. Сознание ясное.
Физическое развитие.
Масса 10100 г.
Рост 75 см.
Окружность груди 49 см
Окружность головы 48 см
Окружность плеча 16 см
Окружность бедра 26 см
Окружность голени 24 см
При рождении: Вес 3500г, рост 52 см.
Должная масса тела: 3500+600+800+800+750+700+650+600+550+500+450=9900г
Должный рост тела: 52+3+3+2,5+2,5+2+2+2+2+1,5+1,5=74 см.
Индекс Эрисмана (показывает упитанность ребенка и о размерах грудной клетки).
ИЭ=окружность груди - полурост. Должен быть положительный до 7-8 лет. До 1 года - + 13,5; +10.
ИЭ = 49-35,5=13,5
Индекс Чулицкой (упитанности)
ИЧ = (3 окружности плеча + окружности бедра + окружности голени)-рост.
У детей до 1 года=20-25 см.
ИЧ = (3*16+26+24)-75=23
Массово-ростовой коэффициент при рождении
МРК = 3500:52= 67.3
Оценка физического развития по центильным таблицам
Мальчик, 10 мес. Оценка пропорциональности развития:
Масса тела 10100 г (4 центильный интервал)
Рост 75 см (4 центильный интервал)
Окружность груди 49 см (4 центильный интервал)
Окружность головы 48см (7 центильный интервал)
Оценка гармоничности физического развития:
-4=0 физическое развитие гармоничное
Оценка соматотипа
+4+4=12 «мезомикросоматический тип телосложения»
Заключение: физическое развитие гармоничное, «мезомикросоматический тип телосложения».
Кожа. Кожные покровы бледного цвета, умеренной влажности, теплые, тургор сохранен. Пигментаций, петехий, высыпаний, кровоизлияний, опрелостей, пиодермии, потливости, экземы нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные, без патологических изменений.
Подкожно-жировая клетчатка. Выражена умеренно, распределена равномерно. Умеренного питания. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности, отеков, склеремы, склеродемы нет.
Лимфатические узлы. Затылочные, заушные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, локтевые, торакальные и паховые не пальпируются.
Мышцы. Мышечная система развита умеренно, симметричное распределение. Тонус мышц удовлетворительный. Сила мышц хорошая, тургор тканей не изменен.
Костная система. Костный скелет развит хорошо, пропорционально, симметрично, телосложение нормостенического типа. Голова округлой формы, увеличения лобных и затылочных бугров нет. Роднички и швы заращены, кроме переднего родничка. Краниостеноза нет. Видимых деформаций конечностей, позвоночника нет.2 зуба.
Суставы. Объем активных и пассивных движений полностью соответствует возрасту и развитию ребенка. Отеков не отмечается.
Система дыхания. Грудная клетка конусовидной формы, резистентность нормальная. Без ассиметрий и деформаций. Западение или отставание половины грудной клетки отсутствует.
Дыхание. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Одышка есть. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки не расширены. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено.
Сравнительная перкуссия.
Определяется коробочный звук над всеми легочными полями.
Таблица 1. Топографическая перкуссия
Линия телаСправаСлеваСреднеключичнаяVI реброVI ребро и круто спускается книзуПередняя подмышечнаяVII реброVII реброСредняя подмышечнаяVIII-IX ребраVII-IX ребраЗадняя подмышечнаяIX реброIX реброЛопаточнаяX реброX реброПаравертебральнаяНа уровне остистого отростка ТXI
Аускультация.
Дыхание жесткое, усиленное. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Крепитация отсутствует.
Система кровообращения.
Деформации грудной клетки нет.
Перкуссия.
Таблица 2. Границы абсолютной сердечной тупости
ПраваяПо левому краю грудиныВерхняя3 ребро по linea parasternalis sinistraЛеваяПо linea medioclavicularis sinistra
Аускультация.
Сердечные тоны громкие. Шумы отсутствуют. Ритм правильный.
ЧСС 130 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы слегка цианотичны, влажные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет. Стул регулярный. Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.
Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.
Визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1,5-2 см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные.
Видимого увеличения селезенки не определяется.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без патологических примесей, запах - без особенностей, реакция щелочная.
Припухлости кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу не отмечается. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.
Обоснование предварительного диагноза
На основании:
)Жалоб - повышение температуры до 39,2о, влажный кашель, насморк, одышка, в покое. однократная рвота, быстрая утомляемость, плохой аппетит.
)Данных анамнеза - со слов матери заболевание развивалось остро.
Объективных данных - кашель влажный, с отделением небольшого количества мокроты. Дыхание жесткое, удлиненное. Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Коробочный звук при перкуссии. Повышение ЧДД (40), легкая цианотичность губ. ЧСС 130 уд\мин
Предварительный диагноз: ОРВИ, острый обструктивный бронхит. ДН II степени
Обструктивный бронхит надо дифференцировать с пневмонией, астмой, коклюшем, инородным телом, хроническим бронхитом, синусит,
. План обследования
.Общий анализ крови
.Общий анализ мочи
.Биохимический анализ крови на щелочную фосфатазу глюкозу, креатинин. С-реактивный протеин, АЛТ, общий белок, мочевину.
.Исследование кала на копрологию.
.Рентгенография грудной клетки.
Результаты исследования
.Общий анализ крови от 07.04.16- 119 г/л.
Эритроциты - 4,66х10*12/л
ЦП - 0,8
Лейкоциты. 8,9х10*9/л
СОЭ - 27 мм/час
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 47%
Лимфоциты - 49%
Моноциты - 2%
Заключение: повышение СОЭ, что может свидетельствовать о воспалении.
.Общий анализ мочи от 07.04.2016
Цвет соломено-желтый
Прозрачная
Белок - отсутствует
Сахар - отрицательно
Лейкоциты - 2-4-6 в поле зрения
Заключение: общий анализ мочи без особенностей.
.Биохимический анализ крови от 08.04.2016.
Щелочная фосфатаза. 191.9
АЛТ - 12,8
С реактивный белок - 14.27 мг/л
Общий белок - 66,8
Креатинин киназа 374
Мочевина - 3.11
Глюкоза - 5,9
Заключение: повышен уровень щелочной фосфатазы, С реактивный белок, креатинин киназы, что свидетельствует о воспалительном процессе
.Анализ кала от 08.04.2016.
Форма - неоформленный
Цвет - зелено-желтый
Консистенция - кашицеобразная
Мыла - +
Крахмал - +
Эритроциты - нет
Эпителий - нет
Прост. - нет
Яйца глистов - нет
Заключение: без патологии
5.Рентгенография грудной клетки 08.04.2016г.
Расширение в 1/3 средостения за счёт вилочковой железы, отчетливых воспалительных изменений в легочной ткани не выявлено.
Срединная тень обычного наложения. Купол диафрагмы четкий. синусы свободны.
Заключение: воспалительных изменений в легочной ткани не выявлено.
5. Дневник
.04.2016г.
Температура 36.7, ЧСС 125 уд/мин.
Состояние без ухудшения. Одышка в покое исчезла. Над легкими сохраняются хрипы, выслушиваются жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные. ясные. Аппетит снижен. Рвота отсутствует. Находится на естественном кормлении. Стул 2 раза в день. Грудь сосет свободно, срыгивание после еды в течении 5 минут. Пероральный отек отсутствует. Спит спокойно. Положительная динамика.
.04.16г.
Температура 36.2, ЧСС 125 уд/мин.
Состояние без ухудшения. Одышки в покое нет. Над легкими сохраняются хрипы, выслушиваются жесткое дыхание. Тоны сердца ритмичные. ясные. Аппетит хороший. Рвота отсутствует. Находится на естественном кормлении. Стул 2 раза в день. Грудь сосет активно, срыгивание после еды в течении 5 минут. Пероральный отек отсутствует. Спит спокойно. Положительная динамика.
Обоснование окончательного клинического диагноза
На основании:
)Жалоб - повышение температуры до 39,2о, влажный кашель, насморк, одышка, в покое. однократная рвота, быстрая утомляемость, плохой аппетит.
) Данных анамнеза - со слов матери заболевание развивалось остро.
3) Объективных данных - кашель влажный, с отделением небольшого количества мокроты. Дыхание жесткое, удлиненное. Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Коробочный звук при перкуссии. Повышение ЧДД (40), легкая цианотичность губ. ЧСС 130 уд\мин
3)На основании лабораторных и инструментальных исследований:
общий анализ крови - увеличение СОЭ,
биохимический анализ крови - повышен уровень щелочной фосфатазы, С реактивный белок, креатинин киназы, что свидетельствует о воспалительном процессе
Окончательный клинический диагноз: Обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность II степени.
бронхит пневмония дыхание инфекционный
6. Этиология
Вирусы (в основном респираторно-синцитиальный - 50%) - из-за высокого трофизма к слизистой оболочке бронхов, парагрипп, грипп, цитомегаловирус, бактерии (Гр + 55%, Гр - 45%), внеклеточные возбудители: хламидии, микоплазмы, легионеллы.
Предрасполагающие факторы:
загрязненный воздух
переохлаждение
перегревание
пассивное курение
неблагоприятные условия в семье
фоновые заболевания (ЖДА, рахит, ЭКД)
сниженный иммунитет
аномалии АФО
Патогенез
Бронхиальная обструкция не просто нарушение функции внешнего дыхания в результате инфекционного процесса, это приспособительная реакция, имеющая цель в условиях поражения реснитчатого эпителия защитить легочную паренхиму от попадания бактерий из верхних дыхательных путей. При таком подходе становится понятной и защитная роль трансплацентарного иммунитета к респираторно-синцитиальной вирусной и парагриппозной инфекции, способствующего бронхиальной обструкции. Как и всякая защитная реакция, обструкция может сама стать источником серьезных расстройств, в этом она не отличается от других болезней адаптации.
Защитная роль обструктивного синдрома при респираторно-синцитиальной вирусной и парагриппозной инфекции косвенно подтверждается и тем, что при гриппе, при котором вирусное поражение слизистой оболочки бронхов далеко не всегда сопровождается клинической картиной бронхита и редко вызывает обструкцию, бактериальная пневмония развивается особенно часто.
. Лечение и профилактика
Лист питания.
.Суточный объем питания
Вес должный 3500+600+800+800+750+700+650+600=9900г.
)Суточный объем питания: (100Ккал)
Ккал x 9.9=990Ккал
л грудного молока - 700 Ккал
X -990Ккал
X=990:700=1,4л
Суточный объем питания не должен превышать 1,1-1,2 литра
,2л: 5=240 мл (разовое)
Белки: 2,9 г Жиры: 5,5г Углеводы: 13г.
Примерное меню:
)6:00: грудное молоко (240 мл)
)10:00: каша рисовая (170 г) + грушевый сок (60 мл) + 1\2 желтка
)14:00: овощное пюре (тыква 170г) + фрикадельки (60 г) + хлеб (5 г) + растительное масло (5 г)
)18:00: творог (50 г) + кефир (185мл) + овсяное печенье (5 г)
)22:00: грудное молоко (240 мл)
. Режим: палатный.
·Rp: Sir. Aflubini 20 ml
D.S. развести в грудном молоке, внутрь, 3-8 раз в сутки. Для быстрого улучшения состояния препарат принимать каждые полчаса-час, но не более 8 раз в сутки.
Противовирусное средство
·Rp.: Prednisoloni 1 ml
Dtd №10 in amp.S.Вводить в\м по 1 мл(30мг) 2 р\д.
·Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д.
·Rp: Susp. Pulmicort 2 ml.S. ингаляция ч\з небулайзер дозированный 0,25 мг\мл 2 р\д
Бронхолитики: эуфиллин, пульмикорт; для ликвидации обструктивного синдрома. Преднизолон ГКС, противоаллергическое, противовоспалительное средство.: susp. «Panadol baby» 100 ml
D.S. 1 ч.л. внутрь, при повышении температуры (не более 4 р\д)
Список использованной литературы
1.Н.П. Шабалов «Детские болезни том 1» 2002г;
.Детские болезни: Учебник /Под ред. Л.А. Исаевой. - М.: Медицина, 1997.- 592 с.
.Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985. - 432 с.
.Никитин А.В., Переверзев Б.М., Гусманов В.А. Основы диагностики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие. - 2-е изд., испр. и доп. - Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 1999. - 368 с.