Железодефицитная анемия
Определение. Анемия - снижение содержания гемоглобина и/или числа
эритроцитов в
потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать
анемию вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема
плазмы, что наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной
недостаточности, перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих
патологических состояний и, как правило, вторична.
Железодефицитная анемия - широко распространенное патологическое
состояние, характеризующееся снижением количества железа в организме (в
крови, костном мозгу и депо), при котором нарушается синтез гема, а также
белков, содержащих железо (миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты).
Поэтому в большинстве случаев железодефицитной анемии предшествует и
способствует тканевый дефицит железа.
Железодефицитные анемии характеризуются снижением содержания железа в
сыворотке крови (костном мозге и депо), в результате чего нарушается
образование гемоглобина.
Распространенность анемии
Распространенность анемий среди населения зависит от региона, пола,
возраста, эколого-производственных и климатогеографических условий. Как
было установлено М.И. Лосевой с соавт. (1989), распространенность анемий
среди женщин, работающих на промышленном предприятии, трудовая деятельность
которых не связана с воздействием вредных гематотропных факторов, составила
5,9%, а среди имеющих контакт с вредными гематотропными факторами
(органические растворители) — 36,4%; среди студенток-медиков — в 13,7%;
среди беременных женщин — 28,8%; среди лиц старше 60 лет — 20,2-35,8%.
Структура анемий имеет особенности в каждой группе. Так, железодефицитная
анемия у студенток (возраст 18-25 лет) составила около 80%, у беременных
женщин — 35%, у женщин, имеющих производственный контакт с органическими
растворителями, — 37,4%, у пожилых — 10,2%. У лиц старшей возрастной
группы, у беременных и женщин, имеющих контакт с органическими
растворителями, преобладающей оказалась анемия сложного генеза, требующего
уточнения в каждом случае.
Железодефицитные состояния
Железодефицитные состояния (ЖДС) — одна из распространенных форм
алиментарной недостаточности, а железодефицитная анемия является наиболее
частой в структуре малокровия. По данным ВОЗ, 700 млн человек страдает
железодефицитным анемиями (ЖДА). В отдельных регионах их частота среди
детей достигает 30-70%, среди женщин — 11-40%, а среди девочек-подростков —
9%.
Важно знать, что среди населения широко распространен латентный (скрытый)
дефицит железа (ЛДЖ), когда показатели гемоглобина еще в норме, но
транспортные и органные запасы железа уже истощены. Он колеблется от 19,5
до 30%. Кроме того, от 50 до 86% женщин в различных популяциях имеют
факторы риска развития анемии. Четырехлетнее динамическое наблюдение О.В.
Сазоновой (1991) показало, что естественное развитие дефицита железа у
женщин трудоспособного возраста характеризуется возникновением явного и
скрытого малокровия даже среди практически здоровых лиц — в 6,3% и 25%
случаев, а среди угрожаемых в отношении ЖДС — в 12,3% и 46,2% случаев
соответственно. В то же время спонтанное (без соответствующей терапии)
купирование ЛДЖ в течение двух лет происходит лишь у 13,4% женщин, в 60,0%
случаев он сохраняется, а в 26,6% — трансформируется в манифестную форму
дефицита железа — анемию. Все это свидетельствует, что проблема дефицита
железа в организме выходит далеко за рамки медицинской компетенции.
Формирование ЖДС — длительный процесс, когда по различным причинам
возникает недостаток эссенциального микроэлемента — железа. Сначала
развивается латентная стадия, а позже — явная ЖДА. Патогенетическая
сущность латентного дефицита железа заключается в выраженном истощении его
транспортных и органных запасов при сохраняющихся еще в нормальных пределах
показателях красной крови. ЖДА является крайней степенью дефицита железа в
организме. При этом наряду с изменениями параметров феррокинетики
негативное влияние дисмикроэлементоза приводит к формированию
морфофункциональных нарушений, которые не ограничиваются системой крови.
Последнее определяется биологической ролью железа, являющегося необходимым
компонентом многочисленных железосодержащих и железозависимых клеточных
структур (гемоглобин, миоглобин, антиокислители — каталазы, цитохромы,
миелопероксидазы, дегидрогеназы и др.), обусловливающих нормальное
функционирование клетки, стационарный уровень реакции липоперекисей и
антиоксидантной защиты и в целом физиологический статус организма.
Причинами железодефицитных состояний могут быть кровопотери в виде мено-
метроррагий, из желудочно-кишечного тракта, массивные кровопотери (одно- и
многократные), длительное донорство, повышенная потребность в железе в
период роста организма, беременности, лактации (восстановление обмена
железа после родов при необильных месячных происходит лишь через 2 года).
Сидеропения может быть также следствием нарушенного всасывания железа,
недостаточного поступления его в организм с пищей (вегетарианство, голод),
а также врожденного дефицита железа.
Этиология и патогенез. Среднее содержание железа в организме — 4,5-5 г. Из
них 2,5 г находится в составе гемоглобина, расходующегося на осуществление
транспорта О2 кровью, 140 мг — на транспорт кислорода в мышцы (миоглобин),
1600 мг у мужчин и 100-400 мг у женщин железа содержится в виде ферритина,
4 мг — трансферрина и 1 мг необходим для утилизации О2 в составе энзимов.
Физиологические же потери железа (с мочой, потом, калом, волосами, ногтями
независимо от возраста и пола) составляют от 1 мг/сут. У женщин при
необильной менструации, продолжающейся 3-4 дня, теряется 30-50 мл крови,
при этом потери железа составляют около 15 мг, тогда как при
гиперполименоррее (50-250 мл крови) потери железа могут быть значительно
выше. Во время беременности, родов и лактации теряется до 1700-1800 мг
этого микроэлемента. В то же время за сутки из пищи при нормальном рационе
всасывается не более 2 мг железа, поэтому при повышенной потребности в
железе его дефицит начинает восполняться за счет запасного, затем
транспортного фондов — стадия ЛДЖ и лишь на последнем этапе — за счет
гемоглобинового железа — стадия ЖДА.
Суточная диета взрослого человека содержит в среднем 10-15 мг железа,
однако всасывается лишь 1-3 мг железа (около 10%). При анемии из пищи
усваивается до 30% железа. Суточная потребность взрослого человека в
железе составляет 15--30 мг. Основными источниками утерянного железа
является пища. Особенно богаты железом мясо и печень; много железа в хлебе,
бобовых, фруктах и ягодах. Лучше усваивается железо, входящее в состав гена
(т. е. в животных продуктах). Может быть так, что железо поступает в
достаточном количестве, но по каким-то причинам плохо всасывается и лишь 2--
5 мг адсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Поступившее железо
подвергается воздействию желудочного сока, происходит ионизация железа.
Всасывание его происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и в
верхних отделах тонкого кишечника. Как только железо попадает в кровоток,
связывается с белком (трансферрином) и транспортируется туда, где железо
необходимо (в костный мозг, печень и т. д.) Процесс передачи железа от
трансферрина клеткам костного мозга сложный и осуществляется в два этапа:
1. Пассивный этап (без затрат энергии), происходит адсорбция молекулы
трансферрина на клетки красной крови (костного мозга), где происходит
синтез гемоглобина на уровне эритробластов, нормобластов.
2. Активный этап (с затратой энергии), происходит передача железа от
молекулы трансферрина клеточным структурам -- митохондриям.
Чаще всего железодефицитные анемии развиваются при сочетании нескольких
неблагоприятных факторов
По стадиям различают латентную (дефицит железа без анемии) и явную
железодефицитную анемию. По степени тяжести легкую (гемоглобин 90--110
г/л), среднюю (гемоглобин 70--90 г/л) и тяжелую (гемоглобин ниже 70 г/л).
Всасывание железа (главным образом, в виде его двухвалентной формы)
происходит преимущественно в начальной части тонкой кишки. В желудке железо
попадает сначала в клетки слизистой оболочки, где оно образует комплекс с
белком апоферритином — ферритин. Железо, не соединившееся с трансферрином,
в виде комплекса транспортируется в костный мозг (где включается в гем
нормобластов), клетки печени (здесь откладываются запасы ферритина) и
другие клетки (где в составе железосодержащих ферментов оно участвует в
различных физиологических процессах, например, образовании миоглобина). В
крови содержится лишь небольшое количество ферритина, который
высвобождается из разрушающихся клеток различных тканей. При дефиците
железа его всасывание значительно увеличивается, при этом контроль за
усвоением железа может быть нарушен, что приводит к его избытку и отложению
в органах в виде гемосидерина.
Нарушение всасывания наблюдается при патологии тонкой кишки и
гастрэктомии. При этом в щелочном содержимом кишечника возможно образование
нерастворимых соединений, например, фосфата железа, в результате чего не
усваиваются даже большие дозы назначаемых препаратов. Установлено, что
железо может усваиваться в той или иной степени из всех его соединений,
попадающих в желудок. Нарушение всасывания железа имеет место при
одновременном назначении тетрациклина, антацидов.
Причинами развития анемии могут быть экзогенные факторы и эндогенные. К
экзогенным факторам относятся: общее недостаточное питание или длительное
соблюдение диеты (особенно молочной) с ограниченным содержанием железа.
Чаще встречаются случаи эндогенной недостаточности железа. Основной
причиной являются повышенные потери железа при патологических кровопотерях,
физиологических кровопотерях -- менструации у женщин.
Существует ряд физиологических состояний, при которых потребность в железе
резко увеличивается. К ним относятся беременность и лактация, а также
периоды усиленного роста у детей. Во время беременности расходование железа
резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и
лактацию. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и
различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа,
могут приводить к развитию железодефицитной анемии.
В жизни ребенка существует два периода, когда наблюдается повышенная
потребность в железе. Первый период - это первый - второй год жизни, когда
ребенок быстро растет. Второй период - это период полового созревания,
когда снова наступает быстрое развитие организма, у девочек появляется
дополнительный расход железа вследствие менструальных кровотечений.
Железодефицитная анемия иногда, особенно в грудном и пожилом возрасте,
развивается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, ожогах,
опухолях, вследствие нарушения обмена железа при сохраненном его общем
количестве.
К железодефицитной анемии могут приводить следующие патологические
процессы:
1. Хронические состояния, сопровождающиеся многократными, но
незначительными кровопотерями (геморрой, трещины, язвенный колит, энтериты,
носовые кровотечения, длительно протекающие обильные менструации, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
2. Процессы в желудочно-кишечном тракте, приводящие к нарушению всасывания
железа (энтерит, синдром нарушенного всасывания).
3. Постоянное донорство (20 % доноров страдают железодефицитной анемией).
4. Сидерозы.
5. Переход скрытого дефицита железа в явный (многоплодная беременность,
частые беременности). От таких матерей рождаются дети, уже страдающие явной
железодефицитной анемией.
6. Гормональные нарушения и прием с лечебной целью некоторых гормональных
препаратов.
Различные виды кровопотерь, приводящие к развитию
постгеморрагической железодефицитной анемии, по частоте распределяются
следующим образом: на первом месте находятся маточные кровотечения, затем
кровотечения из пищеварительного канала. Редко сидеропения может развиться
после повторных носовых, легочных, почечных, травматологических
кровотечений, кровотечений после экстракции зубов и других видах
кровопотерь. В отдельных случаях к дефициту железа, особенно у женщин,
могут приводить частые кроводачи у доноров, лечебные кровопускания при
гипертонической болезни и эритремии.
Встречаются железодефицитные анемии, развивающиеся вследствие
кровотечений в закрытые полости с отсутствием последующей реутилизации
железа (гемосидероз легких, эктопический эндометриоз, гломические опухоли).
Основной причиной возникновения гипосидероза у женщин, кроме беременности,
являются патологическая менструация и маточные кровотечения. Полименорея
может быть причиной уменьшения запасов железа в организме и развития
скрытого дефицита железа, а затем и железодефицитной анемии. Маточные
кровотечения в наибольшей мере увеличивают объем кровопотери у женщин и
способствуют возникновению железодефицитных состояний. Существует мнение о
том, что фибромиома матки, даже при отсутствии менструальных кровотечений,
может привести к развитию дефицита железа. Но чаще причиной анемии при
фибромиоме является повышенная кровопотеря.
Нарушения баланса железа могут сопровождать повторные острые эрозивные
или геморрагические эзофагиты и гастриты, язвенную болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, хронические
инфекционные и воспалительные заболевания пищеварительного канала. При
гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие) и полипозном
гастрите слизистая оболочка легко ранима и часто кровоточит. Частой
причиной скрытых труднодиагностируемых кровопотерь является грыжа пищевого
отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки при
портальной гипертензии, геморрой, дивертикулы пищевода, желудка, кишок,
протока Меккеля, опухоли. Легочные кровотечения - редкая причина развития
дефицита железа. К развитию дефицита железа иногда могут приводить
кровотечения из почек и мочевых путей. Очень часто сопровождаются
гематурией гипернефромы.
В некоторых случаях кровопотери различной локализации, являющиеся
причиной железодефицитной анемии, связаны с гематологическими заболеваниями
(коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями), а также с
поражением сосудов при васкулитах, коллагенозах, болезни Рандю - Вебера -
Ослера, гематомах.
Иногда железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерей, развивается
у новорожденных и грудных детей. Дети в значительно большей степени
чувствительны к кровопотере, чем взрослые. У новорожденных потеря крови
может быть следствием кровотечения, наблюдавшегося при предлежании
плаценты, ее повреждении при кесаревом сечении. Другие
труднодиагностируемые причины кровопотери в период новорожденности и
грудном возрасте: кровотечения из пищеварительного канала при инфекционных
заболеваниях кишок, инвагинации, из дивертикула Меккеля. Значительно реже
дефицит железа может возникать при недостаточном его поступление в
организм.
Дефицит железа алиментарного происхождения может развиться у детей и
взрослых при недостаточном его содержании в пищевом рационе, что
наблюдается при хроническом недоедании и голодании, при ограничении питания
с лечебной целью, при однообразной пище с преимущественным содержанием
жиров и сахаров. У детей может наблюдаться недостаточное поступление железа
из организма матери как следствие железодефицитной анемии во время
беременности, преждевременных родов, при многоплодности и недоношенности,
преждевременной перевязке пуповины до прекращения пульсации.
Организм только в незначительной степени может регулировать поступление
железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном
балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит
железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением
ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже
развивается железодефицитная анемия.
Клинические проявления железодефицитной анемии. Недостаток железа,
развивающаяся в последующем тканевая и гемическая гипоксия приводят к
значительным трофическим изменениям волос (истончение, усиленное их
выпадение, раннее поседение). Наряду с этим появляется ломкость ногтей,
поперечная их исчерченность, зазубренность ногтевого края, искривление
ногтевой пластинки, уплощение, вогнутость ногтей вплоть до ложкообразных
(койлонихия), нередко наблюдается недержание мочи. У больных с дефицитом
железа возникает извращение вкуса в виде пристрастия к сырому мясу, тесту,
к мелу, зубному порошку и т.д. Больных привлекают запахи плесени, бензина,
керосина, ацетона и т.д. (pica chlorotica) Сидеропения приводит к атрофии
слизистой оболочки языка, ангулярному стоматиту, к глосситу, к кариесу
зубов. При исследовании слизистой оболочки пищевода у таких больных могут
выявляться участки ороговения, атрофического изменения в слизистой и в
мышечной оболочке пищевода, что может проявиться сидеропенической дисфагией
(симптом Пламмера—Винсона—Бехтерева, проявляющийся затруднением при
глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия
инородного тела в глотке. Некоторые больные связи с этими проявлениями
принимают только жидкую пищу.). Наблюдаются признаки изменения функции
желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они
обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются
при морфологическом (гастробиопсии слизистой оболочки) и функциональном
(желудочная секреция) исследованиях. Это заболевание возникает вследствие
сидеропении, а затем прогрессирует до развития атрофических форм.). Кроме
того, больные ЖДС жалуются на слабость, утомляемость, хроническую
усталость, разбитость, снижение работоспособности, головные боли,
головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в голове, у них
отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность и
сочетания этих проявлений сидеропении зависят от степени тяжести и от
длительности дефицита железа. При ЛДЖ эти симптомы отмечаются в 70-80%
случаев, а при ЖДА — в 100% и обусловлены снижением железозависимых и
железосодержащих ферментов в мышцах и развитием внутриклеточной гипоксии.
У больных железодефицитной анемией возникает мышечная слабость, которая не
наблюдается при других видах анемий. Ее относят к проявлениям тканевой
сидеропении. Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках
пищеварительного канала, органов дыхания, половых органов. Поражение
слизистой оболочки пищеварительного канала - типичный признак
железодефицитных состояний. В связи с этим возникло неправильное
представление о том, что первичным звеном в патогенезе железодефицитной
анемии является поражение желудка с последующим развитием дефицита железа.
У больных железодефицитной анемией постоянно наблюдаются одышка,
сердцебиение, боль в груди, отеки. Определяются расширение границ сердечной
тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной
артерии, "шум волчка" на яремной вене, тахикардия и гипотензия. На ЭКГ
обнаруживаются изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации.
Железодефицитная анемия при тяжелом течении у больных пожилого возраста
может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность.
Проявлением дефицита железа иногда является лихорадка, температура
обычно не превышает 37,5 °С и исчезает после лечения железом.
Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими
обострениями и ремиссиями. При отсутствии правильной патогенетической
терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом
железа.
Поражение внутренних органов при длительно текущих ЖДА является системным.
В его основе лежит нарушение внутриклеточного метаболизма, мембранопатия и
синдром регенераторно-пластической клеточной недостаточности с развитием
дистрофии, атрофии и склероза тканей. Все это позволяет выделить
анемические висцеропатии при дефиците железа как особую форму поражения
внутренних органов. У больных с ЖДА отмечаются различные расстройства со
стороны сердечно-сосудистой системы в виде вегетативной дисфункции,
миокардиодистрофии, в том числе с явлениями некоронарогенной ишемии,
кардиомиопатии с нарушением кровообращения различной степени, со стороны
нервной системы — вегетососудистые, вестибулярные нарушения; со стороны
пищеварительной системы — поверхностные и атрофические гастропатии и
гепатопатии. Указанные нарушения диктуют необходимость раннего
распознавания ЖДС и его своевременного лечения.
Лабораторная диагностика. При постановке диагноза железодефицитной
анемии решающее значение имеют данные лабораторных исследований крови,
костного мозга и обмена железа.
Картина крови характеризуется наличием признаков гипохромной
микроцитарной анемии. Обнаруживается снижение концентрации гемоглобина.
Количество эритроцитов вначале может быть нормальным. При значительном
дефиците железа оно также снижается, но в меньшей степени, чем уровень
гемоглобина. Отмечаются низкий цветовой показатель (0,7 - 0,5) и уменьшение
средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Уменьшаются размер
эритроцитов (микроцитов) и их насыщенность гемоглобином (гипохромия). В
мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты
(эритроциты с отсутствием гемоглобина в центре, в виде колец), эритроциты
неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоз). При тяжелых
анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов
не изменено. Только при анемии, развившейся на фоне кровопотери,
непосредственно после кровотечения количество ретикулоцитов повышается, что
является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность
эритроцитов мало изменена или несколько повышена. Количество лейкоцитов
имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению. Лейкоцитарная формула мало
изменена. Количество тромбоцитов остается нормальным, а при кровотечениях
несколько повышено.
В костном мозге при железодефицитной анемии можно обнаружить
эритробластическую реакцию с задержкой созревания и гемоглобинизации
эритробластов на уровне полихроматофильного нормоцита. Костный мозг в
большинстве случаев гиперпластичен. Увеличивается соотношение клеток белого
и красного ряда, количество последних преобладает. Эритробласты составляют
40 - 60 % всех клеток, во многих из них появляются дегенеративные изменения
в виде вакуолизации цитоплазмы, пикноза ядер, отсутствует цитоплазма (голые
ядра). Лейкопоэз характеризуется некоторым увеличением количества незрелых
гранулоцитов. Стадии развития болезни основаны на лабораторных
исследованиях. Регенераторная стадия: снижается количество гемоглобина, а
количество эритроцитов -- в пределах нормы. Цветной показатель будет
низким. Содержание лейкоцитов, тромбоцитов -- в пределах нормы. Отмечается
анизоцитоз (микроцитоз), гипохромия эритроцитов, незначительный
ретикулоцитоз. Выявляется эритробластоз (раздражение красного ростка).
Гипорегенераторная стадия: снижено количество гемоглобина и эритроцитов.
Цветной показатель в пределах нормы (0,8--0,9). Содержание лейкоцитов,
тромбоцитов несколько уменьшено, ретикулоцитоза нет. Микро- и макроцитоз
(анизоцитоз) эритроцитов, анизохромия (гипо- и гиперхромия). Костный мозг
клеточный, но не активный, снижено количество эритробластов, они различной
формы (пойкилоцитоз) и различного размера (анизоцитоз).
Существует целый ряд тестов, позволяющих изучить динамику обмена железа
в организме и ее нарушения.
Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу
Henry, составляет 0,7 - 1,7 мг/л, или 12,5 - 30,4 мкмоль/л, при дефиците
железа он снижается до 0,1 - 0,3 мг/л, или 1,8 - 5,4 мкмоль/л.
Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин
сыворотки) при железодефицитной анемии увеличивается (норма - 1,7 - 4,7
мг/л, или 30,6 - 84,6 мкмоль/л). Около 1/3 (30 - 35 %) всего количества
трансферрина сыворотки связано с железом (показатель насыщения трансферрина
железом). Остальное количество трансферрина свободно и характеризует
скрытую железосвязывающую способность сыворотки крови. У больных с
дефицитом железа процент насыщения трансферрином снижается до 10 - 20, при
этом увеличивается скрытая железосвязывающаяся способность плазмы.
Больным анемией и при диагностике этого заболевания проводят десфераловый
тест - определяют количество железа, выведенное с мочой после
внутримышечного введения десферала. Этот показатель характеризует величину
запаса железа в организме, у здоровых людей после введения 500 мг десферала
выводится за сутки 0,8 - 1,3 мг железа, а при его дефиците - менее 0,4 мг.
Содержание ферритина в сыворотке крови является важным показателем
запасов железа в организме. У здоровых людей концентрация ферритина
составляет (106 ± 21,5) мкг/л у мужчин и (65 ± 18,6) мкг/л у женщин. При
железодефицитной анемии содержание ферритина ниже 10 мкг/л.
Лабораторные критерии ЛДЖ: уменьшение коэффициента насыщения
трансферрина90 мкмоль/л. при нормальном уровне
гемоглобина, который чаще всего находится на нижней границе нормы.
Лабораторные критерии ЖДА: снижение уровня Hb