Бронхиальная астма

Вид работы:

Другое
Предмет:

Медицина, физкультура, здравоохранение
Язык:

Русский
,
Формат файла:
MS Word

11,52 Кб
Опубликовано:

2014-07-24

Все учебные материалы по медицине, физкультуре

Скачать неопознаный вид работы Читать текст online Посмотреть все учебные материалы

Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.

Бронхиальная астма

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

Кафедра госпитальной терапии №2

История болезни

Клинический диагноз:

Основные заболевания: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергического характера, тяжёлое течение III ст., обострение. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Пневмосклероз. ДН 2ст. Ночное обструктивное апное.

Сопутствующие: ИБС: стенокардия напряжение 2ФК, ГБ 2-3 ст. риск 4, морбидное ожирение. Нарушение толерантности к углеводам. Кардиомегалия. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия (постоянная форма)), НК II Б ст. Хронический простатит. ЯБДПК, ремиссия. Полип желчного пузыря. Кисты обеих почек. Хронический б/каменный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. ВБВ н/конечностей. ХЛВН 2ст. Распространённый остеохондроз позвоночника.

Куратор-студент 5 курса

группы лечебного факультета

Сахокия Александр Николаевич.

Время курации: 12.11.2013.

Москва,

Ноябрь 2013.

Паспортные данные:

ФИО:

Возраст: 63 года (19.08.1950)

Семейное положение: Жена, сын, дочь.

Профессия, место работы, должность: Внутренние войска МВД. На пенсии.

Дата поступления в клинику: 30.10.2013.

Жалобы при поступлении:

На одышку при минимальной физической нагрузки, кашель с трудноотделяемой светлой мокротой, частые спонтанные приступы удушья до 5-6 раз в сутки, умеренные тупые давящие боли за грудиной при нагрузке, общая слабость, отёки нижних конечностей.

Жалобы на момент курации:

На момент курации предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, отёки н/к.

История настоящего заболевания:

Со слов больного: в середине 80х годов, простудился, заболел бронхитом, лечился в течение долгого времени. Когда проявлялось ухудшения состояния в виде одышек после незначительной физ. нагрузок начал пользоваться асмопентом, с переменным улучшением. Далее начали наблюдаться признаки удушья с экспираторной одышкой. Удушья носят сезонный характер (пик обострения приходится на осеннее-зимний период). Наблюдается по этому поводу в ЦП №2 мин. ВД РФ. Когда эффективность асмопентом начала снижаться перешёл на фарадил. В дальнейшем пользовался В-агонистами и ингаляционными ГКС (Фарадил-комби, симбикорт, пульмикорт, беротек). Ухудшение состояния в течение месяца - усиливание одышки, учащение приступов удушья с экспираторной одышкой. Госпитализируется для планового лечения.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родился в полной семье, рос и развивался в соответствии с возрастом.

Женат, имеет сына и дочь.

На работе испытывал физическое и психоэмоциональное напряжение.

Курил с 18 до 30 лет.

Аллергический анамнез: Аллергия на пенициллины, метилурацил - крапивница, варфарин - отёк Квинке.

Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

В доме жилищные и санитарно-гигиенические условия считает хорошими.

Питание - регулярное.

Наследственность: отягощена. Мать пациента болела бронхиальной астмой.

В детстве перенёс ОРЗ, ветряную оспу, краснуху.

Травмы, операции, переломы - отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Настоящее состояние больного (Status praesens):

Общее состояние больного - средней тяжести

Состояние сознания - ясное, не дезориентирован, память сохранена.

Положение - активное.

Телосложение - правильное.

Кожа голеней, стоп трофически изменена.

Конституция - гиперстеническая.

Осанка - прямая.

Рост 160 см.

Вес 178 кг.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная. Веки отёчны.

При осмотре головы и шеи патологических изменений движения, формы, размера черепа, искривлений и деформаций шеи, пульсации сонных артерий и ярёмных вен - не выявлено. Воротник Стокса отсутствует.

Осмотр кожных покровов:

Цвет нормальный. Влажность умеренная, тургор сохранён. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния, рубцы, парезы, параличи, видимые опухоли - отсутствуют. Кожа голеней, стоп трофически изменена.

Придатки кожи:

Волосы - лысый

Ногти - без особенностей.

Видимые слизистые - без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка: Морбидное ожирение. ИМТ - 70.

Костно-мышечная система без особенностей. Суставы безболезненны, правильной формы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Форма грудной клетки:

Нормостеническая, над - и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки правильное, грудная клетка симметрична.

Дыхание:

Дыхание брюшное. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Соотношение вдоха и выдоха правильное.

Пальпация грудной клетки:

Болезненных участков нет, грудная клетка ригидная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия:

Звук на симметричных участках ясный легочный.

Аускультация:

Дыхание жесткое; хрипы сухие, свистящие больше над правым лёгким.

Осмотр: Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено.

Пальпация: Верхушечного толчка: сильный, резистентный, разлитой, смещен влево

Сердечный толчок, дрожание в области сердца пальпаторно не определяется.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, у правого края грудины

Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: нижний край II ребра слева

Поперечник относительной тупости сердца:

справа: 3 см

слева: 8 см

общий: 11 см

Ширина сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца: правый контур сердца на уровне II, III и IV межреберья располагается по правому краю грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья - по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины на уровне IV межреберья

Левая: V межреберье на 3 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 86 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Выявлено ослабление I тона.