Сахарный диабет

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Биологический факультет

Кафедра генетики

Курсовая работа

Сахарный диабет

студентки 4 курса

Ильясевич А.

Научный руководитель:

старший преподаватель

Куницкая М. П.

Содержание

Введение

1. Сахарный диабет

1.1 Классификация

1.2 Клиническая картина, этиология и патогенез

1.3 Генетика заболевания

1.4 Методы диагностики

Список использованных источников

Введение

Сахарный диабет возникает либо при дефиците, либо при нарушении действия инсулина. В обоих случаях в крови повышается концентрация глюкозы (развивается гипергликемия), сочетающаяся со многими другими метаболическими нарушениями (Уоткинс Д., 2006).

Сахарный диабет является одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной медицины. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300 миллионов. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза. В связи с этим необходимо раннее выявление сахарного диабета, а также своевременное лечение и профилактика сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом заболевании (Уоткинс Д., 2006).

Патогенетические основы для развития осложнений закладываются уже в детском возрасте. Более того, в детском и подростковом возрасте распространенность специфических осложнений уже достаточно высока. Она составляет в зависимости от степени компенсации метаболических процессов и длительности заболевания сахарным диабетом от 5-10 до 40-50% (Дедов И.И. и др., 2003). Все это требует пристального внимания к проблемам лечения сахарного диабета у детей и подростков. От успешного решения этих проблем зависит состояние здоровья больных сахарным диабетом в популяции в целом.

1. Сахарный диабет

Развитие сахарного диабета на 60-80% обусловлено генетической предрасположенностью. Наследственная предрасположенность к сахарного связана с определенными комбинациями аллелей ряда высокополиморфных, обычно встречающихся в общей популяции генов, что в сочетании с внешними факторами может приводить к развитию заболевания (Дедов И.И., Кураева Т.Л., 2008).

В последние годы выявлены общие генетические маркеры некоторых аутоиммунных заболеваний. Так, в работе Репиной Е.А. было показано, что результаты проведенных исследований свидетельствуют об общей генетической предрасположенности к сахарному диабету 1 типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Широкомасштабные геномные исследования семей с сочетанием сахарного диабета 1 типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы подтвердили роль HLA II класса и CLTA-4 в совместной предрасположенности к аутоиммунному полигландулярному синдрому - типа 3. Кроме того, было показано, что гены PTPN22, FOXP3 и 2p локус формируют общий риск развития сахарного диабета 1 типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. При этом было установлено, что большинство генов совместной предрасположенности участвуют в регуляции иммунного ответа. Общая генетическая этиология сахарного диабета 1 типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы в первую очередь реализуется в аномалиях презентации антигена и патологической Т-клеточной активации. Изучение основных генетических вариантов совместной предрасположенности к аутоиммунного полигландулярного синдрома - типа 3, а также функциональных последствий этих вариантов в конечном итоге приведут к более глубокому пониманию общих молекулярных механизмов, обуславливающих связь между сахарным диабетом 1 типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и позволят разработать новые методы профилактики и терапии этих заболеваний.

Учитывая основные влияния CTLA-4 и FOXP3 генов предрасположенности к аутоиммунному полигландулярному синдрому - типа 3, вполне вероятно, что методы лечения к аутоиммунному полигландулярному синдрома - типа 3 будут направлены на CTLA-4 активацию и/или стимуляцию регуляторных Т-клеток.

Генетические исследования у пациентов с сочетанием двух или нескольких аутоиммунных заболеваний являются новым методом, позволяющим глубже исследовать механизмы наследования предрасположенности к каждому отдельному аутоиммунному заболеванию, входящему в данное сочетание. Данный метод позволяет существенно сократить исследуемую выборку, так как заведомо отсекает варианты заболеваний, обусловленные негенетическими факторами, дает возможность понять, какие именно сочетания вариантов основных генов, ответственных за патологический аутоиммунный ответ, приводят к его реализации. Кроме того, он позволяет прогнозировать развитие второго аутоиммунного заболевания и значительно сужает набор возможных вариантов основных генов и их комбинаций. Второе аутоиммунное заболевание является дополнительным подтверждением аутоиммунной природы первого. Представляется целесообразным исследовать все основные гены у одного и того же индивидуума с сочетанием двух или не скольких аутоиммунных заболеваний.

Важнейшей задачей в современной диабетологии является профилактика хронических осложнений сахарного диабета, острой эта проблема представляется для пациентов, заболевших сахарным диабетом в детстве. В данной возрастной категории наиболее высок процент ранней инвалидизации по причине тяжелых форм хронических осложнений.

Данная проблема была исследована следующими авторами Э.П. Касаткина, Г.И. Сивоус, Э.А. Очирова, И.Г. Сичинава, которые в своей работе "профилактика хронических осложнений сахарного диабета у детей и подростков": с целью изучения роли самоконтроля заболевания в профилактике хронических микрососудистых осложнений сахарного диабета у детей и подростков проводили скрининг диабетических повреждений органа зрения, диабетической нефропатии, периферической полиневропатии, ограничения подвижности суставов кисти. В исследование было включено 80 детей и подростков в возрасте от 4 до 15 лет и подростков в возрасте от 15 до 18 лет; из них 47 детей до пубертата (21 мальчик, 26 девочек) и 44 подростка (22 юноши, 22 девушки). Длительность диабета составила от нескольких месяцев до 16 лет. Для оценки уровня компенсации углеводного обмена определяли уровень HbAlc.

Структура и распространенность хронических диабетических осложнений изучены в зависимости от стадии пубертата. Наиболее частым осложнением как среди детей (17%), так и среди подростков (50%) была периферической полиневропатии. В структуре периферической полиневропатии преобладали доклинические стадии, симптомная форма в обеих возрастных группах встречалась достоверно реже.

У подростков диабетических повреждений органа зрения встречались чаще, чем у детей до пубертата (различия статистически незначимы). Непролиферативная ретинопатия выявлена у 3 больных (6,8%),. диабетическая ангиопатия сетчатки - у 6 больных (13,6%), двусторонняя катаракта - у 1 больного (2,3%). В группе детей до пубертата диабетическая ангиопатия сетчатки выявлена у 6 больных (12,7%); у 1 пациента (2,1%) выявлена односторонняя двусторонняя катаракта. Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии выявлена у 8 подростков (18,2%). Ограничения подвижности суставов кисти легкой степени без ограничения функциональной способности кисти выявлена у 4 детей до пубертата (8,5%) и у 7 подростков (15,9%).

Таким образом, у детей до пубертата распространенность хронических осложнений была существенно ниже по сравнению с подростками. Наиболее часто встречающимся хроническим диабетическим осложнением у детей и подростков была периферической полиневропатии. В структуре хронических осложнений представлены доклинические и легкие формы.

Результаты исследования показали высокую распространенность хронических осложнений сахарного диабета среди детей и подростков, неудовлетворительную компенсацию заболевания, низкий процент обученных и проводящих самоконтроль заболевания семей.

В своей работе Воеводин Д. А "Осложнения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков: региональный мониторинг, оптимизация медицинской помощи" показывает неуклонный рост заболеваемости сахарного диабета 1 типа в возрастной группе 0-14 лет с 0,09 %о детского населения в 2001 г. до 0,15 %о в 2007 г., при стабильно низких показателях (0,09 - 0,08 %) у подростков 15-17 лет. Вместе с тем в этом возрасте выявлено максимальное количество осложнений сахарного диабета 1 типа (у 77 %), что в 6 раз больше, чем у больных 0-9 лет.

Автором предложена классификация осложнений сахарный диабет 1 типа у детей и подростков, предполагающая их разделение на 2 группы: специфические, возникающие только при сахарном диабете, и неспецифические или ассоциированные с диабетом, которые возможны и при других патологических состояниях. Также предложены меры профилактики которые, способствуют снижению осложнений при данном заболевании:

.        Проведение допплерографии/допплерометрии почечного кровотока позволяет выявить начальные стадии диабетической нефропатии у детей и подростков (до развития микроальбуминурии) в виде повышения индекса сопротивления на магистральной почечной артерии более 0,69 с последующей медикаментозной коррекцией для предупреждения прогрессирования осложнения.

2.      Использование КВЧ - терапии липоидного некробиоза в рефлексотерапевтическом и физиотерапевтическом режимах способствует исчезновению свежих очагов, уменьшению размеров и заживлению язвенных дефектов.

.        Снижение показателя фагоцитарного резерва в реакциях спонтанного и стимулированного НСТ-теста до 10% и менее наблюдается при неблагоприятном течении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей с сахарного диабета 1 типа. Включение в схему лечения таким детям иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения способствует более быстрому выздоровлению от инфекции.

.        Иммунизация детей и подростков с диабетическими осложнениями вакцинами "Гриппол" и "Пневмо-23" уменьшает не только количество эпизодов и тяжесть острых респираторных инфекций, но и снижает риск развития осложнений сахарного диабета 1 типа.

Автором Кураевой Т.Л. в своей работе "Аналоги инсулина в достижении компенсации и улучшении качества жизни детей и подростков c сахарным диабетом 1 типа" рассматривает внедрение в клиническую практику человеческих инсулинов, интенсифицированной схемы инсулинотерапии, средств самоконтроля, а также активного обучения пациентов самоконтролю в домашних условиях, достижение компенсации заболевания в детском и подростковом возрасте остается сложной задачей. В статье подробно анализируются проблемы использования аналогов инсулина у детей и подростков, основные трудности, с которыми сталкиваются педиатры-эндокринологи при коррекции инсулинотерапии.

Эффективность профилактики клинических проявлений наследственной патологии данного заболевания достигается путем профилактического лечения болезни на пресимптоматической стадии. В последнее время развивается гипотеза о периконцепционной профилактике. Предполагается, что подготовка организма матери (витаминизация, антиоксидантная терапия, повышение иммунитета отсутствие стрессов) до зачатия и соблюдения данных условий на ранних стадиях развития зародыша (до 10 дней) способствуют уменьшению частоты врожденных пороков мультифакториальной природы, например лечение сахарного диабета у женщины до зачатия и во время беременности позволяет снизить частоту врожденных пороков развития у детей до 2 % вместо 7-9 % (Бочков Н. П, 2002).

На основании всего этого можно сделать вывод, что современный уровень диагностических средств, новейшие средства мониторинга гликемии, внедрение инновационных инсулинов и сахароснижающих препаратов, развитие высокотехнологичных методов лечения может значительно изменить ситуацию в отношении прогноза пациентов, снижения частоты развития, инвалидизации и смертности вследствие хронических осложнений сахарного диабета.

1.1 Классификация

Существует несколько типов классификации сахарного диабета, в основу которых положены клиническая картина, этиология, степень компенсации углеводного обмена, тяжесть лечения, осложнения.

В большинстве источников литературы употребляется (классическая) классификация сахарного диабета, в основу которой положена клиническая картина и этиология этого заболевания и в соответствии с которой, выделяют сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа и другие специфические формы сахарного диабета (Фадеев П. А, 2009).

Сахарный диабет I типа. Ранее диабет I типа называли диабетом юного возраста, юношеским, ювенильным, инсулинозависимым диабетом, первичным сахарным диабетом I типа, гипоинсулинемическим.

Сахарный диабет II типа Ранее имел название - диабет взрослых, поскольку считалось, что этот тип диабета возникает только в старшей возрастной группе. Потом исследования показали, что II тип диабета может возникнуть и в молодом возрасте (в настоящее время число таких случаев стремительно увеличивается). Существовали также названия: первичный сахарный диабет II типа, инсулиннезависимый сахарный диабет (сокращенно ИНСД), гиперинсулинемический, диабет пожилого возраста, тучных.

Другие специфические типы сахарного диабета. К этой группе относят более редкие формы диабета, которые встречаются в 2-5 % всех случаев. Эти типы диабета возникают в результате врожденных и приобретенных заболеваний поджелудочной железы, болезней других органов, а также вследствие токсического действия лекарственных препаратов и химических веществ. Диагностировать эти типы можно только в тех случаях, когда удается точно доказать причинно-следственную связь между поражающим агентом и конкретным заболеванием, что, к сожалению, не всегда удается.

Выделяют также сахарный диабет беременных (гестационный), под которым подразумевают все состояния нарушения углеводного обмена при беременности. Встречается в 1-2 % случаев всех беременных.

Классификация сахарного диабета может проводиться также по степени компенсации углеводного обмена. Под компенсацией в медицине понимают восстановление нарушенного равновесия. Критериями компенсации служат следующие показатели: гликированный гемоглобин, постпрандиальная гликемия, гликемия натощак и гликемия перед сном.

Компенсированный сахарный диабет - такое состояние патологического процесса, когда при помощи различных лечебных действий все контролируемые показатели максимально приближены к нормальным и вероятность осложнений минимальна.

Декомпенсированный сахарный диабет - такое состояние патологического процесса, при котором вероятность различных осложнений наиболее выражена.

Субкомпенсированный сахарный диабет - промежуточное состояние между компенсированным и декомпенсированным состоянием.

По тяжести течения выделяют: легкое, средней степени тяжести и тяжелое течение заболевания. Эта классификация учитывает, какими лечебными средствам достигается компенсация сахара крови, а также наличие или отсутствие осложнений.

Приведем также классификацию по осложнениям. Все осложнения подразделяются на острые, которые возникают в результате быстрой декомпенсации углеводного обмена, и хронические (их еще называют поздними) - как результат реакции органов и тканей на повышенный уровень глюкозы.

К острым осложнениям диабета относят: гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидотическая) и гипогликемическую кому.

К хроническим (поздним) осложнениям диабета относят: поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, суставов, кожи и др. Практически все органы страдают при сахарном диабете, поэтому эту болезнь называют болезнью осложнений.

В классификация по осложнениям лечения включаются все осложнения, возникающие в результате применения любых методов лечения. Например, при применении таблетированных лекарственных средств могут возникать аллергические реакции, тошнота, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.; при инсулинотерапии - аллергические реакции, осложнения со стороны кожи; от уколов - липоатрофия и др.

В соответствии с классификацией ВОЗ (Строев Ю.И. Чурилов Л.П., 2004) выделяют следующие формы сахарного диабета:

1. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД):

а) аутоиммунного генеза;

б) вирусной природы.

2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД):

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением.

3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.

сахарный диабет генетический этиология

4. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

1) заболевания поджелудочной железы;

) болезни гормональной этиологии;

) состояния, вызванные приемом лекарственных средств или воздействием химических веществ;

) аномалии инсулина или его рецепторов;

) смешанные состояния.

5. Нарушенная толерантность к глюкозе:

а) у лиц с нормальной массой тела;

б) у лиц с ожирением;

6. Сахарный диабет беременных.

Таким образом, образом в данной главе рассмотрены типы сахарного диабета: первый тип является инсулинозависимым, второй тип - неинсулинзависемый. Представлены другие виды сахарного диабета которые может проводиться также по степени компенсации углеводного обмена. Представлены острые осложнения данного заболевания: гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидотическая) и гипогликемическую кому, и хронические осложнения: поражение сердечно-сосудистой и нервной систем, суставов, кожи, а также трудности в результате его лечения.

1.2 Клиническая картина, этиология и патогенез

Типичные симптомы сахарного диабета - жажда, утомляемость, зуд наружных половых органов, баланит, полиурия, потеря массы тела - хорошо известны (Уоткинс Д., 2006). Почему же так высока частота поздней диагностики диабета? Из 15 наблюдаемых нами больных, у которых сахарный диабет был диагностирован только на стадии развития кетоацидоза, 14 посещали врача в сумме 41 раз, однако диабетологическое исследование им не проводили ни разу. Таким образом, развитие кетоацидоза почти во всех случаях можно было предотвратить. В большинстве случаев пациенты не могут четко описать симптомы, а иногда описывают лишь косвенные признаки заболевания. Например, многие пациенты отмечают сухость во рту, а не жажду; обследуются по поводу дисфагии, причиной которой оказывается дегидратация. Нередко полиурию лечат антибиотиками, не проводя дополнительных исследований; на этом фоне могут развиваться в молодом возрасте энурез, а в пожилом - недержание мочи, а истинная причина заболевания остается не выявленной.

Клинические проявления сахарного диабета I и II типов сходные, но выраженность их различна. Симптомы сахарного диабета I типа более типичные и развиваются быстрее (обычно в течение нескольких недель, хотя иногда - от нескольких дней до нескольких месяцев). Как правило, больные отмечают значительное снижение массы тела и выраженную утомляемость. Если заболевание не выявить вовремя, развивается кетоацидоз. Сахарный диабет I типа почти в 70% случаев развивается в возрасте до 40 лет, но может появиться в любом, даже пожилом возрасте.

Клинические проявления сахарного диабета II типа те же, но в начале заболевания выражены менее ярко. Иногда больные вообще не предъявляют жалоб, но после начала лечения чувствуют себя бодрее. Возраст больных обычно средний или пожилой, хотя увеличивается частота развития сахарного диабета II типа у детей, особенно принадлежащих к малым народностям, малоподвижных, страдающих ожирением. К моменту выявления диабет II типа нередко уже сопровождается микро - и макроангиопатией. Часто сахарный диабет II типа выявляют при обычном медицинском осмотре или при госпитализации по поводу другого заболевания

Приведём более подробную характеристику этиологии, патогенеза и клинической картины разных типов сахарного диабета (Дедов И. И, 2007).

Сахарный диабет 1 типа

Этиология:

1.      Т-клеточная аутоиммунная деструкция клеток островков ПЖЖ.

.        У 90 % пациентов определяется генотип HLA-DR3 или HLA-DR4, а также антитела к островкам ПЖЖ, к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и тиррозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2).

.        С повышенной частотой сахарного диабета первого типа сочетается с другими аутоиммуными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и нендокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

Патогенез. Абсолютный дефицит инсулина, обусловливает интенсификацию липолиза, протеолиза и продукции кетоновых тел. Следствием того является обезвоживание, кетоацидоз и электролитные расстройства.

Клиническая картина сахарного диабета 1 типа.

В типичных случаях, особенно у детей и молодых людей, сахарный диабет дебютируют яркой клинической картиной, которая развивается на протяжении нескольких месяцев и даже недель. Манифестацию могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Характерны общие для всех типов сахарного диабета симптомы, связанные с гипергликемией: полидипсия (чрезмерная жажда), полиурия, кожный зуд, но при сахарном диабете 1 типа, данные симптомы более ярко выражены. Так, на протяжении дня пациенты могут выпивать и выделять до 5-10 литров жидкости. Специфичным симптомом, который обусловлен абсолютным дефицитом инсулина, является похудение, достигающее 10-15 кг на протяжении 1-2 месяцев. Характерно выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности сонливость. В начале заболевания у некоторых пациентов может отмечаться повышение аппетита, которое сменяется анорексией по мере развития кетоацитоза. Последний характеризуется появлением запаха ацетона изо рта, тошнотой, рвотой, нередко болями в животе, тяжелым обезвоживанием и заканчивается развитием коматозного состояния.

В ряде случаев первым проявлением сахарного диабета 1 типа у детей является прогрессирующее нарушение сознания вплоть до комы, на фоне сопутствующих заболеваний, как правило, инфекционных или острой хирургической патологии.

В относительно редких случаях развитие сахарного диабета 1 типа у лиц старше 5-40 лет (латентный аутоиммунный диабет взрослых) заболевание может манифестировать не столь ярко: умеренная полидипсия и полиурия отсутствие потери массы тела. И даже выявляется случайно при рутинном определении уровня гликемии, В этих случаях пациенту нередко устанавливают в начале диагноз сахарного диабета 2 типа и назначаются таблетированные сахароснижающие препараты, которые какое-то время обеспечивают приемлемую компенсацию сахарного диабета. Тем не менее на протяжении нескольких лет (в течение года) у пациента проявляются симптомы, обусловленные нарастающим абсолютным дефицитом инсулина: похудение, невозможность поддержания нормальной гликемии на фоне таблетированных сахароснижающих препаратов, кетоз, кетоацидоз.

Сахарного диабета типа 2

Этиология. Сахарный диабет 2 типа является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Конкордатность по сахарному диабету 2 типа у однояйцевых близнецов достигает 80 % и более. Большое значение в реализации в наследственной предрасположенности к сахарному диабету 2 типа, играют факторы окружающей среды, в первую очередь особенности образа жизни. Факторами риска развития являются:

.        Ожирение, особенно центральный или абдоминальный его тип, т.е. накопление жировой ткани в области живота и бедер объем живота при этом типе ожирения больше объема бедер)

         Возраст (степень нарушения толерантности к глюкозе постоянно увеличивается с возрастом)

4       Гиподинамия (снижение работы мышц приводит к увеличению уровня глюкозы в организме)

Патогенез. Патогенетически сахарный диабет 2 типа представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, именно это и определяет его значительную клиническую неоднородность. В основе его лежит инсулинорезистентность, которая реализуется на фоне секреторной дисфункции клеток. Таким образом, происходит нарушение баланса чувствительности к инсулину и инсулиновой секреции

Клиническая картина сахарного диабета типа 2.

Сахарный диабет типа 2 развивается медленно, у лиц старше 40 лет. Нередко его впервые диагностируют во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза, при сердечно-сосудистых катастрофах (инфаркт миокарда, инсульт). У 80% -90% больных наблюдается избыточная масса тела. Иногда диабет диагностируют лишь тогда, больной впервые обращается к врачу по поводу осложнений сахарного диабета: нарушений зрения, периферических сосудов, нейропатий, нарушений функции почек, импотенции или эректильной дисфункции. Ретроспективно у многих больных удается установить наличие в течение длительного времени субклинических проявлений диабета: типа 2: умеренно выраженных полидипсии и полиурии, чаще проявляющихся в ночное время, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, повышения или уменьшения массы тела при сохраненном аппетите, склонности к различным простудным и кожным заболеваниям, нарушения зрения.

Нарушения обмена веществ при сахарном диабете приводит к изменению функций и морфологии органов и систем, чаще всего, сосудов. Эти изменения называются поздними осложнениями сахарного диабета.

Для сахарного диабета типа 2 более характерны поздние осложнения, хотя аналогичные осложнения развиваются и при длительно текущем сахарном диабете типа 1

К поздним осложнениям сахарного диабета относят: микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена ног), нейропатия (нарушение нервной системы).

Микроангиопатия - поражение мелких сосудов при диабете. Характеризуется утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия. Микроангиопатия - это универсальный процесс, развивающийся в сосудах всех органов и систем. Максимальная степень выраженности микроангиопатии наблюдается в почках и сетчатке глаз.

Механизм развития микроангиопатии схематично можно представить так:

1.      Нарушение обмена углеводов или комплекса полисахаридов в базальной мембране капилляров

2.      Ухудшение кровотока, ведущего к снижению питания эндотелия;

.        Гликозилирование белков (неферментативное присоединение глюкозы к белкам). Повышение проницаемости сосудистой стенки

.        Снижение способности эритроцитов к деформации, что увеличивает давление на сосудистую стенку и приводит к утолщению базальной мембраны.

К измененной базальной мембране капилляров начинают вырабатываться антитела, которые в виде иммунных комплексов начинают откладываться в базаляной мембране.

Микроангиопатия сетчатки глаз приводит к развитию ретинопатии. Это состояние характеризуется снижением остроты зрения, вплоть до слепоты.

Микроангиопатия почек вызывает развитие нефропатии (синдром Киммельстила - Уилсона) В начальных стадиях нефропатия характеризуется только лабораторно определяемой альбуминурией. Это пренефротиеческая стадия нефропатии. Во второй нефротической стадии наблюдается протеинурия, снижением концентрационной функции почек, наличием гипоизостенурии, отеков, гипопртеинемии, гиперхолестеринемии, повышением артериального давления. В третьи нефросклеротической стадии развивается хроническая почечная недостаточность (отеки, артериальная гипертензия, гипоизостенурия, цилиндрурия, эритроцитурия, креатинемия, повышение мочевины крови)

Макроангиопатии при сахарном диабете встречаются в виде атеросклероза, кальцифицирующего склероза Минкеберга, диффузного склероза интимы.

Эти формы встречаются в коронарных, мозговых, почечных артериях и артериях верхних и нижних конечностей. Атеросклеротические изменения в артериях не отличаются от таковых у лиц, не больных сахарным диабетом, за исключением того, что при диабете такие изменения развиваются в более раннем возрасте. В клинике это проявляется тем, что у больных сахарным диабетом, особенно типа 2, инфаркты, инсульты и сердечная недостаточность развивается в 2 раза чаще.

Нейропатии при сахарном диабете развивается как результат длительной хронической гиперегликемии. Предложено несколько гипотез, объясняющих патогенез диабетической полинейропатии.

Гипотеза накопления сорбитола - суть ее заключается в том, что при гипергликемии глюкоза конвертируется сорбитол. Он плохо пенетрирует через клеточную мембрану, накапливается в клетке, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности. Последняя способствует вхождению жидкости в нерв, способствуя их дегенерации и демиелинизации.

Вторая теория - теория недостаточности миоинозитола. Нарушения обмена в нервной ткани, наблюдаемые при сахарном диабете, сопровождаются снижением поглощения миоинозитола, угнетением активности Na-K-АТФ-азы, приводя к задержке натрия, отеку, набуханию миелина, нарушению контактных соединений аксонов и дегенерации нервного волокна.

Клинически нейропатия проявляется парастезиями, болевым синдромом в нижних и верхних конечностях, снижением болевой, вибрационной, температурной, тактильной чувствительности, судорогами мышц. Выделяют вегетативную (висцеральную) форму диабетической нейропатии. Она может проявляться в виде нарушений сердечно--сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, нарушение сердечного ритма, тахикардия покоя), нарушений функций мочеполовой системы, нарушений функции желудочно-кишечного тракта (атония желудка, желчного пузыря, дискенезия пищевода, дисфункция тонкого и толстого кишечника, диарея, энтеропатия, реже - абдоминальный болевой синдром). Кроме того, могут развиваться бессимптомные гипогликемии, нарушения терморегуляции, прогрессирующее истощение.

Таким образом, основными симптомами сахарного диабета 1 и 2 типа являются жажда, утомляемость, зуд наружных половых органов, баланит, полиурия, оба типа относятся к заболеванию с наследственной предрасположенностью, симптомы у сахарного диабета 1 типа более ярко выражены, чем у сахарного диабета 2 типа. Предрасположенность к заболеванию (возраст).

1.3 Генетика заболевания

Оба основных типа сахарного диабета являются полигенно наследуемыми заболеваниями (Дедов И. И, 2003).

Риск сахарного диабета 1 типа у ребенка мать, которого страдает сахарным диабетом 1 типа повышен и достигает к 25-летнему возрасту 1-2%. При сахарном диабете 1 типа у отца ребенка риск увеличивается почти в три раза. Если больны оба родителя (что встречается редко) риск возрастает еще больше. (Уоткинс П. Дж., 2006.)

Развитие заболевания определяется комбинацией многих генов (Дедов И.И., Кураева Т.Л., 2008).

Наследственная предрасположенность к сахарному диабету 1 типа реализуется через неблагоприятную комбинацию нормальных генов, расположенных в различных локусах на разных хромосомах, большинство из которых контролируют в организме различные звенья аутоиммунных процессов. Наиболее изученной является HLA-область, расположенная на коротком плече 6-й хромосомы.

Молекулярно-генетические исследования позволяют индивидуализировать риск для каждого конкретного члена семьи. Этот риск может быть оценен двумя способами:

) по наличию тех или иных предрасполагающих или предохраняющих антигенов (аллелей) в HLA-системе;

В русской популяции высокую степень предрасположенности к сахарному диабету 1 типа несут следующие аллели и их комбинации HLA-DQ-и DR-генов:

/SS (то есть Arg 52+ Arg 52+/ Asp 57 - Asp 57-),

DRB1*04-DQB1*0302,DRB1*04-DQA1*0301,DQA1*0301,DQB1*0302;

среднюю степень предрасположенности - следующие аллели и их комбинации:

SP/SS или SS/SP,*0501-DQB1*0201,DRB1*17,DRB1*17 (03) -

DQA1*0501,DRB1*17 (03) - DQB1*0201,DRB1*04.

) у сибсов дополнительная информация может быть получена при исследовании степени их идентичности с больным сибсом по этим маркерам. Этот методический подход, применяемый в семейных молекулярно-генетических исследованиях, получил название "метод определения идентичности по гаплотипам, наследуемым от предков" (Identical by descent - IBD идентичные по происхождению) или гаплоидентичность.

При этом может быть оценен риск развития сахарного диабета 1 типа среди братьев-сестер больного сахарным диабетом в зависимости от степени их HL идентичности с больным.

Суть метода состоит в следующем. Как известно, все клетки человеческого организма имеют диплоидный набор хромосом. Парные хромосомы, содержащиеся в диплоидном наборе, имеют различное происхождение. Одна из них происходит от хромосомы, полученной из яйцеклетки матери, и несет в себе только материнские гены. Другая хромосома получена через сперматозоид отца и несет лишь отцовские гены.

Это происходит благодаря процессу мейоза - разделения половых клеток (гамет), в результате чего они приобретают гаплоидный набор хромосом. После оплодотворения вновь образуется диплоидный набор. При этом происходит случайное комбинирование хромосом, которое лежит в основе генетической разнородности гамет. При этом дети по ряду хромосом могут быть полностью идентичны друг другу, наполовину идентичными же полностью различны. При случайном распределении потомство чаще (в 50% случаев) наполовину идентично, в 25% случаев сибсы полностью идентичны, в 25% - различны.

При генетическом типировании пар сибсов, конкордантных по сахарному диабету 1 типа (оба ребенка больны), значительно чаще, чем при случайном распределении, сибсы были идентичны по 2 гаплотипам (62% против 25%). Количество полуидентичных и полностью различных сибсов было значительно меньше (26,9% и 3,9% соответственно), чем при случайном распределении (50% и 25%). Различие высоко достоверно (р<0,001). В то же время среди пар сибсов, дискордантных по наличию сахарного диабета 1 типа (один болен, второй здоров), распределение их по гаплоидентичности достоверно не отличалось от случайного (21,4%, 64,3% и 14,3%).

Очевидно, что в том случае, когда здоровый ребенок идентичен с больным по двум HLA-гаплотипам, он будет иметь наибольший риск развития заболевания. Полуидентичные братья и сестры имеют меньший риск, и минимальному риску подвержены полностью различные с больным ребенком сибсы.

Эти показатели риска могут быть получены в числовом выражении на основании представленных соотношений. Оказалось, что в случае идентичности здорового сибса с больным по 2 гаплотипам, риск развития заболевания у него составляет 17,8%, по 1 гаплотипу - 3%, у сибсов, идентичных по 0 гаплотипам (то есть гаплоразличных) - 0,85%. При этом необходимо учитывать, что средний риск развития сахарного диабета 1 типа для сибсов без подразделения их на гаплотипы составляет для московской популяции 6,5%

Таким образом, у сибсов, идентичных с больным по 2 гаплотипам, риск развития диабета почти в 3 раза превышает средний риск для сибсов, у идентичныхтпо 1 гаплотипу он близок к среднестатистическому, а у полностью различных он существенно ниже, однако не достигает популяционного уровня (0,2%). Последнее свидетельствует о том, что HLA-область не определяет весь спектр генетических маркеров, определяющих предрасположенность к развитию СД 1 типа.

При обследовании ребенка, один из родителей которого страдает сахарным диабетом 1 типа, достаточно исследования генетических маркеров у консультируемого ребенка и больного родителя.

При медико-генетическом консультировании здорового сибса исследование генетических маркеров проводится у всех членов семьи - обоих сибсов (здорового и больного) и обоих родителей для верификации распределения у детей родительских гаплотипов, то есть для установления степени гаплоидентичности сибсов. Интерпретация полученных данных осуществляется на основе таблиц степени генетического риска развития сахарного диабета 1 типа с учетом относительного риска для каждого маркера представлены в таблице 1.

Таблица 1. Степень генетического риска в семьях больных СД 1 типа в зависимости от носительства генетических маркеров, их комбинаций и гаплоидентичности сибсов (Дедов И.И., Кураева Т.Л., 2008)

Комбинации аллелей HLA-генов

Носительство конкретных аллелей и HLA-аг

Гаплоидентичность сибсов

Генетически высокий риск

SS-SS DRB1*04-DQB1*0302 DRB1*04-DQA1*0301 DQA1*0301-DQB1*0302

DQA1*0301 DQB1*0302 DR3/4

По 2 гаплотипам

Генетически средний риск

SS-SP DRB1*04 DQA1*0501-DQB1*0201 DRB1*17 DRB1*17 (03) - DQA1*0501 DRB1*17 (03) - DQB1*0201

DQA1*0401 DR4 DQB1*0201 B16

По 1гаплотипу

Генетически низкий риск

SS-PP SP-PP PP-PP

Все остальные аллели DR2

По 0 гаплотипов

- предрасполагающие и Р - протекторные аллели HLA-DQ-генов

Однако исследование генетических маркеров имеет только прогностическую, но не диагностическую ценность. Доклиническая диагностика сахарного диабета проводится на основе комплексного молекулярно-генетического, иммунологического и, в ряде случаев, гормонально-метаболического исследований.

В отличие от сахарного диабета 1 типа сахарный диабет 2 типа не ассоциирован с генами HLA-региона. С другой стороны, установлено, что cочетание нарушений нескольких генов или их полиморфизм необходимы для развития сахарного диабета 2 типа. Констатируя определяющий вклад генов в развитие сахарного диабета, следует выделять "диабетогенные" гены и неспецифические, или гены-пособники (гены, регулирующие аппетит, энергозатраты, накопление внутриабдоминального жира и др.), которые могут участвовать в механизмах развития.

К настоящему времени проведенные генетические исследования выявили несколько локусов, ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа, которые представлены в таблице 2.

Локус на 2-й хромосоме наиболее тесно связан с сахарным диабетом. Следует отметить, что в отличие от сахарного диабета 1 типа молекулярно-генетические исследования пока не информативны при оценке индивидуального риска развития сахарного диабета 2 типа.

Таблица 2. Локусы, ассоциированные с сахарным диабетом 2 типа (Дедов И.И., Кураева Т.Л., 2008)

Таким образом, оба типа сахарного диабета относятся к полигенно наследуемым заболеваниям. Доклиническая диагностика сахарного диабета проводится на основе комплексного молекулярно-генетического, иммунологического и, в ряде случаев, гормонально-метаболического исследований.

В отличие от сахарного диабета 1 типа сахарный диабет 2 типа не ассоциирован с генами HLA-региона. Система HLA определяет предрасположенность человека к заболеванию сахарным диабетом 1 типа, по наличию тех или иных предрасполагающих (DR3 и DR 4) к заболеванию или предохраняющих антигенов (DR2) т. е которые препятствуют заболеванию.

1.4 Методы диагностики

Клинические признаки для диагностики, сахарного диабета (Федоров П. А, 2009).:

Полиурия - увеличенное образование мочи (у взрослых свыше 1800-2000 мл в сутки). Количество выделяемой мочи за сутки в среднем увеличивается до 3-4 л, хотя может доходить до 8-10 л и более. Этот признак встречается чаще всего и ранее назывался сахарным мочеизнурением. Наряду с ним, возможно появление ночного недержания мочи и более частого мочеиспускания ночью.

.        Постоянная жажда (полидипсия). Количество жидкости, которое требуется для утоления жажды, может доходить до 8-10 л и более. Часто этот признак сочетается с сухостью во рту.

2.      Чрезмерное потребление пищи (полифагия) сочетается с постоянным чувством голода и потерей массы тела.

.        Немотивированное изменение (уменьшение или увеличение) массы тела. Потеря массы чаще всего быстрая и значительная (до 10 кг за 2-3 мес).

.        Общая слабость, усталость, быстрая утомляемость, сонливость, снижение трудоспособности и физической выносливости.

.        Головная боль, головокружения, тяжесть в голове, повышенная возбудимость и раздражительность, нарушения сна.

.        Упорный и интенсивный зуд кожи и слизистых оболочек.

.        Кожные изменения. Румянец на щеках и подбородке: возникает в результате расширения мелких кровеносных сосудов. Появление желтых пятен на коже и плоских образований желтого цвета в области век (наиболее частая локализация). Это последствия нарушенного липидного обмена.

.        Тошнота, рвота, боли в подложечной области.

.        Инфекционные и воспалительные заболевания.

Характеризуются частой повторяемостью, трудно поддаются терапии и долго излечиваются. Наиболее часто встречаются поражения почек и мочевыводящих путей, кожи, полости рта.

Кроме перечисленных признаков сахарный диабет может проявиться клинической картиной острого или хронического осложнения. Эти признаки

По клиническим проявлениям трудно определить тип диабета, и появление вышеуказанных симптомов и появление вышеуказанных симптомов требует обязательного лабораторного дообследования.

Лабораторные исследования проводятся для установления факта наличия нарушения углеводного обмена, диагностики сахарного диабета и определения его типа, а также для контроля за состоянием пациента с сахарным диабетом (степени компенсации заболевания, эффективности лечения, прогнозирования осложнений)

Состояние обмена веществ исследуют при помощи следующих тестов:

1.      углеводный обмен. Определение глюкозы в крови: натощак, через 1,5-2 ч после еды (постпрандиальная гликемия), на ночь (перед сном), глюкозотолерантный тест; а также исследование уровня глюкозы в моче, определение уровня гликированного гемоглобина и фруктозамина;

2.      белковый обмен (креатинин и мочевина, белки, в том числеи гликированные);

3.      липидный обмен (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидовнизкой плотности, триглицериды, кетоны);

4.      гормональный обмен (инсулин, проинсулин, С-пептид, лептин, грелин, резистин, адипонектин и др.).

5.      иммунологические и молекулярно-генетические исследования.

Лабораторная диагностика сахарного диабета в основном базируется на определении уровня глюкозы в крови, при этом критерии диагностики едины для двух типов сахарного диабета. (Дедов И. И, 2007)

Исследование уровня глюкозы в крови натощак

Исследование глюкозы крови натощак самое простое и самое распространенное исследование.

Показания к проведению теста

Используется в качестве массового диагностического средства, а также с целью контроля лечения.

Принцип метода

Существует множество методов определения глюкозы крови. Наиболее точными исследованиями являются те, которые проводятся в лабораториях. Они используются для диагностики заболевания. Приборы, применяющиеся в домашних условиях, менее точные, но этого достаточно для контроля лечения. К тому же они удобны.

Методика проведения

Несмотря на кажущуюся простоту, методика проведения теста имеет множество нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы показатели получились максимально точными. Для анализа берут кровь натощак.

Согласно медицинским требованиям, употребление пищи нужно прекратить за 8, а лучше за 12 ч до анализа, но не более чем за 16 ч. Перед анализом нельзя курить, пить можно только воду. Нельзя заниматься физической нагрузкой, нужно находится в состоянии психологического комфорта.

Оценка результатов

Нормальный уровень глюкозы в крови, взятой из пальца

натощак, - от 3,5 до 5,5 ммоль/л;

Для диагностики нарушений углеводного обмена и сахарного диабета при отсутствии клинических признаков необходимо провести не менее 2 лабораторных измерений в разные дни. В сомнительных случаях проводят глюкозотолерантный тест. Диагноз сахарного диабета нельзя ставить при наличии острых заболеваний.

На результат анализа могут повлиять следующие факторы:

.        прием лекарственных препаратов (салицилаты, ПАСК, кофеин, антибиотики, витамин С, хлоралгидрат и др.);

2.      психоэмоциональные и физические нагрузки; курение;

.        различные острые и хронические заболевания;

.        длительное голодание;

.        метод взятия крови.

Кровь для исследования можно взять из вены, путем прокола кожи кончиков пальцев или мочки уха. В первом случае исследуется венозная кровь, во втором - капиллярная. При исследовании венозной крови может быть произведен анализ цельной крови или плазмы. Для венозной крови характерно более низкое значение уровня сахара крови, а для капиллярной крови, взятой из пальца, - более высокие значения;

.        длительное пережатие жгутом сосудов при внутривенном заборе крови.

Диагностическая ценность

Ввиду своей простоты и доступности этот метод рекомендуется для массовых диагностических исследований и контроля лечения.

Исследование уровня глюкозы в крови после еды (постпрандиальная гликемия)

Показания к проведению теста

Используется для выявления скрытых нарушений углеводного обмена, при подозрении на сахарный диабет, а также для оценки степени компенсации заболевания.

Принцип метода

Естественная (в отличие от искусственной при глюкозотолерантном тесте) проверка степени нарушения пиковой секреции инсулина.

Методика проведения

Исследование глюкозы крови через 1,5-2 ч после еды.

Оценка результатов

Норма - не более 6,1 ммоль/л. При уровне более 11,1 ммоль/л ставят диагноз сахарного диабета.

После приема пищи уровень глюкозы в венозной крови примерно на 1,1 ммоль/л ниже, чем в капиллярной. Содержание глюкозы в плазме примерно на 0,84 ммоль/л выше, чем в цельной крови.

Диагностическая ценность

Британские медики считают, что практика взятия анализов на содержание сахара в крови натощак приводит к большому числу ошибок в диагнозе. При этом число пропущенных случаев диабета II типа достигает 30 %.

По мнению ученых, более информативен анализ сахара крови, проведенный через 2 ч после еды. Председатель Международной федерации диабета, профессор Дж. Альберти полагает, что лучшим вариантом была бы комбинация двух тестов, один из которых проводился бы натощак, а другой - через 2 ч после еды.

Исследование уровня глюкозы в крови на ночь

Это исследование ничем не отличается от обычного исследования. Оно необходимо для контроля лечения и оценки компенсации диабета в совокупности с другими исследованиями.

Исследование уровня глюкозы в моче

Используется в качестве диагностического средства и с целью контроля лечения.

Принцип метода

Глюкоза в моче появляется при увеличении сахара в крови до значения более 9-10 ммоль/л. Это называют глюкозурией.

Методика проведения

Сахар в моче определяют в разных объемах: собранной за сутки или в определенные периоды суток.

Оценка результатов

Норма содержания глюкозы в моче, собранной за сутки, - не более 2,8ммоль.

На результат анализа могут повлиять: состояние стресса, период беременности, обильное употребление углеводов.

Диагностическая ценность

Очень простой и доступный метод, рекомендуется для массовых исследований и контроля лечения.

Тест на толерантность к глюкозе

Показания к проведению теста

Используется для выявления скрытых нарушений углеводного обмена, начальных форм сахарного диабета, при наличии факторов риска сахарного диабета, малейших подозрений на это заболевание - всем лицам до 45 лет 1 раз в 3 года, а лицам старше 45 лет - ежегодно. Специалисты считают, что необходимо охватить этим тестом как можно большее количество населения, так как число случаев сахарного диабета постоянно возрастает. Раннее выявление болезни позволяет проводить более эффективное, чем

в запущенных случаях, лечение.

Принцип метода

Искусственная проверка степени нарушения пиковой секреции инсулина.

Методика проведения

Подготовка к тесту:

В течение 3 дней до теста питание должно быть обычным (т.е. без соблюдения диеты).

Под "обычным" питанием подразумевается такое, при котором пациент потребляет углеводов не менее 150 г/сут.

Физические нагрузки перед проведением теста должны быть обычными.

За 3 дня до пробы необходимо отменить лекарственные препараты, применение которых может повлиять на результат.

Исследование проводят утром натощак, между 8 и 11 ч (максимум до 14 ч). Перед исследованием пациент не должен принимать пищу 10-12 ч (минимум 8 часов), но не более 16 ч. В течение этого времени нельзя употреблять алкоголь и курить.

Во время проведения пробы обследуемый должен находиться в комфортных условиях (быть в спокойном психоэмоциональном состоянии, не заниматься физическими нагрузками). Можно пить воду. Запрещено употреблять кофе, алкоголь и курить.

Проведение теста:

Берут кровь на сахар натощак. Затем взрослым дают выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. При массе тела более 75 кг на каждый 1 кг массы добавляют 1 г глюкозы. Но общее количество глюкозы не должно превышать 100 г. Детям дают 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г).

Раствор необходимо выпить в течение 3-5 мин. Прием такого количества сладкой жидкости иногда может вызывать тошноту или рвоту, чтобы этого избежать, добавляют сок лимона.

В случаях непереносимости и плохого самочувствия при проведении теста раствор глюкозы вводят внутривенно из расчета 0,3 г на 1 кг массы тела. В некоторых случаях этот тест заменяют исследованием крови после еды

После приема тестового раствора берут пробы сахара крови по одной из двух схем: классической или упрощенной.

При классической схеме - берут пробы через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы. При упрощенной - через 1 и 2 ч. Между проведениями теста интервал должен быть не менее 30 дней.

Оценка результатов

Данные должны быть подтверждены двумя последовательными анализами, проведенными в разное время. Оценка результатов исследования проводится в совокупности с показателями глюкозы в крови натощак.

Исследование гликированного гемоглобина

Условное обозначение: HbA1c или HbA1 (в зависимости от исследуемой фракции).

Показания к проведению теста

Оценка степени компенсации и контроль эффективности лечения в течение длительного времени.

Прогнозирование вероятности развития поздних осложнений сахарного диабета.

В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить массовые исследования этого показателя с целью диагностики сахарного диабета (поддерживается не всеми диабетическими ассоциациями).

Принцип метода

Гемоглобин - это белок, содержащийся в эритроцитах и необходимый для переноса кислорода. Он имеет несколько видов, или, по-научному, - фракций, их называют А1, А2 и т.д. Небольшая часть гемоглобина связывается с глюкозой крови. Вначале эта связь неустойчивая и обратимая, но с течением времени она становится устойчивой и необратимой.

Образовавшийся комплекс называется гликированным (гликозилированным) гемоглобином. Чем выше уровень сахара в крови и чем дольше он остается повышенным, тем больше гемоглобина будет связываться с глюкозой и тем больше будет уровень гликированного гемоглобина. Этот комплекс живетровно столько, сколько живет эритроцит, в котором он находится, - 12 нед. Соответственно, определение этого показателя говорит о среднем содержании сахара в крови за 3 мес. В анализах этот показатель обозначают как НbА1с. Это означает Нb - гемоглобин, фракция А1, подфракция "с". Значение показывает количество исследуемого показателя в процентах от общего количества гемоглобина. Иногда определяют общее количество гемоглобина фракции А1 - НbА1.

Методика проведения

Как правило, анализ проводят в специальной лаборатории. Последнее время появились портативные тесты, которые дают возможность провести анализ HbA1c в домашних условиях. Исследование нецелесообразно проводить после кровотечений и переливания крови.

Оценка результатов

Нормальным показателем считают уровень НbА1с, равный 3,3-5,5 %, но не более 6 %. Анализы, проведенные в различных лабораториях, могут отличаться друг от друга, поэтому для точной оценки динамики показателей рекомендуется проводить исследования в одной лаборатории.

Если этот анализ был сделан в ходе скрининговых исследований первым, то при получении значений, превышающих нормальные показатели, в обязательном порядке оценивают у пациента тощаковую и постпрандиальную гликемию.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что при некоторых заболеваниях может иметь место ложное снижение НвА1с. Это возможно при уремии, а также заболеваниях, при которых укорачивается время существования эритроцитов, и еще при острых и хронических кровотечениях.

Диагностическая ценность

Этот анализ является интегральным показателем компенсации углеводного обмена за 3 мес. Позволяет определить скрытое повышение сахара в течение длительного времени, прогнозировать вероятность возникновения различных осложнений. Исследование этого очень важного и информативного показателя, к сожалению, мало распространено.

Исследование содержания фруктозамина в крови

Показания к проведению теста

Контроль лечения, подбор и коррекция дозы при инсулинотерапии, оценка степени компенсации сахарного диабета.

Принцип метода

Помимо белка гемоглобина, другие белки крови также связываются с глюкозой, и такие соединения называются фруктозаминами. Количество белка (главным образом, альбумина), которое связывается с глюкозой, напрямую зависит от величины концентрации глюкозы в крови и длительности нахождения белка в сосудистом русле. Для альбумина этот срок составляет около 20 дней. Соответственно, определяя этот показатель, можно судить о среднем содержании глюкозы за это время.

Методика проведения

Исследование проводят в лабораторных условиях.

При оценке результатов необходимо учесть, что некоторые сопутствующие патологические состояния могут изменять уровень фруктозамина, например при почечной недостаточности, гипотиреозе его уровень повышается, а при нефротическом синдроме, диабетической нефропатии гипертиреозе - снижается.

Прием аскорбиновой кислоты также снижает уровень фруктозамина.

Диагностическая ценность

Этот тест является достоверным средним показателем содержания сахара в крови за последние 3 нед.

Исследование липидов крови

Показания к проведению теста

Диагностика нарушений липидного обмена, оценка степени компенсации сахарного диабета, контроль лечения.

Принцип метода

При сахарном диабете существенно нарушается липидный обмен, что, в свою очередь, провоцирует развитие таких заболеваний, как инфаркт миокарда или инсульт. Поэтому определение показателей липидного обмена в обязательном порядке необходимо проводить всем пациентам, чтобы оценить вероятность наступления осложнений и своевременно начать их профилактику. К определяемым показателям (по научному, это называется липидный профилем) относятся: общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды.

Методика проведения

Исследование проводят в лабораторных условиях. Берут кровь из вены натощак.

Оценка результатов

В зависимости от полученных цифр определяют риск сердечно-сосудистых осложнений

Диагностическая ценность

Позволяет прогнозировать вероятность сердечно-сосудистых осложнений, своевременно назначать соответствующую терапию, что существенно снижает развитие атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и др. Исследование проводят для оценки лечения и его коррекции.

Исследование креатинина и мочевины

Показания к проведению теста

Оценка функциональных способностей работы почек и степени нарушения белкового обмена.

Принцип метода

Для того чтобы оценить степень нарушения белкового обмена и выделительной способности почек при сахарном диабете, определяют содержание креатинина и мочевины в крови и моче. Эти вещества являются конечными продуктами белкового обмена, образуются в тканях, циркулируют в крови и выделяются с мочой. Уровень их содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Таким образом, определяя эти показатели, можно оценить степень нарушения обмена веществ и функциональную способность почек.

Методика проведения

Исследование проводят в лабораторных условиях. Перед анализом необходимо избегать физических нагрузок, исключить крепкий чай, кофе, алкоголь, соблюдать обычный водный режим, ограничить прием мясной пищи.

Оценка результатов

Содержание мочевины в крови в норме - 2,5-8,3 ммоль/л,

в моче - 430-710 ммоль/сут.

Содержание креатинина в крови в норме - у мужчин 53-97 мкмоль/л, у женщин 62-115мкмоль/л, в моче - у мужчин 7,1-17,7 ммоль/сут, у женщин 5,3-15,9 ммоль/сут.

Диагностическая ценность

Этот метод позволяет оценивать функциональные способности работы почек. Определяя содержание креатинина в крови и моче, можно судить об эффективности почечного кровотока (это называется определением клиренса креатинина).

Определение белка в моче (микро - и макроальбуминурия)

Показания к проведению теста

Оценка функциональной способности почек, степень компенсации сахарного диабета, прогнозирование поздних осложнений, контроль лечения.

Принцип метода

Методика проведения

Исследование проводят в лабораторных условиях. Методику сбора мочи разъясняют пациенту в лаборатории, в которой проводится исследование.

Оценка результатов

В норме протеинурия не превышает 30 мг/сут.

Микроальбуминурия - выделение белка с мочой 20-200 мкг/мин, или 30-300 мг/сут. Если белка выделяется больше, то говорят о макроальбуминурии, или протеинурии.

Диагностическая ценность

Определение стадии поражения почек и других поздних осложнений сахарного диабета. Прогнозирование риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследование на кетоны

Показания к проведению теста

Оценка степени компенсации сахарного диабета.

Принцип метода

Кетоны (кетоновые тела, ацетоновые тела) - это органические вещества, образующиеся в процессе биохимических превращений липидов и белков. Термином кетонурия называют наличие в моче кетонов.

Методика проведения

Исследование проводят в лабораторных условиях. Существуют специальные наборы тестов для определения кетонов (ацетона) в моче в домашних условиях.

Оценка результатов и диагностическая ценность

Увеличение содержания этих веществ в крови и моче свидетельствует о выраженной декомпенсации сахарного диабета опасной для жизни.

Дополнительные лабораторные тесты

В некоторых случаях для уточнения диагноза, всесторонней оценки степени нарушения обмена веществ и для контроля лечения проводят дополнительные лабораторные тесты. К ним относятся следующие виды исследований:

Исследование гормонального обмена

Проинсулин - вещество, образующееся в бета-клетках поджелудочной железы. Распадается на инсулин и С-пептид. Его определение необходимо, чтобы различить разные формы диабета, а также отличить диабет от других заболеваний поджелудочной железы.

Инсулин. Оценивается секреторная способность бета-клеток. Определение его содержания в крови неинформативно при проведении инсулинотерапии.

С-пептид - вещество, отщепляющееся от проинсулина в количествах, пропорциональных инсулину, выработанному бета-клетками. При инсулинотерапии позволяет точно определить уровень собственного инсулина.

Амилин - белок, угнетающий секрецию инсулина. Его уровень возрастает на ранней стадии сахарного диабета II типа.

Лептин - гормон, угнетающий действие инсулина; вызывает чувство сытости. В норме выделяется жировой тканью в ответ на прием пищи и подавляет чувство голода. При сахарном диабете и (или) ожирении его действие нарушается. Лептин начинает вырабатываться в больших количествах, но чувство сытости не наступает даже при приеме обильного количества пищи. Возникает порочный круг - чем больше вырабатывается лептина, тем больше становится жировой ткани, а чем больше жировой ткани, тем больше вырабатывается лептина.

Грелин - гормон, вызывающий чувство голода. Снижение его уровня рассматривается как фактор риска сахарного диабета II типа и артериальной гипертензии. Увеличение его уровня происходит при снижении массы тела. В настоящее время считается, что наша масса тела напрямую зависит от состояния баланса грелина и лептина.

Резистин - гормон, играющий важную роль в появлении избыточной массы тела при сахарном диабете II типа. Производится жировыми клетками и делает ткани человеческого организма резистентными к инсулину. Определение его уровня позволяет распознать предрасположенность к сахарному диабету II типа.

Адипонектин - белковое вещество, уровень которого снижается при ожирении. Его секреция стимулируется инсулином. Противодействует отложению липидов на стенках артерий, снижает риск заболеваемости инфарктом миокарда, защищает органы и ткани от вредного действия гипергликемии.

Глюкагон - гормон, способствующий синтезу глюкозы в печени, антагонист инсулина. Недостаток инсулина при сахарном диабете сопровождается избытком глюкагона, что и является причиной повышения сахара крови.

Иммунологические исследования - определение антител к инсулину, бета-клеткам поджелудочной железы. Этоважно для определения предклинической, скрытой формы сахарного диабета I типа.

Изучение состояния рецепторов к инсулину, снижение которых характерно для ожирения, инсулинорезистентности, сахарного диабета.

Генетические исследования (HLA-типирование). Аббревиатура НLA расшифровывается как Human Leucocyte Antigens, что в переводе с английского означает "человеческие лейкоцитарные антигены". На поверхности клеток располагаются специфические структуры комплекса HLA, которые позволяют организму распознавать собственные и чужеродные клетки. В случае необходимости они запускают процессы, направленные на удаление чужеродных клеток из организма. Как будет работать этот механизм, определяется генами, расположенными в 6-й хромосоме. В лабораторных условиях из крови выделяется ДНК, которая используется для идентификации интересующих генов и обнаружения их поломки.

Если такая поломка существует, то можно заранее предсказать вероятность заболевания сахарным диабетом. В этом случае распознавание "своих и чужих" нарушается и организм начинает уничтожать собственные бета-клетки, что и приводит к развитию болезни. (Федоров П.А., 2009,)

Таким образом, в данной главе рассмотрены клинические проявления сахарного диабета, но по этим признакам невозможно определить тип заболевания сахарного диабета. Лабораторные исследования проводятся для установления факта наличия нарушения углеводного обмена, диагностики сахарного диабета и определения его типа, а также для контроля за состоянием пациента с сахарным диабетом (степени компенсации заболевания, эффективности лечения, прогнозирования осложнений), поэтому в данной главе рассмотрены виды диагностики при помощи лабораторных исследований (анализов): состояния обмена веществ, которые используются для определения наличия данного заболевания. Основным анализом является определение глюкозы в крови. В некоторых случаях для уточнения диагноза, всесторонней оценки степени нарушения обмена веществ и для контроля лечения проводят дополнительные лабораторные тесты. К ним относятся следующие виды исследований: исследование гормонального обмена, генетические исследования.

Список использованных источников

1.      Аметов, А.С. Сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания: столкновение двух глобальных неинфекционных эпидемий / А.С. Аметов, М.А. Лысенко // Русский медицинский журнал. - 2011. - № 13. - С.802-804.

2.      Артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и фибрилляция предсердий как самостоятельная медицинская проблема / А.В. Барсуков [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2011. - № 2. - С.108-114.

.        Вербовой, А.Ф. Коматозные состояния при сахарном диабете: лекция / А.Ф. Вербовой // Терапевт. - 2011. - № 8. - С.33-37.

.        И.И. Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Пособие для врачей. - Изд-во ГУ эндокринологический научный центр РАМН. - 2003. - 86 с.

.        Дедов И.И. Сахарный диабет и гипертензия. М - ООО Медицинское информационное агенство, 2006. - 344 с.

.        Дедов И.И., Кураева Т.Л. Генетика сахарного диабета у детей и подростков/ Пособие для врачей. - М., 2008. - 74 с.

.        Дедов, И.И. Сахарный диабет у детей и подростков / И.И. Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 160 с.

.        Доказательная эндокринология: / Под ред. Полайн М. Камачо, Хоссейн Гариб, Глен В. Сайзмо. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 640

.        Э.П. Касаткина, Г.И. Сивоус, Э.А. Очирова, И.Г. Сичинава "Профилактика хронических осложнений сахарного диабета у детей и подростков", Сахарный диабет", №4, 2003г.

.        Колуэлл, Дж.А. Сахарный диабет: новое в лечении и профилактике / Колуэлл Дж. А.; Дж.А. Колуэлл; пер с англ. М.В. Шестаковой, М.Ш. Шамхаловой. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - 288 с.

.        Майоров, А.Ю. Сахарный диабет 1 типа / А.Ю. Майоров, Е.В. Суркова; Минздравсоцразвития РФ, Федеральное агентство по здравсоцразвитию, ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. - М.: Перспектива, 2007. - 124 с.

.        Маслова О.В., Сунцов Ю.И. Эпидимиология сахарного диабета и микрососудистых ослоржнений. Каталог статей журнала "Сахарный диабет", 2011. - 11 с.

.        Новые критерии диагностики гестационного сахарного диабета / А.К. Рагозин [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - № 3. - С.122-129.

.        Питерс-Хармел, Э. Сахарный диабет: диагностика и лечение / Э. Питерс-Хармел, Р. Матур / Под ред. Н.А. Федорова. - М.: Практика, 2008. - 496 с.

.        Покровский Б. Лечение диабета. - М: "АСС-Центр", ООО ИКТЦ "ЛАДА", 2005. - 64 с.

.        Репина Е. Общие генетические маркеры сахарного диабета 1 типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. // Генетика, № 2, 2011 г

.        Ресненко, А.Б. Сахарный диабет 2-го типа у детей и подростков: от патогенеза к лечению / А.Б. Ресненко // Педиатрическая фармакология. - 2011. - № 4. - С.125-129.

.        Сахарный диабет и его осложнения / М.В. Шестакова [и др.]; Минздравсоцразвития РФ, Федеральное агенство по здравсоцразвитию, ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. - М.: Перспектива, 2007. - 48 с.

.        Строев Ю. И, Чурилов Л.П. Эндокринология подростков. Под ред.А.Ш. Зайчика. Эндокринология подростков. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004 - 384 с:

.        Фадеев П.А. Сахарный диабет / П.А. Фадеев. - М.: ООО "Издательство Оникс": ООО "Издательство "Мир и Образование", 2009. - 208 с.

.        Циммерман, Я.С. Сахарный диабет и функционально-структурные изменения в гастродуоденальной зоне: клинико-эпидемиологическое исследование [Текст]: [обзор и собственные данные] / Я.С. Циммерман, М.Р. Зиннатуллин // Терапевтический архив. - 2011. - № 2. - С.71-75.

.        Шашель, В.А. Комплексное восстановительное лечение детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, в санаторно-курортных условиях / В.А. Шашель, И.Ю. Черняк // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011. - № 4. - С.30-32.