и ЖДА явилось недавнее
открытие в 2003 году в НЦ АГ и П РАМН, в лаборатории клинической биохимии
(руководитель проф. В.А. Бурлев) Синдрома Неадекватной Продукции Эритропоэтина
в ответ на анемию у больных с миомой матки [2,3].
Определение
в сыворотке ЭПО и адекватности его уровня относительно степени анемии у больных
с миомой матки является необходимой процедурой для планирования терапии РЭПО.
Только больным с неадекватной продукцией ЭПО в ответ на анемию следует
проводить заместительную терапию с помощью стандартных доз РЭПО.
Технологией
производства РЭПО обладает несколько фармацевтических компаний США, Германии,
Швейцарии и Японии. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин относится к числу
дорогостоящих медикаментов. Производится за рубежом по лицензиям фирм «Амджен»
и «Берингер» следующими компаниями: «Цилаг« Швейцария (препарат «Эпрекс»);
«Орто» США, «Кирин–Амджен» Япония, «Чугаи» Япония, «Берингер–Манхейм» Германия
(препарат «Рекормон»). Отечественными препаратами РЭПО являются «Эпокрин»,
выпускаемый ООО «Протеиновый контур» (Санкт–Петербург) и «Эритростим» (Москва).
Отечественные
препараты РЭПО не уступают зарубежным аналогам, а по ряду свойств – превосходят
их, что подтверждено клиническими исследованиями в России и за рубежом. Для
определения активности ЭПО в сыворотке крови в Санкт–Петербурге предприятием
«Протеиновый контур» выпускается набор для иммуноферментного анализа. Оценка
адекватности продукции ЭПО на основе определения уровня ЭПО в сыворотке крови в
сочетании с применением РЭПО у больных с анемией позволяет достигать наиболее
оптимальных результатов лечения.
Важной
составной и неотъемлемой частью лечения препаратами РЭПО является одновременное
назначение достаточных доз элементарного железа.
Наш
опыт применения «Эпокрина» в сочетании с препаратом железа Ферро–Фольгамма у
больных с анемией и миомой матки в предоперационном и послеоперационном
периодах показал его высокую эффективность [2,3].
Материал
и методы. 33 женщины с железодефицитной анемией (ЖДА) накануне гистеректомии по
поводу миомы матки получали 2 недели до операции препарат «Ферро–Фольгамму»
(Вёрваг Фарма, Германия), содержащий сульфат железа 100 мг, цианокобаламин 10
мкг, фолиевую кислоту 5 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг, по 1 капсуле 3–4 раза
в день и РЭПО (препарат «Эпокрин» «Протеиновый контур» С–Петербург) из расчета:
30–40 МЕ/кг, 2–3 раза в неделю, подкожно. Hb, количество эритроцитов, Ht, ЭПО,
железо, трансферрин сыворотки и коэффициент насыщения трансферрина железом
(КНТ) определяли исходно, через 2 недели на фоне лечения и при выписке. В 1–ю
группу вошло 19 больных с анемией легкой степени тяжести, во 2–ю 14 больных с
ЖДА средней и тяжелой степени тяжести. Степень анемии оценивали по А.А.
Митереву [1].
Результаты.
Как следует из таблицы 1 и 2, в 1–ой и 2–ой группах было достоверное повышение
гематологических показателей и КНТ через 2 недели после лечения и через 2
недели после операции по отношению к исходному уровню (p