Геморрагические лихорадки: Конго-крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клещевой энцефалит
ТЕМА: "Геморрагические лихорадки: Конго-крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клещевой энцефалит"
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ - группа острых вирусных антропозоонозов, характеризующихся развитием капилляротоксикоза и проявляющихся интоксикационным и геморрагическим синдромами, и признаками поражения различных органов и систем.
Общие сведения:
В настоящее время различают 15 геморрагических лихорадок: 13 у человека и 2 у животных.
Большей частью ГЛ распространены в странах с субтропическим и тропическим климатом. Однако в последнее время их ареал расширяется. Примером может служить недавний случай возникновения заболеваний в Ростовской области и на Северном Кавказе (август-сентябрь 1999 года), вызванных вирусами Конго-крымской лихорадки и лихорадки Западного Нила.
В последние годы возрос интерес медиков к лихорадкам: Ласса, Марбург и Эбола, возбудители которых могут передаваться от больного человека здоровому при непосредственном контакте или парентеральным путём.
Летальность при различных видах геморрагических лихорадок варьирует от 10 до 50-60%.
КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Синонимы: Конго-крымская, капилляротоксикоз инфекционный острый.
ККГЛ - зоонозная природно-очаговая вирусная инфекция, с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся симптомами интоксикации, лихорадкой, явлениями геморрагического васкулита и множественными кровоизлияниями во внутренние органы.
Впервые описана в 1944- 1945 годах М.П. Чумаковым в Крыму.
Этиология:
Возбудитель - РНК-содержащий вирус, относящийся к арбовирусам. Впервые выделен в 1967 М.П. Чумаковым (CHF - vir).
Сферической формы, малоустойчив в окружающей среде. При кипячении гибнет моментально, при Т = 450С - через 2 часа.
Эпидемиология:
- Источник инфекции: крупный и мелкий рогатый скот, мелкие грызуны (зайцы, ежи), человек в период лихорадки.
- Путь передачи: трансмиссивный. Переносчики - иксодовые клещи. В теле клеща вирус сохраняется пожизненно и передаётся самкой трансовариально.
- Восприимчивость: высокая.
- Восприимчивый организм: человек, животные.
- Иммунитет: не длительный - 1-2 года.
- Сезонность: май - август (миграция и выгон скота на пастбища).
- Распространённость: Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская и Астраханская области, полуостров Крым, Казахстан, Венгрия, Западная и Восточная Африка, Индия.
Патогенез:
При укусе клеща вирус попадает через кровь и лимфу в печень, селезёнку, почки и костный мозг, там он размножается в течение 1-3 недель, затем выходит в кровь (вирусемия) → начало клинических проявлений. Вирус фиксируется на эндотелии сосудов, приводя к возникновению капилляротоксикоза: деструкция сосудистой стенки, фиброзный некроз, активизация БАВ (серотонин, кинины, гистамин). Повышается проницаемость сосудистой стенки, развивается агрегация тромбоцитов. Всё это сочетается с дилатацией венул и обуславливает выход плазмы во внесосудистое пространство. Уменьшается ОЦК, происходит сладж эритроцитов и возникает метаболический ацидоз.
При тяжёлом течении болезни развивается ИТШ, сопровождающийся диссеминированной коагуляцией и выраженным геморрагическим синдромом.
Наряду с сосудистыми поражениями дегенеративные изменения обнаруживаются в клетках печени, селезёнки, почек и ЦНС.
Клиника:
- Инкубационный период: от 2 до 14 дней (в среднем - 3-5 дней).
- Начальный период: от 3 до 6 дней. Характеризуется внезапным ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39-400С, распространёнными миалгиями и артралгиями, сильными болями в пояснице. У ряда больных - положительный симптом Пастернацкого. Часто могут быть головокружения, сухость во рту, многократная рвота, снижение АД. Больные обычно возбуждены, лицо и слизистые оболочки, шея и верхние отделы грудной клетки гиперемированы, губы сухие, имеются явления herpes labialis et nasalis.
- Период разгара клинических проявлений: длится в течение 2 - 6 дней. Развивается часто после кратковременного снижения температуры тела в течение 1 - 2 суток.
В этой стадии проявляется выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых участках туловища, в области крупных складок и на конечностях.
При тяжёлых формах наблюдается пурпура, экхимозы, возможны кровотечения из дёсен, носа, желудка, кишечника, лёгких и матки.
Больные подавлены, бледны. Выражен акроцианоз, тахикардия, гипотензия. Возможен бред, могут быть менингиальные симптомы с судорогами и с последующим развитием комы. Со стороны почек развивается олигоурия, микрогематурия.
- Период реконвалесценции: длительный, в течение 1 - 2 месяцев с чётко выраженным астеническим симптомокомплексом.
Диагностика:
ОАК: лейкопения, нейтрофилёз со сдвигом влево, СОЭ увеличена, тромбоцитопения.
Серологические методы: РСК (реакция связывания комплемента).
Принципы лечения:
- Режим: постельный.
- Диета: с ограничением белка и соли.
- Медикаментозное лечение:
- Метод управляемой гемодилюции (с помощью коллоидов и кристаллоидов):
а) коллоиды: гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, макродекс, альбумин. Способствуют стабилизации ОЦК, снижают интерстициальный отёк тканей, обеспечивают дезаггрегацию тромбоцитов, эритроцитов и нормализуют почечный кровоток.
б) кристаллоиды: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl, раствор Рингера-Локка. Проникают в интерстиций, связывают токсичные вещества и выводят их из организма.
- Салуретики: фуросемид, лазикс и осмодиуретики: манитол, мочевина.
- Кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон.
- Ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол, гордокс.
- 4% раствор натрия гидрокарбоната (для борьбы с метаболическим ацидозом).
- Витамины: С, РР.
- Специфическое лечение: иммунная сыворотка или гипериммунный γ-глобулин. (Чумаков, 1944 год).
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Синонимы: ГЛПС, лихорадка геморрагическая Дальневосточная (Уральская, Ярославская), нефрозонефрит инфекционный геморрагический, нефропатия эпидемическая Скандинавская.
ГЛПС - зоонозная природно-очаговая инфекция, вызываемая вирусом, характеризующаяся поражением почек в виде нефрозонефрита и геморрагическим синдромом.
Впервые описана в 1913 году на Дальнем Востоке ("Манчжурский грипп"), затем на Урале, Поволжье, Центральной и Северо-западной Европе, на севере Китая, Корее и на Балканах.
Этиология:
Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства арбовирусов (Hantaan). Выделен в 1940 году А.А. Смородинцевым, подтверждён Чумаковым в 1956 году.
Чувствителен к эфиру, хлорамину, ацетону, бензолу, УФО.
Эпидемиология:
- Источник инфекции: чёрная и серая крысы, полевая мышь, рыжие и серые полёвки. Выделяют возбудителя с испражнениями и слюной.
- Путь передачи: изучен недостаточно.
- Аспирационный - воздушно-пылевой (основной);
- Фекально-оральный;
- Контактно-бытовой (при разделке туш).
NOTA BENE! Трансмиссивный путь НЕ ДОКАЗАН, но не исключён.
- Восприимчивый организм: люди (3/4 - мужчины 20 - 40 лет), животные.
- Восприимчивость: высокая.
- Иммунитет: пожизненный, но в 1% случаев возможны повторные заболевания.
- Сезонность: летне-осенний период.
- Распространённость: лесные и сельскохозяйственные районы, очень часто по берегам крупных водоёмов.
Патогенез:
Вирус ГЛПС обладает флеботропностью. Попадая в почки, он вызывает спазм в сочетании с отёком, в результате происходит сдавление канальцев и трубочек, и возникают дегенеративные изменения в клетках эпителия, и их слущивание. Канальцы заполняются фибрином - развивается картина двустороннего серозно-геморрагического нефрита и острого гидронефроза.
- Инкубационный период: от 8 до 35 дней (в среднем 3 недели).
- Продромальный период: неспецифичен, чувство неловкости при глотании, субфебрильная температура, астения.
- Период развёрнутых клинических проявлений состоит из фаз:
А) доолигоурическая фаза или начальный период: начало острое, быстрый подъём температуры тела до 38 - 400С. Озноб, головная боль, боли в пояснице, светобоязнь, ретроорбитальные боли, расплывчатость и сгущение сетки перед глазами.
При осмотре: гиперемия лица, шеи, груди, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, зев гиперемирован, язык обложен, АД снижено, тоны сердца приглушены. Могут быть гепатоспленомегалия, явления бронхита и пневмонии. На 2-3 день появляются геморрагии на твёрдом нёбе, на 3-4 день - петехиальная сыпь в подмышечной области, на боковых отделах туловища (иногда в виде полос). Симптом "щипка" постоянно положительный.
При тяжёлом течении может возникнуть пурпура или экхимозы.
Б) олигурическая фаза или разгар клиники: на 5-6 день состояние больного ухудшается - нарастает интоксикация, появляется многократная рвота, могут быть менингиальные симптомы. Обнаруживаются кровоизлияния в склеры, появляются носовые кровотечения. На 7-9 день температура тела резко падает, состояние больного, как правило, резко ухудшается: больной бледен, конечности цианотичны, выражена кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния на месте инъекций, кровохарканье, часто кровавая рвота и мелена.
Одновременно с этим - сильные боли в пояснице (нестерпимые).
Прогрессивно снижается диурез, вплоть до анурии. Этот период часто осложняется разрывом почечной капсулы и надрывом коркового слоя почек.
Возможны кровоизлияния в ГМ, гипофиз, надпочечники и кишечник (очень часто возникает картина острого живота - оперируют по поводу острого живота - забрюшинная гематома).
- Реконвалесценция или полиурическая фаза: начинается с 10-16 дня болезни. Состояние больного улучшается, появляется диурез, затем он увеличивается и возникает никт- и полиурия. Больной выделяет до 5-8 литров мочи. Может быть клиника пиелонефрита. Выздоровление очень медленное.
Диагностика:
ОАК: - в начальной фазе: лейкопения, тромбоцитопения, затем нейтрофилёз со сдвигом до промиелоцитов. Ht ↑.
- в олигурическую фазу: Ht ↓, повышается остаточный азот, повышаются аминотрансферазы.
ОАМ: фибринные цилиндры, "инкрустированные" почечным эпителием. Протеинурия до 33 - 85 г/л в сутки.
Серологические методы: НРИФ.
Принципы лечения:
Аналогичны таковым при Конго-Крымской лихорадке, в тяжёлых случаях - до гемодиализа.
Специфического лечения нет!
Противоэпидемические мероприятия при геморрагических лихорадках:
- Госпитализация: по эпидемическим показаниям, при ГЛПС больной человек опасности не представляет.
- Информация в СЭС: не позже чем через 12 часов после выявления.
- Карантин: не накладывается.
- Дератизация: проводится.
- Дезинсекция: осмотр и противоклещевая обработка.
- Разобщение: не проводится.
- Экстренная профилактика: специфический γ-глобулин.
ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
Синонимы: энцефалит Дальневосточный, таёжный, русский, эндемический, весенний.
ВЛКЭ - природно-очаговая и антропоургическая вирусная инфекция с трансмиссивным путём передачи, характеризующаяся поражением серого вещества головного и спинного мозга, приводящим к развитию вялых парезов и параличей.
Этиология:
Возбудитель РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae рода Flavivirus (арбовирус). Термостабилен, при Т = 500С инактивируется через 20 минут, при Т = 600С - через 10 минут, при Т = 1000С - через 2 минуты. В молоке и молочных продуктах вирус сохраняется в течение 2х месяцев. Не чувствителен к кислотам. Чувствителен к УФО, эфиру, хлорамину и 3% раствору лизола (инактивируется через 5 минут).
- Источник инфекции: дикие и домашние животные и птицы, больной в момент вирусемии.
- Путь передачи: трансмиссивный.
Переносчики и основной резервуар - иксодовые клещи.
Очень редко может быть алиментарный путь заражения через инфицированное молоко.
- Восприимчивый организм: человек, причём чаще люди определённых профессий (охотники, егеря, лесники).
- Восприимчивость: высокая до 95%.
- Иммунитет: напряжённый длительный.
- Сезонность: весенне-летняя.
- Распространённость: лесные и лесостепные районы.
Патогенез:
От места укуса вирус с кровью заносится в клетки ЦНС, где вызывает дегенеративные изменения (особенно в передних рогах СМ, а так же ядрах продолговатого мозга).
Клиника:
- Инкубационный период: 1-30 дней, редко - до 60 дней (в среднем 1-2 недели).
- Продрома: или неспецифична, или её нет.
- Стадия развёрнутых клинических проявлений:
Здесь различают следующие формы: лихорадочную, менингиальную, менингоэнцефалитическую и парарадикулоневротическую.
Начало острое: озноб, затем подъём температуры тела до 390С. Длительность "пика" 5-7 дней, потом температура снижается критически или ускоренным лизисом, у почти половины больных (40%) она снова повышается - двухволновая кривая. Длительность лихорадки в целом 14 - 19 дней.
Симптомы интоксикации: головная боль, "разбитость", тошнота, рвота, нарушения сна.
Так же характерны вялые параличи и парезы шейно-плечевой мускулатуры (симптом "свисания головы"), поражения ЧМН X, XI, XII пар и менингиальные симптомы (резкая головная боль, ригидность затылочных мышц, положительный симптомы Кернига и Брудзинского). Сознание может быть нарушено, возможен бред. Не редко может быть прогрессивная хронизация процесса.
- Реконвалесценция очень длительная (до 2х лет), развившиеся параличи восстанавливаются лишь частично.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ЭТОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ДО 10%.
Диагностика:
Основана на серологии - РСК, ИФА, непрямого метода ИФ, возможно использование биологического метода.
Принципы лечения:
- Режим постельный, больной обязательно госпитализируется.
- Диета полноценная, полужидкая, иногда возникает потребность перевода на парентеральное питание.
- Этиотропная терапия: - специфический противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин
Выписывают больного при отсутствии неврологических расстройств, угрожающих жизни, через 2 - 3 недели после нормализации температуры тела. геморрагический лихорадка клещевой энцефалит
Специфическая профилактика:
Применяют:
жидкую инактивированную вакцину (детям и взрослым).
Вакцинация 3 Х кратная: V1 - ноябрь-декабрь;2 - через 2 недели после V1; V3 - через 3 месяца после V2.
Ревакцинация - через год после законченной вакцинации (V3).
сухую инактивированную вакцину (только взрослым).
Ревакцинация - через 1 - 2 года (RV).