Гипертоническая болезнь II ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

  • Вид работы:
    Другое
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
  • Формат файла:
    MS Word
  • Опубликовано:
    2016-11-13
  • Размер файла:
    0
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Гипертоническая болезнь II ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Министерство общего и профессионального образования

Российской Федерации

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Медицинский факультет

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой - профессор Александровский А.А.







История болезни


Выполнил: Гуляев Игорь Игоревич

студент 501 "Б" группы дневного

отделения медицинского факультета

Проверил: Гриневская Юлия Ивановна

к.м.н., доцент кафедры

госпитальной терапии




Саранск, 2000

1. Официальные данные

  1. ФИО: Масянина Зинаида Матвеевна.
  2. Возраст: 51 год (14.08.1949 г.р.).
  3. Место работы: АО "Лисма".
  4. Профессия: контролер ОТК.
  5. Домашний адрес: г. Саранск, ул. Энгельса, д. 50, кв. 18.
  6. Дата поступления: 25.08.2000 г.
  7. Кем направлен и как доставлен: МСЧ "Орбита" в плановом порядке.
  8. Диагноз при направлении: Гипертоническая болезнь II ст.
  9. Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь II ст. НК I.
  10. Диагноз клинический:
  11. основной: Гипертоническая болезнь II А ст.;
  12. осложнения основного заболевания: НК I;
  13. сопутствующая патология: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

. Жалобы больной

. Жалобы при поступлении: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 500 метров.

3. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больна в течение 6 лет, с 1994 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больная связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводила лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1998 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1998 по 2000 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. По назначению участкового терапевта при повышении давления больная применяла атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больная в плановом порядке 25.08.2000 г. была госпитализирована в 12 отделение 4 ГКБ для проведения планового обследования и лечения.

. Анамнез жизни больной (Anamnesis vitae)

Больная Масянина Зинаида Матвеевна родилась 14.08.1949 г. в деревне Кулдым Ст. Шайговского района в семье крестьян единственным ребенком в семье. Мать: Абрамова Мария Павловна, умерла в 1990 г. в возрасте 73 лет. Отец: Абрамов Матвей Филиппович, умер в 1994 году в возрасте 79 лет.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 22 и 24 года соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает.

Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса.

Работать начала с 15 лет. Работала в колхозе разнорабочей. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашла общий язык, не конфликтовала. Участие в общественной работе не принимала.

В 1974 г. закончила техникум и устроилась на работу на предприятие СЛЗ на должность контролера ОТК. Профессиональные вредности не воздействовали.

В 1975 г. вышла замуж. От брака имеет сына 1977 г.р.; сын здоров и в настоящее время проживает с родителями.

Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. Гинекологический анамнез: беременность и роды протекали без особенностей. Половую жизнь начала в 26 лет после замужества. В состоянии характера изменений не было. Сексуальные конфликты отрицает. К мужу относилась хорошо.

В настоящее время проживает в г. Саранске с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, хронический пиелонефрит (в течение 4 лет). Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.

Наследственность: у отца и матери больной отмечалось повышение артериального давления.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование - апрель 2000 г. - без патологии.

. Данные объективного обследования больной (Status praesens)

гипертоническая болезнь хронический пиелонефрит

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание повышенное. Рост 170 см., вес 68 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Имеет место слабо выраженная пигментация кожных покровов на сгибах конечностей и вокруг рта.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 1,3 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус сохранен, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность и эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренигаслевасправа6 см.6 см.

Высота стояния верхушек легкихСпередина 3 см. выше ключицыСзадина уровне остистого отростка 7 шейного позвонкаНижний край легкихлиниясправаслеваПарастернальная6 ребро-Среднеключичная6 ребро-Передняя подмышечная7 ребро7реброСредняя подмышечная8 ребро8реброЗадняя подмышечная9 ребро9реброЛопаточная10 ребро10реброОколопозвоночная11 ребро11ребро

Подвижность нижнего края легкихВверхВнизЛинияСлеваСправаСлеваСправасредняя подмышечная2 см.2 см.2 см.2 см.задняя подмышечная2 см.2 см.2 см.2 см.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)праваяправая парастернальная линия, 4 межреберьелеваяна 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберьеверхняяпо верхнему краю 3 ребраГраницы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)праваяправая на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.леваяпо среднеключичной линии.верхняяна уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины обычного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.

Перитонеальные симптомы отрицательны.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.

Размеры печени по КурловуПо срединно-ключичной линии справа11 см.По срединной линии10 см.По левому краю рёберной дуги9 см.Границы печени по опознавательным линиямУсловные линииАбсолютная печеночная тупостьОтносительная печеночная тупостьверхняя границанижняя границаверхняя границаПравая окологрудиннаяВерхний край 7 ребрана 1 см. ниже края левой рёберной дугиВерхний край 5 ребраПравая средняя ключичнаяНижний край 7 ребрана 1 см ниже границы между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка.Нижний край 7 ребраПравая передняя подмышечная8 реброна 2,5 см. ниже края правой ребер- ной дуги.6 ребро

Селезенку пропальпировать не удалось.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Половая сфера. Гинеколог: анамнез без особенностей. Жалоб нет. При обследовании патология не определяется.

. Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь II А ст. НК I.

Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:

  • артериальная гипертензия почечного генеза;
  • коарктация аорты;
  • эндокринная артериальная гипертензия.

. План обследования

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Анализ крови на сахар
  4. Анализ крови на RW и ВИЧ
  5. Анализ кала на яйца глистов
  6. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.
  7. Проба Зимницкого
  8. Проба Нечипоренко
  9. Проба Реберга
  10. Гликемический профиль
  11. Исследование глазного дна
  12. ЭКГ
  13. Эхокардиография
  14. Рентгенография органов грудной клетки
  15. УЗИ почек
  16. Компьютерная томография головного мозга
  17. Артериография
  18. Рентгенография позвоночника
  19. Определение Na и К плазмы крови
  20. Анализ мочи на 17-кетостероиды
  21. Спирография

. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

► Общий анализ крови (от 25.08.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 25.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 25.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW и ВИЧ (от 25.08.2000):- отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глистов (от 25.08.2000):

Яйца глистов не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Нечипоренко (от 26.08.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Количество мочи, млУдельный вес, г/л150 100 110 100 70 60 55 701025 1020 1022 1020 1018 1013 1015 1012

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

► Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► Исследование глазного дна (от 28.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 28.08.2000):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 28.08.2000):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Na-K плазмы (от 27.08.2000):плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

► Гликемический профиль (от 27.08.2000):

.00 - 4,5 ммоль/л;

.00 - 7,7 ммоль/л;

.00 - 6,2 ммоль/л;

.30 - 4,9 ммоль/л;

► 17-кетостероиды мочи (от 28.08.2000):

КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

. Клинический диагноз

Диагноз клинический:

  • основной: Гипертоническая болезнь II А ст.;
  • осложнения основного заболевания: НК I;
  • сопутствующая патология: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

. Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Гипертоническая болезнь II А ст. НК I. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выставлен на основании:

. Жалоб больной при поступлении: жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 500 метров.

. Данных анамнеза настоящего заболевания: больна в течение 6 лет, с 1994 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больная связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводила лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1998 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1998 по 2000 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. По назначению участкового терапевта при повышении давления больная применяла атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больная в плановом порядке 25.08.2000 г. была госпитализирована в 12 отделение 4 ГКБ для проведения планового обследования и лечения.

. Анамнеза жизни больной: профессиональные вредности не воздействовали. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, хронический пиелонефрит. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. Вредные привычки отрицает. Наследственность: у отца и матери больной отмечалось повышение артериального давления. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование - апрель 2000 г. - без патологии.

. Данных объективного обследования больной: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание повышенное. Рост 170 см., вес 68 кг. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 1,3 см. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)праваяправая парастернальная линия, 4 межреберьелеваяна 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберьеверхняяпо верхнему краю 3 ребраГраницы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)праваяправая на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.леваяпо среднеключичной линии.верхняяна уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

. Результатов лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ мочи (от 25.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 25.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Нечипоренко (от 26.08.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Количество мочи, млУдельный вес, г/л150 100 110 100 70 60 55 701025 1020 1022 1020 1018 1013 1015 1012Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

► Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► Исследование глазного дна (от 28.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 28.08.2000):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 28.08.2000):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Гликемический профиль (от 27.08.2000):

.00 - 4,5 ммоль/л;

.00 - 7,7 ммоль/л;

.00 - 6,2 ммоль/л;

.30 - 4,9 ммоль/л;

. Дифференциальный диагноз

Так как жалобы и симптомы заболевания у данного больного имеют сходство с симптомами при других патологических состояниях, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью верификации диагноза.

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

  • артериальная гипертензия почечного генеза;
  • коарктация аорты;
  • эндокринная артериальная гипертензия.

Артериальную гипертензию почечного генеза позволяют исключить следующие данные:

. Отсутствие жалоб у больной со стороны почек;

. Отсутствие связи между повышением артериального давления (с 1994 г.) и наличием почечной патологии (с 1996 г.) в анамнезе заболевания.

. Данные объективного исследования: область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ мочи (от 25.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Нечипоренко (от 26.08.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Количество мочи, млУдельный вес, г/л150 100 110 100 70 60 55 701025 1020 1022 1020 1018 1013 1015 1012

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

► Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

Коарктация аорты исключается, т.к. отсутствуют рентгенологические признаки последней при проведении флюорографического исследования в апреле 2000 г. и в виду того, что разность артериального давления на верхних и нижних конечностях соответствует норме (АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях; на обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.).

Артериальная гипертензия эндокринного генеза исключается отсутствием жалоб, характерных для эндокринопатий с повышением артериального давления, отсутствием заболеваний желез внутренней секреции в анамнезе, данными объективного обследования эндокринной системы и данными лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 25.08.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Анализ крови на сахар (от 25.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Количество мочи, млУдельный вес, г/л150 100 110 100 70 60 55 701025 1020 1022 1020 1018 1013 1015 1012

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► Исследование глазного дна (от 28.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Na-K плазмы (от 27.08.2000):плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

► Гликемический профиль (от 27.08.2000):

.00 - 4,5 ммоль/л;

.00 - 7,7 ммоль/л;

.00 - 6,2 ммоль/л;

.30 - 4,9 ммоль/л;

► 17-кетостероиды мочи (от 28.08.2000):

КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

Таким образом, подтверждается диагноз гипертонической болезни.

. Этиология и патогенез заболевания

Все артериальные гипертензии делятся на:

. Гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертония. При этом повышение артериального давления - основной, иногда даже единственный симптом заболевания.

. Вторичная или симптоматическая гипертензия.

Соотношение между этими формами следующее:

% - гипертоническая болезнь;

% - симптоматические гипертензии (80% из них - почечные).

Гипертоническая болезнь возникает чаще всего в высокоразвитых странах и у людей с повышенными психоэмоциональными нагрузками, что является доказательством ведущей роли ЦНС в развитии гипертонической болезни. В Ленинграде в период блокады наблюдалось самое тяжелое течение ГБ.

Факторы, предрасполагающие к гипертонической болезни:

. Длительное психоэмоциональное напряжение и отрицательные эмоции - ведущие предрасполагающие факторы ГБ.

. Наследственный фактор: частота заболевания ГБ у наследственно предрасположенных лиц в 5-6 раз больше. В 1963 году было доказано, что ответственным за наследственность при ГБ является нарушение депонирование катехоламинов, в частности, норадреналина, что в свою очередь связано с нарушением соответствующей ферментативной системы.

. Алиментарный фактор: ожирение, курение, повышенное содержание поваренной соли в пище.

. С возрастом происходит увеличение заболеваемости ГБ. Пик ГБ наступает в климактерическом периоде, что объясняется снижением продукции прогестерона, что приводит к снижению натрий-диуретической активности.

. Нередки склеротические изменения в сосудах с ишемией центров гипоталамуса и дистрофическими изменениями в них, что нарушает нормальную центральную регуляцию кровообращения.

. ГБ также встречается у лиц с травмами головного мозга в анамнезе. В этом случае также, очевидно, имеют место нарушения в гипоталамусе.

. ГБ встречается чаще у лиц перенесших заболевания почек. При острых заболеваниях почек наблюдается повреждение и гибель почечной интерстиции. Следовательно снижается выработка кининов и простагландинов - естественных депрессорных систем организма.

. Длительная никотиновая интоксикация, гиподинамия, ожирение, хронический алкоголизм играют также определенную роль в этиологии ГБ.

Основные гемодинамические факторы:

. МОК - минутный объем кровообращения;

. ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов, зависящее от состояния артериол.

. Венозный тонус - венулы.

Система кровообращения включает:

. Сердце.

. Сосуды.

. Центральный нейрорегуляторный аппарат системы кровообращения.

МОК зависит от частоты и силы сердечных сокращений. ОПСС зависит от тонуса артериол. При повышении тонуса венул резко возрастает венозный возврат к сердцу, что также сказывается на минутном объеме. В норме при увеличении работы сердца МОК увеличивается в несколько раз, следовательно увеличивается систолическое давление крови, но в тоже время ОПСС снижается настолько, что на самом деле среднее гемодинамическое давление остается неизменным.

В настоящее время хорошо известны гемодинамические сдвиги АД при ГБ:

. В начальных стадиях увеличивается МОК или сердечный выброс. ОПСС не снижается, остается на прежнем уровне. Поэтому происходит увеличение АД. Такой тип изменения гемодинамики называется гиперкинетическим.

. В последующем все большее значение приобретает повышение ОПСС, а сердечный выброс остается нормальным - эукинетический тип.

. В далеко зашедших стадиях происходит резкое увеличение ОПСС на фоне уменьшенного сердечного выброса - гипокинетический тип.

Таким образом, с гемодинамической стороны ГБ не однородна и может быть представлена 3 типами:

Согласно теории Ланга первичное значение имеет нарушение функций коры головного мозга и гипоталамуса. Эта теория хотя и базировалась на клинических данных, в большей степени была гипотетической. В последние годы в эксперименте при раздражении дорзального ядра гипоталамуса вызывалась систолическая гипертензия, а при раздражении центрального - диастолическая. Раздражение "эмоциональных центров" коры также приводило к гипертонической реакции. Ланг считал, что в основе гипертонии лежит своеобразный сосудистый невроз (нарушение рецепторных отношений коры и подкорки ), который со временем обязательно приводит к активации симпатической нервной системы.

Больные ГБ - раздражительны, гиперрефлекторны. С появлением методов биохимического исследования катехоламинов, было обнаружено, что экскреция и обмен катехоламинов в крови у больных ГБ в норме (!) или чуть повышены. Лишь позднее было доказано, что нарушено их депонирование. Симпатические нервные окончания имеют утолщения с депо норадреналина. При возбуждении освобождающийся норадреналин возбуждает альфа-рецепторы, повышая сипматическую активность соответствующей системы. Особенно богаты альфа рецепторами артериолы и венулы. Механизм инактивации в норме складывается из:

. 10% - разрушается ферментом оксиметилтрансферазой ( КОМТ)

. обратный транспорт через мембрану.

В патологии выделение медиатора остается в норме, нарушено его депонирование - катехоламины действуют на уровне рецепторов более длительное время и вызывают более длительные гипертензивные реакции. Повышается активность симпатической нервной системы. Более длительное действие катехоламинов на уровне венул приводит к усилению венозного возврата к сердцу - спазм венул, усиливается работа сердца, следовательно увеличивается МОК. Норадреналин действует одновременно и на альфа-рецепторы артериол, увеличивая тем самым ОПСС. Альфа-рецепторами богато снабжены и почечные сосуды, в результате их спазма и последующей ишемии почки возбуждаются рецепторы юкстагломерулярного аппарата, клетки которого вырабатывают ренин. Следствием этого является повышение уровня ренина в крови. Сам ренин гормонально мало активен, но действуя на альфа-2-глобулин ( из печени ) переводит ангиотензин-1 в ангиотензин-2, который является в высшей степени активным гормоном, который резко:

. повышает тонус артериол, сильнее и длительнее норадреналина;

. увеличивает работу сердца ( его нет при кардиогенном коллапсе );

. стимулирует симпатическую нервную активность;

. является одним из самых мощных стимуляторов выделения альдостерона.

Далее включаются механизм ренин-альдостерон, по мере чего происходит еще большая перестройка: альдостерон усиливает обратное всасывание натрия и воды в почечных канальцах. Происходит увеличение их внутриклеточного количества ( пассивно ).

Внутриклеточное содержание натрия и воды увеличивается и в сосудистой стенке, что приводит к ее набуханию (отек). Просвет сосудов суживается и увеличивается ОПСС. Резко увеличивается чувствительность набухшей стенки к прессорным агентам (норадреналин). Далее происходит спазм сосудов, что увеличивает ОПСС еще больше.

Повышается активность и усиленно выделяется АДГ, под влиянием которого увеличивается реабсорбция натрия и воды, ОЦК увеличивается, соответственно увеличивается МОК.

Естественные депрессорные (гипотензивные) защитные системы:

. Система барорецепторов ( реагирует на растяжение при увеличении АД ):

а). в каротидном синусе;

б). в дуге аорты.

При ГБ происходит настройка, а точнее - перестройка барорецепторов на новый, более высокий, критический уровень АД, при котором они срабатывают, т.е. снижается их чувствительность к АД. С этим, возможно связано повышение активности АДГ.

. Система кининов и простагландинов ( особенно простагландины А и Е, которые вырабатываются в интерстиции почек ). В норме при повышении АД выше критического уровня усиливается выработка кининов и простагландинов и срабатывают барорецепторы дуги аорты и синкаротидной зоны. В результате чего АД быстро нормализуется. При ГБ этот механизм нарушен. Действие кининов и простагландинов:

усиление почечного кровотока;

усиление диуреза;

усиление натрий-уреза.

Следовательно, они являются идеальными салуретиками. По мере прогрессирования заболевания эти защитные системы истощаются. Падает натрий-урез, натрий задерживается в организме, что приводит к увеличению АД.

Итак, в кратком виде патогенез ГБ представляется следующим образом: под влиянием длительного психоэмоционального напряжения у лиц с отягощенной наследственностью, с повышенной активностью гипоталамических центров увеличивается тонус симпатической нервной системы, что в значительной мере связано с нарушением депонирования катехоламинов: происходит нарушение гемодинамики, преимущественно по гиперкинетическому типу. Возникает лабильная артериальная гипертензия за счет повышенного МОК. Затем все большее значение приобретает нарушение водно-солевого равновесия, увеличение содержания натрия в сосудистой стенке. Появляются нарушения по гипокинетическому типу кровообращения. Страдает главным образом периферическое сопротивление. Кроме общепринятой, существуют еще 2 теории этиопатогнеза ГБ:

. Мозаичная теория Пейджа, согласно которой один этиопатогенетический фактор не может вызвать ГБ;

. Теория мембранной патологии: в основе ГБ лежит нарушение проницаемости клеточных мембран для натрия. Есть предположение, что наследуется и этот механизм мембранной патологии.

13. План лечения больной

. Режим: полупостельный.

. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

. Медикаментозная терапия:

препарат - антагонист Са - уменьшает поступление ионов Са в миоциты и уменьшает сократительную способность миоцитов стенки сосудов и сердца, таким образом, снижая работу сердца и препятствуя повышению тонуса сосудов:

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.

препарат - бетта-адреноблокатор - блокирует бетта-рецепторы сердца от воздействия катехоламинов, препятствуя оказанию катехоламинами пяти положительных эффектов на сердце, таким образом, уменьшая работу сердца:

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.

препарат - ингибитор АПФ - блокирует АПФ, способствующий превращению ангиотензиногена в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором; т.е. препарат снижает сосудистый тонус:.: Tab. Captoprili 0,025 N.30.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.

мочегонный калий-сберегающий препарат - способствует выведению жидкости и ионов Na из организма, уменьшая ОЦК:

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.

терапия, улучшающая метаболизм миокарда:.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml..t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml..t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.

препарат-дезагрегант, улучшающий реологические свойства крови:.: Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30.S. По 2 таблетке (0,025) натощак 3 раза в день.

. Оптимизация режима труда и отдыха, избежание нервно-психических нагрузок.

. Дневник наблюдения за больной

.09.2000 г.

Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 500 метров. t = 36,6 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 19/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, правильные. ЧСС = 82/мин. АД = 170/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Ps = 82/мин. Язык влажный, чистый, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Лечение продолжает.

.09.2000 г.

Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 500 метров. t = 36,6 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, правильные. ЧСС = 80/мин. АД = 170/110 мм.рт.ст. на обеих руках. Ps = 80/мин. Язык влажный, чистый, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Лечение продолжает.

.09.2000 г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при подъеме на 4 этаж. t = 36,7 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 19/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, правильные. ЧСС = 81/мин. АД = 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Ps = 81/мин. Язык влажный, чистый, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Лечение продолжает.

.09.2000 г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при подъеме на 4 этаж. t = 36,6 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 19/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, правильные. ЧСС = 82/мин. АД = 150/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Ps = 82/мин. Язык влажный, чистый, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены. Лечение продлжает.

Температурный лист

ФИО больной: Масянина Зинаида Матвеевна


. Прогноз заболевания

  1. Для выздоровления - неблагоприятный.
  2. Для жизни - благоприятный.
  3. Для трудоспособности - сомнительный.

16. Эпикриз

Больная Масянина Зинаида Матвеевна (14.08.1949 г.р.) 25.08.2000 г. госпитализирована для проведения планового обследования и лечения в 12 отделение 4 ГКБ по направлению МСЧ "Орбита" с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст. При поступлении предъявляла следующие жалобы: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

Больна в течение 6 лет, с 1994 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больная связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводила лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1998 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1998 по 2000 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. По назначению участкового терапевта при повышении давления больная применяла атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больная в плановом порядке 25.08.2000 г. была госпитализирована в 12 отделение 4 ГКБ для проведения планового обследования и лечения.

В анамнезе: Масянина Зинаида Матвеевна родилась 14.08.1949 г. в деревне Кулдым Ст. Шайговского района в семье крестьян единственным ребенком в семье. Мать: Абрамова Мария Павловна, умерла в 1990 г. в возрасте 73 лет. Отец: Абрамов Матвей Филиппович, умер в 1994 году в возрасте 79 лет. Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 22 и 24 года соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса. Работать начала с 15 лет. Работала в колхозе разнорабочей. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашла общий язык, не конфликтовала. Участие в общественной работе не принимала. В 1974 г. закончила техникум и устроилась на работу на предприятие СЛЗ на должность контролера ОТК. Профессиональные вредности не воздействовали. В 1975 г. вышла замуж. От брака имеет сына 1977 г.р.; сын здоров и в настоящее время проживает с родителями. Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. Гинекологический анамнез: беременность и роды протекали без особенностей. Половую жизнь начала в 26 лет после замужества. В состоянии характера изменений не было. Сексуальные конфликты отрицает. К мужу относилась хорошо. В настоящее время проживает в г. Саранске с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, хронический пиелонефрит (в течение 4 лет). Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Наследственность: у отца и матери больной отмечалось повышение артериального давления. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование - апрель 2000 г. - без патологии.

При объективном обследовании больной были получены следующие данные: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание повышенное. Рост 170 см., вес 68 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Имеет место слабо выраженная пигментация кожных покровов на сгибах конечностей и вокруг рта.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 1,3 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус сохранен, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность и эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, нижние границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)праваяправая парастернальная линия, 4 межреберьелеваяна 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберьеверхняяпо верхнему краю 3 ребраГраницы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)праваяправая на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.леваяпо среднеключичной линии.верхняяна уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины обычного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.

Перитонеальные симптомы отрицательны.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён. Границы и размеры печени в пределах нормы.

Селезенку пропальпировать не удалось.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Половая сфера. Гинеколог: анамнез без особенностей. Жалоб нет. При обследовании патология не определяется.

При проведении лабораторно-инструментальных исследований были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови (от 25.08.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 25.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 25.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW и ВИЧ (от 25.08.2000):- отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 25.08.2000):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Нечипоренко (от 26.08.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Количество мочи, млУдельный вес, г/л150 100 110 100 70 60 55 701025 1020 1022 1020 1018 1013 1015 1012Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

► Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► Исследование глазного дна (от 28.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 28.08.2000):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 28.08.2000):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Na-K плазмы (от 27.08.2000):плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

► Гликемический профиль (от 27.08.2000):

.00 - 4,5 ммоль/л;

.00 - 7,7 ммоль/л;

.00 - 6,2 ммоль/л;

.30 - 4,9 ммоль/л;

► 17-кетостероиды мочи (от 28.08.2000):

КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

В результате проведенного обследования был выставлен и верифицирован клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II А ст. НК I. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Было назначено и проводится следующее лечение:

. Режим: полупостельный.

. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

. Медикаментозная терапия:.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день..: Tab. Captoprili 0,025 N.30.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml..t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml..t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно..: Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30.S. По 2 таблетке (0,025) натощак 3 раза в день.

. Оптимизация режима труда и отдыха, избежание нервно-психических нагрузок.

В результате проводимого лечения больная отмечает значительное улучшение общего состояния, снижение и стабилизацию АД на уровне 150/100 мм.рт.ст. В настоящее время больная продолжает лечение в 12 отд. 4 ГКБ.

. Рекомендации

  • Соблюдение диеты: исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров.
  • Постоянное применение антигипертензивных средств: нифедипин (0,01 г) - по 1 таблетке 3 р/д; атенолол (0,1 г) - по 1 таблетке 2 р/д; каптоприл (0,025 г) - по 1 таблетке 3 р/д.
  • Оптимизация физической активности, отказ от курения, избежание или ограничение нервно-психических нагрузок.
  • Выработка и соблюдение благоприятного режима труда и отдыха в соответствии со своим субъективным состоянием и уровнем артериального давления.

Подпись куратора __________________ / Гуляев И.И. /

.09.2000 г.

Период курации: 01.09.2000 г. - 07.09.2000 г.

Похожие работы на - Гипертоническая болезнь II ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!