Рассмотреть проблемы и перспективы развития обязательно медицинского страхования.
Объектом исследования в курсовой работе выступает система финансовых и общественных отношений, связанных с обязательным медицинским страхованием граждан в Российской Федерации. В качестве предмета исследования выступают особенности медицинского страхования в Российской Федерации.
Значимость исследования заключается в том, что сделанные выводы в работе, могут быть использованы для формирования более полного представления о структуре, функциях, финансах фонда медицинского страхования, а также иному подходу к анализу федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
ГЛАВА 1 ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПОНЯТИЕ, СУЩНОСТЬ И ВИДЫ
1.1 Определение понятия обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.
В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При медицинском страховании интересом застрахованного лица выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.
Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см.прил.I):
. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории;
. Обеспечение финансовой устойчивости;
. Полный охват страхованием населения Российской Федерации.
По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие:
. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие.[1] Охват застрахованных лиц должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, даже на такие медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
. Страховая медицина - это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи.
. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое ОМС, и являются владельцами медицинского полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий (см.прил.II).
Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
Медицинскими учреждениями в системе страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.
Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
1.2 Сущность обязательного медицинского страхования
Общеизвестно, что в Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной. Путем обязательной формы страхования обеспечивается минимум защиты имущественных интересов. При этом обязательное медицинское страхование дает право гражданину получать стандартную, гарантированную бесплатную медицинскую помощь. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, установленных государственными программами. Финансовая основа медицинского страхования поддерживается предоставлением за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно устанавливаемых условиях и в гарантированных размерах.
Теоретическим обоснованием сформировавшегося мнения служит определение того, что ОМС не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного страхования. Такая теоретическая позиция была характерной при переходе отечественной экономики на рыночные условия хозяйствования.
В соответствии с законодательным подходом ОМС рассматривается как составная часть государственного социального страхования. Законодательством определяются правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации.
Законодательные позиции направлены на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в рыночных экономических условиях и должны обеспечивать конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.
В проектной законодательной инициативе ОМС представляется системой отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая. Последний определяется как событие, обуславливающее необходимость получения застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление и оплату в порядке и на условиях, определенных действующим законодательством.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.
В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.
В теоретико-методологическом плане ОМС отвечает признакам государственности и институционального закрепления, социального назначения и функционирования соответствующего финансового механизма. Раскрытие содержания государственной значимости ОМС демонстрирует систему правовых, организационных и экономико-финансовых мероприятий, призванную в практической плоскости обеспечивать гарантии получения каждым гражданином медицинской помощи за счет страховых взносов. Государством обеспечивается единство основных положений порядка и условий проведения обязательного страхования, непосредственно направленного на защиту прав и свобод человека, гарантированных Конституцией Российской Федерации.
В составе финансовой политики государства разрабатывается инструментарий, и регламентируются источники функционирования ОМС. Государством контролируются договорные отношения, обеспечивающие всем гражданам равноценные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет страховых средств в объеме и на условиях соответствующих программ медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование допустимо рассматривать в двояком значении. Первоначально представление ОМС в качестве составного элемента государственной системы социальной защиты граждан. Аналогично с пенсионным и социальным страхованием. Последовательно ОМС - это финансовый механизм обеспечения здравоохранения, функционирующий в дополнение к бюджетным ассигнованиям и денежным средствам, полученным по платным медицинским услугам.
Основополагающим принципом следует признать законодательно обоснованный и обязательный характер. Как форма обязательного страхования ОМС действует через законодательную базу. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, места жительства, уровня личного дохода, состояния здоровья имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС.
Принцип государственной гарантии бесплатной медицинской помощи при ОМС реализуется посредством функционирования фондов ОМС. Создание федерального и территориальных фондов ОМС обосновано необходимостью воплощения государственных решений по ОМС. Функционирование фондов ОМС осуществляется в качестве самостоятельных некоммерческих финансовых институтов.
Принцип общественной солидарности и социальной справедливости имеет большое значение при функционировании ОМС. Граждане РФ имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы по ОМС перечисляются за всех граждан. Востребование финансовых ресурсов осуществляется при обращении за медицинской помощью. Объем медицинской помощи не зависит от абсолютного размера взносов по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с разным объемом начислений на заработную плату по ОМС имеют одинаковые права на получение медицинской помощи, входящей в программу ОМС.
В обобщенном представлении обязательное медицинское страхование является эффективным средством реализации социальной функции государства, осуществляющем материальную защиту граждан. Комплексное решение правовых, экономических, финансовых и организационных проблем позволит обязательному медицинскому страхованию в полной мере воплощать важнейшие социально-экономические задачи с максимальной результативностью.
1.3 Добровольное медицинское страхование
Большое развитие в нашей стране получает добровольное медицинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определённого перечня и качества в объёме страховой медицинской программы. В объём страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.
Перед системой ДМС стоят такие основные задачи, как (см.прил.III):
.Развитие сферы медицинского обслуживания;
.Охрана здоровья населения;
.Финансирование здравоохранения;
.Защита доходов граждан и их семей;
.Перераспределение средств между отдельными группами населения.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), или предприятия, представляющие интересы граждан.
Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учёте в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.
Объект добровольного медицинского страхования - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованное лицо имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.
Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:
)предприятий и организаций;
)различных групп населения и отдельных граждан.
Договоры добровольного индивидуального медицинского страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание.
Медицинское страхование, проводимое за счёт указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства. Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при:
а) остром заболевании;
б) обострении хронического заболевания;
в) травме, отравлении и других несчастных случаях;
г) получение консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.
Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:
а) получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
б) получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
в) покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведён до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
г) умышленным причинением себе телесных повреждений.
Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, непредусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным лицом медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.
При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств.
Договор страхования может быть заключен на определенных условиях.
.На условиях полной страховой ответственности.
.На условиях гарантированного предоставления медицинских
Услуг при амбулаторном лечении.
.На условиях гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении.
Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с ЛПУ. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры ЛПУ направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации.
Договор страхования, как правило, заключается сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлениям. Если страхователем выступает физическое лицо, в заявлении указываются основные данные о страхователе. Когда страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты. К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием общих данных (Ф.И.О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение 5 дней после поступления письменного заявления.
Договор страхования оформляется страховым полисом. Страхователю одновременно со страховым полисом вручается страховая карточка - документ, удостоверяющий право на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением. Страховой полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса.
Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:
1.Истечения срока действия договора;
2.Смерти застрахованного лица;
.По требованию страховщика в случае неуплаты страховых взносов;
.По требованию страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования;
.Принятия арбитражным судом решения о признании договора недействительным;
.Ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;
.Ликвидации страхователя - юридического лица, если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.
Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента одной из выше перечисленных причин.
ГЛАВА 2 ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) - один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России.
Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом Российской Федерации и федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и нормативными актами.
Фонд был создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится как к общему регулированию основных положений ОМС на территории РФ, так и к финансовому регулированию осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.
ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.
Федеральный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Фонда.
Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, основными задачами Федерального фонда являются:
) финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;
) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи;
) накопление финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
Роль ФФОМС в реализации социальных функций государства раскрывается через его функции:
) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС;
) разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на ОМС;
) осуществляет в соответствии с установленным порядком накопление финансовых средств Федерального фонда;
) выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС;
) осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
) осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС;
) вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам ОМС;
) участвует в разработке базовой программы ОМС граждан;
) осуществляет сбор и анализ информации и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
) организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы ОМС;
) изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам ОМС;
) участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
) ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении;
Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.
2.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Второй уровень организации ОМС представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется сбор, накопление и распределение финансовых средств ОМС.
Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:
.Части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой единого социального налога;
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости.
На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. До 1 января 2010 года ТФОМС финансировались единым социальным налогом (ЕСН), однако он был отменен, и в настоящее время взимаются страховые взносы, которые финансируют ТФОМС.
Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правилами страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке, оплату медицинских услуг и перечисление средств лечебно-профилактическим учреждениям территориальные фонды не могут осуществлять по закону, а если они это делают в ряде регионов, то нарушают существующее законодательство.
До 31 декабря 2011 года каждый налогоплательщик должен был отчислять 2% от своего дохода в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. С 1 января 2012 года начал действовать новый закон, согласно которому взносы в ТФОМС упразднены Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 04.06.2014) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».
Формирование финансовых ресурсов ОМС на уровне регионов имеет еще один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и где обезличиваются два финансовых потока, совершенно разных по своему происхождению, и управляют которым органы местной власти. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. И чем исправней будут платить взносы работодатели, тем меньше будут выполнять свои обязательства перед неработающим населением органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий.
Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.
2.3Страховые медицинские организации
Третий уровень в осуществлении ОМС, который представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.
СМО получают финансовые средства на осуществление OMС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной Российским Законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:
.Резерв оплаты медицинских услуг, используемые на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;
.Резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуются и используются по согласованию с ТФОМС;
.Запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.
Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.
Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:
.Оплата труда с установленными начислениями;
.Медикаменты и перевязочные средства;
.Продукты питания;
.Мягкий инвентарь;
.Обмундирование.
Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.
Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась.
Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль над объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.
обязательный добровольный страхование здравоохранение
ГЛАВА 3 ПРОБЛЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
3.1 Проблемы ОМС в России и пути их решения
В развитии ОМС есть много различных нерешенных проблем. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения на сегодняшний день является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет 50,2%, а остальная часть населения, около 71,5 млн. человек (49,8%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.
Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста числа заболеваний этого профиля.
Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то ни стало нельзя допустить.
В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении.
Внедрение системы медицинского страхования наряду с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.
Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять.
Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю над поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.
Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля над формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.
Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.
В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации считает, что для их решения необходимо:
. Исполнение Закона РФ «О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным.
. Утверждение программы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению, в том числе и базовой программы ОМС, а также федеральных стандартов медицинской помощи.
. Разработать совместно с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими предприятиями и организациями механизм лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ с целью осуществления государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.
.2 Концепции модернизации ОМС
Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.
Введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в (ОМС) в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.
Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.
Вялотекущий характер реформ обусловлен, в том числе, и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.
Следует отметить, что в соответствии с нормами статьи 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находится только координация вопросов здравоохранения, т.е. основную ответственность за предоставление населению бесплатной медицинской помощи несут органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.
Структура органов управления ОМС аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы ОМС.
Доминирующим принципом формирования ОМС должна стать сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленные медицинские услуги.
Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.
Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.
Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:
.Обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
.Обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
.Устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования;
.Гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.
.Модернизация системы финансирования включает решение и укрепление финансовой базы ОМС.
Для решения этой задачи необходимо осуществить следующее:
) Разработать новые подходы к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
С 1998 года в Российской Федерации применяется Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
) Разработать механизмы стимулирующие субъекты Российской Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта.
) Изыскать источник увеличения объема финансирования системы ОМС.
Обязательное медицинское страхование неработающих граждан или решение другим способом вопроса предоставления им медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на бесплатной основе остается законодательно определенной обязанностью субъектов РФ.
) Обеспечить формирование финансовых резервов способных эффективно обеспечить выравнивание условий финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации.
.Формирование механизмов эффективного расходования средств ОМС, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимальное сочетаются критерии цены и качества.
Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств обязательного медицинского страхования, передаваемых страховым медицинским организациям.
3. Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями использование унифицированных способов оплаты мед. помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающий лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.
. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации ОМС.
Основной предпосылкой модернизации ОМС является реформирование здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении хотелось бы сказать, что в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться и придавалось социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.
Как показывает практика, эффективность страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на медицинские страховые услуги даже за короткий период действия его региональных видов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.
Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, а ЛПУ - исполнителя. Существенным недостатком подрядного договора является неподготовленность лечебно-профилактических учреждений к работе в новых организационно-правовых условиях. Для устранения недостатков договора целесообразно принимать договор о совместной деятельности.
На мой взгляд, данным механизм реализации медицинского страхования в России будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит универсальность и финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 // «Права и свободы человека и гражданина», гл. 2, ст. 41 // Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс».
.Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс».
.Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 04.06.2014) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» // Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс».
4.Архипов А.П., Гомелля В.Б. Страхование. Современный курс: учебник/ под ред. Е.В. Коломина. - М.: Финансы и статистика, 2012. - 416 с.
.Гвозденко А.А. Страхование : Учеб. - М .: Проспект, 2012. - 464 с.
6.Гришин В.В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ В.В. Гришин // Здравоохрание РФ. - 2009. - №4. - С. 47-51.
7.Ермасов С.В. Страхование : Учебник для бакалавров // 2014. - 748 с.
8.Папырина Г. Финансирование здравоохранения // Медицинская газета № 73, 2009г.-17с.
9.Рейхарт. Д.В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития // Экономика здравоохранения 2011. - № 10. - С. 10 - 11.
10.Старченко А. А., Третьякова Е. Н., Тарасова О. В., Фуркалюк М. Ю., Рыкова И. В. Модернизация системы обязательного медицинского страхования: проблемы и пути решения // Заместитель главного врача. - №8-2009. - С. 13-18.
11.Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование: Учебное пособие // - М.: экономист, 2012 - 217 с.
12.Янина И.А. Программа модернизации здравоохранения РФ: проблемы и пути решения. - 2009. - № 3. - С. 22-36.
Приложение 1
.
.
.
Приложение 2
Сравнительная характеристика обязательного и добровольного видов медицинского страхования
Сравнительные признакиОМСДМСОхватМассовоеГрупповое, с относительно узким охватом населения и индивидуальноеУсловия возмещенияГарантированный механизм и унифицированный набор социальных выплат и льготРазнообразные "пакеты" компенсаций и услуг, формируемые на усмотрение каждого страховщикаСтатус распорядителя страховыми средствамиГосударственная или квазигосударственная организацияЧастные страховые компанииПринципы организации страхового возмещенияТекущее финансирование социальных благ для другихОтложенное финансирование специальных благ для себяКритерии эффективностиПерераспределение средств имеет характер социальных трансферт, то есть, подчинено целевой эффективности (в частности, всеобщности охвата).Перераспределение ограничиваются рамками групп и подчинено затратной эффективности страховщика и страхователя.
Приложение 3