Эффективность Амоксиклава® 1000 мг + Рокситромицин Лек при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза
Эффективность
Амоксиклава® 1000 мг + Рокситромицин Лек при лечении воспалительных заболеваний
органов малого таза
Н.А. Щукина,
С.Н. Буянова, О.К. Федорович, И.А. Аполихина, Л.А. Колесникова, Т.А. Митюшкина,
Е.О. Пескова, Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Воспалительные
заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин представляют собой сложную и
недостаточно изученную проблему, причиняющую серьезные медицинские, социальные
и экономические потери во всем мире [8]. В России пациентки с воспалительными
заболеваниями составляют 60–65% среди амбулаторных и до 30% – среди
стационарных гинекологических больных [4].
Исходом
воспалительных заболеваний является не только эктопическая беременность,
невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и полная потеря
репродуктивной функции.
Даже
последствия «банального» сальпингита остаются достаточно серьезными: после
однократного эпизода острого гнойного воспаления органов малого таза 40%
пациенток в последующем становятся бесплодными [9].
По данным H.
Buchan и М. Vessey [7], пациентки с диагнозом воспалительных заболеваний
органов малого таза в 10 раз чаще, чем в популяции, страдают хроническим
болевым синдромом, у них в 6 раз чаще диагностируется эндометриоз, их в 10 раз
чаще оперируют по поводу внематочной беременности.
Несмотря на все
достижения клинической фармакологии и оперативной гинекологии, лечение
воспалительных заболеваний органов малого таза остается одной из самых
актуальных проблем медицины.
Современные
подходы к консервативному лечению гинекологических заболеваний невозможно
представить без антибактериальной терапии. В то же время проблема рациональной
антибиотикотерапии гинекологических больных представляет серьезные трудности и
остается одним из самых сложных вопросов практической гинекологии. Это связано
с изменяющимся спектром возбудителей инфекционных заболеваний (наличием
смешанной аэробной, анаэробной и атипичной микрофлоры), а также увеличением и
распространением резистентности микроорганизмов (в частности, продуцирущих
b-лактамазы), вызывающих инфекции в гинекологической практике.
Если проблема
антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в условиях
акушерско–гинекологического стационара достаточно хорошо освещена в
отечественной и зарубежной литературе [1–3,5–6], то вопросы рациональной
антибиотикотерапии в условиях поликлиники еще ждут своего разрешения. Поэтому
целью проведения нашей программы явилась оценка эффективности использования
амоксициллина/клавуланата 1000 мг (Амоксиклав® , Лек) ± рокситромицин
(Рокситромицин Лек, Лек) при воспалительных заболеваниях органов малого таза у
амбулаторных гинекологических больных.
Материалы и
методы
В программу
было включено 77 женщин в возрасте 18 и более лет с воспалительными
заболеваниями органов малого таза: острым (8 пациенток), подострым (10
пациенток) или хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения (59).
Все больные
обратились в поликлинику с жалобами на боли внизу живота, изменение общего
состояния (появление слабости, недомогания, дизурических расстройств), наличие
патологических выделений из половых путей.
Известно, что
отбор пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза для
амбулаторного лечения представляет собой значительные трудности, связанные
прежде всего с оценкой стадии (тяжести) воспаления.
Поэтому к
критериям исключения были отнесены наличие у пациенток воспалительных
заболеваний, требующих госпитализации (гнойных воспалительных заболеваний,
заболеваний, развившихся на фоне ношения ВМК, после родов, абортов, а также
после любых внутриматочных вмешательств; послеоперационных инфекционных
осложнений, а также патологии, нуждающейся в проведении дифференциального
диагноза с острыми хирургическими заболеваниями). Из программы также были
исключены пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, а также больные,
имеющие повышенную чувствительность к препаратам или их компонентам
(амоксициллину, клавулановой кислоте, рокситромицину).
Пациентки
получали терапию Амоксиклавом 1000 мг х2 раза в день (во время еды) в течение
7–10 дней. Амоксиклав 1000 мг представляет собой комбинацию 875 мг
амоксициллина (аминопенициллина с широким спектром антибактериальной
активности) и 125 мг клавулановой кислоты (необратимого ингибитора b-лактамаз).
К показаниям к добавлению к терапии Рокситромицина Лек в дозе 300 мг в день в
1–2 приема per os относились: указание на инфицирование атипичными
микроорганизмами (C. trachomatis) в анамнезе, инфицирование атипичными
микроорганизмами на момент начала исследования, первоначальная неэффективность
терапии.
Результаты
Средний возраст
больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза составил 28,9±7,8
лет.
Известно, что в
гинекологии превалирует восходящий путь инфекции, поэтому у 37 наших пациенток
(48,1%) имелся сопутствующий эндомиометрит.
Все пациентки
обследуемой группы имели регулярные половые контакты. Множественные половые
связи в анамнезе отмечались у 19 (24,7%) женщин. Заболевания, передающиеся
половым путем, встречались у 41 (53,2%) пациенток. Большое количество половых
партнеров и незащищенные половые контакты явились одной из основных предпосылок
развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
ВЗОМТ в
анамнезе имелись у 49 (63,6%) женщин, хирургическое вмешательство в анамнезе
отмечалось у 14 (18,2%).
Терапию
различными видами антибиотиков ранее получали большинство – 60 (77,9%)
пациенток.
Продолжительность
заболевания до обращения к врачу в среднем составила 12,0±12,5 дней. Следует
отметить, что у большинства больных со ВЗОМТ имелась субфебрильная температура
(среднее значение температуры тела до начала терапии составило 37,2±0,5°C).
Основным
клиническим симптомом у подавляющего большинства пациенток был болевой. Боль
локализовалась преимущественно в нижней части живота у 71 (92,2%) пациентки.
При влагалищном
исследовании у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки наиболее
часто определялись следующие симптомы:
· болезненность
при пальпации шейки матки – у 54 (70,1%) пациенток;
· болезненность
или чувствительность придатков матки при исследовании – у 65 пациенток (84,4%).
Патологические
выделения из влагалища имелись у 60 (77,9%) больных. При исследовании
цервикального отделяемого до начала терапии 10 и более лейкоцитов в поле зрения
в мазке по Граму определялись у 69 (89,6%) пациенток.
Анализ
результатов клинического анализа крови у больных с ВЗОМТ показал, что среднее
содержание лейкоцитов в периферической крови до начала терапии составило
(8,3±2,5)х109 л. Среднее содержание палочкоядерных форм до начала
терапии составило 4,8±3,3%.
Показателем,
сохранившим свою информативность, явилась скорость оседания эритроцитов,
среднее ее значение до начала терапии составило 14,7±6,9 мм/ч.
Таким образом,
клиническая картина у всех обследованных пациенток соответствовала I стадии
воспалительных заболеваний органов малого таза. Выраженность симптомов до
начала терапии составила 2,9±0,6 балла (1 – расценивалось как отсутствие
симптомов ВЗОМТ, 2 – как слабая выраженность этих симптомов, 3 – их умеренная
выраженность, 4 – выраженные симптомы ВЗОМТ).
Средняя
продолжительность терапии Амоксиклавом 1000 мг составила 9,8±1,4 дней. В 45
случаях (58,4%) к терапии был добавлен Рокситромицином Лек в дозе 300 мг в день
в 1–2 приема per os. Cредняя продолжительность терапии Рокситромицином Лек
составила 9,0±2,2 дней.
В результате
проведенного лечения симптомы ВЗОМТ (выраженность которых до начала терапии
составила 2,9±0,6 балла) купировались. Выраженность их после лечения составила
1,1±0,4 балла (1 балл соответствует отсутствию симптомов ВЗОМТ).
Температура
тела нормализовалась у всех пациенток, и ее значение по окончании терапии составило
36,6±0,2°C. В среднем для нормализации температуры тела потребовалось 3,2±2,2
дня. Среднее число дней до получения клинического эффекта составило 6,9±2,7.
На фоне терапии
нормализовались показатели крови: среднее число лейкоцитов по окончании терапии
составило (6,0±1,6)х109 л, т.е. наблюдалось достоверное снижение по
сравнению с исходными показателями (8,3±2,5х109 л). Положительные
изменения претерпели и остальные исследуемые показатели: среднее содержание
палочкоядерных форм нейтрофилов по окончании терапии составило 2,9±1,7% (до
начала терапии – 4,8±3,3%). Среднее значение СОЭ по окончании терапии – 7,9±3,3
мм/ч (до начала терапии – 14,7±6,9 мм/ч).
По окончании
антибиотикотерапии при исследовании цервикального отделяемого 10 и более
лейкоцитов в поле зрения в мазке по Граму определялись лишь у 6 (7,8%)
пациенток [до лечения – у 69 (89,6%)].
Всем пациенткам
проводилось ультразвуковое исследование до и после окончания лечения. По данным
ультразвукового исследования эффективность проведенной терапии распределилась
следующим образом: излечение – у 56 пациенток (72,7%), улучшение – у 21
пациентки (27,3%).
Клиническая
эффективность терапии распределилась следующим образом: излечение у 63 (81,8%)
больных, улучшение – у 14 (18,2%).
Обсуждение
В ходе многих
исследований показано [1–6,9], что этиология воспалительных заболеваний органов
малого таза характеризуется смешанной флорой. Антибактериальная терапия
является базовым лечебным мероприятием, направленным на купирование острых
проявлений воспаления и подавление микробного возбудителя. Ее целесообразно
начинать как можно раньше после манифестации заболевания.
Естественно,
что выбор антибактериальных препаратов для лечения ВЗОМТ должен быть
ориентирован на вероятных возбудителей инфекции, ее природу и тяжесть. Должен
также учитываться характер резистентности микроорганизмов к антибактериальным
препаратам.
В своей
практике мы придерживаемся следующих принципов выбора препарата для
антибактериальной терапии в поликлинических условиях:
· Воздействие
на основные патогены: препарат должен обладать широким спектром
антибактериальной активности (применение антибиотиков узкого спектра действия
целесообразно в редких случаях, подтвержденных адекватным микробиологическим
исследованием).
Роль
трансмиссивных инфекций в развитии воспалительных заболеваний органов малого
таза спорна и не до конца изучена. Микроорганизмы нередко выделяются в
ассоциативной флоре вкупе с другими патогенами, и объективно судить об их
истинной роли сложно. И если C. trachomatis в настоящее время считают
безусловным патогеном, то отношение к менее патогенным микоплазмам, выделяемым
в ассоциации с другими, гораздо более вирулентными микроорганизмами,
неоднозначно (от признания их возбудителями воспалительного процесса до так
называемого паразитизма) [2,3,6].
Мы считаем
целесообразным проведение специфического лечения, направленного на подавление
атипичных (внутриклеточных) возбудителей при их выявлении у пациенток с
активным воспалительным процессом внутренних половых органов.
· Необходима терапия
средними разовыми и суточными дозами с соблюдением кратности введения,
длительность терапии должна составлять не менее 7–10 суток.
· Целесообразно
применение препаратов в пероральной форме, желательно в виде монотерапии. В
целях лучшего комплайенса предпочтительно использование препаратов с меньшей
кратностью приема в сутки.
· Для
эффективного лечения и исключения повторной контаминации необходимо исключение
половой жизни (или строгое использование способов барьерной контрацепции) на
период лечения, а также обязательное лечение партнера. Исходя из знаний
клинической фармакологии и спектра микробных возбудителей, для лечения больных
с воспалительными заболеваниями придатков матки как стационарно, так и в
амбулаторных условиях в последние годы мы широко используем фиксированные
комбинации пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, в частности,
амоксициллин/клавулановую кислоту (Амоксиклав®, Лек). Преимущество данного
препарата заключается в его высокой активности в отношении аэробных и
анаэробных бактерий, в том числе продуцирующих b-лактамазы. В то же время по
сравнению со многими другими препаратами этот препарат эффективен в отношении
энтерококков – микроорганизмов, играющих важную роль в развитии воспалительных
гинекологических заболеваний. В ходе программы была показана эффективность
антибиотика при ВЗОМТ.
Таким образом,
полученные результаты еще раз подтверждают, что при тщательном отборе пациенток
со ВЗОМТ, а также при адекватно–широком спектре антибактериальной активности
применяемого антибиотика возможно амбулаторное лечение пациенток под строгим
клиническим, лабораторным и ультразвуковым контролем.
Список
литературы
1. Буянова
С.Н., Щукина Н.А. Антибактериальная терапия в гинекологии.// Фарматека, 2002, №
2 [65], стр 68 – 72.
2.
Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Щукина Н.А. Гнойная гинекология (практическое
руководство). – М.: «Медпресс», –2001. –282 с.
3. Никонов
А.П., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и гинекологии//Практическое
руководство по диагностике и антимикробной терапии, М., 2003, изд– во «Боргес»,
55 с.
4. Савельева
Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых
органов женщин. – М.: Медицина, 1987, 160 с.
5. Яковлев
С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии, М., 2002,
изд–во «Центр по биотехнологии, медицине и фармации», 127 с.
6. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute
pelvic inflammatory disease. An evaluation. //J. Reprod. Med., 1994; 39(4):
285–96.
7. Buchan H. , Vessey M. , Goldacre M. , Fairweather
J. Morbidity following pelvic inflammatory disease // Br. J. Obstet. Gynaecol.
– 1993. – Jun. – V. 100. – N 6.– P. 558–562.
8. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB.
Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive–age women
in the United States. // J. Obstet. Gynecol. 1995, V. 86.– (5).– P. 764–769.
9. Wolner–Hanssen P, Kiviat NB, Holmes KK. Atypical
pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital
tract infection in women. In: Holmes KK, March P–A, Sparking PF, eds. Sexually
Transmitted Diseases. 2nd ed. New York: McGraw–Hill, 1990. P. 614–620.