свободное без выделений, придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, форма грудной клетки- нормостеническая.
В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Тип дыхания- грудной. ЧДД- 19 в мин.
Голосовое дрожание в норме с обеих сторон, трение плевры не обнаружено.
Перкуссия грудной клетки: звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон, без изменений.
Аускультация: дыхание везикулярное, над всей поверхностью исследования не определяется шума трения плевры, крепитации и хрипов нет.
Топографическая перкуссия легких: нижняя граница правого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 7 ребра, по средней подмышечной линии на уровне 8 ребра, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Нижняя граница левого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 7 межреберья, по средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Подвижность нижнего края легких по задним подмышечным линиям составляет 4 см.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Деформаций в области сердца нет. Патологических пульсаций: сердечный толчок, пульсации в области легочного ствола, аорты, яремной ямки, подложечной области нет.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 70 в минуту, неритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительное. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без изменений.
Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, на 3,5 см кнаружи от передней срединной линии; верхняя - 3 ребро на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 1,5 см внутри от срединно-ключичной линии, на 9 см кнаружи от передней срединной линии.
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 140/80 мм. рт. ст.
Язык бледно-розовый, сухой,, сосочковый слой не выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено.Десна бледно-розового цвета.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. жидкости в брюшной полости нет. Стул регулярный оформленный.
Печень не увеличена, умеренной плотности.
Желчный пузырь не пальпируется.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря- притупленный тимпанический перкуторный звук.
Нервная система
Сознание ясное, память хорошая, сон не нарушен.Настроение ровное. Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы не изменены.
Предварительный диагноз
Эритематозно- буллезная рожа нижней части голени правой ноги, легкой степени тяжести.
План обследования
1.Специфические методы:
Серологические исследования: определение титров противострептококковых антител ИФА, ПЦР крови
.Неспецифические методы:
) Общий анализ крови.
) Общий анализ мочи.
)Исследование показателей сахара в крови.
Клинический диагноз и его обоснование
Эритематозно-буллезная рожа нижней части голени правой ноги, легкой степени тяжести.
Обоснование диагноза.
На основании данных анамнеза и внешнего осмотра можно выделить следующие синдромы:
Синдром интоксикации:
Повышение температуры тела до 38,5 С, озноб, головокружение, слабость, тошнота, рвота.
Синдром локальных поражений:
На коже в нижней части голени правой ноги эритема циркулярно охватывающая правую голень, с четкими, неправильной формы очертаниями. Множественные вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки. Имеется отек 2 степени.
Синдром регионального лимфаденита:
Паховые лимфатические узлы уплотнены, болезненны при пальпации.
Так же имеются предрасполагающие факторы: трещины на стопах, климактический дерматит.
Лечение
Режим - палатный, полупостельный.
Этиотропная терапия.
Антибиотикотерапия:
пенициллин в/в 8млн ЕД в сутки в течение 7 дней.
Патогенетическая терапия.
Десенсибилизирующая - тавегил по 0,001г 2 раза в день 5 дней.
Витаминотерапия - Рутин 0,05 г 3 раза в день 2 недели
Иммунокорригирующая -Димефосфон 15% раствор по 1д.л. 3 раза в день после еды в течение 7 дней.
Физиотерапия.
УВЧ № 3-5.
Местное лечение.
Марганцевые ванночки.
Наложение повязки с 0,1% раствором риванола.
После подсыхания пузырей наложение повязки с ихтиоловой мазью.
Дневник курации
Дата 31.10.2014
ЧСС 65 уд\мин, ЧД 15 в мин, t 36,6
АД 130/80 мм.рт.ст.
Жалобы на головную боль и слабость
Самочувствие удовлетворительное
Кожа на нижней части голени гиперемирована, отечна, множественные вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки
Тоны сердца приглушенные, пульс аритмичный.
Живот мягкий безболезненный.
Печень, селезенка не увеличена.
Диурез, стул - без отклонений.
Дата: 5.11.2014г.
ЧСС 65 уд\мин,ЧД 15 в мин,t 36,6
АД 130/80 мм.рт.ст.
Жалобы на головную боль и слабость
Самочувствие удовлетворительное
Кожа на нижней части голени гиперемирована, отечна, множественные вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки
Тоны сердца приглушенные, пульс аритмичный.
Живот мягкий безболезненный.
Печень, селезенка не увеличена.
Диурез, стул - без отклонений.