Основной диагноз: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит
ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент :М. Ч. Я. (40 лет)
Основной диагноз: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит
Куратор, студент Буваева Е.К.
Лечебный факультет
Группа 411Б
"14" сентября 2015 г.
Уфа 2015
I. Паспортная часть:
ФИО: М.Ч.Я.
Возраст: 40 лет.
Пол : Женский
Дата поступления: 02.09.2015 г.
Место работы, профессия: г. Дюртюли, ЦРБ. Медицинский технолог.
Место жительства: г. Дюртюли
Диагноз основной: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит.
Сопутствующие заболевания: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.
Осложнений нет.
II. Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:
На момент поступления боли в правой половине головы (особенно в глазнице), заложенность, кашель, общее недомогание, слабость, тяжесть при разговоре.
Жалобы, на момент курации:
Больная испытывает умеренную боль в правой половине головы, отмечает особенность боли в теменной области и глазницы. Заложенность носа, сухой кашель, слабость, температуру.
III. Anamnes morbi:
Больная в течение года испытывает боль в правой половине головы, особенно в области глазницы, темени также болела шея и повышалось АД. Боли начались в ноябре 2014 г. Больная в декабре обратилась к неврологу, ей поставили диагноз: синдром вегетативной дисфункции, внутричерепная гипертензия,. 26.01.15 было выполнено МРТ. В июне 2015 года, пациентку начала беспокоить заложенность в носу, насморк, снижение обоняния, те же боли. В конце июля со слов больной, она простудилась, у нее был кашель, насморк, температура 39С. Терапевт в больнице по месту жительства назначил антибактериальную терапию. В течение трех месяцев больная принимала сосудосуживающие капли в нос. 10.08.15 г. Пациентка обратилась в больницу и ей назначили плановую операцию. 02.09.15 поступила в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова.
IV. Anamnes vitae:
Родилась 29.06.1975 в РБ. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет два образования: среднее специальное и высшее. Работает с 18 лет. Социально-бытовые условия хорошие.
Перенесенные заболевания: ОРВИ (болеет около 1 раза в год), краснуа, ветряная оспа, гастрит. Была проведена операция холецистэктомия. Наследственный анамнез не отягощен.
V. Аллергологический анамнез: Аллергический ринит, пыльцевая сенсибилизация с бронхообструктивным синдромом. Со слов пациентки аллергических реакций не имеет.
VI. Объективное исследование:
Общее состояние удовлетворительно
Сознание ясное
Положение активное
Выражение лица спокойное
Походка свободная
Осанка прямая
Правильно ориентирована в пространстве и времени
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165, вес 67 кг.
Кожные покровы обычной окраски, патологический высыпания отсутствуют, излишней потливости нет видимых опухолей нет, отеков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно.
Оволосенение по женскому типу. Ногтевые пластины в норме.
Склера желтоватого оттенка.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы пальпируются поднижнечелюстные.
Температура тела 37,2 С. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.
VII. Исследование систем органов
)Органы дыхания:
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое. Кровотечений нет. Гортань не деформирована припухлости нет. Голос тихий.
Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 21 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет, хрипов нет. Тип дыхания смешанный.
)Сердечнососудистая система:
В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет.
Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Шумов не выявлено ни в положении стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.
При осмотре сосудов видимой пульсации и патологических изменений не наблюдается. Видимая пульсация артерий яремной ямки и эпигастральной области отсутствует. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии: 110/70 мм рт.ст. на обеих руках.
)Система органов пищеварения:
Аппетит сохранен. Изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм - отсутствуют. Стул нормальный.
Язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости.
Живот нормальный, вздутия нет, боли отсутствуют.
Желчный пузырь удален.
Кишечник, печень, поджелудочная железа- без особенностей.
)Органы мочевыделения:
Боли в области поясницы отсутствуют, мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпаторно не определяются.
VIII. Обследование ЛОР-органов.
1)Нос и околоносовые пазухи: Нос правильной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа болезненна. Выявляется болезненность при пальпции области верхнечелюстной пазухи. Дыхание затруднено, с правой стороны более ослаблено. Обоняние немного снижено.
Передняя риноскопия: Преддверие носа свободное, на коже имеются волосы. Слизистая оболочка носовых раковин справа гиперемирована, слева бледно-розовая. Просветы, средних и нижних носовых ходов справа и слева сужены , поверхность слизистой оболочки на носовых раковинах покрыта слизистым отделяемым, также отмечается скопления отделяемого на дне носовой полости. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений.
Глотка:
Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Зубы санированы, язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, без патологических изменений.
Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений. Дужки розового окраса, патологических изменений не определяется.
Носоглотка(задняя ринскопия): Свод и хоаны свободны. Стекания гноя по задней стенки глотки нет. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Задние концы носовых раковин не увеличены, слизистая оболочка гиперемирована, отёчна.
Гортаноглотка: Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Язычная миндалина бледно-розового цвета, нормальных размеров..
Гортань:
Уши.
AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.
При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.
Слуховой паспорт.
ADПАРАМЕТРЫASAbs.шум в ухеAbs.6 метровшепотная речь6 метров--разговорная речь--ВКСВК45 с15 с45 с15 с45 сС2048(воздушная)45 с+Опыт Ринне++опыт Федеричи+опыт Вебера+опыт Желле++опыт Швабаха+
Вестибулярный паспорт.
Головокружение, рвоты, потери равновесия -периодически.
Спонтанный нистагм - нет.
Пальценосовая проба - в норме.
Пальцепальцевая проба - в норме.
В позе Ромберга нарушений координации нет.
Прямая походка не изменена.
Фланговая походка не нарушена.
Дисдиадохокинез не выявлен.
Фистульная проба (не проводилась).
IX. Предварительный диагноз: Верхнечелюстной гемисинусит.
X. Лабораторные методы исследований:
Общий анализ крови:
ПоказателиРезультатНормаЛейкоциты 5,24,0-9,0Эритроциты 3,853,9-5,0 Гемоглобин 121 г/л110-160 г/лТромбоциты 220 150-400Лимфоциты29 %19-37 %Палочкоядерные нейтрофилы4 %1-4 %Сегментоядерные нейтрофилы62 %47-72 %Моноциты5 %3-11 %СОЭ12 мм/часДо 15 мм/час
Общий анализ мочи:
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачная
Удельный вес 1018
Белок -
Лейкоциты 1-0-2
Б/х крови:
Общий белок- 82,6
Глюкоза- 3,94
Мочевина- 5,2
Холестерин- 4,2
Билирубин общий- 13,2
АЛТ- 11,2
АСТ- 18,4
ПТИ- 90
Ревматоидный фактор - отр.
С-реактив. Белок - отр.
Коагулограмма:
Фибриноген - 2,8
Протромбиновое время -13
Протромбированный индекс - 90
АЧТВ - 26
РФМК - 3,0
Рентгенологическое исследование:
На рентгенограмме в носолобной проекции определяется гомогенное шаровидное затемнение правой гайморовой пазухи. В левой верхнечелюстной, лобных, клиновидной пазухах, а также в клетках решетчатого лабиринта патологических изменений не обнаружено.
Заключение МРТ: МР картина киста правой верхнечелюстной пазухи, левосторонний гемисинусит. Незначительная гидроцефалия наружная.
X. Клинический диагноз и его обоснование:
Основное заболевание: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит
Сопутствующее заболевание: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.
Диагноз поставлен на основании
Анамнеза заболевания: жалоб больной (постоянные обильные выделения из носа слизистого характера, постоянная заложенность обеих половин носа, боли в правой стороне головы, глазницы, темени). Из истории заболевания.
Данных объективного исследования: передней риноскопии.
Данных дополнительного исследования: рентгенографии носа и околоносовых пазух в носолобной проекции, данных МРТ.
XI. Дифференциальный диагноз.
- Полип верхнечелюстной пазухи. Полип обыкновенно имеет неправильную форму на рентгенограмме. Полип обыкновенно проникает через Hiatus sinus maxillaris в полость носа (средний носовой ход). При пункции верхнечелюстной пазухи с полипом обычно получают кровь. Полип на рентгенограмме дает характерное гроздевидное затемнение.
- Правосторонний гайморит. При гайморите также заложенность носа, иррадиация боли, гнойное отделяемое из носа. На рентгенограмме гайморит визуализируется в виде затемнений с верхним горизонтальным уровнем в нижней и средней трети.
XII. Лечение:
)Хирургическое лечение:
Проведена операция № 847
ФИО больного: Муртазина Ч.Я.
Хирург: Янборисов Т.М.
Операционная сестра: Сюндюкова А.
Операция: правосторонняя эндоскопическая гайморотомия
Продолжительность: 40 мин.
Ход операции:
Произведены инъекции Sol. Novocaini 2,0 %- 5,0 ml см добавлением Sol. Adrenalini 0,1% в "проекционные точки": место прикрепления средней носовой раковины, передний конец средней носовой раковины, перегородку носа;
Удален крючковидный отросток, полипы среднего носового хода, сфеноэтмоидального пространства. Под контролем эндоскопа, патологическое содержимое из правой верхнечелюстной пазухи аккуратно удалено с помощью щипцов Блексли, пазуха промыта. Соустье лобной пазухи, верхнечелюстная пазуха зондируются свободно. Тампонада гоместатической губкой. Перенес операцию удовлетворительно. Материал отправлен на гист. Исследование.
)Медикаментозное лечение:
Rp.: Dr. Diazolini 0,1 N 10. S. По 1 таблетке 2 раз в день..: Sol. Naphthizini 0,1% 10 ml. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день в каждый носовой ход).
Rp.: "Cefotaxim" 1,0.t.d.N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
Смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором нитрата серебра.
.09.15 г.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. У больной жалобы на боль возле глазницы, в правой половине головы, заложенность носа, кашель и общее недомогание. АД 110/70, темература 37,2 С. ЧД 21, ЧСС 78.
Нос- слизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев- небные дужки слегка гиперемориваны.
.09.15 г.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на насморк, головные боли. АД 120/70, темература 37,0 С. ЧД 21, ЧСС 80.
Нос- слизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев - небные дужки слегка гиперемориваны.
.09.15 г.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет. АД 120/70, Температура 36,8 С. ЧД 18, ЧСС 80.
Нос- слизистая розового цвета, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев - без изменений.
XIV. Профилактика:
Профилактика будет неспецифического характера. Иммуностимулирующая терапия.
XV. Прогноз:
Для жизни - благоприятный.
Для выздоровления - благоприятный.
Для трудовой деятельности - благоприятный.
больной анализ диагноз терапия
Список использованной литературы
1.http://lookmedbook.ru/
. Овчинников Ю. М., Лопатин А. С., Гамов В. П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. (2008).
.MedCanal.ru
.Оториноларингология: учебник Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А, 2011.
.Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010