Открытоугольная глаукома
1. Общие данные
глаз зрение больной госпитализация
Фамилия, имя, отчество: О****
Сабина Осмоновна
Возраст: 62 года.
Пол: женский.
Образование: среднее.
Семейное положение: замужем.
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: Сокулукский район, с. Чаткол,
ул. Биринчимай
Дата и время поступления в стационар:07.11.2014
. Жалобы больного
Жалобы на снижение зрения обоим глазом,
"туман" перед глазами.
. Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2010 года, когда впервые
постепенно появилась снижение зрения в левом глазу. Временами приступообразно
появлялся "туман" в глазах, при взгляде на источник света - радужные
круги вокруг него.
За помощью обращалась в поликлинику по месту
жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная глаукома B. После чего
лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором пилокарпина. С осени
2014 года снизилось зрение на правом глазу. Обратилась в поликлинику по месту
жительства. Была направлена в НГ МЗ КР в отделение микрохирургии глаза.
4. Анамнез жизни
Общие автобиографические данные: Родилась в
Чуйской области, Сокулукском районе. Родилась в срок, вскармливалась грудным
молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные
условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 11 классов. Менструации установились
с 13 лет, в 17 лет вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с
мужем.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Аллергические реакции: популяция "А"
Алкоголь не употребляет, не курит.
Туберкулёз, венерические заболевания у себя и
ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез: Муж и дети здоровы. Других
наследственных заболеваний не отмечает.
. Объективное исследование больного
Общее состояние удовлетворительное, сознание
ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное.
Конституция - нормостеник. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа
нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые.
Подкожно-жировая клетчатка развита сильно, равномерно распределена по всему
телу. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации
безболезненны, подвижны.
Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и
ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При
пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.
Части скелета пропорциональны друг другу.
Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и
поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в
суставах в полном объеме, характерным для каждой пары суставов. При движении
шумов и болезненности нет.
Система дыхания
Дыхание через нос свободное. Форма грудной
клетки нормостеническая.
Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания
- брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2.
Дыхание глубокое, ритмичное.
Сердечно-сосудистая система
Артерии на конечностях и на шее не видны,
видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической
консистенции, ровная, легко сжимается. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту,
среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих
руках. Вены конечностей, шеи, не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные,
умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют.
Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный.
Система органов пищеварения
Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов
нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат.
Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без
особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними,
чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание
свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное.
Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя
немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную
плоскость груди на 2-3 см. Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого
цвета с каловым запахом, без примесей.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание не затруднено (свободное,
безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет.
Нервная система и органы чувств
Сохранена ориентировка в месте, во времени и
конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Аппетит пониженный.
Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время
осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус,
осязание в норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
oculorum.
OD
|
OS
|
Веки:
форма, кожа, подвижность
|
Кожа
тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме
веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная.
|
Кожа
тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме
веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная.
|
Свободный
край века, ресницы
|
Переднее
ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство - 1-1,5 мм,
рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у
основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном
пространстве у заднего ребра.
|
Переднее
ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство - 1-1,5 мм,
рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у
основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном
пространстве у заднего ребра.
|
Глазная
щель
|
Миндалевидной
формы, ширина 1 см.
|
Миндалевидной
формы, ширина 1 см.
|
Слезные
органы: железы, выводящий аппарат
|
Слезные
железы в верхненаружном отделе глаза, не пальпируется, безболезненно, слезные
точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в
области канальцев не изменена. Секреторная функция нормальная.
|
Слезные
железы в верхненаружном отделе глаза, не пальпируется, безболезненно, слезные
точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в
области канальцев не изменена. Секреторная функция нормальная.
|
Конъюнктива
|
Цвет
розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют.
|
Цвет
розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют.
|
Глазное
яблоко вцелом
|
Положение
правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не
отмечает.
|
Положение
правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не
отмечает.
|
Склера
|
Поверхность
гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды.
|
Поверхность
гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды.
|
Роговица
|
Величина
средняя, форма сферическая; зеркальная, несколько мутная, чувствительность
полная.
|
Величина
средняя, форма сферическая, зеркальная, помутнение по периферии,
чувствительность полная.
|
Передняя
камера
|
Глубина
средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт.
|
Глубина
средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт.
|
Величина
средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции снижены. Цвет - серый.
|
Величина
средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции отсутствуют. Цвет - серый.
|
Хрусталик
|
Положение
правильное, прозрачное.
|
Положение
правильное, начальные помутнения в корковых слоях по задней поверхности.
|
Стекловидное
тело
|
Прозрачное
|
Прозрачное.
|
Глазное
дно
|
ДЗН
бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Незначительная краевая
экскавация ДЗН. Артерии глазного дна сужены, вены среднего калибра. Слепое
пятно - 3 мм, белого цвета.
|
ДЗН
бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая
экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Слепое
пятно - 3 мм, белого цвета.
|
Мышечный
тонус
|
Подвижность
сохранена во все стороны в полном объеме.
|
Подвижность
сохранена во все стороны в полном объеме.
|
Поля
зрения
|
|
|
Функции: visus=OD/OS=0,7/0,4 н/к
Дополнительные офтальмологические исследования
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.
. Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза заболевания,
анамнеза жизни, объективных данных ставиться диагноз: OD: Открытоугольная
глаукома 2а ст.: Открытоугольная глаукома 3б ст.
. Лабораторно-инструментальные методы
исследования
ОАК. 7.11.2014.
Эритроциты - 4.55 * 10№І / л
Нв - 132 г / л
Лейкоциты - 6,8 * 109 / л
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 5%
Нейтрофилы: П - 3%, С - 69%
Эозинофилы - 1%
Базофилы - 0
СОЭ - 11 мм / час
Заключение: все показатели в пределах нормы
Кровь на сахар 7.11.2014
глюкоза 4,2 ммоль/л
Заключение: норма
Общий анализ мочи. 7.11.2014
Цвет с/ж
Р-ция кислая
Прозрачна
Плотность 1016
Белок - отр
Сахар - отр
Лейкоциты 1-2 в п/з
Эпителий плоский полиморфный 0-1-2 в п/з
Заключение: норма
Флюорография. 6.11.2014 заключение: без
патологии
Биохимический анализ крови: 7.11.2014
Общ. белок: 74,4 г / л;
билирубин общий: 10,4 мкмоль / л;
билирубин связанный: 3,18 мкмоль / л;
билирубин свободный: 7,22 мкмоль / л;
АСТ-0,22 ммоль / л;
АЛТ-0,37 ммоль / л;
мочевина - 7,1 ммоль/л
Тимоловая проба 2ед.
Заключение: все показатели в пределах нормы
. Дифференциальный диагноз
Открытоугольную форму глаукомы необходимо
диференцировать с закрытоугольной формой глаукомы. Закрытоугольная форма
характеризуется периодическим появлением болей в глазном яблоке,
"затуманиванием", наличием мелкой передней камеры и закрытием угла
передней камеры корнем радужной оболочки. При открытоугольной форме - бессимптомное
течение, средняя глубина передней камеры, дистрофические изменения
корнеосклеральной трабекулы и иридоцилиарной системы.
Ещё открытоугольную форму глаукомы необходимо
диференцировать с симптоматической гипертензией. При последней отмечаются
случаи повышения внутриглазного давления, когда гипертензия глаза является лишь
симптомом другого заболевания, излечивание которого приводит к нормализации
внутриглазного давления. Симптоматические гипертензии вызывают преходящее
нарушение регуляции внутриглазного давления в результате интоксикаций,
диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введения в больших дозах
некоторых гормональных препаратов. Повышение внутриглазного давления чаще
связано с гиперсекрецией водянистой влаги, хотя могут происходить нарушения оттока
временного характера( отёк трабекулы, экссудат и кровь в углу передней камеры).
Не происходит каких-либо изменений со стороны зрительного нерва и зрительных
функций.
. Клинический диагноз (обоснование)
На основании: Жалоб больного на снижение зрения
обоим глазом, "туман" перед глазами;
Данных анамнеза заболевания - считает себя
больной с 2010 года, когда впервые постепенно появилась снижение зрения левым
глазом. Временами приступообразно появлялся "туман" в глазах, при
взгляде на источник света - радужные круги вокруг него. За помощью обращалась в
поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная
глаукома B. После чего лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором
пилокарпина. С осени 2014 года появилось снижение зрение на правом глазу.
Данных объективного осмотра: Зрачковые реакции
снижены. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с
сероватым оттенком. Незначительная краевая экскавация ДЗН. Артерии глазного дна
сужены, вены среднего калибра. Сужение границ поля зрения на 7⁰
с носовой стороны.: Помутнение роговицы по периферии. Зрачковые реакции
отсутствуют. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с
сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы,
вены неравномерно расширены. Сужение границ поля зрения на 10 с носовой
стороны;
Данных дополнительных офтальмологических
исследовании
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.
а также учитывая результаты проведенного дифференциального
диагноза.
. Лечения
. 1% раствор пилокарпина гидрохлорида по
3 капли 3 раза в день в оба глаза
. 3% раствор фенатола по 2 капли 2 раза в
день в оба глаза через 10 мин после закапывание пилокарпина
. Аминазин 50мг по 1 табл. 1 раз в день
11. Эпикриз
Больная, Осмонова Сабина Осмоновна, 62 года
поступила в отделение микрохирургии глаза НГ МЗ КР 07.11.2014 года с жалобами
на снижение зрения обоим глазом, "туман" перед глазами;
Анамнез заболевания - считает себя больной с
2010 года, когда впервые постепенно появилась снижение зрения левым глазом.
Временами приступообразно появлялся "туман" в глазах, при взгляде на
источник света - радужные круги вокруг него. За помощью обращалась в
поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная
глаукома ǁB. После чего
лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором пилокарпина. С осени
2014 года появилось снижение зрение на правом глазу.
Данные объективного осмотра -: Зрачковые реакции
снижены. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с
сероватым оттенком. Незначительная краевая экскавация ДЗН. Артерии глазного дна
сужены, вены среднего калибра. Сужение границ поля зрения на 7⁰
с носовой стороны.: Помутнение роговицы по периферии. Зрачковые реакции
отсутствуют. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с
сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы,
вены неравномерно расширены. Сужение границ поля зрения на 10⁰
с носовой стороны;
Данные дополнительных офтальмологических
исследовании
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.
а также учитывая результаты проведенного
дифференциального диагноза.
Больной выставлен клинический диагноз: OD:
Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.
Получила лечение: 1% раствор пилокарпина
гидрохлорида по 3 капли 3 раза в день в оба глаза, 3% раствор фенатола по 2
капли 2 раза в день в оба глаза через 10 мин после закапывание пилокарпина,
Аминазин 50 мг по 1 табл. 1 раз в день.
Общее состояние больной улучшилась. Выписалась
14.11.2014
Реккомендации.
Больному рекомендуется применять 1% раствор
пилокарпина гидрохлорида по 3 капли 3 раза в день в оба глаза, 3% раствор
фенатола по 2 капли 2 раза в день в оба глаза через 10 мин после закапывание
пилокарпина, избегать тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций,
избегать пребывания в темноте (бес сна), не работать в наклонку. Воздержаться
от употребления большого количества жидкости. Рекомендуется ежегодная плановая
госпитализация в офтальмологический стационар.