Фонды обязательного медицинского страхования
Федеральное
государственное автономное
образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«СИБИРСКИЙ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Институт
управления бизнес-процессами и экономики
Кафедра
«Экономика и организация предприятий
энергетического
и транспортного комплексов»
РЕФЕРАТ
«Фонды
обязательного медицинского страхования»
Студент группы УБ 10-03 М.С.
Прыгункова
Красноярск
2013
Содержание
Введение
1. Социально-экономическая природа
медицинского страхования
.1 Необходимость перехода к
страховой медицине
.2 Принципы организации
медицинского страхования и их сущность
.2.1 Обязательное и добровольное
страхование
.2.2 Объекты и субъекты
медицинского страхования
.2.3 Источники формирования ФОМС
.2.4 Договор медицинского
страхования и медицинский полис
.2.5 Программа ОМС
2 . Фонды обязательного
медицинского страхования, как звено бюджетной системы
2.1 Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования
. Характеристика доходов и расходов
ФОМС
. Проблемы в области медицинского
страхования
Заключение
Список использованных источников
Введение
Современный этап развития в России общественных
отношений, представляющий в перспективе более широкие возможности выбора путей
удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из
них связана со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья
населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие,
которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его
созидательного участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.
В условиях, когда в результате углубления
рыночных реформ явно видно социальное и имущественное расслоение общества,
потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.
Медицинское страхование является формой
социальной защиты интересов населения в охране здоровья и составной частью
системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов явилось первым
организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования
в России.
В результате реформы системы социального
страхования были определены следующие основные цели:
формирование различных видов социального
страхования и его разветвленной инфраструктуры;
построение страховых систем с учетом профессиональных
и региональных особенностей;
обязательное участие работающих во взносах по
большинству видов социального страхования;
осуществление социального страхования
структурами, не находящимися в непосредственном ведении государства;
развитие механизмов самоуправления и
саморегуляции в страховых структурах.
Все вышеперечисленное можно отнести и к системе
медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей
очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России
обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже
внедрена.
Целью работы является рассмотрение особенностей
обязательного медицинского страхования. Для этого рассмотрим системы
обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского
страхования в Российской Федерации, их задачи и функции. И основных участников
системы обязательного медицинского страхования и их функции.
1. Социально-экономическая природа медицинского
страхования
.1 Необходимость перехода к страховой
медицине
В комплексе проводимых в настоящее время
социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой
медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в
здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование
позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану
здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в
медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того,
кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием,
предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.
В экономико-социальном отношении переход на
страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая
обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также
ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий
уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных
средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного
здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения
оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа
существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом
уровне.
Кризис экономики страны привел к падению
производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и
внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской
промышленности. Разрыв хозяйственных связей вызвал неблагополучную ситуацию со
снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами,
современной медицинской техникой.
Для кардинального преодоления кризисных явлений
в сфере охраны здоровья многое делается правительством в последние годы,
изменились условия труда работников здравоохранения, увеличилась заработная
плата всего мед. персонала, появляется новое оборудование, которое необходимо
как для диагностики так и лечения заболеваний. Все нововведения помогают на ранних
стадиях диагностировать сложные заболевания в короткие сроки обращения
пациентов и как можно раньше оказать лечение и предотвратить многие осложнения.
Основные принципы организации страховой медицины:
сочетание обязательного и
добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и
индивидуальной форм;
всеобщность участия граждан в
программах обязательного медицинского страхования;
разграничение функций и полномочий
между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами
медицинского страхования;
обеспечение равных прав
застрахованных;
бесплатность предоставления
лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.
Систему медицинского страхования целесообразно
рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование
представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на
лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию
получения этой помощи, причем ее объем и характер определяется условиями
страхового договора.
Медицинское страхование, способствует накоплению
необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает
как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой
медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый - за
бедного».
1.2 Принципы организации медицинского
страхования и их сущность
Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола,
возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют
право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы
обязательного медицинского страхования.
Государственность. Средства обязательного
медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими
управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС.
.2.1 Обязательное и добровольное страхование
В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991г.
медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в
охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в 2-х формах:
обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является
составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем
гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной
помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях,
соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование в отличие
от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.
Добровольное медицинское страхование является
дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ
ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг
сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование является
всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и
индивидуальным.
При коллективном страховании, как правило, в
качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые
заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих
работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и
т.д.).
При индивидуальном страховании, как правило, в
качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые
заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих
работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и
т.д.).
При индивидуальном страховании, как правило, в
качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со
страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица
(родственника и т.д.) за счет собственных средств.
.2.2 Объекты и субъекты медицинского страхования
Как и в любом предмете экономического
исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и
субъекты.
В качестве субъектов медицинского страхования
выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация
(страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик - это специальная организация
(государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием
денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские
организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие
право заниматься медицинским страхованием.
Страхователь - юридическое или физическое лицо,
вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и осязательном
медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при
обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения -
органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная
администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица,
занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при
добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие
гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие
интересы граждан.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского
страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения
(ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения,
оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую
деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом обязательного медицинского страхования
являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом
добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с
затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Страховой полис - это документ, гарантирующий
человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек
по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен
другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса
бесплатно выдается дубликат.
При получении полиса граждан обязаны ознакомить
с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских
учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по
сохранению и укреплению здоровья.
1.2.3 Источники формирования
Источниками формирования фондов
ОМС являются следующие:
) страховые взносы
хозяйствующих субъектов всех форм собственности, включая индивидуальных
предпринимателей без образования юридического лица в виде фиксированной доли
единого социального налога , взноса;
) ассигнования из бюджетов на
выполнение программ ОМС;
) добровольные взносы
юридических и физических лиц;
) средства от капитализации
временно свободных денежных средств фондов ОМС;
) другие источники, не
запрещенные законами РФ.
Свыше 95% средств фондов ОМС
создаются за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов.
.2.4 Договор медицинского страхования
Медицинское страхование осуществляется в форме
договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия
договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском
страховании граждан РФ».
Договор медицинского страхования должен содержать:
наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения
страховых взносов;
перечень медицинских услуг,
соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского
страхования;
права, обязанности,
ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен
договор медицинского страхования или который заключил такой договор
самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский
полис находится на руках у застрахованного.
Форма страхового медицинского полиса и
инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей
территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с
которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании
граждан.
.2.5 Программа ОМС
1. Базовая программа обязательного
медицинского страхования <#"648986.files/image001.gif">
Рисунок №1 - Динамика доходов ФОМС
Анализируя таблицу приходим к выводу, что
запланированные государством доходы ФОМС за 2010 год по сравнению с 2009 годом
уменьшились на 13,2 млрд.руб. Начиная с 2011 года доходы в ФОМС значительно
увеличились, практически в 3 раза. В 2012 году по сравнению с 2011 годом
увеличение произошло в 2 раза. Так разница между доходами в 2012 году и 2009
году составляет 778,6 млрд.руб. А на 2013 год запланировано 1059,3 млрд. руб.,
что в 9 раз больше, чем в 2010 году. И тенденция запланированных доходов
постоянно растет.
Характеристика расходов ФОМС
Расходы Фондов обязательного медицинского
страхования образуются за счет:
1) финансирования программ ОМС;
2) финансирования иных мероприятий,
предусмотренных нормативными правовыми актами РФ по обязательному медицинскому
страхованию.
Рассмотрим и проанализируем динамику расходов за
последние пять лет.
Рисунок №2 - Динамика расходов ФОМС.
Анализируя таблицу приходим к выводу, что
запланированные государством расходы ФОМС в 2009 году на 10 млрд.руб превысили
доходы. В 2010 году доходы и расходы были абсолютно равны. В 2011 году расходы
были меньше доходов на 26 млрд.рублей. В 2012 году расходы превысили доходы на
40 млрд. рублей.
4. Проблемы в области медицинского страхования
Итак, каковы же проблемы обязательного
медицинского страхования (ОМС) в современной России. Их несколько. Приведем их
в следующем порядке:
1. Проблема политическая - существует
политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое в
ежегодных посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и
пока политическое решение по этому вопросу отсутствует.
2. Проблема экономическая - существующая, в
соответствии с действующим Законом “О медицинском страховании граждан в РФ”
№1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования,
хотя и предусматривает страхование неработающего населения за счет средств
местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого
страхования.
. Проблема социальная - медицинское
страхование не находит поддержки ни у населения, ни у врачей. У медицинского
страхования нет социальной базы.
. Проблема организационная - созданная
инфраструктура обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), различная
в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем исполнительной власти
субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять свое
функциональное предназначение в полном объеме в соответствии с
законодательством.
. Проблема информационной поддержки - все
еще не удалось обеспечить адекватную информационную поддержку процессам
перехода к медицинскому страхованию. Зачастую в средствах массовой информации
высказываются поверхностные суждения по данному сложному предмету не совсем
профессионально-подготовленными людьми.
. Проблема терминологическая - существует
серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые
искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его
принципах.
Заключение
Итак, изучение темы позволяет сделать следующие
краткие выводы:
) Обеспечение бесплатной медицинской помощи и
равных возможностей поддержания уровня здоровья через внедрение системы
медицинского страхования является важнейшей составной частью государственной
социальной политики.
) Медицинское страхование представляет собой
систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой
составляет финансирование из специальных страховых фондов. Цель ОМС -
обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи,
ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в системе
обязательного медицинского страхования.
) Средствами, включенными в систему ОМС,
управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.
) Обязательное медицинское страхование
предусматривает страхование двух категорий населения: работающих граждан - по
месту работы, независимо от места регистрации; неработающих граждан РФ - по
месту постоянного проживания на территории РФ.
В целом переход к новым экономическим отношениям
в здравоохранении благодаря медицинскому страхованию создал основу для
внедрения страховых принципов оплаты медицинской помощи и системы защиты прав
граждан в обеспечении качественной медицинской помощи.
Список использованных источников
1. Бюджетная система России:
Учебник / под ред. Г.Б. Поляка. - М.: ЮНИТИ - ДАНА -, 2007.
2. Государственные и
муниципальные финансы: Учебник / под ред. И.Н. Мысляева. 2007.
. Бюджетный кодекс РФ.
. Гражданский кодекс РФ.
. Конституция РФ.
. Налоговый Кодекс
. Право социального
обеспечения России: Учебник. / Под ред. К.Н. Гусова. - 3-е изд., перераб. и
доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008
. Финансы, денежное обращение
и кредит / под ред. проф. Г.Б.Поляка. - М.: ЮНИТИ. 2001.
9. Финансы / под ред. Поляка Г.Б.
- М., ЮНИТИ-ДАНА - 2007
10. Бюджетная система РФ
11. Министерство финансов РФ
. Федеральная служба
государственной статистики РФ