Клинический диагноз:
а) основное заболевание: острый нефрит
б) сопутствующие заболевания: нет
в) осложнения данного заболевания: артериальная гипертензия II степени;
II. Жалобы больного
А) при поступлении: на общую слабость, выраженные постоянные отёки всего тела по типу анасарки, боли в пояснице, иррадиирущие в правую руку, плечо, и повышение АД до 170/110.
Б) на момент курации: на недомогание, кашель, отёки всего тела, более выраженные в нижних половинах голеней.
Ш. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с декабря 2012 года (вторая половина беременности), когда стало повышаться артериальное давления до 170/110 мм.рт.ст. Больная встала на учёт по беременности во время, посещала врача своевременно. В ноябре 2012 года в моче впервые обнаружили белок (0,95 %). На сохранении больная не находилась. В начале января стали беспокоить периферические отёки, быстро развившиеся до анасарки. В результате чего 9.01.2013 г. больная была госпитализирована с АД 220/110, и на сроке беременности 31 неделя было произведено кесарево сечение в ГБУЗ «ГКБ №1» города Оренбурга. После операции кесарева сечения находилась на стационарном лечении в нефрологическом отделении ГБУЗ «ГКБ №1» г. Оренбурга, где впервые поставили диагноз острого нефрита. 16.01.2013 была проведена классическая трёхдневная пульстерапия метипредом по 1 тыс.мг (21,01.2013, 23.01.2013, 25.01.2013). Наблюдался положительный эффект - уменьшились отёки, нормализовалось давление, улучшилось общее состояние. Глюкоза крови (25.02.2013) 4,35 ммоль/л, белок мочи 1,55%.
После чего она была переведена на пероральный приём преднизолона (75 мг/сут) из расчёта 1 мг/кг веса. 1.02.2013 пациентка была выписана из стационара по настоятельной просьбе. Несмотря на рекомендации врачей преднизолон амбулаторно не принимала. Через 2 недели после выписки почувствовала значительное ухудшение: сначала появились отёки на ногах, затем на туловище, артериальное давление повысилось до 170/110 мм.рт.ст. Обратилась за помощью в поликлинику ГБУЗ «ООКБ» и была госпитализирована 14.02.2013 г. в нефрологическое отделение ГБУЗ «ООКБ» с лечебной целью.
IV. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родилась 17 февраля 1992 года в с. Б. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. В школу пошла во время. Замужем. Наследственность не отягощена. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Кровь переливалась однократно, после операции кесарева сечения 9.01.2013 в связи со сниженным гемоглобином (до каких цифр не указывает), реакция на гемотрансфузию - повышение температуры, озноб. Лекарственная непереносимость димедрола, в виде крапивницы. Венерические болезни, вирусные гепатиты, туберкулез, отрицает. Контакт с инфекционными больными у себя и родственников отрицает. Травм не было.
Были две операции кесарева сечения во время первых и вторых родов. Не курит, алкоголь не употребляет, наркотической зависимости нет, снотворные, седативные препараты не принимает. Наследственный анамнез по данному заболеванию не отягощен. Менархе с 14 лет. Менструации регулярные безболезненные, длятся 3 дня. Акушерский анамнез отягощён: первая беременность закончилась гибелью ребёнка во время родов из - за обвития пуповины; вторая беременность разрешилась операцией кесарева сечения, также закончилась гибелью ребёнка в постнатальном периоде (20.01.2013 г). Первая беременность (2011 г.) протекала без осложнений, в моче белок не обнаруживался, АД не повышалось. Первая половина второй беременности также протекала без осложнений, отёков не было, АД не повышалось, в моче белка не появлялся.
V. Настоящее состояние больного ( Status praesens)
Общие данные:
Состояние больной средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Гиперстенического телосложения. Рост 167 см, вес 79 кг. ИМТ 28 кг/м2 - избыточная масса тела. Кожный покров бледный, влажный, тургор и эластичность не снижены, высыпаний, изъязвлений не наблюдается. На коже живота и бедёр толстые розовато - белые стрии Видимые слизистые оболочки розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены.
Опорно-двигательная система.
1.Осмотр: длина и ось конечностей не изменена. Развитие мускулатуры умеренное. Костный скелет соответствует возрасту и полу.
2.Подвижность в суставах (коленных, плечевых, локтевых, лучезапястных, голеностопных) безболезненна, не ограничена, полный объём движений. Функции конечностей не нарушены.
.При перкуссии костный скелет безболезненный.
Дыхательная система.
Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхания 17 /мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легочных полей. При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.
Топографическая перкуссия
Границы легких:
1.Верхняя справа слева
высота стояния спереди 3 см 3 см
высота стояния сзади VII шейный позвонок VII шейный позвонок
ширины полей Кренига 5 см 5 см
.Нижняя
по окологрудинной линии 5 межреберье 5 межреберье
по среднеключичной линии 6 межреберье 6 межреберье
по переднеподмышечной линии 7 межреберье 7 межреберье
по среднеподмышечной линии 8 межреберье 8 межреберье
по заднеподмышечной линии 9 межреберье 9 межреберье
по лопаточной линии 10 межреберье 10 межреберье
по околопозвоночной линии 11 межреберье 11 межреберье
Подвижность нижнего края легких справа слева
Место перкуссииНа вдохеНа выдохесуммаНа вдохеНа выдохесуммаСреднеключичная линия224---Среднеподмышечная линия336336Лопаточная линия235235
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система.
Выпячиваний и видимых пульсаций в области сердца нет. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, пальпаторной болезненности не выявлено. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 уд/мин. АД 130/80 мм.рт ст. на левой руке.
1.Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница:
·2 межреберье - по правому краю грудины
·3 межреберье - 0,5 см кнаружи от правого края грудины
·4 межреберье - 1 см кнаружи от правого края грудины
·2 межреберье - левый край грудины
·3 межреберье - 1 см кнаружи от левого края грудины
·4 межреберье - 3 см кнаружи от левого края грудины
·5 межреберье - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
Ширина сосудистого пучка - 5см, конфигурация сердца нормальная.
.Границы абсолютной сердечной тупости:
·Правая граница - левый край грудины в 4 межреберье
·Левая граница - 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье
·Верхняя граница - край грудины в 4 межреберье по левому краю грудины.
Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 88. уд./мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Пищеварительная система.
Осмотр живота: живот не вздут, не участвует в акте дыхания. Язык влажный, чистый, без налёта. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах живота. Белая линия живота без изменений. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по методу Образцова - Стражеско:
·Сигмовидная кишка - не пальпируется
·Слепая и восходящая ободочная кишка - не пальпируются.
·Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного цилиндра;
·Желудок не пальпируется;
·Поперечно-ободочная кишка - пальпируются.
·Поджелудочная железа - безболезненная
·Желчный пузырь не пальпируется.
Печень - не увеличена. Нижний край печени у края правой рёберной дуги. Верхний край печение в 6 межреберье справа по среднеключичной линии. Размер печени по Курлову: 9 - 8 - 7 см.
При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Кера отрицательны.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Чувство опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания есть. Диурез в норме. Моча без особенностей. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Почки, мочеточники не пальпируются. Болезненности при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. СКФ 220 мл/мин (повышена). Наиболее выражены отёки на голенях, менее - на лице, подкожно - жировой клетчатки.
Система кроветворения.
Геморрагий нет. Лимфатические узлы доступные для пальпации (подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, паховые), безболезненны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и друг с другом. Пальпаторно селезёнка не увеличена. Перкуссия селезёнки: поперечник - 4 см, длинник - 6 см. Поколачивание по грудине и костям безболезненно.
Эндокринная система.
Вес 79 кг, рост 167 см. ИМТ 28 кг/м2 - избыточная масса тела. Общее развитие соответствует полу и возрасту. Телосложение гиперстенического типа. Питание повышено. Умеренное развитие волосяного покрова соответствует полу и возрасту. Волосяной покров на ногах обеднённый. Пигментация кожи и видимых слизистых оболочек нормальная. Форма лица овальная, обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка выражена значительно, распределена неравномерно. Розовато - белые стрии на животе, бёдрах теле. Наличие высыпаний, рубцов на коже нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная, подвижная, без узлов.
Нервная система.
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Патологических рефлексов нет. Сон спокойный. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отсутствуют. Легко вступает в контакт. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.
VI. Лабораторные и инструментальные данные.
ОАК (15.02.13)
Лейкоциты - 12,8 х109//л
Эритроциты - 4,53х1012/л
Нв - 118 г/л
Тромбоциты - 319х109/л
СОЭ - 20 мм/ч
ЦП - 0,78
Нейтрофилы: П/я - 3 %
С/я - 85 %
Моноциты - 4%
Лимфоциты - 8 %
Заключение: лейкоцитоз, повышена СОЭ, лимфоцитопения, сдвиг лейкоформулы влево за счёт сегментоядерных нейтрофилов, гипохромная анемия лёгкой стпепени.
ОАМ (15.02.13)
Цвет - светло-жёлтый, прозрачная
Уд.вес - 1003
Белок - 1, 55 %
Эпит. клетки - 3 - 4 в п/зр
Лейкоциты - 3 - 4 в п/зр
Заключение: гипостенурия, протеинурия,
ОАМ (20.02.2013)
Цвет - светло - жёлтый
Уд.вес - 1004
Белок - 4, 0 %
Эпит.клетки - небольшое количество
Лейкоциты - 5 -7 в п/зр
Соли - фосфаты и трипельфосфаты сплошь
Заключение: гипостенурия, протеинурия, фосфатурия
ОАМ (25.02.2013)
Цвет - светло - жёлтый
Уд.вес - 1005
Белок - 4,9 %
Эритроциты - свежие, изменённые
Эпит.клетки - небольшое количество
Лейкоциты - 4 - 6 в п/зр
Цилиндры - гиалиновые небольшое количество, зернистые и восковидные сплошь
Заключение: гипостенурия, протеинурия, цилиндрурия
Биохимический анализ крови (15.02.13)
Глюкоза. - 4,72ммоль/л
Заключение: норма
Альбумин - 23 г/л
Креатинин - 44 г/л
Мочевина - 4,34 г/л
Заключение: гипопротеинемия, гипоальбуминемия,
Биохимический анализ крови (7.02.13)
Ревматоидный фактор - отрицательный
С - реактивный белок - отрицательный
Заключение: норма
ЭКГ (15.02.13)
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 80 уд/мин. ЭОС не отклонена. Синдром укороченного РQ
Узи почек (7.02.13)
Расположение правой и левой почки типичное
Размеры правой 107*60*17 мм; левой - 103*57*17 мм
Контуры ровные
Паренхима умеренно - неоднородная
Кортикомедуллярная дифференцировка пирамидок сохранена, пирамидки до 13 мм
Чашечно - лоханочная система не расширена
Конкрементов нет
Эхографические признаки: умеренных диффузных
изменений почек.
VII. План дообследования
ØОАК, ОАМ в динамике (контроль протеинурии, контроль лейкопении и тактика назначений цитостатиков)
ØПроба по Зимницкому (позволяет определить нарушение концентрационной функции почек, соотношение ночного и дневного диуреза)
ØПосев мочи и антибиотикограмма (выявление вида возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам)
ØУЗИ внутренних органов, ЭКГ в динамике (выявления осложнений)
ØПроба Кумбса (для исключения гемолитической анемии)
ØНефробиопсия почки ( уточнение типа нефрита и его активности в сочетании с методами иммунофлюоресценции и электронной микроскопии, выработка подхода к лечению и определению прогноза заболевания)
ØЛипидный спектр крови (т.к. в ответ на снижение онкотического плазменного давления и потери белков - регуляторов обмена липопротеидов развивается гиперлипидемия)
ØИсследование суточного диуреза (выявление и контроль дизурических расстройств)
VIII. Клинический диагноз
а) основное заболевание: хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, ХПН I стадия, ХБП III стадия
б) сопутствующие заболевания: нет
в) осложнения данного заболевания: нет.
IX. Обоснование клинического диагноза
Гломерулонефрит ставится на основании жалоб больной: на общую слабость, выраженные отёки всего тела (на лице, нижних конечностях, туловище), боли в пояснице, иррадиирущие в правую руку и плечо. На основании объективного исследования: отёки нижних конечностей, туловища, лица и артериальная гипертензия (АД 220/110 мм.рм.мт.)
На основании лабораторных и инструментыльнах данных: ОАМ - гипостенурия, лейкоцитурия, протеинурия, изменённые эритроциты; ОАК - лейкоцитоз, повышена СОЭ; биохимический анализ крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Таким образом, у данной пациентки имеет место быть: и мочевой синдром, и нефротический синдром, синдром артериальной гипертонии.
УЗИ почек - эхографические признаки умеренных дуффузных изменений.
Хронический гломерулонефрит: процесс длится более 3 - х месяцев с ноября 2012 года, когда впервые обнаружили белок в моче.
Смешанный вариант болезни: выраженный нефротический (массивная протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбумиемия) и гипертонический синдромы (повышение АД 220/110 мм.рт.ст.)
ХБП I стадии: признаки почечного повреждения с повышенной СКФ.
X. Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику гломерулонефрита необходимо проводить с пиелонефритом.
Сходства при этих заболеваниях в проявлениях общих и местных симптомов: озноб, повышение температуры до высоких цифр, обильное потоотделение и головная боль, тошнота, рвота, общее недомогание, частый пульс, боль в поясничной области. Различия: развитие гломерулонефрита основном связывают со стрептококковой инфекцией (наблюдаются патология со стороны лор-органов, ангина, фурункулез кожи, скарлатина и др.), а точнее - β-гемолитическим стрептококком группы А (это иммунновоспалительное заболевание); а причиной пиелонефрита является бактериальная инфекция как правило кишечная, кишечная палочка, энтерококки и др., где ответная воспалительная реакция проявляется в виде очагово - деструктивных и очагово - гранулёматозных процессов с сиходом в рубцевание почечной ткани.
В данном случае гломерулонефрит больной связан с развитием нефропатии во время второй половины беременности, не леченный в последствии, что и подтверждает иммуный характер заболевания.
У данной больной протеинурия более 3 г/сут, что характерно для гломерулонефрита, нежели для пиелонефрита, где протеинурия составляет до 1 г/сут. У данной больной не наблюдаются дизурических расстройств, бактериурии, что характерно для пиелонефрита. В мочевом осадке у неё незначительное количество лейкоцитов 5 - 7 в п/зр, преобладают эритроциты изменённые, цилиндры зернистые и восковидные, что также указывает на развитие гломерулонефрита. У больной отмечается синдром артериальной гипертензии (АД 220/110) в сочетании с нефротическим синдромом и как проявление развитие выраженных отёков по типу анасарки.
XI. Этиология
. Инфекционной этиологии
. Постстрептококковый гломерулонефрит (ß Гемолитическйи стрептококк гр.А)
. В результате других инфекционных процессов:
бактериальный (инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, вторичный сифилис, менингококкемия);
вирусный (гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, вирусы Коксаки и ECHO);
паразитарный (малярия, токсоплазмоз).. гломерулонефрит, не связанный с инфекцией (в результате воздействия антигенов экзо- или эндогенной природы).. При системных заболеваниях (системная красная волчанка, узелковый периартериит, болезнь Шенлейна-Геноха, синдром Гудпасчера, другие васкулиты).
. Врожденные (наследственные) синдромы: Альпорта, Фабри и др.
Дополнительным фактором, способствующим возникновению нефрита, является охлаждение организма. Это особенно демонстративно в происхождении «нефрита военного времени» или «окопного нефрита». Возможно, что в ряде случаев охлаждение способствует активации очаговой стрептококковой инфекции в организме, а в условиях военного времени - повышенной восприимчивости к стрептококковым и вирусным заболеваниям. Причины развития хронического гломерулонефрита у данной больной, вероятнее всего, изначально нефропатия беременной, которая не подверглась своевременному лечению.
XII. Патогенез
Развитие гломерулонефрита всегда связано с хронической или острой инфекцией, локализующейся в различных органах и как правило имеющая стрептококковую природу.
У Блиновой А.П выделяется несколько клинических синдромов: мочевой, нефротический, остронефритический, синдром почечной недостаточности, синдром артериальной гипертензии.
Нефротический синдром. При патологии почек протеинурия чаще всего связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры. Этому способствуют отложения иммунных комплексов, которые вызывают изменения капиллярной стенки, повышающие её проницаемость. В патогенезе протеинурии имеет место также быть потеря базальной мембраны клубочков отрицательного заряда, , что способствует фильтрации альбумина.
Мочевой синдром. Происходит усугубление нарушений канальцевых функций почек. Снижение оптической плотности мочи, нарушение концентрационной функции почек, повышение уровня ß 2-микроглобулина; снижение секреторной и экскреторной функций, понижение титруемой кислотности, экскреции аммиака с мочой.
Отмечается нарушение осмотического концентрирования. Дисфункция канальцев может проявиляется снижением реабсорбции, что вызывает потерю соли. Клубочковая фильтрация сохранена или повышена.
Синдром артериальной гипертензии. При этом в развитии нефритической гипертонии признают два этапа: первый - внепочечный, когда наблюдается общий функциональный спазм артериол, в том числе приносящих сосудов клубочков, и ишемия последних (ангиоспастическии этап); второй - почечный с органическим поражением почечных сосудов (ангиопатический этап).
Отмечено, что психическое возбуждение у здоровых лиц наряду с повышением артериального давления вызывает резкое снижение почечного плазмотока и повышение фильтрации. Иными словами, здесь возникает ишемия почек по типу, наблюдающемуся при гипертонической болезни, в силу раздражения симпатических нервов и адреналовой системы.
гломерулонефрит артериальный гипертензия постстрептококковый
XIII. Лечение
А) Принципы лечения
. Иммуносупресивная терапия:
·Глюкокортикоиды (преднизолон - 1 - 2 мг/кг/сут)
·Цитостатики (как правило назначают алкилирующие соединения - циклофосфамид - 1,5 - 2 мг/кг и хлорбутин 0,1 - 0,2 мг/кг/сут
2. Нефропротективная терапия:
·Антикоагулянты (гепарин 15000 - 40000 ед/сут)
·Антиагреганты (дипирадамол 225 - 600 мг/сут)
·Антигиперлипидемические препараты (симвастатин - 10 - 40 мг, аторвастатин - 10-20 мг)
Б) Лечение курируемого больного
. Преднизолон
Группа: глюкокортикоид
Механизм действия: тормозят адгезию нейтрофилов к эндотелию капилляров, тормозят приток макрофагов, влияют на их функцию, блокируют выделение цитокинов (ИЛ 1, 6, ФНО-α и др.) , а также подавляют продукцию макрофагами некоторых протеолитичеких ферментов (коллагеназы, эластазы, активатора плазминогена); в то же время тормозят противоопухолевую и антимикробную активность макрофагов.
Цель: снижение воспалительной локальной и иммунной системной реакции.
Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 N.10
D.S. Принимать по 2 таблетки 2 раза в день после еды. Суточная доза 20 мг.
. Эналаприл
Группа: ингибитор АПФ
Механизм действия: блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, оказывая антигипертензивное действие. Блокада ангиотензина II приводит к расширению эфферентной артериолы и снижению внутриклубочковой гипертензии; торможению роста клеток и образованию проколлагена, тем самым - снижению развития склероза клубочков и интерстиция, пролиферации мезангиальных и канальцевых клеток; антипротеинурическому эффекту.
Цель: снижение артериального давления, снижение протеинурии.
Rp: Tab. Enami 0,0025 N. 10.S. Принимать по 1таблетке 2 раза в день утром и вечером.
.Фуросемид
Группа: петлевой диуретик
Механизм действия: угнетает активную реабсорбцию ионов хлора, действует в основном в восходящей части петли нефрона , а также в (в больших дозах) в проксимальных канальцах.
Цель: устранение отёчного синдрома, при канальцевом некрозе - предупреждение анурии.
Rp: Tab. Furosemidi 0,04 N.10.S. Принимать по 1 таблетке 1 раз утром.
.Пентоксифиллин
Группа: Дезагрегант
Механизм действия: Спазмолитическое средство из группы пуринов. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ингибирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что в свою очередь приводит к вазодилатации, снижению ОПСС, возрастанию УОК и МОК без значительного изменения ЧСС.
Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов (за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов). Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения.
Цель: уменьшение протеинурии, улучшение микроциркуляции в клубочковой зоне.
Rp: Sol. Pentoxifylline 5,0 - 100 ml.S. Предварительно развести 50 мг препарата в 100 мл 0,9% раствора NaCl , вводить внутривенно, капельно.
.Омепразол
Группа: ингибитор протонного насоса
Механизм действия: снижает кислотопродукцию - тормозит активность Н+/К±АТФазы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Препарат является пролекарством и активируется в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток.
Цель: предупреждение развития гастропатий на фоне применения иммуносупрессивной терапии.
Rp: Tab.Omeprasoli 20 mg
D.S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день перед едой.
.Гепарин
Группа: прямой антикоагулянт
Механизм действия: В плазме крови активирует антитромбин III, ускоряя его противосвертывающее действие. Нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина и активированного фактора X , в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Цель: улучшение почечного кровотока
Rp: Sol.Heparini sodium 15000 ED.S. Вводить подкожно в околопупочную область.
.Малобелковая диета - стол № 7
Цель: умеренное щажение функции ночек, уменьшение гипертензии и отеков, улучшение выведения из организма азотистых и других продуктов обмена веществ.
Общая характеристика диеты № 7: содержание белков несколько ограничено, жиров и углеводов - в пределах физиологических норм. Пищу готовят без натрия хлорида. Соль выдают больному в количестве, указанном врачом (3-6 г и больше). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Исключают экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, источники щавелевой кислоты и эфирных масел. Кулинарная обработка без механического и с умеренным химическим щажением. Мясо и рыбу (100-150 г в день) отваривают. Температура пищи обычная. Режим питания 4 - 5 раз в день.
.Режим постельный.
.Физиотерапевтическое лечение:
Необходимо получить эффекты: противовоспалительный, сосудорасширяющий, иммуносупрессивный, катаболический.
Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения хронического гломерулонефрита: УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, лекарственный электрофорез уроантисептиков.
Иммуностимулирующие методы: СУФ-облучение (субэритемные дозы), гелиотерапия.
Иммуносупрессивные методы: трансцеребральная УВЧ-терапия, высокочастотная терапия на надпочечники, ДМВ-терапия на надпочечники, лекарственный электрофорез кальция, димедрола.
Репаративно-регенеративные методы: инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия, лекарственный электрофорез витамина С, пелоидотерапия.
Сосудорасширяющие методы: парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение.
Мочегонные методы физиотерапевтического лечения хронического гломерулонефрита: лекарственный электрофорез спазмолитических средств, амплипульстерапия, высокочастотная магнитотерапия, питьевое лечение минеральными водами.
Дегидратирующие методы: инфракрасная сауна, сауна.
Гипокоагулирующие методы: лекарственный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, низкочастотная магни-тотерапия.
Антигипоксический метод: оксигенобаротерапия.
В физкабинет направляется Блинова А.П (20 лет) с диагнозом хронический гломерулонефрит, на лечение методом ДМВ - терапии, область поясницы, по контактной методике, с частотой 460 мГц, низкой интенсивности с переходом на тепловые дозировки, по 15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.
XIV. Рекомендации
Рациональный режим труда и отдыха, соблюдение диеты, тщательный уход за полостью рта, санация всех очагов инфекции (как мера профилактики тяжелых инфекционно-воспалительных процессов). Санаторно-курортное лечение (в санаториях Сатараи-Махи-Хаса, Янгантау и др.);
Диспансеризация (наблюдение в течение 2 лет). Профилактика постстрептококкового гломерулонефрита заключается в назначении пенициллина лицам с острым стрептококковым фарингитом (ангиной), а также больным со стрептококковыми поражениями кожи. Продолжительность лечения - 10-12 дней. Суточная доза пенициллина составляет 1,5 млн. ЕД. При аллергии к пенициллину может быть использован эритромицин.
XV. Прогноз
·Ближайший - возможно благоприятный при соблюдении всех аспектов лечения и профилактики рецидивов;
·Отдалённый - неблагоприятный, т.к. больная имеет осложнение в виде хронической почечной недостаточности.
XVI. Эпикриз
Больная Б.А.П. (лет) поступила 14.02.2013 в нефрологическое отделение ГБУЗ «ООКБ» в плановом порядке с жалобами, на общую слабость, острые боли в пояснице, иррадиирущие в правую руку и правое плечо, выраженные отёки всего тела (на лице, нижних конечностях, туловище), повышение артериального давления до 220/110.
Ранее была проведена операция кесарева сечения (9.02.2013 в ГБУЗ «ГКБ №1» г. Оренбурга) на сроке 31 неделя в связи с возможной угрозой выкидыша, вследствие значительного ухудшения состояния пациентки, проявляющееся в виде гипертонического криза и развития массивных отёков. Был поставлен диагноз острого нефрита, была проведена трёхдневная пульстерапия метипредом (21,02.2013, 23.02.2013, 25.02.2013, суммарная доза 3 тыс. мг). После чего она была переведена на пероральный приём преднизолона. 1.02.2013 выписана из стационара по настоятельной просьбе по семейным обстоятельствам. Через несколько недель после выписки почувствовала значительное ухудшение: усилились отёки, слабость. Обратилась за помощью и была госпитализирована 14.02.2013 г. в нефрологическое отделение ГБУЗ «ООКБ» с лечебно - диагностической целью. У больной наблюдалась массивная протеинурия, лейкоцитурия, гипопротеинемия 49 г/л, гипоальбуминемия менее 23 г/л, анасарка. При обследовании: УЗИ почек - эхографические признаки умеренных диффузных изменений.
В настоящий момент продолжает лечение в нефрологическом отделении ГБУЗ «ООКБ».
Лечение: Преднизолон - 75 мг в сут.
Пентоксифиллин 5,0 - 100 мл
Энам - 2,5 мг 2 раза в день
Сода - 4 % -200 мл 1 раз через день, в/в, капельно
Лазикс - 40 мг после еды
Альбумин 10% - 100 мл, в/в, капельно
Омез - 20 мг 2 раза перед едой
Споробактерин - 20 кап. перорально 3 раза в день
Дневник курации:
ДатаСостояние больной16.02.2013Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на повышенную утомляемость, потливость, выраженные отёки туловища, лица, нижних конечностей. ЧДД 18 в минуту. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 87ударов в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Температура 36,5 С̊ . Кожный покров, слизистые чистые, влажные, обычной окраски. Живот мягкий, не вздут, симметричный, не участвует в акте дыхания, при пальпации живота мышцы не напряжены, болезненности не обнаружено. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез отрцательный.18.02.2013Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Жалобы на сохраняющиеся отёки, умеренную головную боль в височной и затылочной области. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 130/80, пульс 84 уд/мин, температура 36,0 С̊ . Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез отрицательный.19.02.2013Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Отёки уменьшились на лице, туловище. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 130/80, пульс 82 уд/мин, температура 36,4 С̊ Кожный покров чистый, влажный, обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез отрицательный.20.02.2013Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на недомогание. Отёки уменьшились, премущественно в нижних половинах голеней. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 110/70, пульс 80 уд/мин, температура 36,0 С̊ . Кожный покров чистый, сухой, обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез положительный. Стул в норме.21.02.2013Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Активных жалоб не предъявляет. Сохраняются отёки в нижних половинах голеней. При аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. АД 120/80, пульс 78 уд/мин, температура 35,8 С̊ . Кожный покров чистый, сухой, обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез положительный. Стул в норме.22.023.2013Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Отёки премущественно на голенях. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Кожный покров чистый, сухой, обычной окраски. Тоны сердца приглушены. АД 120/80, пульс 75 уд/мин, температура 35,6 С̊ . Сон сохранен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез положительный. Стул в норме.
Литература
1.Диагностика и лечение болезней почек// Тареева И.Е., Мухин Н.А, Шилов Е.М, Козловская Л.В. - 2008 г.
2.Нефрология// Шилова Е.М. - 2010
.Хроническая болезнь почек// Земляницина М.В., Галин П.Ю., Еров Н.К, Мирончев О.В., Винькова Е.М. - Оренбург 2012 г.
.Клинические лекции по факультетской терапии // Сайфутдинов Р.И., Бугрова О.В. - Оренбург 2007