История болезни - Хирургия

История болезни - Хирургия

                            I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.   

    Сахно Светлана Павловна

2. Возраст

    54  года  / 24.05.43 г. /  

3. Пол

    женский

4. Профессия

    пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес

    г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику

    6.02.98 г.  10³⁰              

7. Диагноз при поступлении

    Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический   диагноз

                             II . Жалобы при поступлении .

         Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

                            III .Анамнез данного заболевания .

         Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

                             IV . Анамнез жизни .

          Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

         Наследственный анамнез не отягощён .

         Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

         В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

         Вредных привычек не имеет .

         Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

         В контакте с инфекционными больными не была .

         Аллергические реакции не отмечает .

         Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

         Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

              V . Данные объективного исследования .

                               Общие данные .

     Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7^oС  . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы  и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

         Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм.рт.ст.

         Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

         Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

         Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .  

         Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

          Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

          Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

          Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

                                                  Органы дыхания .

         Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД  22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

         Высота стояния верхушек :

          - спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

          - сзади : на уровне IIV шейного позвонка

         Ширина полей Кренинга - 4 см .

                                                     Нижние границы лёгких :                                        

                                      Сердечно-сосудистая система .

         Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

         Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет . 

         Перкуторно . Границы относительной  и абсолютной сердечной тупости не изменены. 

         Ширина сосудистого пучка - 6 см .

         Поперечник сердца - 11 см .

         Конфигурация сердца не изменена .

         Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота  сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

         Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90 мм.рт.ст.

                          Пищеварительная система .

                                        ЖКТ

         Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

          Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника  отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

         Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .

         При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову - Стражеско :

· сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;

· слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;

·  конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;

· appendix не пальпируется ;

· поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа

· большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .                                   

         Инфильтратов , опухолей нет .

         Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

         Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

.                                                       Печень , селезёнка

         Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

         Желчный пузырь не пальпируется .

         Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .

                                                Мочеполовые органы .

         При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

                                               Эндокринная система .

         Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

         Первичной патологии со стороны  нервной системы и органов чувств не выявленно .

                            Место болезни .

         Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания  III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

               VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

         На основании жалоб - на  резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

                    VII . План обследования и его обоснование .

         1. Лабораторно-клинические исследования :

· общий анализ крови

· общий анализ мочи

· кровь на МОР

· исследование крови на резус-принадлежность

· сахар крови ежедневно в 6⁰⁰ и 20⁰⁰

· исследование свёртывающей системы крови

· биохимический анализ крови

· электролиты

· билирубин

· АСТ , АЛТ

2.  Рентгенологические исследования

         рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3.  Функционально-инструментальные методы :

     ЭКГ

         4.  Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога  

                     VIII . Данные дополнительного исследования .

         1. Лабораторно-клинические исследования .

6.02.98 г.      МОР        отрицательна .

6.02.98 г.       ОАК 

6.02.98 г.      сахар крови    10⁴⁰        6,52 ммоль/л

6.02.98 г.      сахар крови     20⁰⁰     9,07 ммоль/л

7.02.98 г.       ОАМ

· цвет                 светло жёлтый

· реакция              кислая

· удельный вес     102

· прозрачность     нет

· белок                  нет

 Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

· Плоские       1-1-2

2. Лейкоциты          2-3-3

3. Эритроциты        0-1-0

4. Слизь          +

5. Бактерин     +

7.02.98 г.       Электролиты

К⁺          4,55 ммоль/л

Na⁺      140 ммоль/л

         Cl^-      104 ммоль/л

7.02.99 г.         Коагулограмма

Протромбиновый индекс                 0,88

Время рекальцификации плазмы    116^//

Количество фибриногена                 9,54 %

Фибриноген  «В»                              /+++/ пол

7.02.98 г.          Биохимический анализ крови

      Общий белок       77,2 г/л

      Альбумины          45,8 г/л - 59,3 %

      Глобулины           31,4 г/л - 40,7 %

      Ал/Гл                   1,458599

7.02.98 г.           ОАК

         СОЭ     6 мм/час

7.02.98 г.

      Общий билирубин   12,0 мкмоль/л

                   прямой         0

                   непрямой     12,0 мкмоль/л

      АСТ                          12

      АЛТ                          13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

7.02.98 г.           группа крови

              АВ  IV            Rh +     

7.02.98 г.            сахар крови       20⁰⁰      8,89 ммоль/л

8.02.98 г.            сахар крови         6⁰⁰        7,05 ммоль/л

8.02.98 г.            сахар крови       20⁰⁰      6,48 ммоль/л

9.02.98 г.            сахар крови        6⁰⁰      9,0 ммоль/л

9.02.98 г.             сахар крови       20⁰⁰      5,0 ммоль/л

10.02.98 г.            сахар крови        6⁰⁰      5,0 ммоль/л

10.02.98 г.            сахар крови       20⁰⁰      5,16 ммоль/л

11.02.98 г.            сахар крови       6⁰⁰       4,6 ммоль/л

11.02.98 г.            сахар крови       20⁰⁰      7,0 ммоль/л

12.02.98 г.            сахар крови        6⁰⁰           3,32 ммоль/л

12.02.98 г.            сахар крови       21⁰⁰      10,2 ммоль/л

13.02.98 г.            сахар крови        6⁰⁰        8,7 ммоль/л

13.02.98 г.            сахар крови        20⁰⁰       5,9 ммоль/л

11.02.98 г.            ОАМ

·  цвет                 светло жёлтый

· реакция              кислая

· удельный вес     100

· прозрачность     нет

· белок                  0,028 г/л

· ацетон                отр.

 Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

· Плоские       2-1-2

2. Лейкоциты          1-1-0

3. Эритроциты        0-0-1

4. Соли            +      ураты

5. Др. гр.         +

6. Бактерин     +

11.02.98 г.            ОАК

         СОЭ     30 мм/час

         2. Рентгенологические исследования

9.02.98 г.        Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

         3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г.        ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС  100 в ^/ . Горизонтальное положение

                         электрической оси . Диффузные изменения миокарда .

4. Консультации специалистов

6.02.98 г.          Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

7⁰⁰    -   10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

18⁰⁰  -   10 ед. «Антратун»

21⁰⁰  -   20 ед.  «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое         

                                         течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и      

                                         макроангиопатии .

Рекомендовано :

· диета 

· инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

· контроль гликемии  6⁰⁰ - 13⁰⁰ - 17⁰⁰ - 20⁰⁰

· контроль сахара и ацетона мочи

· осмотр в динамике для коррекции лечения

11.02.98 г.      Терапевт

  Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .

   В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные.  Акцент II тона на аорте .

  Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .  

  Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .                                                    

                   Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим

                   компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

         В лечение :

· очистительные клизмы

· слабительные средства типа «регулакс»

· остальное по листу назначений

12.02.98 г.            Невропатолог

    Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

                     синдромом .

    Рекомендовано :

· диклонат 3,0  в/м 5мл

· вит. В12 1000 в/м  №10

· АТФ - 1,0 в/м  №10

· трентал   5,0   на физ. растворе  200,0   в/в  капельно  №5

· финалгон - растирание

             IX . Дифференциальный диагноз .

                         X . Клинический диагноз .

         На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :       

         Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

                           XI . План лечения .

1. Стол № 9

2. Режим палатный

3. Анальгин  50 % - 2,0 è     ^В/м

      Димедрол  1 % - 2,0  æ    при болях

4.   Реополиглюкин   400 è    ^В/м

      Трентал   5,0              æ     капельно

5.   Физ. раствор   200         è     ^В/м   

      Новокаин   0,25 % - 80        капельно

      Гепарин   10.000  ед      æ    отменить 9.02.98 г.

6.   Гепарин   10.000 ед   2 раза в день ^В/м

7.   S . Ampiox   1,0  4 раза в сутки ^В/м

8.   Кирзол   1,0  3 раза в день  ^В/м

9.   S . Insulini

               sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     утром                     

               lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ                                          

               sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     вечером

               lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ

10.  Гепариновая мазь    местно

11.  Физиотерапия

12.  Лазер   ^В/_В

13.  Дицион   1,0  2 раза в день ^В/_М

14.  Диклонат   3,0   ^В/_М   № 5

15.  Витамин   В₁₂   1000 ед  ^В/_М  № 10

16.  АТФ   1,0  ^В/_М  № 10

                                 XII . Дневник .

                    XIII . Температурный лист .

                               XIV . Эпикриз .

         Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз :       

         Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

         Проводится следующее лечение :

1. Стол № 9

2. Режим палатный

3. Анальгин  50 % - 2,0 è     ^В/м

      Димедрол  1 % - 2,0  æ    при болях

4.   Реополиглюкин   400 è    ^В/м

      Трентал   5,0              æ     капельно

5.   Физ. раствор   200         è     ^В/м   

      Новокаин   0,25 % - 80        капельно

      Гепарин   10.000  ед      æ    отменить 9.02.98 г.

6.   Гепарин   10.000 ед   2 раза в день ^В/м

7.   S . Ampiox   1,0  4 раза в сутки ^В/м

8.   Кирзол   1,0  3 раза в день  ^В/м

9.   S . Insulini

               sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     утром                     

               lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ                                          

               sim.    10  ЕД  ^П/_К   è     вечером

               lent.    20  ЕД  ^П/_К  æ

10.  Гепариновая мазь    местно

11.  Физиотерапия

12.  Лазер   ^В/_В

13.  Дицион   1,0  2 раза в день ^В/_М

14.  Диклонат   3,0   ^В/_М   № 5

15.  Витамин   В₁₂   1000 ед  ^В/_М  № 10

16.  АТФ   1,0  ^В/_М  № 10

         В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и  IV пальцев  синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев   без динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось . С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .

 Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

                         XV .  Использованная литература  .

1.   Комаров Ф.И.

      ХИРУРГИЧЕСКИЕ  БОЛЕЗНИ

      М. Медицина    1991 г.   стр . 202 - 249

2. Старкова Н.Т.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

      М. Медицина   1991 г.  

3. Шелагуров А.А.

      ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

      М. Медицина   1975 г.  

4. Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина    1992 г.   том  3   стр. 280 - 442

5. Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев   « ЗДОРОВЬЕ »    1973 г.    стр. 81 - 93

6. Кукес В.Г.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

      М. Медицина   1991 г.  

6. Справочник ВИДАЛЬ

      АОЗТ  М. АстраФармСервис   1998 г.

7. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков

      Материалы лекций