Подвижность нижнего легочного края
При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Деформаций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. Пульс Квинке не определяется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 92 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница относительной тупости сердца определяется в 4 межреберье по правого краю грудины.
Левая граница относительной тупости сердца определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии.
Верхняя граница относительной тупости сердца определяется на уровне 3 ребра.
Ширина сосудистого пучка равна 5 см. Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации сердца тоны ясные, отчетливые, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Расщепление и раздвоение тонов, ритма галопа и ритма перепела не выявлено. Частота сердечных сокращений 92 в минуту. Видимые патологические пульсации сосудов в области яремной ямки шей не обнаружено. При осмотре и пальпации артерий: височных, лучевых, подключичных патологической изменчивости, извитости, уплотнения их стенок не выявлено.
Стенки сосудов эластичные, гладкие, безболезненные. Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, равномерный, твердый, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 92 в минуту. Артериальное давление на правой руке 120/85 мм. рт. ст., на левой руке 120/82 мм. рт. ст.
Исследование органов пищеварения.
Живот округлой, правильной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет.
lokalis
Аппетит сохранен, извращения вкуса, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Стул регулярный, оформленный, примеси слизи и крови нет.
Развитие подкожных венозных анастомозов на животе не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра. Пальпаторно - аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. Большая кривизна пальпируется выше пупка на 5 см в виде гладкого, умеренно-плотного валика, гладкого, эластичного, безболезненного, перистальтирующего. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень у края реберной дуги. Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Селезенка не пальпируется.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Стул кашицеобразный, регулярный 1-2 раза в день.
Исследование органов мочевыделения.
Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный, периферических отеков нет.
Исследование эндокринной системы.
При осмотре нарушения роста, телосложения, веса не отмечается. Чрезмерной потливости или сухости, огрубления, появления багровых кожных расхождений не выявлено. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Оволосение по мужскому типу. Щитовидная железа визуально не определяется. Щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены.
Исследование нервной системы.
Жалоб на нарушение сна, ухудшение памяти и настроения, слуха, нарушение кожной чувствительности, вкуса, обоняния больной не предъявляет. После сна ощущает прилив сил. Не подвержен быстрой смене настроения. Внимание хорошее. Чувствительность нормальная, потливости нет.
При осмотре сознание ясное, интеллект развит, память обычная, сон достаточный, расстройств речи не отмечается. Движения скоординированы, походка обычная, не нарушена. Судорог, параличей не отмечено. Мышечный тонус умеренный, симметричный. Прямая и содружественная реакция на свет сохронена. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность (кожная, проприоцептивная, болевая, температурная) без патологий. Слух, обоняние не нарушены. Дермографизм - белый. Симптом натяжение отсутствует. Поза Ромберга - устойчива. Сухожильные рефлексы живые.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на боли в эпигастральной области, тошноту, а также общую слабость. Диспептические расстройства в виде изжоги.
Выделены следующие синдромы:
болевой синдром на основании жалоб и анамнеза заболевания, больной жалуется на боли в эпигастральной области, ноющего характера, возникающие натощак, купируемые приемом «Нош-пы».
-диспептический синдром на основании жалоб больного на тошноту, а также общую слабость, диспептические расстройства в виде изжоги.
На основании жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, а также на основании объективных данных, выделенных синдромов можно поставить предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит, период обострения.
План дополнительных методов исследования
Лабораторные исследования:
1.общий и биохимический анализ крови
2.общий анализ мочи
3.анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования:
1. ЭФГДС
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. рентгенограмма брюшной полости
Результаты дополнительных методов исследования.
Лабораторные методы:
Общий анализ крови от 25.04.2013 года
Лейкоциты - 8.82*109л
Эритроциты- 4.18*1012л
Гемоглобин-123 г/л
Гематокрит-34,0%
Средний объем эритроцитов-81.2 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах-29.4 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах-362 г/л
Тромбоциты - 430*109л
Ширина распределения эритроцитов-15.1 %
Ширина распределения тромбоцитов-16.0 %
Средний объем тромбоцитов-6.56 фл
Палочкоядерные нейтрофилы-56%
Лимфоциты процент-32,0%
Моноциты - 7,99 %
Эозинофилы - 3,38%
Базофилы - 0,935 %
СОЭ-27мм/ч
Биохимический анализ крови от 25.04.2013 года
Аланинаминотрансфераза - 0,33 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза-0,28 мкмоль/л
Глюкоза-4,9 ммоль/л
ЛДГ - 6,91 мкмоль/л
КФК - 0,47 мкмоль/л
Протеинограмм крови от 25.04.2013 года
Альбумин - 43,45 %
Глобулин А1 - 2,57 %
Глобулин А2 - 5,76 %
Глобулин Б - 7,17 %
Глобулин Г - 8,83 %
Ал./ Гл. - 1,79 %
Холестерин общий - 5,43 ммоль/л
Холестерин ЛПВП - 1,65 ммоль/л
Коэффициент атерогенности - 2,29
Триглицериды общ. - 1,37 ммоль/л
Холестерин ЛПНП - 3,15 ммоль/л
Холестерин ЛП ОНП - 0,63 ммоль/л
Гаптоглобин - 23,1 ммоль/л
Иммунологический анализ крови от 25.04.2013 года.
Ревматоидный фактор - отрицательный
Антистрептолизин О - отрицательный
С - реактивный белок - отрицательный
Общий анализ мочи от 25.04.2013 года
Количество - 80 мл
Цвет -желтый
Удельный вес-1.018
Реакция pH-кислотность - кислая
Глюкоза - отрицательный
Белок - отрицательный
Прозрачность - полная
Эритроциты измененные - 0-1 в поле зрения
Лейкоциты - до 4-5 в поле зрения
Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения
Эпителий переходный - 1 в поле зрения
Слизь - в небольшом количестве
Анализ крови на гепатит и ВИЧ - инфекцию от 25.04.2013 года
Не обнаружен.
Кардиолипиновая проба от 25.04.2013 года
Отрицательная.
Иммунологический анализ антител к антигенам лямблий от 25.04.2013 года
Отрицательный
Исследования кала на яйца глистов и простейших от 25.04.2013 года
Не обнаружено.
Соскоб на энтеробиоз от 25.04.2013 года
Не обнаружено.
Исследование мазка - отпечатка на Helicobacter pylori взятый при ЭФГДС от 29.04.2013 года.
Не обнаружено.
Общий анализ крови от 06.05.2013 года
Лейкоциты - 9,03*109л
Эритроциты- 4.24*1012л
Гемоглобин-122 г/л
Гематокрит-34,1%
Средний объем эритроцитов-80.6 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах-28.9 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах-358 г/л
Тромбоциты - 263*109л
Ширина распределения эритроцитов-16.3 %
Ширина распределения тромбоцитов-16.0 %
Средний объем тромбоцитов-7.01 фл
Палочкоядерные нейтрофилы-60,5%
Лимфоциты процент-24,7 %
Моноциты - 6, 72 %
Эозинофилы - 7,30 %
Базофилы - 0,78 %
СОЭ-22мм/ч
Общий анализ мочи от 06.05.2013 года
Количество - 60 мл
Цвет - светло-желтый
Удельный вес-1.020
Реакция pH-кислотность - кислая
Глюкоза - отрицательный
Белок - отрицательный
Прозрачность - полная
Эритроциты измененные и неизмененные - 0-1 в поле зрения
Лейкоциты - до 0-2 в поле зрения
Соли - кристаллы мочевой кислоты
Общий анализ мочи от 07.05.2013 года
Количество - 60 мл
Цвет - желтый
Удельный вес-1.020
Реакция pH-кислотность - кислая
Глюкоза - отрицательный
Белок - отрицательный
Прозрачность - полная
Эритроциты измененные - 0-1 в поле зрения
Лейкоциты - до 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский - 0-2 в поле зрения
Соли - оксалаты в небольшом количестве
Слизь - умеренное количество
Биохимический анализ крови от 13.05.2013 года
Аланинаминотрансфераза - 0,96 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза-0,83 мкмоль/л
Протеинограмм крови от 13.05.2013 года
Общий белок - 62,80 г/л
Холестерин общий - 4,53 ммоль/л
Холестерин ЛПВП - 1,35 ммоль/л
Коэффициент атерогенности - 2,36
Триглицериды общ. - 2,34 ммоль/л
Холестерин ЛПНП - 2,11 ммоль/л
Холестерин ЛП ОНП - 1,07 ммоль/л
Гаптоглобин - 26,4 ммоль/л
Инструментальные методы:
ЭКГ от 25.04.2013 года.
Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 25.04.2013 года.
Заключение: эхографические признаки холестаза, фиксированного перегиба верхней трети желчного пузыря, уплотнения стенки желчного пузыря, уплотнения ткани поджелудочной железы, признаки структурных изменений почек, надпочечников не выявлены.
ЭФГДС от 29.04.2013 года.
Данные исследования: Пищевод свободно проходим, кардия смыкается полностью, слизистая пищевода розового цвета. В желудке натощак умеренное количество мутной жидкости. Складки среднего калибра, хорошо расправляются. Тонус желудка обычный, перистальтика удовлетворительная. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. В антральном отделе на утолщенной складке слизистой определяется линейный рубец длинной до 1,5 см. Вокруг привратника определяется множественные полностью эпителизированные эрозии в виде ярких пятен гиперемии.
Привратник симметричен, свободно проходим.не деформирована, слизистая ее умеренно гиперемирована, умеренно отёчна. Слизистая постбульбарных отделов умеренно гиперемирована, складки циркулярные, расправляются хорошо. Из антрального отдела желудка взят мазок - отпечаток на Helicobacter pylori.
Заключение: Язва антрального отдела желудка в стадии 3. Множественные эрозии привратника в стадии 3. Поверхностный гастродуоденит, умеренно выраженный.
Допплерэхокардиография от 07.05.013 года
Заключение: эхографические признаки диагональной трабекулы полости левого желудочка.
ЭФГДС от 07.05.2013 года.
Данные исследования: Пищевод свободно проходим, кардия смыкается полностью, слизистая пищевода розового цвета. В желудке натощак умеренное количество мутной жидкости. Складки среднего калибра, хорошо расправляются. Тонус желудка обычный, перистальтика удовлетворительная. Слизистая желудка неярко гиперемирована. В антральном отделе определяется линейный рубец длинной до 0,5 см. Следов эризии не определяется.
Привратник симметричен, свободно проходим.не деформирована, слизистая ее неярко гиперемирована, умеренно отёчна. Слизистая постбульбарных отделов умеренно гиперемирована, складки циркулярные, расправляются хорошо.
Заключение: Язва антрального отдела желудка в стадии 3. Поверхностный гастродуоденит, умеренно выраженный. Положительная эндоскопическая динамика.
Клинический диагноз
язвенная желудок жалоба клинический
Исходя из данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: Язвенная болезнь антрального отдела желудка в стадии 3; Хронический эрозивный гастродуоденит, период обострения. Дисфункциональное расстройство билиарного тракта.
Обоснование клинического диагноза:
Язвенную болезнь ставится на основании жалоб больного (на боли в эпигастальной области, возникающие натощак, наличие диспептических расстройств в виде изжиго и тошноты), антрального отдела желудка в стадии 3 на основании данных ЭФГДС от 29.04.2013 года.
Хронический гастродуоденит ставится на основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания ( первые признаки заболевания появились в 7 лет).
Гастродуоденит ставится на основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания, а так же на основании ЭФГДС.
Период обострения, ставится на основании жалоб и ЭФГДС.
Дисфункциональное расстройство билиарного тракта ставится на основании данных УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 25.04.2013 года.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику язвенной болезни желудка нужно проводить, прежде всего с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, гастритами и дуоденитами, а также с раком желудка.
При хроническом холецистите, боли обычно появляются после принятия жирной пищи и локализуются в правом подреберье и не проходят после принятия антацидных средств. При хроническом панкреатите, боли имеют опоясывающий характер и сопровождаются нарушениями пищеварения: метеоризм, диарея, запоры.
Гастриты и дуодениты могут имеют схожую с язвенной болезнью клиническую картину. Основным критерием диагностики является обнаружение язвенного дефекта на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистамин устойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложно отрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани.
План лечения
Основными лечебными задачами при язвенной болезни являются ограничения язвенного дефекта. Лечение больных включает нефармакологические и фармакологические методы.
Нефармакологическое лечение включает:
индивидуальную психотерапию;
по возможности, исключение ульцерогенных препаратов;
диетотерапию
полупостельный режим
Курс диетического лечения язвенной болезни начинают со щадящей диеты стол № 1а. Все блюда варят в воде или готовят на пару. При заживлении язвенного дефекта при язвенной болезни рекомендуется полноценное питание, содержащее достаточное количество белков, жиров, углеводов и повышенное количество витаминов. Ограничивают употребление копченостей, мясных и рыбных консервов, ограничивают или исключают овощи, содержащие много клетчатки и эфирных масел, раздражающих слизистую оболочку желудка (репа, редис, редька).
В педиатрии отдают предпочтение антацидам, которые не всасываются.
Альмагель комбинированный препарат гидроокиси алюминия и гидроокиси магния. В состав Альмагеля А входит ещё и анестезин, который прибавляет к антацидному эффекту обезболивающее действие. Назначают через 1,5-2 ч. после приема пищи или на ночь. Перед употреблением препарат взбалтывают. Разовая доза для детей до 10 лет 1/2 чайн. ложк., 10-15 лет 1 чайн. ложке.
Фосфалюгель. Наряду с блокадой кислотно-пептического фактора повышает защитный барьер СОЖ, имеет большую буферную емкость. Эффект препарата определяется коллоидным фосфатом алюминия, который имеет тройной лечебный эффект, благодаря соединению антацидного, обволакивающего эффекта и адсорбирующего действия. Назначается по 1-2 пакетика 3-4 раза в день.
При наиболее длительном лечении в качестве "базисного" препарата применяется коллоидный субцитрат висмута (Де-нол), который обладает антацидным, обволакивающим действием и способствует образованию коллоидной массы в виде защитной пленки, резистентной к действию желудочного сока и ферментов желудка. Препарат улучшает количественные и качественные характеристики желудочной слизи, снижает активность пепсина, воздействует на хеликобактер. Его назначают по 1 таблетке до еды за 1 час 3 раза в день и на ночь. Курс лечения 4-8 недель.
Цитопротекторы.
К ним относят мизопростол подросткам применяют внутрь, во время пищи и на ночь, при эрозиях и язвах желудка и ДПК - по 200 мкг 3-4 раза в сутки, возможно применение по 400 мкг 2 раза в сутки (последний прием перед сном). Продолжительность курса лечение - 4-8 недель.
Миотропные спазмолитики.
Ингибиторы протонной помпы.
Эффективны в лечении язвенной болезни ингибиторы протонной помпы (ИПП) омепразол (омез) 0,5-1,5 мг/кг утром и вечером (10 мг 2 раза в день у детей до 10 л. по 20 мг 2 раза в день у детей старше 10 л.), курс лечения около 2 недель. Более эффективны современные ІПП - лансопразол, рабепразол, нексиум и др., но в педиатрической практике еще недостаточно апробированы, и поэтому могут применяться только у подростков.
Стимуляторы репаративных процессов.
С целью стимуляции процессов заживления при ЯБ может применяться солкосерил по 0,5-2,0 мл в/м в зависимости от возраста на протяжении 2-3 недель. Не утратило своего значения как репарант, масло из плодов и листьев облепихи, которое назначается по 1 чайн. ложке 3 разы в сутки (применение ограничено при сопутствующих поражениях поджелудочной железы).
Список используемой литературы
Справочник практического врача / Ю.Е.Вельтищев Ф.И.Комаров, С.М.Навашин и др. Под ред. А.И.Воробьева - М.: Медицина, 1992 г.
Баранов А.А., Гринина О.В. Болезни органов пищеварения у детей: Принципы профилактики и медицинского обслуживания. - Горький. - 1981.
Баранов А.А. Эпидемиология и организационные принципы течения неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей: Дис. ... д-ра мед. наук - М., 1977 г.
Практические вопросы детской гастроэнтерологии. С. П. (сборник лекций и научных работ) под ред. проф. В.П. Пайкова, С-Петербург, 1996
Справочник по детской гастроэнтерологии (под ред. А.М. Запруднова, А.И. Волкова). М.: Медицина, 1995