Первичная рожа левой нижней конечности средней степени тяжести. Эритематозно-буллезная форма

  • Вид работы:
    Другое
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    11,38 Кб
  • Опубликовано:
    2013-11-19
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Первичная рожа левой нижней конечности средней степени тяжести. Эритематозно-буллезная форма

ГБОУ ВПО ОрГМА Росздрава

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ и ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Зав.кафедрой-д.м.н.,профессор Ю.Д. Каган

Преподаватель- к.м.н., доцент Т.Х. Стрельцова









ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Первичная рожа левой нижней конечности средней степени тяжести. Эритематозно-буллезная форма

Куратор: студентка 52 группы

Максутова Ольга Ивановна







Оренбург,2013

. Паспортная часть

.ФИО:

.Возраст: 57года

.Место жительства: г.Оренбург,

.Образование: среднее специальное

.Место работы: неработающая

.Дата заболевания: 11.09.13

.Дата поступления: 13.09.13

.Кем направлена: скорой помощью

. Жалобы

На момент курации:

умеренный зуд, болезненность,чувство распирания, гиперемию, отек в левой нижней конечности, пузырь в левой подколенной области, содержащий светлую и прозрачную жидкость.

на общую слабость, потерю аппетита, нарушение сна

. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Заболела остро11.09.2013г., появились сильный озноб, головная боль, нарастающая слабость, температура тела поднялась до 39,5оС. Заболевание ни с чем не связывает.

Приняла перед сном 1таб.анальгина, после чего температура понизилась до 38 оС.

На второй день болезни, утром 24.08.2013г. температура тела вновь повысилась до 39 оС, появилось чувство жжения, умеренный зуд в области левой голени, а к вечеру на фоне сохраняющейся на уровне около 39 оС температуры тела к данным жалобам присоединились гиперемия, выраженный отек, болезненность по всей поверхности левой нижней конечности. В связи с этим больная начала самостоятельное лечение мазью левомеколь. Температура тела постепенно снижалась с 38,5 оС до 37,5 оС. Однако выраженность местных проявлений в левой нижней конечности (гиперемия, отек, зуд, болезненность) оставалась прежней. В подколенной области образовался пузырь, содержащий светлую, прозрачную жидкость. Нарушился сон, аппетит, сохранялась значительная общая слабость. По этой причине вечером13.09.2013г. вызвала на дом бригаду скорой помощи, которой и была доставлена в ГКИБ г.Оренбурга.

. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 8 апреля 1956 года в г.Оренбург. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила 10 классов школы, затем профессиональное училище. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет в трехкомнатной благоустроенной квартире. Употребление алкогольных напитков и наркотических веществ, курение отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез: Период полового созревания проходил без особенностей, менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей не было, детей нет. Менопауза с 50 лет.

Перенесенные заболевания: В детстве и молодости - частые ангины. Простудными заболеваниями болеет 2-3 раза в год. Венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает. Оперативных вмешательств, гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез: На пищевые продукты, бытовые аллергены, парфюмерные изделия аллергические реакции отсутствуют. Анафилактический шок и отек Квинке в анамнезе отсутствуют. Непереносимости лекарственных препаратов не отмечает.

. Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными стрептококковой инфекцией (ангина, рожа, ревматизм, стрептодермия, скарлатина) отрицает.

Предрасполагающие факторы - конституциональные (частые ангины в детстве и молодости), наличие очагов хронической инфекции (кариес).

. Аллергологический анамнез

На пищевые продукты, бытовые аллергены, парфюмерные изделия аллергические реакции отсутствуют. Анафилактический шок и отек Квинке в анамнезе отсутствуют. Непереносимости лекарственных препаратов не отмечает.

рожа конечность буллезный первичный

VII. Данные объективного исследования

Общее состояние ближе к удовлетворительному, снижено за счет инфекционно-токсического синдрома (слабость, снижение аппетита, нарушение сна) и локальной воспалительной симптоматики. Температура тела 36,7оС. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Тургор мягких тканей нормальный. Высыпаний, участков гиперпигментации и депигментации, кровоизлияний не отмечается. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Слизистые оболочки физиологической окраски, налет, высыпания отсутствуют.

Костно-суставная система развита гармонично. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, патологических выделений из носа нет. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. При пальпации эластичная, безболезненная. Дыхание симметричное, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками выслушивается ясный легочной звук.

При перкуссии границы легких и их подвижность в пределах нормы. При аускультации легких в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительные дыхательные шумы не обнаружены.

Сердечно-сосудистая система

Выпячиваний в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в Vмежреберье, низкий, не усилен. Пульс на лучевых артериях достаточного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричный с обеих сторон. Дефицита пульса нет. При перкуссии границы сердца в пределах нормы.

границы относительной тупости сердца:

правая - на 1см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя- на уровне III ребра

левая - на 1см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье

Ширина сосудистого пучка 6см.

При аускультации сердечные тоны ритмичные, ясные.

АД на правой руке 130/100 мм.рт.ст., на левой руке 130/90 мм.рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту на обеих руках.

Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, формы, влажный. Десны не кровоточат, розовой окраски. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены. Слизистая не гиперемирована, розовая, влажная, гладкая.

Живот правильной формы, симметричный, не вздут, перистальтические волны отсутствуют. Подкожно-жировой слой развит хорошо. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется левой подвздошной области на протяжении 10-12 см, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая при пальпации.

Остальные отделы кишечника не пальпируются.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные умы.

Стул устойчивый, 1 раз в день, оформленный, нормальной окраски, без патологических примесей.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Нижний край печени у края правой реберной дуги, пальпируется на глубоком вдохе, закругленный, плотноэластической консистенции, ровный, безболезненный.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9см

по передней срединной линии 8см

по левой реберной дуге 7см

Печень не увеличена.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен в области проекции.

Органы кроветворения

Шейные, затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, определяются 2-3 паховых лимфоузла с левой стороны, размерами 1,0х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии по Х ребру длинник 8 см, поперечник 4см.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек асимметрии, припухлости, гиперемии не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При осмотре области мочевого пузыря выбухания над лоном, рубцов и свищей нет. Мочевой пузырь перкуторно не выслушивается над лонным сочленением. Со слов, мочеиспускание не затруднено, болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения нет. Частота мочеиспусканий 5-6 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, порции средние по объему.

Нервно-психический статус

Поведение, мышление адекватное. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.localis

В верхней, средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности левой конечности имеется ярко-розовая равномерная эритема с неровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. В подколенной области имеется булла округлой формы с серозным содержимым, размером 5x4см. Воспаленный участок возвышается над уровнем здоровой кожи. Голень увеличена в объеме за счёт отёка размерами 2см в средней трети, 3 см в нижней трети. При пальпации очага определяется умеренная болезненность, ближе к его центру более выраженная. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 2-3 паховых лимфоузла с левой стороны, размерами 1,0х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

. Предварительный диагноз

Первичная рожа левой нижней конечности средней степени тяжести. Эритематозно-буллезная форма

поставлен на основании:

жалоб на умеренный зуд, болезненность,чувство распирания, гиперемию, отек в левой нижней конечности, пузырь в левой подколенной области, содержащий светлую и прозрачную жидкость, повышение температуры до 39,50С

данных анамнеза болезни: Заболела остро11.09.2013г., появились сильный озноб, головная боль, нарастающая слабость, температура тела поднялась до 39,5оС. Заболевание ни с чем не связывает.

Приняла перед сном 1таб.анальгина, после чего температура понизилась до 38 оС.

На второй день болезни, утром 12.09.2013г. температура тела вновь повысилась до 39 оС, появилось чувство жжения, умеренный зуд в области левой голени, а к вечеру на фоне сохраняющейся на уровне около 39 оС температуры тела к данным жалобам присоединились гиперемия, выраженный отек, болезненность по всей поверхности левой нижней конечности. В связи с этим больная начала самостоятельное лечение мазью левомеколь. Однако выраженность местных проявлений в левой нижней конечности (гиперемия, отек, зуд, болезненность) оставалась прежней. В подколенной области образовался пузырь, содержащий светлую, прозрачную жидкость. Нарушился сон, аппетит, сохранялась значительная общая слабость. По этой причине вечером 27.08.2013г. вызвала на дом бригаду скорой помощи, которой и была доставлена в ГКИБ г.Оренбурга.

данных эпидемиологического анамнеза:

Предрасполагающие факторы - конституциональные (частые ангины в детстве и молодости), наличие очагов хронической инфекции (кариес).

данных объективного исследования:

Общее состояние ближе к удовлетворительному, снижено за счет инфекционно-токсического синдрома (слабость, снижение аппетита, нарушение сна) и локальной воспалительной симптоматики. В верхней, средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности левой конечности имеется ярко-розовая равномерная эритема с неровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. В подколенной области имеется булла округлой формы с серозным содержимым, размером 5x4см. Воспаленный участок возвышается над уровнем здоровой кожи. Голень увеличена в объеме за счёт отёка размерами 2см в средней трети, 3 см в нижней трети. При пальпации очага определяется умеренная болезненность, ближе к его центру более выраженная. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 2-3 паховых лимфоузла с левой стороны, размерами 1,0х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

. План обследования

Специфические методы диагностики в данном случае необязательны, т.к. клиническая картина классическая и ярко выраженная. Возможны:

серологическая диагностика - ИФА на наличие А-полисахарида, белково-рибосомных Аг в сыворотке крови, АТ к А-полисахариду, М-протеину, стрептолизину-О (АСЛ-О), АТ к ДНКазе, срептококковой гиалорунидазе.

Неспецифические методы:

общий анализ крови

общий анализ мочи

биохимический анализ крови (уровень мочевины, глюкозы, ФПП)

коагулограмма

ЭКГ

УЗИ внутренних органов

консультация ангиохирурга

. Данные лабораторных методов исследования

Общий анализ крови

показательрезультатнормаэритроциты4.39х1012/л4.0-4.9х1012/л (жен)гемоглобин137г/л120-150г/л (жен)гематокрит44%38-46% (жен)тромбоциты319х109/л180-320х109/ллейкоциты7.7х109/л4.0-9.0х109/лпалочкоядерные7%2-5%↑сегментоядерные63%47-75%эозинофилы0%0-5%моноциты2%2-9%лимфоциты35%18-40%базофилы0%0-1%СОЭ38мм/час2-15мм/час (жен)↑↑

Заключение: Относительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Реакция - кислая

Плотность - 1,022

Сахар - отр.

Белок - отр.

Лейкоциты - 1-2 в п.зр.

Эритроциты - 1-2 в п.зр.

Заключение: показатели ОАМ в пределах нормы.

. Дифференциальная диагностика

РожаФлегмонаОбщие признакиОстрое начало, выраженный синдром интоксикации со значительной температурной реакцией, покраснение кожи, боли и отек в области очага, повышение местной температуры; лабораторно повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влевоДифференциальная диагностикаПоявление вначале интоксикационного синдрома, а через сутки местных воспалительных измененийОдновременное нарастание интоксикационного синдрома и выраженности местных проявленийЭритема с четкими границами, краевая болезненность, местная температурная реакция выражена, гиперемия яркая, края участка неровные, локальный отек, отсутствие симптома флюктуацииЭритема разлитая, без четких границ, болезненная, припухлость, превращающаяся в плотный инфильтрат, затем размягчающаяся с появлением флюктуации, имеет тенденцию к распространениюЛимфангит, лимфаденит предшествуют местным изменениямЛимфангит, лимфаденит могут появиться поздно, как осложнения флегмоны

XII. Обоснование окончательного диагноза

Учитывая данные обоснования предварительного диагноза и лабораторные данные:

Общий анализ крови

показательрезультатнормаэритроциты4.39х1012/л4.0-4.9х1012/л (жен)гемоглобин137г/л120-150г/л (жен)гематокрит44%38-46% (жен)тромбоциты319х109/л180-320х109/ллейкоциты7.7х109/л4.0-9.0х109/лпалочкоядерные7%2-5%↑сегментоядерные63%47-75%эозинофилы0%0-5%моноциты2%2-9%лимфоциты35%18-40%базофилы0%0-1%СОЭ38мм/час2-15мм/час (жен)↑↑

Заключение: Относительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Можно выставить диагноз: Первичная рожа левой нижней конечности средней степени тяжести. Эритематозно-буллезная форма.

Рожа первичная, так как случаи данного заболевания ранее не отмечались.

Форма рожи - эритематозно-буллезная, т.к. в очаге воспаления имеется эритема с неровными контурами и четкими границами. В подколенной области имеется булла округлой формы с серозным содержимым, размером 5x4см.

Степень тяжести средняя за счет выраженности инфекционно-токсического синдрома (лихорадка до 39,5оС в течение 5 дней) и синдрома воспаления (гиперемия, отек).

Лечение:

. Режим общий

. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости ввиде морсов, компота, минеральных вод.

. Этиотропная терапия:.: Вепzуlреniсillini-nаtгii 1 000 000 ЕD.t.d. № 30. Содержимое флакона растворить в 0,25% - 5 мл новокаина; вводить внутримышечно по 1млн. ЕД 6 раз в день.

бактерицидный антибиотик, подавляет синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении Грам (+) бактерий, воздействует на β-гемолитический стрептококк

. Патогенетическая терапия

дезинтоксикационная терапия

.)Rp.:Sol. Glucosae 5% - 400 ml. Ас. Ascoгbinici 5% - 5.0.S.Для в/в капельного введения.

десенсибилизирующая терапия.:Tab. Supгastini 0,025.t.d. N.20. Для приема внутрь по 1 таб. 2 раза в день во время еды.

Также препарат оказывает седативное и выраженное противозудное действие.

Дневник курации:

Датаt0ПульсТечение болезниНазначения29.09.1336,776Жалобы на умеренный зуд, болезненность,чувство распирания, гиперемию, отек в левой нижней конечности, пузырь в левой подколенной области, содержащий светлую и прозрачную жидкость, общую слабость, потерю аппетита, нарушение сна Общее состояние ближе к удовлетворительному, снижено за счет инфекционно-токсического синдрома (слабость, снижение аппетита, нарушение сна) и локальной воспалительной симптоматики. Температура тела 36,7оС. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Status localis В верхней, средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности левой конечности имеется ярко-розовая равномерная эритема с неровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. В подколенной области имеется булла округлой формы с серозным содержимым, размером 5x4см. Голень отечна. При пальпации очага определяется умеренная болезненность. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.1. Режим общий 2. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости ввиде морсов, компота, минеральных вод. 3. Этиотропная терапия: -Вепzуlреniсillini-nаtгii 1 000 000 ЕD D.t.d. № 30 S. Содержимое флакона растворить в 0,25% - 5 мл новокаина; вводить внутримышечно по 1млн. ЕД 6 раз в день. 1.)Rp.:Sol. Glucosae 5% - 400 ml Sol. Ас. Ascoгbinici 5% - 5.0 D.S.Для в/в капельного введения. Rp.:Tab. Supгastini 0,025 D.t.d. N.20 S. Для приема внутрь по 1 таб. 2 раза в день во время еды. - консультация ангиохирурга30.09.1336,573Жалобы на умеренный зуд, болезненность,чувство распирания, гиперемию, отек в левой нижней конечности, пузырь в левой подколенной области, содержащий светлую и прозрачную жидкость, общую слабость, потерю аппетита, нарушение сна Общее состояние ближе к удовлетворительному, снижено за счет инфекционно-токсического синдрома (слабость, снижение аппетита, нарушение сна) и локальной воспалительной симптоматики. Температура тела 36,5оС. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Status localis В верхней, средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности левой конечности имеется ярко-розовая равномерная эритема с неровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. В подколенной области имеется булла округлой формы с серозным содержимым, размером 5x4см. Голень отечна. При пальпации очага определяется умеренная болезненность. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.1. Режим общий 2. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости ввиде морсов, компота, минеральных вод. 3. Этиотропная терапия: -Вепzуlреniсillini-nаtгii 1 000 000 ЕD D.t.d. № 30 S. Содержимое флакона растворить в 0,25% - 5 мл новокаина; вводить внутримышечно по 1млн. ЕД 6 раз в день. 1.)Rp.:Sol. Glucosae 5% - 400 ml Sol. Ас. Ascoгbinici 5% - 5.0 D.S.Для в/в капельного введения. Rp.:Tab. Supгastini 0,025 D.t.d. N.20 S. Для приема внутрь по 1 таб. 2 раза в день во время еды.01.10.1336,670Жалобы на умеренный зуд, болезненность,чувство распирания, гиперемию, отек в левой нижней конечности, пузырь в левой подколенной области, содержащий светлую и прозрачную жидкость. Общее состояние удовлетворительное Температура тела 36,6оС. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Status localis В верхней, средней и нижней трети медиальной, задней и передней поверхности левой конечности имеется ярко-розовая равномерная эритема с неровными контурами и четкими границами, размером 30х35см. В подколенной области имеется булла округлой формы с серозным содержимым, размером 5x4см. Голень отечна. При пальпации очага определяется умеренная болезненность. Кожа в области очaгa горячее по сравнению с симметричным участком здоровой конечности.1. Режим общий 2. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости ввиде морсов, компота, минеральных вод. 3. Этиотропная терапия: -Вепzуlреniсillini-nаtгii 1 000 000 ЕD D.t.d. № 30 S. Содержимое флакона растворить в 0,25% - 5 мл новокаина; вводить внутримышечно по 1млн. ЕД 6 раз в день. 1.)Rp.:Sol. Glucosae 5% - 400 ml Sol. Ас. Ascoгbinici 5% - 5.0 D.S.Для в/в капельного введения. Rp.:Tab. Supгastini 0,025 D.t.d. N.20 S. Для приема внутрь по 1 таб. 2 раза в день во время еды.

Эпикриз

Больная 57 лет находится на лечении в Оренбургской муниципальной городской инфекционной больнице с 13.09.2013г. Поступила на 3-й день болезни. Диагноз при поступлении: Первичная рожа левой нижней конечности,эритематозная форма.

Клинический диагноз: Первичная рожа левой нижней конечности средней степени тяжести. Эритематозно-буллезная форма

Проведенное лечение:

. Режим общий

. Диета: стол №15 с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости ввиде морсов, компота, минеральных вод.

. Вепzуlреniсillini-nаtгii 1 000 000 ЕD 6раз в день

.Rp.:Sol. Glucosae 5% - 400 ml. Ас. Ascoгbinici 5% - 5.0.S.Для в/в капельного введения.

.Rp.:Tab. Supгastini 0,025.t.d. N.20. Для приема внутрь по 1 таб. 2 раза в день во время еды.

.Лечение заболеваний, способствующих развитию рожи (кариес), консультация стоматолога.

.Бициллинопрофилактика в период выздоровления (6 месяцев бициллином-5 в дозе 1500000ЕД в/м на фоне применения десенсибилизирующих средств через каждые 4 недели)

.Избегать переохлаждений и травматизации.

.Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев.

Похожие работы на - Первичная рожа левой нижней конечности средней степени тяжести. Эритематозно-буллезная форма

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!