Спаечная болезнь брюшной полости
Смоленская Государственная Медицинская Академия
Кафедра детской хирургии
История болезни
Клинический диагноз: Спаечная болезнь брюшной полости
Куратор: студент 4 а гр.
курса, пед. ф-та Кужненков А.В.
Смоленск 2014г.
1. Паспортная часть
ФИО больного:
Возраст: 04.04. 1999г.
Дата поступления в стационар: 04.03.2014г.
Начало курации: 13.03.2014г.
Клинический диагноз:
Основной: спаечная болезнь брюшной полости
Операция: 19.12.13г. аппендэктомия, 17.01.13г. аппендикулярный инфильтрат
. Жалобы
На момент поступления: на боль в области послеоперационного рубца рубца, субфебрилитет, кашецеобразный стул.
. История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)
Ребенок болен с 19.12.13, когда была выполнена операция по поводу деструктивного аппендицита в Сафоновской ЦРБ. 17.02.13 оперирован в Ярцевской ЦРБ по поводу аппендикулярного инфильтрата. Через неделю пояились признаки спаечного процесса. Поступил в ДХО 04.03.14г.
. История жизни (Anamnesis vitae)
.Семейный анамнез и наследственность: родился доношенным, вес при рождении 3200 г., вторым ребёнком в семье.
. Диетический анамнез и привычные интоксикации: находится на искусственном вскармливании. В настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношении.
. Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, отит, бронхит, на «Д» учете у кардиолога - Миокардиодистрофия.
. Аллергологический анамнез: не отягощен.
. Санитарно - эпидемиологический анамнез: проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном и эпидемическом отношении, в благоустроенной сухой тёплой квартире. В последние месяцы прививки против инфекционных заболеваний не проводились.
. Физическое исследование (Status praesens objectives)
. Общий осмотр.
Общий вид больного: общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное. Конституционный тип телосложения нормостенический. Лицо обычное, кожные покровы бледно розовые, чистые, сухие, эластичность и тургор кожи в норме. Сыпи и других патологических образований на коже нет.
Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно по всему телу.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без патологических изменений.
Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.
Видимых отёков не выявлено.
Т - 36,9 С.
.Исследование по системам:)Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Патологических пульсаций в областях сердца, сосудов шеи и эпигастрии не определяется.
Пальпация: сердечный толчок не пальпируется, верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5м межреберье на 1 см медиальнее срединноключичной линии.
Пульс - 80 уд/минуту, ритмичный, обычного наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен.
Правая граница относительной тупости на 0.7 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница относительной тупости на уровне II ребра. Левая граница относительной тупости - на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.
ЧДД - 21 в минуту.)Дыхательная система.
Осмотр: Дыхание через нос не затруднено. Проекция придаточных пазух носа безболезненна. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, обе половины её одинаково участвуют в акте дыхания. Над и подключичные ямки симметричны, сглажены. Лопатки расположены симметрично. Тип дыхания - смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Частота дыхания - 21 в минуту. Дополнительные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание обычное, одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки.
Таблица 1
правое лёгкоелевое лёгкоеl.parasternalisверхний край VI ребраl.medioclavicularisнижний край VI ребраl.axillaris med.VIII реброVIII реброl.scapularisX реброX реброl.paravertebralisна уровне остистого отростка IX грудного позвонка
Аускультация: при аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании над симметричными участками дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.)Пищеварительная система.
Осмотр: слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, симметричный, мягкий, болезненный. Участвует в акте дыхания равномерно, не вздут. Акт глотания не изменен. Грыжевые ворота в типичных местах не определяются.
Пальпация: при осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Печень не пальпируется. Печёночная тупость сохранена.
Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.)Мочеполовая система.
Осмотр: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание не учащенное.)Исследование костной системы:
Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.)Нервно-психический статус.
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Органы зрения: глазные щели не изменены, косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют, реакция зрачков на свет не изменена, острота зрения не снижена.
Активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечные тонус в норме. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы не выявлены.)Эндокринная система.
Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется.
. Status Localis
В правой подвздошной области определяется определяется рубец, втянутый в брюшную полость. При пальпации определяется болезненность в области послеоперационного рубца. Перитонеальные симптомы отрицательные.
. Данные анализов и специальных исследований
.Биохимический анализ крови (05.03.14г):
Общий билирубин14мкмоль/л
АСТ14ед/л
АЛТ12ед/л
Глюкоза5,3 ммоль/л
Креатинин79,2мкмоль/л
Общий белок73г/л
Мочевина5,1ммоль/л
Амилаза55ммоль/л
Заключение: норма.
.Данные ЭКГ (27.02.14г): ритм синусовый, 54 уд/мин- аритмия, вегетативно-обменные изменения.
.Исследование кала на яйцеглист (27.02.14г.): Я/г не обнаружено, соскоб на энтеробиоз отрицателен.
.Анализ на группу крови и резус-фактор( от 05.03.14 г ): Заключение: B (III). Rh « отрицательный»
.Общий анализ мочи: от 01.03.14 г.
Цвет: соломенно-жёлтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: 0,100 г/л ; реакция: кислая;
Сахар: - ; удельный вес: 1,015;
Эпителий: отсутствует;
Лейкоциты: 1-2 в п.зр.
Эритроциты: 0 -1 в п.зр.
Слизь: - ; ураты: - ; оксалаты: - .
Заключение: показатели в пределах нормы.
. Обоснование диагноза
Данный диагноз поставлен на основании:
·Жалоб на момент поступления: на боль в области послеоперационного рубца рубца, субфебрилитет, кашицеобразный стул.
·На основе анамнеза заболевания: ребенок болен с 19.12.13, когда была выполнена операция по поводу деструктивного аппендицита в Сафоновской ЦРБ. 17.02.13 оперирован в Ярцевской ЦРБ по поводу аппендикулярного инфильтрата. Через неделю появились признаки спаечного процесса. Поступил в ДХО 04.03.14г.
·Данных Status Localis при поступлении: в правой подвздошной области определяется определяется рубец, втянутый в брюшную полость. При пальпации определяется болезненность в области послеоперационного рубца. Перитонеальные симптомы отрицательные.
·Результатов операции: описание хода операции ниже.
. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз нужно проводить с ущемленной грыжей, острым панкреатитом, острым холециститом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорацией кишечника.
Для ущемленной грыжи характерно наличие грыжевого выпячивания; напряжение и боль в области грыжевого выпячивания.
Острому холециститу характерна боль в правом подреберье; усиление боли при дыхании; повышение температуры тела.
Для острого панкреатита характерна интенсивная боль опоясывающего характера в эпигастральной области; неукротимая рвота; повышение диастаза мочи.
Перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характерна сильная кинжальная боль в животе; вынужденное положение больного в постели на спине; усиление боли при малейшем движении; доскообразный живот при пальпации; свободный газ в брюшной полости при рентгеноскопии брюшной полости
. Лечение, проводимое в клинике
Данному больному была выполнена операция лапараскопическая аппендэктомия (11.03.14г.).
Ход операции: Наркоз. Обработка операционного поля трижды. Типичным доступом положен карбоксиперетонеум. Визуализирован терминальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный угол, купол слепой кишки. Найдены единичные спайки, деформирующие илеоцекальный угол и слепую кишку. Рассечены, контроль на гемостаз. Слепая кишка деформирована, свободнопроходима. Далее патологии толстой кишки нет. Контроль на гемостаз. Сухо. Удален инструмент. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.
. Лечение после операции
·Режим: палатный
·Диета: стол № 1
·При отсутствии самостоятельного стула очистительная клизма вечером
·Электорофорез на переднюю брюшную стенку.
. Лечение по данным литературы
) Консервативные методы (противовоспалительные средства, антибактериальная терапия, ферменты для рассасывания спаек, различные виды физиотерапевтического лечения (грязи, парафин, озокерит, электрофорез с лекарственными веществами).
) Оперативные методы (лапароскопия (предподчтительнее и меньше осложнений). Адгеолизис (разъединение спаек).
) Противорецидивное лечение (на заключительном этапе операции - внутрибрюшинное введение пролонгированных протеолитических ферментов. Одномоментно вводят 10-20 тыс. ЕД фибринолизина, 20-30 мг трипсина, 125 мг гидрокортизона. В последующем ферментную терапию продолжают в виде электрофореза трипсина на зону локализации сращений).
) Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия (в первые 3- 4 дня после операции больгой получает гидрокортизон внутримышечно 50 мг утром. С 4- го дня гидрокортизон заменяют таблетированным преднизолоном 0,005 г 3 раза в день в течение трёх недель. Одновременно дважды в день вводятся внутримышечно антигистаминные препараты).
)Стимуляция перистальтики (со второго дня после операции внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, инъекции прозерина. В последующем переходят на приём церукала).
. Дневник курации
.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.
Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.
.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.
Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.
.03.14г. Общее состояние ребенка соответствует раннему послеоперационному периоду. Не лихорадит. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был обильный после клизмы.
Status localis: швы состоятельные, раны заживают per prima.
14. Эпикриз
Больной, 14 лет поступил 04.03.2014 г. в отделение детской хирургии СОКБ. По результатам опроса, физических и лабораторных методов исследования поставлен диагноз «Спаечная болезнь брюшной полости». 11.03.2014 г. выполнена лапароскопия и адгеолизис. Послеоперационный период протекает без осложнений. Пациент чувствует себя хорошо, готовится к выписке.
. Рекомендации
1)Диспансерное наблюдение у хирурга по месту жительства.
2)Достаточная двигательная активность.
)Ограничение в подъёме тяжести (в послеоперационный период, вес не более 6 кг).
)Рациональный режим питания. (дробное питание небольшими порциями. Отказ от тяжёлой пищи. Исключение продуктов питания, богатых грубой клетчаткой и способствующих вздутию живота (капуста, цельное молоко, виноград, бобовые). Противопоказаны газированные напитки и острые приправы.
. Прогноз
Для жизни - благоприятный;
Для здоровья - благоприятный;
спаечный болезнь брюшной
Использованная литература
- Курс лекций по общей хирургии.
- С.В. Петров Общая хирургия, Санкт-Петербург, 1999 г.
- В.И. Стручков, Ю.В. Стручков Общая хирургия, Москва, 1988 г.
- Г.С. Юмашев Травматология и ортопедия, Москва, 1990 г.