Схема академической истории болезни хирургического больного

  • Вид работы:
    Другое
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    15,13 kb
  • Опубликовано:
    2012-03-23
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Схема академической истории болезни хирургического больного

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ










СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА









ВОРОНЕЖ, 2002 ГОД

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - основной и важнейший медицинский документ, имеющий лечебное, научное и юридическое значение. В ней должны быть отражены все данные о возникновении, течении и исходе заболевания у больного.

Предлагаемая схема академической истории болезни составлена с учетом требований факультетской хирургической клиники. В схеме указаны последовательность и определенная система обследования хирургического больного, которые необходимы для правильного построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и последующего выбора метода лечения с учетом стадии развития заболевания, наличия осложнений и индивидуальных особенностей больного (возраста, сопутствующих заболеваний и т.п.).

Работа над академической историей болезни является творческим процессом, требующим от студентов целеустремленных и систематических занятий с больным и учебной литературой. Пользование схемой истории болезни на клинических занятиях должно привить студенту самостоятельные навыки в работе с больными и медицинской литературой и облегчить его труд при написании академической истории болезни.

Схема составлена коллективом кафедры факультетской хирургии ВГМИ.

ЗАГЛАВНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Клиника факультетской хирургии ВГМА, зав. кафедрой доктор медицинских наук профессор Е. Н. Любых.

Дата начала курации

Дата окончания курации

Заключительный диагноз

_________________ факультета.. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

.Фамилия, имя, отчество больного

.Пол

.Возраст

.Национальность

.Семейное положение

.Место жительства

.Место работы

.Занимаемая должность

.Дата поступления

.Дата выписки

.Диагнозы: а) направившего лечебного учреждения; б) заключительный клинический диагноз (основного и сопутствующих заболеваний):

.Название операции

.Дата и часы производства операции

.Продолжительность операции

.Вид обезболивания: местное, общее, комбинированное; наркоз масочный, интубационный.

.Осложнения операции.

.Исход болезни: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть

АНАМНЕЗ (anamnesis)

Греческое слово, которое в буквальном переводе означает воспоминание; в смысловом значении анамнез предполагает результаты расспроса больного (а иногда его родственников или других осведомленных о заболевании больного лиц) о начале, течении и развитии заболевания - это медицинская биография больного и сведения об условиях его жизни, предшествовавших заболеванию.

Куратору всегда нужно помнить, что изучение анамнеза составляет один из существенных этапов, необходимых для процесса формирования диагноза. Лучшие представители отечественной медицины - С. П. Боткин, С. И. Спасокукоцкий и др., придававшие анамнезу очень большое значение, подробно разработали учение об анамнезе и положили его в основу диагностики. Ошибка в диагнозе часто возникает именно вследствие недостаточного внимания к подробностям анамнеза. «Собранный же правильно анамнез, - по словам Я. О. Гальперна, - дает иногда за 1/4 часа много больше, чем масса всевозможных исследований, полученных в течение последующих нескольких дней».

В клинической практике принято различать жалобы больного, анамнез заболевания и анамнез жизни.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы - это обычно первая характеристика заболевания больным, ориентирующая врача в направлении дальнейшего опроса и обследования больного. Однако большей частью больные без разграничения высказывают все имеющиеся жалобы, в том числе и не имеющие прямого отношения к болезни, приведшей больного в клинику.

Поэтому очень важно, обратясь к больному с вопросом:

«На что жалуетесь, что Вас беспокоит в настоящее время?», просить его перечислить подробно именно жалобы, относящиеся к основному заболеванию, по поводу которого он поступил в хирургическое отделение. Жалобы, относящиеся к сопутствующим заболеваниям, перечисляются в конце анамнеза, как второстепенные.

II. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Подробно описывается начало и дальнейшее течение болезни до момента обследования куратором (а не только до момента поступления больного в стационар). Точно указывается время появления первых признаков заболевания, у больных с острыми хирургическими заболеваниями обязательно указываются и часы начала заболевания; описывается развитие симптомов болезни; в случае приступообразного течения подробно описывается один из приступов, который с возможной полнотой характеризует настоящее заболевание. Отмечаются причины, с которыми связывает больной начало данного заболевания, результаты обследования больного в поликлинике или других лечебных учреждениях, с указанием места и времени их проведения, диагноза, который ставился, п применявшегося медикаментозного, курортного, хирургического или других видов лечения, а также его эффективность, по мнению больного, в период развития болезни и после лечения, изменения в самочувствии, весе тела.

Отмечается, кем и с каким диагнозом был направлен больной в клинику, когда и в каком порядке (плановом или экстренном) в нее поступил.

Вместе с тем опрос больного не должен быть простой записью рассказа больного о своем заболевании. Следует активно выявлять наличие или отсутствие симптомов, которые могут иметь значение для постановки диагноза, но которые прошли незаметно для больного или он сам считал их несущественными. Сведения, полученные от больного, необходимо подвергать в уме критической оценке в свете медицински правильного понимания этиологических факторов и механизма развития заболевания, обращая внимание на динамику патологического процесса, появление новых симптомов и осложнений.

Выясняя историю развития данного заболевания, куратор попутно или в конце беседы с больным должен провести целенаправленный опрос для исключения заболеваний со сходной клинической картиной (тех, с которыми в дальнейшем будет проводиться дифференциальная диагностика). Результаты этого опроса должны найти свое отражение в анамнезе заболевания, так как на эти данные придется ссылаться). В разделе «Дифференциальный диагноз».

В зависимости от характера заболевания проводится более подробный опрос с учетом своеобразия симптомов предполагаемого заболевания.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные о больном: где, когда родилcя, здоровье и возраст родителей. Как развивался в детстве в физическом и умственном отношении, не отставал ли от сверстников, как учился, какое получил образование. Когда начал самостоятельно трудиться, какую выполнял работу - физическую, умственную; условия труда - физическое или умственное перенапряжение, профессиональные вредности. Жилищно-бытовые условия в течение жизни, начиная с детства. Условия питания - регулярное, нерегулярное, степень калорийности, питание «всухомятку».

Начало половой жизни (возраст), здоровье жены или мужа. У женщин указывается время начала и характер течения менструаций, беременности, роды, аборты (медицинские или криминальные), их течение, осложнения, перенесенные женские болезни. Возраст, в котором начался климактерический период, как он ,протекал, его продолжительность.

Моменты, отягощающие анамнез больного: курение, алкоголизм, наркомании, заболевания, перенесенные больным и его родственниками (туберкулез, злокачественные новообразования, инфекционный гепатит, гемофилия, венерические и психические заболевания, аллергические реакции на лекарственные препараты или бытовые факторы).

В тех случаях, когда данные, отмечаемые обычно в анамнезе жизни, могут иметь причинную связь с заболеванием больного, целесообразно перенести их в анамнез заболевания (например, данные о характере питания, курения, употребления алкоголя - при язвенной болезни; сведения о перенесенном туберкулезе - при урологических заболеваниях и т. п.).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens communis)

Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Выражение лица (обычное, страдальческое, возбужденное, безучастное). Соответствие внешнего вида возрасту.

Сознание - ясное, спутанное, бессознательное, эйфория.

Настроение - спокойное, ровное, подавленное, раздражительность, быстрая смена настроений, апатия.

Обоняние. Слух. Зрение.

Чувствительность - болевая, температурная, тактильная; парэстезии, аналгезия и другие виды расстройств.

Телосложение - нормостеническое, астеническое, атлетическое, пикническое.

Рост, вес, температура тела.

Кожа - влажность, тургор, окраска (обычная, бледная, желтушная, землистая, гиперемированная). Наличие неравномерности в окраске кожных покровов (участки пигментации, депигментации, высыпания). Рубцы, их локализация, размеры, характер (спаянность с подлежащими тканями, втянутость, степень подвижности), болезненности при пальпации. Волосы, ногти. Слизистые оболочки, склеры глаз. Подкожная клетчатка - степень развития (хорошая, умеренная, слабо выраженная, избыточно развитая).

Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (величина их, болезненность, степень спаянности с окружающими тканями, единичные, множественные).

Состояние щитовидной железы- осмотр, пальпация.

Костно-мышечная система - общее развитие, тонус мышц, деформация костей, болезненность при пальпации. При необходимости - сравнительное измерение длины и окружности на симметричных уровнях. Конфигурация суставов - припухлость, деформация, подвижность и функция, активные и пассивные движения.

Система органов дыхания

Осмотр. Форма грудной клетки - нормальная, коническая, узкая, уплощенная, бочкообразная, рахитическая; симметричная, асимметричная. Состояние межреберных промежутков.

Дыхание - через нос или рот, свободное, затрудненное; тип дыхания - брюшной (диафрагмалыный) или грудной (реберный). Равномерность участия в дыхании обеих полозин трудной клетки. Частота дыхания - число дыхательных движений в минуту, глубина дыхания.

Перкуссия - сравнительная в симметричных местах, характер легочного звука (ясный, громкий, укороченный, коробочный) с указанием локализации по линиям и ребрам. Границы легких (по линиям с обеих сторон - срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной, паравертебральной. Высота стояния верхушек. Подвижность легочных краев.

Аускультация - характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, пуэрильное), дыхательные шумы, хрипы (сухие, влажные, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация. Выявление после покашливания или глубокого вдоха. Проба Штанге.

Сердечнососудистая система. Осмотр и пальпация. Сердечный и верхушечный толчок, надчревная пульсация. Состояние периферических сосудов (уплотнение стенок, извитость артерий, симптом «червяка»). Перкуссия и аускультация. Границы сердца. Тоны сердца, их частота, характер. Шумы сердца, шум трения перикарда. Пульс. Его частота, характер наполнения (полный, среднего, слабого напряжения, нитевидный пульс). Изменение характера пульса в связи с физической нагрузкой. Артериальное давление - максимальное и минимальное.

Система органов пищеварения. Полость рта. Зев, глотка, миндалины (гипертрофия, атрофия, налеты, пробки), десны, твердое и мягкое небо. Число здоровых, кариозных, недостающих и протезированных зубов, характер протезов, формула зубов. Язык - влажный, сухой, обложенный, шершавый, потрескавшийся.

Пальпация - в положении больного стоя и лежа. Напряжение брюшной стенки - локализация, степень выраженности; болезненные участки (при поверхностной или глубокой пальпации). Наличие или отсутствие перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Данные пальпации печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника с указанием размеров или границ.

Перкуссия - характер перкуторного звука, тимпанит, тупость, притупление, их локализация (в отлогих местах, по всему животу, изменение при перемене положения тела, исчезновение или сокращение печеночной тупости). Перкуссия и размры печени по Курлову.

Аускультация - наличие или отсутствие перистальтических шумов в разных отделах брюшной полости, их интенсивность.

Мочеполовая система Осмотр поясничной области и подреберной, симметричность, наличие вьбуханий. Контуры мочевого пузыря при перенаполнении его.

Пальпация - бимануальное исследование почек в положении больного стоя, лежа и на боку. В случае прощупывания почки определение ее размеров, характера поверхности. консистенции, степени смещаемости, болезненности. Пальпация по ходу мочеточников - наличие болезненности, ее локализация. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Пальпация надлобковой области - мочевого пузыря (болезненность, прощупывание границ). Перкуссия мочевого пузыря - высота стояния дна.

Органы мошонки - осмотр мошонки и полового члена - ( характер кожи, сглаженность складок, отечность, гиперемия), видимое на глаз расширение вен семенного канатика. Ощупывание яичек, их придатков. Ощупывание семенного канатика и его элементов.

Влагалищное исследование - осмотр наружных половых органов; пальцевое бимануальное исследование через влагалище; величина и положение матки, смещаемость ее, состояние шейки, зева, придатков (их форма, величина, болезненность), сводов (обычные, сглаженные, нависающие, болезненные, наличие инфильтратов, опухолевидньгх образований).

Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной, дегтеобразный кал.

В некоторых случаях у женщин показано влагалищно-ректальное исследование (один палец во влагалище, другой - в прямой кишке).

Влагалищное или ректальное исследование проводится при подозрении на аппендицит или его осложнения, при опухолях брюшной полости, непроходимости кишечника, при заболеваниях прямой кишки, мочевого пузыря.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (status specialis)

Специальный статус выделяется в хирургической клинике. В этот раздел вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов, вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на этом месте в общем статусе указывается: «См. описание в специальном статусе».

В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра, пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний, с которыми в дальнейшем проводится дифференциальная диагностика.

При наличии выпячиваний, опухолевидных образований указываются их локализация, размеры (в см в трех измерениях), характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость, изменение в размерах и положении в связи с переменой положения тела и физическим напряжением, характер перкуторного звука над ними, возможность прощупывания при напряжении мышц брюшного пресса.

При подозрении на возможность грыжи проверяется наличие или отсутствие грыжевых ворот (паховое, бедренное, пупочное кольцо, дефекты в мышечно-апоневротической части живота других локализаций), их размеры (в см в двух измерениях), форма, отношение к некоторым анатомическим образованиям (пупартовой связке, лонному бугорку, семенному канатику, бедренным и нижним надчревным сосудам и пр.), феномен кашлевого толчка и т.д.

При постановке диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости обязательно проверяются симптомы: 1) аппендицита (локализация болезненности, наличие или отсутствие напряжения мышц и других перитони-альных симптомов в правой подвздошной области, симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона и др.; 2) перфоративной язвы (перитрнеальные явления по всему животу, исчезновение печеночной тупости, притупление во флангах, отсутствие перистальтических шумов); 3) острого холецистита (локализация болей и перитониальных явлений в области правого подреберья, симптомы Ортнера, Грекова, диафрагмального нерва - Георгиевского - Мюси и др.); 4) панкреатита (симптомы Мейо - Робсона, Воскресенского); 5) непроходимости кишечника (вздутие, асимметрия живота, симптом Валя, шум плеска - симптом Склярова, шум падающей капли, симптом баллона, симптом Обуховской больницы, притупление во фланках и др.) и т. д.

Более подробно необходимые для исследования данные по отдельным хирургическим заболеваниям приведены в методических разработках кафедры, а также в учебниках и дополнительной литературе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В этот раздел вносятся все данные лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.

В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются:

. Клинические исследования крови и мочи (всем без исключения больным), при необходимости - исследование желудочного сока, доуден алчного содержимого, кала, мокроты, плевральной, асцитической, спинномозговой жидкости.

. Биохимические и другие функциональные исследования, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостазиса в зависимости от показаний в каждом отдельном случае.

. Бактериологические исследования (бактериоскопия и результаты посевов с определением чувствительности флоры к разным видам антибиотиков) крови, мочи, кала, мокроты, экссудата и гноя из брюшной полости, плевральной полости, раневого отделяемого.

. Рентгенологические исследования:

а) обзорная рентгеноскопия - грудной клетки, брюшной полости (выявление свободного газа в брюшной полости между куполом диафрагмы и печенью, чаши Клойбера);

б) рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, желчных путей, бронхография, артерио- и флебография и проч.;

в) рентгенография с контрастированием - пищевода, желудка, кишечника (обязательно в сочетании с рентгеноскопией) ;

г) томография,

д) изотопная рентгенография и скеннирование.

. Инструментальные методы исследования - эзофагоскопия, фиброгастроскопия, хромоцистоскопия, ректороманоскопия, осмотр прямой кишки с помощью зеркал, лапароскопия. Электрокардиография.

После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: «Со стороны анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и ускорение РОЭ», или «Со стороны анализа мочи выраженная пиурия, незначительная гематурия и альбуминурия».

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При формировании предварительного (или предположительного) диагноза перечисляются все основные данные жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание поставить этот диагноз.

Диагноз должен быть возможно более развернутым, полным, с использованием данных этиологических, патогенетических, патологоанатомических и клинических, с указанием стадии развития заболевания. Например, не просто «холецистит», а «острый или хронический, осложненный (перитонит, желтуха), калькулезный или бескаменный холецистит».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимость дифференциальной диагностики диктуется тем обстоятельством, что, как правило, ряд других заболеваний имеет симптомы и клиническую картину, в той или иной мере сходную с клинической картиной заболевания курируемого больного. В связи с этим возникает необходимость исключить эти заболевания.

Практически дифференциальную диагностику с каждым из дифференцируемых заболеваний начинают с указания общих симптомов заболевания данного больного и разбираемого заболевания, что логически обосновывает необходимость дифференцирования. Затем следует противопоставление симптомов, характерных для сходного заболевания, с симптомами, имеющимися у курируемого больного, в результате чего возможность сходного заболевания, как правило, отвергается.

Переходят к дифференцированию со следующим заболеванием и т. д. Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует предварительному.

Проведение дифференциального диагноза предполагает обязательное твердое знание куратором всех признаков заболевания, имеющегося у данного больного (включая и данные дополнительных исследований), и всех проявлений тех заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика.

В некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики то или иное сходное заболевание исключить не представляется возможным (например, наличие панкреатита или холангита в некоторых случаях холецистита, наличие миокардита при тиреотоксикозе). В этих случаях делается соответствующее заключение с указанием, какое из заболеваний является первичным, какое вторичным, и этот диагноз добавляется при формировании окончательного диагноза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Излагается современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе основного заболевания согласно литературным данным и указываются этиологические (причинные) моменты в развитии заболевания у курируемого больного; высказывается собственное мнение по поводу патогенеза с критической оценкой проведенных за больным наблюдений.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Краткие данные об основных патологоанатомических изменениях макро- и микроскопических, наблюдающихся при данном заболевании вообще и конкретно у данного больного. Здесь в подтверждение высказанному предварительно предположению можно использовать данные пункционной и операционной биопсии, патологоанатомические исследования удаленной части органа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Описание клинических проявлений, форм течения и осложнений данного заболевания, по литературным данным, с последующим указанием формы и особенностей клинического течения болезни у данного больного.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Памятуя о профилактическом направлении в советском здравоохранении, перечисляются предупреждающие развитие данного заболевания методы с указанием возможной профилактики рецидивов или прогрессирования заболевания у данного больного.

Указывается, какие методы лечения (консервативного и хирургического) в настоящее время применяются при данном заболевании вообще. Лечение в данном конкретном случае, и его обоснование с учетом стадии и формы патологического процесса. При наличии показаний к оперативному вмешательству следует указать необходимость и целесообразность операции у данного больного (угроза жизни, потеря трудоспособности, переход в злокачественное новообразование и другие возможные осложнения). Если оперативное вмешательство по тем или другим причинам невозможно, указать противопоказания к нем у (тяжелые нарушения со стороны сердечнососудистой системы, серьезные заболевания других органов и систем, невыполнимость операции по анатомическим и техническим причинам).

Если операция проводилась в период курации, в этом разделе приводится протокол ее с указанием названия операции и даты, отмечается, какие дополнительные лечебные мероприятия проводились во время операции и в связи с ней: переливание крови (с указанием количества, фамилии донора, группы крови и резус-принадлежности), растворов глюкозы, хлористого кальция, физиологических растворов и т.п.

академический болезнь хирургический лечение

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ ЗА БОЛЬНЫМ

ДатаТечение заболеванияНазначенияИзменения в самочувствии, сон; аппетит, характер мочеиспускания, стула отхождение газов и т д. Данные объективного исследования- состояние внутренних органов, артериального давления, пульса, операционной раны и повязки. Манипуляции, проведенные больному (перевязки, переливания крови, выведение содержимого из желудка, пункции и пр). Консультации специалистов.Все назначения, сделанные больному по лечению, питанию и обследованию с конкретным указанием лекарственных прописей и дозировки

Особенно подробно заполняется дневник у послеоперационных и тяжелобольных. Дневник должен отражать динамику в течении заболевания.

Дневник и назначения записываются куратором ежедневно на протяжении недели курации. Желательно указать день снятия швов и выписки больного, даже если это было сделано после окончания срока курации, но за время прохождения куратором цикла хирургии.

Обязательно на одном листе разными цветами вычерчиваются кривые температуры, пульса и дыхания за все время курации.

ПРОГНОЗ

Прогноз - предсказание о вероятном развитии, течении и исходе болезни, о влиянии их на трудоспособность и жизнь больного в случаях консервативного и оперативного способов лечения. Указывается процент летальных исходов, осложнений в том и другом случае, возможность рецидивов при данном заболевании согласно литературным данным.

Конкретно указывается прогноз в отношении трудоспособности и жизни у данного больного, сроки предполагаемой нетрудоспособности, переход на инвалидность и т. д.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз - в переводе с греческого - конечное суждение относительно данного случая заболевания, помещенное в конце истории болезни.

В нем указываются -фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала заболевания поступил он в клинику, и развернутый заключительный диагноз.

Далее коротко перечисляются основные жалобы, результаты диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз (диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих заболеваний).

Проведенное больному лечение (если он был оперирован - название проведенной операции и вид обезболивания, течение послеоперационного периода (обычное или с осложнениями и какими). Отмечается день снятия швов, вид заживления раны (первичным или вторичным натяжением), срок пребывания в стационаре.

Указываются рекомендуемые после выписки лечебно-профилактические мероприятия на дому или в поликлинике, примерные сроки освобождения от работы, при необходимости - рекомендации о смене профессии или временном переводе на более облегченную работу, о прохождении ВТЭК, о желательности санаторно-курортного лечения (указать название рекомендуемых курортов).

Перечисляется использованная при работе над историей болезни литература с указанием фамилии и инициалов автора, названия работы, журнала, его номера, года издания.

Подпись куратора.


Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!