OAK, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол,
Получал лечение: 08.09.2012г. 16.00 в условиях операционной выполнена ПХО раны кисти, после 3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведена блокада места перелома в/3 левого бедра раствором 0.5% новокаина 40 мл и в в/3 левого плеча. Выполнена иммобилизация левой стопы, проведена спица для скелетного вытяжения.
Анамнез жизни
Родился в 1963 г. в городе Ульяновске. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ,1987 - аппендэктомия. Вредные привычки - отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес.
контакта с инфекционными больными не было.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, положение вынужденное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита. Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной не пальпируются, подчелюстные размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 7 6 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между 1. sternalis et 1. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра;
левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца глухие, ритмичные. Артериальное давление - 130\90 мм. рт. ст. ЧСС 7 9 в минуту.
Респираторная система
по данным осмотра-грудная клетка правильной формы, лопатки симметричны.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД - 20 в минуту.
Пищеварительная система
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются
Гепато-лиенальная система
Область печени и селезенки без деформации. Печень не увеличена, край печени мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме. Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, перешеек и доли пальпируются, мягко-эластической консистенции, узлы отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные, тремор отсутствует. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Опорно-двигательный аппарат
Рост - 176см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны, за исключением левых верхней и нижней конечности(в плечевом, локтевом, тазобедренном и голеностопном суставах).
Ось верхней (акромион - середина локтевого сгиба - 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость - середина надколенника - межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус на момент поступления:
Кожные покровы левого бедра и плеча незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается отек в области левого тазобедренного сустава. Отмечается резкая болезненность при пальпации левого плечевого и левого тазобедренного сустава, левой пятки. Симптом «прилипшей пятки» слева положительный. Чувствительность не нарушена. Пульсация сохранена.
На момент курации.
Положение больного вынужденное. Гипсовая лангета на левом плече. Скелетное вытяжение левой ноги. Послеоперационные раны и места проведения спицы чистые, без нагноений, незначительная болезненность при пальпации. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Стороны измеренияОтносительная длинна в\кАбсолютная длиннаОтносительная длинна н\кАбсолютная длиннаплечопредплечьебедроголеньПравая673636985448Левая------Разница------Измерение объема движений в суставах конечностей.
Измерение окружности сегментов конечностей
Стороны измерен ИЯплечопредплечьебедроголеньв\ 3с\ 3н\ 3в\3с\3н\3в\ 3с\ 3н\3Правая2724-23-23504232Левая---23-23---Разница---0-0---
Предварительный диагноз: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.
Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови
.09.2012
показательрезультаты исследованияинтерпретацияв нормеу больногоэритроциты4.74 .03* 1012/лнормагемоглобин130 - 140130 г/лпониженцвет. показатель.0,8 - 1,00, 9норматромбоциты180 -35028 0/мм3нормалейкоциты9.06.6*109/лнормапалочкоядерные1-4%2%нормасегментоядерные45 - 70%63%нормалимфоциты18 - 40%19%нормамоноциты6-8%7%нормаСОЭ2-1511 мм/чнорма
. Анализ крови на RW
Отрицательный
3. Общий анализ мочи
.09.2012 г.
показательв нормеу больногоинтерпретацияудельный вес1010 - 10201012нормацветсветло-желтыйсветло-желтыйнормареакциянейтр./сл. кисл.Слабокислаянормабелок0,025-0,075 мг/сутотрицнормаэпителий плоский0-31-2 в поле зр.нормалейкоциты1-21-2 в поле зр.нормаПрозрачностьпрозрачнаяпрозрачноенормаСлизьотсутствуетотсутствуютнормаБактерииотсутствуютотсутствуютнормаЗаключение: патологии не выявлено
.09.2012 г
показательрезультаты исследованияинтерпретацияв нормеу больногохолестерин3, 64 - 5,24.5 ммоль/лнормаГлюкоза натощак3, 33 - 5,554.7ммоль/лнормаОбщий белок66-8767, 5нормаАЛТ34 Ед/л24 Ед/лнормамочевина1,7-8,3 ммоль/л5,9 ммоль/лнормакреатинин60-100 мкмоль/л7 9мкмоль/лнормаACT31 Ед/л26,8 Ед/лнормаОбщий биллирубин20 мкмоль/л13.9мкмоль/лнорма
. Исследования системы гемостаза
.09.12
Наименование параметранормаУ больногоинтерпритацияФибриноген200-400360нормаВ-нафтоловый тестотротрнормаЭтаноловый тестотротрнормаФибринолитическая активность120-260180нормаФибринстабилизирующий фактор43-7357норма
Клинический диагноз и его обоснование
Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.
Выставлен на основании:
1. Жалоб больного: резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти.
2.Анамнеза заболевания: 8 сентября 2012 года. Находясь дома, выполнял работы на крыше. Не удержал равновесия и упал с высоты 2,5 м.
3.Объективных данных: St.localis: Кожные покровы левого бедра и плеча незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается отек в области левого тазобедренного сустава. Отмечается резкая болезненность при пальпации левого плечевого и левого тазобедренного сустава, левой пятки. Симптом «прилипшей пятки» слева положительный. Чувствительность не нарушена. Пульсация сохранена.
.Инструментальных методов: рентгенографии в/3 левого плеча, в/3 левого бедра, левой стопы.
Выставлен клинический диагноз
Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.
Лечение
.'Стол №10
Режим постельный
.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml D.t.d. № 15 S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-lml D.t.d. № 15 S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol.Promedoli 2%-l ml
D.S.при сильных болях
.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой плечевой кости, вправление вывиха левой плечевой кости. Остеосинтез металлической пластиной.
26.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой бедренной кости. Остеосинтез блокирующим штифтом.
Показания к операции: Закрытыйчрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Ход операции: После дачи наркоза,3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведен разрез длинной 10 см по переднебоковой поверхности верхней трети бедра. Обнажено место перелома. Имеется перелом левой бедренной кости со смещением. Произведена репозиция. Рентген контроль. Произведен остеосинтез отломков металлическим штифтом. Рентгенконтроль. Рана послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационное лечение
1.С целью обезболивания
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1 ml
в 16.00.и 22.00 26.09.2012 г.
2.'Cefotaxime1.0 в/в 2 р/д
3.Clexane 40 мг п/к 1 р/д
4.Rp.: Tabl.Aspirini 0,5
D.t.d. № 10
S.:l/2 таблетки 1 раз в день.
5.Физиолечение, ЛФК.
6.Тугое бинтование эластичным бинтом левой н/к (предупреждение тромбозов).
Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов бедра во время операции.
2.Замедленное заживание.
.Остеомиелит
4.Тромбозы
5.Тромбофлебит
Дневники
21.09.12
Температура тела -36,6. А\Д:125\85 мм.рт. ст
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на головную боль, на ноющие боли в области перелома, усиливающиеся к вечеру, слабость. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС - 75 уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус.
Положение больного вынужденное. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.
Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.
.05.12
Температура тела -36,6. А\Д:130\80 мм.рт. ст
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на головную боль, на ноющие боли в области перелома, усиливающиеся к вечеру, слабость. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС - 75 уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус.
Положение больного вынужденное. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.
Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.
.05.12
Температура тела -36,7. А\Д:120\80 мм.рт. ст
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на незначительные боли в области перелома, появляющиеся к вечеру. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС - 75 уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус.
Положение больного вынужденное. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.
Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.
Наблюдается положительная динамика в виде изменения характера жалоб. Больной отметил, что боли перестали носить постоянный характер и приняли незначительно выраженную форму.
Эпикриз
Больной, 49 лет, находился на лечении в 4 травматологическом отделении
Ds: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости. Политравма.
8 сентября 2012 года. Находясь дома, выполнял работы на крыше. Не удержал равновесия и упал с высоты 2,5 м. Был обнаружен соседями через 15 минут и на машине вызванной скорой помощи был доставлен приемное отделение БСМП, после осмотра травматологом было произведено обезболивание и сделаны рентгеновские снимки. По данным снимков, осмотра и анамнеза выставлен диагноз и больной был госпитализирован в 4 отделение.
Назначены обследования: OAK, ОАМ, кровь на ЭДС,
группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение:
08.09.2012г. 16.00 в условиях операционной выполнена ПХО раны кисти, после 3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведена блокада места перелома в/3 левого бедра раствором 0.5% новокаина 40 мл и в в/3 левого плеча. Выполнена иммобилизация левой стопы, проведена спица для скелетного вытяжения.
12.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой плечевой кости, вправление вывиха левой плечевой кости. Остеосинтез металлической пластиной.
26.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой бедренной кости. Остеосинтез блокирующим штифтом.
Послеоперационное лечение
1)С целью обезболивания
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1 ml
в 16.00.и 22.00 26.09.2012 г.
2)'Cefotaxime1.0 в/в 2 р/д
3)Clexane 40 мг п/к 1 р/д
4)Rp.: Tabl.Aspirini 0,5
D.t.d. № 10
S.:l/2 таблетки 1 раз в день.
)Физиолечение, ЛФК.
6)Тугое бинтование эластичным бинтом левой н/к (предупреждение тромбозов).
П\о период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет.
Прогноз:
Для жизни благоприятный.
Для труда - благоприятный
Для здоровья - благоприятный