Научное обоснование работы сестринского персонала СПб ГУЗ 'Городской консультативно-диагностический центр №1'

Научное обоснование работы сестринского персонала СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1»

Оглавление

 

Введение

Глава 1. Обзор литературы

.1 Проблемы оказания консультативно-диагностической помощи населению

.2 Сестринский процесс и его этапы

.3 Условия труда среднего медицинского персонала консультативно-диагностических центров

.4 Научные основы повышения качества работы сестринского персонала

Глава 2. База

.1 Характеристика учреждения

.2 Организация сестринской службы ГКДЦ

.3 Перспективы развития ГКДЦ

Глава 3. Результаты собственных исследований

.1 Сестринский персонал ГКДЦ №1

.2. Социологическое исследование медицинских сестер

.3. Исследование потоков пациентов

Заключение

Список литературы

 

Введение

Происшедшие в последние годы социально-экономические и другие изменения потребовали пересмотра многих принципов организации медицинской помощи населению России.

По мнению Н.И. Вишнякова и соавт. одним из оптимальных путей повышения эффективности здравоохранения является развитие сестринского звена, которому в настоящее время, по мнению многих исследователей, на местах не уделяется должного внимания. Важнейшей задачей сестринского дела является достижение наивысшей эффективности и качества сестринской помощи населению. Исследованиями ряда авторов показано [2,5,9,14], что для реализации этой сложной задачи, повышения профессионального и социального статуса сестринского персонала необходимо научное обоснование сестринских вмешательств (действий медсестры), способствующих разрешению проблем пациента.

Актуальность подобных исследований в России обусловлена продолжающейся реформой сестринского дела, которая началась более 20 лет назад. Общество, наконец, пришло к осознанию огромной роли сестринской помощи в системе здравоохранения. Новые социально-экономические условия диктуют необходимость подготовки медицинской сестры новой формации, с новым отношением к своей профессии. Внедрение новых медицинских технологий и методов лечения, введение страховой медицины диктует необходимость перехода к научно-обоснованному сестринскому процессу и требует подготовки большого числа высокообразованных, ориентирующихся в современной стратегии сестринского дела специалистов. Целью таких исследований является оптимизация сестринской практики, повышение качества медицинской помощи населению и признание уникальной роли сестринской профессии.

В работах Петровой Н.Г. и соавт. (2006) говорится о необходимости совершенствования региональной системы управления качеством лабораторной службы [17,18], при этом особое значение отводится научному обоснованию профессиональной сестринской практики в крупных диагностических объединениях.

Диагностический центр - это медицинское учреждение, основной задачей которого является выполнение диагностических исследований в амбулаторных условиях, в котором не менее 75% медицинского персонала квалифицируется как персонал диагностических специальностей. Такая структура штатов оправдывается, прежде всего, наличием в составе диагностического центра консультативных подразделений, а также необходимостью участия в работе специалистов в области организации здравоохранения, медицинской статистики и других специальностей.

Однако создававшиеся еще в условиях социалистической модели здравоохранения медицинские диагностические центры (МДЦ) в настоящих условиях, как и большинство лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), сталкиваются со многими проблемами, в первую очередь, кадровыми и экономическими. В связи с этим остро встает задача научного обоснования работы среднего медицинского персонала крупных МДЦ, поиска новых форм организации сестринского процесса. Успешное решение этого вопроса требует регулярного анализа деятельности как медицинского персонала диагностического центра, так и потока потребителей услуг, предоставляемых МДЦ.

Целью данного исследования является разработка мер по улучшению организации работы среднего медицинского персонала медико диагностического центра, повышение качества его работы. Основные задачи исследования:

·    Изучение социальной и демографической структуры среднего медицинского персонала.

·        Определение потребностей пациентов ГКДЦ в медицинских услугах.

·        Анализ потоков потребителей, их мотивации к обращению в диагностический центр.

·        Изучение мнения пациентов о качестве предоставленных услуг.

·        Разработка мер по улучшению работы сестринского персонала медико-диагностического центра, повышению качества его работы.

Материалы и методы: Работа проводилась на базе Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городской консультативно-диагностический центр №1» (ГКДЦ). В ходе работы автором были проанализированы данные отчетов медицинских сестер, результаты выкопировок из амбулаторных карт пациентов ГКДЦ (100 карт), проведен анонимный добровольный опрос медицинских сестер (35 человек) и пациентов (100 человек).

Глава 1. Обзор литературы

 

.1 Проблемы оказания консультативно-диагностической помощи населению

Развитие медицины, пересмотр взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии послужили причиной создания моделей, применение которых позволило бы развивать не только теорию, но и практику сестринского дела. Необходимо подчеркнуть, что модель сестринского дела должна, прежде всего, учитывать конкретные условия страны, для которой она разрабатывается, а также:

Ø принципы и задачи системы здравоохранения;

Ø  состояние системы здравоохранения;

Ø  демографические показатели страны;

Ø  социально-экономическое состояние населения страны;

Ø  доминирующие морально-этические принципы, культуру страны.

Кроме того, модель сестринского дела должна быть ориентирована:

Ø на человека, а не на болезнь;

Ø  на сохранение жизни человека;

Ø  на сохранение здоровья человека,

Ø  на улучшение качества жизни и независимости от болезни;

Ø  на определение ответной реакции человека, его родственников, семьи на болезнь;

Ø  на нарушенные потребности;

Ø  на решение проблем, связанных со здоровьем человека, семьи, групп людей и общества в целом.

Наличие существования различных моделей, отражающих существующие концепции сестринского дела, возникшие в различных странах и в разные периоды времени, позволяет оценить их преимущества и недостатки и выбрать из каждой модели то, что применимо в условиях нашей страны.

Среди основополагающих принципов, на которых строится процесс обеспечения медицинской практики диагностическими ресурсами, одним из важнейших является принцип их рационального территориального размещения. Очевидно, что степень удаленности от пациента любой медицинской службы оказывает влияние на сроки оказания медицинской помощи. В то же время остается бесспорным и другое - специализированная и диагностическая медицинская помощь может быть эффективной лишь в условиях концентрации кадровых, технических и иных ресурсов. При этом в понятие эффективности наряду с общепринятыми критериями вкладывается еще и возможность устойчивого и качественного выполнения основных профессиональных задач [9,17,18].

Расширение объемов медицинской помощи за счет активного развития в диагностических центрах хирургической помощи, прежде всего эндоскопических и (или) других малоинвазивных технологий может быть объяснено соображениями экономического характера. В то же время выполнение целого ряда хирургических манипуляций и процедур (пункции, биопсии, дренирование полостей, эндоскопическое удаление полипов и инородных тел и т. д.) должно быть нормой, поскольку позволяет более эффективно использовать имеющийся парк диагностического оборудования.

Обсуждая содержание понятия «диагностический центр», необходимо отметить, что оно соответствует структуре, которая за счет собственных кадровых, технических и материальных ресурсов осуществляет диагностический сервис не менее чем по 4 самостоятельным диагностическим специальностям как лабораторного, так и инструментального профиля и не менее чем по 10 субдисциплинам (табл. 1.1).

Таблица 1.1 Перечень основных диагностических дисциплин

Диагностическая специальность	Основные диагностические субдисциплины
Лучевая диагностика	Рентгенология, радиология, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография
Функциональная диагностика	Функциональная диагностика кардиореспи-аторной системы, нейрофизиология
Лабораторная диагностика Эндоскопия Патоморфология	Клиническая химия, гематология, цитология, молекулярная диагностика, генетика, паразитология, иммунология
Микробиология	Бактериология, вирусология

В данном случае число диагностических дисциплин, представленных в диагностическом центре, определяет не столько абстрактный уровень его возможностей, сколько степень минимально целесообразной рациональной концентрации специалистов и оборудования, создающая удобство для направляющих врачей лечебной сети. В городском и региональном (областном, краевом, республиканском) диагностических центрах не менее 90% номенклатуры методов и не менее 75% годового объема исследований должны соответствовать методикам как минимум второго уровня.

В научной и методической литературе [12, 24] до настоящего времени имеются различные толкования такой характеристики диагностического центра, как объем выполняемых исследований. Очевидно, территориальный диагностический центр должен выполнять объем исследований, который по половине практикуемых субдисциплин полностью обеспечивает потребности прикрепленной лечебной сети в методиках оговоренного уровня.

Хотя и в литературе, и в клинической практике термин «уровень медицинской помощи» используется достаточно широко, исчерпывающего определения этого понятия применительно к организации диагностической помощи мы не нашли. По мнению ряда авторов [17,24], критерии уровней могут быть описаны следующим образом:

·    1-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику типичных форм наиболее часто встречающихся заболеваний, распознавание которых является обязанностью участкового терапевта, педиатра или врача общей практики;

·        2-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику атипичных или редких форм часто встречающихся заболеваний, а также диагностику и контроль течения заболеваний, лечение которых - прерогатива врачей-специалистов;

·        3-й уровень диагностической помощи включает в себя оборудование, технологии и методики, обеспечивающие диагностику редко встречающихся заболеваний, а также диагностику с использованием уникальных приборов и технологий, выполняемую в специализированных клиниках и научных центрах.

Другой распространенный тип организации диагностической помощи централизованная лаборатория. Такая форма организации позволяет концентрировать производительное лабораторное оборудование для эффективного и массового выполнения исследований в рамках 1-2 лабораторных субдисциплин.

Несмотря на ряд существенных внутренних различий между описанными формами централизованной организации диагностической помощи, существует ряд общих принципов, способствующих их эффективному функционированию [13,21]. К числу этих принципов относятся:

). использование комплекса современных диагностических технологий;

). бесперебойное выполнение диагностических исследований;

). концентрация специалистов и высокий уровень качества исследований (специализация сотрудников, логистика, технология, обучение, внедрение, контроль качества, работа с ЛПУ);

). эффективная работа с клиницистами;

). доступность диагностического сервиса для пациентов (расстояние, стоимость тестов, стоимость проезда, длительность ожидания).

Обсуждая каждый из сформулированных принципов, необходимо отметить, что для врачей клинических специальностей, работающих в общей лечебной сети, одним из наиболее значимых привлекательных факторов для направления своих пациентов в централизованные диагностические учреждения является возможность последних обеспечить комплексное выполнение диагностических процедур. Это означает, что даже в рамках централизованной лаборатории, не говоря уже о многопрофильном диагностическом центре, наиболее оправданно проведение исследований в рамках нескольких субдисциплин. Так, централизованные лаборатории, которые могут выполнять иммунохимические тесты, исследования специфических белков, тесты лекарственного мониторинга и др., имеют преимущество перед лабораториями с набором только рутинных тестов. Таким же предпочтением у врачей пользуются и развитые диагностические отделения других профилей.

Безусловно, что понятие «диагностическая технология» - более широкое, чем понятие «диагностическая техника». Однако в связи с этим важно сознавать, что наличие современной диагностической техники всегда остается основой для реализации современной диагностической технологии. В то же время хорошо известны ситуации, когда наличие качественного медицинского прибора из-за низкого профессионального уровня врачей не сопровождается внедрением современной диагностической методики и технологии.

Чрезвычайно важно то обстоятельство, что в рамках одного диагностического учреждения или учреждения можно выполнять последовательный комплекс исследований различного уровня сложности. Так, имея возможность оценивать состояние кровотока в сосудах методами слепой допплерэхографии, цветового допплеркартирования и дуплексного сканирования (соответственно 72,19 и 9% всех больных), удается формировать поток первичных амбулаторных исследований с максимальным акцентом на более простые методы. Наши данные свидетельствуют, что в структуре направлений из поликлиник число наиболее сложных в техническом и методическом отношении дуплексных исследований в 6 раз меньше, чем рутинных слепых допплерографий. В то же время среди больных, направленных в диагностический центр невропатологами и кардиологами, частота применения дуплексных исследований увеличивается по сравнению с общей группой в 2,9 раза. При этом частота выявления патологии возрастает при использовании этого метода почти в 2 раза.

Не менее важным принципом организации централизованной диагностической службы остается возможность и готовность гарантированного бесперебойного планового выполнения объявленного спектра исследований в согласованных с заказчиками объемах. Несмотря на то что такому критерию должна отвечать любая работающая в единой системе служба, условия централизации накладывают на исполнителя особые обязательства, поскольку заказчик услуг не имеет другой возможности для обеспечения потребностей в диагностических исследованиях. Возможности гарантированного выполнения исследований должны реализовываться одновременно в нескольких направлениях. Наиболее надежный путь состоит в резервировании или дублировании основных приборов. При этом практика укомплектования диагностических служб собственно приборами резерва в России не развита и реально может использоваться лишь в отношении датчиков или недорогих аппаратов (весы, центрифуги, электрокардиографы, спирометры и др.).

Наиболее часто практикуется путь дублирования приборов. При этом выход из строя одного аппарата приводит к повышению нагрузки на другой работающий прибор. Такой вариант организации работы службы должен предусматриваться на этапе разработки проекта ее создания. Наличие дублирующих аппаратов не только позволяет гарантировать бесперебойную работу, но и создает техническую базу для специализации внутри диагностического учреждения.

В работах [14, 19] проанализирован опыт создания дублирующих рабочих мест в лабораторном отделе и отделении компьютерной томографии. Изучена частота возникновения и продолжительность устранения неисправностей 10 томографов в диагностических центрах РФ. Практика показала, что вне рассмотрения проблемы расширения объемов и качества исследований приобретение второго и последующих компьютерных томографов целесообразно проводить на 4-й год работы первого аппарата. С одной стороны, это соответствует половине установленного срока эксплуатации медицинского оборудования, а с другой - периоду, когда частота отказов томографа от 2 до 25 раз в год и время, необходимое на устранение неисправностей, начинают существенно влиять на планомерность работы отделения. Средняя продолжительность простоев также описывается экспоненциальной кривой, хотя этот показатель в большей степени, чем частота отказов, зависит от квалификации инженеров, наличия запасных частей и материалов, а также от удаленности от фирменного сервисного центра. Важно отметить, что и объем ежегодных затрат на приобретение запасных частей для стареющих сложных медицинских приборов коррелирует со сроком их эксплуатации.

Обсуждая проблему организации диагностического учреждения, использующего дублирующие приборы, необходимо отметить, что существует как минимум два варианта комплектования оборудованием. Первый из них предполагает приобретение однотипных аппаратов, обеспечивающих проведение аналогичных методик исследования. По такому принципу оснащаются отделения ультразвуковой, функциональной и эндоскопической диагностики. Наиболее наглядно преимущества такого варианта проявляются при оснащении лабораторных подразделений. Мы изучили опыт работы собственной биохимической лаборатории, выполняющей в течение последних 12 лет от 2 до 7 тыс. тестов в день. Практика показала, что при наличии 2 приборов и выходе из строя одного из аппаратов более чем на 3 ч лаборатория во всех случаях справлялась с ежедневной нагрузкой, не перенося выполнение части исследований на другой день. В то же время длительная неисправность единственного, но более производительного анализатора полностью блокирует выполнение заявок на исследования. Попытка дублировать автоматизированные комплексы набором оборудования для ручного или полуавтоматического лабораторного тестирования при наличии даже стандартного набора тестов в условиях ежедневного выполнения 1000 тестов и более нереальна. По-видимому, использование в лабораториях мощных и производительных анализаторов, имеющихся в единственном экземпляре, должно сопровождаться изменением концепции технического сервиса этих приборов, обеспечивая немедленное восстановление их работоспособности. Поскольку мировая тенденция в развитии лабораторных технологий состоит в интеграции и консолидации технологий на базе роботизированных высокопроизводительных систем, проблема создания в таких лабораториях нового типа дублирующих систем будет рассматриваться на качественно новом уровне.

Другой путь дублирования диагностических систем - создание комплекса не менее чем из 2 приборов с разными аналитическими возможностями. Создание такой системы не только дает возможность технического дублирования, но и позволяет упорядочить потоки исследований по принципу от простого к сложному. Логика построения такой системы представлена на примере создания комплекса для гематологических исследований.

Научное обоснование использования анализаторов в лаборатории, обслуживающей разные категории больных, позволило рационально распределить исследования в зависимости от поставленных задач и способа взятия крови на оба прибора, что дало возможность не только сэкономить до 50- 55% времени медицинского персонала при выполнении исследований, но и снизить затраты на приобретение реактивов. В случае выхода из строя одного из приборов увеличивалась нагрузка на второй аппарат и выполнялся плановый объем исследований. Важно отметить, что производительность второго (дублирующего прибора) в идеальном случае должна быть сопоставима с мощностью основного прибора или дублирующих аппаратов должно быть столько, чтобы их суммарная производительность позволяла в установленный период времени обеспечить выполнение всех запланированных исследований [4,7].

Другое и не менее важное условие обеспечения бесперебойной работы диагностического учреждения - наличие качественного технического сервиса приборов. Практика доказала, что создание в диагностических центрах собственных отделов по техническому обслуживанию медицинского оборудования обеспечило максимально возможную оперативность при устранении технических неисправностей. С другой стороны, такая оперативность должна обеспечиваться и определенными материальными затратами. Эти затраты складываются за счет своевременной подготовки инженеров по вопросам технической поддержки вновь устанавливаемых приборов, приобретения аппаратуры, а также формирования условий оплаты труда инженеров.

Еще одним научно обоснованным принципом эффективного функционирования централизованного диагностического учреждения является концентрации специалистов [17]. Выполненный в 2003 г. анализ штатного обеспечения в 11 регионах России показал, что отделения диагностических центров в 91% случаев представляют собой самые крупные в кадровом отношении отделения в своих административных территориях. В то время как врачебные ставки большинства диагностических центров полностью заняты, укомплектованность штатных должностей среднего медицинского персонала составляет 96,5%, что в определенной мере свидетельствует о несовершенстве системы оплаты труда.

Дисбаланс соотношения различных категорий персонала здравоохранения свидетельствует о том, что специалисты выполняют несвойственные им функции: врач - сестринские, квалифицированные медицинские сестры выполняют функции медицинской сестры по уходу за больными. Важно подчеркнуть также, что показатель соотношения специалистов разных профессиональных категорий в течение многих лет не соответствует потребностям здравоохранения. По данным литературы [23] за период с 2000 года по 2005 год численность врачей увеличилась на 1,5%, а число среднего медицинского персонала сократилось на 6,6%. Обеспеченность средним медицинским персоналом за указанный период из расчета на 10 тысяч населения уменьшилась с 100,8 до 96,9.

Концентрация специалистов в крупных консультативно-диагностических центрах позволяет реализовать несколько задач. В крупных отделениях легко достигаются высокие показатели нагрузки на оборудование, что является одним из критериев его эффективной эксплуатации.

В табл. 1.2 приведены среднегодовые данные о средней нагрузке на аппарат в отделениях КГДЦ.

Таблица 1.2 Среднегодовые показатели нагрузки на один прибор в диагностическом центре, ед. /год

Наименование	Среднегодовое значение
Рентгеноаппарат	21 437
Гастроскоп	6 002
Колоноскоп	3 730
Бронхоскоп	2 990
Ультразвуковой сканер	21 444

Другое преимущество крупных отделений - возможность создания специализированных рабочих мест. Это позволяет сотрудникам, работающим на таких специализированных рабочих местах, в течение относительно короткого срока на высоком уровне осваивать не только технические навыки, но и за счет широкого круга обследованных пациентов на практике закрепить знания по интерпретации результатов исследований при различных клинических состояниях. Помимо этого, специализация рабочих мест позволяет сократить время на проведение соответствующих этапов диагностических исследований. Это в свою очередь определяет и устойчивый уровень технологической эффективности отделений, который отражает отношение фактических объемов выполняемых исследований к плановым; в 1999 - 2001 гг. этот показатель возрос в среднем с 2,19 до 2,70, в иммунологической лаборатории - с 3,06 до 3,48 и в отделении УЗИ -с 1,31 до 1,70.

Практика показала, что в структуре больных, поступающих в отделение инструментальной диагностики диагностического центра, около 20% составляют лица, которым требуется углубленное обследование. Организация такого обследования предполагает как применение более сложного оборудования или технологий, так и привлечения к ним специалистов более высокого профессионального уровня. В рамках небольших отделений эти функции берут на себя заведующие отделениями. В крупных отделениях, где работают 10 врачей и более, целесообразно выделить 1-2 наиболее опытных врачей, которые наряду с заведующим отделением возьмут на себя консультативные и одновременно экспертные функции (специализация по уровню квалификации). Эффективность такой работы повышается, когда этим специалистам удается предоставить наиболее современную диагностическую аппаратуру.

Таким образом, формируется система специализации, когда, с одной стороны, удается единый диагностический процесс разделить на этапы, выполняемые разными специалистами (регистратор, медицинская сестра, врач и т. д.), а с другой - создать возможность выполнения работ одинакового технологического содержания, но разной степени сложности специалистами разного уровня квалификации. Наряду со специализацией рабочих мест, которая в общем случае предполагает создание условий для проведения одним врачом исследований по относительно широкому спектру методик (нейрофизиология, иммуноферментный анализ, эндоскопия и т. д.), в ряде случаев с точки зрения поддержания высокого качества исследований в рамках отделения оказывается оправданным еще более высокий уровень специализации (нагрузочные тесты с ЭКГ, бронхоскопия и т. д.).В целом совершенствование организации деятельности диагностического центра способствовало повышению технологической эффективности и доступности специализированной медицинской помощи в регионе.

 

1.2 СЕСТРИНСКий ПРОЦЕСС и его ЭТАПЫ

Основной принцип сестринского дела - уважение прав и достоинств человека. Он реализуется не только в работе сестры с пациентом, но и в ее сотрудничестве с другими специалистами [4,7].

Международным советом медицинских сестер был разработан кодекс поведения медицинских сестер. Согласно этому кодексу, фундаментальная ответственность медсестер имеет четыре главных аспекта: 1) содействие укреплению здоровья; 2) профилактика заболеваний; 3) восстановление здоровья; 4) облегчение страданий. Этот кодекс определяет также ответственность медицинских сестер перед обществом и коллегами.

В 1997 г. Российской ассоциацией медицинских сестер принят Этический кодекс медицинских сестер России. Составляющие его содержание принципы и нормы конкретизируют нравственные ориентиры в профессиональной сестринской деятельности [20, 22].

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

. Сестринское обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод - это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом - документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов - первичных и вторичных. Первичные приоритеты - это те, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский - основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например, в качестве основных проблем, связанных со здоровьем, выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формулируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель - пациент к 15 января с помощью медсестры должен пройти полное обследование органов сердечно-сосудистой системы». Действие - пройти обследование, критерий - 15 января, условие - услуги консультативно-диагностического центра.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по обследованию, записываемые в сестринскую историю болезни.

. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

·    Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением.

·        Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента процедуре подготовки к исследованию ЖКТ, правилам пользования ингалятора и др.

·        Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента [23].

 

1.3 Условия труда среднего медицинского персонала консультативно-диагностических центров

Многие исследователи обращают внимание на профессиональные вредности в работе специалистов консультативно-диагностических центров различные вредные факторы производственной среды и трудового процесса, которые в определенных условиях могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих и их работоспособность. Вредным считается фактор, воздействие которого на работающего в определенных условиях вызывает развитие заболевания или снижение работоспособности. Вредные производственные факторы, которые могут действовать на людей, работающих в лабораториях и диагностических кабинетах, подразделяются на химические, физические, биологические факторы производственной среды и психофизиологические факторы трудового процесса.

К химическим факторам, действующим на сотрудников диагностических лабораторий, относится большое число органических и неорганических веществ и их соединений. В воздух рабочей зоны лабораторных помещений они могут поступать в виде аэрозолей, газов, паров и попадать в организм через органы дыхания, кожные покровы и слизистые оболочки. Эти вещества могут оказывать на организм общетоксическое, раздражающее, сенсибилизирующее, канцерогенное, мутагенное действие или влиять на репродуктивную функцию организма.

К физическим факторам относятся повышенная или пониженная температура, влажность и подвижность воздуха, повышенные уровни шума. Особое значение для сотрудников консультативно-диагностических центров имеет воздействие различных физических факторов, применяемых в диагностических целях: ультразвука, инфразвуковых колебаний и различных излучений (рентгеновское, лазерное, электромагнитное), а также статическое электричество и др.

Все большее внимание привлекают профессиональные вредности биологической природы - микроорганизмы (вирусы, бактерии, некоторые простейшие и др.). Работая с людьми и продуктами их жизнедеятельности, медицинские сестры диагностических подразделений должны быть предельно осторожным, чтобы не заразиться СПИДом, гепатитами группы В, С, дельта, сифилисом, малярией, герпесом, туберкулезом, стафилококком, токсоплазмозом и т. п. СПИД и гепатит несут смертельную опасность. Вирусы СПИДа и гепатита в большем или меньшем количестве может присутствовать в крови, слюне, семенной жидкости, влагалищном секрете, спинномозговой, суставной, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, амниотической жидкостях, а также в любой другой жидкости тела, явно контактировавшей с кровью [14, 26].

Кровяные инфекции могут попасть в организм и инфицировать путем случайного повреждения тела острым предметом, загрязненным инфекционным материалом. К ним в первую очередь относятся: иглы, скальпели, разбитые стеклянные предметы, торчащие острые детали оборудования и все, что может проникать, колоть, тереть или царапать кожу. Очень опасны открытые повреждения, ссадины, потертости кожи, дерматиты и мелкие гнойники. Проницаемы для вируса слизистые оболочки рта, глаз или носа. Возможна косвенная передача вируса (прикосновение к загрязненному объекту или поверхности и передача инфекционного материала от инфицированной поверхности).

Вирус может оставаться живым на сухих поверхностях окружающей среды в течение, по крайней мере, одной недели. Поверхности и объекты могут быть загрязнены веществами типа сыворотки или плазмы и быть невидимыми. Необходимо соблюдать меры безопасности при работе в инфицированным материалом.

К производственным вредностям, обусловленным трудовым процессом, относятся, в основном, психофизиологические неблагоприятные факторы. Такими факторами являются динамические и статические физические перегрузки вследствие подъема и перемещения тяжестей, длительного вынужденного положения тела, нерациональной рабочей позы; перегрузка отдельных систем (кровообращения, нервной системы и др.), в т. ч. сенсорных систем (зрение, слух и др.); недостаточная двигательная активность (гиподинамия и гипокинезия); чрезмерно высокий темп работы. Большой удельный вес среди психофизиологических производственных вредностей в деятельности медицинской сестры консультативно-диагностического центра занимают нервно-психические перегрузки, наблюдающиеся при эмоциональном перенапряжении и др.

При определенной длительности и уровнях воздействия профессиональных вредностей могут быть причиной возникновения профессиональных заболеваний, могут также сказываться на общей заболеваемости медицинских сестер, работающих в консультативно-диагностических центрах, приводить к обострению или осложнению течения ряда заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, органов дыхания, пищеварения и др., а также снижению общей сопротивляемости организма. Возможно также развитие отдаленных эффектов воздействия [17].

сестринского персонал пациент диагностический

1.4 научные ОСНОВы ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА работы сестринского персонала

Во многих исследованиях подчеркивается, что в ходе проведения реформы здравоохранения, появления конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями постепенно меняется менталитет как их руководителей, так и медицинских работников-практиков. Первые заинтересованы в найме высококвалифицированных специалистов, но за меньшую плату, вторые стремятся остаться востребованными на рынке трудовых ресурсов. Для этого, в первую очередь, необходимо качественное додипломное образование, а также постоянное поддержание уровня знаний и умений на последипломном этапе.

За достаточно короткий период времени (с начала 90-х годов) разработан и внедрен новый государственный образовательный стандарт, предусматривающий многоуровневую систему подготовки специалистов сестринского дела. Утверждена номенклатура специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала. Внедрена сертификация специалистов сестринского дела. Созданы и активно работают профессиональные ассоциации.

Очень важно, чтобы медицинские сестры нового поколения нашли свое место в Российской системе здравоохранения и не были бы отторгнуты своими коллегами - опытными медсестрами, но обученными по старым программам. Создание современной системы непрерывного образования во многом будет способствовать достижению успеха в данном направлении. Непрерывное образование - это то профессиональное обучение, которое проводится для обогащения сестринского вклада в качественную охрану здоровья и в поддержку достижения целей индивидуальной профессиональной карьеры [14].

Известно, что во многих цивилизованных странах сестринское дело функционирует самостоятельно параллельно врачебному. Медсестры обеспечивают большой объем лечебно-диагностической и социальной помощи. Многие функции, свойственные нашим врачам, выполняются высококвалифицированными сестрами, и обучение сестер ведется также сестрами соответствующей квалификации. Немаловажным фактором, способствующим дальнейшему продвижению реформы, безусловно, является пересмотр подходов в организации и осуществлении последипломного образования медицинских сестер и специалистов прикладных профессий в здравоохранении.

В настоящее время поставщиками программ непрерывного образования могут выступать как государственные образовательные учреждения (высшей и средней школы), так и масса коммерческих образовательных структур сформировавшихся в период перестройки. Ими могут быть также набирающие силу и расширяющие свои ряды профессиональные сестринские ассоциации. С целью продвижения своих товаров на Российском рынке крупные фармацевтические компании, а также фирмы производящие медицинское оборудование, инструментарий и расходные материалы могут предлагать короткие образовательные курсы в пакете с основной продукцией. Работа с коллективом (или наставничество), заключающаяся в первичной ориентации и обучении на рабочих местах, перекликается с непрерывным образованием и осуществляется силами специалистов отдела кадров и/или организационно-методического отдела ГКДЦ. В данном случае повышение квалификации сотрудников концентрирует внимание на обучающих мероприятиях, которые способствуют улучшению деятельности медсестры, непосредственно связанной с ее производственными обязанностями.

Задачей непрерывного образования является создание учебной и экспериментальной базы для поддержания практики, обучения, управления, исследований или развития теории с тем, чтобы сохранить и улучшить здоровье населения. Конечная цель непрерывного сестринского образования заключается в том, чтобы способствовать профессиональному росту и гарантировать безопасность и компетентность сестринского ухода за счет улучшения сестринской практики.

В настоящее время медицинскому учреждению невыгодно иметь неквалифицированный персонал. Подтверждение тому можно найти в документах Европейского регионального бюро ВОЗ [19]. Там приводится интересная закономерность, которая получила название «Железные законы управления»:

. Чем ниже уровень образования, тем ниже оплата труда.

. Чем ниже оплата труда, тем ниже мораль.

. Чем ниже мораль, тем менее эффективно используется рабочее время.

. Чем ниже оплата труда, тем ниже мораль, тем выше уровень текучести кадров.

. Чем ниже уровень образования, тем ниже оплата труда, тем ниже мораль, тем больше времени руководителю требуется для осуществления контроля.

. Чем ниже уровень образования, тем ниже оплата труда, тем выше риск несчастного случая или ошибки.

. Чем выше риск несчастного случая или ошибки, тем выше ответственность.

Непрерывное образование медицинских сестер используется как механизм контроля качества и для того, чтобы обращаться к вопросам профессиональной компетентности. Чтобы идти в ногу с новыми знаниями и технологиями, потребности в познании должны поддерживаться на протяжении всей жизни. Перемены продолжают изменять облик здравоохранения. Новые месторасположения оказания медицинских услуг, новые роли функционирующих в настоящее время работников и, по-видимому, новые категории работников этой отрасли лицом к лицу встретятся с будущим. Программы повышения квалификации для сотрудников, а также программы непрерывного и формального академического образования будут жизненно важны для поддержания стремления имеющихся в настоящее время трудовых ресурсов не сдавать свои позиции и с целью подготовки новых членов для работы в лечебно-профилактических учреждениях будущего [8].

глава 2. база

 

.1 характеристика учреждения

Одним из ведущих консультативно-диагностических центров РФ является консультативно-диагностический центр Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургское Государственное учреждение здравоохранения «Городской консультативно-диагностический центр №1» (СПб ГУЗ «ГКДЦ №1») оснащен современным уникальным оборудованием, высоко профессиональными медицинскими кадрами, обеспечивающими специализированную диагностическую, консультативную и лечебную помощь населению города. В своей работе Центр руководствуется Уставом, лицензией, приказом МЗ РФ №336 от 14.11.1997г. «О совершенствовании деятельности диагностических центров», приказами МЗ РФ №222 от 31.05.1996г. «О совершенствовании службы эндоскопии», №132 от 02.08.1991г. «О совершенствовании службы лучевой диагностики», №283 от 30.11.1993г. «О совершенствовании службы функциональной диагностики», №380 от 25.12.1997г. «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики».

В рамках программы ОМС деятельность Центра организована в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и Тарифным соглашением.

Задачи Центра (СПб ГУЗ «ГКДЦ №1»)

. Проведение комплексной диагностики для установления диагноза в кратчайшие сроки.

. Определение врачебной тактики ведения пациента с установленным диагнозом. В отдельных случаях проведение консилиума с ведущими специалистами медицинских ВУЗов и НИИ.

. Проведение малоинвазивных диагностических и лечебных методик (пункционная биопсия щитовидной и молочных желез, биопсия при эндоскопических исследованиях, цитологические исследования, стернальная пункция, дуктография, этанолдеструкция узловых образований щитовидной железы, малоинвазивная геморроидэктомия по Баррону, чрезпищеводная кардиостимуляция, диатермопунктура шейки матки).

. Комиссионный отбор больных для плановой госпитализации.

. Внедрение новых высокотехнологичных методов диагностики, лечения, а также новых организационных форм работы.

. Взаимодействие с ЛПУ районов с целью оптимизации деятельности диагностических и консультативных служб СПб ГУЗ

. Постоянный контроль качества оказываемой медицинской помощи в СПб ГУЗ «ГКДЦ №1».

. Проведение мониторинга заболеваний у больных с выявленной в СПб ГУЗ «ГКДЦ №1» редкой и сложной патологией.

. Подготовка и проведение научно-практических конференций и симпозиумов.

Организация приема населения. СПб ГУЗ «ГКДЦ №1» принимает население:

. Всего города на отделениях:

·    компьютерной томографии,

·        территориального диабетологического центра,

·        неврологического отдела (ангионеврологии),

·        оксигенобаротерапии,

·        дневного стационара,

·        восстановительного лечения (после согласования с СМК по оплате за лечение).

. Жителей прикрепленных к СПб ГУЗ «ГКДЦ №1» районов:

Адмиралтейского, Василеостровского, Выборгского, Калининского, Красногвардейского, Колпинского, Курортного, Невского, Петроградского, Приморского, Пушкинского, Фрунзенского, Центрального.

Для обеспечения доступности получения медицинских услуг пропускная возможность Центра рассчитана на 100 тыс. прикрепленного взрослого населения. Каждому административному району с учетом численности взрослого населения в регистратуре выделяется количество талонов на диагностические исследования и консультации врачей-специалистов. центр работает 6 дней в неделю: с понедельника по пятницу с 8.00 до 21.00, в субботу - с 9.00 до 15.00.

В Центре осуществляется консультативный прием по следующим специальностям:

> гастроэнтерология;

> кардиология;

> неврология;

> гинекология;

> онкология-маммология;

> пульмонология;

> урология;

> хирургия, в т.ч. сосудистая хирургия;

> гематология;

> колопроктология;

> эндокринология;

> оториноларингология;

> диабетология ;

Диагностические отделения. Отдел лучевой диагностики:

Отделение ультразвуковой диагностики.

В отделении выполняются следующие виды исследований: органов брюшной полости, мочеполовой системы с использованием ректального и вагинального датчиков, щитовидной и молочных желез, мягких тканей; пункционная биопсия узловых образований щитовидной и молочных желез под контролем УЗИ с диагностической целью, а также пункция кистозных образований с лечебной целью. Исследования выполняются по направлению врачей-специалистов Центра («внутренний алгоритм»), для врачей ЛПУ ежемесячно выдаются талоны.

Отделение рентгенологических исследований.

Рентгенологические исследования проводятся только по внутреннему алгоритму (по направлениям врачей СПб ГУЗ «ГКДЦ№1»).

Перечень рентгенологических методик:

> рентгенологические исследования грудной полости ;

> рентгенологическое исследование сердца;

> рентгенография гортани;

> рентгенологические исследования пищевода, желудка, 12-перстной кишки;

> ирригоскопия;

> внутривенная урография, цистография, томография почек;

> рентгенография костей и суставов конечностей;

> рентгенография черепа, орбит, придаточных пазух носа;

> рентгенография височных костей, нижней челюсти;

> рентгенография костей таза, позвоночника, ребер, грудины;

> маммография, прицельная маммография;

> дуктография;

> пункционная биопсия молочных желез «Mammo-Test»;

> полипозиционное исследование молочных желез.

. Отделение компьютерной томографии.

Запись пациентов на исследование проводится на отборочной комиссии ежедневно по направлениям, подписанным заместителем главного врача по медицинским вопросам, с обоснованием необходимости проведения исследования:

> КТ головного мозга (иметь рентгенограммы черепа (турецкого седла), данные УЗДГ сосудов головы и шеи, Эхо ЭГ, ЭЭГ, консультации врача-офтальмолога, нейрохирурга);

> КТ органов грудной клетки;

> КТ костно-суставной системы;

> КТ органов брюшной полости и малого таза.. Отделение эндоскопии.

В отделении проводятся исследования:

> диагностическая и лечебная фиброэзофагогастродуоденоскопия с определением Helicobacter и проведением всех видов хромоскопии;

> диагностическая колоноскопия;

> сигмоскопия;

> фибробронхоскопия.

ФГДС проводится по внутреннему алгоритму, для врачей ЛПУ ежемесячно выдаются талоны.. Отделение функциональной диагностики.

Проводит исследования по направлению врачей-специалистов Центра («внутренний алгоритм»):

> УЗДГ экстракраниальная;

> УЗДГ транскраниальная;

> УЗДГ артерий и вен конечностей;

> эхоэнцефалоскопия;

> электроэнцефалография;

> РЭГ с пробами;

> РВГ сосудов верхних и нижних конечностей;

> суточное мониторирование АД;

> холтеровское мониторирование ЭКГ;

> электрофизиологические исследования;

> чрезпищеводная ЭКГ;

> перепрограммация водителей ритма;

> дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов;

> дуплексное сканирование брюшного отдела аорты;

> дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей.

Эхо КГ с доплеровским анализом проводится по направлению врачей-специалистов Центра, для врачей ЛПУ ежемесячно выдаются талоны.. Клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ).

В состав входят 4 лаборатории:

> общеклинических и гематологических исследований (более 80 наименований);

> биохимических исследований (более 110 наименований);

> иммунологических исследований (более 130 наименований);

> цитологических исследований.

Выполняются исследования по направлениям врачей-специалистов Центра. По направлению специалистов ЛПУ города (урологов, онкологов, диабетологов, аллергологов-иммунологов) выполняются исследования опухолевых маркеров (PSA, РЭА, СА-125, АФП, ХГЧ), гликированный гемоглобин крови и специфическая аллергодиагностика.

Лечебные отделы

. Дневной стационар (ДС).

Профиль - терапия, неврология, сосудистая хирургия. Госпитализация осуществляется по направлению врачей Центра и врачей районных ЛПУ.

. Отделение оксигенобаротерапии.

Проводит лечение кислородом при нормальном давлении и под повышенным давлении в одноместной и многоместных барокамерах по направлениям врачей Центра и АПУ. В направлении указать данные ФЛГ, ЭКГ, анализы крови клинические и на сахар, анализ мочи.

Показания для направления:

> заболевания ЦНС (дисциркуляторная энцефалопатия, последствия ОНМК, последствия ЧМТ, мигрень и др.);

> ИБС в стадии компенсации;

> облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей;

> заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит);

> заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дисбактериоз кишечника, хронический гепатит);

> заболевания ЛОР-органов (нейросенсорная тугоухость, ла-биринтопатии, болезнь Миньера);

> заболевания кожи (фурункулез, псориаз, нейродермит).

. Отдел восстановительного лечения (ОВЛ).

Принимает пациентов на лечение по направлениям ЛПУ города, обеспечивает медицинской помощью на завершающем этапе лечения острых и обострениях хронических заболеваний по профилям:

> кардиология;

> неврология;

> травматология-ортопедия.

Показания к проведению реабилитации больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

> острые формы ИБС;

> после оперативного лечения по поводу ИБС, приобретенных и врожденных пороков сердца, нарушений сердечного ритма.

Показания к проведению реабилитации больных неврологического профиля:

> после церебрального инсульта с умеренными двигательными, чувствительными, речевыми нарушениями;

> больные после тяжелой и средней степени тяжести черепно-мозговой травмы, после выписки из стационара;

> больные, перенесшие нейроинфекцию (после ликвидации воспалительного процесса) с нарушением двигательных, чувствительных и речевых функций;

> больные после операции на головном и спинном мозге по поводу травм, доброкачественных опухолей, сосудистых заболеваний, дископатий;

> больные с последствиями заболеваний и травм периферической нервной системы - невриты отдельных нервов, полиневриты, невриты лицевого нерва (без контрактуры лицевых мышц);

> спондилогенные шейные и пояснично-крестцовые радикулиты с двигательными, рецидивирующими дискалгическими и корешковыми синдромами, синдромами радикулопатии и миелопатии (двигательные выпадения) вне острого периода заболевания.

Показания к проведению реабилитации больных травматологического профиля:

> тяжелые сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы (после стационарного лечения);

> переломы длинных трубчатых костей в стадии консолидации отломков после прекращения иммобилизации;

> переломы костей со сниженной трофикой (ладьевидные кости, пяточные кости и др.) после прекращения иммобилизации;

> перелом одного и нескольких позвонков, костей таза по восстановлении самостоятельного передвижения пациента

> состояние после операции тендо-, лигаменто- и миопластики, менискэктомии и т.д. по прекращении иммобилизации;

> состояние после ортопедических оперативных вмешательств;

> деформирующие артрозы крупных суставов.

Оперативное решение вопросов госпитализации способствует рациональному расходованию сил и средств лечебных учреждений. Комплексное обследование больных, проводимое в ГКДЦ в оптимальные сроки, позволяет избегать на этапах стационарного лечения ненужного дублирования, существенно уменьшить предоперационный период. Непосредственное направление больных в профильные клиники устраняет необоснованные материальные затраты, избавляет пациентов от ненужного хождения по различным медицинским учреждениям (ГДКЦ - территориальная поликлиника - консультативная поликлиника - отборочная комиссия - госпитализация). Таким образом, опыт убеждает в медицинской и экономической целесообразности метода работы ГКДЦ.

 

2.2 организация сестринской службы ГКДЦ

В ГКДЦ Санкт-Петербурга работает более 326 медицинских сестер. По опыту и стажу работы они составляют две примерно равных группы: 50% - опытных, стажированных, профессионально-грамотных медсестер и 50% только начинающих свой путь в медицине. Такое соотношение медицинских сестер в целом дает положительный результат, идет постоянная передача опыта и знаний молодым специалистам.

Основной руководящий состав сестринского звена - это старшие медицинские сестры отделений, имеющие хорошую профессиональную подготовку и жизненный опыт. Для повышения квалификации медсестер в ГКДЦ созданы все условия. По плану подготовки каждая медсестра проходит цикл усовершенствования каждые 5 лет, а главная медсестра и старшие медсестры - через каждые 3 года.

Старшие медсестры всех отделений ГКДЦ подают в организационно-методический отдел списки медсестер, которых необходимо обучить по той или иной специальности, на основании чего составляется оперативный план по бюджетному финансированию повышения квалификации медсестер на очередной учебный год с указанием циклов подготовки и конкретных фамилий медсестер, а также наименование отделения, где они работают. Этот план строго соблюдается, утверждается начальником ГКДЦ и контролируется главной медицинской сестрой.

Благодаря такой форме, процесс образования сестринского персонала в ГКДЦ идет непрерывно. Кроме этого, разработаны специальные постоянно действующие циклы: для вновь поступающих медсестер на работу, для подготовки резерва старших медсестер, постоянное обучение на компьютере медицинских сестер и мед. регистраторов, курсы подготовки лаборантов и др. Во всех отделениях ГКДЦ ежемесячно проводятся занятия по профилю отделения, медицинские сестры пишут рефераты, связанные со своей работой. Повышение квалификации медсестер позволяет выбрать наиболее опытных и профессионально грамотных медсестер для проведения наставнической работы с молодыми кадрами.

Два раза в год в ГКДЦ работает постоянно действующая аттестационная комиссия, которая занимается вопросами присвоения категорий средним медицинским работникам. Перед прохождением очередной аттестации, каждая медицинская сестра должна предъявить удостоверение из училища повышения квалификации о прохождении учебы, только после этого она может быть допущена к аттестации.

В новых условиях работы перед коллективом ГКДЦ встала задача достижения высокого качества обслуживания пациентов. В связи с этим одним из новых направлений развития ГКДЦ было избрано повышение качества работы среднего медперсонала с выходом на уровень международных стандартов. Большую поддержку в развитии сестринского дела мы получаем от руководства нашего учреждения, которое справедливо считает, что медицинская сестра сегодня является «ключевой фигурой» в здравоохранении.

Перспективным направлением дальнейшего развития системы обучения медсестер представляется ее увязка с системой оценки качества. С этой целью Советом медицинских сестер диагностического центра разработана экспертная карта оценки деятельности медицинской сестры, которая имеет 5-балльную систему. Контроль качества работы осуществляет старшая медсестра отделения, которая является основным экспертом. Это не исключает возможности привлечения других экспертов (главная медсестра, заместитель начальника по качеству и т.д.) для оценки качества сестринского процесса.

В разработанной методике главным является ежедневный контроль качества на рабочем месте. Выявленные дефекты обязательно фиксируются старшей медсестрой отделения в специальном журнале. По результатам работы за месяц подводятся итоги. На общем собрании медсестер отделения старшая медсестра докладывает о всех дефектах в работе медсестер, разбираются все случаи выявленных дефектов у каждой медсестры и конкретно указывается, за что и сколько снижено баллов, что в конечном итоге сказывается на дополнительной заработной плате медсестер. Поэтому, проводя ежемесячно тщательный разбор выявленных дефектов, медсестры стараются не повторять ошибок в своей работе. Кроме этого, ежегодно проводится анализ всей деятельности работы среднего звена.

Администрацией ГКДЦ разработана схема отчета старших медсестер отделений, в который включены вопросы всей деятельности медицинских сестер отделения по разделам:

·    персонал (штаты);

·        организация работы в отделениях центра;

·        система стимулирования;

·        качество работы среднего мед. персонала;

·        здоровье сестринского персонала;

·        обеспечение сестринской службы ресурсами и рациональное их использование и т.д.

Каждый год старшие медсестры отделений составляют годовой отчет и отвечают на поставленные вопросы. На основании этих отчетов главная медицинская сестра составляет годовой отчет по той же форме о деятельности Центра в целом и отчитывается перед главным врачом ГКДЦ и его заместителями. Такая форма работы стала постоянной в нашем диагностическом центре, где четко прослеживается вся деятельность работы среднего звена, проводится анализ работы по сравнению с предыдущим годом, за 3 года, за 5 лет.

 

2.3 ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ гкдц

Главной задачей КДЦ является получение аналитически надежных данных в соответствии с требованиями клиники и в пределах реальных материально-технических возможностей клинико-диагностических лабораторий. ГКДЦ представляет собой мощный лабораторный комплекс, опирающийся в своей работе на современную методическую и приборную базу, высокий уровень профессиональной подготовки персонала. Давая оценку ГКДЦ можно отметить, что он является многопрофильным диагностическим учреждением, обеспечивающим получение полноценного лабораторного продукта. Имеется ввиду широкая номенклатура исследований, возможность своевременного получения достоверной информации, выполнение не только отдельных анализов по заказу, но и существование комплекса диагностических лабораторных алгоритмов.

Вместе с тем, обеспечение качественной лабораторной диагностики и перспективы развития ГКДЦ требуют решения целого ряда проблем. Лаборатории выполняют общеклинические, гематологические, биохимические, коагулогические, иммунологические, бактериологические виды исследований, занимаются ДНК-диагностикой, всего в Центре выполняется до 3,5 тысяч исследований в день. Около одной трети из них приходится на биохимические исследования, дающие значительный процент информации клиницисту о состоянии пациента. При этом на 1 больного в среднем выполняется 3,8 диагностических исследований. Между тем, тарифы в системе ОМС покрывают не более трети всех затрат. Поэтому высокая эффективность работы ГКДЦ при оценке его деятельности через стоимость оказанных услуг выглядит явно заниженной по показателям реального поступления средств из-за неадекватно низких тарифов по ОМС.

В связи с этим ГКДЦ постоянно вынужден решать практически не решаемую задачу: обеспечение клиницистов полноценной информацией при резкой стесненности в материальных ресурсах. Поиск путей выхода из сложившегося положения неизбежно приводит к необходимости уделять все большее внимание организационным и экономическим моментам, внедрению хозрасчетных принципов и развитию платных услуг, позволяющих компенсировать недостаток финансирования из других источников.

К одной из важных проблем развития лабораторной диагностики относится идеология материально-технического оснащения. Отечественные медицинские учреждения в современных условиях, как правило, не могут обеспечить полной автоматизации всех процессов диагностики. Частичная же автоматизация нередко ставит лабораторию в весьма сложное положение. Это наглядно обнаруживается и на примере ГКДЦ. Дело в том, что применительно к единой технологической цепочке проведения лабораторного исследования автоматизация частичной быть не может.

·    Во-первых, режим автоматизации предполагает минимизацию штата лаборатории.

·        Во-вторых, автоматический анализатор рентабелен, если он обслуживает достаточно большое число исследований. Поэтому при поломке автоматического анализатора, если он существует в единственном числе, становится невозможным выполнение вала исследований.

·        В-третьих, существуют значительные отличия в результатах, получаемых при ручном и автоматизированном определении показателей. Особенно это заметно при определении гематологических показателей. Следовательно, в одной и той же лаборатории нужно выполнять исследования в одинаковом режиме - либо вручную, либо с использованием автоматических анализаторов.

·        В-четвертых, совместимы только однотипные анализаторы. Анализаторы различных поколений и фирм-производителей несовместимы между собой.

·        В-пятых, имеются определенные участки лабораторной работы, которые однозначно нуждаются не в автоматизации вообще, а в автоматизации определенного типа. Это касается, в первую очередь, определения содержания глюкозы.

·        В-шестых, использование автоматических анализаторов требует создания сети автоматизированной регистрации информации. Складывается нелепая ситуация, при которой после использования современнейших анализаторов, для регистрации их и создании формы ответа, медицинским сестрам приходится пользоваться авторучкой, калькуляторами, бесчисленным числом журналов для регистрации результатов анализов. Это отнимает массу времени и формирует психологическую неудовлетворенность среднего медицинского персонала, которая, создает предпосылки для допущения ошибок. Сама процедура неоднократного ручного переписывания результатов приводит к искажению данных.

Высокий рейтинг ГКДЦ диктует необходимость повышения качества лабораторных исследований. При этом основной упор должен быть сделан не столько на выполнение поточных рутинных методик, сколько на производство «штучных» анализов, которые мало выполняются или вообще не выполняются у нас в городе. В этих условиях представляется целесообразным открыть в составе центра аналитическую лабораторию, оснащенную качественным современным оборудованием для разделения и идентификации биологических объектов - установками для капиллярного электрофореза, высокоэффективной жидкостной хроматографии, ИК спектрометрии и др. Эта лаборатория должна будет функционировать на хозрасчетной основе и обслуживаться специалистами высокой квалификации. Существование аналитической лаборатории позволит изучать биологические объекты, для которых в настоящее время нет рутинных методов определения. Такая лаборатория может обслуживать интересы всего города и выполнять заказы не только применительно к диагностике, но и для обеспечения научных работ. Очень перспективным представляется расширение ДНК-исследований. В настоящее время занимающаяся этим ПЦР-лаборатория решает достаточно несложные задачи, проводя преимущественно диагностику оппортунистических инфекций. Такая специфика ее работы объясняется социальным заказом.

В дальнейшем администрация ГКДЦ видит перспективу расширения видов исследований. Эффективно решить поставленную задачу, как и другие проблемы, связанные с введением и расширением наукоемких, современных, весьма недешевых лабораторных технологий, возможно путем формирования заказа на эти виды деятельности и кооперировании с другими лечебно-профилактическими и научными учреждениями Санкт-Петербурга. Для решения некоторых задач лабораторного обеспечения необходимо формировать блок услуг по диагностике и коррекции патологических состояний.

Деятельность лабораторий затратна. Стоимость лабораторного исследования в настоящее время достаточно высока. Так, например, стоимость только реактивов для определения гормонов составляет до 100 рублей на одно исследование, индивидуальных белков - 80-120 рублей, цена реагентов для проведения клинического анализа крови - до 50 рублей. Однако при формировании стоимостной оценки обслуживания пациентов этот факт зачастую уходит в тень. Из сказанного видно, что перспектив развития ГКДЦ связана как с проведением серьезной организационной работы, так и с решением финансовых проблем, в том числе и за счет развития платных услуг, удельный вес которых должен неуклонно повышаться.

За последние годы значительно расширяется перечень диагностических процедур, что объясняется появлением и внедрением ряда новых методов с высокой информативностью, неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, доступностью широким слоям населения. Диагностические возможности новых методов имеют достаточно широкие границы, которые постоянно раздвигаются, благодаря внедрению высоких технологий (допплерография, дуплексное и триплексное сканирование, энергетический доппллер, контрастные вещества и др.), современных методических подходов с использованием нового поколения датчиков (полостные, эндоскопические), а также совершенствованию уже известных методик диагностики с учетом научных достижений медицины.

гЛАВА 3. Результаты собственных исследований

 

.1 сестринский персонал ГКДЦ №1

Всего в штате ГКДЦ №1 Санкт-Петербурга 326 медицинских сестер, что составляет 54 % от штатного расписания. В 2006 году принято на работу в ГКДЦ 20 специалистов со средним образованием, уволилось 13 человек. В прошлом году 7,2% медицинских сестер прошли курс повышения квалификации в ГОУ СПб УНК РСМО №1. За этот период получили или подтвердили сертификаты 4,2% всего состава среднего медицинского персонала, 7,6% получили или подтвердили квалификационную категорию. Так, на 01.01 2007 года в ГКДЦ имеют сертификаты специалиста 119 медицинских сестер, т.е. 81% от всех работающих медсестер, среди них высшую категорию имеют 59%, первую категорию- 14,7%, вторую категорию- 1, 9%.

Основные показатели работы одного из отделений ГКДЦ приведены в табл. 3.1. Как видно из таблицы штатное расписание анализируемого отделения увеличилось за 2005 год на 0, 25 ставки врача. Одна ставка медицинской сестры была сокращена, при этом число выполненных исследований увеличилось на 5,7%, а количество выполненных трудовых единиц увеличилось на 11,7%.

Таблица 3.1 Основные показатели работы отделения функциональной диагностики ГКДЦ

Показатели	2005	2006
Штаты отделения: - врачи - медсестры	8,25 13	8,50 12
Число исследований	43293	45786
Число методик	50	51
Число исследований на 1 пациента	2,59	2,67
Число исследований на 1 посещение	1,35	1,54

При коэффициенте совместительства 1,3 укомплектованность штатных должностей среднего медицинского персонала составляет 96,5%. Для проведения научного обоснования деятельности ГКДЦ большое значение имеет анализ структуры исследований. При изучении объема выполненных исследований установлено, что растет доля сложных и наиболее современных видов исследований. Данные указывают на снижение объема исследований по реоэнцефалографии, эхоэнцефалографии, что связано с заменой этих методов на более информативные - УЗДГ-диагностику и мониторирование АД. По сравнению с 2005 г. отмечается рост по электроэнцефалографии на 23%, по доплеркардиографии на 21%, суточного мониторирования АД почти в 2 раза.

Объем исследований по эхокардиографии увеличился на 11%, допплерографических исследованиий - на 54% (табл. 3.2.).

Таблица 3.2 Объем выполненных исследований за 2006 год

Методы исследования	Количество исследований	% к 2005 г.
ЭКГ	28388	111
ЭЭГ	925	123
допплеркардиография	3210	121
реоэнцефалография	819	88
эхоэнцефалография	357	47
холтеровское мониторирование	1038	109
допплерография сосудов	2900	154
дуплексное исследование сосудов	357	115
интегральная реография	13	100
суточное мониторирование АД	158	198
спирография	1847	134	40012107

 

3.2 Социологическое исследование медицинских сестер

Было проведено социологическое исследование среди медицинских сестер ГКДЦ. Им были предложены вопросы по семейному, материальному положению, причинам выбора профессии и причинам неудовлетворенности работой и т. д. Мы получили следующие данные (см. табл.3.3.). Большинство медсестер (92%) находится в самом трудоспособном возрасте от 21 до 40 лет. Лишь очень небольшое число медицинских сестер, работающих в ГКДЦ моложе 20 лет или старше 51 года (соответственно 1,6% и 2,1%).

Таблица 3.3 Возрастная структура медсестер (%)

Возраст	Всего
До 20 лет	1,6%
21-30 лет	57%
31-40 лет	35%
41-50 лет	4,3%
Старше 51	2,1%
Итого	100%

Неполные семьи имеют 15,9% медсестер. Половина из всех медсестер имеет по 1 ребенку, остальные по 2. . Около 10% медсестер детородного возраста в исследованных группах находится в декретном отпуске или по уходу за детьми, что и определяет постоянный процесс обновления коллектива и необходимость обучения молодых специалистов на рабочем месте.

Было исследовано также распределение медицинских сестер по стажу работы. Полученные данные приведены в табл. 3.4, из которой видно, что 15,9% всех медсестер имеет стаж работы менее 3 лет, 11,1% работают от 3 до 5 лет. Почти треть медсестер имеют стаж от 5 до10 лет (31,8%), почти столько же работают по специальность от 10 до 20 лет (31,7%). Каждая десятая сестра, работающая в ГКДЦ, имеет стаж более 20 лет.

Таблица 3.4

Распределение медсестер по стажу работы по специальности (%)

Стаж (лет)	Всего
До 3	15,9%
3-5	11,1%
5-10	31,8%
10-20	31,7%
Более 20	9,5%
Итого	100%

Таким образом, имеет место благоприятное сочетание молодых специалистов и опытных кадров. Это, несомненно, способствует преемственности, обучаемости кадров, сохранению лучших традиций сестринского дела.

Ответы медсестер о причине выбора своей специальности распределились следующим образом (см. таб. 3.5.) Более половины работающих медсестер выбрали свою профессию по призванию. Нравится выбранная специальность 95% медсестер (из них 19% - очень нравится). Несмотря на сознательный выбор своей профессии большей частью респондентов и то, что специальность нравится большинству медсестер, изменить специальность хотели бы 34,9%. В основном оно обусловлено неудовлетворительным материальным положением и неукомплектованностью штатов, что в значительной мере увеличивает нагрузку на медсестру.

Таблица 3.5 Причины выбора специальности медсестрами (%)

Причины выбора	Всего
По призванию	57,1%
Не поступила в ВУЗ	12,7%
Другие причины	15,9%
Случайно	14,3%
Итого	100%

По количеству занимаемых ставок исследуемые группы медсестер распределились следующим образом: 57,1% работает на 1,0 ставку, на 1,5 - 27% сестер и более чем на 1,5 ставки работает 15,9% медсестер. Кроме того, все работающие сестры совмещают от 25% до 100% должность санитарки одновременно со своими обязанностями. Оценка своего материального положения медсестрами трех групп показана на рис.3.1. Как видно на диаграмме оценивают своё материальное положение как хорошее всего 2% медицинских сестер, 52% считают, что их материальное положение является удовлетворительным. Почти половина состава медицинских сестер оказались неудовлетворенными своим материальным положением, несмотря на то, что на 1,5 ставки и более работает 3/4 состава сестер ГКДЦ. Это указывает на то, что даже дополнительная работа до 2-х ставок не улучшает материального положения медсестер.

Рис. 3.1 Оценка медицинскими сестрами уровня своего материального положения

Были также проанализированы ответы медицинских сестер, касающиеся размера дохода на каждого члена семьи. Как видно из диаграммы рис. 3.2, доход на одного члена семьи менее 3 тыс. в месяц имеют 12,7 % медсестер, как правило, это семьи, имеющие двух и более детей. У 38,1% респондентов доход на 1 человека в семье не превышает 5 тысяч рублей. Доход от 6 до 10 тыс. рублей в месяц на одного члена семьи имеют почти четверть медсестер, и 3,2% указали доход более 10 тыс. рублей в месяц на человека. Необходимость в подработке за пределами отделения испытывает большая часть опрошенных медсестер - 63,4%.

Рис. 3.2 Распределение респондентов по уровню дохода на одного человека семьи (в %)

Трудности в работе испытывает 85,7% медсестер, из них 28,6% - по разным причинам (материальные, социальные проблемы, низкий престиж, зависимость, условия быта и т.д.), 27% - из-за недостатка опыта, 12,7% - плохого оснащения, 9,5% - недостаточной организации труда, 7,9% указали на недостаток знаний.

Из числа опрошенных медсестер 79,3% составили жительницы Санкт-Петербурга, иногородние - 20,7%, то есть каждый пятый сотрудник приезжает на работу из области. Это говорит о невозможности трудоустройства по месту жительства и необходимости искать работу в значительном отдалении от дома и семьи.

На рис. 3.3. представлена диаграмма, отражающая время, затрачиваемое медицинскими сестрами на дорогу до места работы. Не более часа тратят на дорогу до места работы 50,8% сестер, до двух часов - 33,3% и более двух часов - 15,9% сотрудников.

Рис. 3.3 Распределение респондентов (%) по времени, затрачиваемому на дорогу до места работы.

 

3.3 Исследование потоков пациентов

Нами было проведено исследование потоков пациентов ГКДЦ. Случайным способом среди пациентов была отобрана выборка в 100 человек, обратившихся в МДЦ в течение 2006 года.

Установлено, что среди изученного контингента 84,7% составляют жители Санкт-Петербурга, 13,3% - жители Ленинградской области и 2% - пациенты из других областей Российской Федерации (рис.3.4.). Как видно из этих данных, несмотря на статус городского учреждения, уже сейчас каждый седьмой клиент ГКДЦ проживает за пределами Санкт-Петербурга.

Рис. 3.4 Распределение пациентов по месту жительства (%)

Изучение структуры финансирования показало, что в большинстве случаев (59 %) имело место бюджетное финансирование, а в 41% - за счет средств пациентов (рис. 3.5).

Рис. 3.5 Структура финансирования медобслуживания различных групп пациентов

Таким образом, к 2006 г в ГКДЦ сформировался мощный поток платных пациентов, сопоставимый с таковым, формирующимся в рамках муниципального заказа.

Результаты исследования показали, что половина (51,1%) лиц, обратившихся к специалистам центра, нуждались в установлении диагноза, 26,2% - в уточнении диагноза, поставленного ранее специалистами других ЛПУ, остальные обратились для коррекции лечения (9,4%), диспансерного наблюдения (8,4%) и профилактического осмотра (4,9%) - рис. 3.6.

Рис. 3.6 Мотивы обращаемости в ГКДЦ (в %)

Таким образом, для 76,8% пациентов мотивом посещения МДЦ была необходимость установления диагноза, что вполне соответствует основной функции данного учреждения, причем характерно как для лиц, пришедших по направлению из других ЛПУ по госзаказу (73,6%), так и для тех, кто обратился за дополнительную плату (81,3%).

В то же время обращает на себя внимание, что около 5% пациентов прошли обследование в ГКДЦ в рамках профилактических осмотров, причем большинство из них относятся к разряду "платных". Несмотря на то, что доля таких пациентов в настоящий момент относительно невелика, тем не менее, отмеченный факт представляется весьма важным с точки зрения последующей тактики работы центра на рынке добровольного медицинского страхования и платных услуг.

Нами была изучена также мотивация пациентов при их обращении в ГКДЦ на платной и бесплатной основе (табл.3.6 ). Для бесплатной категории пациентов ведущим мотивом явилось отсутствие необходимой диагностической аппаратуры в ЛПУ по месту жительства (38,6%), «платными» пациентами эта причина была названа в 22,1% случаев. Для категории платных пациентов основным мотивом обращения в ГКДЦ явилась неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания в других ЛПУ (35,9%), в то время как «бюджетными» пациентами эта причина указывалась в 15,7% случаев. Как видно из этих данных, причины обращения в МДЦ «платных» и «бесплатных» пациентов достаточно сильно различаются.

 

Таблица 3.6 Мотив выбора ГКДЦ пациентами различных групп

мотивы выбора ГКДЦ	бесплатное обслуживание	платные услуги
отсутствие необходимой диагностической аппаратуры в ЛПУ по месту жительства	38,6	22,1
отсутствие врачей нужного профиля в ЛПУ по месту жительства	24,6	16,8
неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания в других ЛПУ	15,7	35,9

Как было установлено в ходе исследования, 63,5% «платных» пациентов хотят обследоваться на высоком уровне - быстро и качественно и еще 14,4% предпочитают пройти комплексное обследование.

Следующей задачей исследования было проведение оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказываемой в ГКДЦ.

В основе ее изучения была положена мультиатрибутивная модель отношений, которая включает в себя основную услугу и атрибуты обслуживания (факторы, влияющие на обращение именно в ГКДЦ). Удовлетворенность реализацией потребностей пациентов измерялась частотой положительных оценок отдельных сторон деятельности ГКДЦ, а также дополнялась расчетом среднего балла (по 5-балльной системе). Показатель неудовлетворенности измерялся в тех же единицах - частота отрицательных оценок и средний балл. Каждый пациент, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенные потребности и ожидания, на реализацию которых он вправе рассчитывать.

Из табл. 3.7, в которой приведены результаты оценки реализации потребностей пациентами ГКДЦ, видно, что более половины лиц, обратившихся в центр, реализовали свои потребности полностью, чуть более трети из них - частично и лишь малая часть (2%) считают, что их потребности не были удовлетворены. Различия в этих оценках между "платными" и "бесплатными" пациентами невелики, хотя в целом все же можно сделать вывод о меньшей удовлетворенности первых результатами посещения специалистов ГКДЦ.

Таблица 3.7

Реализация потребностей различными группами пациентов ГКДЦ (%)

Тип пациентов	"Бесплатные"	"Платные"
Получили все, в чем нуждались	65,4	58,2
Получили не все, в чем нуждались	32,5	40,0
Не получили того, в чем нуждались	2,1	1,8
Всего	100100

Оценка интегральной удовлетворенности пациентов специалистами ГКДЦ давалась по 5-балльной шкале. Уровень удовлетворенности "платных" и "бесплатных" пациентов существенно не различался и составил соответственно 3,9 и 4,1 балла. Наименее удовлетворенными оказались лица, обратившиеся в диагностический центр по поводу профосмотра (3,9 балла) и для установления диагноза (4,0).

Оценка удовлетворенности пациентов отдельными составляющими лечебно-диагностического процесса показала, что пациенты, обращающиеся к специалистам МДЦ, рассчитывают получить медицинские услуги от высококвалифицированных специалистов на современной диагностической аппаратуре, в комфортных условиях. Как видно из табл. 3.8, оценка пациентами по условиям и уровню обслуживания достаточно высока, причем уровень удовлетворенности "платных" и "бесплатных" пациентов в значительной мере совпадает. Наименее всего пациенты удовлетворены быстротой медицинского обслуживания и режимом работы специалистов. Помимо этих атрибутов, достаточно много неудовлетворительных (1-3 балла) оценок получили такие показатели, как внимание к пациенту со стороны среднего медицинского персонала и квалификация последнего (соответственно 11,9 и 7,7% опрошенных поставили неудовлетворительные оценки).

Таблица 3.8 Удовлетворенность пациентами отдельными составляющими лечебно-диагностического процесса

Атрибут	Платное обслуживание		Бесплатное обслуживание
	рейтинг	средний балл	рейтинг	средний балл
Санитарно-гигиенические условия	1	4,5	1	4,6
Внимание к пациенту со стороны врача	2-3	4,4	2-4	4,5
Диагностические возможности обследования	2-3	4,4	2-4	4,5
Квалификация врача	4-6	4,2	2-4	4,5
Квалификация среднего медицинского персонала	4-6	4,2	5	4,4
Внимание к пациенту со стороны среднего медицинского персонала	4-6	4,2	6	4,3
Режим работы	7	4,1	7	4,2
Быстрота обслуживания	8	3,4	8	3,8

Отдельно следует остановиться на группе пациентов, которые обратились в ГКДЦ из-за неудовлетворенности качеством обследования в ЛПУ по месту жительства. Рассматривая полученные результаты, можно утверждать, что в целом они удовлетворили свои потребности, так как средний балл по атрибутам "диагностические возможности обследования" и "квалификация врача" составили по этой группе 4,3 и 4,4 соответственно.

Повторное обращение пациентов к специалистам ГКДЦ является показателем их удовлетворенности либо неудовлетворенности обслуживанием. В целом 86,9% респондентов указали, что в случае необходимости вновь обратятся в данное учреждение, и этот показатель оказался выше у «бесплатных» пациентов (90,3% против 84,6% у платных). В то же время необходимо отметить и тот факт, что 13,2% «платных» и 8,8% «бесплатных» пациентов затруднились с ответом на данный вопрос.

Проведенное исследование дает чрезвычайно важную информацию, анализ которой предоставляет возможность оценить качество работы медперсонала ГКДЦ, отслеживать эффективность деятельности, прогнозировать спрос, разрабатывать стратегию развития учреждения.

 

Заключение

Обеспечение качества диагностики - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения, актуальность которой резко возрастает в период реформирования. При этом следует иметь ввиду, с одной стороны, уровень потребности населения в доступной, бесплатной, квалифицированной помощи, а с другой - реальные возможности здравоохранения, обусловленные состоянием материально-технической базы, технологическим уровнем оказания помощи, кадровым потенциалом, степенью подготовки специалистов.

Требования, предъявляемые к работе медицинских сестер ГКДЦ, сложны и многообразны. Комплексное воздействие на эффективность их деятельности оказывает рад факторов: качество и количество работы, уровень притязаний различных категорий пациентов. Таким образом, необходимо с пониманием подойти к подбору среднего медицинского персонала, готового работать с очень требовательным пациентом без конфликтов. Для начала администрация должна сформулировать для себя свои ожидания, требования к среднему медперсоналу и изложить их для персонала в доступной форме. Это могут быть правила или распространенный сейчас документ - кодекс. Потом необходимо постараться внедрить их в своей организации, начиная с отдела кадров. При поступлении на работу необходимо ознакомить медицинскую сестру с этими требованиями, чтобы у человека не было иллюзий по количеству и качеству услуг, которые с него потребуют вместе с функциональными обязанностями. Так можно избежать конфликта с персоналом, когда ему будут предъявляться требования именно в сервисной сфере.

Необходимо заметить, что высокая профессиональная квалификация медицинской сестры не всегда сочетается с доброжелательностью, открытостью и легким характером человека. А, между тем, высокая коммуникативность, большая психологическая выносливость, низкая агрессивность, развитое чувство эмпатии (сопереживания) - это очень ценные качества в медицинском работнике.

Задачи обеспечения населения качественной консультативно-диагностической медицинской помощью успешно решаются специалистами ГКДЦ. Всего в штате ГКДЦ №1 Санкт-Петербурга 326 медицинских сестер, что составляет 54 % от штатного расписания. На 01.01 2007 года 81% всех медсестер, работающих в ГКДЦ, имеют сертификаты специалиста, из них высшую категорию имеют 59%, первую категорию - 14,7%, вторую категорию - 1, 9%.

Для проведения научного обоснования деятельности среднего медицинского персонала ГКДЦ большое значение имеет анализ структуры исследований и её динамика. Исследование показало, что растет количество сложных и современных видов исследований и снижается удельный объем исследований по реоэнцефалографии, эхоэнцефалографии, что связано с заменой этих методов на более информативные.

Большинство медсестер (92%), работающих в центре, находится в самом трудоспособном возрасте. Распределение медицинских сестер по стажу работы показало наличие благоприятного сочетания молодых специалистов и опытных кадров, что способствует преемственности, обучаемости кадров, сохранению лучших традиций сестринского дела.

Более половины работающих в ГКДЦ медсестер выбрали свою профессию по призванию. Нравится выбранная специальность 95% медсестер (из них 19% - очень нравится). Несмотря на сознательный выбор своей профессии большей частью респондентов и то, что специальность нравится большинству медсестер, изменить специальность хотели бы 34,9%, что в основном обусловлено неудовлетворительным материальным положением и неукомплектованностью штата, ведущей к увеличению нагрузки.

В ГКДЦ 57,1% сестер работает на 1,0 ставку, 27% сестер - на 1,5, 15,9% медсестер работает более чем на 1,5 ставки. Кроме того, все работающие сестры совмещают от 25% до 100% должность санитарки одновременно со своими обязанностями, что, на наш взгляд, значительно ухудшает условия работы медицинского персонала, снижая престиж специалистов сестринского дела.

Почти половина состава медицинских сестер неудовлетворена своим материальным положением, несмотря на работу по совместительству. У 38,1% респондентов доход на 1 человека в семье не превышает 5 тысяч рублей.

Трудности в работе испытывает 85,7% медсестер, из них 28,6% - по разным причинам (материальные, социальные проблемы, низкий престиж, зависимость, условия быта и т.д.), 27% - из-за недостатка опыта, 12,7% - плохого оснащения, 9,5% - недостаточной организации труда, 7,9% указали на недостаток знаний. Из числа опрошенных медсестер 79,3 % составили жительницы Санкт-Петербурга, 20,7 % - иногородние, то есть каждый 5 сотрудник приезжает на работу из области.

Исследование потоков пациентов показало, что в 84,7% ее составляют жители Санкт-Петербурга, 13,3% - жители Ленинградской области и 2% - пациенты из других областей Российской Федерации, т.е. каждый седьмой пациент ГКДЦ проживает за пределами Санкт-Петербурга. Хотя большинство (58,8%) опрошенных пациентов обслуживались специалистами центра за счет бюджетного финансирования, 41,2% обследовались на платной основе.

Половина лиц, обратившихся к специалистам центра, нуждались в установлении диагноза, 26,2% - в уточнении диагноза, поставленного ранее специалистами других ЛПУ, т. е. для 76,8% пациентов мотивом обращения в ГКДЦ была необходимость установления диагноза, что вполне соответствует основной функции данного учреждения. Остальные пациенты обратились для коррекции лечения (9,4%), диспансерного наблюдения (8,4%) и профилактического осмотра (4,9%). Интересно отметить, что среди обратившихся в ГКДЦ с целью профилактического осмотра 41,2% проходили его на платной основе.

Были выявлены и причины обращения пациентов для получения медицинских услуг именно в ГКДЦ. Для бесплатной категории пациентов ведущим мотивом явилось отсутствие необходимой диагностической аппаратуры в ЛПУ по месту жительства (38,6%), «платными» пациентами эта причина была названа в 22,1% случаев. Для категории платных пациентов основным мотивом обращения в ГКДЦ явилась неудовлетворенность качеством медицинского обслуживания в других ЛПУ (35,9%), в то время как «бюджетными» пациентами эта причина указывалась лишь в 15,7% случаев. Как видно из этих данных, причины обращения в МДЦ «платных» и «бесплатных» пациентов достаточно сильно различаются.

В основе обращения большинства «платных» пациентов лежат психологические установки. 63,5% таких пациентов хотят обследоваться на высоком уровне (быстро и качественно) и еще 14,4% предпочитают пройти комплексное обследование. Все это дает основание для вывода, что в настоящее время существует достаточно много людей, воспринимающих медицинские услуги не только через призму их базовых функций (консультация, диагностика, лечение), но и через условия их реализации (быстрота, надежность, комплексность, обходительность и отзывчивость персонала).

С другой стороны, направление в ГКДЦ категории «бесплатных» пациентов из других медицинских учреждений обусловлено, в первую очередь, отсутствием в них современных диагностических возможностей и высококвалифицированных специалистов. Этот результат был вполне ожидаем, поскольку создание диагностических центров как раз и было направлено на концентрацию дорогостоящих, сложных методов диагностики в одном месте. Однако в условиях постепенно развивающегося рынка медицинских услуг, нарастания борьбы за пациента среди ЛПУ в крупных больницах в последнее время просматривается все более явное стремление развивать современные диагностические услуги у себя. Такая конкуренция, несомненно, должна учитываться при разработке стратегических планов развития ГКДЦ, поскольку сохранение за собой этого важного сегмента рынка, оплачиваемого из бюджета города, чрезвычайно важно для учреждения.

Следующей задачей исследования было проведение оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказываемой в ГКДЦ. В основе изучения ее была положена мультиатрибутивная модель отношений, которая включает в себя основную услугу и атрибуты обслуживания (квалификация, коммуникативные навыки персонала, материально-техническая база центра, организация работы специалистов).

При обращении в диагностический центр каждый пациент стремится достичь своей конкретной цели - установить диагноз, уточнить диагноз, ранее поставленный другими специалистами, скорректировать лечение, пройти диспансерное наблюдение или профосмотр. К атрибутам относятся преимущества обслуживания в МДЦ, дающие пациентам ощущение уверенности, надежности, удовлетворенности.

Более половины лиц, обратившихся в центр, реализовали свои потребности полностью, чуть более трети из них - частично и лишь малая часть (2%) считают, что их потребности не были удовлетворены. Различия в этих оценках между «платными» и «бесплатными» пациентами невелики, хотя в целом все же можно сделать вывод о меньшей удовлетворенности первых результатами посещения специалистов ГКДЦ. Наименее удовлетворенными оказались лица, обратившиеся в диагностический центр по поводу профосмотра.

В целом респонденты оценили уровень и условия обслуживания в ГКДЦ на «хорошо», однако тот факт, что основной вид деятельности центра точная постановка диагноза - оценивается пациентами недостаточно высоко, дает основания для внесения корректив в его работу и, прежде всего, тех специалистов, которые преимущественно обслуживают хронических больных с множеством сопутствующих заболеваний.

Оценка пациентами условий и уровня обслуживания достаточно высока, причем уровень удовлетворенности «платных» и «бесплатных» пациентов в значительной мере совпадает. Наименее всего пациенты удовлетворены быстротой медицинского обслуживания и режимом работы специалистов. Помимо этих атрибутов, достаточно много неудовлетворительных (1-3 балла) оценок получили такие показатели, как внимание к пациенту со стороны среднего медицинского персонала и квалификация последнего (соответственно 11,9 и 7,7% опрошенных поставили неудовлетворительные оценки). Отдельно следует остановиться на группе пациентов, которые обратились в МДЦ из-за неудовлетворенности качеством обследования в ЛПУ по месту жительства. Рассматривая полученные результаты, можно утверждать, что в целом они удовлетворили свои потребности, так как средний балл по атрибутам «диагностические возможности обследования» и «квалификация медицинских сестер» составили по этой группе 4,3 и 4,4 соответственно.

Выводы

1.   Большинство специалистов сестринского дела, работающих в ГКДЦ, составляют молодые женщины. Имеется сочетание молодых специалистов и опытных кадров, что способствует преемственности и профессиональной адаптации.

2.       Более половины (57,1%) медсестер свою специальность выбрали по призванию, 95,2% медсестер указали, что выбранная специальность им нравится, а 19% из них - очень нравится.

.        Медсестры имеют относительно низкий материальный и социальный уровень жизни, что не способствует плодотворному труду и высокому качеству медицинской помощи. Более чем на 1 ставку по основной должности работает 42,9% медсестер, доход семьи на 1 человека у 38,1% респондентов не превышает 5 тысяч рублей.

4.  Основными проблемами организации работы Центра являются: неоптимальный режим работы специалистов; отсутствие в ряде случае комплексного обследования; смешивание потоков «платных» и «бесплатных» пациентов; несоответствие ожиданиям пациентов в некоторых случаях профессиональных и личных качеств среднего медицинского персонала.

Повторное обращение пациентов к специалистам ГКДЦ является показателем их удовлетворенности либо неудовлетворенности обслуживанием. В целом 86,9% респондентов указали, что в случае необходимости вновь обратятся в данное учреждение, и этот показатель оказался выше у «бесплатных» пациентов (90,3% против 84,6% у платных). В то же время необходимо отметить и тот факт, что 13,2% «платных» и 8,8% «бесплатных» пациентов затруднились с ответом на данный вопрос. Основные причины этого следующие: недостаточная согласованность в обслуживании пациентов городских ЛПУ и ГКДЦ; отсутствие целевой информации как у пациентов, так и у сотрудников Центра.

. Наличие высококвалифицированного персонала, современного диагностического оборудования, качественного сервиса - это хотя и необходимые, но еще недостаточные предпосылки для работы в рыночных условиях и достижения максимальной удовлетворенности пациентов.

Материальное стимулирование среднего медицинского персонала, основанное на дифференцированной оценке его труда, способствует решению одной из насущных проблем здравоохранения - повышению качества медицинской помощи.

. Управление качеством медицинской помощи, в том числе сестринской, - одно из приоритетных направлений современного здравоохранения. Для медсестер критериями качества могут быть: полнота выполнения врачебных назначений; адекватная подготовка больных к процедурам и исследованиям; проведение профилактических мероприятий; стиль общения с пациентами.

При этом оценка качества должна проводиться как со стороны врачей, старших и главных медсестер, так и со стороны пациентов.

. При организации контроля необходимо помнить, что в условиях дефицита ресурсов жесткий контроль неэффективен. Поэтому руководитель должен организовать работу таким образом, чтобы все сотрудники (в том числе и медицинские сестры) стремились к достижению поставленных работодателем целей, были способны осуществлять коллегиальный самоконтроль деятельности и вносить нужные коррективы.

. Сестринский труд в большой степени технологичен. Сестринские технологии поддаются регламенту и стандартизации, поэтому можно разработать стандарты сестринской деятельности. Требования к их выполнению могут быть четко сформулированы, это позволило бы контролировать деятельность среднего персонала в целях улучшения качества медицинской помощи и обязало бы руководителей ЛПУ обеспечить сестринский процесс достаточным количеством и хорошего качества расходных материалов. Решение этого важного вопроса позволило бы пересмотреть оснащение рабочих мест медицинского персонала ГКДЦ, нормы нагрузки и стандарты сестринского образования.

Таким образом, можно определить следующий комплекс факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи (в том числе и сестринской помощи) в конкретном ЛПУ:

·  Обеспеченность персоналом (укомплектованность кадров);

·        Материально-техническая оснащенность ЛПУ;

·        Наличие условий и возможностей для повышения квалификации;

·        Профессиональная адаптация (обучение на рабочем месте);

·        Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ;

·        Контроль качества работы медсестер со стороны руководителей, пациентов и самоконтроль;

·        Оптимальная организация работы медсестер (смена, нагрузка);

·        Сочетание материального и морального стимулирования (мотивация персонала);

·        Соблюдение деонтологических норм поведения при общении с пациентами и коллегами по работе (корпоративная культура организации);

·        Соблюдение алгоритма действий (стандартов) при выполнении различных манипуляций;

·        Создание благоприятных психологических условий для работы.

Система обеспечения качества деятельности ГКДЦ (включая качество сестринского процесса) представлена на схеме 1.

Схема 1. Система обеспечения качества деятельности ГКДЦ (включая качество сестринского процесса)

Только комплексный подход, учитывающий все составляющие, позволит обеспечить должный уровень качества медицинской помощи, неотъемлемым элементом которой является сестринская помощь.

Список литературы

1.     Басовский Л.Е. Менеджмент: Учебное пособие. - М.: ИНФРА - М., 2003. - 157с.

.       Блинова Н. И., Хохлов И. А. Опыт реформирования деятельности сестринского персонала // Главная медицинская сестра. 2001. № 7. с. 4-7.

3.     Вишняков Н. И., Петрова Н. Г., Окунев А. Ю. О результатах экспертной оценки качества консультативной помощи в областной детской поликлинике Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н. И. Вишнякова. - СПб., 2001.- Вып. 6. - С. 142-144.

4.     Гужов В.И. Научная организация труда руководителя и специалиста. Методическое пособие. М., 2006. - 88 с.

.       Двойников С.И. Теория сестринского дела. / Учебное пособие.- Самара: ГП «Перспектива», 2002. - 160 с.

6.       Железняк Е. С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в больнице // Здравоохранение РФ. - 1998. - № 5. - с. 39 - 40.

7.     Зайцев Г. П. Управление трудовым коллективом. - Свердловск, 1989. - М.: Знание, 1994. -173 с.

.       Изюмова И. В. Мотивация как способ управления // Главная медицинская сестра. 2004. № 4. с. 14-18.

9.       Кабушка Я.С., Поляков И.В., Зеленская Т.М. Состояние и перспективы развития сестринского дела в крупной больнице.С-ПБ.,2000.- 176 с.

.        Киркеволд М. Сестринское дело. Анализ и оценка теорий. М.: ПЕР СЭ, 2001. - 191 с.

11.   Лучкевич В.С. Организация и анализ медицинской помощи./ Учебное пособие. СПб., 2005.- 246 с.

.       Миняев В.А, Вишняков Н.И. Общественное здоровье и здравоохранение. /Учебник М., 2004 . - 528 с.

.       Перфильева Г.М. Состояние здравоохранения в Российской Федерации и задачи по разработке национальной концепции сестринского дела // Сестринское дело в современных службах здравоохранения: Тез. докл. российско-норвеж. симпоз. М., 1995. с. 55-58.

.       Поляков И.В., Зеленская Т.М., Казанчиков А.В. Менеджмент в медицинских организациях. - СПб: Изд-во СПбГУ. 2004. - 157 с.

.       Ролъко В.Т. Современные технологии сестринского процесса // Медицинская сестра. 2002. №2. - С. 36-39.

16.   Свещинский M. Л. О принципах организации деятельности централизованных диагностических служб // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. №1. с.30-33.

17.     Серебренников В. А., Расова Л. К. Анализ потоков потребителей медицинских услуг диагностического центра // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. №4. с.20-23.

18.   Сестринский процесс в документации. - Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, март 1996, глава 4. с. 157-192.

19.     Сестринское дело (сборник материалов). - М.: ВУНМЦ МЗ РФ. 1994.

.        Сестринское дело / Учебник в 2-х томах. Под ред. А.Ф. Краснова и др. - М., 2000. - 504 с.

21.   Сестринское дело. Справочник. Ростов-н-Дону. «Феникс». 2000.-548 с.

.       Слепушенко И. О. Сестринское дело: проблемы и пути решения. // Сестринское дело. 2005. №1. с. 21-23.

23.   Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения. / Под ред. Я.А.Накатиса, Ф.Н.Кадырова. М., ГРАНАТЪ. 2001.- 304 с.

24.   Справочник по охране труда работников здравоохранения. - М., «Медицина», 1987 - 654 с.

25.   Справочник старшей (главной) медицинской сестры Ростов н/Д: Феникс, 2000. - 672 с.