Поражения нервной системы после профилактических прививок

Поражения нервной системы после профилактических прививок

Содержание

Введение

. Вакцинальный процесс

. Побочные реакции вакцинации

. Поражение нервной системы после прививки

Заключение

Список литературы

Введение

Приоритетным направлением развития здравоохранения Российской Федерации является повышение качества и доступности медицинской помощи. Это имеет первостепенное значение для реализации государственных программ иммунизации детей и взрослых с целью формирования эпидемиологического благополучия общества.

Вакцинация - одно из самых лучших средств, чтобы защитить детей против инфекционных болезней, которые вызывали серьезные болезни прежде, чем прививки были доступны. Однако имеется много данных, свидетельствующих о побочных явлениях после иммунизации.

В настоящее время благодаря наличию высокоэффективных и безопасных вакцин становится реальным искоренение ряда инфекционных заболеваний - полиомиелита, кори, столбняка новорожденных, краснухи, желтой лихорадки, а также резкое снижение заболеваемости эпидемическим паротитом, гепатитом В и гемофильной инфекцией типа b.

С увеличением спектра используемых вакцинных препаратов снижается заболеваемость инфекциями, при этом создается впечатление, что растет число нежелательных эффектов от прививок.

Уже к 1970 г. было известно о нарастающем высоком проценте детской смертности в СССР. Кроме того, начиная с 60-х годов прошлого века тоже было известно: «неонатальная детская смертность имеет наибольший удельный вес в структуре детства смертности…».

Цель работы - рассмотреть особенности поражения нервной системы после профилактических прививок.

1. Вакцинальный процесс

В литературе (Таточенко В.К., 2010) дается следующее определение вакцинального процесса, а именно «это изменение гомеостаза, которое возникает в организме после введения вакцины».

При этом сам процесс включает комплекс сложных реакций, таких как антителообразование, адаптация и поствакцинальные реакции, а также и поствакцинальные осложнения. Главным из этих реакций является комплекс патофизиологических процессов, направленных на сохранение постоянства внутренней среды.

Установлено, что введение вакцин многосторонне воздействуют на функции организма, а именно на биоэлектрическую активность мозга, деятельность коры надпочечников, белковый спектр крови, ферментные функции печени и т.п. Эти реакции организма являются адаптационными и носят фазовый характер.

У детей поствакцинальный процесс длится около 3-4 недель и часто клинически не проявляются. Однако, фиксируют случаи возникновения реакций, сопровождающихся манифестными клиническими признаками, т.е. поствакцинальными реакциями. Они обычно однотипны и для каждого вида более-менее характерны, а при применении живых вакцин - специфичны.

Характеризуются поствакцинальные реакции кратковременным и циклическим течением и обычно не вызывают серьезных расстройств жизнедеятельности организма. Бывают случаи, когда поствакцинальные реакции, протекают атипично, сохраняя свои основные признаки, и тогда их именуют аномалиями вакцинального процесса.

Поствакцинальную патологию делят на три группы:

.Поствакцинальные необычные реакции и осложнения, вызванные самой вакциной.

.Присоединение интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде и осложнения, связанные с течением инфекционного и вакцинального процессов.

.Обострение хронических и первичных проявлений латентных заболеваний.

Итак, помимо «истинных» поствакцинальных осложнений, в постпрививочном периоде могут наблюдаться патологические процессы, возникающие в результате провоцирующего действия прививок. При этом прививки являются не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

При присоединении какой-либо интеркуррентной инфекции может измениться и усложниться реакция организма на вакцину, а иногда - и способность развитию поствакцинальных осложнений. Помимо этого, сама присоединившаяся инфекция на фоне иммунологической перестройки организма, связанной с вакцинацией, может протекать тяжелее и с осложнениями. Все эти моменты должны учитываться при проведении массовых профилактических прививок детям.

2. Побочные реакции вакцинации

Влияние вакцин на иммунную систему изучается давно, и к настоящему времени установлено, что при проведении активной иммунизации роль инфекционного антигена выполняет вакцина и классически поствакцинальный процесс развивается по аналогии с истинным инфекционным процессом. Доказано, что любая вакцина обладает определенным спектром влияния на количественные и функциональные характеристики иммунного статуса, а в целом на иммунологическую реактивность организма. Поэтому у вакцинируемого могут появиться местные и/или общие реакции на вакцину, а при вакцинации живыми ослабленными возбудителями может возникнуть инфекционный (вакциноассоциированный) процесс, но изменения показателей системы иммунитета, равно как и других физиологических систем, носят временный характер - до 2-3 недель, иногда до 2 мес.

У лиц, не имеющих противопоказаний к вакцинам, и при должном техническом выполнении профилактических прививок выраженных поствакцинальных реакций не возникает, поскольку в вакцинах нет тех компонентов, которые обусловливают клинические симптомы инфекционного процесса, а также по причине точной дозировки вводимых антигенов. Иммуномодулирующие свойства вакцин могут проявляться у одних людей иммуносупрессивным действием, у других же - активирующим отдельные звенья иммунитета.

Иммунный ответ на введение вакцины зависит от многих параметров: от вида инфекционного антигена, от технологии его приготовления, от путей и схемы введения в организм, от генетических особенностей иммунного ответа на вакцину каждого индивидуума. Особенности иммунопатогенеза основного заболевания прививаемого могут быть причиной неоднозначных (иногда разнонаправленных), зачастую непредвиденных реакций иммунного ответа на введение вакцины, а отсюда и характер иммуномодулирующего эффекта может быть различным.

Способность вакцин вызывать функциональные и морфологические изменения в организме, выходящие за пределы физиологических колебаний и не связанные с формированием иммунитета, принято считать побочным действием вакцин.

В соответствии с современной терминологией, принятой в странах Евросоюза, под побочной реакцией подразумевается любая реакция на медикаментозное средство опасная и нежелательная для организма, которая возникает при его назначении в обычных дозах для лечения, диагностики, профилактики заболеваний или для модификации функций организма.

Побочные реакции после иммунизации классифицируются на четыре типа (по ВОЗ, 1991):

побочные реакции, вызванные вакциной;

побочные реакции, спровоцированные вакцинацией;

побочные реакции, связанные с ошибками при вакцинации;

побочные реакции, возникающие при случайном совпадении с вакцинацией.

Побочное действие вакцин может быть обусловлено:

действием антигена вакцины;

действием сорбента, носителей вакцин и др.;

Поствакцинальными осложнениями принято считать все те патологические явления, которые возникают после вакцинации, не свойственные обычному вакцинальному процессу, и представляют клинические проявления стойких патологических изменений в организме. К ним относятся следующие патологические состояния (согласно Приложению 1 «Инструкции по организации…», 2006): анафилактический шок и анафилактоидные реакции; аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла); гипотензивно-гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение и потеря сознания, сосудистые нарушения в анамнезе); абсцессы; артриты; судороги фебрильные; судороги афебрильные; менингиты / энцефалиты; острый вялый паралич; анестезия / парестезия; вакциноассоциированный паралитический полиомиелит; синдром Гийена-Барре (полирадинуклоневрит); подострый склерозирующий панэнцефалит; паротит, орхит; тромбоцитопения; подкожный холодный абсцесс; поверхностная язва около 10 мм; регионарный лимфаденит(ы); келоидный рубец; генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит.

Чаще всего проявляются поствакцинальные осложнения со стороны нервной системы и проявляются судорожными реакциями в виде фебрильных (при температуре тела больше 38,0 °С) или афебрильных приступов (при температуре менее 38,0 °С).

Фебрильные судороги протекают в виде генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократно или повторно, обычно кратковременно. Они могут развиваться после применения всех вакцин, но чаще возникают при введении АКДС, на втором месте - коревая вакцина в виде монопрепарата или в составе комбинированного трехвалентного препарата.

Осложнения могут возникнуть в первый день, реже во второй или третий день при использовании неживых вакцин. При вакцинации живыми вакцинами на 5-12-й день поствакцинального периода.

Афебрильные судороги характеризуются полиморфностью проявлений - от генерализованных до малых припадков («абсансов», «кивков», «клевков», «замираний»). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Данный вид судорог чаще всего наблюдают после проведения коклюшной вакцины и могут проявляться в более отдаленный срок - через 1-2 недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко.

Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полиомиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.

3. Поражение нервной системы после прививки

С целью изучения поставкцинальных осложнений, мной был проведен анализ литературы. Так в статье С.М. Харита подробно рассмотрены осложнения после проведенных прививок. С.М. Харит для решения поставленной задачи провел анализ историй болезни детей, госпитализированных в НИИДИ с 1965 по 1980 год (4928 человек) и с 1986 по 2006 год (1624 ребенка).

В результате исследования автор определил, что в 1965 - 1980 годах из 4928 поступивших в клинику детей 66,3% (2393 ребенка) были с подозрением на осложнения после оспенной вакцинации и 33,7% (1217 детей) - с заболеваниями, развившимися в поствакцинальном периоде.

Среди поступивших после оспенных прививок у 10,7% (256 человек) были диагностированы поражения ЦНС, у 29,6% (708 детей) - поражения кожи и слизистых и у остальных - интеркуррентные заболевания.

В группе с поражениями кожи и слизистых в 41,8% случаев выявляли занос вируса на слизистые роговой оболочки глазного яблока, на кожу век, на слизистые носа, половых органов, у 44,9% детей - генерализованную форму, у 7,1% - «ползучую вакцину» (vaccina serpiginosa), у 6,2% - вакцинальную экзему. Эти серьезные кожные формы осложнений возникали в основном при нарушении отбора детей на прививку (наличие проявлений атопического дерматита, часто болеющие), что снижало способность макроорганизма к ограничению инфекции.

Среди детей с неврологическими осложнениями в 87,6% случаев отмечались энцефалические (судорожные) реакции, в 7,8% - энцефалит, в 2,7% - менингоэнцефалит, в 1,9% - менингомиелит.

Энцефалитические реакции возникали на 6 - 8-й (7,64 ± 2,26) день после прививки, на пике повышения температуры, преимущественно у детей первых трех лет жизни (в основном до года).

У детей до трех лет судороги развивались чаще по типу больших припадков, у детей старше пяти лет - в виде психосенсорных расстройств. Энцефалит в 33,3% случаев диагностировали у детей до года, в 66,7% случаев - у детей старше года. Наблюдение в катамнезе показало, что у детей, перенесших поствакцинальный энцефалит, полное выздоровление наступило только в 52,2% случаев, в 47,1% - сформировался энцефалоастенический синдром, в 0,7% - выявляли остаточные органические поражения в виде эпилептиформных припадков, гемипарезов, задержки психомоторного развития.

Изучение поствакцинальных осложнений, связанных с оспенной вакциной, привело к разработке дифференцированных схем лечения с использованием противооспенного иммуноглобулина и метисазона. В настоящее время данные о структуре поствакцинальной патологии у привитых против оспы имеют больше теоретический интерес, однако, учитывая возможность использования инфекции как фактора биотерроризма, необходимо помнитьо клинических проявлениях поствакцинального периода и мерах их предупреждения.

После отмены оспенной вакцинации число госпитализаций детей в поствакцинальном периоде уменьшилось в три раза, как и число подтвержденных случаев поствакцинальных осложнений (9,1% от числа госпитализированных, табл. 1).

Таблица 1. Окончательные диагнозы у детей, госпитализированных в НИИДИ в 1986 - 2006 годах с подозрением на поствакцинальное осложнение

ВакцинаВсего детейПО (абс./%)Нормальная реакция (абс./%)ИЗ (абс./%)АДС-М100 32/32,0 13/13,055/55,0АДС-М+полио9721/21,78/8,268/70,1Всего АДС-М19753/26,921/10,7123/62,4АКДС11446/40,47/6,161/53,5АКДС+ОПВ776146/18,8132/17,1498/64,1Всего АКДС890192/21,6139/15,6559/62,8Всего АКДС (АДС-М)1087245/22,5160/14,8682/62,7Корь 19349/25,413/6,7131/67,9Паротит 1137/6,21/0,9105/62,9Дивакцина (корь+паротит)635/7,96/9,552/82,6Всего корь, паротит36961/16,520/5,4288/78,1ОПВ1684/2,4-164/97,6Всего живые вакцины53765/12,120/3,7452/84,2Итого 1624310/19,1180/11,11134/69,8

Вакцины календаря прививок сегодняшнего дня безопасны и малореактогенны, а боязнь поствакцинальных осложнений у части населения - остаточная реакция на ситуацию предшествующих лет, когда проводилась оспенная иммунизация.

Осложнения (ПВО) после введения вакцин АКДС и АДС-М отмечаются достоверно чаще, чем после введения живых вакцин. Сочетанное введение АКДС (АДС-М) с ОПВ достоверно уменьшало развитие осложнений, так же как сочетанное использование коревой и паротитной вакцин.

Таблица 2. Поствакцинальные осложнения при использовании АКДС (АДС-М) в зависимости от кратности введения вакцины

Вакцина, кратность введения (В)Неврологические осложненияАллергические осложненияВсего ПОфебрильныеафебрильныевсегоАДС-М, 1В-3347АДС-М, 2В42628АДС-М, РВ4373138Всего АДС-М8816/30,237/69,853АКДС, 1В19/39,618/37,537/77,111/22,948АКДС, 2В15/39,510/26,325/65,813/34,238АКДС,3В19/41,39/19,628/60,918/39,146АКДС, РВ-12/2012/2048/8060Всего АКДС65/33,937/19,3102/53,290/46,8192

Общие аллергические реакции (аллергические сыпи) после АКДС составили 28,9% (АДС-М - 35,3%), у большинства это были местные реакции (отек и гиперемия более 8 см в диаметре). Частота аллергических осложнений увеличивалась с кратностью вакцинации, что подтверждает этиологическую роль вакцины. Напротив, частота судорожных состояний имела тенденцию к снижению от первого введения АКДС (77,1%) к ревакцинации (20,0%) и в среднем была существенно меньше (53,2%), чем на коревую прививку (71,4%). После ревакцинации АКДС-вакциной фебрильные судороги вообще не регистрировали, а частота афебрильных снижалась с 37,5 до 20,0%. Афебрильные судороги после АКДС (19,3%) встречались не чаще, чем после вакцин коревой (20,4%) и АДС-М (15,1%). Фебрильные судороги в структуре осложнений после коревой прививки (51%) диагностировали достоверно чаще, чем после других вакцин, в том числе АКДС (33,9%), так как основной причиной их проявления является лихорадка, которая после коревой вакцинации отмечается чаще. После вакцинации против паротита судороги не отмечены, при введении дивакцины (корь + паротит) их частота снижалась до 20%, что подтверждает целесообразность сочетанной вакцинации.

Проведенный анализ позволяет считать судороги в поствакцинальном периоде после введения АКДС связанными с лихорадкой и фоновым состоянием здоровья ребенка. Возраст введения АКДС-вакцины предопределяет возникновение фебрильных судорог за счет незрелости мозговой ткани, ее гидрофильности, а также афебрильных пароксизмов при органической патологии ЦНС.

Об отсутствии этиологической роли вакцины АКДС в развитии судорог свидетельствует и отсутствие увеличения их частоты при увеличении кратности прививок. Следовательно, возникает необходимость пересмотра отношения к судорожному синдрому как к специфическому осложнению АКДС-вакцинации и исключения афебрильных судорог из классификации поствакцинальных осложнений, предложенной в методических указаниях 2004 года (МУ 3.3.1879-04).

Основное место среди патологических состояний, с которыми госпитализировали привитых детей, занимали интеркуррентные заболевания (табл. 3).

Таблица 3. Структура интеркуррентных заболеваний, развившихся у детей в поствакцинальном периоде

Вакцина Инткуррентные заболевания (абс./%)Всего ОРЗОКИНИпаротитдр.инф.др.патол.АДС-М +ОПВ68 38/55,915/22,16/8,8-1/1,58/11,7АДС-М5538/69,15/9,12/3,6-1/1,89/16,4АКДС + ОПВ497302/60,870/14,140/8,2-5/1,080/15,9АКДС6243/69,45/8,01/1,6-2/3,311/18,0Всего АКДС (АДС-М)68242/61,795/13,949/7,2-9/1,3108/5,9Корь 13171/54,215/11,421/15,3-9/6,915/12,2Паротит 10533/31,37/6,734/32,426/4,82/1,93/2,9Дивакцина / К+П5229/55,83/5,83/5,813/5,02/3,82/3,8ОПВ16470/42,733/20,146/28,01/0,73/1,811/6,7Всего живые 452203/44,958/12,8104/3,140/8,816/3,531/6,9Итого 1134624/55,0153/13,5153/13,540/3,525/2,3139/12,2

При оценке интеркуррентных заболеваний к ним был отнесен и паротит, однако из 40 детей с клиникой паротита - 39 были привиты против него (моно- или дивакциной). Отмечалась достоверная связь с паротитной вакциной (39 из 176 детей, получавших паротитную вакцину, - 22,2% и 1 из 1448 привитых другими вакцинами - 0,07%, Р < 0,0001). Это позволяет расценивать синдром паротита не как интеркуррентное заболевание, а как проявление паротитного вакцинального процесса. Симптомы паротита возникали через 18,88 ± 1,57 дня после иммунизации, то есть позже официального срока патронажа детей, привитых живыми вакцинами, что определяет необходимость пересмотра периода наблюдения после этой прививки.

В структуре инкуррентных заболеваний нейроинфекции диагностировались чаще при использовании живых вакцин, чем после АКДС (АДС-М). В структуру нейроинфекций в поствакцинальном периоде входили гнойный менингит (АКДС) в 46,3 % случаев, у привитых коревой вакциной - в 28,6% случаев, паротитной - в 5,9% и ОПВ - в 8,7% случаев. Предполагается наслоение бактериальных инфекций. Серозный менингит проявлялся чаще всего после вакцины против паротита (79,4 %), осле АКДС - 4,1 %, коревой вакцины - 14,3 %, ОПВ - 2,2 %. Из 36 случаев всех серозных менингитов 30 - возникли у получавших монопаротитную или дивакцину, что определяет необходимость дальнейших исследований для исключения вакциноассоциированного характера заболевания.

У 42 детей имел место нейромиалгический синдром: у четырех (9,5%), привитых ОПВ, и 38 (90,5%) - вакцинами, содержащими гидроксид алюминия: 5 (11,9%) - АДС-М и 33 (78,6%) - АКДС. У привитых ОПВ данный синдром развивался в среднем через 8,3 ± 4,7 дня после прививки на фоне выявленной энтеровирусной инфекции, а у привитых неживыми вакцинами - через 1,0 ± 0,2 дня, в 94,3% случаев - при повторном введении препаратов. Ни у одного привитого против кори и паротита не было нейромиалгического синдрома. Эти данные свидетельствуют о связи нейромиалгического синдрома с адъювантом вакцины и возможной роли аллергии в его развитии.

Причиной госпитализации детей с инфекционными заболеваниями в 22,5% случаев (366 поступивших) стал судорожный синдром: в 77,3% случаев - фебрильные судороги, в 22,7% - афебрильные.

В структуре интеркуррентных заболеваний у детей, привитых ОПВ, судороги отмечали в 17,9% случаев, АКДС - в 22,2%, коревой вакциной - в 33,7% (Р < 0,05 по сравнению с АКДС), паротитной - в 15,0% случаев (Р < 0,05 по сравнению с коревой). Эти данные также подтверждают отсутствие влияния АКДС на повышение частоты судорог у детей.

Проведенный анализ позволяет сделать ряд заключений, расходящихся с привычным взглядом на поствакцинальные осложнения. Сочетанное введение вакцин снижает частоту развития поствакцинальной патологии. АКДС-вакцина не является этиологическим фактором судорожного синдрома.

Нейромиалгический синдром должен быть включен в группу заболеваний, требующих учета как состояние, связанное с адъювантом вакцины. Симптомы паротита у привитых паротитной вакциной - проявление вакцинального процесса. Нельзя исключить, что в некоторых случаях серозный менингит может быть вакциноассоциированным заболеванием.

вакцина нервный заболевание интеркуррентный

Заключение

Несмотря на перечисленные выше успехи, отношение многих врачей и родителей к вакцинации остается настороженным, нередко наблюдают необоснованные отводы от прививок, хотя в списке противопоказаний фигурируют лишь немногие позиции - иммунодефицитные состояния для живых вакцин (опасность вакцин-ассоциированного полиомиелита (ВАП), энцефалита при введении коревой вакцины), прогрессирующие заболевания нервной системы и наличие афебрильных судорог в анамнезе для АКДС (повышенный риск развития судорожного синдрома). Ни стабильные и регрессирующие поражения нервной системы, ни такие диагнозы, как «перинатальная энцефалопатия» или «гипертензионно-идроцефальный синдром» (к сожалению, все еще весьма популярный среди детских невропатологов) не являются поводом для отсрочки прививок, как и аллергические заболевания.

Безопасность - краеугольный камень успеха программ вакцинации. Современные вакцины подвергаются тщательной очистке, содержат минимальное число балластных антигенов и других веществ, что снижает их реактогенность, которая проявляется чаще всего незначительными местными реакциями и кратковременным повышением температуры. Для смягчения этих реакций достаточно местных успокаивающих и жаропонижающих средств. В отношение последних показано, что назначение парацетамола сразу после введения таких вакцин, как АКДС и поливакцин, снижает частоту реакций. Большинство неблагоприятных реакций после вакцинации при расследовании оказываются либо интеркуррентными заболеваниями, либо манифестацией таких заболеваний, как эпилепсия, не проявлявшихся до прививки. Истинные осложнения связаны, как правило, с наличием у ребенка иммунодефицитного состояния, которое еще не проявилось к моменту прививки, или другими сугубо индивидуальными особенностями привитого.

Список литературы

.Ботвиньева В.В., Намазова Л.С., Гайворонская А.Г., Филянская Е.Г. Изучение эффективности и безопасности вакцинации против гемофилюсной инфекции типа b у детей раннего возраста // Педиатрическая фармакология. - 2008. - №5 (5). - С. 10-12.

.Иммунопрофилактика-2009. 8-е изд. / Под ред. В.К. Таточенко и Н.А. Озерецковского. - М., ИПК Контент-пресс, 2009. - 176 с.

.Таточенко В.К. Календарь иммунопрофилактики во втором десятилетии XXI века / Таточенко В.К. // Вопросы современной педиатрии. - 2010. - Т. 9. - № 3. - С. 81-87.

.Харит С.М. Структура заболеваний поствакцинального периода (анализ наблюдений за 40 лет) / Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. - № 2. - С. 64-69.