Реабілітація бронхіальної астми у дітей

Реабілітація бронхіальної астми у дітей

Зміст

Вступ

Розділ 1. Бронхіальна астма у дітей як психо-соматичне захворювання

.1 Сучасні уявлення про бронхіальну астму у дітей

1.2 Етіологія та патогенез бронхіальної астми

.3 Форми бронхіальної астми

.4 Клінічні прояви та діагностика бронхіальної астми

Розділ 2. Реабілітація дітей, хворих на бронхіальну астму

.1 Медична реабілітація дітей, хворих на бронхіальну астму

.2 Фізична реабілітація дітей, хворих на бронхіальну астму

Розділ 3. Новітні методи в реабілітації при бронхі альній астмі у дітей

.1 Обгрунтування застосування танцювальної терапії в реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму

.2 Обгрунтування застосування методики Стрельникової при бронхіальній астмі у дітей

.3 Аналіз ефективності реабілітаційно-корекційної програми в умовах санаторію

Висновки

Література

Вступ

Актуальність. Бронхіальна астма у дітей - одна з важливих проблем педіатрії, обумовлена високою поширеністю у світі. За сучасними уявленнями це не тільки захворювання бронхо-легеневої системи, але й усього організму, і, у першу чергу, центральної і вегетативної нервових систем. Тому комплексна фізична реабілітація повинна бути спрямована не тільки на корекцію порушень бронхо-легеневої системи, а на весь організм.

У вирішенні цього питання велику роль могла б зіграти методика комплексної реабілітації з використанням танцювальних вправ, однак відомостей у доступній нам літературі про вплив танцювальних вправ, дія яких спрямована на центральну й вегетативну нервові системи, а також емоційну сферу дітей, хворих бронхіальною астмою, практично немає.

Враховуючи те, що в 60% дітей, хворих на астму, відзначається депресивний або субдепресивний стан який виражається в зниженому настрої, втраті інтересу до життя, думках про ущербність, страх смерті, і так як у цих дітей недостатньо розвинені здатності до вираження свого стану за допомогою символів, то мова тіла ( а саме танці) залишається єдиною для вираження емоційного стану дитини. Тому розробка програми з застосуванням дихальної та танцювальної терапіїю, направленої на вирішення завдання по корекції психофізичного й психоемоційного стану дітей з БА та подальшої їх соціальної інтеграції є актуальною і потребує комплексного підходу.

Мета роботи - розробити комплексну програму фізичної реабілітації дітей з БА із включенням дихальних та танцювальних вправ і вивчити її вплив на корекцію їх психофізичного стану.

Задачі:

1.  Опрацювавши літературні джерела розкрити сучасні уявлення про бронхіальну астму у дітей. Описати клініку, етіологію, патогенез та форми бронхіальної астми.

2.       Розкрити суть загальноприйнятих методів фізичної реабілітації при бронхіальній астмі у дітей.

.        Скласти реабілітаційну програму для дітей віком від 7 до 14 років, хворих на бронхіальну астму з застосуванням дихальної та танцювальної терапії

.        Проаналізувати результати апробації даної програми в умовах дитячого санаторію.

Об'єкт дослідження. Фізична реабілітація дітей, віком від 7 до 14 років, що страждають на бронхіальну астму.

Предмет дослідження. Вплив дихальної та танцювальної терапії на перебіг БА у дітей в умовах дитячого санаторію.

Робоча гіпотеза. Передбачається, що застосування розробленої програми в умовах дитячого санаторію поліпшить показники серцево-судинної та дихальної систем дітей, хворих на БА, зніме страх очікування приступів ядухи, буде сприяти підвищенню резервних сил організму та психоемоційного стану.

Наукова новизна. Вперше запропонована програма реабілітації з застосуванням методів направлених не тільки на підвищення функціонального стану кардіореспіраторної системи, а й на корекцію психоемоційного стану дітей, хворих на бронхіальну астму.

Практична значимість. Розроблена програма може бути впроваджена в практику роботи аллергологічно-диспансерних відділеннь та становить практичний інтерес для викладачів та студентів спеціальності "Фізична реабілітація" .

Розділ 1. Бронхіальна астма у дітей як психо-соматичне захворювання

.1 Сучасні уявлення про бронхіальну астму у дітей

Термін "бронхіальна астма" походить від грецького слова asthma - "важкий подих, ядуха". Перші згадування про астму знайдені в Гомера, Герострата, Гіппократа й інших учених [57]. Уже тоді лікарів цікавило питання, пов'язане з профілактикою й лікуванням цього захворювання. Так, лікарі Гален та Цельс рекомендували для лікування БА затримувати подих. Пізніше відомий філософ Кант написав цілий розділ про способи нормалізації психічного стану й лікування хвороб за допомогою затримки подиху [47].

Стародавні греки ставилися до бронхіальної астми з повагою, вважаючи її священною хворобою, що визивається богами. У першому сторіччі нашої ери грецький лікар Аретей відзначив, що жінки частіше хворіють на бронхіальну астму, а чоловіка частіше вмирають від неї, діти ж мають найкращі перспективи для видужання. У другому сторіччі нашої ери Гален описав бронхіальну астму як спастичний стан дихальної системи. Він правильно припустив, що бронхіальна астма пов'язана з непрохідністю бронхів і запропонував розріджувати слиз, що забиває бронхи. Відомий медик Ван Гельмонт, що страждав від астми, пов'язав це захворювання з димом і дратівними речовинами. Томас Сиденхем визначив бронхіальну астму, як захворювання, при якому "засмічені" бронхи, а американський лікар Еберлі в 1830 році відзначив важливу роль спадковості у виникненні бронхіальної астми. В 1900 році бронхіальну астму пов'язали із сінною лихоманкою. Подальші дослідження показали, що це захворювання викликається безліччю причин.

Незважаючи на численні дослідження, БА залишається до кінця не вивченою й в XXІ сторіччі. Визначення поняття БА звзнає зміни з 1950 році. Спочатку вона вважалася бронхоспастичним захворюванням, потім підвищеною реактивністю на неспецифічних збудників, а в більш пізній період - хронічним запальним захворюванням [ ].

У наш час бронхіальну астму у дітей розглядають як хронічне захворювання, основу якого становлять алергійне запалення дихальних шляхів і гіперреактивність бронхів [1]. Вона характеризується періодично виникаючими приступами утрудненого подиху або ядухи внаслідок бронхоспазму, гіперсекреції слизу й набряку слизової оболонки бронхів. Бронхіальна обструкція (під впливом лікування або спонтанно) оборотна [1, 22]. Порушення прохідності дихальних шляхів може бути оборотним або необоротним.

БА розглядається і як хронічне психосоматичне захворювання, що впливає на фізичне здоров'я дитини, на його емоційно-особистісну сферу й міжособистісні відносини.

.2 Етіологія та патогенез бронхіальної астми

Більшість дослідників вважають, що домінуючу роль в етіології бронхіальної астми відіграє спадковість. Вона є якщо не єдиною, то найважливішою причиною астми.[15]. Бронхіальна астма відносиься до хвороб зі спадковою схильністю й, як правило, розвивається у дітей, в сімейному анамнезі яких є хворі з алергійними захворюваннями. У деяких дітей із бронхіальною астмою при відсутності сімейної схильності, можливо, є родичі, у яких відзначалися хрипи в легенях, неправильно діагностовані як "хронічний бронхіт" або "емфізема легенів". Дослідження останнього часу свідчать про те, що бронхіальна астма, що починається в ранньому дитячому віці, найбільш ймовірно має спадкове походження.

БА належить до алергійних захворювань, тобто виникає в осіб з підвищеною чутливістю до деяких хімічних речовин або фізичних факторів - алергенів [14, 22]. Підвищена чутливість може бути проявом спадково- конституційних особливостей організму або розвивається в результаті тривалого контакту з алергеном при одночасному впливі несприятливих факторів (охолодження, перевтома, хронічні запальні захворювання) [3, 5,7].

Початок бронхіальної астми в більшості дітей пов'язаний зі впливом різних алергенів, серед яких найпоширенішим є домашній пил. Близько 70% дітей із бронхіальною астмою чутливі до домашнього пилу. Домашній пил являє собою складну суміш, що містить волокна бавовни, целюлози, вовни тварин, спори цвілі. Основним компонентом домашнього пилу є кліщі. Які живляться лусочками людської шкіри й мешкають в матрацах, подушках, килимах, м'яких меблях та іграшках.

Крім цього найбільш важливим фактором ризику вважається атопія, уроджена схильність до алергійних реакцій [16]. Алергенами при БА можуть бути всілякі речовини - від простих хімічних елементів до складних з'єднань білкової природи. Марисенко Г.П. [5,7] пропонує ділити алергени на дві групи - екзоаллергени та ендоаллергени.

. Екзоаллергени - це речовини, що попадають в організм із зовнішнього середовища й здатні викликати алергійну реакцію (харчові, епідермальні, пилок, лікарські й інші речовини).

. Ендоаллергени - це речовини, які набувають антигенних властивостей після приєднання до сироваткового або тканевого білків організму людини. Причинами розвитку бронхіальної астми можуть бути вовна, лупа, слина різноманітних тварин (кішок, собак, морських свинок, хом'ячків та інших гризунів).

Котячий алерген, що міститься в слині, вовні або лупі, найбільш потужний із всіх алергенів і має здатністю глибоко проникати в легені. Він довго зберігається в навколишньому середовищі, навіть після того як кішку видаляють із будинку.

Алергени собаки (з вовни, слини й лупи) здатні зберігати високий рівень протягом декількох місяців, навіть після видалення собаки з будинку. Причинами розвитку приступів ядухи є також лупа коня, сухий корм для акваріумних рибок, а також комахи, особливо таргани. Серйозною причиною розвитку бронхіальної астми можуть стати спри цвілі, що втримуються в повітрі, кондиціонерах, а також у сирих темних приміщеннях (підвалах, гаражах, ванних кімнатах, душових).

Узимку, коли земля замерзає або покривається снігом, цвіль на вулиці перестає бути проблемою для дитей-астматиків. Цвілеві грибки починають інтенсивно розмножуватися в повітрі з початком травня, досягаючи піка в липні або серпні й можуть викликати симптоми захворювання до перших заморозків. Цвілеві грибки присутні в багатьох харчових продуктах (витримані сири, пиво, мариновані овочі, кефір, шампанське, сухофрукти, вироби із дріжджового тіста, квас, що залежавшийся хліб).

Пилок рослин може бути причиною розвитку приступів ядухи у 30-40% дітей, хворих астмою. Пік захворюваності, як правило, приходиться на квітень-травень і пов'язаний з пилком дерев - берези, вільхи, ліщини, клена, ясена, каштана, верби, тополі й ін. Якщо симптоми бронхіальної астми виникають у червні-серпні, то їхньою причиною є пилок злакових трав - тимофіївки, овсяниці, райграсу, їжі збірної, мятлика. Бур'янисті трави (лобода, амброзія, полинь, кульбаба, кропива) викликають симптоми астми в літньо-осінній період року.

Спектр пилкових алергенів і строки цвітіння міняються залежно від клімато-географічної зони. У багатьох рослин пилок настільки легкий, що розноситься по повітрю й безперешкодно попадає в дихальні шляхи. Більш важкий пилок (наприклад, у троянд і сосон) розноситься низько літаючими комахами, тобто він менш алергенний, ніж пилок, що перебуває у повітрі.

Деяким дітям приступи ядухи можуть індукувати лікарські препарати, такі як антибіотики, особливо пеніцилінового ряду, сульфаніламіди, вітаміни, аспірин. При цьому контакт із лікарськими речовинами можливий не тільки при їхньому прийомі, але й при перебуванні дітей поблизу фармацевтичних виробництв.

В останні роки ріст захворюваності бронхіальною астмою пов'язується значною мірою із забрудненням навколишнього середовища, і насамперед атмосферного повітря, хімічними сполуками, як правило за рахунок індустріального (комплекс часток двоокису сірки) і фотохімічного смогу (озон, окисли азоту).

Несприятливий вплив на дітей із бронхіальною астмою має забруднення повітряного середовища житлових приміщень хімічними сполуками. Нові будівельні технології ( мало природної вентиляції, використання сучасних оздоблювальних матеріалів, технологія підігріву й зволоження) помітно змінили якість повітря усередині житлових приміщень і збільшили його негативний вплив на дихальну систему.

Крім перерахованих вище факторів, загострення бронхіальної астми в дітей можуть викликати фізичні навантаження, емоційний стрес, плач, сміх, зміна метеоситуації, різкі запахи фарб, дезодорантів, парфумерних виробів, а також тютюновий дим.

У дітей-астматиків, батьки яких курять, спостерігаються часті загострення, що вимагають прийому протиастматичних засобів. Приступи утрудненого подиху можуть розвитися в дитини вже в місячному віці, якщо в родині курять батьки або інші родичі.

Вірусні інфекції належать до найбільш частих причин приступів астми. Респіраторні віруси ушкоджують епітелій слизової оболонки дихального тракту й збільшують її проникність для алергенів, токсичних речовин, підвищуючи бронхіальну гіперреактивність. Багато астматиків схильні до частих гострих респіраторних захворювань. Наявність вогнищ хронічної інфекції, переважно в носоглотці, підвищує ступінь сенсибілізації організму.

Таким чином, бронхіальна астма - це мультифакторальне захворювання, розвиток якого тісно пов'язаний із впливом генетичних та зовнішньо середовищних факторів.

З'ясування причин, що викликають бронхіальну астму, істотно підвищує ефективність терапевтичних заходів.

1.3 Форми бронхіальної астми

У вітчизняній літературі розрізняють наступні форми БА: інфекційно-алергійна, алергійна (атопічна), а також змішаний її варіант[1, 5, 8, 17].

При інфекційно-алергійній бронхіальній астмі алергенами є бактерії, віруси, грибки.

При алергійній (атопічній) БА алергенами можуть бути речовини тваринного й рослинного походження, харчові продукти, пил, домашній пиловий кліщ, ліки, "пасивне" паління (тютюновий дим). По даним багатьої авторів [2, 3, 4 30], у дітей переважає атопічна форма бронхіальної астми (80-90% хворих).

У більшості випадків виникненню інфекційно-алергійної форми бронхіальної астми передують багаторазово повторювані інфекції органів дихання - респіраторні захворювання, бронхіти, пневмонії й т.д., що викликають порушення бар'єрної функції бронхів і полегшують проникнення через їхню стінку алергенів [8].

Численні спроби класифікації БА в іноземній літературі не привели поки до формування загальноприйнятої схеми. У більшості країн Європи й Америки дотепер найчастіше використається поділ астми на дві форми, запропоновані Rackemann F.M. в 1918 році. Це так звана extrіnsіc-астма, викликана зовнішніми причинами, і іntrіnsіc-астма, викликувана внутрішніми причинами.

У розвитку приступу БА, з погляду розвитку алергійної реакції, можна розрізняти 3 стадії [1,5,7]:

1. Імунологічна стадія - взаємодія специфічного алергену з антитілом в клітинах "шокового органу".

. Патохімічна стадія - звільнення із клітин і перехід у вільний стан біологічно активних речовин: гістаміну, брадикардину, ацетилхоліну й ін.

. Патофізіологічна стадія - обумовлена дією, що ушкоджує біологічно активні речовини з порушенням функцій систем організму, результатом чого є виникнення клінічних ознак хвороби.

Отже, на виникнення та загострення бронхіальної астми впливають різні тригери: специфічні - алергени й неспецифічні - неалергенні впливи.

Найчастішими тригерами БА у дітей є контакт із алергенами й респіраторно-вірусною інфекцією. Серед неспецифічних впливів - зміна метеоситуації, забруднення повітря, різкі запахи, психоемоційні навантаження, фізичне навантаження, сезонність т.д. [6].

Значне місце в патогенезі БА займає функціональний стан надниркової кори. Відомо, що глюкокортикоїди, що синтезуються в наднирковій корі, володіють протиалергенною і протизапальною дією.

Приступи ядухи, будучи власне кажучи стресовою ситуацією, приводять до посилення функціональної активності надниркової кори та підвищеного виділення глюкокортикоїдів. Ця фаза називається "фаза мобілізації".

У післяприступному періоді спостерігається "фаза гальмування", що виражається в значному зниженні функціональної активності надниркової кори.

У міжприступному періоді відбувається поступова нормалізація функції надниркової кори - "фаза відновлення".

Недавні дослідження показали [6], що в основі патогенезу БА лежить запалення, тому лікування БА передбачає використання лікарських засобів, які усувають або запобігають цьому патологічному стану.

.4 Клінічні прояви та діагностика бронхіальної астми

У вітчизняній літературі основним клінічним проявом БА вважався приступ експіраторної ядухи. При приступі ядухи хворий не може видихнути повітря; грудна клітка розширена й піднята; подих гучний, зіниці розширені, пульс прискорений, нерідко буває частий сухий болісний кашель [3,8, 18, 27].

Особливості клінічної картини у дітей: наявність періоду провісників: нежить, сверблячка шкіри, підвищена дратівливість та ін.

Приступ починається з кашлю, у легких наявні сухі і вологі хрипи уже на початку приступу. У приступному періоді спостерігається субфебрильна температура. Приступ може протікати по типу "помилкового крупу" або астматичного бронхіту. Наявним є часте виникнення ускладнень (пневмонія або ателектаз легенів).

Приступи бронхіальної астми розрізняються по частоті й важкості. У деякі хворих симптоми проявляються досить рідко, епізоди задишки короткі й легкі. Інших кашель і хрипи турбують досить часто. Після вірусних інфекцій, фізичного навантаження, впливу алергенів або подразників з’являються важкі приступи, які можуть бути спровоковані навіть плачем або сміхом.

Приступ бронхіальної астми може початися раптово із хрипів, кашлю й задишки. Хрипи особливо чутні, коли дитина робить видих. В інших випадках приступ розвивається повільно, з поступовим погіршенням. Він може закінчитися через кілька хвилин, а може тривати протягом декількох годин або днів. Раннім симптомом, особливо у дітей, є сверблячка в області грудної клітки або шиї. Іноді єдиним симптомом є сухий кашель уночі або при фізичному навантаженні.

Важка задишка під час приступу лякає хворого. Він інстинктивно сідає й нахиляється вперед, напружуючи м'язи грудної клітки, щоб допомогти подиху, але це повністю не усуває відчуття недостачі повітря. При цьому виникає посилене потовиділення - характерна реакція на напругу й занепокоєння. Якщо приступ дуже важкий, хворий може вимовити тільки кілька слів і повинен зупинитися, щоб перевести подих. Однак при важкому приступі хрипи можуть зменшуватися, оскільки повітря ледь переміщається в легені й з легенів.

Плутаність свідомості, сонливість і синюшний відтінок шкіри (ціаноз) - ознаки того, що постачання організму киснем значно знижене і необхідна невідкладна допомога.

Зазвичай стан дитини повністю відновлюється навіть після важкого приступу бронхіальної астми. У рідких випадках деякі з альвеол розриваються, дозволяючи повітрю накопичуватися в плевральній порожнині Це ускладнення збільшує задишку.

Виділяють дві форми астматичного стану - анафілактичну й метаболічну. При анафілактичній формі, обумовленій імунологічними або псевдоалергічними реакціями з вивільненням великої кількості медіаторів алергійної реакції (найчастіше в осіб з підвищеною чутливістю до лікарських препаратів), виникає гострий тяжкий приступ ядухи.

Метаболічна форма, пов'язана з функціональною блокадою рецепторів і виникає в результаті передозування лікарськими препаратами при інфекції дихальних шляхів, несприятливих метеорологічних факторів. Вона формується протягом декількох днів.

В І (початковій) стадії БА перестає відходити мокрота, з'являється біль у м'язах плечового пояса, грудній клітці й в області черевного пресу. Гіпервентиляція, втрата вологи з видихуваним повітрям приводять до збільшення в'язкості мокроти й обтюрації просвіту бронхів в’язким секретом. Утворення в задньонижніх відділах легень ділянок "німої легені" свідчить про перехід статусу в ІІ стадію з явною невідповідністю між виразністю дистанційних хрипів і їхньою відсутністю при аускультації. Стан хворих украй важкий. Грудна клітка емфізематозно роздута. Пульс перевищує 120уд. в 1 хв. Артеріальний тиск має тенденцію до підвищення. На ЭКГ - ознаки перевантаження правих відділів серця. Формується респіраторний або змішаний ацидоз.

В ІІІ стадії наростають задишка й ціаноз, різке порушення переміняється втратою свідомості, можливі судоми. Пульс парадоксальний, артеріальний тиск знижується. Перебіг хвороби часто циклічний: фаза загострення з характерними симптомами й даними лабораторно-інструментальних досліджень переміняється фазою ремісії.

Ускладнення бронхіальної астми: емфізема легенів, приєднання інфекційного бронхіту, при тривалому й важкому перебігу хвороби - поява легеневого серця.

Кожна дитина зі скаргами на кашель, свистячий подих або задишку, що виникають частіше двох разів у рік, повинен розглядатися як потенційний хворий БА, що вимагає підтвердження або виключення діагнозу. Нерідко діагностика бронхіальної астми в дитячому віці представляє значні складнощі й вимагає диференціації з досить широким колом захворювань.

Бронхіальна астма відрізняється різноманіттям клінічних і функціональних проявів, пов'язаних з віком хворої дитини, особливостями перебігу захворювання, можливим сполученням з іншими бронхолегеневими захворюваннями, і не тільки з ними. Помилки в діагностиці бронхіальної астми у дітей зустрічаються досить часто - більш ніж у 60% випадків.

У повсякденній педіатричній практиці досить широко використається діагноз "астматичний бронхіт", навіть у випадках типової астми, у тому числі в дітей старшого віку. Варто підкреслити, що астматичний бронхіт - варіант астми, властивий дітям раннього віку, при якому превалюють вазосекреторні порушення. Підміна діагнозу небезпечного захворювання - "бронхіальна астма" зм'якшеним "астматичний бронхіт" заспокоює батьків хворої дитини й дезорієнтує самого лікаря. Крім цього використання іншого поняття нерідко приводить до запізнілої діагностики й відсутності своєчасного лікування.

Нерідко діагноз бронхіальної астми заміняють поняттям "алергійний бронхіт". Однак на відміну від бронхіальної астми алергійний бронхіт не супроводжується приступами ядухи й свистячим подихом. Під маскою астми іноді ховаються інші захворювання, яким властивий синдром бронхіальної обструкції. Так, наприклад, її можуть симулювати сторонні предмети в дихальних шляхах.

Іноді навіть при досить типовій клінічній симптоматиці у дітей неправомірно застосовується поняття обструктивного бронхіту. Разом з тим епізоди бронхіальної обструкції в дітей при гострій респіраторній вірусній інфекції нерідко є першими проявами астми.

Важливим аспектом діагностики є оцінка ступеня важкості як самої хвороби, так і загострення захворювання. Важкість перебігу хвороби визначається на основі комплексу клінічних, функціональних і лабораторних даних, що включають частоту, важкість, тривалість приступів ядухи або їхніх еквівалентів, ефективність лікувальних препаратів, а також результатів фізикального й інструментального обстеження

Діагностується бронхіальна астма в основному по характерних симптомах, що розвиваються у пацієнта. Діагноз підтверджується, якщо результати повторної спірометрії, зробленої через кілька годин або днів, показують, що звуження дихальних шляхів зменшилося, отже, було оборотним.

Якщо дихальні шляхи не звужені під час першого дослідження, діагноз можна підтвердити в такий спосіб. Хворий вдихає аерозоль, що містить речовини, що сприяють звуженню бронхів, у дозах, які не діють на здорову людину. Якщо після інгаляції дихальні шляхи звужуються, це вважається підтвердженням діагнозу бронхіальної астми. Спірометрія, крім того, допомагає оцінювати важкість прохідності дихальних шляхів і контролювати лікування.

Максимальну швидкість видиху (найвищу швидкість, з якої людина може видихати повітря) можна визначити кишеньковим вимірником швидкості потоку. Його часто використають, щоб у домашніх умовах контролювати перебіг астми. Звичайно швидкість потоку повітря найнижча між 4 і 6 годинами ранку, найвища - близько 4 годин дня. Розходження в цих показниках більше 15-20% розглядається як доказ помірної або важкої бронхіальної астми. Визначити, що саме провокує бронхіальну астму в конкретної дитини, найчастіше буває важко. Допомогти встановити алергени, які здатні викликати симптоми астми, можуть шкірні проби на алергію. Однак алергійна реакція при шкірній пробі не означає, що астму викликає саме даний алерген. Хворий сам повинен звернути увагу, чи дійсно приступи виникають після контакту з цим алергеном. Якщо лікар підозрює специфічний алерген, ступінь чутливості до нього дозволяє визначити дослідження крові, при якому вимірюють рівень антитіл, що виробляються в організмі.

Якщо діагноз бронхіальної астми сумнівний або необхідна ідентифікація речовин, які провокують приступи, проводять провокаційну інгаляційну пробу. Оскільки випробування виконується з метою викликати звуження дихальних шляхів, існує певний ризик розвитку важкого приступу.

Спочатку лікар за допомогою спірометрії вимірює обсяг повітря, що дитина може видихнути з легенів за 1 секунду максимально сильного видиху. Ця величина відома як обсяг форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ). Потім дитина вдихає суспензію алергену дуже низької концентрації. Через 15-20 хвилин спірометрію повторюють. Якщо ОФВ за 1 секунду знизився більше чим на 20% після вдихання провокуючої суспензії, досить імовірно, що астма викликана цим алергеном.

Щоб діагностувати бронхіальну астму, викликувану фізичним навантаженням, лікар вимірює ОФВ за 1 секунду до та після фізичного навантаження на доріжці, що рухається, або велоергометрі. Якщо ОФВ за 1 секунду знижується більше ніж на 25%, можливо, захворювання провокується фізичним навантаженням.

Легка бронхіальна астма характеризується рідкими приступами (не рідше 1 разу на місяць), що швидко зникають спонтанно або в результаті лікування. У період ремісії стан дитини стабільний, значення ОФВ становлять більше 80%.

При середньоважкій бронхіальній астмі приступи ядухи виникають 3-4 рази на місяць, протікають із порушеннями подиху й кровообігу (тахипное, тахікардія, приглушення тонів серця). Показники ОФВ становлять 60-80% від належних величин і відновлюються до нормальних значень після інгаляцій бронхоспазмолітиків.

Астма важкого перебігу характеризується частими (щоденними або кілька разів у тиждень) приступами ядухи, що виникають як у денний, так і в нічний час доби. Приступи представляють небезпеку для життя дитини. У міжприступний період спостерігаються збереження симптомів, зниження фізичної активності. Значення ОФВ менш 60% від належних величин і не відновлюються до нормальних показників після інгаляцій бронхоспазмолітичних препаратів.

Розділ 2. Реабілітація дітей, хворих на бронхіальну астму

.1 Медична реабілітація дітей, хворих на бронхіальну астму

Госпіталізація дітей, хворих на бронхіальну астму проводиться у випадку загострення основного захворювання, з метою санації вогнищ інфекції, лікування супутньої патології, а також для підбору препаратів і доз базисної терапії астми. На сьогодні існують основні стандарти медикаментозного лікування бронхіальної астми залежно від її ступеня тяжкості. Базисним для бронхіальної астми є медикаментозне лікування: мембраностабілізатори (кромоглікат або недокроміл натрію) на ранніх стадіях, та інгаляційні глюкокортикостероїди (беклометазону дипропіонат, будесонід, флунізолід) для всіх ступенів БА. За необхідності використовуються також бронходилятатори короткої дії (фенотерол, сальбутамол, сальметерол, атровент та ін.), теофілін короткої і тривалої дії (амінофілін, теопек), а також антигістамінні засоби.

Відповідно до Національної програми лікування бронхіальної астми комплексне, складається із протизапальної й симптоматичної терапії, а також елімінаційних і реабілітаційних заходів.

Елімінаційні режими або заходи щодо контролю за навколишнім середовищем є одним з найважливіших напрямків у терапії бронхіальної астми. Навіть самі найпростіші кроки по виключенню найпоширеніших алергенів з навколишнього середовища можуть поліпшити стан хворої дитини. Відзначено, що ефективність проведеного фармакологічного лікування істотно знижується без проведення елімінаційних заходів.

Оскільки домашній пил і кліщі домашнього пилу в більшості дітей є головними винуватцями виникнення бронхіальної астми, варто зменшити їхній вплив на організм за рахунок регулярного чищення килимів, постільних приналежностей, м'яких меблів і м'яких іграшок.

Важливим моментом є видалення тварин (кішок, собак, папуг, кроликів, морських свинок, хом'яків, рибок) з оточення дитини у зв'язку з тим, що алергія до їхньої лупи, часток волосся й шкіри, сечі й слини може розвитися в будь-який час. Варто уникати пір'яних і пухових подушок і ковдр, спальних мішків, а також курток при алергії на перо й пух.

Для хворих з підвищеною чутливістю до пилка рослин зменшення контакту з пилковими алергенами здійснюється шляхом обмеження прогулянок у період цвітіння, особливо в зеленій зоні міста або в сільській місцевості.

Хворим із грибковою алергією варто уникати місць із високою вологістю й сирих приміщень, що є сприятливим середовищем для розвитку цвілі.

Протизапальна терапія у хворих бронхіальною астмою призначається з метою впливу на алергійний запальний процес у дихальних шляхах для досягнення стійкої ремісії захворювання. До засобів базисної терапії належать мембраностабілізуючі препарати, інгаляційні кортикостероїди й специфічна імунотерапія.

У якості базисної (протирецидивної) терапії розглядаються також теофіліни пролонгованої дії й антилейкотриенові препарати.

Введення лікувального пpепаpату чеpез інгаляційний пристрій забезпечує його попадання всередину бpонxіального деpева завдяки чому клінічний ефект наcтупає пpи призначенні малиx доз пpепаpату. Інгаляційні фоpми пpепаpатів мають більшу перевагу, ніж таблетовані пеpоpальні фоpми, так як клінічний ефект наcтупає значно швидше пpи мінімальниx побочниx эфектаx теpапії.

Інгаляція аеpозолей під тиском (з застосуванням дозованиx інгалятоpів ) є ефективним методом призначення лікаpcькиx препаратів пpи обструкції диxальниx шляхів cpеднього та важкого cтупеню виpаженоcті.

Для купірування приступів астми призначають індивідуально подібрану бронхорозширюючу терапію. Оптимальну дозу бронхолітиків підбирають шляхом збільшення від невеликої дози до найбільш ефективної.

Під час приступу допомагають 2 вдихи аерозолю. У легких випадках подібні препарати можна застосовувати у вигляді таблеток. При більш важких приступах використають ін’єкції бриканилу (1 мол 0,005% розчину) або ефедрину (0,5-1 мол 5% розчину), рідше адреналіну (0,3-0,5 мол 0,1 % розчину). Дозовані інгалятори можна застосовувати не більше 3-4 разів на добу. Передозування цих препаратів (особливо при гіпоксії) можуть мати кардіотоксичну дію; крім того, часте застосування симпатомиметиків спричиняє блокаду р-рецепторів.

Ефективним бронхорозширюючим засобом залишається еуфілін, що призначається у важких випадках (5-10 мол 2,4% розчину). Препарат застосовують також у вигляді таблеток (по 0,15 г) і свіч (по 0,3 г).

Холіноблокатори (атропін, беладона, платифіллін) застосовують при інфекційно-алергійній формі хвороби, особливо при обструкції великих бронхів.

Нерідко ці препарати поиєднують з іншими бронхорозширюючими засобами. Деяким хворим допомагають солутан (по 10- 30 капель після їжі) і протиастматичні збори у вигляді порошку для паління або сигарет (астматол, астматин). Варто враховувати вплив холіноблокаторів на мукоциліарний кліренс, що приводить до згущення мокроти й утруднення її відділення. Ефективним препаратом цієї групи є атровент, що випускається в дозованих інгаляторах; його можна приміняти для профілактики приступів по 2 вдихи 3-4 рази в добу.

Різні механізми бронхіальної обструкції в кожного хворого обумовлює комбінації препаратів. Лікування астматичного статусу проводять диференційовано в залежності від його стадії, форми, причини виникнення. При анафілактичній формі вводять п/к розчин адреналіну й відразу застосовують глюкокортикоіди, призначаючи з 100 мг гідрокортизону в/в капельно. Якщо в найближчі 15-30 хв явного поліпшення не наступає, вплив гідрокортизону повторюють і починають в/в краплинне введення еуфіліну (10-15 мол 2,4% розчину). Одночасно проводять оксигенотерапію через носовий катетер або маску (по 2-6 л/хв). Лікування повинне проводитися в блоці інтенсивної терапії.

Лікування метаболічної форми астматичного статусу проводять в залежності від його стадії. Спочатку, необхідно ліквідувати непродуктивний кашель, поліпшити відходження мокроти за допомогою теплих лужних інгаляцій, рясного теплого питва. Якщо астматичний стан обумовлено передозуванням симпатомиметиків, показане крапельне введення преднізолону по 30 мг кожні 3 ч в/в до купировання статусу.

Розвиток ацидозу диктує необхідність в/в вливання 2% розчину гідрокарбонату натрію. Обов'язкова регідратація шляхом введення великої кількості рідини.

При ІІ стадії астматичного стану дозу глюкокортикоїдів підвищують (преднізолон до 60- 90-120 мг кожні 60-90 хв). Якщо в найближчі 1,5 г не зникає картина "німої легені", показана управляєма вентиляція з активним розрідженням і відсмоктуванням мокроти.

В ІІІ стадії інтенсивну терапію здійснюють разом з реаніматологом.

Після виведення з астматичного стану дозу глюкокортикоїидів відразу знижують удвічі, а потім поступово зменшують до підтримуючої. Більше 50% хворих, що одержують глюкокортикоїди, мають потребу в тривалому їх прийомі, нерідко роками. У таких випадках мова йде про стероїдозалежному варіанті бронхіальної астми.

Диспансерне спостереження за такими хворими, максимальне скорочення підтримуючої дози глюкокортикоїдів, по можливості перехід на їх інгаляційне застосування, комбінація з іншими препаратами, переривчасте застосування глюкокортикоїдів, використання психотропних препаратів і фізична реабілітація дозволяють звести до мінімуму ускладнення глюкокортикоїдної терапії.

У важких хворих при відсутності ефекту або недостатньому эфекті загальноприйнятої терапії, а також при високій потребі в глюкортикоїдах і в астматичному статусі показане застосування плазмафереза.

.2 Фізична реабілітація дітей, хворих на бронхіальну астму

Фізична реабілітація - це складова частина медичної, соціально-трудової й психолого-педагогічної реабілітації, що використовує засоби й методи фізичної культури, масаж і фізичні фактори [], а також методи психологічної корекції.

Всі засоби фізичної реабілітації можна підрозділити на активні, пасивні й психорегулюючі. До активних засобів відносять всі форми фізичної реабілітації й адаптивної фізичної культури (АФК) - різноманітні фізичні вправи, елементи спорту й прикладної фізичної підготовки (ходьба, біг і інші циклічні вправи, робота на тренажерах), трудотерапія й ін.; до пасивних засобів - масаж, мануальна терапія, фізіотерапія, природні й преформовані природні фактори; до психорегулюючих засобів - аутогенне тренування, м'язова релаксація, і ін.

Розрізняють наступні форми фізичної реабілітації: ранкова гігієнічна гімнастика, заняття лікувальною гімнастикою, самостійні заняття фізичними вправами, дозована ходьба, сходження (теренкур), плавання, веслування, біг, а також масові форми оздоровчої культури.

Загальними завданнями фізичної реабілітації дітей із бронхіальною астмою є: підтримка ремісії хвороби, попередження приступів, зниження дозування лікарських засобів, відновлення й поліпшення ФВД і серцево-судинної системи, їхнього психологічного статусу, фізичної й розумової працездатності.

При реалізації програми фізичної реабілітації для дітей з БА необхідно враховувати індивідуальні особливості хворої дитини, період захворювання, характер його перебігу й ін.

У комплексному лікуванні БА у дітей, крім лікарської терапії, застосовуються різноманітні засоби й форми фізичної реабілітації: самостійні заняття з дихальним тренажером, заняття лікувальною гімнастикою, різні види "дихальних гімнастик", дозовані заняття спортом, спелеотерапія, гірське повітря, геліотерапія, голкорефлексотерапія, фітотерапія, лікувальний масаж

Головна помилка лікування дітей хворих на БА це невиправдане прагнення обмежити хворого у фізичній активності, оскільки фізичні навантаження вважаються одним з факторів, що провокують приступи бронхоспазму (бронхіальної астми).

Однак, за даними літератури, тренування в оптимальних умовах (температура й вологість повітря) навпаки зменшують частоту й важкість приступів. Фізичне навантаження повинне бути присутнім в реабілітації хворих на бронхіальну астму. Однієї із задач лікування бронхіальної астми є зняття обмежень на повсякденну активність, включаючи фізичне навантаження. Для цього необхідно:

відновити рухливість грудної клітки й нормальні амплітуди рухів діафрагми;

створити умови для розправлення й дренування бронхіального дерева;

відновити співвідношення по тиску в системі грудна клітка - черевна порожнина й грудна клітка - простір шиї;

відновити форму грудної клітки - привести її до стану анатомічної норми.

Успішна реалізація перерахованих завдань дозволяє полегшити ступінь важкості захворювання, підсилити чутливість патологічного процесу до медикаментозної терапії (якщо вона залишається необхідною); зробити прогноз перебігу хронічної хвороби більш оптимістичним.

Відновлення еластичності й рухливості грудної клітки дозволяє втягувати в реабілітаційний процес всю легеневу тканину, створюючи перепади тиску, генеруючи ззовні різні зусилля, створюючи напругу на вдиху або видиху.

Лікарняний період реабілітації. У лікарняний період реабілітації дітей хворих на бронхіальну астму застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію. Лікувальну фізичну культуру призначають у період між нападами при задовільному загальному стані хворого. ЛФК протипоказана при астматичному статусі, дихальній та серцевій недостатності із декомпенсацією функцій цих систем.

Завдання ЛФК: зняття патологічних кортиковісцеральних рефлексів і відновлення стереотипу регуляції дихання та нормальної діяльності ЦНС; ліквідація або зменшення бронхоспазму і покращання вентиляції легень; навчання управління дихальним фазам, об'ємом дихання, паузами, тривалістю вдиху та видиху під час нападу і у період між нападами, довільного розслаблення м'язів; збільшення рухливості грудної клітки і зміцнення дихальних м'язів; активізація трофічних процесів і протидія розвиткові емфіземи легень. Лікувальна фізкультура сприяє покращенню прохідності бронхів та нормалізації акту дихання.

Курс ЛФК у стаціонарі має різну тривалість, що залежить від клінічного перебігу захворювання, наявності супутніх захворювань та загального стану хворої дитини. Його поділяють на два періоди: І - щадний (ввідний) і II - функціональний (основний). Після лікарні призначається III період - тренувальний (заключний), що проводиться в поліклінічних або санаторних умовах.

У І період хвору дитину навчають вольового керування своїм диханням, регулювання тривалості вдиху та видиху, поведінки і вправ при наближенні нападу і під час нього. Застосовують лікувальну і ранкову гігієнічну гімнастику, самостійні заняття 5-7 разів на день. Комплекси лікувальної гімнастики складаються з дихальних і простих загальнорозвиваючих вправ та вправ на розслаблення м'язів, що виконують з вихідних положень сидячи і стоячи. Під час рухів необхідно постійно звертати увагу дитини на подовжений видих і підсилювати його додатковими рухами. Вправи повторюють 4-5 разів, темп повільний, амплітуда рухів неповна. Метод проведення занять - індивідуальний та в малих групах. Заняття слід починати зі звукових вправ, у поєднанні із вправами на розслаблення. Не можна допускати натужування, глибоких вдихів та форсованих видихів, які викликають бронхоспазм і можуть спровокувати напад бронхіальної астми. Ні в якому разі не можна допускати утоми і при появі перших її ознак слід припинити заняття, розслабитися і виконати звукові вправи. Тривалість заняття 7-10 хв, а при покращанні самопочуття і засвоєнні вправ вона поступово збільшується.

Хвору дитину навчають навичок оптимального дихання, при якому на вдиху передня стінка живота випинається одночасно або з подальшим підніманням грудної клітки, а на видиху опускається, живіт втягується; привчають до вдиху та видиху через ніс, використовуючи бронхорозширюючий ефект носолегеневого рефлексу; дихати ритмічно, з меншою частотою та з подовженим видихом; вчать дихати поверхнево, не роблячи глибокого вдиху, на помірному видиху короткочасно (4-5 с) затримувати дихання, а потім зробити також неглибокий вдих. Спеціально відпрацьовують дихальні паузи в стані спокою після неповного видиху, затримуючи дихання до появи першого неприємного відчуття нестачі повітря. Сумарний час таких пауз протягом дня може бути близько 10 хв, тобто якщо затримка дихання триває 10 с, то її слід повторювати 60 разів, 15 с - 40 разів. Затримку дихання роблять з 5-хви-линними перервами, намагаючись поступово подовжити паузу.

Багато уваги приділяють звуковій гімнастиці. Вона подовжує фазу видиху і сприяє розслабленню спазмованих бронхів і бронхіол. Це є наслідком своєрідного фізіологічного вібромасажу бронхіального дерева, легень і грудної клітки, що виникає за рахунок вібрації голосових зв'язок. Найбільш придатними для вимови на видиху на початку занять є звуки "с", "з", потім ж, р , п , "ф", "б", "у", "є", "і", "а", "о". Після оволодіння вимови окремих звуків переходять до вимови двох ("пф", "шр", "жр", "іу", "ау" та ін.) та трьох звукосполучень ("бру", "дра", "пру" "шро" та ін.). Дітям рекомендують імітувати дзижчання жука, шум літака, потяга тощо.

Усі вправи рекомендується виконувати у повільному темпі, з середньою амплітудою, не форсуючи дихання і не роблячи глибоких вдихів. Тривалість видиху на початку періоду 6-10 с, а у кінці - 10-15 с. Кількість вправ основної частини заняття, дозування, тривалість паузи для відпочинку визначаються індивідуально.

При появі передвісників нападу астми і під час ядухи хворому слід прийняти зручне положення, краще сидячи на стільці обличчям до спинки, і покласти голову на передпліччя на спинці стільця, або сидячи на стільці, покласти руки на стегна чи край столу. Одночасно необхідно максимально розслабити м'язи плечового пояса, спини, живота, ніг. Такі положення забезпечують вільну екскурсію грудної клітки, сприяють полегшенню видиху, зменшенню надлишкової вентиляції легень і покращанню бронхіальної прохідності. Хворій дитині рекомендують подовжувати видих через рот вузьким струменем, стримувати кашель, глибоко не вдихати, не розмовляти. Можна піднімати пальцями кінчик носа, розширюючи ніздрі, постукувати по його крилах, що рефлекторно призводить до зменшення бронхоспазму.

Зняттю чи послабленню нападу ядухи, особливо в початковий період її розвитку, допомагають короткі (2-3 с) і при можливості подовжені (5-10 с) затримки дихання на видиху, які роблять з перервами. Дитину слід застерігати від посиленого і форсованого вдиху після цього, бо це може збільшити бронхоспазм і ускладнити стан хворого.

Можна призначити вольове керування диханням за методом К.П.Бутейка, яке полягає в тренуванні повільного і неглибокого (0,3-0,5 л) дихання, майже непомітного зовні. Тривалість вдиху - 2-3 с, видиху - 3-4 с. Частота дихань 6-8 за 1 хв є важливим елементом перебудови дихання і тренування затримок дихання після звичного видиху (лише в період ремісії). Зусиллям волі хвора дитина повинна постійно, не менше 3-х годин на добу, в спокої чи під час руху зменшувати швидкість і глибину дихання.

Оволодіння методом правильного дихання в частині випадків може попередити напад бронхіальної астми, який насувається. Для цього дитина повинна дихати повільно, переважно використовуючи діафрагмально-черевний тип дихання з подовженою фазою вдиху і паузою після нього. Вправи дихальної гімнастики доцільно супроводжувати автотренінгом.

В період загострення (приступний період, астматичний стан) ЛФК не призначається. У позаприступний період використовують загальнозміцнювальні вправи для тулуба і кінцівок; вправи на розслаблення, виключення форсованого дихання (короткочасна вольова затримка дихання після звичайного видиху); дихальні вправи з плавним подовженим видихом; звукову дихальну гімнастику (вправи з вимовою різних звуків з одночасним виконанням вправ на розслаблення, а згодом - на згинання, розгинання тулуба, відведення і приведення кінцівок); тренування довільної регуляції дихання для освоєння правильного ритму дихання; вправи для видалення залишкового повітря з легенів, на підвищення еластичності грудної клітки.

У II період до попередніх форм додають лікувальну ходьбу. Її специфічність полягає в тому, що хвору дитину слід навчити керувати своїм диханням під час руху. Їй рекомендують спочатку на 1-2 кроки зробити вдих, на 3-4 - видих. Після засвоєння такого режиму дихання при ходьбі далі поступово збільшують кількість кроків на видиху. Рухатись слід повільно, робити зупинки для відпочинку, попереджуючи можливість появи утоми. Після адаптації дитини до такого способу ходьби збільшують відстань з поступовим підвищенням темпу кроків і зменшенням кількості зупинок.

У комплексах лікувальної гімнастики, окрім спеціальних вправ з подовженим видихом, на розслаблення, звукової гімнастики, включають вправи для зміцнення м'язів живота, вправи з палицею та легкими гантелями, використовують більше рухів кінцівками, нахили тулуба, елементи спортивних ігор. Треба стежити за тим, щоб будь-яка навантажувальна частина вправ виконувалася на видиху і після 1-3 вправ хворий розслабляв м'язи шиї, плечового поясу, спини, грудної клітки, живота, кінцівок. Допускається виконання деяких елементарних вправ під час затримки дихання на помірному видиху і цей стереотип дихання необхідно тренувати та удосконалювати. Тривалість занять в середньому 20 хв, темп повільний і середній, амплітуда рухів неповна та повна.

Покращує ефективність лікування доповнення його легким поверхневим масажем грудної клітки з елементами вібрації для покращення відходження мокроти, особливо у "дренажних" положеннях. Використовується також сегментарно-рефлекторний масаж комірцевої зони, а також точковий, вакуумний (в тому числі банковий) масаж.

Лікувальний масаж застосовують одночасно з ЛФК для усунення або зменшення бронхоспазму; розслаблення м'язів плечового пояса, грудної клітки та підвищення її рухливості; підтримання тонусу і зміцнення дихальних м'язів; стимуляції відходження мокроти; нормалізації діяльності ЦНС.

Застосовують сегментарно-рефлекторний масаж паравертебральних зон поперекових, верхньогрудних та середньошийних сегментів і класичний масаж. Масажують грудну клітку, спину, надпліччя, застосовують непрямий масаж легень, серця, діафрагми. Використовують погладжування, розтирання, розминання, вібрацію, стискування та стрясання грудної клітки. Масаж може застосовуватися окремо як на початку, так і в кінці заняття лікувальною гімнастикою, у комплексі засобів попередження та зняття астматичного нападу.

Фізіотерапію призначають з перших днів лікування для ліквідації бронхоспазму, десенсебілізації організму, зменшення запальних процесів, покращання відходження мокроти, підсилення адаптаційно-компенсаторних процесів, відновлення нормальної і регуляторної функції ЦНС, попередження повторних нападів.

Застосовують інгаляції аерозолями або електроаерозолями, медикаментозний електрофорез, гірчичну ванну, гірчичники, сухі банки, УФО, солюкс, індуктотермію, мікрохвильову терапію, магнітотерапію, оксигеннотерапію.

Фізіотерапія передбачає вплив на окремі патогенетичні ланки захворювання. Так, з метою зменшення бронхообструкції використовують інгаляції бронхолітиків, ультразвук або фонофорез еуфіліну на ділянку грудної клітки. Терапевтичний ефект інгаляційної терапії підвищується при використанні електроаерозолів лікарських речовин з негативним електричним зарядом. Крім того, останнім часом для інгаляційного введення не лише бронхолітиків, але й кисню або препаратів базисної терапії все ширше використовують небулайзери (сучасні пристрої, які перетворюють рідину на аерозоль та забезпечують доставку ліків у бронхолегеневу систему навіть тяжкохворим із значно зниженими резервами дихання).

При достатній прохідності бронхів для санації бронхіального дерева призначають інгаляції антибіотиків, антисептиків (фурациліну) в поєднанні з аерозолями бронхолітиків (еуфілін) та муколітиків (ацетилцистеїн). З цією ж метою проводять процедури УВЧ-терапії, індуктотермії, мікрохвильової терапії.

Для гіпосенсибілізації проводять загальне і місцеве ультрафіолетове опромінення, електрофорез кальцію ендоназально або загальний за Вермелем, інгаляції антигістамінних препаратів, гепарину, глюкокортикостероїдів, фонофорез гідрокортизону. Індуктотермія або ДМХ-терапія на ділянку надниркових залоз має не лише десенсибілізуючий, але й виражений протизапальний вплив. Найбільш значний протизапальний та десенсибілізуючий вплив має ультрафіолетове опромінення та УВЧ-терапія.

При відновленні прохідності бронхіального дерева значно покращує оксигенацію тканин і активує трофічні процеси в усіх органах і системах перспективний метод лікування - валкіонтерапія (синглетно-киснева терапія), яка може застосовуватися в позаприступний період усім хворим на БА.

При переважанні змін нервово-психічної сфери для впливу на центральну нервову систему застосовують психотерапію, автотренінг, рефлексотерапію, електросон, електроаналгезію. З метою регуляції вегетативних розладів використовують методи водолікування (ванни, душі, обливання, обтирання, закутування), сегментарну електротерапію (гальванізація комірцевої зони за Щербаком, гальванізація або імпульсна електротерапія за очно-потиличною методикою).

Післялікарняний період реабілітації (диспансерно-поліклінічний етап). Завдання диспансерно-поліклінічного етапу реабілітації хворих на бронхіальну астму полягає у:

·  досягненні і підтриманні повної клінічної ремісії БА;

·  підвищенні працездатності хворих;

·  формуванні адекватної психологічної реакції хворого на хворобу;

·  профілактиці загострень захворювання (припинення куріння, загартування, кліматотерапія).

Продовжуючи лікування, яке розпочиналося на госпітальному етапі, розширюють ЛФК в усіх її формах (ранкова гігієнічна гімнастика, процедури ЛФК під керівництвом методиста або самостійні по заданих комплексах лікування). Рекомендуються участь у спеціальних групах здоров'я, заняття на стадіонах, поєднання ЛФК з масажем грудної клітки, раціональне загартування, ігри, прогулянки, виїзди на природу, купання, гребля, велосипедні прогулянки, лижні та ковзанярські заняття.

Лікувальну фізичну культуру використовують за схемою III періоду. Завдання ЛФК: закріплення нормального стереотипу регуляції дихання; оптимізація діяльності ЦНС; підвищення сили дихальних м'язів, рухливості грудної клітки та стабілізація навичок раціональної регуляції дихання, протидія прогресуванню емфіземи легень і пневмосклерозу; покращання діяльності дихальної і серцево-судинної систем; відновлення фізичної працездатності, зниження чутливості і підвищення опірності до дії чинників зовнішнього середовища; подовження періоду ремісії захворювання.

Форми ЛФК під час ремісії призначають відповідно до стану хворої дитини та рухового режиму у вигляді лікувальної і ранкової гігієнічної гімнастики, самостійних занять, лікувальної ходьби, теренкуру, бігу підтюпцем. Відстань підбирається індивідуально. Основний критерій припинення навантаження - підвищення ЧСС більше ніж на 24 уд. за 1 хв, збільшення частоти дихання більше ніж на 10 дихань за 1 хв. У всіх випадках необхідний лікарський контроль.

Комплекси лікувальної гімнастики складаються зі спеціальних дихальних вправ статичного і динамічного характеру, звукової гімнастики, загальнорозвиваючих вправ з обтяженнями, з приладами і на приладах.

При виконанні рухів зберігається принцип запобігання форсованому диханню, застосування пауз для відпочинку та вправ на розслаблення. Темп виконання повільний і середній, кількість повторень вправ 8-12, тривалість лікувальної гімнастики 30-35 хв.

Дітям з рідкими нападами бронхіальної астми та при незначних структурних змінах у легенях призначають відразу тренуючий чи щадно-тренуючий руховий режим. Вони можуть застосовувати плавання, ігри, веслування, ходьбу на лижах, катання на ковзанах, біг підтюпцем та інші спортивно-прикладні вправи.

Лікувальний масаж використовують періодично для підтримки нормальної діяльності ЦНС, підсилення скорочувальної здатності дихальних м'язів, збереження розтяжності грудної клітки і оптимального співвідношення фаз дихального акту; покращання загального стану організму. Застосовують сегментарно-рефлекторний масаж паравертебральних зон поперекових, верхньогрудних та середньошийних спинномозкових сегментів і класичний масаж. Масажують грудну клітку і спину, використовуючи основні прийоми.

Фізіотерапія спрямована на підвищення загальної реактивності і десенсибілізацію організму, нормалізацію процесів збудження і гальмування в ЦНС; покращання бронхіальної прохідності, ліквідацію вогнищ хронічної інфекції, загартування. Призначають медикаментозний електрофорез, інгаляції аерозолями та електроаерозолями, аероіонотерапію, електросон, УФО, УВЧ-терапію, ультразвук, соляні ванни, обтирання з поступовим зниженням температури води, аеротерапію. Добре себе зарекомендував різновид аерозольтерапії - спелеотерапія (лікування мікрокліматом соляних копалень і шахт та у кабінетах штучного мікроклімату).

Протирецидивну терапію необхідно проводити весною і восени, а також після перенесених гострих респіраторних захворювань. Поряд із базисною медикаментозною терапією до неї повинні включатися і реабілітаційні немедикаментозні методи.

Санаторний етап. Санаторно-курортне лікування показане дітям хворим на БА у період стійкої ремісії при відсутності вираженої дихальної, серцевої недостатності або суттєвих порушень з боку інших органів і систем, в теплу пору року, в місцевих профільних санаторіях та приморських і середньогірських кліматичних курортах (Південний берег Криму, Закарпаття).

Завдання санаторного та поліклінічного етапів збігаються, хоча є і деякі особливості. Так, санаторно-курортне лікування обмежене терміном путівки, поєднується з організованим відпочинком, базується на використанні природних лікувальних факторів, значною мірою залежить від адаптації хворого до нових умов середовища, у ньому переважають загальнотренувальні завдання.

Кліматотерапія є основою курортного лікування хворих на БА. Основна форма кліматотерапії - перебування хворої диини на відкритому повітрі, тривалі прогулянки (аеротерапія). Повітряні ванни сприяють загартуванню дитячого організму, знижують сенсибілізацію, особливо до холодового подразника.

Гіпосенсибілізуючу дію мають і сонячні промені (геліотерапія). Сонячні ванни розсіяної радіації слабкого променевого навантаження доцільно проводити лише хворим дітям з легким і помірним перебігом БА.

Організація рухового режиму і ЛФК потребує поступового підвищення рухової активності хворих дітей від щадного до тонізуючого і в подальшому - тренуючого режиму за умови достатньої адаптації хворого. Основні форми ЛФК: лікувальна гімнастика, теренкур, лікувальне плавання; додаткові - ранкова гігієнічна гімнастика, туризм, пішохідні екскурсії та ігри.

В комплекс санаторного лікування БА доцільно включати масаж грудної клітки і комірцевої зони (класичний, точковий).

Процедури фізіотерапії (електролікування) проводяться подібно до диспансерно-поліклінічного етапу.

Водолікування сприяє нормалізації функціональних резервів не лише бронхолегеневої, але й серцево-судинної системи дитини і проводиться у вигляді вуглекислих, перлинних ванн, теплих душів малого тиску.

Процедури теплолікування проводяться у вигляді озокеритових, парафінових, грязьових аплікацій на ділянку грудної клітки і мають виражений протизапальний вплив.

У хворих з астеноневротичними розладами застосовують методи психотерапії, в першу чергу, автотренінг, рефлексотерапію. Усім хворим дітям доцільно застосовувати методи ландшафто-, бібліо-, музикотерапії, які врівноважують процеси гальмування і збудження у ЦНС.

Хворим на БА без вираженого запального процесу у бронхах з легким або помірним перебігом захворювання показане лікування мікрокліматом соляних шахт (курорт Солотвино Закарпатської області) з їх чистим, без алергенів та бактеріальної флори повітрям, насиченим іонами хлориду натрію.

Курс лікування для вказаного контингенту хворих дітей починається з 4-денної акліматизації до клімату с.Солотвино і поступовим нарощуванням тривалості перебування у копальнях: 1-й спуск - 3 год; 2-й спуск - 5 год; 3-й день - перерва; 4-й спуск - 5 год; 5-й спуск - 12 год; 6-й день -перерва, після чого - 14-16 щоденних 12-годинних спусків у підземне відділення. Останні 2-3 сеанси, як правило, скорочуються до 5 год. Весь курс лікування складає 20-24 сеанси.

Пацієнтам з бронхіальною астмою тяжкого перебігу, компенсованою, без значної дихальної недостатності (так звана контрольована астма) призначають щадний режим: 5-годинні щоденні спуски або по 12 год через день. У випадку погіршення стану спуски тимчасово припиняють і проводять медикаментозну корекцію.

Лікування у соляних шахтах протипоказане хворим з тяжким неконтрольованим перебігом астми, при наявності виражених морфологічних змін в бронхах і легенях (емфізема, пневмосклероз та ін.), легеневої недостатності III ст. або тяжкої супутньої патології.

Достатньо ефективними в лікуванні БА є карстові печери - спелеотерапія та камери штучного мікроклімату - галотерапія, яка може використовуватися не лише на санаторно-курортному, але й поліклінічному етапі реабілітації. Ще одним різновидом мікроклімату, створеного штучно, є гіпобаротерапія (баротерапія з пониженим атмосферним тиском) або її природний аналог - перебування в умовах середньо- і високогір'я. Вказані методи лікування можна застосовувати хворим дітям з незначними порушеннями вентиляції легенів і в період стійкої ремісії.

Первинна профілактика бронхіальної астми включає заходи, спрямовані на ліквідацію факторів ризику розвитку захворювання (куріння, забруднення довкілля, сенсибілізація організму), а також виявлення осіб з ознаками загрози виникнення астми (обтяжена спадковість по бронхіальній астмі та алергічних захворюваннях).

Засобами первинної профілактики є ретельне спостереження за вагітними, перебігом пологів, вигодовуванням дитини. Важливим є виявлення і своєчасне лікування хронічних вогнищ інфекції, адекватне застосування антибіотиків

Вторинна профілактика включає заходи, які проводяться в міжприступний період і спрямовані на попередження загострення захворювання максимальне обмеження контакту з алергенами, гіпосенсибілізуюча дієта, ретельна чистка матраців, заміна подушок і ковдр з пір'я або пуху на поролонові. У помешканні хворого на БА не повинно бути килимів, чучел птахів, тварин, шерстяних ковдр, відкритих полиць із книгами; обов'язкове щоденне вологе прибирання приміщення.

Працетерапію використовують для відновлення і підтримання працездатності та психоемоційного статусу дитячого організму. Рекомендують різні види трудової діяльності на відкритому повітрі, невеликої інтенсивності, з перервами, уникаючи втоми. Протипоказані роботи, пов'язані з контактом із алергенами (під час цвітіння дерев та інших рослин).

Дієтичні режими дітей з БА повинні будуватися з урахуванням конкретної переносимості продуктів.

Всім хворим варто обмежити вживання в їжу продуктів, що містять гістамін (консерви, копченості, ковбаси, помідори, шпинат) або сприятливому його вивільненню.

Це пов'язане з використанням у харчовій промисловості консервантів, зокрема сульфітів, нітратів і ін., які несприятливо впливають на плин БА.

Не рекомендуються прохолодні напої "Фанта", "Пепсі-кола" і інші лимонади на основі різних екстрактів і есенцій.

Особливо строгу дієту потрібно дотримувати хворим з харчовою і аспіриновою нестерпністю, тому що всі погрішності харчування негайно відбиваються на їхньому стані. Вибір дієти хворим з нестерпністю аспірину істотно утруднений тією обставиною, що саліцилати (аналоги аспірину) - утримуються в багатьох харчових продуктах: фруктах (яблука, абрикоси, виноград, лимони, персики, дині, апельсини, сливи), ягодах (чорна смородина, вишня, ожина, аґрус, малина, суниця), овочах (огірки, перець, помідори, картопля; мигдальний горіх). Особливе значення має вибір дієти для хворих дітей, що приймають таблетовані гормональні препарати.

Розділ 3. Застосування інноваційних методів в реабілітації дітей , хворих на бронхіальну астму

3.1 Обґрунтування застосування танцювальної терапії в реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму

Бронхіальна астма - це психо-соматичне захворювання, тому комплексна фізична реабілітація повинна бути спрямована не тільки на корекцію порушень бронхо-легеневої системи, а й на весь організм, і в першу чергу, на центральну та вегетативну нервові системи.

Впровадження новітніх методів фізичної реабілітації в медичну практику як правило проходить довгий шлях. Навіть ті методи, які пройшли апробацію і визнані західною медициною (наприклад дихальна методика Стрельникової), в нашій країні впроваджуються в рідких випадках. Про використання танцювальних вправ в реабілітації при бронхіальній астмі немає навіть згадування.

У зв'язку з наростанням і поширеністю функціональних нервово-психічних відхилень у дітей, хворих БА, постає серйозне питання про способи охорони психоемоційної сфери молодого зростаючого організму, що піддається великим навчальним навантаженням у сполученні з гіподинамією.

В 60% дітей, хворих на астму, відзначається депресивний або субдепресивний стан. Це виражається в зниженому настрої, байдужності, втраті інтересу до життя, думках про власну непотрібність, ущербність, часті думки про смерть, страх смерті. Вони зазнають значних труднощів в вербалізації своїх переживань. У багатьох з них одним з факторів, що провокує напад ядухи, є емоційне переживання, незалежно від того, позитивне воно чи негативне. У цих дітей недостатньо розвинені здатності до вираження свого стану за допомогою символів, мова тіла залишається єдиним засобом для самовираження.

З огляду на ці особливості дітей з БА, можна зробити висновок про те, що танці, які є однієї з форм адаптивної фізичної культури, можуть допомогти вирішити завдання по корекції психофізичного й психоемоційного стану дітей з БА вже на етапі фізичної реабілітації, а також їх подальшої соціальної інтеграції.

З огляду на дані обстежень і проблеми, які найчастіше зустрічаються у дітей, хворих на бронхіальну астму, ми розробили програму фізичної реабілітації, що базується на передовому досвіді в області дихальних гімнастик та танцювальної терапії.

Танцювальну терапію часто виділяють у самостійний психотерапевтичний напрямок або ж відносять до тілесноорієнтованного напрямку. Це давній спосіб зцілення, як і музика. Танцювально-рухова терапія є методом терапії, що використовує як інструмент виразний рух і танець. В нашому дослідженні ми виходили з поняття того, що танець це спонтанна трансформація внутрішнього світу в рух.

В дітей хворих на бронхіальну астму з часто повторюючимися нападами ядухи крім проблем з фізичним здоров’ям спостерігається проблема їх соціальної інтеграції. Тому танець допомагає процесу особистісної інтеграції таких дітей та їх фізичному і духовному зціленню.

Основним принципом танцювальної терапії є взаємовідношення між рухом та емоцією, тобто включенням тіла до процесу терапії. Цей принцип дуже важливий як з точки зору діагностики та4к і самої реабілітації. Він надає можливість за час втілення програми спостерігати динаміку емоційних змін дитини від скутості, невпевненості в собі, страхів до відкритості, впевненості в собі, бажання до самовираження.

Танець це зовнішній прояв внутрішнього стану людини, природний спосіб виразити невимовне. Тіло дитини створене для руху, це природно, як і дихання, адже в природі все рухається. Рух дає енергію, дозволяє вийти за межі повсякденного сприйняття, врівноважує, зцілює, породжує психічну енергію, необхідну у різних життєвих ситуаціях.

Особливо ефективна танцювально-рухова терапія як засіб внутрішньої гармонізації, зняття різноманітних тілесних і психологічних блоків. Враховуючи психологічний стан дітей, хворих на БА це має немаловажне значення в процесі їх психофізичної реабілітації.

Зцілення дитини за допомогою танцювальної терапії це її повернення до психологічної цілісності. В своїй роботі м виходили з розуміння "здоров'я" як цілісності, на відміну від "здоров'я" як протилежності хвороби.

Як зазначалося вище, діти, хворі на БА як правило перебувають у депресивному стані. Їм бракує почуття самовираження, самореалізації. Танець дозволяє їм виразити все, що можливо й не можливо висловити; стимулює й надає форму глибоко прихованим фантазіям і таким чином символічно виражає всі їх можливості та конфлікти (комплекси, що розвинулися на фоні захворювання). Завдяки тому, що танець відбиває природну радість, енергію, ритм, він сприяє розвитку усвідомлення, розуміння власного "Я".

Рух сам по собі змінює відчуття. Ці мінливі фізичні відчуття часто загострюються в танці. Вони створюють той базис, на якому виникають і виявляються почуття. Те, що знаходилося на передвербальному й несвідомому рівнях, часто перетворюється в безпосереднє почуття й особистісне переживання.

Але крім психологічного аспекту танець має цінність і у фізичному розвитку дитини. Ритмічність танцю , його емоційне забарвлення приводять до того, що діти його краще сприймають ніж заняття лікувальною фізичною культурою. Крім того діти з частими нападами ядухи предвзято ставляться до ЛФК чи будь якої іншого фізичного навантаження. Страх перед новим нападом не дозволяє дитині на якісному рівні виконувати фізичні вправи. Вони сприймаються ними як загроза нового нападу. Тому при їх виконанні діти поводять себе дуже стримано та обережно, а більшість з них, як і їх батьки, взагалі впевнені в шкідливості фізичних навантажень. Танець же сприймається дітьми як метод самовираження, можливість поспілкуватися з однолітками, яких об’єднують спільні проблеми, пов’язані з перебігом захворювання. Діти усвідомлюють, що в групі вони нічим не відрізняються від інших, які мають ті ж проблеми здоров’ям та соціалізації. Крім того будь-які фізичні вправи будуть більш корисні, якщо їх робити так, як подобається, а не так, як запропоновано спортивною наукою. Головне - це одержати задоволення й щастя від процесу. Танець супроводжується музичним супроводом. В танці рух йде слідом за музикою, дитина намагатися більше думати не про тіло, а звертати увагу тільки на насолоду усередині себе.

Танець несе позитивну енергію та сприяє раскрепощению дитини. Вона не сприймає танець як метод лікування. Тому при відсутності страху перед фізичним навантаженням під час танцю як правило нападів не спостерігається. Крім того ритм танцю, його направленість, а отже і фізичні навантаження, строго контролюються інструктором.

Особливістю роботи з дітьми, що хворі на БА є їх негативна Я-концепція, дисгармонійна, перекручена самооцінка, низький ступінь самосприйняття. Вони переживають труднощі емоційного розвитку. Їм притаманна імпульсивність, тривожність, страхи, агресивність, переживання емоційного відчуження, почуття самотності, стресові стани та депресія. Тому танець сприяє усвідомленню членами групи власного тіла, його використання та можливостей, що не лише поліпшує фізичне та емоційне здоров'я, але й для більшості дітей є розвагою.

Під час танцювально-рухової роботи вирішуються завдання усвідомлення дитиною відчуття тіла через використання рухів для розвитку ставлення до себе як самоцінної індивідуальності. Розшириряється "відкритість" до партнера й розвивається вміння відчувати та приймати його, довіряти йому. Спільно діяти в групі й вміти знаходити своє місце в ній для ефективної взаємодії з іншими Розвивається вміння бачити ситуації та людей, бути впевненими в собі та своїх діях незалежно від того, як це сприймають інші, рухатись і діяти, прислухаючись до внутрішнього імпульсу, намагатися відстежити власні рухи, почуття, відчуття, потреби, бажання, які знаходяться всередині і є справжніми на відміну від звичних автоматичних дій, що виконуються кожного дня і часто не дають можливості дитині відчувати себе гармонійно й цілісно. Танець знімає роздратування, агресивність, невпевненість в собі, нівелює труднощі у спілкуванні з іншими дітьми.

В танцювально-руховій терапії головна увага приділяється тому, як рух відчувається, а не як його бачать. Дитина може не володіти набором танцювальних рухів. Для вираження своїх емоцій їй це не потрібно. Працюючи в групі інструктор допомагає дитині розпізнавати, виявляти, переживати свої почуття й конфлікти. Дитина може через рухи й рухову взаємодію розвивати самосвідомість, відпрацьовувати емоційні затиски, досліджувати альтернативні моделі поведінки, отримувати чіткіше сприймання себе та інших, викликати такі зміни у власній поведінці, які сприятимуть здоровому фізіологічному функціонуванню та психологічному стану.

Спільна робота у групі дає можливість дослідження ритмічних рухів, експериментування з жестами, позами та рухами. Невербальне спілкування одне з одним - сприяє глибокому груповому досвіду, що діє на несвідомому рівні. Основні поняття танцювальної терапії відбивають тісні взаємовідносини між тілом або, конкретніше, рухом та свідомістю. Танцювальна терапія базується на припущенні про те, що манера та характер рухів відображають своєрідність особистості дитини. Танцювальна психологічна робота заохочує вільні виразні рухи, які сприяють розвитку фізичної рухливості та сили на фізичному й психічному рівнях.

Танцювальна терапія з дітьми, що хворіють на бронхіальну астму проходиь в три етапи. На першому проходить формування первісної несвідомої рухової відповіді, яка характеризується високою відвертістю, правдивістю, спонтанністю почуттів; при цьому часто немає рухової форми. При повторі музики несвідома рухова відповідь може бути виражена в абсолютно іншій моторній формі. Рухи членів групи на цьому етапі, як правило, спонтанні, хаотичні. Тому що несвідома рухова відповідь є результатом спонтанного емоційного відгуку, який, у свою чергу, грунтується на музичному творі. Перший етап дуже цінний в плані діагностики психо-емоційного стану дитини. В її рухах проявляється скутість, страх, заблокованість. Але цінність роботи на першому етапі полягає в тому, що вона дозволяє звільнитися від невротичної ситуації, відреагувати на сублімовані неприємні переживання, пов'язані з психо-травмою, без її вербалізації. Несвідомий руховий відгук виявляє найбільш актуальні проблеми особистості, але не запам'ятовується, оскільки немає осмислення цього процесу.

На другому етапі відбувається формування емоційного рухового образу. На цьому етапі здійснюється творча обробка спонтанного рухового матеріалу, встановлюються зв'язки між несвідомим руховим відгуком та афективним відгуком на музичний фрагмент. У результаті виникає емоційний руховий образ, який є вираженням психомоторної єдності та основою творчого розвитку особистості.

Третій етап.слугує для формування абетки руху та виразної мови руху. На цьому етапі проходить запам'ятовування вдало знайдених форм. Спочатку емоційні рухові образи в усьому залежать від музичного твору, вони є виразом конкретних музичних переживань у моторній формі. Надалі вдало знайдені та вивчені моторні форми систематизуються на основі цілей та завдань, які ставляться під час робочого процесу. Базисом для створення рухової абетки та виразної мови руху є спеціальна організація всього рухового апарату: достатньо тонко розвинуте кінестетичне почуття, здатність чітко локалізувати зони м'язового напруження - розслаблення, плавність їх непомітного взаємопереходу, що дозволяє інструктору збільшувати навантаження які сприймаються дитиною без жодного страху перед новим нападом ядухи.

Наступним етапом може бути створення за допомогою виразної мови руху "емоційно - музичного - рухового твору", який має початок, продовження та логічне завершення.

Під час занять відбувається розширення сфери усвідомлення членами групи власного тіла, його використання та можливостей, що поліпшує фізичне та емоційне здоров'я. Ведучий групи спостерігає та оцінює сильні й слабкі сторони репертуару рухів учасників, після чого визначає, які компоненти змінити або удосконалити, які рухи та як краще зробити. Більшість з дітей потребує допомоги для підсилення м'язів, координації рухів, зменшення ригідності та збільшення енергії.

Одним з напрямків танцювальної терапії є підвищення самооцінки дитини шляхом розвитку позитивного образу тіла. Тілесна терапія допомагає розвитку привабливого образу тіла, що прямо веде до більш позитивного образу "Я".

Танцювальна терапія сприяє вдосконаленню через груповий досвід умінь тих дітей, які потребують тренінгу елементарних соціальних навичок. З'являється можливість встановлювати творчий зв'язок із іншими, долаючи бар'єри та умовності слів.

Творчий танець дозволяє звільнити придушені почуття та дослідити заховані конфлікти, які можуть бути джерелом психічної напруги. Тут психодинамічне поняття катарсису розповсюджується на танець, в якому рухи приводять до експресивного терапевтичного звільнення.

Перевага групової танцювальної-терапії порівняно з іншими видами психологічної та соціальної допомоги особистості заключається в створенні демократичної атмосфери в групі, пов'язана з рівними правами й відповідальністю учасників групи, незначна залежність від інструктора. Індивідуальна творчість у групі впливає на динаміку загального процесу завдяки поєднанню прагнення учасників до злиття з групою та збереження групової ідентичності й потреби в незалежності та укріплення індивідуальної ідентичності

При груповій роботі кожне заняття містить три етапи роботи:

· початок і розігрів (10-25% часу );

· образотворча діяльність (30-40% часу );

· обговорення й завершення (3 5-40% часу ).

Принципи групової танцювальної терапії:

•        підтримувати у дитини почуття власної гідності, позитивного образу "Я";

•        розмовляти про ситуацію, вчинок та його наслідки, а не про особистість і характер самої дитини;

•        помічати прогрес в особистісному зростанні, порівнюючи дитину з нею собою, а не з іншими дітьми;

·   не використовувати негативних оцінних суджень та програмування, не навішувати "ярлики";

·   не нав 'язувати дитині способи діяльності та поведінки всупереч її бажанню;

·   приймати та схвалювати всі продукти творчої діяльності дитини незалежно від змісту, форми, якості.

Природна спонтанність, експресія, відсутність рольової маски допомагають викликати відповідну емоційну реакцію дитини. При цьому інструктор поділяє з кожною дитиною відповідальність за її особистісний розвиток, за порушення в її внутрішньому стані, в думках, почуттях, бажаннях, переживаннях, діях. Інструктор не формує особистість, намагаючись "відлити" в заздалегідь вигадану форму, а допомагає відкрити в собі позитивне, те, що раніше було приховане, порушене

Ведучий танцювально-рухової групи виявляє та розвиває поточні емоційні й психологічні теми, співвідносячи їх із особистою історією кожного, надає учасникам можливість виразити емоції, пережити їх і знайти логічне завершення або трансформувати (переформулювати настановлення чи переглянути погляди та ставлення до певних речей), спрямовує спонтанність рухів учасників, розвиває їх.

Розігрів допомагає включитися в групу, краще відчути свій стан. Емоційні стани учасників групи виявляються й розвиваються більш повно на тілесному рівні, у випадку інтеграції думок, почуттів та дій. Після розігріву учасники групи, як правило, відчувають розслаблення, координованість і готовність рухатися.

Розігрів також сприяє початку усвідомлення своїх почуттів і думок, їхнього зв'язку з тілом і рухами. (Наприклад, витягування плечей і рук може розвинутися в рух, що штовхає. Це може бути пов'язане з бажанням дитини виштовхнути щось, неприємну ситуацію чи особу.) Повторюючи й посилюючи рухи, ведучий допомагає кожному учаснику усвідомити почуття через зворотний візуальний зв'язок. Рухи та рухові комбінації розширюються в танці, допомагаючи усвідомленню конфліктів, бажань, можуть сприяти проживанню негативних почуттів та звільненню від них. Тут ведучий повинний бути уважним до ситуації в групі, аби не було емоційного й фізичного перевантаження, що веде до опору роботі.

Ведучий допомагає завершенню, процесів, що відбувалися під час роботи в групі (третя частина групового процесу), організовує й проводить обговорення (вербальний зворотній зв'язок) між учасниками групи стосовно проведеної роботи. Усвідомлення й вербалізація тих процесів які відбувалися на тілесному рівні, на рівні рухів, сприяє інтеграції фізичного, емоційного й когнітивного компонентів структури "Я".

Обговорення дозволяє учасникам групи усвідомити, що для виконання загального завдання необхідно швидко орієнтуватися в намірах, тактиці, стані інших людей, погоджувати свої дії з діями інших. У процесі детального обговорення можна говорити про прояв ініціативи й проблеми прийняття на себе відповідальності за те, що відбувається в групі.

На початку занять краще використовувати вправи, які дозволяють створити такий рівень відкритості, довіри, емоційної волі, згуртованості в групі й такий стан кожного учасника, який дає можливість успішно працювати, просуватися вперед у плані змісту; доцільно проводити вправи, які дозволяють учасникам забути проблеми, що не стосуються групової роботи, цілком переключитися на ситуацію "тут і тепер", звернути увагу один на одного, відчути групу, привітатися. У результаті проведення цих вправ вирівнюється емоційний стан учасників, створюється сприятлива для роботи атмосфера. Крім того, проведені на цьому етапі вправи можуть дати матеріал, обговорення якого послужить містком для переходу до змістовних етапів роботи групи.

Зважаючи на захворювання на початку роботи важливо активізувати дихальні процеси. Діти, що хворіють на бронхіальну астму, щоб не виявити тривожність та інші небажані вияви, стримують подих і втягують живіт. При цьому вони вдихають, скорочуючи діафрагму й дуже напружують м'язи живота, що може визвати напад. Якщо стан напруги стає хронічним, то груди постійно зберігають підняте положення, подих стає поверхневим, а живіт напруженим. Зниження активності подиху зменшує надходження кисню й обмежує метаболічне продукування енергії. Кінцевий результат такого явища у фізичному плані - напад ядухи, у психологічному - зникнення афективних станів і зниження емоційного тонусу.

Поглиблений подих дозволяє досягти психологічних відчуттів, а також підвищити рівень і прохідність потоку енергії. Мається на увазі дихання животом, оскільки живіт це життєвий центр людини. Діафрагма, на зразок поверхні Землі, відокремлює світле від темного, свідомість від підсвідомості. Проведення енергії нижче цієї межі за допомогою дихання животом дозволяє свідомості зустрітися з підсвідомістю й інтегрувати особистість на всіх її рівнях. Це веде до пошуку відчуття рівноваги й безпеки та до повного контакту з власним досвідом у результаті зменшення переважаючого функціонування центру свідомості.

Іншим чинником "укорінювання" свідомості, є контакт тіла з підлогою, так зване "почуття опори". Оскільки поглиблений подих дозволяє увійти в контакт із внутрішнім світом дитини, то почуття опори дозволяє знайти кращу опору в реальній дійсності - міцніше стати на ноги. Розслаблення м'язів живота, які злегка напружені, як у культуриста, а також згинання колін допомагає міцніше стояти на землі не лише в прямому, але й у переносному значенні.

Координацію тіла ми розглядаємо як необхідну умову для досягнення задовільної соціальної інтеракції. Люди з порушеннями в соціальних комунікаціях можуть освоїти бажану поведінку (ритмічну координацію з навколишніми), що потім можна перенести в інше соціальне оточення. Під час танцювально-рухової роботи більшість учасників переживають глибокий і багатий рівень спілкування, виражаючи почуття через рухи тіла, рухаючись у загальному ритмі.

Основними елементами танцю є центрування, рівновага, постава, жест, простір, творча уява.

Центрування - це здатність активізувати, керувати й спрямовувати енергію навколо центральної, фокусної точки. Якщо людина неуважна, то і рухи її та дії будуть хаотичними. А це, в свою чергу, додає хаотичності в житті.

Рівновага - це не просто спроможність, наприклад, стояти, балансуючи на одній нозі, це взаємозв'язок між зовнішнім і внутрішнім світом дитини. Це зберігання гармонії й розуміння того, що зовнішній рух відбиває внутрішні реалії, і що зовнішня реальність буде впливати на внутрішній стан.

Рівновага-це рух, рух - це активність. У житті дитина постійно перебуває в ситуаціях, що "перевіряють" її спроможність зберігати рівновагу. Танець пропонує рух, виконуючи який, дитина у межах власного тіла та простору знаходить нові варіанти рівноваги.

Постава й жест не тільки передають почуття, але й формують їх. При поганій поставі, діти не можуть пересуватися вільно, стають менш гнучкими як у діях, так і в думках.

Жести та настрій пов'язані. Схрещені на грудях руки свідчать про те, що дитина хоче в цей момент захистити себе. Рука, звернена долонею до індивіда, виражає симпатію або занепокоєння, а стиснута в кулак і притиснута до щоки - замисленість.

Простір - це не тільки повітря. Це елемент, крізь який проходимо, в якому рухаємося, спілкуємося, живемо. Танець допомагає відчути простір. Частково танець створює ілюзію розширення простору, часу й сили в межах рухів.

Крім рухів танець супроводжується музикою, яка є невід’ємною частиною терапії.

Під час роботи ми використовували різні музичні форми, використовується музика, різноманітна за стилями, жанрам, динамічними характеристиками і емоційною насиченістю. Музика завжди має певну семантику, емоційний зміст. Основні компоненти музики -мелодія й ритм. Мелодійний і ритмічний компоненти найбільш яскраво виражені в музиці танцювальних жанрів, ця музика безпосередньо спрямована на моделювання емоційного стану людини. Саме так музика сприяє підтримці та відновленню активного стану, покращує контакт дитини з оточенням, стимулює вияв емоцій і підвищує рухову активність, прискорює процес утворення рухового навику.

Ми також використовували медитативну музику. Вона має кілька різновидів: записи природних шумів і звуків (шум моря, співи птахів); музика східних країн, в основі якої лежить відмінна від нашої музична шкала, інші ладовий стрій і ритміка; музика, яка має безпосереднє відношення до медитативної практики. Звуковий матеріал медитативної музики не має звичної для нас часової організації (тобто ритму) й мелодійних структур, що ґрунтуються на певній звуковисотній шкалі. Це безперервний континуум кількох гармонійних монотонних (за основним тоном) звуків (наприклад, звуки дзвону). Сприймання такої музики - є сприйманням змін в окремих якостях звуків, які наче "розкладені" в часі, відображують часткові тони, що входять до його складу. Це сприймання звукових вібрацій. Наближення до медитативного стану сприяє відмежуванню від впливу зовнішніх стимулів (максимальне зниження або переривання контакту з оточуючим середовищем, а саме відсторонення від проявів захворювання, страхів перед нападами). Медитативний стан супроводжується зниженням глибини подиху тому астматичні прояви зменшуються. Це, в свою чергу, сприяє зверненню до внутрішніх процесів, дослідженню своїх особливостей та самовдосконаленню.

Вільне самовираження в психологічно безпечних обставинах розкріпачує духовні сили диини й спрямовує їх у продуктивно-творче русло до більшої зрілості, компетентності, свідомої саморегуляції і пристосованості, сприяє гармонізації внутрішнього світу особистості, а також її взаємин зі світом

У медитативній музиці кожний окремий звук повинен проживатися як теперішнє, тому що він не включений до більш складних звукових структур. Психічне теперішнє дитини точно відповідає часу звучання кожного звуку. Тобто, сприймання такої музики переводить психіку дитини у режим "тут і тепер" та насичує теперішніми враженнями.

Музика може сприяти релаксації й зменшенню стресу. Регулярне застосування звуку може підсилити енергію й запустити механізм самолікування в організмі людини. Ритмічні компоненти музики використовуються, щоб поліпшити потенціал у русі, моторності, силі, рівновазі, координації, ході, мистецтві подиху й мускульної релаксації. Ритмічні компоненти музики допомагають збільшувати життєвий тонус.

Немає такої емоції або переживання, які б не виражалися в тілесному русі. У цьому випадку, виразний рух це не лише міміка, жести рук, ніг, голови, тулуба, а також - напруга або розслаблення мускулатури, характер і темп дихання тощо. Через виразні рухи дитина може усвідомити свій внутрішній стан, повідомити іншому про свої переживання, наміри, сподівання. У зв'язку з цим можна говорити про мову тіла, мову виразних рухів, які можуть застосовуються як засіб фізичної та психологічної реабілітації дітей, що хворіють на бронхіальну астму, як засіб їх комунікації з оточуючими, засіб самопізнання й розуміння іншого. Додаток А містить вправи практичного характеру які застосовувалися нами в реабілітації дітей 7-14 років в умовах дитячого санаторію м. Мелітополя.

3.2 Обгрунтування застосування методики Стрельникової при бронхіальній астмі у дітей

Гімнастика А.Н. Стрельникової - єдина у світі, у якій короткий і різкий вдих носом робиться на рухах, що стискають грудну клітку.

Вправи активно включають у роботу всі частини тіла (руки, ноги, голову, тазовий пояс, черевний прес, плечовий пояс і т.д.) і викликають загальну фізіологічну реакцію всього організму, підвищену потребу в кисні. Тому що всі вправи виконуються одночасно з коротким і різким вдихом через ніс (при абсолютно пасивному видиху), це підсилює внутрішній тканинне дихання і підвищує засвоюваність кисню тканинами, а також подразнює ту зону рецепторів на слизовій оболонці носа, що забезпечує рефлекторний зв'язок порожнини носа майже з усіма органами. От чому ця дихальна гімнастика має такий незвичайно широкий спектр впливу, допомагає при масі різних захворювань органів і систем.

Дихальна гімнастика Стрельникової завдяки сполученню дихальних рухів і рухів тулуба, рук і ніг тренує діафрагму, бронхіальну мускулатуру, і легеневу тканину, впливає на хребет, на різні групи м'язів і на весь організм у цілому. Вдих у парадоксальній дихальній гімнастиці (ПДГС) виробляється одночасно з рухами, що стискають грудну клітку. Основний лікувальний і оздоровчий вплив залежить від того, як робиться вдих. Він повинен бути енергійним, сильним, гучним, емоційним, у цьому й полягає основний принцип ПДГС.

Стрельниковська дихальна гімнастика, тренуючи вдих "у спину", посилає його на граничну глибину й тим самим заповнює повітрям всі легені знизу доверху. А, тому що, вдихи йдуть на нахилах, присіданнях і поворотах, повністю включається в роботу діафрагма.

Парадоксальна дихальна гімнастика Стрельникової - це не тільки дихальна гімнастика, інший її компонент - рух - не менш важливий: працюють всі м'язи тіла. Ось чому ПДГС ефективно впливає на весь організм. Гімнастику А. Н. Стрельниковой можна практикувати в реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму. Вона дуже вдало поєднується з іншими видами фізичного навантаження: з бігом, ходьбою, плаванням, танцями.

Дихальна гімнастика Стрельникової базується на таких правилах:

.        Концентруватися тільки на вдиху, здійснюючи його через ніс.

.        Видих - мимовільний (бажано через рот).

.        Синхронність виконання вдихів і рухів.

Це три головні правила, сформульовані А. Н. Стрельниковою. Вся система вправ побудована на гармонічному сполученні вдиху з рухом. Правильним є тільки подих через ніс, це природна фізіологічна функція організму, саме цей орган (на відміну від ротової порожнини) ідеально пристосований для обробки повітря, що поступає до організму.

Вдих повинен бути природним, інстинктивним, він виконується різко й інтенсивно, при цьому головне - не кількість поглиненого повітря, а енергійність дії. Правильний вдих супроводжується характерним шумом. Друге правило - не думати про вдих. Він повинен бути мимовільним, повітря саме іде з дихальних органів - це теж природний процес. Краще, щоб видих здійснювався через рот, це теж повинне відбуватися мимовільно, повітря вільно виходить через злегка розімкнуті губи.

І нарешті, третє правило пояснюється тим, що вправа складається із вдиху й руху, це два компоненти, нерозривно пов'язані один з одним. Результатів можна досягти тільки одночасним виконанням цих двох елементів. Активно вдихаючи повітря, робляться енергійні рухи, пасивний вдих повинен збігатися з розслабленням м'язів.

Для занять парадоксальною дихальною гімнастикою Стрельникової необхідно добре провітрюване приміщення. Вправи роблять, попередньо очистивши кишечник, через годину-півтори після їжі або натще. Темп виконання всіх вправ відповідає темпу стройового кроку, тобто такий, при якому у хвилину роблять близько 55-60 вдихів.

При підрахунку вдихів-рухів необхідно дотримуватися так званої "стрельниковської вісімки" - відраховувати по вісім вдихів і починати рахунок спочатку.

Кожна вправа повторюється 96 разів. Це "стрельниковська сотня" - 12 разів по 8 вдихів-рухів. Між "вісімками" роблять паузи 3- 5 секунд, між окремими вправами відпочивайте до 10 секунд.

Одне заняття розраховане на 30 хвилин, воно містить у собі весь комплекс вправ. В реабілітації бронхіальної астми у дітей важливо не кількість виконаних вправ, а їхня послідовність і сполучення всіх компонентів гімнастики.

Займатися необхідно два рази в день - ранком і ввечері.

Спочатку дітям важко виконувати відразу 32 вдиха-руху, тому починати треба саме з "вісімок", поступово тренування дозволять робити вже по 16, а потім і по 32 вдихи-рухи. Не потрібно прагнути робити відразу всю "сотню" (96) вправ без перерв на 3-5 секунд - таке перевантаження не тільки не поліпшить стан хворої дитини, але й може негативно вплинути на її ослаблений організм. Хворим у важкому стані варто починати із двох-чотирьох дихальних рухів.

Кількість вдихів і видихів, виконуваних без перепочинків, треба збільшувати поступово. Не можна змушувати дитину робити більше вдихів-рухів, якщо це їй важко чи неприємно. Краще зупинитися й відпочити, а потім спокійно продовжити заняття.

Позитивні результати дихальної гімнастики Стрельникової з'являються вже через місяць. Хвороба відступає. Однак не варто припиняти заняття. Стрельниковська гімнастика допоможе підтримувати організм, не дасть йому знову піддатися хворобі. Тому дуже важливо за час перебування в санаторії привити дитині звичку до виконання даної гімнастики, щоб здобуті навики дитина могла продовжити вдома.

Методика А. Н. Стрельникової діє на організм дитини як загальоздоровчий засіб, так і має лікувальний ефект. Тобто застосовувати її можна не тільки для профілактики або відновлення після недуги, але й для безпосереднього процесу лікування.

Основний комплекс складається з наступних тринадцяти вправ:

1.      "Долоньки";

2.       "Погончики";

.        "Насос";

.        "Кішка";

.        "Обійми плечі";

.        "Великий маятник";

.        "Повороти голови";

.        "Вушка";

.        "Маятник головою";

.        "Перекати" із правою ногою спереду:

.        "Перекати" з лівою ногою спереду;

.        "Передній крок";

.        "Задній крок".

При бронхіальній астмі варто займатися два рази в день, ранком і ввечері; виконуючи вправи, треба бути дуже обережним і не робити глибоких вдихів з одночасними різкими рухами рук.

Але робити по 3 "тридцатки" підряд спочатку дітям з ослабленим здоров’ям затяжко й досить утомливо. Тому мми пропонували їм робити всі вправи в тій же послідовності, але по одній "тридцятці" і тричі повторити всю послідовність. Тобто спочатку виконати вправи, починаючи з "Долоньок" і кінчаючи "Заднім кроком" по 32 вдихи-рухи на кожну вправу. Оскільки всього вправ 13, а це - цифра "негарна", додамо ще "тридцятку" вправи "Насос". Разом 14 вправ - це один захід, одне "коло". Відпочивши 3-5 секунд (можна продовжити паузу до 10 секунд), повторити захід (це ті ж 14 вправ), знову відпочити 3-10 секунд і третій раз повторити захід по 32 вдихи-рухи кожна вправа.

Це норма одного уроку, наприклад ранкового. Усього вийшло 3 заходи по одній "тридцятці" кожної вправи. Виконувати урок в 3 заходи набагато легше, ніж в один захід, але по "сотні" вдихів-рухів кожної вправи. М'язи протягом 32 вдихів-рухів не встигають утомлюватися, а наступна вправа навантажує вже іншу групу м'язів.

Діти спочатку недостатньо натреновані, тому відпочивають 3-5 секунд після кожних 16 або навіть 8 вдихів-рухів.

Будь-який відступ від правил не дозволить досягти того позитивного лікувального ефекту, який очікується одержати від гімнастики.

Але іноді доводиться міняти послідовність вправ, акцентувати увагу саме на тих вправах, які в даному конкретному випадку можуть дати максимальний лікувальний ефект. Ці зміни залежать від характеру й ступеня важкості хвороби, що в черговий раз підтверджує необхідність індивідуального підходу до кожного пацієнта при лікуванні будь-якого захворювання.

Так для зупинки приступу бронхіальної астми використовують вправу "Насос. При якій дитина сідає й обпирається на коліна ліктями й виконуе нахили з короткими різкими вдихами через ніс, випрямляючись, вільно видихє через рот. При нахилі голова повинна бути опущена, руки лежати на колінах. Повністю розгинатися не треба, лише злегка випрямить руки. Робиться по 2-4 вдихи-рухи з перервами по 5-10 секунд доти, поки приступ не буде купований. (див. ДОДАТОК Б). При цьому необхідно стежити, щоб плечі в момент вдиху не піднімалися й не смикалися. Це дуже важлива умова виконання вправи: завдяки тому, що плечі на вдиху не піднімаються, повітря й досягає самих віддалених "куточків" легенів. Подих заглиблюється, легені в більшому обсязі заповнюються повітрям, і астматик перестає задихатися.

Перед виконанням вправи "Насос" бажано підперезатися - строго по талії - широким шкіряним ременем, або довгим шарфом, або рушником: головне, пояс не повинен ні туго стягати талію, не бовтатися. І коли, сидячи з опущеною головою, дитина голосно "чмихаєте" носом, треба щоб вона упиралася попереком у ремінь. Це допоможе відпрацювати вдих "у спину", посланий на граничну глибину легенів. Вправою "Насос" можна зупинити не тільки приступи ядухи, але серцеві й печіночні приступи.

Якщо не вдалося зупинити ядуху за допомогою цієї вправи, можна її трансформувати: робляться чмихаючі вдихи носом просто в положенні нахилу вперед, згинатися й розгинатися не треба. За кожним глибоким вдихом треба зробити пасивний видих. Відпочивати потрібно після кожних двох "шмигань". Спина повинна бути розслаблена, плечі й голова опущені вниз.

Якщо й цей варіант не допоміг, треба перейти до вправи "Обійми плечі", потім "Повороти голови"(див. ДОДАТОК Б), які також потрібно робити сидячи по 2 або по 4 вдихи-рухи підряд без зупинок. Потім відпочинок до 10 секунд і знову по 2 або по 4 вдихи-рухи. І так доти , поки не полегшає .

Спочатку виконується вправа "Насос". Якщо вона не допомагає, тоді "Обійми плечі". Якщо й це не допоможе, виконується вправа "Повороти голови".

Можливо, що жодне із цих вправ стрельниковської дихальної гімнастики не поліпшило стану дитини, тоді терміново треба скористатися інгалятором або прийнять медикаменти. Таке можливе при сильній запущеності хвороби.

У важкому стані вправи роблять лежачи, намагаються виконувати їх якнайчастіше.

Як показала практика застосування даної методики в умовах дитячого санаторію, у більшості випадків стрельниковська гімнастика дійсно допомагає в купіруванні нападу.

Стрельниковська дихальна гімнастика показана всім дітям і підліткам з захворюванням на БА і як метод лікування, і як метод профілактики.

Як метод лікування: її потрібно робити два рази в день: вранці і ввечері по 1200 вдихів-рухів до їжі або через годин-півтора після їжі.

Як метод профілактики: вранці замість загальноприйнятої гімнастики або ввечері, щоб зняти денну утому.

Бронхіальна астма характеризується набряком слизової оболонки й посиленою секрецією мокротиння. У хворих з'являються патологічні зміни в бронхах - утворяться рубці, що деформують бронхіальне дерево. Стрельниковська дихальна гімнастика ліквідує застій секрету в бронхіальному дереві, відновлює атрофовану слизову оболонку бронхів, санує патогенну мікрофлору, знімає запальні процеси.

Головне - добре освоїти весь комплекс дихальної гімнастики. На це буде потрібно не менш 2-3 тижнів щоденних тренувань ранком і ввечері. Наприкінці занять корисно повторювати вправи "Насос" і "Обійми плечі", чергуючи в них вдихи через ніс із вдихами через рот у такий спосіб: 16 вдихів-рухів носом, потім відразу ж, без зупинки, 16 вдихів-рухів ротом. Вийде 32 вдиху-руху. Після цього відпочинок - 3-5 секунд. І так 3 рази по 32 вдихи-рухи (так називана "сотня" рухів) у вправі "Насос" і 3 рази по 32 вдихи-рухи у вправі "Обійми плечі".

Вдих ротом робиться природно, м'яко, майже нечутно, начебто говорячи: "Ах, ах, ах!" Не можна дихати "крізь зуби", але й широко відкривати рот не рекомендується. Видих повинен "іти" після кожного вдиху теж через рот, абсолютно пасивно. Ніс при тренуванні вдиху ротом "відпочиває".

Якщо в бронхах скопилося мокротиння й не може відійти самостійно, у жодному разі не можна його відкашлювати із силою. Сильним кашлем можна ушкодити голосові зв'язки, а в рідких випадках може відкритися й кровотеча. Краще подовше подихати упереміж носом і ротом: наприклад, не 2 "сотні", а 4 або 5 (але більше 5 "сотень" ротом робити не рекомендується: може з'явитися зайва сухість у горлі). Вдих ротом робиться тільки упереміж із вдихом носом (16 - носом, 16 - ротом, тобто 32 вдиху-руху без зупинки).

Якщо в бронхах скопився слиз дуже корисно зробити трохи "сотень" вдихів-рухів, упереміж носом і ротом, а потім - кілька разів вправу на затримку подиху "Вісімки". Завдяки цій вправі дуже добре відходить мокрота, так як діафрагма піднімаючись, створює підвищений тиск у всьому бронхіальному дереві й мокрота легше відривається від стінок бронхів. Бронхи в такий спосіб повністю очищаються від надлишкового слизу.

Основним симптомом бронхіальної астми є періодичні приступи ядухи, що викликаються бронхоспазмом, гіперсекрецією й набряком слизової оболонки. На жаль, в останні роки спостерігається збільшення кількості дітей хворих бронхіальною астмою, у яких приступи ядухи носять важкий і затяжний характер. Для зняття приступів астми лікарі пропонують великий набір бронхорозширяючих засобів, але неминуче наступає день, коли вони перестають допомагати. Тоді доводиться викликати "швидку", і лікар вводить астматикові внутрівенно еуфіллін. "Швидка" приїжджає все частіше, і справа закінчується госпіталізацією. Дитина стає гормонозалежною, вона змушена постійно користуватися або гормональним інгалятором, або гормональними таблетками в дозуванні, що збільшується.

Дихальна гімнастика знімає утому, бадьорить, підвищує життєвий тонус, поліпшує настрій, пам'ять, що особливо важливо для школярів.

Стрельниковська гімнастика лікує комплексно: благотворно впливає на загальні обмінні процеси, зміцнює нервову й імунну системи, поліпшує дренажну функцію бронхів. Крім того, вона відновлює порушений носовий подих, нормалізує функціонування серцево-судинної системи, поліпшує кровообіг, гальмує розвиток деформацій грудної клітки й хребта.

бронхіальний астма реабілітація діти

3.3 Аналіз ефективності реабілітаційно-корекційної програми в умовах санаторію

Дослідження проходило на базі Мелітопольського дитячого санаторію. Хворі діти у віці від 7 до 14 років були розподілені на контрольну (КГ) і основну (ОГ) групи, пропорційно (по n=10 - чоловік у кожній групі). З хворими дітьми КГ ми проводили фізичну реабілітацію по стандартній для даного закладу програмі яка включала масаж, ЛФК, кисне терапію та фізіотерапевтичні процедури на фоні медикаментозної терапії. Хворі ОГ з аналогічним діагнозом проходили реабілітацію за методикою, що поєднувала в собі дихальні вправи (за Стрельниковою) та розроблені нами танцювальні вправи.

Всі хворі були обстежені, було визначено стан системи киснезабеспечення за індексом Скібінського, функція зовнішнього подиху та якість життя.

За допомогою методики Скібінського визначалась інтегральна оцінка кардіореспіраторної системи хворих дітей. При цьому вимірювалась частота серцевих скорочень на променевій артерії в спокої в положенні сидячи.

Далі фіксувався максимальний час інспіраторної затримки (сек). При цьому хворий робить три глибоких вдихи, потім максимально глибокий вдих і затримує подих на максимально можливий час.

Стан зовнішнього подиху визначався методом спірографії з застосуванням сухого спірометру. Для сухого спірометра стрілку встановлювали на "0" вимірювальної шкали. Взявши в рот мундштук, протертий попередньо спиртом, діти робили максимальний вдих і видихали повітря через спірометр.

Дослідження повторювали три рази й визначали середнє значення.

Робили обчислення індексу Скибінського по формулі:

Оцінка стану кардіореспіраторної системи визначалася за наступними значеннями індексу Скибінського:

Украй незадовільно <500

Незадовільно 600-1000

Задовільно 1100-2000

Добре 2100-4000

За допомогою проб ми оцінювали загальний стан організму хворих бронхіальною астмою дітей, їхні резервні можливості на початку дослідження, особливості адаптації різних систем до фізичних навантажень і порівнювали ефективність загальноприйнятої методики лікування й запропонованої програми фізичної реабілітації на тлі медикаментозного лікування під час дослідження.

Враховуючи той факт, що бронхіальна астма так чи інакше торкається усіх сфер життя дитини (соціальної (зниження життєвої активності дитини, замкнутість, залежність від проявів хвороби), фізичної (зниження функціональних показників здоров’я, гіподинамія, порушення обмінних процесів…), психологічної (роздратованість, невдоволеність власним життям, розвиток комплексів, залежність від сторонньої допомоги)), нами була проведена оцінка якості їх життя яка враховувала всі його сфери.

За допомогою методики оцінки якості життя [3] ми визначили в кожної хворої дитини вихідний рівень якості життя та простежили за його змінами наприкінці дослідження.

На початку дослідження в КГ середній рівень становив 48,33±0,60 бала. За окремими сферами вивчення показники були наступними: сфера І або фізична сфера - 6,54±0,11, сфера ІІ або психологічна сфера - 9,23±0,11, сфера ІІІ або рівень незалежності - 5,95±0,09, сфера ІV або соціальні відносини - 7,91±0,14, сфера V або навколишнє середовище - 7,95±0,08, сфера VІ або духовна сфера - 10,75±0,35. Приблизно такий же низький середній вихідний рівень загальної якості життя й стану здоров'я був у дітей ОГ - 49,11±0,55. У них за окремими сферами вивчення він становив: сфера І або фізична сфера - 6,70±0,11, сфера ІІ або психологічна сфера - 9,28±0,12, сфера ІІІ або рівень незалежності - 5,98±0,10, сфера ІV або соціальні відносини - 8,04±0,12, сфера V або навколишнє середовище - 7,98±0,08, сфера VІ або духовна сфера - 11,13±0,33.

Як бачимо, зниження загальної якості життя хворих дітей обох груп відбулося за рахунок впливу бронхіальної астми на всі сфери їх життя.

Рис. 1. Вихідний рівень загальної якості життя дітей, хворих на бронхіальну астму у балах

Рис.3.2. Загальна якість життя дітей. хворих бронхіальною астмою наприкінці дослідження, у балах

Найвищий рівень загальної якості життя у хворих дітей КГ і ОГ на початку дослідження рівнявся 55,11, а найнижчий - 43,63 бала.

Наприкінці дослідження у хворих дітей КГ середній рівень загальної якості життя й стани здоров'я трохи підвищився й склав 49,27±0,52 бала. За окремими сферами вивчення показники були близькі до вихідного: сфера І або фізична сфера - 6,76±0,10 (р < 0,05), сфера ІІ або психологічна сфера - 9,43±0,10, сфера ІІІ або рівень незалежності - 6,29±0,09 (р < 0,05), сфера ІV або соціальні відносини - 7,99±0,12, сфера V або навколишнє середовище - 8,05±0,06, сфера VІ або духовна сфера - 10,75±0,35.

У хворих чоловічої статі ОГ наприкінці дослідження середній рівень загальної якості життя й стани здоров'я здійнялося з 48,33±0,60 і став 56,13±0,38 (р < 0,05) бала. За окремими сферами вивчення показники стали значно вище вихідних і становили: сфера І або фізична сфера - 9,22±0,08 (р < 0,05), сфера ІІ або психологічна сфера - 9,86±0,09 (р < 0,05), сфера ІІІ або рівень незалежності - 7,74±0,07 (р < 0,05), сфера ІV або соціальні відносини - 9,22±0,09 (р < 0,05), сфера V або навколишнє середовище - 8,47±0,07 (р < 0,05), сфера VІ або духовна сфера - 11,63±0,29 (р < 0,05). Відбулося достовірне підвищення загальної якості життя й стани здоров'я за всіма сферами й субсферами якості життя у хворих дітей ОГ.

Найвищий рівень загальної якості життя хворих дітей КГ наприкінці дослідження став 54,63, а найнижчий - 44,29 бала. У пацієнтів ОГ найвищий рівень загальної якості життя наприкінці дослідження рівнявся - 59,94, а найнижчий - 52,72 бала.

За вище наведеними результатами можна зробити висновки, що до початку дослідження рівень загальної якості життя у дітей хворих на бронхіальну астму, обох груп був приблизно однаковим. Найнижчі показники були отримані в наступних субсферах: дискомфорт, життєва активність, енергія й утома, самооцінка, здатність виконувати повсякденні справи, залежність від медикаментів і лікування, працездатність, особисті взаємини, медична й соціальна допомога, можливість одержання нової інформації/навичок, можливість для відпочинку/дозвілля.

Наприкінці дослідження, після застосування запропонованої програми фізичної реабілітації, у хворих бронхіальною астмою дітей ми спостерігали підвищення загальної якості життя й стану здоров'я у хворих ОГ за рахунок підвищення показників у всіх проблемних субсферах. Діти ОГ та їх батьки відзначили зменшення дискомфорту, залежності від медикаментів, підвищення мобільності, працездатності, збільшення життєвої активності, здатності до виконання повсякденних справ, оволодіння новими навичками, зменшення утоми, поліпшення сну. Практично не зміненими залишилися показники сфер: навколишнє середовище й духовна сфера. У хворих КГ не відзначено істотних змін як якості життя так і стану фізичного здоров'я.

Оцінку ефективності застосування запропонованої програми фізичної реабілітації проводили з комплексу клінічних показників: приступи утрудненого подиху, кашель, хрипи при аускультації, частота застосування бронхолітиків, зміни функції зовнішнього дихання; якості життя й рівня фізичного здоров'я.

У результаті проведеного порівняльного аналізу дані обстеження 20 дітей, хворих бронхіальною астмою середньої тяжкості контрольної (складалася з 10 хворих дітей) і основної (складалася з 10 дітей) груп, було виявлене наступне. У хворих ОГ раніше відзначалася позитивна динаміка: зменшення клінічних симптомів астми, приступи задишки стали менш інтенсивними, виникали рідше, були менш вираженими, зменшився кашель, покращилося відходження мокротиння, зникали хрипи в легенях, покращився сон і самопочуття, функція дихальної й серцево-судинної систем, підвищилася фізична працездатність, загальний рівень фізичного здоров'я і якість життя, значно зменшилися дози бронхолітиків, астма стала контрольованою.

У дітей, що займалися по системі Стрельникової та виконували танцювальні вправи, було відзначено їх позитивний вплив на дихальну систему: збільшився час затримки подиху, знизилися частота подиху, обсяг життєвої ємності легенів , їхня максимальна вентиляція.

Висновки

Проаналізувавши літературні джерела з теми дослідження ми прийшли до висновку, що у наш час проблема реабілітації бронхіальної астми у дітей пов’язана з сприйняттям цього недугу суто як захворювання бронхо-легеневої системи. Тоді як сучасні дослідження стверджують що астма є психо-соматичним захворюванням, яке викликає крім порушення фізичного здоров’я дитини депресивний або субдепресивний стан, який виражається в першу чергу у втраті інтересу до життя. Тому реабілітація бронхіальної астми у дітей повинна бути направлена як на ліквідацію фізичної складової захворювання так і соціальної.

Одним з основних методів в реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму на фоні медикаментозної терапії є лікувальна фізична культура. Але її застосування пов’язане з ризиком нападу ядухи. Ставлення до ЛФК серед хворих дітей та їх батьків не однозначне. Більшість з них не впевнені у можливості самостійно визначити ступінь адекватного фізичного навантаження, а отже практично відмовляються від виконання фізичних вправ.

Впровадження в медичну практику новітніх методів реабілітації відбувається дуже повільно. Навіть методи, які пройшли апробацію в зарубіжних країнах і дали позитивні результати, не знаходять належного місця в сучасній медицині.

Так парадоксальна дихальна гімнастика Стрельникової, яка зарекомендувала себе в усьому світі як прогресивний метод реабілітації в тому числі при захворюванні на бронхіальну астму, в сучасній українській медицині застосовується вкрай рідко. Про застосування в реабілітації БА танцювальної терапії практично взагалі немає відомостей.

В ході роботи нами було обґрунтоване застосування в реабілітаційному процесі при захворюванні на бронхіальну астму дихальної та танцювальної терапії, складено реабілітаційну програму та впроваджено її в практику дитячого санаторію м. Мелітополя для дітей, віком від 7 до 14 років.

Як показали дослідження, впровадження оздоровчих дихальних методик та танцювальної терапії в практику фізичної реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму дозволило значно підвищити оздоровчих ефект реабілітації, зміцнило здоров'я дітей, навчило їх самостійно піклуватися про своє здоров'я.

За допомогою застосування запропонованої комплексної програми фізичної реабілітації у хворих дітей спостерігалося підвищення загальної якості життя й стану здоров'я.

У хворих дітей, що проходили реабілітацію за нашою програмою раніше відзначалася позитивна динаміка: приступи задишки стали менш інтенсивними, виникали рідше, зменшився кашель, покращилося відходження мокроти, покращився сон і самопочуття. Підвищилася працездатність, функція дихальної й серцево-судинної систем, підвищився загальний рівень фізичного здоров'я і якість життя. Основним здобутком реабілітації стало значне зменшення дози бронхолітиків. Астма стала контрольованою. Наші пацієнти усвідомили, що діагноз "астма" не вирок, а одне з тих деяких хронічних захворювань, при якому можна досягти високої якості життя, характерного для здорової людини.

Література

1.  Зильбер А. П. Этюды респираторной медицины / А. П. Зильбер

2.       Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В. А. Епифанова. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с.

.        Методика оцінки якості життя / Всесвітня організація охорони здоров’я: Українська версія (Рекомендації по використанню) / За наук. ред. д.мед.н. С. В. Пхіденка. - Дніпропетровськ: Пороги, 2001. - 58 с.

.        Окороков А. Н. Руководство по лечению внутренних болезней: Т. 1. Лечение болезней органов дыхания. - 3-е изд., перераб. и доп. / А. Н. Окороков. - М.: Мед. лит., 2008. - 384 с.

.        Физическая реабилитация: Учебник для студентов высших учебных заведений / Под общей ред. проф. С. Н. Попова. Изд. 4-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2006. - 608 с.

6.  Давидовская Е.И., Хапалюк А.В., Слипченко Э.Г., Маничев И.А., Щербицкий В.К. Исследование фкнкции внешнего дыхания в общетерапевтической практике: новые возможности. /Мед.новости., 2005

7.       Согласованное Национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы". Пересмотр 2006г.

.        Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы. Приказ МЗ РБ № 807 от 25 октября 2006 г.

9.  Гишберг Л.С. Применение лечебной физкультуры при заболеваниях органов дыхания. М.: СМОЛГИЗ, 1998.

10.     2. Козырева О.В. Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания. М., 1993.

.        3. Мошков В.Н. Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней, М.,1992

.        Справочник практического врача. Под ред. Т.Н. Савиновой. - М., 1999.

Додаток А

Вправи практичного характеру для групи дітей Мелітопольського дитячого санаторію

Мета: знайомство учасників групи один з одним, створення позитивної атмосфери для подальшої роботи групи.

Завдання: знайти комфортне місце в просторі, протягом 2-3 хв рухатися, вимовляючи своє ім'я; вибрати два-три рухи (будь-які або танцювального характеру), які на цей час найбільш повно змогли б представити ваше ім'я, охарактеризувати вас. Голосно промовляйте своє ім'я, виконуючи відповідні рухи. Учасники групи стають у коло та по черзі представляють своє ім'я рухом ("ім'я + рух"). Під час першого показу всі дивляться на учасника та намагаються вловити характер його рухів. Наступні два рази ім'я та рух повторює разом вся група. Таким чином по черзі кожний учасник групи представляє своє ім'я.

Завершуючи цю вправу, проводимо загальний танець імен учасників групи. Починаючи з імені та рухів першого учасника без зупинок по черзі виконуємо рухи всіх учасників групи, на першому колі, промовляючи в голос імена, на другому - лише виконуємо рухи. Може бути знайдено якийсь загальний фінальний рух групи.

Обговорення:

-Які рухи було найлегше виконувати?

-Які складніше?

-        Які відчуття, почуття, емоції виникали під час роботи?

-        Чи виникали якісь інші асоціації стосовно рухів учасників та їх імен? Якщо діагностика тренера чи висловлювання учасників групи свідчать

про те, що хтось із групи ще не готовий розпочинати роботу, ведучий може запропонувати ще одну вправу, звернувшись до учасників: "Що потрібно зробити для того, щоб ваш стан змінився, і ви змогли б розпочати заняття?".

Вправа 2

Мета: розвиток досвіду контакту.

Інструкція: група у двох шеренгах, по команді ведучого всі рухаються назустріч один одному й невербально вітаються. Після кожного контакту шеренга зрушує на один крок. У кожний новій парі необхідно використовувати нову форму вітання.

Обговорення:

·   Чи виникали труднощі при виконанні завдання?

·   Чи впливало на варіант привітання те, із ким саме ви віталися?

-Чи знайшли ви для себе нові варіанти невербального привітання?

Вправа З

Мета: "розігрів" групи, розвиток досвіду контакту, усвідомлення особливостей власної поведінки.

Інструкція: група поділяється навпіл, дві шеренги стають одна навпроти одної. У парах, один навпроти одного, учасники штовхають один одного долоня в долоню, а потім

1)намагаються перетягнути свого партнера на свій бік;

2)намагаються збити іншого з ніг;

3)затягти іншого на своє місце (помінятися з ним місцями).

Після кожної зміни завдань учасники переміщуються в шерензі на одну людину, щоб утворити нові пари.

Обговорення:

-        Які дії були більш вдалими?

-Які стратегії були в різних завданнях?

·   Що нового ви усвідомили про₍свою поведінку в різних ситуаціях?

·   Що доцільне в цій поведінці, на вашу думку, що - ні?

·   Що ви хотіли б змінити?

Вправа 4

Цей танець ми проводимо на першому та на завершальному заняттях

"Стежка танцю", відомий також як "Танець п'яти рухів", автор Габріела Рот, яка виділила п'ять первинних ритмів руху, що, на її думку, є у всіх культурах і репрезентують онтологічні якості:

· плавні, м'які, округлі рухи; рух "жіночої" енергії.

· різкі, сильні й чіткі рухи, "чоловічі" рухи.

· хаотичні рухи

· тонкі, витончені рухи, "політ метелика" чи "падаючого листа".

· рух у нерухомості, спостереження за первинними імпульсами руху, "пульсуюча статуя".

Для цього танцю є спеціально створений музичний супровід, кожний ритм триває близько 5 хв. Перед початком процесу дається інструкція: під час звучання музики, треба рухатися відповідно до імпульсів, які виникатимуть у тілі. Під час останнього фрагменту рух припиняється, внутрішній танець відбувається всередині людини й не має вияву у певних рухах.

"Танець п'яти рухів" рекомендується виконувати із закритими очима, цілком віддаючись рухам, які йдуть зсередини, від внутрішнього імпульсу, включаючи все тіло у процес руху під час звучання кожного з ритмів. Після закінчення - обговорення.

Слід зауважити, що досить широко розповсюджені хаотичні рухи. Це не дивно для ув'язненої в рамках численних особистісних і соціальних стереотипів сучасної людини. Яскравість і непередбачуваність хаосу лякає, стає ясно, наскільки людина не звикла і не може "відпускати" себе, наскільки позбавляє себе безпосередності й спонтанності.

У своїй роботі після "Танцю п'яти рухів" ми пропонуємо учасникам відповісти на кілька запитань:

·   Який із ритмів був найбільш приємним, а який давався найважче?

·   Виконуючи які рухи, ви займали більше простору, а які могли вира жати тільки в невеликому обсязі тощо.

У цілому відповіді дають людині досить ясну й перспективну діагностичну картину.

Техніка має кілька функцій:

•        діагностичну-людина виявляє "засвоєні й незасвоєні" якості й те, як це пов'язане з його життям. Вона може зробити усвідомленийвибір - освоїти визначену зону свого життя, до цього незнайому чи навіть"заборонену";

· тестову-якщо проводити цю техніку на початку і наприкінці тре-нінга, то багато людей ясно сприймають ступінь і якість особистіших змін;

· психокорекційну - в поєднанні з іншими техніками усвідомленняй трансформації "Стежка танцю" дозволяє людині знайти способи вираження себе, розширити діапазон реакцій і форм взаємодії. Крім того, сампо собі рух, наповнений особистісним змістом, має позитивний психофізіологічний вплив.

Вправа 5

Мета: мобілізація уваги учасників групи; розвиток виразних здібностей учасників.

Інструкція: всі по черзі виконують якусь дію. Робити це потрібно не-вербально, але намагатися, щоб усі зрозуміли, яку дію ви виконуєте. Перший починає виконувати певну дію, всі разом за ним повторюють її. За сигналом ведучого виконувати дію починає наступний учасник (по колу), усі разом повторюють цю дію якийсь час і т.д., поки коло не замкнеться.

Після того як вправа завершена, ведучий запитує, звертаючись до групи, яку дію виконував перший учасник, яку - другий тощо. При цьому щоразу ведучий уточнює в "авторів": чи правильно їх зрозуміли.

Вправа 6

Мета: розвиток досвіду контакту.

Група поділяється на пари. Ведучий дає команду шжонтактувати різними частинами тіла. Спочатку зустрічаються кисті рук, лікті, потім - голови, плечі, спини, коліна, ступні ніг. Після кожного контакту пари змінюються .

Обговорення:

·   Які почуття виникали під час виконання вправи?

·   Якими частинами тіла було легше контактувати, якими складніше?

·   -Чим саме ці контакти відрізнялися?

Вправа 7

Мета: розвиток досвіду контакту, усвідомлення особливостей власної

поведінки.

Інструкція: в парах стати один навпроти одного або сісти зручно так, щоб руки могли зустрітися. Заплющити очі. По команді рукам необхідно:

·   знайти одна одну;

·   познайомитися;

·   проявити симпатію;

·   потанцювати;

·   побитися;

·   помиритися;

·   попрощатися.

Вправа виконується 5-7 хв.

Обговорення:

-Які почуття виникали нарізних етапах виконання завдання?

-Які дії було виконувати легше, які складніше?

Вправа 8

Мета: розвиток досвіду контакту, усвідомлення особливостей власної поведінки.

Інструкція: група поділяється на пари. Усі стають один навпроти одного. Дайте можливість рукам зустрітися з руками того, хто стоїть навпроти. Не розводячи долонь, зробіть декілька спроб контакту:

-        ви активні, ваш партнер цілком пасивний, не ухиляється від контакту, не виявляє ініціативи, самостійних рухів не робить (як віск);

ви активні, партнер активний, але не виявляє ініціативи, й робить тільки ті рухи, що "йдуть" за вашими;

-ви активні, партнер виявляє активність, протидіє будь-якому вашому руху;

·   партнер активний, ви протидієте будь-якому його руху;

·   ви пасивні, партнер активний.

По закінченню вправи ведучий проводить обговорення почуттів, що виникли під час виконання вправи, та пропонує кожному усвідомити, яка з виконаних ролей була більш складна, а яка була звичною, комфортною.

Вправа 9

Мета: розвиток навички відчуття іншої людини.

Інструкція: група поділяється на пари. Руки простягнути долоня до долоні, не зводячи їх, між долонями залишається проміжок 5 мм. Ваш партнер починає рухатися. Намагайтеся рухатися за ним, не змінюючи відстань між долонями.

Обговорення:

·   Які труднощі були при виконанні завдання?

·   Чи були відмінності між початком та наприкінці виконання зав дання?

Вправа 10

Мета: розвиток навички відчуття іншої людини.

Інструкція: робота в парах. Один із партнерів вільно рухається протягом 5 хв. Інший спостерігає, а потім віддзеркалює першого, повторюючи основні етапи й форми його руху . Зміна ролей.

По закінченню вправи, в парах дати зворотний зв'язок один одному: обговорити почуття, які виникли при спостереженні та після перегляду "скороченого" відтворення. Той, хто спостерігав, говорить обов'язково від першої особи: "Коли я спостерігав за тобою (твоїми рухами), я відчував...".

Вправа 11

Мета: розвиток розуміння невербальної мови іншої людини.

Інструкція: в парах стати один за одним на відстані трьох кроків. Перший починає вільно рухатися, досліджує простір. Другий рухається за ним, повторюючи всі його рухи протягом 15 хв. Помінятися ролями. Це завдання бажано виконувати в просторі, де є цікаві предмети або складний ландшафт.

Обговорення:

-Які почуття виникали під час виконання вправи?

- Чи були якісь труднощі?

-Чи були відмінності між початком та наприкінці виконання завдання?

Вправа 12

Мета: розвиток навички розуміння та використання мови тіла.

Інструкція: кидаючи один одному м'яч, називати вголос ім'я того, кому кидаємо. Той, хто одержує м'яч, приймає таку позу, яка б передавала його внутрішній стан. Інші, повторюючи позу, намагаються відчути, зрозуміти стан цієї людини.

Після завершення вправи можна задати питання групі: "Як вам здається, який стан у кожного з нас?". Після того як про когось із учасників висловлюють кілька гіпотез, варто звернутися до самої людини, щоб вона сказала, який у неї стан.

Вправа 13

Мета: розігрів групи.

Уся група в колі. Один учасник показує рух. Група одночасно рухається за ним, повторює рух, не відстає. По черзі, кожний із учасників групи повинен три рази побути в ролі того, хто показує рухи.

Вправа 14

Мета: освоєння простору, матеріального й групового.

Ведучий повідомляє, що в цьому експерименті необхідно усвідомлювати все, що з вами відбувається: емоції, бажання, що ви з ними робите, реалізуєте ці бажання чи ні.

Інструкція:

1.       Заплющити очі, рухатися, усвідомлюючи, з чим ви в контакті, як вивідчуваєте себе, як взаємодієте з навколишнім світом, які фантазії з'являються, коли ви починаєте контактувати, як ви повертаєтеся до контакту тут

і зараз.

2.Розплющити очі. Рухатися, взаємодіяти тільки з об'єктним світом, невступаючи в контакт з людьми, які приваблюють вас. Ви можете контактувати з об'єктами або уникати контакту.

3.Із розплющеними очима, мовчки взаємодіяти з людьми, вступаючи в контакт, якщо є бажання, і виходити з контакту.

4.Із заплющеними очима, продовжуючи рухатися, вступати в контакта бо уникати контакту. Як ви взаємодієте із самим собою і з іншими людьми в цій ситуації.

5.Зупинитися, із заплющеними очима, побути в контакті з тим, із ким ви зараз виявилися в парі, мовчки. Якщо пари немає знайти її.

6.Розплющити очі, мовчки постояти, зберігаючи позу, продовжити контакт із цією людиною з відкритими очима. Відзначити зміни, що відбудуться у вашому контакті, коли ви побачили, хто ваш партнер.

7.       З тим, із ким ви виявилися в парі, поділитися враженнями. Після цього знайти ще одну пару - і в групах по 4 учасники обговорити весь хід експерименту.

Обговорення.

Вправа 15

Мета: мобілізувати увагу, дати можливість учасникам усвідомити їхнірегулятивні ресурси, створити почуття групи, розвинути руховий потенціал

Інструкція: кожний учасник вибирає якийсь рух, по черзі усі демонструють його. При цьому необхідно бути уважними і намагатися запам'ятати всі рухи, коли всі запам'ятали рухи один одного, той, хто починає, виконує спочатку свій рух, а потім рух того, кому він захоче передати хід. Усім треба бути дуже уважними, щоб не пропустити той момент, коли буде виконаний ваш власний рух і право ходу перейде до вас. Той, кому передають хід, повинен буде зробити свій рух і передати хід далі. Необхідно звернути увагу на одне обмеження: не можна передавати хід назад, тобто тому, хто тільки що передав його вам. Під час вправи ведучий пропонує учасникам діяти швидше.

Обговорення:

- Які у вас були труднощі?

- Який у вас настрій зараз?

Як правило, утруднення виникають у людей з недостатньо розвинутою здатністю до концентрації уваги. Під час вправи виникає можливість усвідомити це й спрямувати зусилля на подолання власного недоліку.

Вправа 16

Мета: спостереження, загострення уваги на процесі розуміння між партнерами.

Інструкція: в роботі приймають участь дві людини, свідок (спостерігач) і людина, яка рухається. Свідок (спостерігач) сидить і спостерігає за тим, хто рухається, він присутній усвідомлено, він відповідальний за свідоме усвідомлення обох: як себе - спостерігача, так і того, хто рухається.

Спостереження - це процес взаємодії, і тому містить у собі питання переносу й контрпереносу. Тобто, автентичний рух можна здійснювати, коли є діада - спостерігач і людина, що рухається, тобто, принаймні, двоє людей. Хоча ця діада може існувати в різних формах: група й одна людина, один свідок і кілька виконуючих рухи.

Спостерігач і той, хто рухається зустрічаються й домовляються між собою: скільки часу буде продовжуватися рух і обговорення. Спостерігач знаходить місце, де він буде сидіти, а інший знаходить місце, де хоче почати рух, закриває очі й починає слухати, що відбувається всередині - образи, почуття, звуки, спогади, думки - і якось виражає це своїм тілом. І цей досвід, ці рухи можуть бути такими, які спостерігач бачить або не бачить. Свідок спостерігає, а людина, що рухається, також відстежує свої переживання, відчуття, думки, спогади, почуття, можливо, звуки. Той, хто спостерігає утримується в стані усвідомлення, усвідомлення свого досвіду й усвідомлення своєї реакції на те, що відбувається з тим, хто рухається. Він також відповідальний за ліміт часу і безпеку руху в кімнаті, хоча той, хто рухається також відповідальний за безпеку власного руху. Свідок показує, коли час закінчений, потім вони зустрічаються й розповідають про свій досвід.

Свідку потрібна велика чутливість для вербалізації досвіду. Він повинний бути дуже обережний і говорити тільки про свої власні переживання. Таким чином, він несе відповідальність за свої проекції, не дає ніяких інтерпретацій і оцінок. Вербальне свідкування має визначену і просту форму: свідок говорить: "я бачив...", "я почував...", "я уявляв собі, що...", і описує, що.

Той, хто рухався говорить про свій досвід. Свідок говорить тільки про ті епізоди, які описував той, хто рухався. Наприклад: Той, хто рухався. Коли я лежав на підлозі, я згадував, як мені було три роки. Я-у селі: я перевернувся і встав, і підняв руку, щоб махнути "до побачення" матері. Той, хто рухався просить зворотний зв'язок. Свідок. Я бачив, як ти перевернувся і встав. Коли я бачив це, то відчував сум; почав думати про свою матір. Я уявляв, що мати може приїхати і побачити мене.

Автентичний рух загострює увагу на процесі розуміння між партнерами. Коли людина відчуває, що її чують, вона починає слухати інших. Коли ми розвиваємо в собі тонкого й підтримуючого спостерігача, ми можемо дозволити іншим виявляти їх власний досвід руху і переживати рух. Через слухання історій руху власного тіла кожний може пізнати самого себе.

Коли людина починає працювати в автентичному русі, вона може зустрітися з основними страхами: ненавистю до тіла, страхом знайти порожнечу усередині, страхом нерухомості, страхом самотності, страхом виявитися нелюбимим. Коли вона закриває очі й слухає своє тіло, з'являється потенціал для прийняття себе такою, якою вона є.

Якщо людина здатна відкрито зустріти свій страх, вона розуміє, наскільки багатий її внутрішній світ. Часто студенти запитують, чому їхній перший досвід в автентичному русі такий серйозний, чому їхні перші танці такі сумні. Найчастіше людина витісняє в несвідоме те, що вважає негативним - свій сум, свої провини, свій страх. Але під цим шаром невираженого - здоровий людський досвід. Це той ресурс, з якого з'являється автентичний рух.

Існує кілька основних джерел руху: особисте несвідоме (особиста історія); колективне несвідоме (трансперсональне і крос-культурне); надсвідоме (зв'язане з енергіями, що виходять за межі власного "Я").

Вправа 17

Мета; концентрація уваги на тілесних порушеннях і утрудненнях.

Інструкція: після рухової розминки, що складається з рухів відповідних стану кожного учасника, пропонується знайти собі місце, прийняти зручну позу й уважно стежити за своїм диханням. Що відбувається в тілі?

Тепер необхідно покласти руки на область серця, щоб вказівні пальці торкалися тіла. Дихаючи, отримайте якусь інформацію від серця. Що воно хоче розповісти вам?

По закінченні, зробіть відповідний малюнок, дайте йому назву та напишіть 3-5 характерних для малюнка слів. Після цього, робота продовжується в трійках. Перший учасник тримає свій малюнок. Інші учасники по черзі танцюють, дивлячись на малюнок, і через 1-2 хв говорять кожний своє слово, яке їм спадає на думку. Зміна ролей та обов'язковий зворотній зв'язок. Вправу можна проводити стосовно любого внутрішнього органу людини. Отриманий досвід досить глибинний і може бути інтимним, тому дуже важливо учасникам тактовно будувати зворотній зв'язок.

Вправа 18

Мета: спільна творча діяльність в групі. Виконується під запис музики М.Равеля "Болеро". Танець починають один або два учасники за власним бажанням. Поступово до них приєднуються інші. Наступний учасник намагається співвідносити власний танець із танцями попередників. Бажано, щоб група була єдиним організмом, але кожен із учасників мав змогу індивідуально-пластичного вияву, імпровізації, почував свій взаємозв'язок зі всією групою, знайшовши в ній своє місце.

Додаток Б

Вправа 1. "Долоньки"

Встаньте прямо, витягнувши руки уздовж тулуба, ноги розставлені на відстань ледве менше ширини плечей. З руки в ліктях, повернувши кисті тильною стороною до себе. Долоні ви при цьому як би показуєте оточуючим.

Одночасно почніть ритмічно робити короткі вдихи, що чмихають, із шумом втягуючи повітря, і "вистачати" повітря руками. Дуже важливо погодити стиск кистей і вдихи.

Перший час робіть по 4 вдихи-рухи, після кожної "четвірки" відпочивайте 3-5 секунд. Таким чином, для виконання "стрельниковской сотні" (96) вам треба зробити вправу 24 рази по 4 "шмигання"-стискання.

Виконувати вправа можна й сидячи, якщо на початку заняття у вас з'явилося запаморочення (це можливо в перші дні й небезпеки не представляє).

Вправа 2. "Погончики"

Коштуючи прямо, підніміть руки зі стислими кулаками до пояса й пригорніть їх до живота. Вдихайте галасливо й коротко, одночасно випрямляючи руки, як би вилазячи звідкись наверх. Рух робите не расслабленно, а з напругою випрямляйте руки, представляючи, що із силою відштовхуєте щось униз.

З видихом кулаки повертаються до живота у вихідне положення, плечі й руки знову розслаблені.

У такий спосіб зробіть підряд 8 вдихів-рухів, усього необхідно повторити "вісімку" 12 разів.

Це вправа корисно при захворюваннях серцево-судинної системи.

Вправа 3. Повороти голови

Примите исходное положение (встаньте прямо, руки опустите, ноги на расстоянии чуть менее ширины плеч). Повернув голову вправо, шумно выдохните, затем, не фиксируя положение посередине, поверните голову влево и коротко вдохните в этом положении

Правила те же: вдох короткий, шумный, выдох - самопроизвольный. Попеременно вдыхайте воздух справа и слева, шея при этом должна быть расслаблена. Упражнение выполняется 12 раз по 8 вдохов-движений.

Это упражнение эффективно при остановке приступа бронхиальной астмы в сочетании с упражнением "Обними плечи". Якщо у вас сильна короткозорість, вагітним жінкам із четвертого місяця виконувати вправи треба обережно, не роблячи різких рухів.

Вправа 4. "Вушка"

Прийміть вихідне положення. По черзі нахиляйте голову до правого й лівого плеча, одночасно з кожним рухом вдихаючи носом. Голову при цьому повертати не можна, дивитеся прямо перед собою. Виконуючи погойдування головою, нахиляйтеся вухом до плеча, а не тягніться плечем нагору (мал. 5).

Вправа складається з 12 "вісімок" вдихів-рухів.

Вправа 5. "Малий маятник"

Прийміть вихідне положення - устаньте прямо, руки вільно опущені, ноги ледве вже ширини плечей, дивитеся прямо перед собою. Енергійно вдихніть, опустивши із уперед, потім відкиньте голову назад і знову різко втягніть носом повітря (мал. 6). Видихнув між вдихом "з підлоги" і вдихом "зі стелі" мимовільний, бажано через рот

Вправа 6. "Насос"

Прийміть вихідне положення (якщо ви у важкому стані, можна робити вправу, сидячи на стільці або на краю ліжка), у руках - короткий ціпок або згорнутий у трубку аркуш паперу, газета (мал. 7 а). Нахилитеся вперед, руки із ціпком тримаєте перед грудьми (мал. 7 б), потім різко штовхніть "важіль"Видихнув відбувається разом з підняттям корпуса, руки повертаються в положення в грудей.

Спину при виконанні вправи треба тримати округлої, не випрямляючи. Не потрібно тягтися якнайнижче , досить, щоб корпус розташовувався паралельно підлоги, голова при цьому повинна бути опущена.

Ритмічно "накачуйте" уявлювані шини: нахилилися, нажали на "важіль", одночасно енергійно вдихнули; здійнялися, руки до грудей, одночасно видихнули.

Це вправа можна використати для зупинки астматичних, серцевих приступів, болів у печінці, воно ефективно при серцево-судинних захворюваннях.

Якщо ви перенесли травми голови, хребта, страждаєте від остеохондрозу й радикуліту, якщо у вас підвищений тиск (артеріальне, внутрічерепне, внутріочне), желчекаменная або мочекаменная хвороба, вправа варто робити дуже обережно, практично не нахиляючись уперед, основний акцент - на правильному енергійномувдиху. Робити різкі рухи не рекомендується.

Полегшений варіант виконання вправи: сидячи на краю стільця або ліжка, обіпріться руками об поверхню між колін і робіть нахили разом із вдихами. У цьому випадку краще робити перерви після кожних 2-4 вдихів-рухів.

Вправа 7. "Кішка"

Устаньте прямо, ноги ледве ближче, чим на ширині плечей, кисті рук розташовуються на рівні пояса (мал. 8 а). Злегка присядьте, перенесучи вагу тіла на праву ногу, і одночасно поверніть корпус вправо, зробивши короткий вдих і стиснувши кисті рук, як би вистачаючи ними видобуток (мал. 8 б). Плавно, не зупиняючись посередине, поверніться вліво, присідаючи й перенесучи вагу тіла на ліву ногу, вдихнули й схопили повітря руками.

Нагинати корпус не можна, тримаєте спину прямо. При виконанні вправи п'яти від підлоги не відриваються, присідання пружне й неглибоке. Рухи енергійні, але плавні й пружинисті, як у кішки. Це вправа можна робити й сидячи, у випадку якщо хворому важко займатися коштуючи.

"Кішка" особливо корисна тим, хто страждає серцево-судинними захворюваннями.

Вправа 8. "Обійми плечі"

Коштуючи прямо у вихідному положенні, зігніть руки в ліктях на рівні плечей таким чином, щоб долоні були повернені усередину (мал. 9 а). Енергійним рухом обхопите себе за плечі й різко вдихніть носом. Одна рука розташовується над іншою, вони не повинні схрещуватися. При цьому не має значення, права або ліва рука йде вище, головне - не змінювати положення друг щодо друга. Таким чином, одна рука при "обіймах" стосується плеча, інша - пахви (мал. 9 б).

Видихнув вільний, мимовільний, синхронно з розведенням рук (далеко розводити руки не треба, рух легеня, без напруги).

Можна виконувати так званий вдих "зі стелі" - при кидку рук назустріч один одному, вдихайте, злегка піднявши особу нагору, відкидаючи голову. Увага! Вдих "зі стелі" не можна робити вагітним жінкам (починаючи із шостого місяця).

Вправа ефективно зупиняє приступ бронхіальної астми (у сполученні із вправою "Повороти голови").

Хворим із захворюваннями серцево-судинної системи (ішемія, перенесений інфаркт, уроджені пороки серця, миготлива аритмія) дана вправа можна включати в пррграмму заняття тільки через тиждень після початку тренувань по системі А. Н. Стрельниковой. Крім того, рекомендується робити не по 8, а по 2-4 вдихи-рухи з пятисе-кундными перервами. Тільки через тиждень можна спробувати виконувати вправа "вісімками", а через 15-20 днів допускається поступово дійти до 32 вдихів-рухів без відпочинку.

Вправа 9. "Великий маятник"

Вправа поєднує в собі вже відомі вам "Насос" і "Обійми плечі".

З вихідного положення нахилитеся вперед (як у вправі "Насос"), руки різко опустите вниз, супроводжуючи дію вдихом (мал. 7 в). Це рух плавно переходить у наступне - розігніться й злегка відкиньтеся назад, обхоплюючи руками плечі (вправа "Обійми плечі"), вдих - "зі стелі" (мал. 10). Снову зігніться, штовхаючи кисті рук униз, розпрямитеся й прогніться назад.

Дана вправа являє собою чергування вдихів "зі стелі" і вдихів "з підлоги". Виконується, як і інші базові вправи, 12 разів по 8 вдихів-рухів (або 24 рази по 4, якщо ви погано себе почуваєте). Його можОбмеження існує для тих, хто переніс травми хребта й зсув межпозвоночных дисків, при остеохондрозі. У цьому випадку варто максимально зменшити навантаження на хребет: нахили вперед та назад повинні бути дуже обережн і неглибокими - злегка відкидайтеся й изгибайтесь уперед при вдихах.

Вправа 10. "Перекати"

Дана вправа можна виконувати тільки в положенні коштуючи. Права нога коштує спереду, ліва - позаду. Опорна нога - права, ліва лише допомагає утримати рівновагу, злегка опирайтеся на неї, але вся вага тіла - на опорній нозі (мал. 11а).

Злегка зігніть праву ногу, різко й коротко видихнувши, швидко випрямите ногу, не зупиняючись, перенесіть вагу тіла на ліву ногу (устати на всю ступню, права нога при цьому лише злегка стосується підлоги) (мал. 11 б). Присядьте й одночасно галасливо вдихніть через ніс. Випрямите ногу, "перекотитеся" знову на праву, виконаєте присідання разом із вдихом.

Видихи вільно випливають між присіданнями-вдихами, їх не слід прискорювати або затягуватиДуже важливо, щоб перекат відбувався після того, як ви випрямите опорну ногу.

Виконавши "стрельниковскую сотню" перекатів (96), поміняйте ноги (ліва спереду, права позаду) і повторите вправу ще 12 разів по 8 вдихів-рухів.

Вправа 11. "Кроки"

. "Рок-н-рол"

Устаньте у вихідне положення, зігніть у коліні праву ногу, підніміть її нагору, до живота, одночасно злегка присівши на лівій нозі й коротко, енергійно вдихнувши (мал. 12). Спина пряма, носок ноги тягнеться до підлоги. Уипрямите праву ногу, на мить повернувшись у вихідну позицію, і відразу ж повторите рух лівою ногою - зігнути, підняти нагору й одночасно вдихнути, присівши на правій нозі.

Якщо супроводжувати присідання рухами зігнутих у ліктях рук (на рівні пояса) до піднімає колену, що, ця вправа нагадує танець рок-н-рол.

Дана вправа можна виконувати також сидячи або лежачи.

Обмеження: пацієнтам із захворюваннями серцево-судинної системи, перенесшими інфаркт міокарда, при мочекаменной хвороби, при вагітності із шостого місяця піднімати коліна треба лише злегка, не прагнучи дістати до рівня живота.

Якщо ви страждаєте тромбофлебітом або перенесли травми ніг, обов'язково звернетеся за консультацією до хірурга. Це вправа вам можна обережно виконувати тільки лежачи, дуже обережно роблячи руху й відпочиваючи по 5- 8 секунд після кожної "вісімки". 2. Пятка назад (Задній крок) Коштуючи у вихідному положенні, злегка присядьте на лівій нозі, зігніть праву в коліні, п'ятою прагнучи торкнутися сідниці, одночасно галасливо вдихніть носом (мал. 13). Випрямите ноги, потім відразу ж закиньте назад ліву ногу, присівши на правої, і знову різко втягніть повітря через ніс.

Видих здійснюється пасивно, бажано через рот.