Неотложная помощь и лечение поствакцинальных осложнений
Неотложная помощь и лечение поствакцинальных
осложнений
Мельник А.И., доцент, заведующий кафедрой детских
болезней № 1 ДонГМУ
Тяжелые
поствакцинальные реакции являются достаточно редкими, но не настолько, что бы
их не принимать во внимание. По статистике США: 50 детей ежегодно остаются с
неустранимыми изменениями со стороны ЦНС, возникшими после вакцинации. По СНГ
таких данных нет. А если и публикуются, вспомним материалы из газеты
"КДМПомольская правда" 80-х годов, то могут нанести непоправимый вред
делу вакцинации.
Экстренное
извещение о реакции на прививку направляется в местную СЭС, затем ОБЛ СЭС, а
после в институт имени Тарасевича. После получения определенного количества
таких извещение решается вопрос о дальнейшей судьбе данной серии вакцины.
Будут
или не будут реакции - прогнозировать их чрезвычайно сложно. Это
обусловливается тем, что реакции на вакцинацию зависят от множества факторов:
состояния здоровья ребенка, степени реактогенности вакцины и качества ее
хранения, способа введения, против чего прививали, как подготавливали к
вакцинации. Прогнозировать очень сложно. Попытки проводились и есть
положительные сдвиги.
Осложнения:
Внезапная
смерть после профилактической прививки: в момент проведения манипуляции и в
течение 3-х недель после нее.
Аллергические
реакции:
анафилактический
шок;
синдром
бронхиальной обструкции;
бронхиальная
астма;
отек
Квинке;
кожные
аллергические проявления;
синдром
Лайела и Стивенса-Джонса;
геморрагитческий
васкулит;
аутоиммунная
тромбоцитопеническая пурпура;
поствакцинальные
нефропатии и нефриты;
миокардиты;
другие
аллергические и токсико-аллергические осложнения.
Гипертермический
поствакцинальный синдром.
Судорожный
и другие неврологические синдромы.
Увеличеине
в размерах вилочковой железы может быть связано с синдромом внезапной смерти. А
непосредственной причиной ее - служат внезапный спазм или нарушение
проходимости воздухопроводящих путей, бронхоспазм, остановка сердца,
пароксизмальная тахикардия, блокада сердца и др.
В
Санкт-Петербурге группа исследователей во главе с Цинзерлингом провела работу
по изучению ретроспективного анализа смерти от увеличения тимуса. Необходимо
проводить постоянный мониторинг - и т.к. смерть в ночное время - ставить
датчики, которые сигнализировали бы об остановке сердца. Синдром внезапной
смерти наблюдается при тимомегалии. Поэтому следует исследовать рентгенограмму
органов грудной клетки в двух проекциях - прямой и боковой. Альтернативная
диагностика - Узи тимуса и термография. Можно обнаружить увеличение,
уплотнение, а также локальную гипертермию в 1-2° С и выше.
Механизмы развития поствакцинальных реакций.
Все
реакции подразделяются на реакции немедленного и замедленного типа. Почти все
неотложные состояния являются следствием аллергических реакций немедленного
типа. Высвобождающиеся из гранул тучных клеток шоковые токсины - гистамин,
серотонин, брадикинин, плазмин, гепарин в обычных условиях являются
необходимыми веществами и в адекватных количествах регулируют свой участок
гомеостаза. Так серотонин сокращает концевой отдел сосуда, брадикинин -
поддерживает сосудистый тонус, гистамин - регулирует процессы пищеварения и
иммунитета. Высвобождение (либерация) и последующее воздействие на рецепторы
залпового (взрывоподобного) выброса биологически активных веществ вызывают
тяжелые аллергические реакции. Либераторами могут быть любыми веществами, в
т.ч. и вакцинные антигены.
РИЛ
(Реакция иммунолейкоцитолиза) основана на смешивании антигена и крови ребенка
in vitro. Гибель 20% и более клеток свидетельствует о высоком уровне
сенсибилизации к данному антигену и возможному взрывоподобному выходу
биологически активных веществ. Примерно можно судить о степени цитолиза в
организме ребенка и уровне возможного высвобождения биологически активных
веществ в крови.
Важен
анамнез - были ли раньше аллергические реакции на какие-либо вещества,
вакцинацию, введение сыворотки, иммуноглобулинов у ребенка и у его родителей
или других членов семьи.
Чаще
всего аллергические реакции и анафилактический шок возникают при повторном
введении разрешающей дозы антигена, но возможны и на однократное ее введение.
Сила аллергической рекции напрямую не зависит от величины веденной дозы
антигена. Нет и четкой зависимости от того, куда и каким способом вводится
антиген - в/к, п/к, в/м, в/в, в/а. Конечно большая тяжесть бывает при в/в или
в/а введении, но может быть и при попадании на слизистую.
Обследование
(общий анализ крови, термометрия, УЗИ тимуса, РИЛ, анамнез) дает некоторый
эффект, но все же оно не достаточно надежно.
Анафилактический
шок - возникает очень быстро (минуты) после введения разрешающей дозы антигена.
Иногда возникают предвестники - боли в месте инъекции, интенсивное покраснение
кожи, отек мягких тканей. В отдельных случаях - насморк, слезотечение, кожный
зуд или зуд слизистых. В связи с мгновенным выбросом шоковых токсинов падает
сосудистый тонус, снижается АД за счет повышенной проницаемости сосудов
(гистамин). Расстраивается микроциркуляция в капиллярах. Снижается ОЦК и
повышается проницаемость. нарастает одышка, тахикардия, явления, связанные с
отеком и набуханием вещества мозга. Если оказываемая помощь запаздывает,
степень тяжести состояния прогрессивно нарастает. Усиливается расстройство
регуляции сердечно-сосудистого и дыхательного центра - нарушается деятельность
жизненноважных функций и прогрессивно ухудшается состояние.
Примерный
перечень препаратов, необходимых для оказания медикаментозной помощи.
Пресорные
амины:
0,01%
раствор адреналина;
норадреналин;
мезатон;
эфедрин;
Дыхательные
аналептики:
лобелин
и цититон - заменить на 1,5% раствор этимизола гидлрохлорида;
кофеин;
Водорастворимые
кортикостероидные гормоны:
преднизолон,
гидрокортизона ацетат;
солюмедрол,
который обладает более высоким прессорным действием;
Сердечные
гликозиды:
строфантин,
коргликон;
кардиамин;
димедрол;
пипольфен,
дипразин, прометазин;
супрастин;
глюконат
кальция;
эуфиллин;
новокаин;
глюкоза;
физиологический
раствор;
стерильные
шприцы;
вата;
жгуты;
кислородная
подушка;
Противосудорожные
средства:
ГОМК;
реланиум,
седуксен;
дроперидол;
Жаропонижающие
средства:
анальгин;
парацетомол;
сульфокамфокаин.
Необходимо
следить за набором, менять по истечению срока годности препараты и возобновлять
по мере необходимости.
АДРЕНАЛИН:
уменьшает резорбцию из места инъекции. Поэтому необходимо проводить
обкалывание. Разводят адреналин - 1 мл + 9 мл физраствора. Обкалывают из
нескольких точек. Правильно обколотое место бледнеет и становится более
холодным. Можно применять лед. Повторное обкалывание через 15 - 20 минут. Можно
повторять несколько раз.
Если
инъекции производились в конечности, то необходимо ее изолировать, наложив жгут
на небольшое время 1-1,5 часа.
Воздействие
на сосудистый тонус и восстановление ОЦК:
Норадреналин
вводится только внутривенно, медленно, капельно. Затем для восстановления ОЦК
введение кровезаменяющие растворы - гемодез, полиглюкин, реополиглюкин,
неокомпенсан, макродез.
Борьба
с локальным или генерализованным отеком мозга:
Салуретики
(лазикс, фурасемид) по 2-5 мг/кг, но не менее 10 мг в первое введение - в/в.
Осмотически
активные вещества, возвращающие жидкость из тканей в сосудистое русло: глюкоза
10%. При упущении ситуации может быть вклинение миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие.
Если
возникнет судорожный синдром в/в ввести ГОМК - 50-100 мг/кг 20% раствора - 0,5
мл/кг в сутки.
Для
улучшения микроциркуляции эфиры никотиновой кислоты - трентал, теоникол,
комплавин, ксавин.
Дыхательные
аналептики - этимизола гидрохлорид 1-1,5 мг/кг массы. Стимулируют дыхательный
центр, кору надпочечников, прессорное действие.
Глюкокртикоидные
гормоны - защитное действие - протекторы при реакции антиген-антитело и
уменьшают либирирующий эффект иммунных комплексов на клетки и высвобождение
биологически активных веществ - гидрокортизон, преднизолон, солюмедрол.
Сердечные
гликозиды. После стабилизации артериального давления - перевод в реанимационное
отделение или палату интенсивной терапии, т.к. возможно волнообразное течение
процесса.
Отек
Квинке: Склонность к нему генетически детерминирована (в пределах одной семьи).
Отек может быть локальным, лица, века, ушной раковины, гортани, языка,
миокарда. Может быть в месте инъекции.
Синдром
Лайела: характеризуется буллезным процессом на коже - возникают пузыри, затем
эрозии. Склонен к саморазрешению - с экссудатом вытекает и а/г, однако теряется
много жидкости. Похож на ожог. Участки поражения обрабатвают фукарцином,
осторожно.
Синдром
Стивенса - Джонсона: возникают высыпания вокруг естественных отверстий.
Закономерности
оказания помощи, как и при анафилактическом шоке.
Лечение
то же и при сывороточной болезни: глюкокортикоиды, антигистаминные препараты;
сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, прессорные амины.
Ряд
"виновных " антигенов выводится через ЖКТ - дача энтеросорбентов:
активированного угля, холестирамина, энтеросгеля, вазозана по 1 порошку 3 раза
в день. Не сочетать с другими пероральными препаратами.
BCG
- поствакцинальная побочная реакция ч/з 6 мес и более. Одним из осложнений -
остеомиелит. Для доказательства - выделение из очага вакцинного штамма.
Возможен сепсис. Прием фтивазида. Для купирования судорожного синдрома (как
осложнение лечения препаратом)- давать вит В6 или пиридоксаль фосфат.
Факт
реакции заносится в амбулаторную карточку!
Заполнить
экстренное извещение. Затем переслать в СЭС. Проводится расследование при
участии эпидемиолога СЭС, администрации больницы, иммунолога (педиатра).
Составляется акт расследования поствакцинальной побочной реакции.
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://medicinform.net/