2 см. При поколачивании правого тазобедренного сустава и правой стопы боль в области правого тазобедренного сустава. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены;
Суставы: При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются. Активные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. При пассивных движениях в правом тазобедренном суставе пациент испытывает боль. Движение в правом тазобедренном суставе осуществляется не в полном объёме.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка гиперстенической формы, над- и подключичные ямки плохо выражены. Межреберные промежутки узкие. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы слабо выступают. Грудная клетка симметричная. Искривлений позвоночника нет. Экскурсия грудной клетки равна 6 см. Дыхание - смешанное, с преобладанием грудного типа. Дыхательные движения симметричны. Дыхание средней глубины, ритмичное. Одышка только при нагрузке (подьем в кровати с помощью рук). ЧДД 17.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Болезненных участков нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Притупление в нижних отделах справа.
Подвижность заднего края легких по средней подмышечной линии составляет 7 см слева и 4 см справа.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
СправаСлеваВерхняя граница легких:Высота стояния верхушек спереди3 см3 смВысота стояния верхушек сзадиостистый отросток VII шейного позвонкаостистый отросток VII шейного позвонкаШирина полей Кренига6 см6 смНижняя граница легких:по l. parasternalisVI межреберьене определяетсяпо l. mediaclavicularisVI реброне определяетсяпо l. axillaris anteriorVI реброVII ребропо l. axillaris mediaVI реброVIII ребропо l. axillaris posteriorVI реброIX ребропо l. scapularisVI реброX ребропо l. paravertebralisостистый отросток VI грудного позвонкаостистый отросток XI грудного позвонкаДыхательная экскурсия нижнего края легких (по l. axillaris media):вдохVII реброIX ребровыдохV реброVII ребро
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Дыхание жесткое, ослаблено, без патологических шумов. Бронхофония усилена в нижних отделах справа.
чрезвертельный перелом бедренный кость
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный, сердечный толчок и пульсация вен шеи не наблюдаются. Расширений вен в области грудины нет. Пульсация периферических артерий сохранена.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок не пальпируется. Синдром кошачьего мурлыканья отрицательный.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - 4 межреберье в 2.5 см от правого края грудины;
Левая - 5 межреберье на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии;
Верхняя - на уровне 3го ребра;
Ширина сосудистого пучка =7 см;
Поперечник относительной тупости сердца = 15 см.
справа - 6 см
слева - 9 см
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - в 4 межреберье в 1 см по левому краю грудины;
Левая - в 5межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии;
Верхняя на уровне 4го ребра.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС -78 в минуту. Тоны сердца ослаблены.
В 1 точке аускультации первый тон ослаблен, громче (не более чем в 2 раза) чем 2 тон. Раздвоения или расщепления первого тона не выявлено. Шумов нет.
Во 2 точке аускультации второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Раздвоения или расщепления второго тона не выявлено. Шумов нет.
В 3 точке аускультации второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Раздвоения или расщепления второго тона не выявлено. Шумов нет.
В 4 точке аускультации первый тон ослаблен, громче (не более чем в 2 раза) чем 2 тон. Раздвоения или расщепления первого тона не выявлено. Шумов нет.
Дополнительные тоны не определяются.
Шум трения перикарда не выявлен.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Сонные артерии умеренно пульсируют, шейные вены не набухшие и не пульсируют. При осмотре и пальпации височные, сонные, лучевые, подколенные артерии и артерии тыла стопы не извитые, мягкие с эластичными гладкими стенками, пульсация умеренная. Пульсация аорты в яремной ямке и эпигастрии не определяется. При аускультации сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова - Дюрозье не выявлены. При выслушивании яремных вен шума не определяется. Вены грудной клетки, брюшной стенки, не расширены. Уплотнений и болезненности вен не выявлено.
Артериальный пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, 78 уд/мин слабой напряженности, формы и наполнения, равномерный. Дефицит не наблюдается.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ:
На правой руке - 130/80
На левой руке - 130/85
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР ЖКТ
Язык бледно-розового цвета. Влажный. Сосочковый слой хорошо выражен. Язык без налёта, трещин, язв. Дёсны бледно-розовые, без налёта и изъязвлений.
Живот симметричный, в акте дыхания почти не участвует. Перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозных коллатералей и рубцов нет. Пупок втянут. Живот мягкий, увеличен в объёме за счет свободной жидкости в брюшной полости. Форма живота правильная.
ПЕРКУССИЯ
Обнаружено притупление в отлогих местах живота, исчезающее при повороте больного на противоположный бок. При поколачивании живота с одной стороны, с другой стороны ощущаются вибрации, передаваемые жидкостью в брюшной полости.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шум трения брюшины на всей поверхности живота отсутствует.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
Болезненных областей, поверхностных опухолей и грыж нет.
ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ОРГАНОВ ЖКТ:
СИГМОВИДНАЯ КИШКА
Безболезненный мягкий эластический цилиндр, ширина 2 см, умеренно подвижна, феномен урчания +
КОНЕЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНАЯ КИШКА
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
БОЛЬШАЯ КРИВИЗНА ЖЕЛУДКА
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
ПРИВРАТНИК ЖЕЛУДКА
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Выпячиваний в правом подреберье нет.
ПЕРКУССИЯ
Верхняя граница абсолютной тупости печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии 6р
Нижняя граница абсолютной тупости печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии на 2см ниже реберной дуги
По передней срединной - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
По левой реберной дуге - на уровне левой окологрудинной линии
Размеры по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии - 10 см
по передней срединной линии - 8 см
по левой реберной - 7 см
ПАЛЬПАЦИЯ
Контур острый, ровный, безболезненный.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ПАЛЬПАЦИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ
СЕЛЕЗЕНКА
ОСМОТР
Выпячиваний в области левого подреберья нет.
ПЕРКУССИЯ
Длина 7см, ширина 5см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
МОЧЕИСПУСКАНИЕ
Количество мочи =`0,1 литра/сутки;
Анурия.
ОСМОТР
Гиперемии кожи и припухлостей нет. Контуры поясничной области рельефны. Выбуханий в надлобковой области нет.
ПЕРКУССИЯ
Симптом Пастернацкого отрицательный. Звук в надлобковой области тимпанический.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почка не пальпируется.
Мочевой пузырь не пальпируется.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено.
Внимание не ослаблено. Память не снижена. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение спокойное. Поведение адекватное. Зрачки правильной формы, реакция на свет сохранена.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
В области правого тазобедренного сустава ран, кровоподтеков, ссадин, отека нет. Большой вертел правой бедренной кости находится выше большого вертела левой бедренной кости. Правая нога короче левой 2 см. При поколачивании правого тазобедренного сустава и правой стопы боль в области правого тазобедренного сустава. Кожные покровы над правым т/б суставом обычной окраски и температуры. Пульсация правых наружной подвздошной, бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий сохранена. Чувствительность сохранена. Крепитация и хруст при пассивных движениях не выявляются. Активные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. При пассивных движениях в правом тазобедренном суставе пациент испытывает боль. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Оскольчатый, чрезвертельный перелом правой бедренной кости. (Об этом нам говорит Rh и местный статус: Большой вертел правой бедренной кости находится выше большого вертела левой бедренной кости. Правая нога короче левой 2 см. При поколачивании правого тазобедренного сустава и правой стопы боль в области правого тазобедренного сустава. Активные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. При пассивных движениях в правом тазобедренном суставе пациент испытывает боль. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи.)
Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. НК 1ст. Гипертоническая болезнь 2ст. риск 4. Ожирение 1 ст. Послеоперационный гипотиреоз. Медикаментозный эутиреоз. (Анамнез, ИМТ, ЭКГ)
ЛЕЧЕНИЕ
Продолжить проводимое лечение.
Рекомендована операция: остеосинтез винтом DHC. (Оскольчатый перелом, возраст больной, не позволяют, в данном случае использовать консервативную терапию - скелетное вытяжение.)
ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:
)Режим: постельный;
)Стол ОВД№1;
3)Sol. Ketorol 2,0 в/м x 2 p/д;
)Tab. Famotidini 40 mg ½ таб 2р/день;
)Sol. Clexani 0,4*1р п/к;
)Tab. Enaloprili 5 мг 2р*2р;
)Tab. Arifoni 1,5 мг*утром;
)Tab. Egiloci 0,1 1/4 т*утром;
9)Tab. L-Thyroxin 100 мг 1т*утром.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
7.09.201211.09.2012ЖалобыБоль в правом т/з суставеБоль в правом т/з суставеОбщее состояниеСредней тяжестиСредней тяжестиПокровыСл. акроцианоз, влажныеСл. акроцианоз, влажныеЯзыкБледно-розовый, влажный, без трещин и язвБледно-розовый, влажный, без трещин и язвДыханиеЖесткоеЖесткоеЧД1718Тоны сердцаПриглушены, ритмичныПриглушены, ритмичныЧСС7880АД130/80130/85ЖивотМягкий, безболезненный,Мягкий, безболезненный,Пастозность+ в области н.к.+ в области н.к.ДиурезДостаточныйДостаточныйСтул4 раза в день, оформленный, темно-коричневый.4 раза в день, оформленный, темно-коричневый.Вес8384Местный статусБез измененийБез изменений
ПРОГНОЗ
Иммобилизация DHC винтом на срок не менее 1 года (проводить ЛФК и обязательно ходить на костылях (ходунках) через 3 дня после операции);
Восстановление трудоспособности (возврат к привычной жизни) через 3-6 месяцев;