С. Кожные покровы чистые, цвет нормальный, умеренной влажности. Кожа эластичная. Видимые слизистые розового цвета. Волосы: рост обильный; ногти нормальной формы, поверхность гладкая, цвет бледно-розовый. Подкожно-жировая клетчатка выражена не значительно, толщина кожной складки на уровне пупка 1,5см. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, безболезненны. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания грудной. Частота дыхания 17 /мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная. При пальпация безболезнена.
Сравнительная перкуссия ясный лёгочной звук, голосовое дрожание нормальное
Топографическая перкуссия. Нижняя граница:
Правое легкоеЛевое легкоеl. parasternalis5 м/р-l. mediaclavicularisечноVI ребро-l. axillaris anteriorVII реброVII реброl. axillaris mediaVIII реброVIII реброl. axillaris posteriorIX реброIX реброl. scapularisX реброX реброl. paravertebralisОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка
Активная подвижность нижнего края легких (см)
На вдохеНа выдохеНа вдохеНа выдохеl. mediaclavicularis22--l. axillaris media3333l. scapularis2222
При перкуссии пространства Траубе тимпанический звук.
Верхняя граница лёгких.
Спереди верхушки выступают над ключицей на 3 см. Сзади верхушки находятся примерно на уровне 7 шейного позвонка. Поля Кренига 5 см.
Аускультация лёгких.
Основные дыхательные шумы
Дыхание везикулярное; сухие хрипы в обоих легких.
Сердечно-сосудистая система.
Пальпация.
Верхушечный толчок не пальпируется. Пульс одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения, 96 ударов/мин. Ритм правильный, равномерный. Артериальная стенка упругая.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Правая граница относительной сердечной тупости: 3 м/р по правому краю грудины 4м/р 1 см кнаружи от правого края грудины, Левая граница: 3м/р 2см кнаружи от левого края грудины, 4 м/р 1,5 см кнутри от l. Mediaclavicularis, 5 м/р 0,5см кнутри от l. Mediaclavicularis. Верхняя граница на уровне 3-го ребра. Аортальная конфигурация относительной тупости сердца. Ширина сосудистого пучка 5 см. Правая граница абсолютной тупости сердца по левому краю грудины. Левая граница в 5 м/р 2см. кнутри от l. Mediaclavicularis. Верхняя граница IV ребро по левой окологрудинной линии.
Аускультация сердца и крупных сосудов.
Тоны сердца приглушенные ритмичные. Акцент II тона над аортой. Систолический шум над верхушкой сердца. Артериальное давление на левой руке 130/80 мм. рт. ст, на правой 130/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный. Губы: цвет нормальный, влажные. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Зев нормальной окраски, миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Кариозных зубов нет.
Осмотр живота.
Живот нормальной конфигурации, брюшная стенка участвует в дыхании. Пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка 96 см. Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно.
Перкуссия живота.
Тимпанический звук.
Аускультация живота.
Перистальтика нормальная.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Исследование печени и желчного пузыря.
Перкуссия печени.
Верхняя граница абсолютной печёночной тупости:
по правой окологрудинной линии - верхний край VI ребра
по правой срединно-ключичной линии - нижний край VI ребра
по правой передней подмышечной линии - на VII ребре
Нижняя граница абсолютной печёночной тупости:
по правой окологрудинной линии на 1 см. ниже нижнего края
правой рёберной дуги
по правой срединно-ключичной линии - по нижнему краю правой
реберной дуги
по правой передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра
по срединной линии - на 3 см. ниже мечевидного
отростка
Границы левой доли печени:
по левой окологрудинной линии - по нижнему краю левой рёберной дуги
по левой рёберной дуге - - 6 см. влево от срединной линии
Размеры печени:
по правой окологрудинной линии - 8 см.
по правой срединно-ключичной линии - 9 см.
по правой передней подмышечной линии - 10 см.
по левой рёберной дуге - 6 см. от срединной линии Размеры печени по Курлову:
поперечник по правой срединно-ключичной линии - 9 см.
поперечник по средней линии - 8 см.
косой размер - 7 см.
Пальпация печени по Образцову - Стражеско:
Нижний край печени у края рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпипуется.
Исследования селезёнки.
Перкуссия селезёнки.
Размеры селезёнки:
Длинник - 6 см.
Поперечник - 5 см.
Селезёнка не пальпируется.
Система мочеотделения.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.
Эндокринная система.
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.
Нервно-психическая сфера и органы чувств.
Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Дермографизм белый, нестойкий.
Предварительный диагноз
Артериальная гипертензия 3 риск 4, гипертонический криз 2, ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК 2, атеросклероз коронарных и мозговых артерий
План обследования больного
1.ЭКГ.
2.ОАК.
.ОАМ.
.Биохимический анализ крови.
.Узи органов брюшной полости.
.Рентгенография легких.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
ЭКГ от 18.04.2014 Ритм синусовый, правильный. ЧСС: 96. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ОАМ 16.04.14
Цвет: прозрачная
Реакция: кислая
Плотность: 1015
Белок: нет
Глюкоза: нет
Эпителий: единичн.
Лейкоциты: единичн.
ОАК 16.04.14
Эритроциты: 4,36
Гемоглобин: 135
Гематокрит: 0,39
Лейкоциты: 4,0
Эозинофилы: 2
Палочкоядерные: 3
Сегментоядерные: 52
Лимфоциты: 38
Моноциты: 5
СОЭ: 3
Биохимический анализ крови 16.04.14
Общий холестерин: 6,3
ЛПВП: 2,54
ЛПНП: 1,59
Билирубин: 23,1
Глюкоза: 5,6
Натрий: 143
Калий: 4,0
Хлориды: 112
АсАТ: 32
АлАТ: 38
Амилаза: 91
Дифференциальный диагноз
Ведущим патологическим синдромом является артериальная гипертензия. Артериальную гипертензию нужно дифференцировать с:
.Симптоматической АГ при феохромоцитоме.
Общие признаки:
Внезапная сильная головная боль, тахикардия, артериальная гипертензия, беспокойство, повышение температуры тела, чувство страха.
Отличия:
Для симптоматической АГ при феохромоцитоме характерны: ортостатическая гипотензия, похудание, нарушение толерантности к глюкозе, тремор, бледность кожных покровов, запоры, снижение веса, повышенный уровень катехоламинов в крови и уровень экскреции катехоламинов и их метаболитов с мочой. Указанные признаки не характерны для первичной артериальной гипертензии.
Это все говорит в пользу диагноза - гипертоническая болезнь.
. Реноваскулярной гипертонией
Общие признаки:
стабильный гипертонический синдром
Отличия:
При реноваскулярной гипертонии гипертонический синдром как правило резистентный к медикаментозной терапии, при АГ - повышенное давление без труда понижается с помощью медикаментов.
При реноваскулярной гипертонии повышено преимущественно диастолическое давление, а при АГ - систолическое.
Важный клинический признак реноваскулярной гипертонии - систолический шум, выслушиваемый в области проекции почечных артерий, при АГ такого признака не наблюдается.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной (на момент поступления в стационар больная предъявляла жалобы на головокружение, головную боль в области затылка, шум в голове, тошноту приступообразные боли в области проекции сердца колющего характера, иррадиирующие под левую лопатку, возникающие при эмоциональной нагрузке, длительностью до нескольких минут и купирующиеся приёмом настойки из валерьянки, боярышника и пустырника; сердцебиение, анамнеза заболевания (считает себя больной с 1999 года, когда впервые стала ощущать повышение давления, которое сопровождалось сильной болью в затылке, головокружением, болью в области сердца, ухудшением общего состояния), анамнеза жизни (перенесенные роды, тяжелая физическая работа, профессиональные вредности, сильный психо-эмоциональный стресс, наступление периода менопаузы, наследственный анамнез отягощен - мать страдала артериальной гипертензией, сахарным диабетом), данных общего осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований (повышение общего холестерина, гипертрофия левого желудочка,) можно поставить диагноз:
основной: АГ 3 р.4, криз II сопутствующий: атеросклероз коронарных и мозговых артерий
артериальная гипертензия атеросклероз артерия
Осложнения: ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК II, сердечно-сосудистая недостаточность Н2Б
Основной диагноз АГ 3 риск 4 выставлен на основании: АД 220/120, отягощенная наследственность, повышение уровня холестерина, менопауза, гипертрофия левого желудочка, КТ-картина энцефалопатии.
криз II на основании жалоб пациентки.
ИБС, стабильная стенокардия напряжения на основании: жалобы на колющие боли после привычной физической нагрузки.
Этиология и патогенез заболевания у данного больного
Артериальная гипертензия Возможные причины развития артериальной гипертензии у данной пациентки:
. Длительное психоэмоциональное напряжение - ведущий предрасполагающий фактор гипертонической болезни.
. Фактор наследственности: частота заболеваемости АГ у наследственно предрасположенных в 5-6 раз больше. В последнее время было доказано, что ответственным за наследственность при ГБ является нарушение депонирования катехоламинов, в частности, норадреналина, что, в свою очередь, связано с нарушением соответствующей ферментативной системы. (Отягощенный наследственный анамнез: мать пациентки болела артериальной гипертензией) 3. Алиментарный фактор также играет большую роль: повышенное содержание поваренной соли, в том числе и в питьевой воде.
. Дисгармональные нарушения (пациентка находится в климактерическом периоде) Патогенез АГ представляется следующим образом: под влиянием длительного психоэмоционального напряжения у лиц с отягощенной наследственностью, с повышенной активностью гипоталамических центров увеличивается тонус симпатической системы, что в значительной степени связано с нарушением депонирования катехоламинов, происходит нарушение гемодинамики преимущественно по гиперкинетическому типу кровообращения, возникает лабильная артериальная гипертензия за счет повышенного минутного объема, затем все большее значение приобретает нарушение водно-солевого равновесия, увеличивается содержание натрия в сосудистой стенке, появляются нарушения по гипокинетическому типу кровообращения. Страдает главным образом периферическое сопротивление.
Предполагаемый путь развития заболевания:
без лечения - гипертонические кризы с поражением органов мишеней при медикаментозном лечении и поддержании АД на нормальном уровне - стабильная АГ 3 Гипертонический криз В развитии гипертонического криза важную роль играет соотношение общего периферического сопротивления сосудов к величине сердечного выброса. В результате нарушений сосудистой регуляции происходит спазм артериол, вследствие чего происходит повышение частоты сердечных сокращений, развивается порочный круг и происходит резкий подъём артериального давления, причём из-за спазма многие органы оказываются в состоянии гипоксии, что может привести к развитию ишемических осложнений.
Доказано, что при гипертоническом кризе наблюдается гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к возникновению порочного круга, включающего в себя повреждение сосудов, нарастание ишемии и, как следствие, увеличение продукции ренина. Было выявлено что снижение содержания в крови вазодилататоров приводит к росту общего периферического сопротивления сосудов. В результате развивается фибриноидный некроз артериол и растёт проницаемость сосудов. Крайне важным в определении прогноза и сопутствующих осложнений является наличие и выраженность патологии свёртывающей системы крови Возможные причины развития у данной пациентки:
Психоэмоциональный стресс
Предполагаемый путь развития - рецидив
ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК2 Согласно современным представлениям, ИБС является патологией, основанной на поражении миокарда, которое обусловлено коронарной недостаточностью (недостаточным кровоснабжением). Нарушение баланса между потребностями миокарда в кровоснабжении и его реальным кровоснабжением Возможные причины развития данного заболевания у пациентки o Внутрисосудистые причины:Атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий (уровень общего холестерина повышен, что может свидетельствовать о возможном наличии атеросклероза) o Причины вне сосуда:Гипертрофия миокарда (подтверждена ЭКГ) o Артериальная гипертензия.
Предполагаемый путь развития заболевания ухудшение, с возможным развитием инфаркта миокарда и ХСН.
Лечение
Режим: палатный
Диета: М
Основными принципами лечебного питания при ИБС и гипертонической болезни являются:
строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма;
антиатеросклеротическкая направленность диеты (снижение употребления насыщенных жиров и обогащение рациона ненасыщенными жирами);
ограничение поваренной соли до 5 граммов в день (все блюда готовят без соли) и коли-чества выпиваемой за день жидкости (1-1,5 л);
обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий, так как они быстрее выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты;
ограничение экстрактивных веществ (раздражают почки, нарушая выделение жидкости и солей из организма);
исключение раздражающих сердечно-сосудистую и нервную системы (чай, кофе);
снижение количества продуктов, вызывающих усиленное газообразование (бобы, горох, газированные напитки);
включение в диету море продуктов.
Медикаментозное лечение:
1. Rp.: Tab. Hypothiazidi 0,025 №20
D. S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после еды.
Тиазидный диуретик. Применяется при АГ.
2. Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01 №20
D. S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.
Селективный В-адреноблокатор. Применятеся при АГ и ХСН.
3. Rp.: Tab. Verapamili 0,08. S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Блокаторы кальциевых каналов. Применяется при аритмиях.
4. Rp.: Losartani 0,05. t. d. № 25 in tab.
S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Применяется при АГ.
D. t. d № 20 in tab.. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день перед сном.
Снотворное средство. Применяется при бессоннице.
. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% -10,0. t. d. №10 in amp.. Вводить внутривенно капельно по 10 мл на 200 мл физиологического раствора.
Метилксантины. Применяются для купирования приступов БА.
. Rp.: Sol. Diclophenaci 2,5% -3,0. t. d. № 10 in amp.
S. Вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день при болях.
НПВС. Применяется для купирования болевых приступов.
. Rp.: Sol.mildrocardi 10% -5,0. t. d №10 in amp.
S. Вводить по 1 ампуле внутривенно струйно 1 раз в день.
Корректор метаболизма. Применяется в кардиологии в качестве добавки для нормализации клеточного обмена.
Физиотерапевтическое лечение:
. Электросон 1 раз в сутки, утром, 12 процедур.
Дневник 17.04.2014 Общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на головную боль в затылочной области, головокружения, общую слабость, боль в области сердца колющего характера. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, выслушиваются сухие хрипы. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 78 уд в мин. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез адекватный.
.04.2014 Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. На фоне лечения отмечает уменьшение головокружений, снижение интенсивности болей в области сердца. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Печень, селезенка не пальпируются. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, выслушиваются сухие хрипы. ЧД 18 в мин. Пульс 80 уд в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Диурез адекватный.
Профилактика заболевания Вторичная профилактика заключается в постоянном поддержании значений АГ ниже 130/80 мм. рт. ст, а для этого необходимо ограничить потребление поваренной соли, жиров животного происхождения; питание должно быть рациональным; нужно полностью устранить отрицательные психоэмоциональные и психосоциальные стрессовые ситуации; обязательным является диспансерное наблюдение.
Прогноз Прогноз жизни - относительно благоприятный: артериальная гипертензия при соблюдении рекомендаций по лечению и профилактике осложнений сама по себе не является потенциально опасным для жизни заболеванием. Опасность могут представлять гипертонические кризы, прогрессирование атеросклеротических процессов в сосудах сердца и головного мозга.
Прогноз выздоровления - при соблюдении рекомендаций врача, соблюдении медикаментозной терапии возможно предотвращение прогрессирования заболевания. При несоблюдении плана лечения велика вероятность развития кризов с поражением органов-мишений.
Эпикриз
Дата поступления в стационар 16.04.2014 Клинический диагноз:
Основной: АГ 3 риск 4. Гипертонический криз II.
Осложнения: ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК2, сердечно-сосудистая недостаточность Н2Б Сопутствующие заболевания: Атеросклероз коронарных и мозговых артерий Жалобы при поступлении на головокружение, головную боль в области затылка, шум в голове, тошноту; приступообразные боли в области проекции сердца колющего характера, возникающие при эмоциональной нагрузке, длительностью до нескольких минут и купирующиеся приёмом настойки из валерьянки, боярышника и пустырника; сердцебиение. Анамнез заболевания (считает себя больной с 1999 года, когда впервые стала ощущать признаки повышение давления, которое сопровождалось сильной болью в затылке, головокружением, болью в области сердца, ухудшением общего состояния).
Анамнеза жизни (перенесенные роды, тяжелая физическая работа, профессиональные вредности, сильный психоэмоциональный стресс, наступление периода менопаузы, наследственный анамнез отягощен - мать страдала артериальной гипертензией).
Данных общего осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований (повышение общего холестерина, гипертрофия левого желудочка) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ОАМ 16.04.2014
Цвет: прозрачная Реакция: кислая Плотность: 1015 Белок: нет Глюкоза: нет Белок: нет Глюкоза: нет Эпителий: единичн.
Лейкоциты: единичн.
ОАК 16.04.14 Эритроциты: 4,36 Гемоглобин: 135 Гематокрит: 0,39 Лейкоциты: 4,0 Эозинофилы: 2 Палочкоядерные: 3 Сегментоядерные: 52 Лимфоциты: 38 Моноциты: 5 СОЭ: 3 Биохимический анализ крови от 16.04.14 Мочевина: 4,9 Общий холестерин: 6,3 ЛПВП: 2,54 ЛПНП: 1,59 Билирубин: 23,1 Глюкоза: 5,6 Натрий: 143 Калий: 4,0 Хлориды: 112 АсАТ: 32 АлАТ: 38 Амилаза: 91 ЭКГ от 16.04.2014 Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.
ЭКГ от 18.04.2014 Ритм синусовый правильный. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.
Лечение:
1. Гипотиазид 0,025 №20
2. Бисопролол 0,01 №20
3. Верапамил 0,08
4. Лозартан 0,05
. Зопиклон 0,0075
6. Эуфиллин 2,4% -10,0
. Диклофенак 2,5% -3,0
. Милдрокард 10% -5,0
Физиотерапевтическое лечение:
. Электросон 1 раз в сутки, утром, 12 процедур.
Рекомендации по реабилитации больного в амбулаторных условиях:
Прием препаратов, поддерживающих оптимальный уровень АД, контроль за уровнем АД, диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.
Литература
1. М.Я. Жолондз Новый взгляд на гипертонию: причины и лечение. - М.: Питер, 2011. - С. 19
. - ISBN 978-5-49807-882-3 2. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: "Элби-СПБ", 2005