на головную боль, слабость, болезненность в поясничной области, сухость во рту.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больного заболел остро, 24.10.2011 поднялась температура тела до 39.2˚С, появилась слабость, принял Фервекс отметил отсутствие эффекта. 25.10.2011 Появилась боль в поясничной области, температура 39.6 ˚С, после принятия почувствовал улучшение. 28.10.2011 Обратился за помощью в поликлинику после чего был госпитализирован в инфекционное отделение. ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.
ЭПИДИМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
За последние 6 месяцев не куда не выезжал, в контакте с приезжими не был. Среди окружающих случаи инфекционных заболеваний и бациллоносительства отрицает.
Жилищные условия: проживает в частном доме, есть мыши. Питается полноценно три раза в день. Проживает с женой и сыном. Уборная находится в доме, канализация центральная. Употребление не мытой и недоброкачественной пищи отрицает. Вода водопроводная употребляет только после кипячения. Повреждений, ссадин и ранений в последние время на коже не замечал. Есть собака и кошка, среди животных заболеваний нет. О прививках ответить затрудняется.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился в Туле вторым ребенком в семье. Возраст родителей при рождении матери 31 год, отцу 33 года. Роды срочные. Проблемы со здоровьем в детском возрасте отрицает, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Социально-бытовые условия были благоприятные. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась без затруднений. В настоящее время работает водителем, отмечает частые переохлаждения. Работа дневная. Семейное положение женат, есть сын.
Интоксикации: употребление алкоголя до 0.5 л. в месяц крепких напитков, курит пол пачки в день, кофе 1 кружку в день, чай до 3-х кружек в день.
Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания:
В детстве ОРВИ, ветрянка.
На данный момент страдает артериальной гипертензией max цифры АД 230/150 мм.рт.ст., рабочее 150/90 мм.рт.ст., лекарственные препараты не принимает, длительность заболевания со слов больного около 5 лет.
Наследственность: Артериальная гипертензия у матери.
Аллергический анамнез: Не отягощен.
STATUS PRAESENS
день болезни (заболел 24.10.2011)
Состояние удовлетворительное. Вид больного бодрый. Выражение лица живое. Положение тела активное. Рост 174 см., вес 98 кг., телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Температура тела 37.4С.
Кожа чистая сухая. Потливости нет. Цвет кожных покровов нормальный. Эластичность кожи в норме, тургор сохранен. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые розовые. Склеры глаз белые. Подкожная жировая клетчатка развита значительно, наиболее на животе. Отеков нет.
Лимфатическая система. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны.
Костно-мышечная система без патологий.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Осмотр: Дыхание через нос свободное. Деформации и припухлости в области гортани отсутствуют. Форма грудной клетки - правильная, правая половина отстает в акте дыхания. ЧСС 16 в мин.
Пальпация: грудная клетка резистентна, без болезненна.
Голосовое дрожание:
Места определениясправаслеваНадключичная областьнорманормаПодключичная областьнорманормаНадлопаточная областьнорманормаМежлопаточная областьнорманормаПодлопаточная областьнорманормаПодмышечная областьнорманорма
Перкуссия:
Сравнительная
Место перкуссииПеркуторный звукСправаСлеваНадключичные ямкилегочныйлегочныйКлючицалегочныйлегочный1 м/реб по средней ключичной линиилегочныйлегочный2 м/реб по средней ключичной линиилегочныйлегочный3 м/реб по средней ключичной линиилегочныйлегочный4 м/реб по ср.ключич. лин. справа, ср.подмышеч. лин. слеваЛегочныйлегочный6 м/реб по средней подмышечной линииЛегочныйлегочныйНадлопаточная область по лопаточной линииЛегочныйлегочныйВерх.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линииЛегочныйлегочныйНиж.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линииЛегочныйлегочныйПодлопаточная область по лопаточной линииЛегочныйлегочный
Топографическая
Место перкуссииСправаСлеваВерхняя границаВысота стояния верхушек спереди3 см над ключицей3 см над ключицейВысота стояния верхушек сзадиVII шейный позвонокVII шейный позвонокШирина полей Кренига8см8смНижняя границаОкологрудинная линия6 ребро-Среднеключичная линия6 ребро-Передняя подмышечная линия7 ребро7 реброСредняя подмышечная линия8 ребро8 реброЗадняя подмышечная линия9 ребро9 реброЛопаточная линия10 ребро10 реброОколопозвоночная линияОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонкаДыхательная экскурсия нижнего края легкогоСреднеключичная линия4 см4смСредняя подмышечная линия6 см6 смЛопаточная линия4 см4см
Аускультация:
Место выслушиванияСправаСлеваОснов. дыхат. шумПобоч. дыхат. ШумОснов. дыхат. шумПобоч. дыхат. шумНадключичная область по ср.ключич. линиивезикулярноевезикулярноеПодключичная область по ср.ключич. линиивезикулярноевезикулярноеII м/реб.везикулярноевезикулярноеIII м/реб. по передней подмышечной линиивезикулярноеВезикулярноеIV м/реб. по передней подмышечной линиивезикулярноевезикулярноеVI м/реб. по средней подмышечной линиивезикулярноевезикулярноеНадлопаточная область по лопаточной линиивезикулярноевезикулярноеМежлопаточная область вверху по околопозвон. линиивезикулярноевезикулярноеМежлопаточная область внизу по околопозвон. линиивезикулярноевезикулярноеПодлопаточная область по лопаточной линиивезикулярноевезикулярное
Бронхофония:
Место определенияСправаСлеваНадлопаточная областьНорманормаНадключичная областьНорманормаПодключичная областьНорманормаМежлопаточная областьнорманормаПодлопаточная областьнорманормаБоковые отделы по аксиллярной линиинорманорма
ОБСЛЕДОВАНИЕ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ
геморрагический лихорадка почечный лечение
Осмотр: сердечный горб и видимая пульсация в области сердца не определяется. Состояние артерий и вен без патологии.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в V пятом межреберье слева по средней ключичной линии.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца (в см )ПраваяIV по правому краю грудиныЛеваяV межреберье по левой среднеключичной линииВерхняяIII межреберье на 1 см левее левого края грудиныграницы абсолютной тупости сердцаПраваяIV межребрье по левому краю грудиныЛеваяV межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линииВерхняяНа уровне IV ребра
Перкуссия: конфигурация сердца нормальная, размер поперечника относительной сердечной тупости 11 см, размер сосудистого пучка 5см.
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны
Исследование сосудов: пульс на крупных артериях синхронный, ритмичный, ЧСС 68 уд в мин., нормального наполнения.
Артериальное давление: 160/90 мм.рт.ст.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр: Живот нормальной конфигурации, подкожные вены брюшной стенки без патологии.
Пальпация: поверхностная пальпация: тонус мышц в норме. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, флюктуации нет.
Глубокая пальпация по Образцову: сигмовидная, восходящая, поперечноободочная, нисходящая, эластические, формы цилиндра безболезненные.
Пальпация желчного пузыря: безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательный.
Перкуссия: перкуторный звук тимпанический, свободной жидкости в полости живота не определяется.
Аускультация: перестальтика кишечника в норме, нижняя граница желудка определяется на три сантиметра выше пупка.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр: выпячиваний и деформации в области печени нет.
Перкуссия печени:
Верхняя граница печени-норма.
L. mediaclavicularis d, (2-я точка) VI ребро
L.parasternalis d. (3-я точка) V ребро
L. mediana ant. (4-я точка) V ребро
Нижняя граница печени: норма
L. axillaris ant.d.(5-я точка) X ребро
L. mediaclavicularis d. (6-я точка) Край реберной дуги
L.parasternalis d. (7-я точка) 2 см ниже края реберной дуги
L. mediana ant. (8-я точка) 4см ниже основания мечевидного отростка
Левая реберная дуга (9-я точка) окологрудинная линия по краю реберной дуги
Перкуторные размеры печени (высота печеночной тупости)
а) l. axiliaris ant.d. 1-5 точки 11 см
б) l. mediaclavicularis d. 2-6 точки 10 см
в) l. parasternalis d. 3-7 точки 9 см
г) l. mediana anterior 4-8 точки 8 см
д) Левая реберная дуга, 4-9 точки 7 см
а, д,в - классические (по В.Н.Виноградову) размеры печени б,г,д - размеры печени по М.Г.Курлову
Пальпация печени: край печени мягкий, ровный слегка заострен, гладкий, безболезненный.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется.
СЕЛЕЗЁНКА
Осмотр: выпячивания и деформации нет.
Перкуссия: длинник 6 см, поперечник 4 см.
Пальпация: не пальпируется.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Мочеиспускание произвольное безболезненное, 6-7 раз в сутки. Суточный диурез 1.6 л. Пальпация: болезненности нет, симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный с двух сторон.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ
Признаки эндокринных расстройств отсутствуют.
Щитовидная железа не пальпируется.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Менингеальных симптомов нет. Сухожильные рефлексы в норме. Слух не снижен. Сознание ясное.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Поставлен на основании:
клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием лихорадочного периода - выраженный синдром интоксикации (температура тела 39.8С, головная боль, озноб, нарастающая слабость, сухость во рту.) Почечный синдром - боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.
лабораторных данных: ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.
эпиданамнеза: в доме есть мыши.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ОАК+сахар
.ОАМ+ Нечипоренко
.Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.
.МНО
.Анализ крови на антитела к ГЛПС(РНИФ)
.Рентген грудной клетки.
.ЭКГ
.УЗИ почек.
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. ОАК(29.10.2011): Эр- 4.9*10¹² , Hb-141 г/л, L-9,2*109, Tr- 140*109, СОЭ-47. Глюкоза - 5,28 ммоль/л.
ОАК(3.11.11): Эр- 5.04*10¹² , Hb-144 г/л, L-9,1*109, Tr- 144*109, СОЭ-14.
.ОАМ(29.10.11): цвет - соломенный, плотность- 1025, белок 1, сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 20. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет. ОАК(3.11.11) цвет - соломенный, плотность- 1010, белок-сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 1-2. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет
. МНО (31.10.2011) 1.17
.ЭКГ(13.09.2010): Синусовый ритм. ЧСС-67 в мин. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Поставлен на основании:
клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием лихорадочного периода - выраженный синдром интоксикации (температура тела 39.8С, головная боль, озноб, нарастающая слабость, сухость во рту.) Почечный синдром - боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.
лабораторных данных: ОАК(29.10.2011): L-9,2*109/Л,СОЭ-47
ОАМ(29.10.11): цвет - соломенный, плотность- 1025, белок 1, сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 20. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет.
эпиданамнеза: в доме есть мыши.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Режим палатный
.Стол общий
3.Sol.Baralgini при болях.
.Лориста 50 мг.
.Инфузионная терапия.
.Цефотаксим 1.0 1р в/м
.Диазолин 1тХ2р/д
.Аскорутин 1тХ3р/д.
ДНЕВНИКИ
.11.2011. (12 день болезни) Жалобы на сухость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -76 уд. в мин. А/Д-140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Температура тела- 36,6С.
Диурез 1.8 л. Лечение: Лориста 50 мг., Диазолин 1тХ2р/д, Аскорутин 1тХ3р/д
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Возраст: 44 года.
Семейное положение: Женат
Место жительства: г. Тула ул. Осташева 42
Время поступления в больницу: 28.10.2011
Клинический диагноз: ГЛПС
Жалобы: на головную боль, слабость, болезненность в поясничной области, сухость во рту.
Anamnesis morbid Со слов больного заболел остро, 24.10.2011 поднялась температура тела до 39.2˚С, появилась слабость, принял Фервекс отметил отсутствие эффекта. 25.10.2011 Появилась боль в поясничной области, температура 39.6 ˚С, после принятия почувствовал улучшение. 28.10.2011 Обратился за помощью в поликлинику после чего был госпитализирован в инфекционное отделение. ОАМ: белок 0.33 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з.
Anamnesis vitae: Родился в Туле вторым ребенком в семье. Возраст родителей при рождении матери 31 год, отцу 33 года. Роды срочные. Проблемы со здоровьем в детском возрасте отрицает, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Социально-бытовые условия были благоприятные. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась без затруднений. В настоящее время работает водителем, отмечает частые переохлаждения. Работа дневная. Семейное положение женат, есть сын.
Интоксикации: употребление алкоголя до 0.5 л. в месяц крепких напитков, курит пол пачки в день, кофе 1 кружку в день, чай до 3-х кружек в день. Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания:
В детстве ОРВИ, ветрянка. На данный момент страдает артериальной гипертензией max цифры АД 230/150 мм.рт.ст., рабочее 150/90 мм.рт.ст., лекарственные препараты не принимает, длительность заболевания со слов больного около 5 лет. Наследственность:
Артериальная гипертензия у матери. Аллергический анамнез: Не отягощен. Эпиданамнез: За последние 6 месяцев не куда не выезжал, в контакте с приезжими не был. Среди окружающих случаи инфекционных заболеваний и бациллоносительства отрицает.
Жилищные условия: проживает в частном доме, есть мыши. Питается полноценно три раза в день. Проживает с женой и сыном. Уборная находится в доме, канализация центральная. Употребление не мытой и недоброкачественной пищи отрицает. Вода водопроводная употребляет только после кипячения. Повреждений, ссадин и ранений в последние время на коже не замечал. Есть собака и кошка, среди животных заболеваний нет. О прививках ответить затрудняется.
Status praesens: (12 день болезни) Жалобы на сухость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -76 уд. в мин. А/Д-140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Температура тела- 36,6С.
Диурез 1.8 л.
Инструментальные и лабораторные исследования:
1. ОАК(29.10.2011): Эр- 4.9*10¹² , Hb-141 г/л, L-9,2*109, Tr- 140*109, СОЭ-47. Глюкоза - 5,28 ммоль/л.
ОАК(3.11.11): Эр- 5.04*10¹² , Hb-144 г/л, L-9,1*109, Tr- 144*109, СОЭ-14.
.ОАМ(29.10.11): цвет - соломенный, плотность- 1025, белок 1, сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 20. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет. ОАК(3.11.11) цвет - соломенный, плотность- 1010, белок-сахар-ацетон-нет, лейкоциты- 1-2. в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет
. МНО (31.10.2011) 1.17
.ЭКГ(13.09.2010): Синусовый ритм. ЧСС-67 в мин. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Лечение:
.Режим палатный
.Стол общий
.Лориста 50 мг.
.Диазолин 1тХ2р/д
.Аскорутин 1тХ3р/д