Сердце и звуки, сопровождающие работу сердца и легких
ГОСУДАРСТВЕННОЕ
БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ПЕРМСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМЕНИ
АКАДЕМИКА Е. А. ВАГНЕРА»
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра
медицинской и биологической физики
Сердце
и звуки, сопровождающие работу сердца и легких
Реферат выполнила
Студентка Зеленкина Елизавета Андреевна
Факультет лечебный, группа 101
Преподаватель Смирнова Зоя Александровна
Пермь 2012
г.
Введение
В организме есть много разных звуков. В работе
сердца выделяют две основных фазы - диастолу, когда происходит наполнение
сердца кровью, и систолу, когда кровь изгоняется в магистральные сосуды. При
сокращениях сердца возникают определенные звуки, на языке медицины называемые -
тоны - первый и второй (эти звуки можно услышать «невооруженным» ухом -
«ЛАБ-ДАБ»). Они связаны в основном с закрытием атриовентрикулярных и полулунных
клапанов. При изменении условий работы сердца тоны могут менять свой характер
или интенсивность, а иногда к ним присоединяются шумы - звуки, порой
выслушиваемые между тонами в паузах. Шум формируется, если возникают завихрения
(турбулентности) в потоке крови или резко меняется его скорость, например, при
несоответствии объема кровотока тому отверстию, через которое он должен
«проскочить» за единицу времени. Такие изменения кровообращения наблюдаются при
различных анатомических отклонениях.
Звуки легких возникают, например, из-за:
напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе,
колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель
при вдохе и выдохе, различных патологий (сужения просвета бронхов и уплотнения
перибронхиальной ткани, расправления увлажненных более, чем обычно, потерявших
эластичность стенок альвеол)…
Цель моей работы - поподробнее изучить звуки
сердца, легких, методы их записи, а так же историю стетоскопа и фонендоскопа.
Сердце и звуки сердца
сердце шум легкие
стетоскоп
Сердце (Рис. 1) - мощный мышечный орган,
нагнетающий кровь через систему полостей и клапанов в распределительную сеть,
называемую системой кровообращения. У человека сердце расположено вблизи центра
грудной полости. Оно состоит в основном из прочной эластичной ткани - сердечной
мышцы (миокарда), которая на протяжении всей жизни ритмически сокращается,
посылая кровь через артерии и капилляры к тканям организма. При каждом
сокращении сердце выбрасывает около 60-75 мл крови, а за минуту (при средней
частоте сокращений 70 в минуту) - 4-5 л. За 70 лет сердце производит более 2,5
млрд. сокращений и нагнетает примерно 156 млн. литров крови. Этот, по-видимому,
неутомимый насос, размером со сжатый кулак, весит немногим больше 200 г, лежит
почти на боку за грудиной между правым и левым легкими и снизу соприкасается с
куполом диафрагмы. По форме сердце сходно с усеченным конусом, слегка выпуклым,
как груша, с одной стороны; верхушка расположена слева от грудины и обращена к
передней части грудной клетки. От противоположной верхушке части (основания)
отходят крупные сосуды, по которым притекает и оттекает кровь.
В нормальном сердце различают такие звуки как:
тоны сердца и сердечный шум (аномальные звуковые явления, сопровождающие работу
сердца). Их можно услышать при аускультации (прослушивании) сердца в ходе клинического
обследования.
ТОНЫ СЕРДЦА. Выслушивание (аускультация)
стетофонендоскопом левой половины грудной клетки позволяет услышать два тона
сердца: I тон и II тон сердца. I тон связан с закрытием предсердно-желудочковых
клапанов в начале систолы, II - с закрытием полулунных клапанов аорты и
лёгочной артерии в конце систолы. Причина возникновения тонов сердца - вибрация
напряжённых клапанов тотчас после закрытия совместно с вибрацией прилежащих
сосудов, стенки сердца и крупных сосудов в области сердца.тон образуется при
сильном и быстром сокращении желудочков, в процессе которого давление в полости
желудочков резко увеличивается, что приводит к закрытию и дальнейшему
прогибанию клапанов в сторону предсердий до тех пор, пока сухожильные хорды
клапанов внезапно не остановят это прогибание. Эластическая упругость
сухожильных хорд и клапанов создаёт обратную ударную волну крови, направленную
соответственно в каждый желудочек. Это приводит кровь, стенку желудочков,
упругие клапаны в состояние вибрации и порождает вибрирующую турбулентность
крови. Вибрация через прилежащие ткани достигает стенки грудной клетки и
воспринимается в виде звука, слышимого с помощью стетофонендоскопа.тон -
результат быстрого закрытия полулунных клапанов. В момент закрытия они
прогибаются в направлении полости желудочков. Их эластическая отдача толкает
кровь в артерии, вызывая короткий период реверберации крови между стенкой
артерий и полулунными клапанами. Вибрация стенки артерий передаётся вдоль
артерий. Вибрация сосудов или желудочка, достигающая стенки грудной клетки,
воспринимается в виде звука.
Продолжительность I тона составляет 0,14 с, II -
0,11 с. II тон сердца имеет более высокую частоту, чем I. Звучание I и II тонов
сердца наиболее близко передаёт сочетание звуков при произнесении словосочетания
«ЛАБ-ДАБ». Помимо I и II тонов, иногда можно выслушать дополнительные тоны
сердца - III и IV, в подавляющем большинстве случаев отражающие наличие
сердечной патологии.тон возникает в начале диастолы (сразу после II тона) в
результате колебаний стенки желудочка, вызванных пассивным поступлением крови
из предсердия. Как вариант нормы, III тон можно выслушать у детей, взрослых до
35-40 лет, а также в третьем триместре беременности. Появление III тона у лиц
старше 40 лет - всегда патологический признак.тон связан с быстрым наполнением
желудочков за счёт сокращений предсердий (желудочки оказывают повышенное
сопротивление заполняющей их крови). Этот тон выслушивают непосредственно перед
I тоном в конце диастолы желудочков. Его наличие всегда свидетельствует о
патологии сердца.и IV тоны сердца имеют низкое и довольно глухое звучание,
поэтому выслушивают их стетоскопом (лучше передающим низкие частоты).
ШУМЫ. В основе любого шума в сердце и сосудистом
русле лежит возникновение турбулентного тока крови. Наиболее часто шумы в
сердце обусловлены патологией аортального и митрального клапанов.
Шум при стенозе аортального клапана. При стенозе
аорты кровь изгоняется из левого желудочка через суженное отверстие между
створками аортального клапана. Кровь с большой скоростью проходит через узкое
отверстие, турбулентный поток ударяет в стенки аорты и вызывает громкий шум во
время систолы (т.е. систолический шум). Шум передаётся на сосуды шеи. Шум имеет
характерный, скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий, дующий тембр и занимает
обычно всю систолу. Одна из наиболее обычных причин аортального стеноза -
атеросклеротическое поражение створок аортального клапана.
Шум недостаточности аортального клапана
(аортальной регургитации) появляется во время диастолы, когда вследствие
неплотного смыкания клапанов кровь устремляется обратно в левый желудочек, что
формирует турбулентный ток, слышимый ухом.
Стеноз аортального клапана и аортальная
недостаточность приводят к развитию гипертрофии левого желудочка с увеличением
его массы в 4-5 раз. Для преодоления сопротивления стеноза аорты
внутрижелудочковое давление может повышаться до 400 мм рт.ст. Тем не менее в
обеих ситуациях страдает насосная функция сердца, что приводит к развитию
систолической сердечной недостаточности.
Шум при недостаточности митрального клапана
(митральной регургитации). Вследствие неплотного смыкания створок митрального
клапана кровь во время систолы поступает обратно в левое предсердие, создавая
высокочастотный шум, напоминающий шум, возникающий при аортальной
недостаточности, но наиболее хорошо выслушиваемый именно в проекции митрального
клапана.
Шум при митральном стенозе возникает вследствие
сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, вследствие чего кровь с
трудом проходит из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы. Шум
обычно имеет невысокую интенсивность, поэтому выслушать его сложнее.
Митральная регургитация и митральный стеноз
уменьшают эффективность насосной функции левых отделов сердца - создаются
благоприятные условия для застоя крови в малом круге кровообращения и, как
следствие, - для развития отека лёгких. Кроме того, вследствие растяжения
левого предсердия (иногда с увеличением размеров его полости в 2 раза) такие
больные склонны к возникновению фибрилляции предсердий (хаотичному сокращению
небольших участков миокарда предсердий, поэтому единая скоординированная
систола предсердий отсутствует).
Запись звуков сердца
Фонокардиография - регистрация звуковых
колебаний с поверхности грудной клетки, записываемых на большой скорости с
помощью специального микрофона. Клинически этот метод применяют для записи
тонов и шумов сердца при поражениях клапанного аппарата. В настоящее время
метод используют довольно редко, поскольку доказано, что аускультативная
характеристика далеко не всегда соответствует степени поражения клапанов,
оцениваемого с помощью эхокардиоскопии: выраженные клапанные пороки могут быть
афоничными, а хорошо слышный шум может сопровождать безобидные нарушения
(например аномальные сухожильные хорды, натянутые не от створки клапана к
сосочковой мышце, а просто между противоположными стенками желудочка - эффект
струны).
Эхокардиоскопия (менее корректный термин -
«эхокардиография»), лучше в сочетании с допплерографией, - неинвазивный метод
получения изображения, основанный на отражении ультразвуковых волн от стенок и
клапанов сердца и изменении волновых характеристик звука, отражённых от
движущихся объектов (в данном случае - эритроцитов крови). Метод используют для
исследования движения стенок сердца и оценки тока крови в камерах сердца, что
позволяет выявить всевозможные пороки сердца - как врождённые, так и
приобретённые.
Легкие и звуки в легких
Легкие (Рис. 2) - парный орган, расположенный в
грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной
функцией легких является дыхательная. Необходимыми компонентами для ее
реализации служат вентиляция альвеол воздухом с достаточным уровнем
парциального давления кислорода, диффузия кислорода и двуокиси углерода через
альвеолокапиллярную мембрану, нормальный кровоток через малый круг
кровообращения.
ЗВУКИ ЛЕГКИХ. Также как и сердце в лёгких
возникают звуки, которые имеют разные значения. Одни звуки показывают, что
лёгкие работают не правильно, а другие показывают правильную работу лёгких. Те
звуки, которые показывают не правильную работу лёгких, называются шумами.
Рис. 2 Легкие
Шумы лёгких - это звуковые явления, возникающие
в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria).
Различают основные и дополнительные, или побочные, дыхательные шумы.
Основными дыхательными шумами являются:
) Шум бронхиального дыхания - непрерывный шум,
выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха. В норме у здорового человека бронхиальное,
или ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани
в области щитовидного хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в
местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины,
сзади - до IV грудного позвонка. Возникает бронхиальное дыхание в гортани в
результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через
голосовую щель при вдохе и выдохе.
Бронхиальное дыхание, в отличие от
везикулярного, представлено на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и
занимающим всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный
звук "х". У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением
указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится наполненной
воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального дыхания над легкими
становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации
появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость
(крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс
легкого, сообщающийся с бронхом). В последнем случае дыхание может напоминать
звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное
дыхание называется амфорическим.
) Жесткое дыхание - патологический вариант
основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и
уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует
затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а
уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на
периферию. В этом случае выслушиваются более грубый, чем при везикулярном
дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Появляется жесткое
дыхание при остром бронхиолите и хроническом бронхите. Если непрерывный шум
слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети
вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру
является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.
К дополнительным шумам относят:
) Хрипы - дополнительные дыхательные шумы,
возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и
звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. Хрипы могут быть
локальными, т. е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными
(над несколькими отдельными участками одного или обоих легких) и
распространенными (над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких
долей). Кроме того хрипы бывают единичные, множественные и обильные. Влажные
хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с
ними полостях (например при абсцессе легкого). Во время вдоха воздух проходит
через эту жидкость, образуя пузырьки и как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие
при разрыве пузырьков воздуха, слышны при аускультации как хрипы. Влажные хрипы
выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся
пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому
влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.
Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии,
инфаркте легкого и в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются
при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы
выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и
сообщающимися с бронхом (каверной, абсцессом легкого). Крупнопузырчатые
распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне
обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными
или незвучными. Звучные хрипы выслушиваются при уплотнении легочной ткани
(пневмонии). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в
просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в
малом круге кровообращения). Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют
собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на
жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке
воздуха нитевидных перемычек из мокроты, образующихся в просвете крупных и
средних бронхов при их воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие
неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком
слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.
)Крепитация ("crepitare" - скрипеть,
хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении
увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, который
слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая "вспышка"
или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами
пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых
влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха и
не изменяется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной
пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата; изредка может
выслушиваться в самом начале развития отека легких.
) Шум трения плевры возникает при сухом
плеврите, когда поверхность плевры становится неровной и шероховатой из-за
наложений фибрина, а при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает
характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега.
Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует
помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается
при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации
дыхательных движений с закрытым носом и ртом.
Запись звуков легких
С древнейших времен известны такие звуковые
явления при аускультации легких, как хрипы и стридор, которые выслушиваются на
расстоянии. В V веке до н.э. Гиппократ начал использовать метод
непосредственной аускультации - прослушивание больного ухом, приложенным к
грудной стенке. Развитие аускультации связано с именем французского врача Р.
Лаэнека, который в 1816 г. Изобрел стетоскоп. Произошла переориентация медиков
на акустический метод диагностики. Аускультация быстро распространилась и
заняла прочное положение в мировой медицине, поскольку была быстрым, дешевым,
легко осуществимым «полевым» методом исследования, применимым при любом
состоянии и возрасте пациента.
С введением в широкую практику
рентгенологических и эндоскопических методов исследования значение аускультации
легких было принижено. Некоторые ученые стали рассматривать ее как некое
«уважительное отношение к традиции, прикроватный ритуал». Такое отношение имело
под собой и веские основания, связанные с субъективизмом метода. Неслучайно
аускультация расценивается как медицинское искусство.
Основным способом объективизации восприятия
дыхательных шумов, позволяющим проводить их точную регистрацию и анализ, стало
использование систем аппаратной аускультации. Первые попытки создания подобных
устройств были предприняты уже в первой четверти прошлого века Р. Martini и Н.
Mueller. Методы работы подобных аппаратов были основаны на автоматической
записи дыхательных шумов с помощью микрофона. Далее сигналы проходили через
фильтр на экран осциллоскопа или выводились графическим записывающим
устройством.
В 50-х годах прошлого столетия быстро
развивалась звукозаписывающая техника, что позволило улучшить регистрацию
дыхательных шумов, дало возможность проводить их акустический анализ и
расширить представления о причинах возникновения.
Использование с начала 70-х годов ХХ века
компьютерной техники для записи дыхательных шумов позволило преодолеть такие
трудности аппаратной аускультации легких, как взаимодействие звуковых волн и
большой объем информации. Впервые данная методика была использована R. Murphy и
R. Sorensen у больных асбестозом. В последующие годы большинство работ,
посвященных анализу дыхательных шумов, выполнялось с использованием быстрого
преобразователя Фурье.
В настоящее время методика анализа дыхательных
шумов предусматривает сходные этапы: определение, запись, графическое
представление сигнала. Записывающие системы состоят из датчика, который
улавливает звуковые колебания, усилителя, фильтров низких частот и магнитного
накопителя (кассета или компьютерный диск). Особое значение придается качеству
датчиков. Наиболее распространенные датчики - конденсаторные, электретные и
пьезоэлектрические (акселерометры) микрофоны.
Перед записью проводится усиление и фильтрация
дыхательных шумов. При усилении происходит увеличение реального сигнала,
вольтаж которого на выходе мал, до уровня, достаточного для записи. Фильтрация
необходима для отсева артефактов, которые возникают вследствие работы мышц
сердца, пульсации кровеносных сосудов. В последующем электрические импульсы
поступают в блок сбора данных компьютера, затем с помощью быстрого
преобразователя Фурье строятся пространственные графики зависимости амплитуды
от частоты и времени. В настоящее время созданы рентабельные системы, в том
числе работающие в реальном времени, которые позволяют проводить подсчет и
анализ коротких и продолжительных добавочных дыхательных шумов.
Существуют различные подходы к выбору места
регистрации шумов при аппаратной аускультации, что связано с целями
исследования. Обычно выбирают либо комплекс точек на поверхности грудной
клетки, распределенных над проекцией легких, либо область трахеи. Первый способ
имеет определенное преимущество: близкое положение датчика по отношению к очагу
теоретически позволяет проводить топическую диагностику. На практике, для того
чтобы точно установить глубину источника шума, требуется его одновременная
регистрация (пеленгование) из нескольких точек, что создает дополнительные
технические проблемы. Кроме того, регистрация дыхательных шумов при данной
методике обычно занимает много времени.
Разработан способ оценки шумов, при котором
датчик помещается с помощью загубника в полость рта больного с последующей
математической обработкой полученного дыхательного паттерна. В 1989 г. G.L.
Shechter et al. внедрили метод трахеофонографии, при котором датчик
располагается на шее, то есть трахеальную аускультацию легких. В 1992 г. Ю.В.
Кулаковым и др. запатентовано выполнение трахеофонографии на форсированном
выдохе.
Возможность применения аппаратной аускультации
для дифференциальной диагностики заболеваний легких, при сочетании различных
дыхательных шумов, была впервые убедительно показана в 1966 г. при акустической
дифференциации экзогенного аллергического альвеолита, бронхиальной астмы и
хронического обструктивного бронхита в фазе обострения.
Таким образом, аппаратная аускультация легких
является перспективным высокоинформативным методом, который обеспечивает
объективизацию аускультации Р. Лаэнека. По мере компьютеризации
лечебно-диагностических учреждений имеются предпосылки для широкого
распространения аппаратной аускультации в клинической практике.
Стетоскоп и фонендоскоп, их эволюция
Рис. 3 Первые стетоскопы
Еще одним из усовершенствованных вариантов можно
назвать ультразвуковой стетоскоп. В нем использован метод, аналогичный применяемому
в УЗИ. Ультразвук, излучаемый пьезоэлементом, проходит сквозь кожные ткани и,
отразившись от внутренних органов, фиксируется тем же пьезоэлементом.
Рис. 4 Электронный стетоскоп
<#"605887.files/image005.gif">
Рис. 5 Стетофонендоскоп
Заключение
В ходе работы я узнала, что звуки в сердце
делятся на тоны и шумы. Основные тоны это I и II, дополнительные (которые не
всегда можно услышать) это III и IV. Шумы это признак патологии. Звуки сердца
можно записать при помощи: фонокардиографии (регистрация звуковых колебаний с
поверхности грудной клетки, записываемых на большой скорости с помощью
специального микрофона) или эхокардиоскопии (неинвазивный метод получения
изображения, основанный на отражении ультразвуковых волн от стенок и клапанов
сердца и изменении волновых характеристик звука, отражённых от движущихся
объектов, например, от эритроцитов крови).
А звуки легких делятся на основные и
дополнительные шумы. К основным шумам относятся: везикулярное, бронхиальное и
жесткое дыхание. А дополнительным: хрипы, крепитация и шум трения плевры. Звуки
легких записывают при помощи записывающих систем, которые состоят из датчика,
который улавливает звуковые колебания, усилителя, фильтров низких частот и
магнитного накопителя (кассета или компьютерный диск).
Стетоскоп был изобретен Рене Лаэннеком, тогда он
представлял собой бумажные листы, свернутые в виде конуса. В течение
длительного времени прибор неоднократно улучшался и сейчас существует множество
разных видов стетоскопов, например, электронный, ультразвуковой…
Фонендоскоп изобрел российский врач-хирург
Николай Сергеевич Коротков, натянув на один конец стетоскопа мембрану тем самым
усилив его громкость.
В наши времена врачи применяют комбинированный
инструмент - стетофонендоскоп.
Список литературы
1) А. М. Прохоров, Большая
советская энциклопедия, 23 том, 638 стр, Москва, издательство «Советская
энциклопедия» 1976 г.
) Н. М. Шевченко
«Кардиология», издательство Медицинское информационное агентство, 2006г., 544
стр.
) А. Н. Ремизов «Медицинская
и биологическая физика», Издательство «Высшая школа», 1987 г., 638 стр.
) Б. В. Петровский, «Большая
медицинская энциклопедия», 12 том, 536 стр., Москва, Издательство «Советская
энциклопедия», 1980 г.
) Журнал «Физиология
человека» Т. 31 № 3 2005 А.И. Ицкович, Е.Ю. Шумарова, В.И. Коренбаум
Владивостокский государственный медицинский университет, Детская городская
клиническая больница (г. Владивосток), Тихоокеанский океанологический институт
ДВО РАН (г. Владивосток) «Современные проблемы анализа дыхательных шумов»
Интернет-документы:
1) <http://bodyhelp.ru/article/356.0.htm>
) <http://lib.vgmu.ru/Files/Journal/PMJ_2005_2/PMJ_2005_2_11.pdf>