Симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у медицинского персонала скорой помощи

Содержание

Введение

Глава I. Теоретический анализ феномена посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)

.1 Общие понятия о стрессе. Основные теоретические подходы к проблеме травматического стресса

1.2 Психологические детерминанты посттравматического стрессового расстройства

1.3 Роль личностных особенностей в развитии травматического стресса

Глава II. Распространенность симтомов ПТСР у сотрудников скорой помощи

.1 Характеристика выборки

.2 Специфика работы медицинского персонала в условиях скорой помощи

Глава III. Эспериментальное исследование распространенности симтомов ПТСР у сотрудников скорой помощи

.1 Организация и методы исследования

3.2 Диагностические и аналитический этапы исследования

Заключение

Список литературы

Приложения

Приложение № 1

Приложение № 2

Введение

Актуальность данной работы обусловлена растущим количеством чрезвычайных ситуаций, с которыми приходится непосредственно сталкиваться медицинскому персоналу скорой помощи. В 2002 году в Новосибирске было зарегистрировано 62 чрезвычайных ситуации, в которых пострадало 270 человек, и погибло 46 пострадавших, на места происшествия выезжало 116 бригад скорой помощи. В 2003 году число чрезвычайных ситуаций увеличилось до 346, то есть 5,5 раз, в которых пострадало 461 человек, погибло 87, на места происшествия выезжало 439 бригад скорой помощи.

При анализе литературных источников, нами было отмечено недостаточное внимание к психологическим аспектам работы в условиях скорой помощи, а также к личностным особенностям людей, работающих в столь сложных условиях. В имеющейся по проблеме литературе большое внимание уделяется работе спасателей, милиционеров, пожарных, с которыми проводится психокоррекционная работа, многочисленные психодиагностические, профилактические и реабилитационные мероприятия. Однако, в штатном расписании скорой помощи психолог не предусмотрен.

Традиционно в общественном сознании и в научной литературе акцент делался, прежде всего, на позитивных аспектах работы врачей. Вместе с тем совершенно очевидно, что именно профессия врача, как впрочем, и любого другого медицинского работника в силу предъявляемых к ней высоких требований, особой ответственности и эмоциональных нагрузок потенциально содержит в себе опасность тяжелых переживаний, связанных с рабочими ситуациями, и вероятность возникновения профессионального стресса. Учитывая специфику данной работы, непредсказуемость рабочей смены, что требует от человека постоянной готовности к экстремальной ситуации в течение суток в любое время дня и ночи, нужно быть готовым быстро мобилизовать свои профессиональные знания и умения, четко и правильно принять решение, от которого очень часто зависит жизнь больного. Почти все работники скорой помощи были свидетелями большого количества смертей, многие имеют опыт безуспешной реанимации. Все это, безусловно, является травматическими факторами и требует от медицинского персонала скорой помощи огромных эмоциональных, волевых и физических затрат. Исходя из вышесказанного, мы предположили, что эти люди, имеют высокий риск развития посттравматического стресса.

Объект исследования: Симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у медицинского персонала скорой помощи.

Предмет исследования: Распространенность симптомов ПТСР у медицинского персонала скорой помощи.

Цели: Исследование распространенности симптомов посттравматического стресса у медицинского персонала скорой помощи.

Задачи:

1. Провести теоретический анализ исследований феномена ПТСР.

2. Провести экспериментальное исследование распространенности симптомов ПТСР у медицинского персонала скорой помощи.

3.    Проанализировать полученные данные и сделать заключение.

Гипотеза:

У медицинского персонала скорой помощи имеется высокая распространенность симптомов ПТСР.

травматический стресс медицинский персонал

Глава I. Теоретический анализ феномена посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)

1.1 Общие понятия о стрессе. Основные теоретические подходы к проблеме травматического стресса

Сталкиваясь с затруднениями, человек повседневно приспосабливается к окружающей его физической и социальной среде, приносящей ему возможность удовлетворения потребностей или порождающей у него тревогу и стресс.

Очевидно, что в нашей культуре - благодаря революционным преобразованиям в обществе, разрушению системы ценностей и т.д. - человек подвергается особенно сильному воздействию стрессов. Об этом же свидетельствует и распространенность заболеваний, вызванных стрессом, - болезней сердца, атеросклероза и бесконечного множества других патологических состояний.

Стресс (данный термин переводится с английского как "давление, напряжение") - это понятие, используемое для обозначения широкого круга состояний и действий человека, возникающих в качестве ответа на разнообразные экстремальные воздействия (стрессоры).

Стрессоры обычно делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.) и на психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.п.). Последние, в свою очередь, подразделяются на эмоциональные и информационные.

Однако не только избыток раздражителей может привести к нарушениям, но и нехватка их тоже действует как негативный стрессор: монотонность, скука, одиночество, изоляция.

Стрессы могут быть острыми и хроническими, быть периодическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуаций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, появление детей и их уход из дома, недостижение профессиональных целей, уход на пенсию).

Начало созданию концепции стресса положил Ганс Селье в 1936г. Он определил стресс как неспецифический (состоящий в адаптации) ответ организма на любое предъявленное ему требование.

Стресс не всегда результат повреждения. Его стрессорный эффект зависит от интенсивности требований к приспособительной способности организма. Исследования Ганса Селье показали, что определенная степень стресса может быть даже полезной, так как играет мобилизующую роль и способствует приспособлению человека к изменяющимся условиям. Но если стресс силен и продолжается слишком долго, то он перегружает адаптационные возможности человека и приводит к психологическим и физиологическим "поломкам" организма[45].

Г. Селье выделяет два типа стресса - эустресс и дистресс; эустресс сочетается с желательным эффектом, дистресс - с нежелательным.

Также Г. Селье выделяет три основные стадии развития стресса:

первая стадия - аларм-стадия или стадия тревоги;

вторая стадия - стадия резистенции или сопротивления;

третья стадия - стадия истощения

Однако, Селье, концентрируя свое внимание на физиологической ответной реакции организма на стрессор, игнорирует роль психологических процессов[44].

В настоящее время многие исследователи предполагают, что физиологическая ответная реакция человека определяется не только присутствием стрессора, а его психологическим воздействием на личность.

В качестве примера можно привести молодых, здоровых солдат, которые умирают, не получив никаких серьезных физических повреждений, а также людей в момент стихийного бедствия, которые сдаются, потеряв надежду. Данные литературы и реальной жизни показывают наличие случаев, когда люди "умирают от тоски".

Базовиц с соавторами писали: "...в будущих исследованиях... не следует рассматривать стресс в качестве фактора, навязанного организму, его следует рассматривать как реакцию организма на внутренние и внешние процессы, которые достигают тех пороговых уровней, на которых его физиологические и психологические интегративные особенности напряжены до предела или более того" [16].

Американский ученый Лазарус (1970) считает, что осознаваемая угроза является центральной характеристикой стрессогенной ситуации, в особенности, если угрозе подвергаются самые важные для человека ценности и цели. Он подчеркивает: вследствие "индивидуальных различий в психологической конституции отдельных личностей любая попытка объяснить характер стрессовой реакции, основываясь только на анализе угрожающего стимула, была бы тщетной"[17].

Таким образом, согласно современным представлениям, психологический стресс можно определить как феномен осознавания, возникающий при сравнении требования, предъявляемого к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. Отсутствие равновесия - копинг (coping - совладание) в этом механизме вызывает стресс и ответную реакцию на него. Эта ответная реакция представляет собой попытку справиться с источником стресса. Преодоление стресса включает психологические (сюда входят когнитивная, то есть познавательная, и поведенческая стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций и органических повреждений. В таких случаях говорят о травматическом стрессе.

Травматический стресс - особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает его защиту, он становится травматическим.

Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Психологическая травма возможна, если:

произошедшее событие осознаваемо, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние, пережитое разрушает привычный образ жизни.

Травматический стресс - это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

Специалисты различают несколько стратегий поведения людей, переживших психическую травму.

Первоначально в ходе биологической эволюции сформировались две основные реакции на стресс - борьба и бегство. Они эффективны в некоторых случаях, когда нужно, например, дать отпор насильнику или вовремя увернуться от несущейся тебе навстречу машины. Если эти реакции закрепляются (например, у участников боевых действий), то человек старается либо предупредить гипотетическую опасность (и становится возбужденным и взвинченным) либо ускользнуть от нее (и тогда появляются сверхосторожность, иррациональные страхи, мнительность).

Кроме реакции "борьба-бегство", существует, и другой вид поведенческой реакции - замирание или оцепенение. Это защитный процесс эмоционального отстранения, когда человек, бессильный что-либо предпринять, теряет чувствительность, отбрасывает от себя ощущение угрозы.

Имеются и другие стратегии борьбы с пережитой травмой. Одна из них - это попытка избавить от нее других. Среди американских полицейских довольно много людей, пострадавших в детстве от насилия. Некоторые выбирают противоположный путь - найти себе защитника. Чаще это женщины, с которыми плохо обращались в детстве. Они склонны к очень сильной привязанности и зависимости от своих мужей (не могут ни на день с ними расстаться, не могут заснуть одни и пр.). Для защиты можно избрать и другой путь - кооперацию, то есть объединиться с такими же, как ты (общества ветеранов и т.п.). Наиболее опасное решение, которое может принять человек, переживший угрозу собственной жизни, это самому стать источником опасности.

В качестве важных характеристик тяжелого психотравмирующего фактора выделяют неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события, длительность воздействия, повторяемость в течение жизни, а также выраженность психологической травмы (например, при пытках это наблюдается всегда, а при автомобильных катастрофах возникает не так часто).

Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). Реакция при остром интенсивном воздействии обычно бывает грубая, массивная, с маскировкой особенностей личности. При менее интенсивном и медленном воздействии экзогенных факторов роль личностной реакции проявляется более отчетливо. Устойчивость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастных группах. Это связанно с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте [8].

Устойчивость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копинг-механизмов, затрудняющей гибкий подход к преодолению последствий травмы, а также возрастным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой системы. В любом возрасте предрасполагающим фактором может стать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи. К условиям возникновения эмоциональных нарушений следует отнести отсутствие социальной поддержки, отсутствие тесных эмоциональных связей с окружающими людьми и поддержки с их стороны.

Основные теоретические подходы к проблеме травматического стресса

В рамках психофизической модели ответ на травму - результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом (Павлов). Согласно современным теориям [52] при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина; снижению в мозге уровня норадреналина, допамина, серотонина; росту уровня ацетилхоллина, возникновению опосредованного эндогенными опиоидами болеутоляющего эффекта. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелирует с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов [16], является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поисками ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина вызывает ингибирование работы системы подавления продолжения поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессорам стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт.

Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизического ответа от когнитивного опосредования.

Согласно психодинамическому подходу, травма приводит к нарушению процесса символизации. Freud рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт.[56] Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме - это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели (Grubrich, Simits) в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на "Я", ремобилизация садомазахистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация "Я", идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения "Я" идеального. Считается, что травма - это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.

Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии малоадаптивного ответа на стресс. Более того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.

В рамках когнитивной модели травматические события - это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс - малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и являются основой Я-теории (Epstein). В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс "Я-теории" это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как представляет возможность для более эффективной реорганизации "Я-системы". Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель представляется наиболее полно объясняющей причины возникновения и развитие расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы [35].

Информационная модель, разработанная Horowitz`ем, является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс актуализирует массив внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перезагрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствии с принципом избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но, в соответствии с тенденцией к завершению, временами травматическая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, также как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования - это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и встраивание её в когнитивные схемы индивида [17].

Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего трудно учитываемы индивидуальные различия травматического расстройства.

Согласно психосоциальному походу модель реагирования на травму является многофакторной и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Horowitz`а, но авторы и сторонники модели (Green, Wilson) подчеркивают необходимость учёта факторов окружающей среды: фактора социальной поддержки, фактора стигматизации, демографического фактора, культурных особенностей, дополнительных стрессов.

Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение фактора окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия, обусловленные этими факторами.

Таким образом, рассмотрение приведенных выше моделей, позволяет сделать вывод, что каждая из них имеет определенные ограничения, что следует учитывать при дальнейшей разработке проблемы.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Анализ накопленного в течение многих лет огромного клинического опыта по психологическим расстройствам после выраженного стресса (боевые действия, природные и транспортные катастрофы, пытки, физическое и сексуальное насилие, присутствие при насильственной смерти других, разбойные нападения, пожар и др.) позволили установить, что у пострадавших отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств с выраженной очерченностью и специфическими чертами.

Учитывая то, что ни одной из принятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, было предложено выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием "Посттравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР).

Этот термин PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) активно внедряется в практику с 1980 года.

Исследователи заключают, что ПТСР является нарушением, затрагивающим несколько психологических и физиологических уровней, включая биологические, поведенческие и познавательные компоненты.

Диагностические критерии ПТСР в классификациях психических и поведенческих расстройств согласно МКБ 10 и DSM IY. ( Cм. Приложение №1)

Как видно из описания критериев ПТСР, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.

Травматические ситуации - это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью, как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися.

Типы травматических ситуаций Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

1. Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания.

2. Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.

3. Неожиданное, внезапное событие.

4. Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

5. С большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности.

6. С большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.

7. Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора - серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

1. Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.

2. Наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу.

3. Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы.

4. Чувство беспомощности в предотвращении травмы.

5. Для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.

6. Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение "Я-концепции" и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.

7. Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.

8. Диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний.

9. Приводит к тому, что иногда обозначают как комплексное ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.

Распространенность ПТСР

Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, и т. п. В 90-е гг., показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1-2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, 7,8 %, причем имеются выраженные половые различия (10,4 % для женщин, 5,0 % для мужчин) [52].

Показатели распространенности ПТСР у лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования (например, клиническая диагностика и обследование с помощью специальных шкал могут дать различные результаты). Тем не менее, представляют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной и зарубежной литературе последнего времени.

По данным J.R.T. Davidson (1995), распространенность (показатель lifetime prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75 % (у переживших экстремальные события). Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30 % лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85-100 % случаев.

В отечественной литературе Ю.В. Поповым и В.Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,1-2,6 случаев на 1000 населения. [52]

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространенности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. - 57,1 %.

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50-100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, у пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

Широкое обследование населения обнаружило, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 % до 58 %. Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, хронический стресс. Необходимо отметить, что довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.

В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают “травматическую мембрану”, которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни.

 

1.2 Психологические детерминанты посттравматического стрессового расстройства

Характеристика психических функций при ПТСР

Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Шарко назвал их “паразитами ума”. У людей с ПТСР нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. Их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не повергаются изменениям с течением времени, - что составляет природу психической травмы, - жертвы остаются “застывшими” в травме как в актуальном переживании, вместо того, чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому [36].

Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в контаминацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более тонкими и генерализованными, таким образом, иррелевантные стимулы становятся напоминанием о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, потому что они напоминают ему об обязанности быстрого реагирования на сигнал тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме. Это контрастирует с более характерными триггерами травматических воспоминаний, которые имеют типичную связь с травматической ситуацией, например такую, как эпизод насилия для жертвы изнасилования, или громкий звук треснувшей головни (ассоциация с выстрелом) для ветерана войны.

Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы; они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Исследования ясно показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы на связанные с травмой стимулы. Феномены физиологической гипервозбудимости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых, как представляется, постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.

Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации, возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачивается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции - систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.

Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее, релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.

Семейный и интерперсональный контекст

ПТСР - это синдром, который появляется по разным причинам, и эти причины обусловлены природой происшедшего события, характеристиками травмированной личности и качеством окружения, влияющего на процесс выздоровления. Важно понимать, что, несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек - Джон Кеннеди. Как отмечено выше, некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других работа становится методом разрушения и средством ухода от прошлого. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Причиной многочисленных психологических проблем у этих людей являются навязчивые мысли о прошлом и неспособность концентрироваться на настоящем.

Эти социальные последствия возможно лучше всего были проиллюстрированы в исследованиях, описывающих выживших жертв концентрационных лагерей [25]. Они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25 % случаев, в противоположность 4 % случаев в контрольной группе. Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье, в отличие от более профессиональных групп.

Американские ученые Рейкер и Кармен писали: “Насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены для того, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт”.[18] Для того чтобы функционировать соответствующим образом, человеку, прежде всего, необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Для того чтобы исполнить это, в первую очередь индивид должен быть в состоянии рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий: провести “мысленный эксперимент”. Люди с ПТСР, по-видимому, утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Исследования показали, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытать возбуждения, является существенной причиной импульсивного поведения этих индивидов.

Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Компульсивное повторное переживание травматических событий - поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, - не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора.

Повторное отыгрывание травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. Также показана в высшей степени достоверная связь между детским сексуальным насилием и различными формами самодеструкции вплоть до попытки самоубийства, которые могут возникнуть уже во взрослом возрасте. В литературе описывается феномен “ревиктимизации”: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами. [46]

Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие - к снижению адаптивных возможностей.

Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Индивиды с ПТСР, страдая от симптомов заболевания, могут также заявлять о болезненном чувстве вины по поводу того, что они остались живы, в то время как другие погибли, или по поводу того, что они вынуждены, были сделать для того, чтобы выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может интерферировать на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы.

Однако семья, “семейная стабильность” выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь. [18]

Факторы, потенцирующие риск развития Посттравматического Стрессового Расстройства

. Психотравмы: внезапно возникшая травма с радикалом агрессии и угрозой смерти (потенциальным риском физического уничтожения); эмоциональная травма, сопровождаемая интенсивным напряжением; наличие психотравм в анамнезе.

. Социальные: войны, революции, природные и техногенные катастрофы, терроризм, насилие и другие события или ситуации угрожающего и катастрофического характера, выходящие за рамки привычного человеческого опыта. Эти стрессовые события патогенны для всех участников событий.

. Этнокультуральные: осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и степени выраженности наказания и другие экзистенциальные вопросы решаются участниками исторической драмы в зависимости от их ментальности, религиозного и идеологического мировоззрения и являются очень важными факторами развития ПТСР, так как играют ведущую роль в восприятии стрессовой ситуации. Например, среди всех ветеранов вьетнамской войны 15% страдали ПТСР, причем, среди негров - 21%, а среди солдат латиноамериканского происхождения - 28% (R.A.Kulkaefa, 1990).

. Психологические: характерологические особенности: эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, незрелость личности.

У значительной части лиц ПТСР хронифицируются. Кроме того, при ПТСР довольно часто диагностируются коморбидные расстройства. Так, J.H.Shore et al. (1989) у 29% больных ПТСР наблюдали проявления депрессии, у 28% - признаки генерализованного тревожного расстройства, у 12%- фобии, у 10% - зависимость от алкоголя.[52]

Разрушение прежних представлений о себе, об окружающем мире и своем месте в нем, крах прежних идеалов способствуют выстраиванию невротических защитных механизмов, которые могут проявляться как непосредственно в момент агрессии, так и на более позднем этапе. E.Weil (1985) описывает следующие защитные механизмы при ПТСР: истерические реакции с припадками, диссоциативной картиной (потеря сознания, памяти); с проявлением подавления эмоций в физическом симптоме (истерические слепота, глухота, паралич); навязчивые реакции в виде ритуальных заклинаний или действий в период надвигающейся угрозы.[52]

Необходимо отметить чрезвычайную важность проблемы социально-психологической адаптации у лиц, перенесших ПТСР, которая остается актуальной не только в первые годы после перенесенного травматического события, но и по прошествии десятилетий.

Депрессия и ПТСР

Слово «депрессия» сейчас всем знакомо. Но в понимании большинства людей депрессия и плохое настроение - это примерно одно и то же. На самом деле это не так. Плохое настроение - это нормальная реакция человека на какие-нибудь неприятности. Депрессия - это болезненное состояние. Разница заключается даже не в том, что депрессия возникает без видимых причин (случается, что такая причина есть), а в том, что за ее возникновение отвечает биологический механизм, который в норме отсутствует. Именно наличие такого механизма и заставляет определять депрессию как болезненное состояние. Понимать болезненную природу депрессии очень важно. Дело в том, что главное проявление депрессии - это, действительно, плохое настроение, вроде бы всем понятное и знакомое по собственному опыту. Поэтому окружающим часто кажется, что справиться с депрессией достаточно просто: нужно развлечься, отвлечься, переключиться и, вообще, «взять себя в руки». Едва ли не каждый заболевший депрессией получал от своих родных и друзей подобный совет. К сожалению, выполнить этот совет невозможно. Депрессия, болезненное расстройство. «Взять себя в руки» так, чтобы прошла болезнь, еще никому не удавалось.  Однако следует сделать важное уточнение. Всякая болезнь - это процесс. Когда-то она начинается, как-то продолжается, каким-то образом кончается. В конкретной жизни все эти «когда-то» и «как-то» проявляются в виде состояний, которые в медицине называются синдромами. Синдром - это совокупность болезненных признаков, симптомов, которые обычно встречаются вместе. Например, кашель, насморк и невысокая температура - это синдром, называемый катаральным. Все знают, что этот синдром (или состояние) может встречаться при разных заболеваниях, - при простуде, гриппе, воспалении легких и т.д. Такое свойство (возможность возникнуть при разных заболеваниях) характерно для всех синдромов. Депрессия - тоже синдром, и, как все они, депрессия тоже может возникать при разных заболеваниях.

В данной работе депрессия рассматривается, как следствие воздействия психотравмирующей ситуации, как ответ на острый или хронический эмоциональный стресс.

Диагностика депрессии должна осуществляться в соответствии с установленными формальными критериями (МКБ-10 или DSM-IY).[28,29] Основными критериями являются два: пониженное или печальное настроение и утрата интересов и чувства удовольствия. Остальные симптомы являются дополнительными.

Диагностические признаки депрессии

Основные

. Пониженное или печальное настроение 2. Утрата интересов или чувства удовольствия

Дополнительные

. нарушения сна 2. чувство вины или низкая самооценка 3. утомляемость или снижение активности 4. трудности при сосредоточении 5. возбуждение или заторможенностъ движений или речи 6. расстройства аппетита 7. суицидальные мысли или действия 8. снижение полового влечения

Для определения депрессии используются специально созданные тесты на выявление депрессивного состояния. Чаще всего используются шкала депрессии Гамильтона и шкала Бека. Однако следует помнить, что соматизированные депрессии могут не выявляться даже при помощи тестов.

Выделяются три степени депрессии, по наличию и выраженности вышеперечисленных симтомов.

. Легкая степень

ангедония

утомляемость, слабость

сниженное настроение

. Средняя степень

ангедония

утомляемость, слабость

сниженное настроение

снижение памяти и внимания

пессимистическое видение будущего

немотивированная тревога

чувство вины

тоска

нарушение сна и аппетита

снижение продуктивности в делах

. Тяжелая степень

Выраженность симтомов перечисленных в средней степени, с возникновением суицидальных мыслей и намерений, вплоть до суицидальных попыток.

Диссоциация и посттравматический стресс

Диссоциация и признаки посттравматического стресса, экстремальным выражением которых являются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тесно связаны между собой. В литературе, посвященной этому вопросу, можно отметить довольно устойчивую тенденцию рассматривать диссоциацию как основной патогенетический механизм возникновения и развития ПТСР[52]. Сторонники этой точки зрения считают все психические последствия травматического стресса диссоциативными по своей природе и предлагают отнести ПТСР к группе диссоциативных расстройств. Эта точка зрения не стала общепринятой, однако, до сих пор сохраняет свой вес и имеет сторонников. Диссоциация, являясь существенной составляющей отсроченной реакции на психическую травму, по-видимому, играет существенную роль и в развитии симптомов ПТСР, представляя собой один из основных, но не единственный патогенетический механизм ПТСР.

Определение точного значения некоторых, а может быть, большинства, понятий, принятых и активно используемых в психологии, вызывает значительные трудности. Без сомнения, термин «диссоциация» относится к их числу. Отчасти это связано с тем, что изучение диссоциативных феноменов проводилось в рамках разных школ, подходов и направлений. Так, пионером научного подхода к исследованиям диссоциации можно отнести де Пюисегюра, ученика Мессмера, который впервые описал явления сомнамбулизма. Фрейд и Брейер, работая у Шарко в Салпетриере, так же уделяли много внимания диссоциативным симптомам у пациентов с истерией. Родоначальником систематических исследований диссоциативных феноменов был Пьер Жане (1913), он же и создал концепцию диссоциации. Важный вклад в изучение диссоциации внесли Вильям Джеймс, Мортон Принц, Карл Густав Юнг и другие выдающиеся психологи и психиатры конца XIX - начала XX в.

Изначально диссоциация представляла собой описательный конструкт, в который вошли психологические феномены, имеющие сходные признаки и расположенные на континууме норма-патология. В работах, посвященных исследованию диссоциативных феноменов, прочно утвердилось представление о так называемом «диссоциативном континууме», согласно которому все диссоциативные феномены расположены вдоль гипотетического континуума, на одном полюсе которого располагаются «нормальные» проявления диссоциации, такие как абсорбция, рассеянность, тогда как на другом полюсе этого континуума находятся «тяжелые» формы диссоциативной психопатологии, выраженные в симптомах диссоциативных расстройств. Однако эта идея подвергается сомнениям, и некоторые работы предоставляют эмпирические данные, противоречащие этой модели. Так, Валлер и Патнем, проанализировав довольно значительный массив данных, собранных при помощи DES как на клинических, так и на «нормальной» популяциях, при помощи процедур таксонометрического анализа показали, что так называемая патологическая диссоциация является таксоном, тогда как «нормальная» диссоциация представляет собой континуальную переменную. Другими словами, они показали, что механизмы патологической диссоциации отличны от механизмов «нормальной» диссоциации.[52]

В «Большом толковом психологическом словаре» (Ребер А., 2000, с. 246) диссоциация определяется так: термин, который «обычно используется для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений или эмоций становится отделенным от остальной части личности человека и функционирует независимо».[41] Основной чертой патологической диссоциации является нарушение интегрированных в норме «функций сознания, осознания подлинности своего эго или моторного поведения, в результате которого определенная часть этих функций утрачивается».[30] Ромасенко Л. В. дает такое определение диссоциации в своих комментариях к главе «Диссоциативные расстройства» в переводе на русский язык «Пособия по клинической психиатрии» Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок: «Диссоциация - разведение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей...» [11]

Ван дер Колк, Bан дер Харт и Мармар относят термин диссоциация, в самом общем виде, к процессам обработки информации и определяют диссоциацию как способ ее организации. Так, одним из аспектов «нормальной» диссоциации Йетс и Нэшби полагают динамичный и гибкий доступ к содержимому памяти. Рэй отмечает, что с теоретической и клинической точек зрения, концепция диссоциации относится к измененным состояниям сознания, которые влекут за собой изменения процессов памяти.

Согласно Людвигу A.M., диссоциация является процессом, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти.

Вест определил диссоциацию как психофизиологический процесс, посредством которого потоки входящей и выходящей информации, а так же сохраняемая информация активным образом отклоняются от интеграции при помощи образования обычных или ожидаемых ассоциативных связей. Характеристиками диссоциативных состояний являются:

а)      такие изменения мышления, при которых доминируют архаические формы;

б)      нарушение чувства времени;

в)      чувство потери контроля над поведением;

г)       изменения в эмоциональной экспрессии;

д)      изменения образа тела;

е)       нарушения восприятия;

ж) изменения смысла или значимости актуальных ситуаций или ситуаций, имевших место в прошлом; з) чувство «омоложения» или возрастной регрессии; и) высокая восприимчивость к суггестии.

Райкрофт в «Критическом словаре психоанализа» (Райкрофт Ч., 1995, с. 42) определяет диссоциацию как:

1) «такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными.

2) защитный процесс, ведущий к состоянию 1».[40]

Необходимо отметить, что термин «диссоциация» описывает круг феноменов, который до некоторой степени перекрывается с семантическими полями терминов, принятых в других областях психологии и психиатрии. Например, термины «диссоциация», «схизм» и «сплиттинг» имеют почти одинаковый эквивалент в русском языке и переводятся как: «расщепление, разделение», что не может не приводить к определенным трудностям в употреблении и различении этих терминов.

Термин расщепление принят в теории объектных отношений и служит для обозначения как определенного защитного механизма, так и общего необходимого этапа развития, который вытекает из фундаментальной природы нормальных агрессивных и либидозных импульсов. Расщепление образов (или их части) матери и самого себя на плохую и хорошую мать, плохого и хорошего себя является защитным маневром и обусловлено таким интрапсихическим состоянием, которое характеризуется амбивалентными чувствами любви, и ненависти по отношению к матери или тому, кто замещает ее.

Что же касается термина «схизм», то этот термин из области психиатрии описывает механизм шизофрении. Так, говоря о расщеплении личности при шизофрении, можно сказать, что схизм, прежде всего, выражается в потере единства, цельности личности, ее распаде на отдельные фрагменты вследствие отсутствия координации между отдельными функциями, переживаниями и, наконец, в нарушении ядра личности - самосознании. При шизофрении имеет место все более углубляющийся процесс фрагментации личности и отдельных психических функций. При диссоциации же сохраняются основные системообразующие связи между отдельными элементами диссоциированного «домена» психики. Представляется, что диссоциированный «домен» сохраняет основные элементы, паттерны связей подобно тому, как в части голографического изображения содержится информация обо всем изображении. В качестве иллюстрации различий между схизмом (шизофреническим процессом) и диссоциацией приведем следующую метафору Лэнга (Лэнг Р., 1995, с. 212): «Жане различал диссоциацию, или расщепление, молярное и молекулярное. Истерическое (диссоциативное) расщепление личности - молярное. Шизофрения состоит из молекулярных расщеплений».[22]

Диссоциативные феномены

Рассмотрение феноменов, которые, по сложившейся традиции, называют диссоциативными, показывает, что и здесь нет общепринятых утвердившихся взглядов. Так, Шпигель (Spiegel D.,-1990) отдельно рассматривает диссоциацию и абсорбцию, видимо следуя традициям Жане (1913), который, развивая концепцию диссоциации, акцентировал внимание в основном на патологических формах диссоциации.[52] Авторы DES включили в этот вопросник, наряду с пунктами, описывающими состояния абсорбции, также и пункты, касающиеся рассеянности, проблем с памятью (амнезии), деперсонализации/дереализации, нарушения личностной идентичности, анальгезии.

Абсорбция. Различные состояния внимания специфицируются особыми состояниями сознания - напряженностью, усилием, интересом, удивлением, чувствами активности и поглощенности деятельностью. Однонаправленность, высокая степень и узкий объем внимания характеризуют состояния концентрации и абсорбции. Однако Куорик так проясняет различие между ними:

«Концентрация является сознанием будничным; абсорбция же - необыкновенным. Концентрация - это работа; абсорбция - игра и развлечение. Концентрация включает в себя интенсивную умственную деятельность: когнитивную переработку, анализ и размышление. Абсорбция означает временное прекращение любой внутренне инициируемой деятельности. Концентрация подразумевает взаимодействие, участие эго и усилие; она нацелена на получение практических результатов. Абсорбция же реактивна, внушаема, снимает напряжение и растворяет эго, гармонично захватывает посредством какого-то очарования. [При концентрации] ... налицо строгое разделение субъекта и объекта - чувство «моего», противопоставленного чему-то внешнему. Абсорбция же - это единый контроль внимания, приводящий к тотальному недифференцированному состоянию тотального внимания; это переживание слияния с внешним объектом. Мы концентрируемся, когда чем-то обеспокоены... Мы поглощены, когда наслаждаемся...» [12]

Рассеянность. В контексте диссоциации имеется в виду такие состояния рассеянности, когда человек находится в состоянии мечтательности или грез наяву, а также и другой тип рассеянности: «пустой взор», примером такой рассеянности может послужить блуждание мысли при чтении, когда через какое-то время читатель вдруг осознает, что пролистал несколько страниц и при этом совершенно игнорировал смысл текста, не помнит прочитанного. Как правило, читатель довольно точно определяет то место, с которого он стал рассеянным. Дорожный транс (гипноз), или временной провал, являются феноменами, родственными состоянию пустого взора.

При характеристике рассеянности подразумевают, глобальное невнимание у большей части содержаний сознательного опыта.

Явление деперсонализации у больных неврозами впервые было описано Р. Крисгабером в 1873 г. [27]. Субъекты, находящиеся в состоянии деперсонализации, говорят о своеобразной двойственности этого переживания: им кажется, что они потеряли чувственность и реальность ощущения своего тела, не испытывают чувства реальности в восприятии внешнего мира; они говорят о потери своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте своей психики. Им кажется, что они переживают исчезновение своего «я», что они обезличиваются и превращаются в безвольные автоматы. Тем не менее, объективное исследование показывает относительную сохранность функций органов чувств, эмоциональных переживаний и разумность мыслительного процесса.

Тэн дает такое образное сравнение состояния деперсонализации: он сравнивает субъекта, находящегося в состоянии деперсонализации, с гусеницей, которая, сохранив свои гусеничные понятия и воспоминания, превратилась в бабочку с чувствами и ощущениями бабочки. Между старым и новым - между «я» гусеницы и «я» бабочки - зияет глубокая пропасть.[27]

«Сознание "я" наличествует во всех событиях психической жизни. В форме "я мыслю" оно сопровождает все восприятия, представления и мысли... Вся психическая жизнь включает в себя переживание единственной и фундаментальной активности. Любое проявление психического... несет в себе этот особый аспект принадлежности "мне"; данное качество психики мы называем персонализацией. Когда... проявления психического сопровождаются осознанием того, что они не принадлежат мне, чужды, автоматичны, существуют сами по себе, приходят извне, мы имеем дело с феноменом деперсонализации».[61]

Объединяя феномены деперсонализации и дереализации в один ряд, Ясперс приводит следующие основные черты этих переживании изменение осознания собственного наличного бытия, сознание потери чувства собственного «я»; изменение осознания принадлежности «мне» тех или иных проявлений психического. Говоря о деперсонализации, часто употребляют выражение Фромма о диссоциации между наблюдающим и переживающим эго[17]

Диссоциативные изменения идентичности. Диссоциация может приводить и к изменениям идентичности, которые, как и другие диссоциативные феномены, расположены вдоль континуума «норма-патология» и выражаются либо в транзиторных, скоропреходящих состояниях, либо в тяжелых формах психопатологии, например, в расстройстве диссоциированной личностной идентичности.

«Переживание фундаментального единства "я" может подвергаться заметным изменениям. Например, иногда во время разговора мы замечаем, что говорим, словно автоматически; мы можем наблюдать за самими собой и слушать себя как бы со стороны. Если такое раздвоение длится достаточно долго, обычное течение мыслей нарушается; но за короткий промежуток времени мы переживаем "раздвоенность" собственной личности без каких бы то ни было расстройств»[61].

Ясперс подчеркивает, что в данном случае речь идет не о конфликте мотивов, страстей и моральных установок и т. п., и не о случаях множественной личности (раздвоение личности, представляющее собой «объективную данность при альтернирующем состоянии сознания»).

«Переживание раздвоенности возникает, когда характер развертывания двух рядов событий психической жизни позволяет говорить о двух отдельных, абсолютно независимых друг от друга личностях, каждой из которых свойственны свои переживания и ассоциации в сфере чувств».[61] Амнезии. Этим термином обозначаются расстройства памяти, относящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить; кроме того, под «амнезией» понимаются менее жестко привязанные к определенному времени переживания. Возможны следующие случаи: 1) никакого расстройства памяти вообще нет; есть состояние глубоко расстроенного сознания, совершенно не способного к апперцепции (способности к охвату целостного содержания) и соответственно к запоминанию; никакое содержание не получает выхода в память; соответственно ничто не вспоминается; 2) апперцепция становится возможна на какой-то ограниченный промежуток времени, но способность к запоминанию серьезно нарушена, вследствие чего никакое содержание не удерживается в памяти; 3) в условиях аномального состояния возможно мимолетное, едва заметное воспоминание, но материал, отложившийся в памяти, разрушается под воздействием органического процесса; наиболее отчетливо это наблюдается при ретроградных амнезиях, например, после травм головы, когда все, что было пережито в течение последних часов или дней перед получением травмы, совершенно угасает; 4) имеет место расстройство способности вспоминать. Содержание в полном объеме присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена; успешное воспроизведение этого содержания становится возможным под действием гипноза. Амнезии этого последнего типа были исследованы Жане. Индивиды не могут вспомнить некоторые переживания (систематическая амнезия), или какие-то определенные периоды своей жизни (локализованная амнезия), или свою жизнь в целом (общая амнезия). Такие индивиды не кажутся субъективно пораженными амнезией. В конце концов, амнезия может исчезнуть - либо сама собой (нередко она периодически исчезает и появляется вновь), либо под влиянием гипноза. Различаются два вида спонтанных воспоминаний:

1) суммарное воспоминание: смутное, не детализированное воспоминание о самом существенном;

2) воспоминание о массе разрозненных, мелких, несущественных подробностей, при котором ни их взаимоотношение во времени, ни их контекст не выявляются».[61] Методы, среди которых наиболее поразительным является гипноз,

позволяющие выявлять целостные систематические контексты, целостные комплексы переживаний, подходят, главным образом, к истерическим амнезиям и амнезиям, наступающим после особо сильных аффектов.[61]

Подвергшийся расщеплению (диссоциации) материал сохраняет определенную связь с сознательной психической жизнью: он влияет на осознанные действия и тем самым, так сказать, возвышается до уровня сознания. Ясперс полагает, что для диссоциативных явлений метафорическое обозначение «расщепление психических комплексов» было бы весьма удачным. Он говорит о том, что это всего лишь метафора, теоретическое построение, со всей тщательностью разработанное Жане для описания определенного рода случаев, но вовсе не обязательно применимое к психической жизни в целом. «Тем не менее, предполагается существование единого механизма, служащего основой для значительного числа истерических (в данном контексте - диссоциативных) явлений... Последние проистекают из определенных шокирующих переживаний - психических травм».[61]

Эмпирические исследования диссоциативных феноменов

Начиная с середины 1970-х гг., в США отмечается рост интереса к проблеме диссоциации, который обусловлен тремя основными факторами. Во-первых, американское общество столкнулось с проблемой дезадаптивных форм поведения ветеранов войны во Вьетнаме, которые во многом являлись последствиями пережитого ветеранами военного стресса. Во-вторых, к этому времени появляются публикации исследований, посвященных проблеме детского сексуального и физического насилия, согласно которым это явление является не таким уж редким в американском обществе, как это считалось раньше. В-третьих, возросло число публикаций, посвященных описанию случаев расстройства множественной личности, характеризующегося тем, что в одном индивиде могут существовать две или более личностные структуры или личностных состояния, которые могут функционировать с той или иной степенью независимости друг от друга, время от времени, беря контроль над поведением индивида. Согласно этим публикациям, пациенты с расстройством множественной личности часто имели историю тяжелой длительной травмы в раннем детстве. [8]

Исследования диссоциации у участников боевых действий (Вгаns-соmb L., 1991; и другие исследования) с использованием DES показали, что балл DES положительно коррелирует с выраженностью симптомов ПТСР, а степень диссоциативности, измеряемая DES, значимо выше у ветеранов с ПТСР. Анализ факторной структуры посттравматических симптомов у участников боевых действий, предпринятый в ряде исследований (Davidson J. и др., 1989) показал, что диссоциативные феномены являются одной из доминирующих черт посттравматических состояний. Ретроспективные исследования диссоциативных феноменов во время военной травмы показали, что интенсивность пережитых в момент травмы диссоциативных феноменов у ветеранов с ПТСР была значимо выше. Аналогичные результаты были получены в комплексном исследовании психологических последствий травматического стресса у беженцев и лиц, вынужденно переселенных из различных регионов России и республик бывшего СССР.[48]

Несколько исследований были посвящены взаимосвязи между выраженностью диссоциативности и ПТСР, пограничного расстройства личности и диссоциативными расстройствами у психиатрических пациентов, имеющих в анамнезе истории физического и/или сексуального насилия в детстве.

В исследованиях последствий детского психотравмирующего опыта показано, что балл DЕS у пациенток с историей детского насилия был значимо выше по сравнению с пациентками не пережившими в детстве насилие. Тем не менее, величина балла DES не была связана с диагнозами ПТСР или диссоциативных расстройств на этой выборке, что отличается от результатов, полученных Кунсом (Сооns еt аl., 1989).[52]

В ряде исследований обнаружена значимая достоверная связь между тяжестью травматического опыта у лиц, переживших в детстве психотравмирующие ситуации, связанные с физическим и/или сексуальным насилием, тяжестью симптомов ПТСР и наличием диагноза пограничного расстройства личности. У пациентов с диагнозом пограничное расстройство личности балл DЕS был значимо выше, чем у пациентов без такого диагноза.

В других работах, где использовалось Структурированное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств (SKID-D), показана высокая распространенность историй детского насилия среди пациентов с диагнозами диссоциативных расстройств и расстройств личности.

Эти исследования убедительно демонстрируют, что диссоциация играет важную роль в развитии психопатологии, связанной с травмой.

Роль диссоциации в совладании с психической травмой

Согласно современным представлениям, переживание травматической ситуации сопровождается возникновением трех разных феноменов, которые имеют характерные отличительные особенности, но, тем не менее, связаны друг с другом.

Так, непосредственно в первые мгновения травматического события многие индивиды не в состоянии воспринять целостную картину происходящего. В этом случае сенсорные и эмоциональные элементы события не могут быть интегрированы в рамках единой личностной системы памяти и идентичности и остаются изолированными от обыденного сознания. Переживание травматической ситуации оказывается разделенным на изолированные соматосенсорные. Фрагментация травматического опыта сопровождается эго-состояниями, которые отличны от обыденного состояния сознания. Этот феномен обозначают как первичную диссоциацию. Первичная диссоциация во многом обусловливает развитие ПТСР, симптомы которого (навязчивые воспоминания, ночные кошмары и флэшбэк-эффекты) можно интерпретировать как драматичное выражение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой.

Индивид, находящийся в «травматическом» (диссоциированном) ментальном состоянии, испытывает дальнейшую дезинтеграцию элементов травматического переживания перед лицом непрекращающейся угрозы. Вторичная, или перитравматическая, диссоциация часто имеет место у индивидов, переживающих травматическую ситуацию[47] , и включает феномены выхода из тела, дереализации, анальгезии и др. Она позволяет дистанцироваться от непереносимой ситуации, уменьшить уровень боли и дистресса и, в конечном счете, защитить себя от осознания всей меры воздействия травматической ситуации. Вторичная диссоциация оказывает своего рода анестезирующее действие, выводя индивида из соприкосновения с чувствами и эмоциями, связанными с травмой, в то время как первичная диссоциация ограничивает когнитивную переработку травматического переживания таким образом, что это позволяет индивиду, который находится в ситуации, выходящей за рамки его обыденного опыта, действовать, игнорируя некоторые аспекты или всю психотравмирующую ситуацию.

В том случае, когда имеет место развитие характерных эго-состояний, которые содержат в себе травматические переживания, и состоят из сложных личностных идентичностей, обладающих характерными когнитивными, аффективными и поведенческими паттернами, - говорят о третичной диссоциации. Некоторые из этих эго-состояний могут содержать боль, страх или ярость и гнев, связанные с конкретной травматической ситуацией, в то время как другие эго-состояния остаются в неведении относительно травмы и позволяют индивиду успешно выполнять рутинные повседневные обязанности. Примером крайнего выражения третичной диссоциации является расстройство множественной личности.[2]

В заключение необходимо отметить, что диссоциация является, по-видимому, фундаментальным свойством психики и лежит в основе многих феноменов, имеющих место как при «нормальном» функционировании психики, так и во многих видах психопатологии. Множество форм диссоциативных состояний, а так же их распространенность, дают основание предполагать, что они занимают важное место в функционировании психики и обладают большой ценностью с точки зрения адаптации к меняющимся условиям окружающей среды. Этим обстоятельством можно объяснить лавинообразный рост числа исследовательских работ, посвященных изучению различных аспектов диссоциации, за рубежом за последние 30 лет. Накоплен и постоянно пополняется огромный эмпирический материал, в который вошли результаты опросов, экспериментов и клинических наблюдений. Однако с теоретических позиций еще далеко не все ясно как в отношении самой концепции диссоциации, так и отдельных диссоциативных феноменов. Возвращение к исследованиям диссоциации после многих лет забвения (в середине XX в.), интерес, который проявляют к этой проблеме психологи самых разных специализаций, - все это, видимо, указывает на то, что тема диссоциации затрагивает какие-то, существенные, базовые аспекты психики человека, стимулируя исследователей к активному поиску.

1.3 Роль личностных особенностей в развитии травматического стресса

Помимо тяжести стрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуума, о котором свидетельствуют не только особенности преморбида (отягощенность психотравмами, незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), но также склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (удержание травматического опыта). Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3-м году жизни и последующими нарушениями адаптации. Подчеркивается роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Концепция "достаточно хорошей матери" исходит из того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к правильно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты.

В последнее время все больше значение придается психологическим аспектам стресса, в частности жизненной значимости события, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного и идеологического мировоззрения. Следует отметить, что в качестве "угрожающего" может восприниматься не только реальная стрессовая обстановка, но и ее символы или воображаемая ситуация, а также осознание отсутствия готовых программ деятельности в данной ситуации. Травматический характер определенного события зависит от того смысла, который оно имеет для личности. Другими словами, то, как человек воспринимает угрожающую опасность, "перерабатывает ее", важнее самой опасности.

Каждый человек обладает своей индивидуальной особенностью справляться с кризисной ситуацией. Внутренние конфликты снижают способность переносить кризис. У каждого человека есть свой "пороговый уровень" стресса.

Гринкер и Спигель проиллюстрировали представление об уровне стресса на примере солдат, потерявших самообладание во время битвы. Что заставляет индивидуума не склоняться перед опасностью, в то время как другие в той же ситуации могут убегать с поля боя? Было обнаружено, что субъективная мотивация при встрече с опасностью заключалась в убеждении, что отказ от боя опаснее участия в нем. Столкновение с опасностью позволяло реализовать более значимые ценности, чем бегство. Общей ценностью для большинства солдат были ожидания товарищей: нельзя подводить свой батальон. Человек, встречаясь с опасностью, преодолевает ее по "причине", которая перевешивает саму опасность.[20]

Спиноза утверждал, что негативные аффекты, такие как страх и тревога, можно преодолеть только более сильными конструктивными аффектами. Он считал, что самый важный конструктивный аффект заключается в "интеллектуальной любви к Богу". Термин "Бог" можно использовать как выражение того, что индивидуум признает достойным предельной заботы.

Известный исследователь В. Франкл убедительно показал в своих работах (в частности работа "Человек в поисках смысла"), что человек может вынести все что угодно, если в этом есть смысл.

Если человек справляется с психологической травмой и извлекает из своего переживания важный для личности опыт, он становится гораздо более зрелой личностью. И вне зависимости от своего возраста он будет психологически взрослее того, кто никогда не сталкивался с человеческой трагедией. Он будет больше понимать жизнь и лучше чувствовать других людей.[55]

Глава II. Распространенность симтомов ПТСР у сотрудников скорой помощи

2.1 Характеристика выборки

Мною было опрошено 43 работникa скорой помощи, разных подстанций города Новосибирска, в возрасте от 19 до 67 лет, из которых 14 мужчин и 29 женщин, с разным стажем работы, разным семейным положением (состоящих в браке - 21 человек, одиноких - 22). Средний возраст обследуемых составил 37 лет, средний стаж работы 13 лет. Опрос проводился в рабочее время на рабочем месте, индивидуально с каждым человеком. Первоначально группа опрашиваемых состояла из 50 человек, 7 человек в процессе тестирования отказались от обследования. После проведения тестирования и обработки результатов была разработана методическая программа для психопрофилактики Посттравматического стресса у работников скорой помощи.

2.2 Специфика работы медицинского персонала в условиях скорой помощи

1. Скользящий график, суточный режим работы, что обуславливает десинхронизацию ритмов сна и бодрствования.

2. Работа на 1,5 ставки, что соответствует примерно 240 часов в месяц, что составляет треть жизни человека.

3. Среднесуточная нагрузка составляет 13-18 вызовов в сутки.

4. Чаще всего бригада состоит из одного человека, хотя штатное расписание предполагает состав бригады из трех человек мед. персонала.

5. Отпуск длительностью всего 40 дней. То есть люди работают в дефиците восстановительного периода.

6. Для фельдшеров не предусмотрена возможность карьерного роста.

При анализе литературных источников, нами было отмечено недостаточное внимание к психологическим аспектам работы в условиях скорой помощи, а также к личностным особенностям людей работающих в столь сложных условиях. Большое внимание уделяется работе спасателей, милиционеров, пожарных. Среди данных групп проводится работа психолога, множественные психодиагностические, профилактические и реабилитационные мероприятия. Однако в штатном расписании скорой помощи психолог не предусмотрен.

Исследования некоторых психологических особенностей медицинского персонала скорой помощи показали, что уровень их личностной тревожности повышен у (65.5%) человек, умеренный уровень у (34,5%) человек, низкого уровня тревожности не отмечается. Как известно, личности, относимые к категории высокотревожных, склонны воспринимать угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма напряженно, выраженным состоянием тревожности.

Высокотревожные люди хуже, чем низкотревожные, работают в стрессовых ситуациях или в условиях дефицита времени, отведенного на решение задачи. Соответственно, работа на «скорой», для 65% является психотравмирующей.

Также обнаружена взаимосвязь между профессиональной принадлежностью и системой жизненных ценностей на эмоциональном уровне (работники скорой помощи в 4 раза больше боятся болезней, чем люди других профессий), что вероятнее всего обусловлено влиянием профессиональной среды и несомненно требует психологической коррекции.

 

Глава 3. Экспериментальное исследование распространенности симтомов ПТСР у сотрудников скорой помощи

 

.1 Организация и методы исследования

 

В соответствии с поставленными целями отобраны следующие психодиагностические методики:

1. Опросник депрессивности Бека

2. Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций.

3. Шкала диссоциации.

4. Опросник перитравматической диссоциации.

Опросник депрессивности Бека (ВDI).

В мировой психологической практике при обследовании лиц, переживших экстремальные, стрессовые ситуации, используется большой психометрический методический комплекс, по результатам применения которого можно судить об особенностях психологического состояния обследуемых субъектов. Опросник депрессивности Бека является важной составляющей этого комплекса, показавшей свою диагностическую значимость при работе с лицами, пережившими травматический стресс. ВDI предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период. Опросник основан на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов в отличие от не депрессивных психиатрических пациентов. Систематизация этих наблюдений позволила выделить 21 утверждение, каждое из которых представляет собой отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следующие пункты: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) неудовлетворенность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания; 7) самоотрицание; 8) самообвинение; 9) наличие суицидальных мыслей; 10) плаксивость; 11 раздражительность; 12) чувство социальной отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) трудности в работе; 16) бессоница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) потеря в весе; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) потеря сексуального влечения. Выделенные шкалы дают возможность выявить степень выраженности депрессивной симптоматики, так как каждая из них представляет собой группу вопросов, состоящую из четырех утверждений, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 3. Максимально возможная сумма - 63 балла. В настоящее время опросник депрессивности Бека широко применяется в клинико-психологических исследованиях и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии. Суммарный балл по шкале 9 и меньше рассматривается как отсутствие депрессивных симптомов; сумма баллов от 10 до 18 характеризуется как легкая степень депрессии, от 19 до 29 баллов - средняя степень и от 30 до 63 баллов - тяжелая степень. Как показали многочисленные исследования (Fairbanк еt аl., 1983; Огг Р. S. еt аl., 1990 и др.), проведенные на участниках военных действий во Вьетнаме и Корее, уровень депрессивности по шкале Бека у ветеранов с ПТСР был значимо выше, чем ее значения у здоровых испытуемых, вошедших в контрольную группу.[49]

ВDI применялся в комплексном исследовании, которое проводилось лабораторией психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН (Тарабрина Н. В. с соавт., 1992,1994,1996,1997).

Когнитивно-аффективная субшкала (соgпitive-аffectivе, С-А) и субшкала соматизации (sотаtiс-реrfотапсе, S-Р) опросника депрессивности Бека.

Несколько исследований были посвящены оценке выраженности депрессивной симптоматики у пациентов с различными диагнозами. Пламб и Холланд (Рlamb & Ноlland, 1977), Кэйвэйноф, Кларк и Гиббоне (1983) опубликовали результаты исследований, согласно которым различные группы вопросов ВDI обладают способностью дифференцировать выборки психиатрических, соматических больных и нормы. Были предложены две субшкалы для оценки соответствующих симптомов. Первые 13 пунктов составляют когнитивно-аффективную субшкалу, которая предназначена для оценки выраженности депрессии у тех пациентов, вегетативные и соматические симптомы которых могут послужить причиной для завышенной оценки депрессии. Последние 8 пунктов составляют субшкалу, служащую для оценки соматических проявлений депрессии.

Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский вариант)

Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий. В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликкерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM-IY: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 - избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальных мыслей. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ, который состоял из 39 вопросов. В 1995 г. были опубликованы (Vгеvеn В. еt аl.) психометрические данные, полученные на 668 гражданских лицах, где было показано, что разработанная гражданская форма МШ обладает высокой внутренней согласованностью (0,86), хотя и несколько более низкой, чем военный вариант (0,94). Гражданский вариант МШ использовали в исследовании психиатрических пациентов, в котором были показаны сензитивность 87 % и специфичность 63 % при диагностировании травматизированных субъектов.[52]

Результаты применения Миссисипской шкалы в отечественных исследованиях

Миссисипская шкала получила распространение в нашей стране в начале 1990-х гг. в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане. Миссисипская шкала входила в комплекс психодиагностических методик, используемых в рамках русско-американского проекта по изучению психологических и психофизиологических аспектов посттравматического стрессового расстройства, где были показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности методики (Тарабрина Н. В. с соавт., 1992,1994,1996,1997). В последующем был выполнен целый ряд исследований с использованием методики «Миссисипская шкала» на различных контингентах испытуемых.

Для определения показателей надежности Миссисипской шкалы (как гражданского, так и военного варианта) использовали весь массив данных, полученных на выборках нормальной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы). Надежность методики определялась по показателям а-Кронбаха, стандартизованная а, а также методом расщепления теста пополам. Как видно из результатов, значения показателей надежности русскоязычной версии Миссисипской шкалы совпадают с таковыми для оригинальной версии этой методики.

Шкала диссоциации (DES).

Взгляды на роль диссоциативных симптомов в возникновении расстройств драматически изменились за последние десятилетия. Ранее считалось, что диссоциативные расстройства встречаются довольно редко, и в картине других нарушений диссоциации много внимания не уделялось. Однако последние исследования, проведенные за рубежом (Bliss Е. L.,]еррsеn Е. А., 1985; Сгаvеs S. М, 1989; Ross С. А., 1991; Ross С. А. и др., 1991), показали относительно высокий уровень распространенности расстройства множественной личности {Миtiple Personaliti Disorder - МРD или, в соответствии с номенклатурой DSМ-1У, Dissociative Identity Disorder - DID) среди клинической популяции, уровень которой варьируется, у разных авторов, от 2,4 % до 11,3 %. Кроме того, у пациентов с ПТСР, а также перенесших в детстве сексуальное или физическое насилие, обнаружен высокий уровень выраженности диссоциативных симптомов. Результаты этих исследований указывают на то, что диссоциация, видимо, занимает важное место в клинической картине расстройства у большого числа пациентов[52].

Шкала диссоциации (ШД) (DES) была сконструирована как инструмент для работы в клинике, который мог бы помочь определить пациентов с диссоциативной симптоматикой, а также как исследовательский инструмент, дающий возможность оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний.

ШД представляет собой краткий опросник, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить, как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние.

Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты, в противоположность ситуативной. Этот опросник предназначен для надежной, валидной и удобной количественной оценки диссоциативных переживаний. Предполагалось, что ШД будет использована как для определения вклада диссоциации в клиническую картину различных психиатрических расстройств, так и для скрининговой оценки диссоциативных расстройств (или расстройств, значимой составляющей которых является диссоциация, например таких, как ПТСР).

Методика широко используется и для оценки диссоциативных феноменов на неклинической (нормальной) популяции, но обычно респонденты из «нормальной» популяции располагаются на довольно узком интервале низких значений ШД, то небольшие различия между значениями шкалы «нормальных» респондентов могут оказаться статистически незначимыми.

Вместе с тем есть ограничения: возраст респондента не должен быть менее 18 лет.

Наконец, ШД не создавалась как диагностический инструмент, поэтому высокие оценки не должны быть истолкованы как признак диагноза диссоциативных расстройств. Исследователи или клиницисты, желающие работать с диагностическим инструментом, должны обратиться к диагностическому интервью для диссоциативных расстройств (Steinberg М., 1993; Агарков В. А., Тарабрина Н. В., 1999).

Вопросы ШД были построены на основании, во-первых, интервью с пациентами, расстройство которых соответствовало диагнозу диссоциативного расстройства в соответствии с номенклатурой DSM-IY и, во-вторых, консультаций с экспертами в области диагностики и лечения диссоциативных расстройств. Вопросы ШД касаются переживаний, которые обычно относятся к категориям амнезии, деперсонализации, дереализации, абсорбции и погруженности в свое воображение. Из формулировок вопросов были исключены описания переживаний диссоциации настроения или импульсов из тех соображений, чтобы не происходило путаницы с признаками аффективных расстройств. Другими словами, предпочтительно было не включать в шкалу вопросы, относящиеся к быстрым сменам настроения или чередованию импульсов, так как в случае диагноза аффективного расстройства респондент имел бы высокий балл ШД благодаря высоким оценкам по этим вопросам. Для данной методики был использован способ самоотчета. Вопросы были сформулированы таким образом, чтобы они были поняты, возможно, большим числом респондентов, а также, по возможности, было исключено вовлечение социальной нежелательности в процессе тестирования.[5]

В процессе разработки и валидизации шкалы авторы руководствовались двумя основными положениями. Первое состоит в том, что количество и частота переживаний и симптомов, являющихся атрибутами диссоциации, лежат на некотором континууме. То есть здоровые люди имеют крайне незначительно отличающиеся типы диссоциативных переживаний и эти переживания должны быть довольно редки. Тогда как диссоциативные состояния, которые испытывают субъекты, отнесенные к другому полюсу континуума, более разнообразны, а их частота выше.

Согласно второму положению, распределение диссоциативных переживаний будет отличаться от нормального гауссового распределения, его пик будет смещен в сторону низкой частоты переживания диссоциативных состояний.

В первом варианте ШД авторы использовали аналоговую стомиллиметровую шкалу, на которой респондент отмечал степень соответствия утверждения своим состояниям. В последней версии введена шкала ответов от 0 % до 100 %, где 0 % означает: «Подобное со мной никогда не происходит», а 100 % - «Со мной это происходит постоянно». Общий балл ШД подсчитывается как среднее арифметическое по всем 28 пунктам. Однако в некоторых работах, в которых исследователи использовали первый вариант ШД с аналоговой шкалой, была обнаружена значимая корреляционная связь между коэффициентом интеллекта и общим баллом ШД. Позже авторы заменили аналоговую шкалу на шкалу интервалов, что позволило избежать этого эффекта.

Шкала представляет собой опросник самоотчета. В инструкции респондента просят оценить частоту переживания им того или иного диссоциативного феномена, когда он не находился в состоянии интоксикации психоактивными веществами (наркотики, алкоголь). В том случае, когда респонденту по тем или иным причинам трудно читать, допускается чтение инструкции и вопросов вслух исследователем или клиницистом, который затем помогает респонденту сделать соответствующую его оценке отметку в бланке.

Были проведены многочисленные исследования с использованием шкалы как на «нормальной», так и на клинической популяции, результаты исследований приведены в таблицах и диаграммах.

Необходимо отметить, что показатель ШД не обязательно отражает выраженность психопатологии, поскольку многие вопросы ШД относятся к «нормальным» диссоциативным феноменам (например, сны наяву). Следовательно, показатель ШД может иметь разные значения на клинических и «нормальных» популяциях. Например, значение балла ШД для респондентов, относящихся к юношеской возрастной группе, имеют относительно высокие значения (сопоставимые со значениями ШД для пациентов, страдающих, например, расстройствами приема пищи). Однако в данном случае балл ШД отражает умеренные с точки зрения патологии диссоциативные проявления, которые являются скорее характеристикой определенного этапа развития, чем симптомом психического расстройства.

Русскоязычный вариант DЕS

Перевод осуществлялся двумя независимыми переводчиками. Первый вариант методики, в основу которого легли два независимых перевода методики, был апробирован на выборках студентов вузов Смоленска и Москвы и служащих (сотрудниках банка и школы), М=699. Затем в формулировки некоторых вопросов были внесены изменения с целью уменьшения вероятности нагрузки этих пунктов факторами, не имеющими отношения к диссоциативным состояниям. Так, в пункт 6 была добавлена фраза: «Исключите ситуации розыгрышей, обмана, заигрывания с целью знакомства», а в пункт 27 внесено уточнение: «посторонние голоса». В формулировки других пунктов были внесены изменения, не имеющие принципиального характера.

Необходимо отметить, что описание диссоциативных состояний, которые по своей природе являются архаичными, принадлежащими довербальному уровню опыта, сталкивалось с трудностями адекватного выражения того или иного феномена средствами обыденного языка и порой выбор между простотой и точностью описания делался в пользу последнего.

Была проведена оценка разницы измерений, получающихся в результате применения двух вариантов шкалы. С этой целью был спланирован и осуществлен следующий эксперимент. На двух независимых выборках были произведены два опроса. В батарею методик для экспериментальной группы были включены два разных варианта шкалы. В батарею методик для контрольной группы был включен один вариант, но с разным оформлением. Кроме того, контролировался фактор ситуативной тревожности и фактор последствия потенциально психотравмирующего травматического события или ситуации. С этой целью в двух замерах на двух выборках предлагался опросник ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, а во втором замере в батарею была включена анкета, содержащая вопросы о том, довелось ли респонденту за время, прошедшее после первого опроса, пережить события или ситуации, перечисленные в анкете. Вопросы этой анкеты касались таких потенциально психотравмирующих ситуаций/событий, как несчастье с близкими людьми, криминальные события, различные виды насилия, природные и техногенные катастрофы и аварии, дорожно-транспортные происшествия. Результаты по шкале DES тех респондентов, которые дали позитивный ответ хотя бы на один вопрос этой анкеты, исключались из дальнейшей обработки. Сопоставление результатов опросов контрольной и экспериментальной групп показало, что различия показателей ситуативной тревожности между первым и вторым замерами для двух групп не имеет статистически значимых отличий, то же самое верно и для абсолютного значения ситуативной тревожности для двух групп. Главный результат эксперимента состоит в том, что DES для двух замеров в двух группах не имеют значимых достоверных отличий, т. е. внесенные в формулировки вопросов изменения не повлияли на значения общего балла русской версии DЕS.

Для оценки точности психодиагностических измерений и устойчивости результатов шкалы DES к действию посторонних случайных факторов определяли следующие характеристики надежности: надежность по внутренней согласованности, ретестовую надежность и надежность частей теста.

Показатель тест-ретестовой надежности ШД подсчитывался с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, значение показателя составило 0,75, р< 0,001. Шкала диссоциации была предъявлена дважды 35 испытуемым со средним интервалом между двумя замерами 61 день.

Коэффициенты корреляции Спирмена между пунктами ШД и общим значением ШД варьировались в интервале от 0,21 (0,28) до 0,60 (0,64), медианное значение коэффициента составило 0,43, все значения коэффициентов корреляции достоверны при р< 0,001.

Значения: сс-Кронбаха - 0,87 (0,93); показателя надежности теста, вычисленного методом расщепления пополам - 0,87 (0,93). В скобках приведены данные для второй шкалы. Как видно, изменения, внесенные в формулировку вопросов, не повлиявшие на значения показателей русской версии DЕS в целом, тем не менее увеличили степень внутренней консистенции.

Результаты исследований показали, что русская версия DЕS обладает хорошей надежностью и показателями конструктной и критериальной валидности.

Опросник перитравматической диссоциации (ОПД)

В основу опросника ОПД (Агарков В. А., Тарабрина Н. В., 1998) легла секция модуля РТSD [СКИД для -DSM-Ш-R (Spitzer R. L. и др., 1990)], вопросы которой касались переживаний субъекта в то время, когда с ним происходило потенциально психотравмирующее событие. Испытуемым предлагается ответить на 9 вопросов, в которых описаны различные диссоциативные состояния, такие, например, как дереализация, деперсонализация, опыт выхода из тела и др. Ответы на вопросы даются в формате пятибалльной шкалы Ликерта.

При помощи ОПД обследованы следующие выборки популяции, подвергшейся психической травматизации: беженцы и лица, вынужденно переменившие место жительства (М= 60) из различных регионов России и республик бывшего СССР (Чечня, Азербайджан, Туркмения, Киргизия, Таджикистан, республики Прибалтики и др.); пожарные г. Москвы (М= 120); сотрудники МВД, принимавшие участие в военных действиях в Чечне (М= 33). Кроме ОПД в батарею методик входили: опросник депрессивности Бека (BDI), опросник выраженности общей психопатологической симптоматики (SС1-90-R), опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ), шкала оценки воздействия травматического события (ШОВТС), шкала диссоциации (ШД), Миссиссипская шкала ПТСР (гражданский и военный варианты). Кроме того, для оценки наличия и выраженности симптомов ПТСР, а также постановки диагноза ПТСР, среди беженцев проводили структурированное интервью с помощью клинической шкалы ПТСР. Согласно полученным данным, ОПД обладает хорошими показателями надежности: коэффициент а Кронбаха - 0,81, внутренняя согласованность - 0,83. Значения коэффициентов корреляции Спирмена между значением по каждому пункту и общему баллу ОПД находятся в интервале 0,43-0,70; среднее значение коэффициента корреляции - 0,58. Значения коэффициентов корреляции Спирмена с показателями методик составили: ШОВТС - 0,52; ВDI - 0,34; ШД - 0,36; СS1(SС1-90-К) - 0,40; Миссиссипская шкала - 0,35; ЛТ - 0,34; СТ -0,38 (опросник Спилбергера-Ханина); все коэффициенты корреляции значимы при p < 0,001. Среднее значения ОПД для группы беженцев с ПТСР (М - 7) составило 19,4 (SD= 7,63); для группы норма - 8,35 (SD=7,15) Результаты исследований не противоречат гипотезе, согласно которой высокая интенсивность диссоциативных переживаний, которые испытывает индивид, подвергающийся потенциально психотравмирующей ситуации, является одним из важных факторов, обусловливающих возникновение ПТСР.

ОПД включен в батарею экспресс-диагностики последствий психической травматизации у сотрудников Государственной пожарной службы (ГПС) при исполнении служебных обязанностей.[26] При помощи ОПД определяются те сотрудники ГПС, которые находятся в группе риска возникновения отсроченной реакции на травматический стресс.

3.2 Диагностический и аналитический эксперименты

Сначала хотелось бы прокомментировать отказ 7 человек (что составляет 14%), от тестирования. Это вполне можно рассматривать как процесс избегания или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором, описанный в критериях МКБ 10 и DSM IY [28,29] и рассматривается многими современными авторами как один из симптомов посттравматического стресса. Данный факт, таким образом, может косвенно, свидетельствовать о наличие неинтегрированной психотравмирующей ситуации в анамнезе этих людей.

Все полученные результаты исследования были размещены в таблицы.

Таблица № 1 Сравнение среднеарифметических показателей различных групп испытуемых

Обследованные группы	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	Опросник депрессивности Бека
Пожарные	73,79	6,44	4,36
Спасатели	70,85	6,97	4,15
Беженцы («норма»)	79,70	6,18	9,85
Беженцы (ПТСР)	105,14	20,67	18,43
Ликвидаторы («норма»)	90,15	9,51	14,87
Ликвидаторы (ПТСР)	99,44	16,88	17,93
Сотрудники Скорой Помощи	87,02	9,15	9,62

При сравнении показателей, представленных в таблице, видно, что среднеарифметические результаты полученные у сотрудников скорой помощи выше, чем у спасателей и пожарных по всем использованным методикам.

Таблица № 2 Сравнение средних показателей в зависимости от пола

Пол	К-во	Возраст	Стаж Лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
							Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
М	14	25,35	9,6	83,5	9,05	14,57	4,64	2,9	7,57
Ж	29	38,6	13	86	10,3	14,84	6,2	4,6	10,8

Из данной таблицы видно, что у женщин общие показатели по всем использованным методикам незначительно выше, чем у мужчин. Однако статистически значимых различий не наблюдается.

Таблица № 3 Сравнение средних показателей в зависимости от пола и стажа работы

Пол	Стаж	Кол-во	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
						Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
М	До 10 лет	8	89,45	9,97	15	3,6	2,3	5,9
М	Более 10 лет	6	7,7	14	6	3,9	9,9
Ж	До 10 лет	11	89,45	14,88	18,45	8,09	5	14,09
Ж	Более 10 лет	18	82,55	5,75	11,27	4,33	4,27	8,6

Из данной таблицы видно, что у женщин со стажем работы менее 10 лет, повышены показатели по всем использованным методикам. Можно предположить, что данная категория сотрудников наиболее подвержена влиянию травматических ситуаций. Однако статистически значимых различий не наблюдается.

Анализ результатов по каждой отдельно взятой методике

По опроснику депрессивности Бека

Депрессивные симптомы наблюдаются у 20 (47%) человек: легкая степень депрессии отмечается у 15(35%) человек, средняя степень депрессии - у 4-х (9%) человек и явно выраженная депрессивная симптоматика наблюдается у 1(3%) чел. Отсутствие депрессивных симптомов у 23 (53%) человек. Что наглядно отражено в рисунке №1.

При сравнении среднеарифметических показателей, полученных у персонала скорой помощи, с результатами исследования, у пожарных и спасателей,  т.е., профессий, близких по степени сложности и ответственности, вывялено, что уровень депрессии у вторых в 2,5 раза выше, чем у первых (рис.№2).

Этот уровень приближается к результатам, полученным у беженцев, людей которым пришлось оставить свой дом, свою родину и отправиться в поисках лучших условий жизни. А ведь работа в условиях скорой помощи очень напоминает образ жизни беженцев. Нет своего рабочего места, постоянные разъезды, оказание помощи часто проводится в условиях, близких к экстремальным.

Относительно высокий уровень депрессии можно рассматривать, с точки зрения психоаналитической диагностики, как показатель личностного радикала, который преобладает у людей медицинских профессий. Полученный результат позволяет предположить, что часто в медицину идут люди с депрессивной организацией личности [23].

Наиболее подвержены депрессии женщины со стажем работы менее 10 лет, 64% из них, имеют депрессивную симтоматику, тогда как среди женщин со стажем более 10 лет только у 44% отмечается депрессия. У мужчин получены противоположные результаты, среди мужчин со стажем работы более 10 лет 66% имеют симптомы депрессии, а у мужчин работающих менее 10 лет, депрессия наблюдается лишь в 12,5%. Что отражено в рисунке №3

Обследуемые мужчины (100%) со стажем 15 и более лет имеют депрессию легкой и средней степени тяжести.

Чаще страдает когнитивно-аффективная сфера, нежели соматическое здоровье, что может проявляться в повышенной конфликтности, либо, наоборот, в избегании контактов. Статистически значимой, при подсчете критерия Х Пирсона, [21] является взаимосвязь между стажем работы у мужчин и наличием депрессии. Как при Р=0,05, так и при Р=0,01. Данный результат позволяет предположить несколько вариантов интерпретации:

1. Длительность работы на скорой помощи, для мужчин более травматична, вследствие большей приоритетности работы в жизненных ценностях у мужчин. Соответственно кумуляция психотравмирующих событий в профессиональной деятельности является более значимой и разрушительной. Тогда как для женщин более важными являются взаимоотношения в семье, нежели профессиональная деятельность.

2. Длительно работающие на одном месте мужчины без возможности профессионального роста и творческого самораскрытия более подвержены депрессии. Для подтверждения данной гипотезы следует провести более обширное обследование мужчин других специальностей, с похожими условиями работы.

У женщин взаимосвязь между стажем работы и уровнем депрессии статистически не значима, несмотря на выявленные тенденции. Однако, если рассматривать полученные данные с учетом семейного положения, то у женщин со стажем работы менее 10 лет, не имеющих семью, в 87,5% случаев имеется депрессия, а у замужних женщин, с таким же стажем работы депрессивные симптомы отсутствуют в 100% случаев. При подсчете критерия Х Пирсона, статистически значимой, является взаимосвязь между стажем работы, семейным положением у женщин и наличием депрессии. Как при Р=0,05, так и при Р=0,01. Данный результат позволяет предположить что для женщин молодого возраста, отсутствие мужа влияет на большую подверженность психотравмирующим ситуациям, связанных с выбранным родом деятельности и является одним из факторов риска развития депрессии. Для проверки этой гипотезы следует провести дополнительные исследования, среди большего количества одиноких женщин молодого возраста, других специальностей.

У женщин со стажем работы более 10 лет имеющих семью депрессия наблюдается в 54,5%, тогда как у одиноких женщин с таким же стажем, лишь в 28,5% случаев. Хотя эти показатели не являются статистически значимыми, можно предположить, что с возрастом отсутствие супруга становится менее травматичным, чем его наличие.

По Миссисипской шкале:

Среднеарифметические результаты превышают результаты, полученные у пожарных, спасателей и сотрудников МВД на 20% и лишь на 8% ниже, чем у лиц страдающих ПТСР (рис.№4).

То есть у работников скорой помощи степень выраженности симптомов ПТСР достаточно высока, хотя и не доходит до клинически выраженных проявлений. Этот факт можно рассматривать как свидетельство наличия в работе психотравмирующих ситуаций и недостаточность психологических ресурсов персонала, для переработки травмирующего опыта, а также как недостаточную психологическую подготовку к работе в непредсказуемых условиях, с высокой степенью эмоциональной и физической вовлеченности.

По шкале диссоциации:

Результаты соответствуют средним показателям, приведенным в литературе. То есть медицинский персонал скорой помощи подвержен диссоциативным феноменам, настолько же, как и большинство гражданского населения, что предполагает типичную реакцию среднестатистического обывателя в чрезвычайных ситуациях. Однако превышают результаты, полученные у пожарных, спасателей на 40%, что опять же, в свою очередь, может служить доказательством недостаточной психологической подготовки к столкновению с травматическими ситуациями.

 

По опроснику перитравматической диссоциации получены самые неожиданные результаты. 90% обследуемых имели в анамнезе психотравмирующую ситуацию, не связанную с профессией. Что вполне возможно является определяющим фактором выбора данной профессии и дальнейшая работа позволяет снова и снова переживать психическую травму, естественно это происходит неосознанно. Ведь еще Фрейд отмечал тенденции закрепления травматических переживаний и вытекающие из них стереотипные паттерны саморазрушающего поведения. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации.

В критериях МКБ 10 и DSM IY наличие в анамнезе психотравмирующей ситуации является одним из базовых аспектов возникновения ПТСР.

Таким образом, можно сказать о достаточно высокой распространенности симптомов посттравматического стресса среди медицинского персонала скорой помощи и вполне возможно предположить высокий риск развития ПТСР. Наибольшее распространение симптомов посттравматического стресса наблюдается у молодых незамужних женщин (средний возраст 28,8 лет), со стажем работы менее 10 лет (средний стаж работы 4,5 года). Что отражено в рисунке № 6. Проанализировать подобную взаимосвязь у мужчин не представляется возможным из-за небольшого количества выборки.

Результаты экспериментальных исследований были обработаны с помощью программы “Statistica-6”: применялся t-критерий Стьюдента, для оценки статистически значимых различий между обследуемыми группами (медицинский персонал скорой помощи, пожарные, спасатели). Значимых различий получено не было, поэтому рассматривать результаты даной работы можно только как некие тенденции, либо феноменологически.

Заключение

Работа играет важную роль в жизни каждого человека и оказывает большое влияние на его личность. Труд медицинского персонала скорой помощи, связан со значительным нервно-эмоциональным напряжением, интеллектуальными и физическими нагрузками, и принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности. Частое столкновение с травмирующими ситуациями (дорожно-транспортные происшествия, пожары, взрывы, любые чрезвычайные ситуации, а также опыт безуспешной реанимации), возможность нападения антисоциальных лиц, непредсказуемость рабочей смены, десинхронизация ритмов сна и бодрствования, дефицит времени отдыха, а также отсутствие при этом психологической подготовки, поддержки и реабилитации. Все это позволило предположить о травмирующем влиянии данной работы на психику людей. В связи с чем, родилась гипотеза о подверженности медицинского персонала скорой помощи высокому распространению симптомов ПТСР.

В данной работе рассмотрены различные подходы к пониманию стресса, травматического стресса, посттравматического стрессового расстройства.

В частности подробно описаны симптомы, большое внимание уделено диссоциации и депрессии, как наиболее доступным феноменам для исследования и без которых ПТСР практически не протекает.

Результаты проведенного исследования показали большую распространенность симптомов ПТСР у медицинского персонала скорой помощи, по всем использованным методикам, чем у пожарных и спасателей, т.е., профессий близких по степени сложности, травматичности и ответственности, и таким образом феноменологически подтвердили выдвинутую гипотезу, однако данные результаты не имееют статистически значимых различий. При более углубленном рассмотрении результатов полученных у медицинского персонала скорой помощи, в ходе данной работы, были отмечены следующие тенденции: наиболее распространены симптомы ПТСР у молодых незамужних женщин (средний возраст 28,8 лет), со стажем работы менее 10 лет (средний стаж работы 4,5 года), что позволяет отнести данный контингент к группе риска по развитию ПТСР. Также, получены статистически значимые кореляции (по критерию Х Пирсона): взаимосвязь между стажем работы у мужчин и наличием депрессии, чем выше стаж работы у мужчин, тем чаще они подвержены депрессии, взаимосвязь между стажем работы, семейным положением у женщин и наличием депрессии, одинокие женщины со стажем работы менее 10 лет, подвержены депрессии, более, чем женщины с таким же стажем работы, но состоящие в браке.

Полученные результаты, безусловно, нуждаются в проверке. Для более полного, детального и достоверного исследования, следует увеличить число испытуемых и количество используемых методик.

На основании проведенных исследований всем испытуемым были даны некоторые рекомендации и проведены психологические консультации. Была разработана методическая программа для психопрофилактики посттравматического стресса у работников скорой помощи, включающая в себя информационное обеспечение, психодиагностические исследования и психологическую реабилитационную работу. Перед руководством МУЗ ССМП поставлен вопрос о необходимости организации психологической службы для сотрудников.

Использованная литература

1. Александровский Ю.А., Социально-стрессовые расстройства, М., Медицина, 1983.-312с.

2. Александровский Ю.А., Пограничные психические расстройства, М., Медицина, 1983.-400с.

3. Апчел В.Я., Цыган В.Н. Стресс и стрессоустойчивость человека, СПб, Питер,1999.-86c.

4. Алексеев А.А., Ларионова И.С., Дудина Н.В.,. Врачи - заложники смерти. 3-е издание. М.: Триада плюс, 2000.-343 с.

5. Анастази А. Психологическое тестирование. - Т. 1. - М., 1982.-876с.

6. Бахарев В.Г. Аутотреннинг. М., "Знание", 1992.

7. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация, М., Медицина, 1988.

8. Блюм Г. Психоаналитические теории личности. М.: Академический Проект, 1999.-222с.

9. Бурлачук Л.Ф., Грабская И.А., Кочарян А.С. Основы психотерапии, Киев-М.: 1999. - 314с.

10.Групповая психотерапия. Под редакцией Карвасарского Б.Д., Ледера С. М.: М.: Медицина, 1990.-381с.

11.Дмитриева Т.Б. Патобиологические аспекты динамики психопатий. М.: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 1998, - 160 с.

12.Ильин Е.П. Эмоции и чувства. - СПб.: Питер, 2001.-752с.

13.Калшед Д. Внутренний мир травмы. М.: Академия, 2001. -368c.

14.Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985.-304с.

15.Катастрофы конца XX века. Под общей редакцией Владимирова В.А. М..УРСС, 1998.-412с.

16.Китаев-Смык Л.А. Психологический стресс, М., Наука, 1983.-364с.

17.Клиническая психология, Хрестоматия: СПб. Питер, 2000.-688с.

18.Колодзин Б. Как жить после психической травмы, М.,1992 - 287с.

19.Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия: Монография. - Новосибирск: Изд. НГПУ, 2003.-667с.

20.Котенев И.О. Психологическая диагностика постстрессовых состояний у сотрудников органов внутренних дел: Методическое пособие. М., 1997.-167с.

21.Лакин Г.Ф. Биометрия. М.,1968.-284 с.

22.Лэнг Р.Д. Расколотое «Я». СПБ.: Белый Кролик. 1995. - 352 с.

23.Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., Независимая фирма «Класс», 1998. - 480с.

24.Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. М.: Академический проект, 1999.-416 с.

25.Макаров В.В. Психотерапия нового века. - М.: Академический проект, 2001.-496с.

26.Марьин М.И., Ловчан С.И., Леви М.В. и др. Диагностика, профилактика и коррекция стрессовых расстройств среди сотрудников Государственной противопожарной службы МВД России: Методическое пособие. М.: ВНИИПО, 1999. -218с.

27.Меграбян А.А. Личность и сознание.- М., 1978. - 238с.

28.МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. ВОЗ, Женева, СПб. 1995. -573с.

29.Международная классификация болезней 10 пересмотра. Класс 5. Психические расстройства и расстройства поведения. Адаптированный для использования в Российской федерации. М., РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 1998, - 360 с.

30.Морозов А.М. Клинические особенности, динамика и психотерапия непсихотических расстройств, возникающих у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Вестник гипнологии и психотерапии. СПб., 1992. N 3.

31.Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования-СПб: «Питер», 2000.-464с.

32.Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия., Изд. Иститута психотерапии, М., 2000.-118с.

33.Психология экстремальных ситуаций. Хрестоматия. Библиотека практической психологии.: Изд. Харвест, Минск, 2000. - 376 с.

34.Практикум по общей экспериментальной и прикладной психологии. СПб.: издательство «Питер»,2000.-560с.

35.Психические состояния. Хрестоматия. СПб.: Изд. "Питер", 2000.-432с.

36.Психологические проблемы самореализации личности. Под редакцией А.А. Крылова, Л.А. Коростылевой. СПб.: Изд. СпбУ,1997.-240 с.

37.Психология эмоций. СПб.: издательство «Питер»,1999.-416с.

38.Психотерапевтическая энциклопедия. Под редакцией Б.Д. Карвасарского. СПб., М., Харьков, Минск. 1998.-743с.

39.Райгородский Д.Я. Психология личности. Т.1. - Самара: издательский дом «Бахрах - М». 2000. - 448с.

40.Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа М. 1995.-288с.

41.Ребер А. Большой толковый психологический словарь М. 2000.- 467с.

42.Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика. М.: Прогресс, 1993.-368с.

43.Руководство по психотерапии. Под редакцией Рожнова В.Е. Ташкент: Медицина, 1985.-720с.

44.Селье Г. На уровне целого организма. М.: Наука, 1972.- 123с.

45.Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: Медгиз, 1960.-254с.

46.Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию. Т.2. - М.: Академический Проект, 2000. -381с.

47.Смирнов А.В. Последствия перенесенного стресса у лиц, потерявших близких. // В сб.: Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии./ Под ред. О.В. Лиманкина и В.И. Крылова. - С-Пб., 1999. - с. 161-169.

48.Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психол. журн. 1992. №2. С. 14-29

49.Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. 1992. Т.13. N 2.

50.Тарабрина Н.В., Лазебная Е.O., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал. 1994. Т. 15. N 5.

51.Тарабрина Н.В., Петрухин Е.В. Психологические особенности восприятия и оценки радиационной опасности // Психологический журнал. Т.15. № 1. 1994.

52.Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса, СПб.: Изд. Питер, 2001. -272с.

53.Тигранян Р.А. Стресс и его значение для организма, М.: Изд. Наука, 1998.-176с.

54.Томе Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2-х томах. М.: Яхтсмен, 1996, т. 1 - 575 с.; т. 2 - 774с.

55.Франкл В. Человек в поисках смысла. - М.: Прогресс, 1990.-368с.

56.Фрейд З. Психопатология обыденной жизни // Психология бессознательного. М., 1990.- 681с.

57.Фрейд З. Психоанализ и русская мысль. М., 1994.-367с.

58.Черепанова Е. Психологический стресс. - М.: Академия, 1997.-96с.

59.Шойгу С.К., С.М. Кудинов, А.Ф.Неживой, С.А.Ножевой. Учебник спасателя. М., 1997. - 321с.

60.Шойгу С.К. С.М. Кудинов, А.Ф.Неживой, А.В. Герокарис. Охрана труда спасателя. М., 1998. -176с.

61.Ясперс К. Общая психопатология”, М.: Практика, 1997.-1056с.

Приложение № 1

Критерии ПТСР в МКБ-10 определены следующим образом: .         Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. .   Стойкие воспоминания или “оживление” стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. .  Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором. . Любое из двух:

.        Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.

.        Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих: .  затруднения засыпания или сохранения сна; .         раздражительность или вспышки гнева; .   затруднения концентрации внимания; . повышения уровня бодрствования; . усиленный рефлекс четверохолмия..      Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV:

A.      Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

.        Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).

.        Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.  Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением..       Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов.

.        Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания. Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.

.        Повторяющиеся тяжелые сны о событии.  Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.

.        Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения “оживания” опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды - «флэшбэк» - эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).  Примечание: у детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение.

.        Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.

.        Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события..         Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing - блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.

.        Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

.        Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

.        Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

.        Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

.        Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

.        Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

.        Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни)..         Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию, по крайней мере, двух из ниже перечисленных симптомов.

.        Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).

.        Раздражительность или вспышки гнева.

.        Затруднения с сосредоточением внимания.

.        Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.

.        Гипертрофированная реакция испуга..  Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц. . Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Приложение № 2

Все полученные результаты исследований были занесены в следующие таблицы:

Таблица № 1 Общие результаты исследования по использованным методикам.

№	Пол*	Возраст	Сем. Положение **	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	2	22	-	3	110	24,5	24	13	11	24
2	2	26	-	3	83	15	28	19	5	24
3	2	24	-	1	88	48,9	28	8	6	14
4	2	54	-	7	97	32,1	28	4	6	10
5	2	31	-	8	109	10	10	12	7	19
6	2	29	+	9	95	9,2	15	5	3	8
7	2	45	+	6	66	0,7	9	4	5	9
8	2	23	-	2	90	10,1	22	12	4	16
9	2	26	-	6	72	1	10	1	2	3
10	2	26	-	6	98	12,1	21	12	5	17
11	2	27	+	6	76	2,1	10	0	1	1
12	2	41	-	15	72	1	8	0	0	0
13	2	44	+	18	93	8,9	11	7	6	13
14	2	29	+	10	87	10,7	14	1	3	4
15	2	67	+	18	78	1,1	10	3	7	10
16	2	43	-	18	73	6	8	2	7	9
17	2	44	+	15	86	3,2	8	2	1	3
18	2	39	+	95	1	9	1	1	2
19	2	37	-	16	72	0	8	2	0	2
20	2	40	+	20	95	21,5	18	3	7	10
21	2	48	+	26	61	3,2	10	8	4	12
22	2	40	-	20	76	1,7	14	2	2	4
23	2	42	В	20	75	0,7	10	2	1	3
24	2	63	+	38	87	20,4	21	17	14	31
25	2	40	В	20	110	11,4	23	9	10	19
26	2	44	+	25	65	1,7	8	0	0	0
27	2	49	-	31	97	3,9	11	8	5	13
28	2	40	+	20	74	3	10	8	8	16
29	2	56	+	27	90	3,2	12	3	1	4
30	1	24	+	3	103	19,1	21	7	0	7
31	1	22	-	3	90	10,1	23	5	4	9
32	1	25	-	3	77	4,5	10	2	1	3
33	1	21	-	1	82	5,3	10	1	0	1
34	1	19	-	2	87	1,4	9	2	1	3
35	1	29	+	9	90	9,6	10	7	2	9
36	1	20	-	2	102	21,8	19	1	4	5
37	1	24	-	1	93	8	18	4	6	10
38	1	42	+	20	103	12,1	21	8	6	14
39	1	50	+	25	89	11	11	4	6	10
40	1	48	+	17	88	14,5	18	16	5	21
41	1	36	+	10	74	0,3	12	1	0	1
42	1	39	+	15	106	8,5	13	5	5	10
43	1	46	-	14	78	0,3	9	2	1	3
М		36,81		12,97	87,02	9,15	14	5,34	3,8	9,62

*-1-мужчины, 2-женщины.

** - + имеют семью, - одинокие

*** ОПД - опросник перитравматической диссоциации

Таблица № 2 Общие результаты исследования по использованным методикам у женщин.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	2	22	-	3	110	24,5	24	13	11	24
2	2	26	-	3	83	15	28	19	5	24
3	2	24	-	1	88	48,9	28	8	6	14
4	2	54	-	7	97	32,1	28	4	6	10	2	31	-	8	109	10	10	12	7	19
6	2	29	+	9	95	9,2	15	5	3	8
7	2	45	+	6	66	0,7	9	4	5	9
8	2	23	-	2	90	10,1	22	12	4	16
9	2	26	-	6	72	1	10	1	2	3
10	2	26	-	6	98	12,1	21	12	5	17
11	2	27	+	6	76	2,1	10	0	1	1
12	2	41	-	15	72	1	8	0	0	0
13	2	44	+	18	93	8,9	11	7	6	13
14	2	29	+	10	87	10,7	14	1	3	4
15	2	67	+	18	78	1,1	10	3	7	10
16	2	43	-	18	73	6	8	2	7	9
17	2	44	+	15	86	3,2	8	2	1	3
18	2	39	+	19	95	1	9	1	1	2
19	2	37	-	16	72	0	8	2	0	2
20	2	40	+	20	95	21,5	18	3	7	10
21	2	48	+	26	61	3,2	10	8	4	12
22	2	40	-	20	76	1,7	14	2	2	4
23	2	42	В	20	75	0,7	10	2	1	3
24	2	63	+	38	87	20,4	21	17	14	31
25	2	40	В	20	110	11,4	23	9	10	19
26	2	44	+	25	65	1,7	8	0	0	0
27	2	49	-	31	97	3,9	11	8	5	13
28	2	40	+	20	74	3	10	8	8	16
29	2	56	+	27	90	3,2	12	3	1	4
М		38,6		13	86	10,3	14,84	6,2	4,6	10,8

Таблица № 3 Общие результаты исследования по использованным методикам у мужчин.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	1	24	+	3	103	19,1	21	7	0	7
2	1	22	-	3	90	10,1	23	5	4	9
3	1	25	-	3	77	4,5	10	2	1	3
4	1	21	-	1	82	5,3	10	1	0	1
5	1	19	-	2	87	1,4	9	2	1
6	1	29	+	9	90	9,6	10	7	2	9
7	1	20	-	2	102	21,8	19	1	4	5
8	1	24	-	1	93	8	18	4	6	10
9	1	42	+	20	103	12,1	21	8	6	14
10	1	50	+	25	89	11	11	4	6	10
11	1	48	+	17	88	14,5	18	16	5	21
12	1	36	+	10	74	0,3	12	1	0	1
13	1	39	+	15	106	8,5	13	5	5	10
14	1	46	-	14	78	0,3	9	2	1	3
М		25,35		9,6	83,5	9,05	14,57	4,64	2,9	7,57

Таблица № 5 Общие результаты исследования по использованным методикам у женщин со стажем менее 10 лет.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	2	22	-	3	110	24,5	24	13	11	24
2	2	26	-	3	83	15	28	19	5	24
3	2	24	-	1	88	48,9	28	8	6	14
4	2	54	-	7	97	32,1	28	4	6	10
5	2	31	-	8	109	10	10	12	7	19
6	2	29	+	9	95	9,2	15	5	3	8
7	2	45	+	6	66	0,7	9	4	5	9
8	2	23	-	2	90	10,1	22	12	4	16
9	2	26	-	6	72	1	10	1	2	3
10	2	26	-	6	98	12,1	21	12	5	17
11	2	27	+	6	76	2,1	10	0	1	1
М		30,27		5,18	89,45	14,88	18,45	8,09	5	14,09

Таблица № Общие результаты исследования по использованным методикам у незамужних женщин со стажем менее 10 лет.

№	Пол*	Возраст	Сем. Положение**	Стажлет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	2	22	-	3	110	24,5	24	13	11	24
2	2	26	-	3	83	15	28	19	5	24
3	2	24	-	1	88	48,9	28	8	6	14
4	2	54	-	7	97	32,1	28	4	6	10
5	2	31	-	8	109	10	10	12	7	19
6	2	23	-	2	90	10,1	22	12	4	16
7	2	26	-	6	72	1	10	1	2	3
8	2	26	-	6	98	12,1	21	12	17
М		28,8		4,5	93,3	19,25	21,3	8,09	6	15,8

Таблица № Общие результаты исследования по использованным методикам у замужних женщин со стажем менее 10 лет.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	2	29	+	9	95	9,2	15	5	3	8
2	2	45	+	6	66	0,7	9	4	5	9
3	2	27	+	6	76	2,1	10	0	1	1
М		33,6		7	79	4	10,1	3	3	6

Таблица № 6 Общие результаты исследования по использованным методикам у женщин со стажем более 10 лет.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	2	41	-	15	72	1	8	0	0	0
2	2	44	+	18	93	8,9	11	7	6	13
3	2	29	+	10	87	10,7	14	1	3	4
4	2	67	+	18	78	1,1	10	3	7	10
5	2	43	-	18	73	6	8	2	7	9
6	2	44	+	15	86	3,2	8	2	1	3
7	2	39	+	19	95	1	9	1	1	2
8	2	37	-	16	72	0	8	2	0	2
9	2	40	+	20	95	21,5	18	3	7	10
10	2	48	+	26	61	3,2	10	8	4	12
11	2	40	-	20	76	1,7	14	2	2	4
12	2	42	В	20	75	0,7	10	2	1	3
13	2	63	+	38	87	20,4	21	17	14	31
14	2	40	В	20	110	11,4	23	9	10	19
15	2	44	+	25	65	1,7	8	0	0	0
16	2	49	-	31	97	3,9	11	8	5	13
17	2	40	+	20	74	3	10	8	8	16
18	2	56	+	27	90	3,2	12	3	1	4
М		47		21	82,55	5,75	11,27	4,33	4,27	8,6

Таблица № 6 Общие результаты исследования по использованным методикам у одиноких женщин со стажем более 10 лет.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	2	41	-	15	72	1	8	0	0	0
2	2	43	-	18	73	6	8	2	7	9
3	2	37	-	16	72	0	8	2	0	2
4	2	40	-	20	76	1,7	14	2	2	4
5	2	42	В	20	75	0,7	10	1	3
6	2	40	В	20	110	11,4	23	9	10	19
7	2	49	-	31	97	3,9	11	8	5	13
М		42		20	83,55	3,5	11,7	3,5	3,5	7

Таблица № 6 Общие результаты исследования по использованным методикам у замужних женщин со стажем более 10 лет.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	2	44	+	18	93	8,9	11	7	6	13
2	2	29	+	10	87	10,7	14	1	3	4
3	2	67	+	18	78	1,1	10	3	7	10
4	2	44	+	15	86	3,2	8	2	1	3
5	2	39	+	19	95	1	9	1	1	2
6	2	40	+	20	95	21,5	18	3	7	10
7	2	48	+	26	61	3,2	10	8	4	12
8	2	63	+	38	87	20,4	21	17	14	31
9	2	44	+	25	65	1,7	8	0	0	0
10	2	40	+	20	74	3	10	8	8	16
11	2	56	+	27	90	3,2	12	3	1	4
М		47		21,5	82,8	7,08	12,8	4,8	4,7	9,5

Таблица № 6а

№	Испытуемые	Средний возраст	Средний стаж работы	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
							Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	Одинокие жен. Стаж до 10лет	28,8	4,5	93,3	19,25	21,3	8,09	6	15,8
2	Одинокие жен. Стаж более 10лет	42	20	83,55	3,5	11,7	3,5	3,5	7
3	Замужние жен. Стаж более 10лет	47	21,5	82,8	7,08	12,8	4,8	4,7	9,5
4	Замужние жен. Стаж до 10лет	33,6	7	79	4	10,1	3	3	6

Таблица № 7 Общие результаты исследования по использованным методикам у мужчин со стажем работы менее 10 лет.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	1	24	+	3	103	19,1	21	7	0	7
2	1	22	-	3	90	10,1	23	5	4	9
3	1	25	-	3	77	4,5	10	2	1	3
4	1	21	-	1	82	5,3	10	1	0	1
5	1	19	-	2	87	1,4	9	2	1	3
6	1	29	+	9	90	9,6	10	7	2	9
7	1	20	-	2	102	21,8	19	1	4	5
8	1	24	-	1	93	8	18	4	6	10
М		23		3	90,5	9,97	15	3,6	2,3	5,9

Таблица № 8 Общие результаты исследования по использованным методикам у мужчин со стажем работы более 10 лет.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации
1	1	42	+	20	103	12,1	21	8	6	14
2	1	50	+	25	89	11	11	4	6	10
3	1	48	+	17	88	14,5	18	16	5	21
4	1	36	+	10	74	0,3	12	1	0	1
5	1	39	+	15	106	8,5	13	5	5	10
6	1	46	+	14	78	0,3	9	2	1	3
		43,5		18,5	89,66	7,7	14	6	3,9	9,9

Таблица № 9 Общие результаты исследования по использованным методикам у мужчин со стажем работы более 15 лет.

№	Пол *	Возраст	Сем. Положение**	Стаж лет	Миссисипская шкала	Шкала диссоциации	ОПД***	Опросник депрессивности Бека
								Когнит. -аффект.	Шк.соматизации	Общий балл
1	1	42	+	20	103	12,1	21	8	6	14
2	1	50	+	25	89	11	11	4	6	10
3	1	48	+	17	88	14,5	18	16	5	21
5	1	39	+	15	106	8,5	13	5	5	10
		45		19	97,7	11,2	15,75	8,25	5,5	13,75