Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Кафедра внутренних болезней №2
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: ______
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести
Куратор:
Студент 618 группы лечебного факультета
Мерзляков Артем Евгеньевич
Красноярск 2014
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
внебольничная пневмония кашель
Ф.И.О. больного: ______
Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31
Дата курации: 12.11-15.11.2014г
Пол: Женский
Возраст: 18 лет.
Профессия и место работы: Студентка
Домашний адрес: г.Красноярск, _____
Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония .
ЖАЛОБЫ
На повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.
MORBI
Считает себя больной с конца октября, когда впервые появился кашель и насморк, температура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин - без эффекта. C 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
ANAMNESIS VITAE
Бытовой анамнез: Жилищные условия благоприятные.
Характер питания: Питается 2-3 раз в день.
Перенесенные заболевания: Пневмония от 2012г
Операции: отрицает
Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, онкологические заболевания отрицает.
Семейный анамнез: не отягощен
Вредные привычки: Отрицает
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых, растения, пыль, домашних животных отрицает.
Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0
ВТЭ
Выписать справку учащегося с 9.11.14
PREAZENS
Общий осмотр.
Состояние: Средней степени тяжести обусловлено интоксикационным синдромом.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65кг.
Температура: 38 С.
Кожные покровы чистые , теплые, нормальной влажности, тургор нормальный, эластичность умеренная. Отеки: нет. Слизистые чистые. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются
При осмотре костной системы деформаций нет.
Суставы обычной конфигурации, симметричные.
Движения в суставах не ограничены
Дыхательная система.
Осмотр: дыхание через нос затруднено.
Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно учавствуют в акте дыхания.
Пальпация: Эластичность грудной клетки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.
Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.
Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушекспередислеваСпереди3см выше уровня ключицы3 см выше уровня ключицыСзади На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга-справа 5см., слева-5,5см
Нижние границы легких
Топографическая линияPulmo dexterPulmo sinister Окологрудинная5 межреберье - Среднеключичная VI ребро -Передняя подмышечная VII реброVII реброСредняя подмышечная VIII реброVIII реброЗадняя подмышечная IX реброIX реброЛопаточная X реброX реброОколопозвоночная Остистый отросток XI Th позвонкаОстистый отросток XI Th позвонка
Подвижность нижнего края:
Топографическая линиясправаслеваНа вдохНа выдсуммНа вдохНа выдсуммСреднеключичная2см2см4см---Средняя подмышечная3см3см6см3см3см6смЛопаточная2см2см4см2см2см4см
Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы
Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клетки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.
Шумы в 5 классических точках аускультации не выслушиваются. ЧСС -105 уд/мин.
АД- 100/70 мм.рт.ст
Органы пищеварения.
Язык чистый влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в день/
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
Синдром инфильтрации легочной ткани - объективно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней доли правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клетки от 9.11.2014г.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров.
Лихорадочный синдром- жалобы на озноб, потливость, повышение температуры тела до 38,7 С, Обьективно температура тела - 38 C
Интоксикационный синдром - жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, ломоту в теле, снижение работоспособности. Обьективно: состояние средней степени тяжести, ЧСС-105 уд/мин.
Бронхитический синдром - жалобы на сухой приступообразный кашель
На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сформулировать следующий диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
РАК
Биохимический анализ крови ( СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты)
Кровь на RW
ОАМграфия ОГК
Анализ мокроты на КУМ, цитологию ,бак. посев с антибиотикограммой
Кал на я/глистов
ЭКГ
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Антибиотикотерапия ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д ( Макролиды))
Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д)
Дезинтоксикационная терапия ( Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д)
НПВС( Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
РАК от 10.11.14г
Гемоглобин- 119 г/л
Эритроциты- 2,76 г/л
Лейкоциты- 15,19 г/л
Тромбоциты- 262 г/л
Палочкоядерные -7 %
Сегментоядерные- 70.5%
Лимфоциты- 17,1%
Моноциты-4%
Эозинофилы -3%
СОЭ- 38 мм/час
Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
Биохимический анализ крови от 10.11.14г
Общий белок-73 г/л ( 66-87 )
Мочевина- 2 ммоль/л ( 1,70-8,30)
Креатинин- 67 ммоль/л ( 74-110)
Билирубин общий- 18,1 ммоль/л ( 1,7-20)
Глюкоза - 4.82 ммоль/л ( 4,10-5,90)
Холестерин общий- 5,0 ммоль/л ( 0-5,30)ммоль/л (90-150)
К-3,8 ммоль/л ( 3,3-5,5)общий- 2,64 ммоль/л ( 2,20-2,65)
АСТ- 14,3 Ед/л ( 0-36)
АЛТ- 11,8 Ед/л ( 0-45)РБ- 57,40 мг/л (0-5)12,4 ммоль/л ( 10,70-32,20)
ОЖСС- 55,10 ммоль/л ( 45.30-77.10)
Фибриноген- 3,8 г/л (2-4)
Заключение: повышение СРБ,.
Общий анализ мочи от 10.11.14г
Цвет: Соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: 6,0
Белок: отрицателно
Сахар: Отрицательный
Лейкоциты: 0-2-4 в поле зрения
Эритроциты- измененные 0-1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: в значительном колличестве
Удельный вес: 1021
Бактерии +
Заключение : Нормальные показатели
Анализ крови на RW от 10.11.14г - отрицательно
Анализ кала на яйца глистов от 11.11.14г - отрицательно
Рентгенография грудной клетки от 9.011.14г-.: В н/доле справа ( проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров. корни легких не расширены, синусы плевры свободны, диафрагма расположена обычно. Тень сердца не изменена.
Анализ мокроты от 10.11.14- КУМ отрицательно, цитология: С/я -10-15, макрофаги-ед, клетки плоского эпителия- 6-8 в п/з
ЭКГ от 10.11.14г г- Ритм синусовый ЧСС- 85 уд/мин
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.
Туберкулёз лёгких
Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов.
Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза.
Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный.
Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.
В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).
Рак лёгкого
Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом.
Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем.
Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей.
В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках.
Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы
ТЭЛА
ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.
У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов.
Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия.
Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.
При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические "холодные" зоны в лёгких.
На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.
Эозинофильный инфильтрат
Для эозинофильного инфильтрата характерна "летучесть" изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией.
Типичны эозинофилия крови и/или мокроты
Наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
12.11.14 Состояние больной средней степени тяжести. Больная в сознании адекватна. Жалуется на повышение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 100\70, ЧСС- 76 уд/мин, PS- 76 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 37 ССтол №15 Режим стационарный Термометрия Терапия согласно плану 13.11.14 Состояние больной с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Больная в сознании адекватна. Жалуется на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 100\70, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,7 СТерапия плановая Термоиетрия 15.11.14г Состояние больной ближе к удовлетворительному. Больная в сознании адекватна. Жалуется на, кашель, боли в грудной клетке справа. Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные влажные инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 100\70, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 уд\мин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,5 С Динамика состояния- на фоне терапии отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов1.Терапия плановая 2.Термометрия
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КГБУЗ№1 с диагнозом Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.
С конца октября стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.
В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клетке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.