Академическая история болезни
Санкт-Петербургский Государственный
Педиатрический Университет
Кафедра факультетской хирургии им. профессора Русанова
Академическая история болезни
Преподаватель:
Протченков Михаил Александрович
Куратор:
Мирошниченко Ольга Александровна
Санкт-Петербург
Паспортная часть
ФИО: Галина Борисовна
Дата рождения: 59лет
Пенсионерка
Дата поступления в стационар: 12.11.2012 (доставлена сан. транспортом)
Клинический диагноз: Парапанкреатическая нагноившаяся киста области тела поджелудочной железы с прорывом в сальниковую сумку и брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Операция: Лапротомия. Вскрытие и дренироание брюшной полости.
Жалобы
Пациентка поступила в стационар с жалобами на постоянную сильную острую боль в области живота, тошноту, рвоту, приносящую облегчение, послабление стула.
Анамнез заболевания
За 2 недели до госпитализации пациентка отметила незначительное повышение температуры до субфебрильных цифр: 37-37,2о С, общую слабость, головокружение. Гипертермия была постоянной и через неделю после появления первых симптомов, температура достигла 38-38,5оС. 11.11.12 появились тошнота, рвота, сухость во рту, резкая нелокализованная сильная постоянная боль в области живота. В связи с этим, пациенткой была вызвана бригада скорой помощи. Пациентка была доставлена сан. транспортом в Мариинскую больницу.
Анамнез жизни
Родилась от первой беременности, первых родов. В детстве перенесла инфекцию ветряной оспы и коревую инфекцию. Вышла замуж в 1973 году (в 20 лет). Перенсла 4 беременности (1 роды, 3 аборта). Больна хроническим остеохондрозом суставов нижней конечноти и межфаланговых. Наседственных заболеваний нет, вредных привычек нет (со слов). Эпидемиологический и аллергический анамнез не отягощен.
В июне 2012 года пациентке была проведена гемотрансфузия по причине острой анемии. Аллергических реакций нет.
Настоящее заболевание больного
Острый панкреатит с панкреонекрозом, папапанкреатическая нагноившаяся киста, разлитой фибринозно-гнойнвй перитонит, язва двенадцатиперстной кишки, осложненная желудочно-кишечным кровотечением. Состояние при поступлении тяжелое.
Объективно:
Положение пациентки пассивное, выражение лица страдающее, сознание ясное, на вопросы отвечает многосложными предложениями. Тип телосложения - гиперстенитический (эпигастральный угол более 90 градусов) Рост 163см., вес 85см. температура тела 39оС
Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, тургор тканей сохранен. На коже имеются рубцы после перенесенных операций: в правой подвздошной области рубец длиной 5 см. в косом направлении (после аппендектомии в 1975), на левой молочной железе в верхнем правом квадранте рубец длиной 9 см. (после секторальной резекции фиброаденомы молочной железы в 1980),
Слизистые оболочки: состояние слизистой носа удовлетворительное, слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, сухой, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Нервная система:
Речь внятная, четкая. Зрачковый, роговичный, глоточный, коленный, брюшные рефлексы сохранены, дермографизм красный, медленный.
Лимфоузлы доступны для пальпации, безболезненны, единичные, неспаянные друг с другом и окружающими тканями.
Размеры ЛУ: околоушные 0,5 см.
подчелюстные 1 см.
подмышечные 0,9 см.
паховые 1 см.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, умеренной плотности, однородной структуры, хорошо смещается.
Молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна.
Костно-мышечная система:
Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.
Костно-суставной аппарат: болезненности при пальпации, перкуссии костей нет, межфаланговые суставы неправильной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах ограничены, без хруста. Болезненности при пальпации суставов нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.
Сердечно-сосудистая система.
На момент курации жалоб не предъявлял. Исследование артерий и вен При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, неритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 90 в минуту, дефицита пульса нет. Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. Ви-димой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 130/70 мм ртутного столба.
Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии. верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.
Аускультация сердца
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота сердечных сокращений - 90 в минуту. определяется нарушений ритма. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Дыхательная система:
Жалоб нет. Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости. Форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол больше 90 градусов. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.
Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет. Перкуссия лёгких При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Топографическая линия Справа Слева Окологрудинная V межреберье --- Срединноключичная VI ребро --- Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная XI ребро XI ребро Лопаточная Х ребро Х ребро Околопозвоночная Уровень остистого отростка уровень остистого отростка XI грудного позвонка XI грудного позвонка
Топографическая перкуссия: линия Справа Слева Срединноключичная 5 см --- Средняя подмышечная 7 см 7 см Задняя подмышечная 7 см 7 см Лопаточная 5 см 5 см
Аускультация лёгких Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.
Желудочно-кишечный тракт:
При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы без особенностей.
Осмотр живота
Живот симметричен, отстает в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет. Пальпация живота При поверхностной пальпации живот напряженный, болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. глубокая пальпация невозможна. Перкуссия живота При перкуссии живота определяется свободная жидкость и газ в брюшной полости нет.
Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультативной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. жалуется на послабление стула. Перкуссия печени- не возможна, так как в брюшной полости определяется свободный газ, и печеночная тупость отсутствует Пальпация печени невозможна вследствие напряжения мышц живота ("доскообразный живот")
Мочеполовая система:
Развитие половых органов соответствует полу и возрасту. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Status localis
1.Осмотр: при осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубец в правой подвздошной области 5 см.
. Пальпация: При поверхностной пальпации отмечается болезненность всего живота и напряжение мышц передней брюшной стенки ("доскообразный живот").
. Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. 4. Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмбергаположительный.
Предварительный диагноз
На основании данных анамнеза (повышение температуры тела, общая слабость, острая боль в животе) объективного исследования, можно поставить диагноз: острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит.
План обследования больного
Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле)
Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей: СРБ, a2-глобулинов)
Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче).
АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза (для определения степени вовлечения в процесс печени и активности оттока желчи из желчных протоков).
Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена).
Тимоловая проба
Формоловая проба
Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
Исследование свёртывающей системы крови.
Содержание мочевины в крови
Содержание креатинина
Общий анализ мочи (в том числе на диастазу)
2. Функционально-инструментальные методы:
УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы; исследование состояния печени).
ЭКГ (для подтверждения сопутствующих заболеваний и дифференциальной диагностики)
ФГДС ( характерными эндоскопическими признаками являются выбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита.)
Лапароскопия (прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный желчный пузырь).
Аксиальную компьютерную рентгеновскую томография (выявить участки уплотнения, разрежения, камни и кистозные полости в паренхиме железы).
Лабораторные данные:
Общий анализ крови (11.11.12):
Эритроцы 2,75 * 1012/л (3,9-4,7)
Гемоглобин 54,7 г/л (120-140)
Гематокрит 16,3% (36-46)
Тромбоциты 425 * 109/л (180-360)
Лейкоциты : 27,5 * 109/л (4,0-9,0)
Нейтрофилы 91,4% (48-78)
лимфоциты 3,50 % (19-37)
моноциты 4,83% (3,0-11)
эозинофилы 0,039 % (0,5-5)
базофилы 0,182% (0-1)
Общий анализ крови (14.11.12):
Эритроцы 3,55* 1012/л (3,9-4,7)
Гемоглобин 87,9 г/л (120-140)
Гематокрит 25,5% (36-46)
Тромбоциты 334 * 109/л (180-360)
Лейкоциты : 27,5 * 109/л (4,0- 9,0)
Нейтрофилы 91,4% (48-78)
лимфоциты 3,50 % (19-37)
моноциты 4,83% (3,0-11)
эозинофилы 0,039 % (0,5-5)
базофилы 0,182% (0-1)
Общий анализ крови (15.11.12):
Эритроциты 3,73 * 1012/л (3,9-4,7)
Гемоглобин 91,8 г/л (120-140)
Гематокрит 27% (36-46)
Тромбоциты 380 * 109/л (180-360)
Лейкоциты: нейтрофилы 82% (48-78)
лимфоциты 9,23% (19-37)
моноциты 6,81% (3,0-11)
эозинофилы 1,58% (0,5-5)
базофилы 0,227% (0-1)
биохимический анализ крови (12.11.12):
Bili D 24.8 ммоль/л (0-8,6)
Bili Т 42,8 ммоль/л (3,4-20,5)
Glu C 7,16 ммоль/л (3,89-6.0)
13.11.12:
Bili D 24.5 ммоль/л (0-8,6)
Bili Т 38,0 ммоль/л (3,4-20,5)
14.11.12:
Glu C 6,86 ммоль/л (3,89-6,0)
Коагулограмма:
.11.12:
ПТИ 77% (93-107)
Фибриноген 11,02 г/л (2-4)
МНО 0,86 (0,8-1,15)
15.11.12:
ПТИ 77% (93-107)
Фибриноген 7,52 г/л (2-4)
МНО 0,97 (0,8-1,15)
Общий анализ мочи:
Прозрачность слабо/мутная
Реакция кислая
Белок 0,03 г/л
Эпителий (плоский) 2
Лейкоциты 15-18 в поле зрения
Цилиндры (зернистые) 1-2 в поле зрения
Соли ураты
Дифференциальный диагноз
Острый панкреатит необходимо дифференцировать с:
. С прободной язвой желудка и 12-перстной кишки. Для прободной язвы характерно: молодой возраст больного, язвенный анамнез, внезапные кинжальные боли, отсутствие рвоты, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.
Данных признаков у данного больного не выявлены
. С острой механической кишечной непроходимостью. Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде.
Данных признаков у данного больного не выявлены.
3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов. Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжелое состояние с самого начала, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастает интоксикация. Данных признаков у данного больного не выявлены
. С острым аппендицитом. Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области - кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочета-ется с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита. Данных признаков у данного больного не выявлены.
. С острым холециститом и приступом желчной колики. Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в пра-вом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь. Данных признаков у данного больного не выявлены.
При яркой клинической картине разлитого или диффузного перитонита недопустимо проведение дифференциального диагноза для установления заболевания, вызвавшего перитонит. Это связано со значительной потерей времени, в течение которого состояние больного прогрессивно ухудшается. В сомнительных случаях показана лапароскопия.
Окончательный диагноз
На основании жалоб (на постоянные, интенсивные острые боли в животе, преимущественно в эпигастрии, а также на тошноту, общую слабость, повышение температуры), а также принимая во внимание данные о начале и дальнейшем развитии болезни (считает себя больной с 29.10.12, когда впервые появилось незначительное повышение температуры и общая слабость. Затем температура тела достигла 39оС , появилась боль разлитого характера (охватила всю полость живота)), принимая во внимание результаты специальных приемов исследования в Status l ocalis (при поверхностной пальпации отмечается резкая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области напряжена, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга положительный), а также основываясь на результатах дополнительных методов исследования, мы можем поставить диагноз: острый фибринозно-гнойный перитонит, острый панкреатит, панкреонекроз, парапанкреатическая нагноившаяся киста области тела поджелудочной железы с прорывом в сальниковую сумку и брюшную полость.
Этиология и патогенез
Провоцирующими факторами являются погрешности в диете: злоупотребление острой и жирной писчей, алкогольными напитками. Также повреждающее действие на ткань поджелудочной железы оказывают бактериальные токсины (при хронической очаговой инфекции), химические агенты и травмы. Причиной острого панкреатита может стать нарушение оттока секрета поджелудочной железы, обусловленное стенозирующим попиллитом, идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка, неврогенной дискинезией папиллы. Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза острого панкреатита. Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого панкреатита.
Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и начинается обычно с выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический калликреин, активированный трипсином, действуя на кининоген, образует высокоактивный пептид - каллидин, который быстро превращается в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Под действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные пути панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым, оказывая влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза.
Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно-геморрагический, геморрагический отёк и даже массивные кровоизлияния в железе и забрюшинной клетчатке.
В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и непосредственного действия на клетки ферментов возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани. Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита. Из разрушенных клеток освобождаются липазы. Последние, особенно фосфолипаза А, гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы, вызывают стеатонекрозы отдалённых органов.
Общие изменения в организме обусловлены в начале, ферментативной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явно некротическим изменениям в них, после чего развивается вторичное воспаление.
Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие функционально-морфологические изменения внутренних органов и другие причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.
Лечение
Лечение острого перитонита исключительно хирургическое. Необходимо произвести срединную лапаротомию, ревизию, санацию и дренирование всех органов брюшной полости.
Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:
. Ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе;
. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза;
. Подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы;
. Борьба с токсемией;
. Нормализация деятельности легких, сердца, почек, печени;
. Профилактика и лечение осложнений.
В разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданы различные оперативные вмешательства, преследующие две основные цели:
Купировать острый приступ болезни и не допустить летального исхода;
Предупредить рецидив острого панкреатита после выписки больного из стационара.
Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается острое, жареное, бульоны, ограничение поваренной соли, ограничиваются жиры; исключается грубая клетчатка).
для купирования болей применяют п/к р-р промедола (или смесь новокаина, димедрола, промедола), двусторонняя паранефральная блокада по А.А. Вишневскому, блокада круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков.
Церукал устраняет дискинезию панкреатических протоков, обладает противорвотным действием. Церукал по 1 т х 3 раза в день
Подавление активности ферментов поджелудочной железы: Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Контрикал 10 000 ЕД на физ. растворе 200 мл в/в капельно N5 ежедневно
Для компенсации электролитных нарушений используются солевые растворы: "Дисоль" (натрия хлорида - 6 г, натрия ацетата - 2 г, воды для инъ¬екций - до 1 л); Дисоль 400 мл в/в капельно ежедневно
Для борьбы с интоксикацией применяют также внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы. Эти же мероприятия помогают справиться и с дегидратацией. Для стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе Рибоксин - препарат гипоксантин-рибозида, является предшественником АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов. Пирацетам - положительное влияние на обменные процессы, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, повышение устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Sol. Glucosae 5% - 200 ml Инсулин 2 ед Ac. Ascorbinici 5% - 3,0 Рибоксин 5,0 Пирацетам 10,0 В/в капельно N 10
Периферические М-халинолитики: для купирования боли при обострении хронического панкреатита используют препараты, обладающие спазмолитической активностью, ликвид-рующие спазм сфинктера Одди, восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие внутриорганное давление. Платифиллин по 2 мл х 2 раза в/м Гастроцепин 0,25 по 1т х 2 раза Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганглионарных холинэргических нервов, которые становятся нечувствительны к действию ацетилхолина. Это приводит к снижению секреции желудка, внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры, спазмолитическому эффекту.
Актовегин активирует клеточный метаболизм. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация), стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения. Актовегин 2,0 в/м днём N 10
Протокол операции
панкреатит перитонит лечение болезнь
Дата: 12 ноября 2012. Начало: 11:30 окончание: 14:00
Оператор: доц. Ананьев Н. В. ассистенты: Ломакин В.И. Ванян А.В. операционная сестра: Смирнова М. анестезиолог: Аншаков В.В.
Название операции: лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.
Диагноз: Парапанкреатическая нагноившаяся киста области тела поджелудочной железы с прорывом в сальниковую сумку и брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Обезболивание: ЭТН
Описание операции: под ЭТН произведена срединная верхняя лапаротомия. При ревизии, в малом тазу умеренное количество гнойного выпота, отправлен на посев. Желудочно-ободочная связка в области тела поджелудочной железы инфильтрирована, с налетами фибрина. Мобилизация желудка по большой кривизне. При ревизии сальниковой сумки, получено незначительное количество гнойного выпота, выявлена киста в области тела поджелудочной железы не менее 5 см. в диаметре с нарушением ее целостности. Ткань поджелудочной железы практически не дифференцируется. Инфильтрация распространяется в сторону хвоста поджелудочной железы без вовлечения боковых каналов. Задняя стенка желудка резко отечна, инфильтрирована. В операционную вызван дежурный эндоскопист Левченко Е. И. Интраоперационно выполнена ФЭГДС, данных о связи полости кисты с просветом желудка не обнаружено. Водная проба отрицательная. Брюшная полсть промыта двумя литрами физ. раствора, осушена. В полость кисты установлены 3 тампона, выведенные через сформированную лапаростому, малый таз дренировали ПВХ-дренажем. Гемостаз. Счет тампонов верен. Послойный шов раны до тампонов. Йод. Асептическая повязка.
Операционный препарат: секвестрированная ткань грязно-серого цвета. Размеры 3х2х15
Прогноз благоприятный.
Дневник курации
.11.12
Состояние пациентки тяжелое. Сегодня переведена из отделения реанимации (на 5й день после операции) положение пассивное, сознание ясное. Жалобы на слабость, повышение температуры до 37,2оС. Пульс симметричный на обеих руках, нормального напряжения и наполнения, неритмичный, частота 92 уд/мин дефицита пульса нет.
19.11.12
Состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,4оС. Жалобы на боль в животе и операционной ране, отсутствие стула. В дренажах серозно-геморрагическое отделяемое в количестве 40 мл. ЧСС 70 уд/мин, АД 120/75.
21.11.12
20.11.12 больной была произведена операция по удалению тампонов из полости резецированной кисты. Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 38оС, слабость, головокружение при перемене положения тела, боли в области операционной раны.
Эпикриз:
Пациентка Лодкина Галина Борисовна поступила в хирургическое отделение с жалобами на острую, постоянную, нелокализованную боль в области живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39оС. В результате лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз: острый панкреатит, парапанкреатическая нагноившаяся киста области тела поджелудочной железы с прорывом в сальниковую сумку и брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Пациентке была произведена срединная верхняя лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.
Из реанимации переведена на 5 сутки после операции.
На данный момент, состояние пациентки можно характеризовать, как состояние средней тяжести.
Показано: полупостельный режим, адекватные данному состоянию физ. нагрузки, ношение бандажа, строгое соблюдение диеты.
Прогноз благоприятный.