Возможности психотерапии депрессивного компонента в общей картине посттравматического стрессового расстройства

Возможности психотерапии депрессивного компонента в общей картине посттравматического стрессового расстройства

Возможности психотерапии депрессивного

компонента в общей картине

посттравматического стрессового расстройства

Оглавление

Введение

Глава 1: Общие проблемы терапии людей с травматическим опытом

.1 Депрессия (виды депрессии)

.2 Депрессия в общей картине ПТСР

Глава 2: Психотерапия ПТСР

.1 Диагностические критерии

.2 Виды психотерапии

.3 Особенности психотерапии

Глава 3: Исследование людей с травматическим опытом (участники боевых действий в Чечне)

Выводы

Заключение

Литература

Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Изучение ПТСР в последнее время становится очень актуальным, так как постоянно растет число катастроф, войн, природных бедствий в мире, что приводит к многочисленным жертвам и разрушениям. Поэтому важно исследовать данный вид расстройств и пути преодоления психических нарушений вследствие травматического стресса.

Характерной чертой этой группы расстройств является их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. Типичными стрессорами являются боевые действия, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, пожар.

Систематически этими расстройствами первоначально вынуждены были заниматься военные психиатры. Первой психиатрическое описание (DaCosta, 1871) восходит к наблюдениям боевых действий времен гражданской войны а Америке. Состояние обозначалось тогда как "солдатское сердце" - основное внимание привлекали кардиологические симптомы. Во время первой мировой войны его называли снарядным шоком" - предполагалось, что оно является следствием черепно-мозговой травмы в результате артиллерийского обстрела. Богатый материал был получен во время второй мировой войны, как в ходе боевых действий, так и по наблюдениям лиц, перенесших пытки и заключение в концлагере, а также выживших после атомной бомбардировки японских городов. В послевоенные годы материалом наблюдений становились все более частые катастрофы и стрессовые события мирного времени. Так сформировались представления не только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), социально-стрессовом расстройстве (ССР), транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации - патологических реакциях на то, что в быту называется личным несчастьем.

Эпидемиология.

Распространенность расстройств естественно варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром развивается у 50 - 80 % перенесших тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Расстройства адаптации достаточно распространены, они составляют 1,1 - 2,6 случаев на 1000 населения с тенденцией большей представленности в малообеспеченной части населения. Они составляют около 5 % обслуживаемых психиатрическими учреждениями, встречаются в любом возрасте, но наиболее часто у детей и подростков.

Этиология.

Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов:

интенсивность стресса,

социальная ситуация, в которой он действует,

личностные особенности жертвы и ее биологическая ранимость.

Социальная поддержка играет большую роль в предотвращении стрессовых реакций. Давно замечено, что послестрессовая морбидность обратно пропорциональна боевому духу в воинской части. Сознание, что то же страдание разделяют и другие люди, помогает его легче переносить; в то же время чувство вины оставшегося в живых, когда другие погибли, может существенно осложнить картину ПТСР. Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастных группах. В любом возрасте предрасполагающим фактором является физическое истощение.

Ранимость к стрессу повышает также преморбидная отягощенность психотравмами. Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, является эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. Однако характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ее, но вместе с тем, согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства. Важной является роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу, подразумевается что теплая эмоциональная поддержка в семье создает наиболее благоприятный фон для формирования адаптационных механизмов психологической защиты.

Клиника.

В картине заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, оргазм) или чувства унижения, вины, стыда, злобы.

Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами.

Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор, чем на природную катастрофу. В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени, это касается и нарушений адаптации. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

На основании данной проблематики мы формулируем следующую гипотезу работы:

• Психотерапевтическая работа, а именно краткосрочная психодинамическая психотерапия, позволяет облегчить состояние больных с ПТСР на ранних этапах и создает основу эмоциональной регуляции депрессивного компонента в общей картине ПТСР.

Объект исследования:

Депрессивное состояние участников боевых действий в Чечне.

Предмет исследования:

Эмоциональные особенности депрессивных больных с ПТСР

Цель исследования:

1.Разработать последовательность психотерапевтических действий для работы с данной группой больных на основе имеющихся методик в мировой практике, показать основные трудности психотерапии эмоционального компонента депрессивных состояний

Задачи:

2.Провести психотерапию больных с ПТСР, с депрессивной картиной.

.Выявить результаты этой психотерапии и сделать выводы.

Методы работы:

Краткосрочная терапия. Наблюдение

Клиническое интервью. Диагностическое обследование (опросник MMPI). Проективная методика: дом, дерево, человек.

Условия работы:

Исследование проводилось на базе госпиталя Ветеранов Войн г. Красноярск.

Терапия проводилась 2 раза в неделю по 50 минут с каждым пациентом.

Жанр работы: описательная, практико-ориентированная работа

Глава 1. Общие проблемы консультирования и психотерапии людей с травматическим опытом

Помощь пережившим травму рекомендуется оказывать как можно быстрее, осуществляя кризисное вмешательство непосредственно после события. Общепринятый подход при кризисном вмешательстве - выслушивание переживаний и помощь в нормализации чувств. В некоторых случаях такого рода поддержка сразу приносит облегчение. Однако при сильной или множественной травматизации, краткосрочные методы не принесут облегчения и могут даже ухудшить состояние клиента.

Нельзя переоценивать кризисное вмешательство: поддержка, оказанная на начальных этапах, снимет, безусловно, ряд тяжелых последствий травм, но, тем не менее, помощь, скорее всего, потребуется и позднее.

На первых встречах необходимо провести оценку тяжести посттравматического стресса, возможных побочных заболеваний, социального статуса человека и социокультурных влияний. Информирование клиента о посттравматическом стрессе и его возможных последствиях создает основу для перехода от кризисного состояния к постепенной ассимиляции травматического опыта. Очень важно использовать понятие «переживший травму, выживший», а не «жертва»: за этим стоит не просто различие слов, но различие подходов к клиенту: не как к пассивному объекту, а как к субъекту, обладающему личной силой и способному принять ответственность за себя. Первое правило при работе с травмой: «что бы ни делал и ни переживал человек во время травматического события, это нужно рассматривать как то, что было необходимо для выживания» (Ivey et al., 1997.)(13). Р. Лифтон формулирует это правило более кратко: то, что человек выжил после травмы, это его достижение.

Американские психиатры Д. и Л. Эверстин предложили общую модель вмешательства при травме. Во время предварительной фазы стабилизации главная задача такого вмешательства - способствовать вхождению травмированного человека в процесс восстановления. Переживший травму бережно выводится из начального шокового состояния и последующего отрицания и подводится к принятию реальности своего травматического опыта. Только после этого человек готов к психотерапии в собственном смысле слова. Прохождение этой фазы влечет за собой соприкосновение с депрессивными чувствами, гневом и другими аффектами, что позволяет пережившему травму осмыслить пережитое и установить «оптимальную дистанцию» по отношению к травматическому опыту. Подводя философскую базу, находя общие смыслы, человек получает возможность «закрыть дело» травмы (Everstine & Everstine, 1993)(13).

Другой американский психолог, Дж. Кинзи, имевший опыт работы с камбоджийскими беженцами, жертвами полпотовского режима, попытался выявить универсальные компоненты психотерапии травмы советует применять конкретные техники и не отвергает ни одного терапевтического метода. Суть его подхода содержится в следующем положении: для эффективности терапевтического вмешательства при работе с пережившими травму общая ориентация важнее, чем конкретные техники (Kinzie, 1978). (13).

После ужасных потрясений человеку необходимо восстановить Я-концепцию и картину мира, найти по существу новый способ познания. Этого можно достичь посредством «расширения» старых когнитивных схем, что помогает сохранить положительные представления о себе и о мире: «Это значит пересмотреть свое отношение к миру, который представляется злым и неконтролируемым, пересмотреть отношение к себе, такому слабому и уязвимому, так как это не соответствует действительности. Нужно создать свою, личную «теорию», достаточно реалистичную для того, чтобы интегрировать в ней произошедшее и, осмыслив его в глобальном контексте, осознать относительность страдания. И несмотря на то, что в жизни существует много ограничений, она тогда будет являться для человека большой ценностью. Человек придет к выводу, что жить все-таки стоит» (Feldmann, 1992, цит. по Wirtz, Zobeli, 1995.).(13)

Для психотерапии травмы принципиально следующее: удержание неизменными условий терапии, выбор правильного момента для терапевтического вмешательства и систематическое продвижение процесса терапии. Нужно уметь ждать и сдерживать нормальное желание что-то быстрее сделать, чтобы помочь клиенту. Задача часто состоит не только в каких-то конкретных действиях; психотерапевт может иногда помочь человеку своим присутствием, принятием и сочувствием. Сохраняя безопасную, доверительную атмосферу, мы поддерживаем и укрепляем ресурсы, которыми обладает клиент, ожидая, когда он восстановит в достаточной мере свои возможности справляться с переживаниями. Только тогда мы можем прикасаться к сути травматического опыта (Wirtz, Zobeli, 1995).(13) У. Виртц цитирует наставление из Тибетской Книги Мертвых, которое очень точно соответствует принципам терапевтического взаимодействия при работе с людьми, перенесшими тяжелые травмы: «В первую очередь следует научиться слушать, проявить желание слушать, разобраться в том, что с тобой происходит… Это означает, что ты не собираешься перебивать собеседника, не собираешься пока ничего менять (в том числе и в себе самом), не споришь, не высказываешь своего мнения, не пытаешься сразу же перевести то, что слышишь, на обычный язык. Несмотря на то, что у тебя в сознании возникает множество ассоциаций, ты испытываешь сильнейшие чувства, ты все же сохраняешь спокойствие. Слушать - это тяжелый труд».

При этом, однако, недостаточно одного терапевтического присутствия и эмпатии. При работе с клиентами, перенесшими тяжелые травмы, очень важно солидаризироваться с ними, восстанавливая нарушенную систему смыслов и жизненных ценностей. Люди, ставшие жертвами организованного насилия, часто задаются такими вопросами: «Почему это произошло со мной? Как люди могут творить такое зло?» Работая с жертвами травмы, мы должны вместе с ними включаться в поиск ответов на вопрос, кто несет ответственность за причиненное зло. От нас ожидается, что мы «однозначно морально солидаризируемся с пациентом» (Herman, 1992)(13), что мы поможем ему вновь обрести чувство собственного достоинства и чувство самоуважения и по-новому взглянуть на то, что с ним произошло.

Если психотерапевт игнорирует эти вопросы, то становится невозможной «проработка» травматического опыта - необходимая объективация «опасного» внешнего мира и дистанцирование от него. Психотерапевт, который придерживается в такой ситуации принципа невмешательства и нейтралитета, может по существу стать соучастником палача, и клиент может повторно получить травму. «Психотерапевт должен встать на сторону пациента, высказать свое отношение к сущностным вопросам бытия. Тогда пациент снова сможет обрести способность выстраивать объектные отношения» (Wirtz, Zobeli, 1995.)(13). При работе с жертвами насилия психотерапевт должен однозначно выражать свое отношение к этому социальному и политическому явлению. При взаимодействии с людьми, психике которых была нанесена травма, особенно важны искренность и открытость. «Терапевту следует, с одной стороны, «вести» пациента, проявляя эмпатию, но, с другой стороны, критически во всем разбираться и критически все осмысливать. Умение терапевта то идти на сближение то сохранять дистанцию в отношениях с пациентом особенно важно, так как люди с травмированной психикой вновь должны научиться чувствовать естественный ритм в отношениях и научиться проявлять гибкость в контактах с окружающим миром. Для людей с травмированной психикой особенно важно снова научиться варьировать между безграничной открытостью мира, с одной стороны, и дистанцированностью, основанной на критическом анализе, с другой. Терапевту, также как и клиенту, сложно найти «золотую середину» между участием, эмпатией, и критическим отношением, но это умение очень важно. Слишком большое участие и слишком большая степень идентификации могут помешать развитию крайне важных автономных импульсов, но и слишком явная дистанцированность в отношениях с пациентом может быть понята как соучастие в преступлении, совершенном палачом».

1.1 Депрессия

Депрессия, или болезненно пониженное настроение, может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением многих других расстройств, как нервных, так и соматических. Пониженное настроение может быть и у совершенно здоровых людей.

Депрессия - это, прежде всего, реакция на потерю или на сильнейший стресс. Утрата близкого человека, разрыв с родными людьми, потеря работы. Однако, это может быть и потеря веры в себя или утрата прежней самооценки.

ПРОЯВЛЕНИЯ:

Чаще всего больные, страдающие депрессией, испытывают тревогу или тоску. Они считают себя несчастными, беспомощными и забытыми. Как правило, они раздражены и недовольны всем происходящим, их ничто нерадует.

Основные симптомы депрессии:

1.отсутствие или снижение аппетита;

.те или иные расстройства сна (трудность при засыпании, раннее пробуждение, поверхностный сон, не приносящий чувства отдыха, или кошмарные сновидения);

.потерю удовлетворения от обычных физиологических актов,

.потерю интереса к окружающему;

.отсутствие сил и желания что-либо делать, сопровождающееся постоянным чувством усталости;

.невозможность сконцентрироваться на простейших жизненных ситуациях;

.ощущение собственной беспомощности и ненужности (социальная дезадаптация)

.чувство виновности.

Практически у всех больных, страдающих депрессией, возникает множество физических симптомов. Очень часто беспокоят головная боль, головокружение, неприятные ощущения в области сердца и живота, боли в суставах. Запоры, чередующиеся с поносами, нарушения менструального цикла, исчезновение сексуального влечения - все это частые признаки депрессии.

Трудно представить себе соматическое заболевание, которое не могло бы быть имитацией депрессии. Именно по этой причине у врачей-психиатров возник термин "маскированная депрессия" для случаев, когда депрессия "прячется" под видом соматического расстройства. Такие больные безуспешно лечатся у терапевтов и хирургов, гинекологов и эндокринологов. По статистике, более трети больных, посещающих общесоматические поликлиники, страдают скрытыми "маскированными" депрессиями.

Три терминологических уровня для обозначения депрессии:

Симптомологический подразумевает состояние нарушения аффекта, подавленность, угнетенность.

Синдромологический подразумевает закономерную комбинацию эмоциональных, познавательных, двигательных и сомато - вегетативных расстройств.

Нозологическое определение предполагает не только определенное болезненное состояние, но и характер клинической картины депрессии, причинах, течении, прогнозе и показаниях для терапии.

Традиционное разделение на виды:

Психогенные депрессии (реактивные - реакции на стресс, невротические, депрессивное развитие и депрессивные личности).

Эндогенные депрессии (периодические депрессии с исключительно депрессивными фазами - монополярные, циклические депрессии со сменой депрессивных и маниакальных фаз - биполярные, депрессии в возрасте обратного развития - инволюционные, шизофренные депрессии).

Соматогенные депрессии (органические - причина органические изменения в головном мозге, симптоматические - как следствие сом. заболеваний).

Депрессия может проявляться на трех уровнях: психическом, психомоторном, соматическом.

Психопатологические феномены включают беспричинную тоску, страх, чувство вины, притупление чувств, заторможенность мышления, навязчивости, нарушение внимания, чувство безнадежности, собственной неполноценности, отвращения к жизни.

В области побуждений отмечается ажитированность, апатическая заторможенность, неспособность к принятию решений, потеря интересов.

В числе соматических, вегетативных и витальных симптомов следует назвать колебания состояния в течение дня, расстройства сна, раннее пробуждение, потерю аппетита, снижение либидо, нарушение функции различных органов, систем при отсутствии клинического подтверждения патологических изменений.

В данной работе будет рассматриваться психогенная депрессия, и ее возникновение за счет психического предрасположения и душеных переживаний - как пусковых механизмов.

1.2 Депрессивный компонент в структуре ПТСР

Межличностное понимание внутреннего мира депрессивного индивида вытекает из качества отношений в его детстве и текущей жизни. Такая точка зрения покоится на убеждении Салливана: «Всему, что можно обнаружить в человеческой психике, мы обязаны межличностным отношениям» (Sullivan, 1948)(11). Для сторонников межличностного подхода опыт отношений представляется наиболее важными данными о пациенте.

Сторонники межличностного подхода смотрят на взаимодействия пациента и аналитика как на отыгрывание того, что действительно имело место в детстве пациента. Поскольку оно часто переживаются как дефицит или травма, происходящее в аналитическом взаимодействии часто отражает или желание оказать влияние на другого или попытку чего-то избежать. Такое взаимодействие может серьезно усложнить терапевтический процесс, при этом аналитик может чувствовать себя отягощенным, атакованным или покинутым. В результате продолжительной нагрузки такого рода аналитику очень трудно оставаться отстраненным наблюдателем и нейтральным комментатором.

Сталкиваясь с такими трудностями, аналитик может отслеживать контртрансферентные чувства, стремясь извлечь из этого опыта инсайты по поводу внутреннего и внешнего мира пациента. Данная позиция не только помогает терапевту справляться со сложностями отношений, но может также способствовать пониманию того, как психическая стабильность, которой недостает прочной внутренней основы, зависит от контекста и сохраняется лишь при определенных условиях в отношениях. Данная модель, основанная на межличностных отношениях, клинически весьма пригодна для понимания и лечения травматических состояний - особенно депрессии. Среди целого ряда различных симптоматических состояний, которые организуют сложное строение посттравматического стрессового расстройства, лечение депрессия является, пожалуй, наиболее трудным.

Я хочу предложить модель депрессии, основанную на межличностном понимании травмы. С данной позиции депрессия - часть диссоциативного стремления взрослого Я сдерживать непереносимый травматический опыт, являющегося аспектом предсознательного вложения в избегание чувственного воспоминания травмы. Однако, обеспечивая избегание травмы, депрессия становится препятствием необходимому процессу вспоминания и горевания. Я полагаю, что депрессия служит препятствием процессу горевания по поводу чрезвычайно болезненной реальности. Депрессивное видение себя и других, создаваемое обвиняющей и порицающей позицией, так характерной для депрессивного состояния психики, служит для притупления и избегания процесса горевания. Травма, как я ее здесь определяю, есть опыт нарциссической раны, раны, которая раскалывает Я. Под "Я" я имею в виду способность формировать связное ощущение того, кем я являюсь и мира, в котором я живу (Ulman & Brothers, 1988)(11). Чтобы оценить влияние межличностной травмы - предательского злоупотребления значимого другого - необходимо распространить концепцию нарциссического запаса за рамки классической модели оральности. Травма - это ужасный опыт разрушения всех функциональных ресурсов по обеспечению заботы о себе - своих собственных, других, окружения в целом. Следовательно, клиническая работа с травмированными пациентами требует, чтобы особое внимание было уделено положению Салливана о согласованной валидизации другим или концепции Кохута о функции подтверждающего Я-объекта.

В противоположность кляйнианскому взгляду о недостижении депрессивной позиции, травмированные пациенты спасаются в депрессии, чтобы избежать эмоциональной встречи с действительно жестоким и бесчеловечным окружением. Кроме того, пересмотр центрального значения патогенной роли травмы перемещает внимание на диссоциацию, а не на расщепление, как наиболее подходящее клиническое явление.

Одно из следствий этого пересмотра состоит в следующем: травмированные пациенты, по всей видимости, находятся в параноидной позиции и воспринимают мир как опасное место, а проекции не обязательно являются результатом расщепления объектных репрезентаций. Вместо этого они включают в себя полностью плохие переживания в прошлом. Психическая связь с этими переживаниями может разниться от полного незнания до различных частичных форм знания (Laub & Auerhahn, 1993)(11).

Депрессивное психическое состояние становится превалирующим, когда травматическая память, которая удерживается в диссоциированном частичном состоянии Я повторно возникает в сознании, вследствие чего и срабатывает защита в виде депрессии. С этой точки зрения, депрессия может быть осмыслена как аффект, который сопровождает низкую самооценку, являющуюся результатом самопорицания и самообвинения. Испытывая вину или никчемность жертва может защищаться от осознания ужаса. Такой маневр может также поддерживать слабый проблеск надежды на возможность восстановления и заживления. Кроме того, диссоциированное частичное Я может само содержать в себе элементы детской депрессии, которые всплывают вместе с воспоминаниями.

Выдвигая гипотезу о том, что диссоциированное эмоциональное состояние находится в основании взрослой депрессии, мы не только приобретаем новый взгляд на депрессию, но также возможность для новых терапевтических стратегий. Вместо того, чтобы сосредотачиваться исключительно на самопорицающем функционировании (как это предлагается в модели когнитивной терапии) терапевтической задачей становится попытка поднять в сознание неизменные состояния опыта, которые были диссоциированы. Эта работа похожа на поднятие затонувшего судна. Пропавшие аффект и репрезентация должны быть осознаны, чтобы стала возможной прерванная или даже не начатая работа горя.

Динамика депрессии и сопротивления гореванию в детской травме не может быть адекватно понята в свете классической модели, согласно которой ненависть к себе есть результат интернализации амбивалентно любимого потерянного объекта. Депрессия возникает не только в результате фантазии о том, что объект тебя не любит, но и вследствие действительного опыта плохого обращения. Именно проработка таких переживаний делает терапию позитивным и конструктивным опытом. Отношения со значимым другим вызывают у такого пациента ужас и страхи уничтожения, которые проецируются на терапевта. Преодоление такого страха требует от терапевта не только интерпретаций, но и (время от времени) активного вовлечения пациента посредством успокаивающего и ободряющего присутствия и передачи уверенности в его способность выдержать травматическое переживание.

Другим препятствием к процессу горевания для человека, пережившего злоупотребление, становятся различные формы стыда: стыд за неспособность противостоять и подчинение тем, кто виноват; стыд, основанный на глубокой убежденности, что злоупотребление заслужено врожденной неспособностью любить и собственной никчемностью; стыд за многие годы потерянной жизни, прожитой в страхе и укрывательстве.

Чтобы преодолеть этот стыд, пациент должен осознать компенсаторное идеализированное видение себя, которое часто имеет место в отщепленном виде. Возвращение детского Я в сознание в ходе лечения похоже на помощь ребенку горевать. Шейны (Shane & Shane, 1990)(11) подчеркивают, что горевание ребенка становится возможным, когда доступны адекватные Я-объекты. Чтобы выполнить эту роль, аналитик должен быть готов стать стойким свидетелем тяжелой драмы и обеспечивать для пациента спокойное поддерживающее присутствие, а когда необходимо - более активно утешая и успокаивая его, как это бывает с напуганным ребенком. Это подразумевает преодоление контртрансферентных реакций избегания по отношению к повторным встречам с опытом зла и жестокости в жизни пациента. Это также требует, чтобы аналитик терпеливо реагировал на упорство и нежелание пациента отказаться от ложных и зависимых позиций. Порой аналитик также должен выступить против самодеструктивного и самоосуждающего альянса пациента со злоупотребляющим лицом.

В лечении таких пациентов важнейшее значение имеет живое и подтверждающее присутствие со стороны аналитика. Это трудная задача, принимая во внимание появление в терапевтической ситуации многих аффективных состояний Я пациента, относящихся к разным периодам жизни. Возникают сложные и переплетающиеся трансферентные и контртрансферентные переживания. Появление диссоциированного детского Я приводит к исследованию эмпатических провалов и сетованиям по поводу человеческих недостатков. Поэтому важно, чтобы терапевт был способен признать актуальные переживания дефицита в отношении себя и собственной личности, когда они ударяют по пациенту и его детскому Я. Простое признание и прояснение должно предшествовать любой попытке интерпретации. Серьезная эмоциональная боль, которая выходит на поверхность, может порой требовать активного утешения, наряду с оказанием помощи пациенту по развитию способности к самоутешению.

Обесчеловечивание - предельный отравляющий опыт при травме депривации, опыт бесчеловечного окружения, отсутствие человеческого резонанса и отклика в котором приводит к ощущению удрученности. Отвержение и жестокость, совершаемые день ото дня, порождают огромные чувства гнева и мести. Это приводит к переживанию непрочности всего, что имеет ценность и достойно уважения и, в итоге, к цинизму. На этой стадии каждодневная тревога по поводу угроз телесному и эмоциональному выживанию парализует какое-либо творческое воображение и фантазию. Такая бесчеловечность другого, которая непостижима для ребенка, оказывает громадный травматический эффект, поскольку именно в межличностных отношениях развивается способность человека быть человечным.

Иначе говоря, ребенок, который сталкивается с болезненной истиной и жестокостью окружения, находит спасение в депрессивном состоянии и самобичевании, которое позволяет избежать падения в бездну. В тот момент, когда пациент обретает некоторое знание о той ужасной реальности, в которой он живет, он осуществляет депрессогеннный сдвиг, включающий самоумаление и самоунижение, компенсированный фантазией спасения и восстановления.

Таким образом, депрессия становится выбором меньшего зла. Глубину боли, скрытой в депрессии под влиянием травматических состояний, можно постигнуть лишь поняв нарциссическую катастрофу, произошедшую в результате встречи с ужасающей травматической реальностью. Отрицание, диссоциация, отчуждение и разрушение всех ценностей (Laub & Auerhahn, 1993)(11) - результат разрушения доступа пациента к внутренней жизни. Это, в свою очередь, парализует организующие и синтезирующие способности индивида.

Трудность в выявлении различных вариантов депрессивного состояния вытекает из того факта, что опыт актуальной травмы порой используется для получения вторичной выгоды, когда статус жертвы принимается, чтобы быть спасенным тем, кто на самом деле виноват, а не для того, чтобы выдвинуть обвинение и отделиться.

Действительная рана и ощущение себя дефектным становятся спутанными в сознании жертвы. Видение себя не имеющим ценности и нелюбимым (в стремлении аннулировать травму) противостоит необходимости создания реалистической перспективы и отказа от надежд на избавление и заживление от собственной семьи. Внезапное ощущение эмоциональной жизненности, которое переживается в тот момент, когда происходит переход от депрессии к печали - огромный источник мотивации для пациента настойчиво продолжать этот трудный процесс.

Бихевиоральные (поведенческие) и когнитивные методы

Разработанные в этом направлении методы работы со стрессовыми состояниями и травмами основываются на положении, что непроработанный травматический опыт присутствует в памяти в виде интенсивных эмоций и соматосенсорных элементов, актуализирующихся при ситуациях, напоминающих травматические. Телесные реакции на определенные стимулы соответствуют ситуациям, в которых человек подвергался угрозе: характерны повышенная бдительность, преувеличенная реакция на неожиданные стимулы, невозможность расслабиться. Происходит генерализация ожидаемой угрозы, и мир воспринимается как источник постоянной опасности. На физиологическом уровне это проявляется в повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Соответствующий уровень психического возбуждения воспринимается как сигнал раннего оповещения об угрозе. В результате внутренние стимулы нередко теряют функции ориентиров при деятельности, и собственная физиологическая активность становится источником страха.

Поведенческие методы. Наиболее подходят для работы с людьми, пережившими травматические воздействия, техники развития стимульного контроля, такие как «систематическая десенсибилизация», «метод наводнения» и «метод экспозиции».

Метод «систематической десенсибилизации», предложенный Дж. Вольпе, состоит в том, что у человека в состоянии глубокой релаксации вызываются представления о ситуациях, приводящих у него к возникновению страха. В воображении создаются различные ситуации, от самых легких до трудных, наиболее пугающих. Затем посредством углубления релаксации у клиента снимается тревога. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх у клиента. В процедуре систематической десенсибилизации выделяются три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

В отличие от метода систематической десенсибилизации, при использовании которого погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, в других поведенческих методах подчеркивается эффективность быстрого столкновения с ситуацией и переживания сильной эмоции страха. Наиболее яркий пример - метод «наводнения». Он состоит в том, что клиента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться в отсутствии возможных негативных последствий. Для этого клиент должен находиться в такой ситуации достаточно долго (не менее 45 минут). Работу с помощью этой методики нельзя проводить с больными, имеющими органическую патологию (например, ишемическую болезнь сердца), состояние которых может резко ухудшиться под влиянием сильного стресса. Обязательным условием методики: клиент с самого начала становится активным участником лечения. Должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания, когда клиент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги.

Техника «экспозиции» используется для снижения общего уровня тревожности. В основе этой техники лежит объяснение клиенту того, что проявление каждого симптома носит волнообразный характер и имеет свое начало, пик и спад. Такая информация помогает пациенту справляться с беспокоящим его проявлением заболевания, просто дожидаясь того момента, когда выраженность симптома уменьшится. В ходе выполнения того или иного задания человек постепенно обучается переносить тревожные состояния в течение все более длительных промежутков времени (Минутко, 1999)(13).

В общую терапевтическую задачу этих методов входят развитие стратегий совладания и проработка их в ситуациях, которые ранее избегались человеком в связи с перенесенной травмой (МакМаллин, 2001)(13).

Динамическо-когнитивная краткосрочная терапия. Этот метод терапии ПТСР разработан американскими психиатрами М. Горовицем и Ч. Мармаром и основан на фазо-ориентированной модели синдрома стрессовой реакции Горовица, описавшего последовательность реакций на травмы. Предназначенный для кризисного вмешательства, он также применяется в случаях отсроченной, острой или затянувшейся реакции на единичное травматическое событие. Цель метода - уменьшение тревожности, укрепление адекватных защит, восстановление чувства защищенности и связности «Я» и обеспечение условий для предотвращения посттравматической патологической регрессии. Внимание уделяется раскрытию и модификации конфликтов и проблем развития, предшествовавших травматическому событию и определивших уязвимость человека для травматизации.

Согласно концепции Горовица, сразу после травматического жизненного события пострадавший обычно переживает короткий период, сопровождающийся сильными эмоциями, чаще всего страхом. Этот период Горовиц назвал фазой «выкриков» или «криков отчаяния», поскольку человек может время от времени вскрикивать «Берегись!», «Боже!», «Мама!», «О нет, это неправда!», рыдать, при этом лицо его искажается болью.

В таком виде переживание отчаяния - нормальная реакция на шокирующее событие. Патологическим проявлением Горовиц считает панику, неконструктивный гнев или другие реакции, при которых человек настолько охвачен эмоциями, что игнорирует возможные адаптивные действия.

Согласно Горовицу, фаза криков наблюдается не во всех случаях. Поведение некоторых людей сразу после травматического события продолжают оставаться эффективным, хорошо контролируемым и эмоционально выразительным. Однако, как только усилия по борьбе с внешними проявлениями стресса перестают быть необходимыми, может наступить внутренне или внешне выраженное отчаяние.

Для фазы отрицания характерны потеря чувства реальности и связи с окружающим миром, ограниченность сознания (характерен взгляд «в одну точку»), уход в мир фантазий. Появляется невнимательность, трудности в оценке значимости внешних стимулов, частичная или полная амнезия событий, связанных со стрессом. Субъективно человек переживает «помутнение» восприятия, чувства, что мир стал «более серым», чем был раньше.

На эмоциональном уровне наблюдается стертость аффектов, оцепенение, «онемение». Пытаясь хоть в какой-то мере обрести утраченное чувство самоконтроля, пострадавший избегает стимулов, каким-либо образом связанных с травматическим событием. Это обычно влияет на межличностные отношения, проявляясь в социальной изоляции, в уходе от общественных и семейных обязанностей, отчуждении от близких и друзей. Окружающие могут обижаться на изменения, произошедшие в отношениях и отстраняться от пострадавшего, лишая его своей поддержки именно тогда, когда она больше всего нужна.

Соматически фаза оцепенения проявляется в постоянном чувстве усталости, головных и мышечных болях, тошноте. Нарушается нормальный сон (пострадавший может спать слишком много или, наоборот, слишком мало).

Пытаясь игнорировать значение потери, травмированный человек иногда поддерживает искусственное продолжение «обычной жизни», которое, однако, имеет измененное субъективное качество: сам человек чувствует себя автоматом, выполняющим свои привычные действия в безжизненной манере, лишенной спонтанности. Активность в этой фазе в некоторых случаях может и возрастать, но она принимает формы попыток заглушить мысли и эмоции, связанные с травматическим событием. Это могут быть усиленные занятия спортом, гипертрофированная включенность в работу. Может происходить «застревание» на выполнении каких-либо рутинных задач, которые были важны до травматического события (Horowitz, 1986)(13). Важно расспросить клиента об этих симптомах, поскольку многие сами не могут адекватно описать те чувства, которые они испытывают.

Отрицание позволяет подготовиться к перестройке убеждения (Horowitz, 1983; Janoff-Bulman, Timko,1987)(13). Горовиц подчеркивает тенденцию пострадавших интегрировать реальность (травматический опыт) во внутренний мир и указывает на то, что отрицание позволяет редуцировать угрожающую информацию до переносимых доз (Horowitz,1983)(13). Поэтому степень отрицания будет наивысшей сразу после фазы шока, когда угроза разрушения базовых убеждений наиболее высока.

Патологическое отрицание характеризуется интенсивным избеганием, когда человек, не справляясь со стрессом, может искать прибежища в экстремальных контрмерах, таких, как чрезмерное потребление медикаментов или поиски рискованных, опасных ситуаций.

В противоположность фазе отрицания, фаза навязчивости характеризуется гиперактивностью, взрывными агрессивными реакциями, повышенной бдительностью и пугливостью, часто выражающейся в реакции испуга на относительно безвредные стимулы, которые воспринимаются как повторение травматического события. Чрезмерная генерализация стимулов может вести к образованию иллюзий, нарушениям восприятия: зрительным, слуховым, обонятельным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям. Навязчивые образы часто включают «ощущение» присутствия другого человека, возможно, того, кто погиб во время травматического события. Яркие образы травматической ситуации имеют тенденцию появляться чаще всего, когда человек расслабляется, отдыхает, во время засыпания и пробуждения.

Повторяющиеся навязчивые мысли о событии, по мнению Горовица, являются индикаторами того, что данные травматического опыта сохраняются в активной памяти и перерабатываются до тех пор, пока каким-либо образом не будут ассимилированы.

Ночные кошмары, терзающие многих пострадавших, свидетельствуют о том, что на бессознательном уровне ведется обработка опыта, с которым сознание справиться не в состоянии. Можно сразу заверить человека, что такого рода явления, как и другие непроизвольные перцептивные, не считаются признаками психоза и часто возникают после травматического события.

Важным феноменом фазы навязчивости становятся приступы сильных эмоций, которые на пике кажутся непереносимыми. На соматическом уровне возникает ощущение готовности к борьбе (или истощение от постоянного возбуждения). В этом случае симптомы включают тремор, диарею, повышенное потоотделение, усиленное сердцебиение, тошноту, ком в горле, слабость в ногах.

Во время фазы навязчивости травмированный человек часто непродуктивно, снова и снова мысленно «пережевывает» тему негативного события, испытывая при этом чувство спутанности, беспорядка мыслей. Все темы кажутся связанными с травматическим опытом. Поглощенный навязчивыми образами, мыслями и воспоминаниями о событии, пострадавший не способен сконцентрироваться на других вопросах. Иногда наблюдается повторное проигрывание травматического опыта и собственного поведения. В этих повторных переживаниях человек пытается обрести контроль над событием и представляет себя играющим не пассивную, а активную роль (Horowitz, 1986)(13).

В начале работы клиенту предлагается рассказать о травме: описать последовательность событий, травматические переживания и свои реакции. Интерес психотерапевта к услышанному может резко контрастировать с ожиданиями клиента, особенно если люди из близкого окружения клиента реагировали отрицанием, шоковой реакцией или отказом слушать его рассказы о произошедшем. «Пересказ истории травмы в присутствии профессионального слушателя, остающегося неизменно поддерживающим, понимающим, сочувствующим и не дающим оценок сам по себе терапевтичен и способствует быстрому становлению терапевтического альянса». (Marmar & Horowitz, 1988.)(13).

Успех краткосрочной терапии в основном зависит от быстрого установления отношений сотрудничества и доверия между клиентом и терапевтом. Это особенно трудно для клиентов, недавно перенесших внезапно потерю близкого человека, поскольку они бессознательно ожидают повторение травмы при развитии новых отношений. Это требует хорошей техники, сочетающей интерпретацию и поддержку.

Следующий важный шаг в методе краткосрочной терапии Горовица - точное определение ее фокуса: тех основных моментов травматического опыта и его последствий для психики, которые должны быть проработаны. Особое внимание здесь уделяется влиянию травматических переживаний (уязвимости, слабости, потери контроля над ситуацией и соответствующим эмоциональным реакциям - стыду, вине, самоуничижение) на Я-концепцию человека. В дальнейшем, используя различные когнитивно-бихевиоральные и аналитические техники, психолог способствует восстановлению самоконтроля у клиента и активизирует проработку травматического опыта. Клиент получает в свои руки методы, использование которых продолжается и по окончании терапии. Последний этап краткосрочной терапии также обладает своей спецификой: до окончания должны быть проработаны интенсивные реакции переноса, возникающие у клиента. Клиент может глубоко переживать потерю только что обретенных значимых отношений, связывая это со своим травматическим опытом. Например, он считает, что психолог прерывает терапию из-за того, что не может вынести интенсивности реакций клиента на травму, или воспринимает окончание терапии как наказание за проявленные негативные чувства. Несколько последних сеансов отводятся на работу с реакциями переноса.

Восстановление разрушенных базовых убеждений. Среди когнитивных направлений получили известность и широко используются в практике концепции, рассматривающие психологические последствия травмы в терминах картины мира или системы убеждений человека. Эти концепции и основанные на них методы помощи особенно важны для проведения психологической работы с вынужденными мигрантами, так как ситуация, в которой оказываются эти люди, резко трансформирует привычную картину мира.

Известно, что сознание человека стремится к структурированности. Картина мира - это не хаотический набор впечатлений и идей, а целостная иерархически организованная система. Эта система закладывается в детстве, формируется на протяжении длительного времени и состоит из неких допущений, или убеждений, на основе которых человек строит свои планы, поведение и интерпретацию явлений окружающего мира и который постоянно проверяет на истинность в повседневной жизни, взаимодействие с миром и людьми.(Nisbett, Ross, 1980; Snyder et al., 1987)(13). В обычной жизни мы истолковываем события так, чтобы поддерживать существование и стабильность нашей картины мира, которая обеспечивает нам необходимую опору в сложном, постоянно меняющемся мире (Janoff-Bulman, 1992; Perloff, 1983)(13). Конечно, картина мира не является статичной и по мере приобретения человеком нового опыта постоянно пополняется и изменяется, но происходить изменения должны постепенно, градуально, чтобы не разрушать ее общую целостность.

Однако экстремальный негативный опыт настолько противоречит существовавшей ранее картине мира, что его осмысление вызывает долговременные и тяжелые психологические проблемы. Работа с людьми, пережившими экстремальные жизненные события показывает, что наиболее распространенное чувство, возникающее у пострадавших, - это чувство беспомощности, незащищенности и уязвимости (Horowitz, 1980; Janoff-Bulman, 1992; Perloff,1987)(13). Оно характерно для многих беженцев и переселенцев из зоны военных действий и этнических конфликтов. У вынужденных мигрантов, особенно у тех, кому пришлось внезапно и быстро покинуть не только прежнее место жительства, но даже свою страну, основательно разрушаются привычные жизненные представления и схемы поведения. Чувство беспомощности и потери контроля над собственной жизнью могут сохраняться еще долгое время после того, как исчезнут первоначальные симптомы ПТСР (Kilpatrick et al., 1985)(13). Ощущение безопасности - здоровое чувство нормального человека, один из основных постулатов нашего мира убеждений. Травматическое событие именно его ставит под удар.

В свою очередь, чувство безопасности, по мнению американского психолога Р. Янов-Бульман, основано на трех категориях базовых убеждений, составляющих ядро нашего субъективного мира.

. Вера в то, что в мире больше добра, чем зла. В эту категорию входит отношение к окружающему миру вообще и отношение к людям.

. Убеждение в ценности собственного «Я». Здесь основное значение имеют два аспекта: «Я хороший человек» - самоценность - и «Я правильно себя веду» - контроль.

. Убеждение, что мир полон смысла. Обычно люди склонны верить, что события происходят не случайно, а подчиняются законам контроля и справедливости (Janoff-Bulman, 1992, 1998)(13).

Если принцип справедливости относится к характеру и сущности человека вообще, то принцип контроля означает то, что мы своим поведением можем предотвращать несчастье и неприятности. Этот принцип подразумевает и присущее человеку чувство ответственности за свои поступки и их последствия. Согласно принципу контроля, если человек поступает «правильно» (осторожно, внимательно, дальновидно), он может уменьшить собственную уязвимость по отношению к негативным событиям. До какой-то степени это, разумеется, верно, но, тем не менее, не все в жизни подвластно нашему контролю. Люди обычно переоценивают свою способность контроля над событиями, соответственно недооценивая степень своей уязвимости.

В процессе работы по восстановлению разрушенных базовых убеждений особое внимание следует обращать на то, что поиск причин произошедшего негативного события и стремление найти в нем смысл вызывает у пострадавших распространенную реакцию самообвинения. Янов-Бульман придает большое значение адаптивным функциям самообвинения в процессе когнитивной переработки травматического опыта. Люди, пережившие травматические события, - особенно жертвы насилия - часто склонны обвинять себя в случившемся больше, чем это кажется адекватным окружающим. Как это ни парадоксально, но самообвинение может играть адаптивную роль. Если пострадавший считает, что он сам частично повинен в произошедшем, берет на себя ответственность за случившееся, тогда он в какой-то степени приобретает контроль над травматическим событием. На типичный для переживших вопрос «Почему я?» человек обычно находит ответ, насколько бы он ни был неадекватен реальности, и «причина» случившегося приписывается либо собственным личностным характеристикам, либо поведению.

Очевидно, что окружающие порой ищут в произошедшем вину жертвы («безалаберный», «зря туда пошел», «не с теми связался») (Coates et al.,1979; Lerner, 1980; Ryan, 1971)(13). Л. Перлоф утверждает, что люди, не переживавшие травматического события, склонны воспринимать самих себя более способными справиться с гипотетической опасностью и недооценивать вероятность того, что сами могут стать жертвами экстремального опыта (Perloff, 1987)(27). Такой взгляд помогает объяснить, почему «не-жертвы» зачастую негативно относятся к «жертвам», в результате чего пострадавшие могут испытывать чувство изоляции, одиночества, а также испорченности и «меченности». Распространенность негативного отношения к пострадавшим и тенденция обвинения связаны с неосознанными попытками окружающих защитить себя от возможности оказаться в подобной ситуации. Приписывая жертве негативные качества и разотождествляя себя с ней, человек, не испытавший травмирующего опыта, может таким образом поддерживать субъективное чувство собственной неуязвимости.

Позитивное влияние эмоциональной поддержки от значимых других в этом подходе описывается как восстановление разрушенных базовых убеждений. Поскольку травма часто наносит удар по чувству самоценности пострадавших, присутствие любящих, заботливых друзей и семьи обеспечивает доказательство того, что мир не всегда жесток, не все люди злы, а личность по-прежнему ценна (Janoff-Bulman, 1992)(13).

Исцеление, возврат к нормальному состоянию можно описать как изменение убеждений таким образом, чтобы травматическое событие было переработано и стало частью жизненного опыта индивида, породило новые жизненные смыслы и ценности. В этом случае человек вспоминает травматическую ситуацию по собственному желанию, оставаясь в то же время способным переключить свое внимание и мысли на другие темы (Horowitz, 1983, 1986; Van der Kolk, 1987)(13) - другими словами, обретает утерянный контроль над собственной жизнью, эмоциями и поведением, восстанавливает разрушенные социальные связи.

Рассуждая о возвращении к норме, Дж. Бенлейн уточняет двоякое понимание этого выражения: в качестве реадаптации к жизни и обществу или в качестве возвращения к состоянию до события (Boehnlein, 1989)(13). Надежда на полное восстановление прежней жизни нереальна, более того, подобная надежда может привести к вытеснению и отрицанию пережитого. Скорее, процесс интеграции и выздоровления включает способность пережившего травму создать реалистичный взгляд на то, что случилось и принять этот факт. Проработанный образ происшедшего избавляет человека от видения себя и других только на основе этих событий. «Именно там, где мы беспомощны и лишены надежды, будучи не в состоянии изменить ситуацию, - именно там мы призваны, ощущаем необходимость измениться самим» (Франкл, 1990.)(13). Травматическое событие ведет к переосмыслению мира, переоценке ценностей, к новой иерархии «того, что на самом деле имеет значение». Осознание хрупкости, незащищенности человеческой жизни рождает иное, более глубокое понимание ее ценностей.

Глава 2. Психотерапия ПТСР

Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. При этом психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными пациентами. Важно, однако, своевременно и верно диагносцировать наличие у пациента ПТСР. В связи с этим в психотерапевтической практике большое внимание уделяется симптоматике в целом и непосредственным проявлением разнообразных психических расстройств при ПТСР и взаимосвязи с преморбидными структурами.

2.1 диагностические критерии ПТСР по DSM-4

А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:

. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.

. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.

Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.

Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузия):

. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.

. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.

. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).

. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере три симптома из следующих (избегание):

. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.

. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.

. Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.

. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них.

. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих.

. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).

. Неспособность ориентироваться на жизненную длительную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь).

Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее двух симптомов из следующих (гиперактивность):

. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна.

. Раздражительность или вспышки гнева.

. Трудность концентрации внимания.

. Сверхнастороженность.

. Усиленная реакция на испуг.

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Г) более 1 месяца.

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности.

Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось в его представлении о себе (образ «я») (Van der Kolk B. A., Ducey C. P., 1989)(14). Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом отмечается, что терапевтические отношения с пациентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта - недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть - имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.

2.2 Виды психотерапии

Групповая психотерапия ПТСР

Групповая терапия - наиболее часто используемый вид терапии для пациентов, переживших травматический опыт. Часто она проводится в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид терапии является более предпочтительным. Предлагаются отличные друг от друга направления:

) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); 2) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»). Обзор многочисленных направлений групповой терапии, которая охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические, психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других, представлен в работе Allen A. и Bloom S. L. (1994)(14).

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение определенных терапевтических целей:

-разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс);

-снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности , уместности, общности цели, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда;

работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта;

избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;

обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание;

прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения;

наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;

возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства);

развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом;

преодоление чувства собственной неценности - «мне нечего предложить другому»;

возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей;

уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю;

возможность работы с «секретом» - делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);

укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений;

принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом;

получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

Техника вскрывающих интервенций (EBI)

Основана на предположении, что при ПТСР действует страх не только релевантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающих страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать. EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий (Blake D. D. et al., 1993)(14). Метод необходим для снятия таких симптомов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и реакция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессивность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоциональная глухота, отчужденность и ограниченность аффекта, не очевидна.

Разные авторы, например А. Аллен, Б. Литц с соавт., Р. Питмэн с соавт., С. Соломон (Allen A., 1994; Lits B. T. et al., 1990; Pitman et al., 1991; Solomon S. D. et al., 1992)(14) отмечают, что данная терапия противопоказана клиентам со следующими особенностями:

-отсутствие флэшбэков;

-злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем;

кризисное состояние (например, при риске суицида);

имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии;

выгода от заболевания;

неумение «включать» свое воображение;

отсутствие повторяющихся симптомов;

неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения;

психотические расстройства.

Тренинг преодоления тревоги (AMT)

Психодинамическая психотерапия ПТСР

В своих теоретических обоснованиях восходит концепция психической травмы З. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т.е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т.п. можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.

В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989, 1995), Д. Винникота (1998) и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Дальнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), предложившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции - «щита» - и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка - от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого «я». Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.

Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина:

1)психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т.е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта;

2)«кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий;

)психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта.

Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются их активной памяти (Horowitz M. J., 1986)(14).

Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР как отчуждение и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь воспринимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается термином «схема я», которая распадается на различные составляющие (схемы, образы «я», роли); сюда же относятся и схемы значимого другого / значимых других и мира в целом (мировоззрения). Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональными когнициями, т.е. измененными установками или «ошибками мышления», ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь - схемы «я» и схемы ролей (Horowitz M. J., 1986)(14).

После травмы изменяется образ «Я» и образы значимых других; эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой. Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы ощущает себя слабым, беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так: «Я - слабый и ранимый». Это представление вступает в конфликт с его прежним образом «я»: «я - компетентный и стабильный». Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ «я», они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например, в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Горовица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем.

Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Горовицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии - не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющий редуцировать постстрессовое состояние.

2.3 Особенности психотерапии ПТСР

Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели обрыва терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50% случаев). Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.

Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным (Janoff-Bulman R., 1995)(14). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению. Чувство отчуждения от людей, не переживших подобные травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.

Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:

·Пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы. Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается.

·Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травм (насильник, виновник ДТП и т.д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

·Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

·Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или психологу только за подтверждением этого права на нее

Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.

Д. Хаммонд (Hammond D. C., 1990)(14) предлагает использовать метафору «выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача - проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление» (Maercker A., 1998)(14).

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

·Постепенное завоевывание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.

·Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).

·Создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии.

·Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности пациента в безопасности.

·До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечении или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.

·Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента.

Фундаментальное правило терапии ПТСР - принимать тот темп работы самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семью о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.

Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребление (насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказы о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить доверие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты). Терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.

терапия травматический депрессия стрессовый

Глава 3.

Практическая часть

Метод: краткосрочная психодинамическая психотерапия

В картине заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, оргазм) или чувства унижения, вины, стыда, злобы.

Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами.

Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор, чем на природную катастрофу. В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени (от 6 месяцев до 30 лет), это касается и нарушений адаптации. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

Мы используем психодинамическую психотерапию в лечении депрессивных проявлений, так как именно она позволяет глубоко проработать травму, вышеперечисленную симптоматику и принести облегчение пострадавшему. Этот метод позволяет достигнуть когнитивную и эмоциональную интеграцию образов «Я» и мира, позволяет редуцировать пострессовое состояние. Когнитивные методы хороши при узких нарушениях, поведенческих (страхи, например), а не при депрессиях, так как это обширное нарушение, затрагивающее все сферы жизнедеятельности человека.

Цель терапии: У лиц с ПТСР прежде всего страдает эмоциональная сфера:

.У них разделены чувства и их проявления (диссоциация). Диссоциация это процесс, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, дейчтвуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти.(14). Диссоциация может рассматриваться и как защитный механизм.

.Они не осознают своих чувств (ужаса, обиды, страха, тревоги, гнева, разочарования …..)

Таким образом, целями краткосрочной психотерапии будут являтся:

снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов: подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии - не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющий редуцировать постстрессовое состояние.

-облегчение состояния

обретение уверенности в себе

восстановление картины настоящего (обращение к реальности и появление чувств, адекватных реальности)

осознание травмирующего опыта и включение его в настоящую жизнь, как части своей жизни.

осознание своих эмоций, связанных с полученным травматическим опытом

осознать и связать соматические проявления с вытесненными преживаниями

отреагировать свои эмоции

назвать их, определить (страх, тревога, дискомфорт, раздраженность)

-облегчить состояние человека (через проговаривание, осознание, осмысливание травмирующих ситуаций)

-адаптация к гражданской жизни

Также возможна работа с более ранними переживаниями и травмами.

Все это должно стать стартовой площадкой для урегулирования эмоциональной сферы пострадавшего.

Исследование проходило в госпитале для ветеранов войн г.Красноярск

В исследовании принимали участие мужчины, имеющие боевой опыт в Чечне.

Было исследовано 5 человек, 28-40 лет, с депрессивными проявлениями. Выявленная, общая для всех картина:

-отсутствие смысла в жизни

-потеря интереса к жизни

обостренное чувство справедливости

раздражительность, агрессивность, озлобленность

кошмарные сны (боевые действия во сне),беспокойный сон, частые пробуждения

социальная неадаптированность, потерянность

депрессия

желание вернуться на войну

физические симптомы: головные боли, плохой аппетит, бессонница, расстройство мочеполовой системы (бесплодие, болезнь Петромми).

Общая схема работы с депрессивными проявлениями:

Первая задача состоит в том, чтобы установить с пациентом взаимопонимание, создать атмосферу, не внушающую больному страх, для того, чтобы он чувствовал себя защищенным и понимаемым. Подход к этим больным требует в первую очередь времени и терпения. Пациенту необходимо высказать во время терапевтической беседы свою агрессию, тщательно замаскированную в депрессивных жалобах. Поэтому так важно терпеливо выслушивать постоянно повторяемые больным опасения, самообвинения и выражения озабоченности и дать ему понять, что лечащий врач готов при всех обстоятельствах и не во вред больному выдержать роль его спутника.

1. клиническое интервью (анамнез, симптоматика, жалобы)
2. В начале работы клиенту предлагается рассказать о травме: описать последовательность событий, травматические переживания и свои реакции.

Пересказ истории травмы в присутствии профессионального слушателя, остающегося неизменно поддерживающим, понимающим, сочувствующим и не дающим оценок сам по себе терапевтичен и способствует быстрому установлению терапевтического альянса.

1. информирование пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства;
2. подготовка пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.
3. активное утешение. Серьезная эмоциональная боль, которая выходит на поверхность, может порой требовать активного утешения наряду с оказанием помощи пациенту по развитию способности к самоутешению.
4. беседа, наблюдение (на протяжении всей терапии)
5. выражение своих чувств через рисунок
6. проговаривание своих переживаний
7. называние своих чувств, эмоций
8. эмоциональная поддержка (эмпатия) на протяжении всей терапии
9. работа со сновидениями
10. интерпретация терапевта на переживаемые пациентом события
11. последний этап краткосрочной терапии также обладает своей спецификой: до окончания должны быть проработаны интенсивные реакции переноса, возникающие у клиента. Клиент может глубоко переживать потерю только что обретенных значимых отношений, связывая это со своим травматическим опытом.

Краткие истории болезни, симптоматика и результаты психотерапии:

Случай 1. А.В., 28 лет, в госпитале уже 3-й раз. Председатель общественной организации инвалидов войны в Чечне; постоянной работы нет, образование высшее, охотовед.

По результатам психодиагностики: выраженный стресс, депрессия, дезинтеграция личности. Ригидность мышления. Общее напряжение. Высокая тревожность в сочетании с внешней активностью.

Жалобы: Не устраивает настоящее и беспокоит будущее. Тянет обратно на войну, т.к. не может найти места в обществе. Чувство, что не понимают, не нужен здесь. Не хватает адреналина в жизни, и тянет туда. Там все по-настоящему, сразу видно кто есть кто. Проявляется сущность человека. Не нравится размеренность жизни.

Из истории А.: в 11 лет он потерял отца. Он погиб в Афганистане (с отцом были обалденные отношения). После смерти отца все переломилось. Мать попивала. Скандалили с ней. Мать отцу при жизни изменяла. А. Это бесило. В юности с матерью часто ругался, ни во что не ставил, оскорблял. Хиповал, уроки срывал; вино, гитара. После армии все изменилось. Мать стала самым дорогим человеком ( хотя уже 7 лет не видел ее, боится ехать, т.к. чувство вины….) Есть еще и младшая сестра. Был женат дважды. Был сын-погиб.

О лечении в больнице: физическую боль устраняют, а душевную как? Внутри меня словно мина поставленная на неизвлекаемость. (!!!) 7 суток расстрела (рассказывал о плене у душманов в течение 30 дней….). Трудно после этого остаться человеком. Стал жестоким после войны. Хитрый да еще и жестокий.

С девушками не получается. Любовь, которая во мне живет, не реализована даже частично. Человеку необходима любовь, но довериться страшно.

Что происходило в процессе терапии:

1.на этапе отреагирования А.В. переживал вновь те болезненные моменты, события войны.

2.на этапе называния своих состояний, чувств А.В. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму.

3.на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4.на этапе осознания А.В. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом).

В процессе психотерапии:

-после первого раза не хотел встречаться больше. Ты меня всего наизнанку вывернула. Как тигра терзаешь меня когтями… Так легко, как на струнах играешь на чувствах…больно в каком-то роде. Удивился, что в этой груде костей и мяса есть еще и душа (о себе). Что-то стало просыпаться во мне - маленький мирок (показал руками), как сверхновые звездочки- вспыхнул, погас…такое бывает очень редко.

Приснился сон, где А. Со мной. Бегали по полю, купались в речке. На лугу были огромные ромашки, таких никогда не видел. Было легко и классно, расслабленность, благостное состояние, никаких забот. Потом резко оказывался в окопе… Сон с перерывами на войну.

После встреч что-то происходит. Душа болит. Будто половины меня нет, вообще. Тебя не хватает.

Постоянные сны о войне. Высказывает желание все забыть. «Кручусь как вертолет на кровати», очень плохо спит.

Говорит о возникшей привязанности ко мне. Внутренний динамит (о чувствах ко мне). Эти встречи царапают душу довольно серьезно. Нехотя в тебя влюбился. Боялся этого. В этом моя слабость. Таких чувств не было. С каждым разом становишься все нужнее. Боюсь, что когда-то все это кончится.

Когда я выразила ему сою жалость, то это сильно смутило, разочаровало, не понравилось. Жалости к себе не испытывал, это, наверное, больше к женщинам относится. У меня не высокое чувство самолюбия. Ассоциация на жалость у А. Со старушкой на паперти.

Затем я спросила, что такое любовь. «Любовь - как живая вода, возвращение к жизни. Тебе постоянно не хватает этого человека. Это, что очень важно для жизни. Когда нет этого человека, тебе настолько плохо, что весь мир кажется черным. Ни до кого нет дела. Ты испытываешь к этому человеку такую нежность, словно комок пуха размером с Землю. Он - необходимая часть твоей жизни.

После встреч что-то происходит. Душа болит, будто половины меня нет, вообще. С собой никак справиться не могу. Депресняк. Такое впервые. Никаких чувств, эмоций. Макет человека. Похоже на бочку пустую. Не хватает чего-то. Чем дальше, тем глубже.

Чувство вины перед матерью, что давно не был у нее. Столько проблем навалилось. Не могу упорядочить последовательность действий.

Снова был сон о войне. Хочется все забыть. И на войну опять тянет. Война въелась в кровь.

Ребят много деградировало: кто спился, кто на иглу сел. Человек должен чувствовать себя нужным.»

В процессе терапии начала прослеживаться следующая динамика:

развитие эмоциональной сферы (начал чувствовать душевную боль, привязанность ко мне можно рассматривать как перенос отношений с матерью)

нежелание встречаться и разговаривать на болезненные темы (как уход от травмирующей ситуации, желание защититься)

разговоры о сильных чувствах ко мне можно рассматривать как сопротивление внутренней работе, как уход.

появление в снах эпизодов мирной жизни, картин с участием терапевта говорит об оживлении А.

Случай 2. Ч. М., 41 г. Чечня, июль 2003-январь 2004.

По результатам психодиагностики: выраженный стресс, дезинтеграция личности. Установка к подчеркиванию имеющихся проблем. Склонность к дисфории, злопамятность, ригидность мышления.

Жалобы: Беспокоит страх перед обществом, перед народом. Приехал, 2 недели из дома не выходил. ТВ не смотрел, читал газеты, смотрел в окошко. Было ощущение, что свалился с другой планеты. От вида людей кружилась голова, затуманилась. Как пьяный был. Чувствуешь себя неуверенно в нормальном обществе. Там одна дорога была и та заминирована. Не могу привыкнуть, что люди спокойно ходят, машины ездят. К человеку боюсь подойти, чувствую себя запуганным, боязливым. Зовут на концерт - не хочу. Кошмары снятся (война, покойники, родители умершие).

Голова устает - мысли лезут всякие навязчивые….. Капилляры на глазах лопаются, глаза стали слезиться на улице. Боюсь за себя, нервы расшатаны. Могу обидеть человека, потом жалею. Я с детства жестокий человек.

В голове пустота. Рассеянность. 2 дня спать не хочется.

Вообще ничего не хочется. Апатия.

В процессе терапии стал увереннее себя чувствовать. Легче общаться с людьми, ходить по городу. Апатии меньше. Аппетит улучшился.

1.на этапе отреагирования Ч.М. переживал вновь те болезненные моменты, события войны.

2.на этапе называния своих состояний, чувств Ч.М. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму.

3.на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4.на этапе осознания Ч.М.. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом). Стал чувствовать себя увереннее.

Случай 3. С. Н., 36 лет.

По результатам психодиагностики: выраженный стресс, дезинтеграция личности. Выраженная ипохондрическая симптоматика. Общая напряженность, беспокойство. Демонстративность, эмоциональная незрелость.

Жалобы: Проблемы со сном, раздражительность, головные боли каждый день, контузия.

Часто просыпаюсь, долго не могу заснуть.

Раздражительность, злость в конфликтных ситуациях, аж трясет.

Забывчивость (заметил после 6-ой командировки).

В случае экстремальной ситуации появляется 2 выбора: либо бей, либо беги.

Выбор «бей» как в тумане. Тумблер щелкает, очнулся - человек уже лежит. Какой-то звук может заставить очнуться. Сейчас стараюсь не попадать в такие состояния.

Когда оттуда приезжаешь, то словно струна натянутая внутри - не знаешь как ослабить. Здесь депрессия. Там чувствуешь себя как дома, организм собирается, все направлено на выживание, нет депрессии.

В процессе терапии уменьшились головные боли, стал лучше спать, уменьшилась раздражительность. Хорошо уже от того, что ты можешь рассказывать об этом, что это кому-то надо.

1.на этапе отреагирования С.Н.. переживал вновь те болезненные моменты, события войны. Встречалось сопротивление, нежелание вспоминать.

2.на этапе называния своих состояний, чувств С.Н. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму.

3.на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4.на этапе осознания С.Н. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом).

Случай 4. Г. А., 37 лет.

По результатам психодиагностики: выраженная ипохондрическая симптоматика, выраженная депрессия, общее напряжение. Жестокость, злобность, ригидность мышления.

Жалобы: Приехал, плохо стало. Плохо сплю, ноги болят, голова болит. До войны не было.

В 10 м от меня был мощный взрыв. На моих глазах подорвался сапер на фугасе.

Увидел разорванное тело. Шок был. В ушах зазвенело. Голова чугунная стала, ничего не чувствовала в тот момент, в пределах часа. Он к смерти шел. Я мог бы его остановить. Человека жалко. Мог бы я оказаться на его месте. Тяжело - смерть товарища.

Сейчас: глаза закрываю, и автоматы, пулеметы….я там. 2 месяца как вернулся, кошмары снятся.

Но я бы еще поехал. В Ирак, например, да куда Родина пошлет. Там совсем другая жизнь. Тут расслабуха. Там постоянное напряжение, всегда готов к худшему. Тыла нет.

В процессе терапии появилось спокойствие, уменьшились головные боли, стал менее раздражительным.

1.на этапе отреагирования Г.А. переживал, вспоминал вновь те болезненные моменты, события войны.

2.на этапе называния своих состояний, чувств Г.А.. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму.

3.на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4.на этапе осознания Г.А. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом).

Случай 5. К. Д., 27 лет.

По результатам психодиагностики: общая напряженность, психосоматический тип реагирования на стресс, агрессивность, жесткость, депрессия.

Жалобы: Кости ног болят, головные боли постоянные, пол головы как пустая. Памяти нет. Сон плохой. Поначалу в комнату не могли войти когда спал, просыпался сразу (если находишься в горячей точке, то это нормально). Валерианку пил.

Там много, что видел: грузовая машина трупов - но меня это не трогало. Человек, если не близкий, мне все равно.

Сейчас не могу ходить на кладбище. Не переношу запах трупов(если с утра труп, то весь день как разбитый). Когда криминальные трупы, то спокойно отношусь, а если просто дома кто-то умирает, то действует.

Бывает апатия, ничего не хочется. В такие моменты нужен стресс, иногда сам провоцирую на скандал или напиваюсь. Трезвый плакать не могу. Если драка, то никого не бью, охота просто порвать, наверное, жестокий я.

В снах то сам стреляешь и не можешь выстрелить, то бежишь - убежать не можешь. Беспомощность.

Сейчас грустно, не хочется ни с кем общаться.

В процессе терапии уменьшились головные боли и улучшилось настроение.

«Общение с вами ни к чему не обязывает, можно признать свою слабость, сбросить груз с больной головы на здоровую». Улучшился сон.

1.на этапе отреагирования К.Д. переживал вновь те болезненные моменты, события войны.

2.на этапе называния своих состояний, чувств К.Д. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму, отделить от себя.

3.на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4.на этапе осознания К.Д. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом).

Данная работа дает нам следующие результаты:

-облегчение состояния

повышение уверенности в себе

восстановление картины настоящего

осознание травмирующего опыта и включение его в настоящую жизнь, как части своей жизни

осознание своих эмоций, связанных с полученным травматическим опытом

осознавание и связывание соматических проявлений с вытесненными преживаниями

отреагирование своих эмоций

называние их, определение (страх, тревога, дискомфорт, раздраженность, беззащитность)

Выводы:

Таким образом, мы видим в результате проведенного исследования и терапии у всех пациентов улучшения состояния, положительную динамику, что соответствует поставленным задачам и целям.

1.облегчение состояния

2.повышение уверенности в себе

.восстановление картины настоящего

.осознание травмирующего опыта и включение его в настоящую жизнь, как части своей жизни

.осознание своих эмоций, связанных с полученным травматическим опытом

.осознавание и связывание соматических проявлений с вытесненными преживаниями

.отреагирование своих эмоций

.называние их, определение (страх, тревога, дискомфорт, раздраженность)

Однако, мы не можем за столь короткий отрезок времени судить о последующих результатах. Это лишь скорая помощь пострадавшим. Мы ограничены в возможностях и во времени в пределах работы в стационаре. Мы убеждены, что нужно больше времени, чтобы проработать травматическую ситуацию и оказать психологическую помощь травмированному.

В норме этот травмирующий опыт должен быть отреагирован и переработан, поэтому наша цель - создать условия для адекватного отреагирования и понимания случившегося.

Любой человек попав в условия войны получает сильнейший стресс, поэтому является необходимым - говорить об этом.

Человеку порой достаточно выговориться, чтобы почувствовать облегчение.

Однако близкие и родные иногда не могут взваливать груз переживаний на «свои неподготовленные плечи». Зачастую именно они оказывают «медвежью услугу» больному подталкивая его к скорейшему выздоровлению и вхождению в жизнь. И человек оказывается в тисках: он испытывает тяжелые переживания да еще и чувство вины, что не может соответствовать норме, не может адаптироваться к жизни. Здесь нужно информировать семью о том, что происходит с больным, и что спешкой делу не поможешь, а только терпением и пониманием. В таком случае семья, близкие люди могут оказывать терапевтический эффект.

Средства для активизации эмоциональной жизни больного - это собственные терапевтические качества психолога (эмпатия, сострадание, эмоциональный отклик, поддержка, умение слушать и слышать и т.п.).

И поскольку все силы человека направлены на выживание (в горячих точках), то определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими, действуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти.

Психолог играет роль посредника в этом процессе интеграции психических функций, оживления, оздоровления травмированной психики.

Заключение

В заключении хотелось бы сказать: «Именно там, где мы беспомощны и лишены надежды, будучи не в состоянии изменить ситуацию, - именно там мы призваны, ощущаем необходимость измениться самим» говорил В.Франкл.

Измениться самому - это тяжелая, долгая работа. Порой это измеряется годами. Это не всем под силу. И прежде, чем человек подойдет к этой черте (своему травматическому опыту), ему предстоит долгий путь подготовительной работы, буквально выращивания себя вновь, «своими руками», становление себя на новом уровне, и лишь потом воссоздание своей жизни.

Литература

1.Бурно М.Е. Клиническая психотерапия, М.: Академический проект, 1999.

2.Василюк Ф.Е. Психология переживания, М.: МГУ, 1984.

.Вилюнас В.К. Психология эмоциональных явлений, М.: МГУ,1976.

.Вовин Р.Я., Аксенова Затяжные депрессивные состояния. - М. 1982

.Изард К.Э. Психология эмоций, С-Пб.: Питер, 1999.

.Калшед Д. Внутренний мир травмы, М. 2002.

.Карвасарский Б.Д. Неврозы, - М., Медицина, 1990.

.Кискер, Фрайбергер, Розе, Вульф Психиатрия, психосоматика, психотерапия. - М. 1999

.Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология, М.: Медицина, 1984.

.Московский психотерапевтический журнал № 2 1996

.Салливан Х.С. Депрессия, интернет-ресурс

.Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине, М.: Медицинское информационное агенство, 2001.

.Солдатова Г.У. Психологическая помощь мигрантам. - М. 2002

.Тарабрина Н.В. Практикум по психологии ПТСР. - СПб: Питер, 2001.

.Тэхкэ В. Психика и ее лечение. - М. 2002

.Урсано, Зонненберг, Лазар Психодинамическая психотерапия (краткое руководство).- М. 1992

.Франкл В. Человек в поисках смысла. - М., 1990.

.Фрейд З. Психоаналитические этюды. - Минск, 1991.

.Ялов А..М. Интегративно-динамическая модель групповой психотерапии. - СПб, 1992.

.Ялом И. Мамочка и смысл жизни (психотерапевтические истории) М.: Эксмо, 2002.