Строение и функции зубов, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной системы, печени, почек и легких

Строение и функции зубов, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной системы, печени, почек и легких

Содержание

1. Зубы: молочные, постоянные, формула зубов, строение

2. Желудок: положение, части, строение стенки, функции

3. Строение ворсинки, пристеночное пищеварение

4. Структурно-функциональная единица печени (печеночная долька). Функции печени

5. Структурно-функциональная единица легких

6. Структурно-функциональная единица почки

7. Сердце: размеры, форма, положение, границы

8. Клапанный аппарат сердца

9. Проводящая система сердца

10. Кровоснабжение и иннервация сердца

11. Строение стенки сердца. Влияние физических упражнений на формы положение, размеры и функции сердца

12. Большой и малый круги кровообращения

13. Аорта, ее отделы, основные ветви отделов аорты

14. Верхняя полая вена и вены ее образующие

15. Нижняя полая вена и вены ее образующие

16. Система воротной вены (воротная вена и вены ее образующие)

17. Лимфатическая система: функции и основные образования

18. Локализация центральных отделов анализаторов в коре полушарии конечного мозга

19. Черепные нервы: природа волокон и область иннервации

20. Шейное и плечевое сплетения, их формирование спинномозговыми нервами. Область иннервации

21. Поясничное и крестцовое сплетения, их формирование спинномозговыми нервами, область их иннервации

1. Зубы: молочные, постоянные, формула зубов, строение

Зубы, укреплены в альвеолах верхней и нижней челюстей. Форма соединения между зубом и альвеолой носит название зубоальвеолярного соединения.

У человека зубы прорезываются в два периода. В первый период прорезываются так называемые молочные зубы, во второй - постоянные зубы.

В каждом зубе различают: часть, выстоящую над десной, - коронка зуба; часть, охваченную десной, - шейка зуба и часть, находящуюся в альвеоле челюсти, - корень зуба. Кроме того, выделяют клиническую коронку представляющую собой часть зуба от поверхности смыкания до уровня десен, и клинический корень - от указанной зоны коронки до верхушки корня.

Число корней у разных зубов неодинаково. Некоторые зубы имеют только один корень, другие - два или три.

Основную массу зуба составляет дентин. В области коронки дентин покрыт эмалью, а в области шейки и корня - цементом.

Корень зуба окружен периодонтом. Периодонт укрепляет корень в зубных альвеолах. Он представляет собой комплекс тканей, состоящих из связок и соединительной ткани между их пучками, которые фиксируют зуб в альвеоле, соединяя стенки последней с цементом, покрывающим корень зуба. В укреплении зубов большую роль играют десны, слизистая оболочка рта, покрывающая альвеолярные отростки верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти. Десны плотно сращены с надкостницей челюстей, а также с периодонтом.

Внутри зуба имеется полость зуба, которая состоит из полости коронки, переходящей в узкий канал корня зуба. На верхушке корня зуба, канал корня открывается небольшим отверстием верхушки зуба, через которое в полость зуба, содержащую пульпу зуба проходят сосуды и нервы. Различают пульпу коронки и пульпу корня. Пульпа зуба представляет собой соединительную ткань, окружающую нервы и сосуды.

По форме коронок зубы делят на резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры), и большие коренные зубы (моляры).

В коронке зуба различают 5 поверхностей: внутреннюю, обращенную к языку, - язычную поверхность; наружную, обращенную в преддверие рта, - вестибулярную (лицевую) поверхность; поверхность смыкания, обращенную к такой же поверхности зубов другой челюсти, и две поверхности, соприкасающиеся с соседними зубами, - контактные поверхности,: медиальная поверхность, и латеральная, поверхность.

Молочные зубы

Молочные зубы, числом 20, по 10 на каждой челюсти, прорезываются в возрасте от 6 мес. до 2 лет. Одновременно происходит закладка молочных и постоянных зубов. Молочные зубы по величине меньше соответствующих постоянных; коронки их относительно шире и короче, а корни сравнительно короткие. Среди молочных зубов нет малых коренных (премоляров).

Зубная формула молочных зубов. Полную, или клиническую, формулy молочных зубов записывают римскими цифрами

V IV III II I I II III IV VIV III II I I II III IV V

Таким образом, на каждой половине верхней челюсти 2 резца (I, II), 1 клык (III), 0 малых коренных, 2 больших коренных (IV, V); на всей челюсти 10 зyбов.

На каждой половине нижней челюсти также 2 резца, 1 клык, 0 малых коренных и 2 больших коренных; на всей челюсти 10 зубов.

Всего зубов у ребенка 10 + 10 = 20 Это записывается в виде формуле:

0 1 2 2 1 0 2

0 1 2 2 1 0 2

Постоянные зубы, числом 32, начинают прорезываться в 6-7 лет.

Часть из них прорезывается дополнительно к 20 молочным зубам, часть замещает выпадающие молочные зубы.

Зубная формула постоянных зубов. Клиническая формула постоянных зубов записывается арабскими цифрами

87654321123456788765432112345678

На каждой половине верхней челюсти 2 резца (1,2), 1 клык (3), 2 малых коренных (4,5), 3 больших коренных (6, 7,8); на всей челюсти 16 зубов. На каждой половине нижней челюсти также 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных; на всей челюсти 16 зубов.

Всего зубов у взрослого человека 16 + 16 = 32. Это записывается в виде формулы: 32 указывающей на количество зубов в каждой группе.

3212212332122123

Резцы, их всего 8, расположены по 4 на каждой челюсти, из них 2 медиальных и 2 латеральных. Коронки зубов долотообразные, имеют острый режущий край. Вестибулярная поверхность коронки слегка выпуклая. На язычной поверхности, у шейки, находится бугорок зуба. Контактная поверхность треугольная, так как коронка узкая у режущего края, а по направлению к шейке утолщается. Верхние резцы больше нижних; самыми большими являются верхние медиальные. Между коронкой и корнем различают пояс, представляющий собой небольшое дугообразное возвышение, ограничивающее бугорок зуба и продолжающееся в краевые гребешки. Корни резцов конусообразные, сдавлены с боков. На их контактных поверхностях располагаются слабо выраженные продольные бороздки. Для отличия зубов правой и левой сторон используют три признака:

) признак корня,

) признак угла коронки и 3) признак кривизны эмали. У резцов эти признаки проявляются следующим образом:

) корень отклонен в сторону, соответствующую его положению;

) латеральный угол, образованный латеральным и режущим краями, закруглен;

) вестибулярная (лицевая) поверхность у медиального края выпуклая, по направлению к латеральному краю уплощается. Признак корня у резцов верхней зубной дуги ясно выражен, у нижних резцов непостоянен.

Молочные резцы внешне очень схожи с постоянными и отличаются только меньшими размерами. Коронка лопатообразная, со слаборазвитыми зубцами на режущем крае.

Клыки, всего их 4, расположены по одному на каждой челюсти непосредственно кнаружи от резцов. Для них характерны длинный корень и конусообразная коронка. Как и у резцов, на коронке можно различить четыре поверхности. Вестибулярная (лицевая) поверхность выпуклая, пятиугольная, наиболее широкая между концами режущего края. На язычной поверхности, у шейки зуба, хорошо выражен бугорок, переходящий в продольное возвышение, которое направляется к внутреннему углу режущего края. Этот бугорок у нижнего клыка не выражен. Режущий край образован сходящимися под углом продолжениями контактных поверхностей, поэтому поверхность смыкания треугольная. Корни одиночны, сдавлены с боков и имеют на боковых поверхностях продольные бороздки. Верхушка корня несколько отклонена латерально.

На язычной поверхности хорошо выражены пояс и краевой гребешок.

Клыки верхнего зубного ряда отличаются от клыков нижней челюсти большей величиной, более широкой коронкой и более длинным корнем.

Молочные клыки очень похожи на постоянные; корни их закруглены и направлены в сторону первого коренного зуба.

Малые коренные зубы (премоляры) их всего 8, расположены кзади от клыка - по 2 с каждой стороны на каждой челюсти. Форма поверхности смыкания приближается к четырехугольной. Поверхность смыкания делится на 2 бугорка поперечным гребешком. Наружный бугорок, вестибулярный (лицевой), развит лучше, чем внутренний, язычный. Бугорки у зубов верхней челюсти более массивные и четче отделены один от другого. Корень чаще одиночный, у первых верхних премоляров раздвоен. У малых коренных зубов нижнего зубного ряда корень конусообразный, а верхнего зубного ряда несколько сдавлен спереди назад и на передней и задней его поверхностях имеются продольные бороздки. В корне первого премоляра верхней челюсти два канала - щечный и язычный.

Большие коренные зубы (моляры), всего их 12, расположены кзади от малых коренных, по 3 с каждой стороны на каждой челюсти. Самый последний из них - зуб мудрости, коронка его кубическая.

Поверхность смыкания верхних больших коренных зубов разделена на 4 бугорка бороздками, образующими букву Н: два щечных и два язычных бугорка. Возвышение эмали такого бугорка носит название острие зуба, оно заканчивается верхушкой острия. Поверхности каждого бугорка, конвергирующие к центральной части поверхности смыкания, представляют собой треугольный гребешок.

Большие коренные зубы верхней челюсти имеют по три корня: один - язычный, верхушкой обращен в сторону твердого неба, два других - щечные, их верхушки направлены кзади. Величина трех больших коренных зубов уменьшается от первого к третьему.

Третий большой коренной зуб - зуб мудрости, наименьший. Форма коронки может быть разнообразной. Варьирует и число корней, их может быть и больше, и меньше трех. Полость зуба велика и продолжается в каждый из бугорков. Каждый корень имеет одиночный канал.

Большие коренные зубы нижней челюсти больше таковых верхней челюсти. Поверхности смыкания у них разделены двумя бороздками на 4 бугорка. Два из них располагаются у вестибулярного края, два - у язычного; только первый большой коренной зуб имеет 5 бугорков, три из которых находятся у вестибулярного края. Третий нижний большой коренной зуб (зуб мудрости), так же как такой же зуб верхней челюсти, весьма изменчив.

2. Желудок: положение, части, строение стенки, функции

Желудок является расширенным участком пищеварительной системы, расположенным между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке пища задерживается до 4-6 ч. В это время она перемешивается и переваривается под действием желудочного сока. В желудке осуществляется также частичное всасывание сахара, спирта, воды, солей. В слизистой оболочке желудка образуется антианемический фактор (фактор Касла), связывающий витамин В12 и способствующий его всасыванию кишечной стенкой. Вместимость желудка составляет 1,5-4,0 л.

Форма, положение, размеры желудка постоянно изменяются в зависимости от количества принятой пищи, положения тела и типа телосложения. У людей брахиморфного типа желудок имеет форму рога (конус) - он лежит почти поперечно. При долихоморфном типе телосложения желудок напоминает удлиненный чулок, расположенный почти вертикально.

Вход в желудок расположен левее позвоночника на уровне X-XI (иногда XII) грудного позвонка. Выход из желудка определяется правее позвоночника на уровне XII грудного или I поясничного позвонка.

Желудок имеет переднюю и заднюю стенки. Место впадения пищевода в желудок называется кардиальным отверстием, рядом с ним располагается кардиальная часть (кардия) желудка. Слева от нее желудок расширяется, образуя дно (свод), который книзу и вправо переходит в тело желудка. Левый выпуклый край, направленный вниз, называют большой кривизной, правый вогнутый край - малой кривизной желудка. Суженная правая часть желудка - пилорическая часть {привратник). Суженная часть желудка - канал привратника, переходит в двенадцатиперстную кишку. Границей между привратником и этой кишкой на поверхности органа является круговая борозда, соответствующая отверстию канала привратника и кольцевой мышце - сфинктеру привратника.

Положение желудка обеспечивается наличием его связок (складки брюшины). Печеночно-желудочная связка начинается в области ворот печени и идет к малой кривизне желудка. Желудочно-ободочная связка идет от большой кривизны желудка к поперечной ободочной кишке. Желудочно-селезеночная связка направляется от начала большой кривизны и левой части дна желудка к воротам селезенки.

Стенки желудка состоят из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и серозной оболочки.

Слизистая оболочка вдоль ее малой кривизны образует 4-5 продольных складок, облегчающих продвижение пищевой массы (дорожки желудка). В области дна и тела желудка имеются поперечные, продольные и косые складки. Расположение и размеры складок постоянно изменяются в различных физиологических условиях. У перехода привратникового канала в двенадцатиперстную кишку слизистая оболочка образует круговую складку - заслонку привратника.

На слизистой оболочке видны желудочные поля размером 1 - 6 мм, на поверхности которых имеются многочисленные желудочные ямки (углубления), куда открываются выводные протоки желез желудка. Слизистая оболочка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. В собственной пластинке слизистой оболочки наряду с сосудами, нервами, лимфоидными узелками, различными клетками (иммуноциты, гладкие миоциты и др.) находятся железы желудка.

У собственных (главные, фундалъные) желез желудка различают четыре типа клеток: главные (экзокриноциты), париетальные (обкладочные), слизистые (добавочные клетки, мукоциты) и эндокринные. Главные клетки вырабатывают пепсиноген и химозин. Париетальные клетки (гландулоциты) синтезируют неактивный комплекс соляной кислоты с белком, который, попадая на слизистую оболочку желудка, распадается на соляную кислоту и белок. Слизистые клетки выделяют слизь, покрывающую тонким слоем внутреннюю поверхность желудка. Эндокринные клетки синтезируют и выделяют в кровь биологически активные вещества: серотонин, глюкагон, гастрин, секретин и др.

Пилорические железы залегают в области привратника желудка, также могут находиться в области дна желудка. В составе пилорических желез имеются мукоциты, париетальные и эндокринные клетки.

Кардиальные железы расположены в области кардии желудка, содержат преимущественно мукоциты; имеются также париетальные и эндокринные клетки.

Подслизистая основа хорошо развита, содержит сосуды и нервы, многочисленные лимфоидные узелки.

Мышечная оболочка образована гладкой мышечной тканью, образующей три слоя. Наружный слой имеет продольную ориентацию, средний - циркулярную, внутренний - косую. Продольные мышечные пучки расположены преимущественно вблизи малой и большой кривизны желудка. Утолщение циркулярного слоя в области кардии образует кардиальный сфинктер. Циркулярный слой наиболее развит в пилорическом отделе, где он образует пилорический сфинктер (толщиной 3 - 5 мм). Его сокращения закрывают выход из желудка в двенадцатиперстную кишку. Косые мышечные пучки залегают под циркулярной мускулатурой, они ориентированы от кардиальной части желудка в сторону его большой кривизны. Мускулатура желудка поддерживает его тонус, осуществляет в нем перемешивание пищевых масс. В результате перемешивания пищевых масс с желудочным соком образуется химус - жидкая кашица, которая отдельными порциями поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Снаружи желудок покрыт брюшиной.

Иннервация: желудочное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов и симпатическими нервными волокнами из чревного сплетения.

Кровоснабжение: левая желудочная артерия (из чревного ствола), правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии), правая желудочно-сальниковая артерия (из желудочно-двенадцатиперстной артерии), левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (из селезеночной артерии). Желудочные и желудочно-сальниковые артерии анастомозирую образуя вокруг желудка артериальное кольцо.

Венозный отток: левая и правая желудочные, левая и правая желудочно-сальниковые вены (притоки воротной вены).

Отток лимфы: правые и левые желудочные, правые и левые желудочно-сальниковые, пилорические лимфатические узлы.

3. Строение ворсинки, пристеночное пищеварение

Строение ворсинки. Ворсинка представляет собой листовидное или пальцевидное выпячивание слизистой оболочки тонкой кишки. Все компоненты слизистой оболочки принимают участие в их образовании. В основе ворсинки - пальцевидный вырост собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, представленный рыхлой волокнистой соединительной тканью с кровеносными и лимфатическими капиллярами и пучками гладких миоцитов. С поверхности этот соединительно-тканный вырост покрыт однослойным призматическим каемчатым эпителием, в котором различают три типа клеток: каемчатые, бокаловидные и эндокринные. Столбчатые или каемчатые эпителиоциты на апикальной поверхности имеют исчерченную каемку из множества микроворсинок с высоким содержанием ферментов, участвующих в расщеплении и транспортировке всасываемых веществ. В области исчерченной каемки происходит пристеночное пищеварение, в отличие от полостного в просвете пищеварительной трубки и внутриклеточного. Бокаловидные экзокриноциты вырабатывают слизь. Их число нарастает по мере приближения к толстой кишке, где имеется обилие этих клеток.

Пристеночное пищеварение осуществляется под действием ферментов, фиксированных на наружной поверхности клеточных мембран энтероцитов. Существует специальная структура - щеточная кайма. Она образована микроворсинками мембран энтероцитов, до 3 тыс. микроворсинок на каждом энтероците. Длина примерно 0,75-1,5 мкм, диаметр примерно 0,1 мкм. За счет щеточной каймы увеличивается площадь контакта пищевых продуктов с мембраной (в 14-39 раз).

Особенности пристеночного пищеварения. Осуществляется под действием ферментов, фиксированных на клеточной мембране: они фиксированы так, что их активный центр направлен в полость кишечника; ферменты синтезируются клетками enteron или адсорбируются из его содержимого.

Пристеночное пищеварение осуществляется в стерильных условиях, т.к. с микроворсинками эпителиоцитов связаны филаменты, образующие гликоликс, играющий роль фильтра.

Пристеночное пищеварение осуществляет конечные этапы гидролиза.

желудок зуб печень легкое

Слизистая оболочка имеет бархатистую поверхность, образованную мельчайшими выростами - кишечными ворсинками

Длина ворсинок ~0,2 ч 1,2 мм. Каждая ворсинка окружена кольцевым углублением, называемым либеркюновой криптой. Наличие складок и многочисленных (~ 4 ч 5 млн) ворсинок на их поверхности обусловливает громадную площадь поверхности слизистой оболочки тонкой кишки. Это способствует эффективному пристеночному (мембранному) перевариванию пищевых продуктов и сопряженному с ним всасыванию питательных веществ. Поверхность ворсинок образована одним слоем клеток эпителия тонкой кишки.

Ворсинки имеют хорошо развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов.

В толще ворсинки, в ее центре находится лимфатический капилляр, называемый центральным млечным синусом. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, и из нее выходят венулы. Артериола, венулы и капилляры в ворсинке располагаются вокруг центрального млечного синуса, ближе к эпителию.

В кровеносные и лимфатические сосуды ворсинки всасываются питательные вещества. Всасывающие клетки эпителия - энтероциты, интенсивно размножаются. Они делятся у основания ворсинки и, по мере созревания, постоянно перемещаются в сторону её вершины. Завершая свое предназначение на вершинах ворсинок, они отторгаются в полость кишки со скоростью 2·1010 клеток в сутки. Всасывающие клетки эпителия - энтероциты, интенсивно размножаются. Они делятся у основания ворсинки и, по мере созревания, постоянно перемещаются в сторону её вершины. Завершая свое предназначение на вершинах ворсинок, они отторгаются в полость кишки со скоростью 2·1010 клеток в сутки.

4. Структурно-функциональная единица печени (печеночная долька). Функции печени

Печень - наиболее крупная железа, напоминает уплощенную неправильной формы верхушку большого шара. Печень имеет мягкую консистенцию, красно-бурый цвет, массу 1400 - 1800 г. Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витаминов; выполняет защитную, желчеобразовательную и другие жизненно важные функции. Печень располагается в правом подреберье (преимущественно) и в области надчревья.

У печени различают диафрагмальную и висцеральную поверхности. Диафрагмальная поверхность выпуклая, направлена кверху и кпереди. Висцеральная поверхность уплощена, направлена книзу и кзади. Передний (нижний) край печени острый, задний край закруглен.

Диафрагмальная поверхность прилежит к правому и частично к левому куполу диафрагмы. Сзади печень прилежит к X-XI грудным позвонкам, к брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Снизу печень соприкасается с желудком, двенадцатиперстной кишкой, правой почкой, правой частью поперечной ободочной кишки.

Поверхность печени гладкая, блестящая. Она покрыта брюшиной, которая, переходя с диафрагмы на печень, образует удвоения, получившие название связок. Серповидная связка печени расположена в сагиттальной плоскости, идет от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности печени. Во фронтальной плоскости ориентирована венечная связка. В нижнем крае серповидной связки расположена круглая связка, которая представляет собой заросшую пупочную вену. От ворот печени к малой кривизне желудка и к двенадцатиперстной кишке направляются два листка брюшины, образующие печеночно-желудочную (слева) и печеночно-двенадцатиперстную (справа) связки.

На диафрагмальной поверхности левой доли имеется сердечное вдавление, след прилегания к печени сердца (через диафрагму).

Анатомически у печени выделяют две крупные доли: правую и левую. Границей между большей правой и меньшей левой долями на диафрагмальной поверхности служит серповидная связка печени. На висцеральной поверхности границей между этими долями является впереди борозда круглой связки печени, а сзади - щель венозной связки, представляющей собой заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

На висцеральной поверхности печени справа от борозды круглой связки имеется широкая борозда, образующая ямку желчного пузыря, а кзади - борозду нижней полой вены. Между правой и левой сагиттальными бороздами располагается поперечная борозда, получившая название ворота печени, в которые входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени, в пределах ее правой доли, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля находится впереди ворот печени, хвостатая доля - позади ворот.

На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, правым надпочечником, поперечной ободочной кишкой.

От фиброзной капсулы в глубь печени отходят тонкие прослойки соединительной ткани, разделяющие паренхиму на дольки, призматической формы, диаметром 1,0-1,5 мм. Общее число долек составляет примерно 500 тыс. Дольки построены из радиально сходящихся от периферии к центру клеточных рядов - печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток - гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей (желчные проточки). Между балками радиально располагаются кровеносные капилляры (синусоиды), которые в центре дольки впадают в ее центральную вену. Благодаря такой конструкции гепатоциты (печеночные клетки) выделяют в двух направлениях: в желчные проточки - желчь, в кровеносные капилляры - глюкозу, мочевину, липиды, витамины и др., поступившие в печеночные клетки из кровеносного русла или образовавшиеся в этих клетках.

Печеночная долька является структурно - функциональной единицей печени. Основными структурными компонентами печеночной дольки являются:

Печеночные пластинки (радиальные ряды гепатоцитов).

Внутридольковые синусоидные гемокапилляры (между печеночными балками)

Желчные капилляры (внутри печеночных балок)

Холангиолы (расширения желчных капилляров при их выходе из дольки)

Центральная вена (образована слиянием внутридольковых синусоидных гемокапилляров).

5. Структурно-функциональная единица легких

Ацинус (легочный мешочек) - структурная единица легких, состоящая из дыхательной бронхиолы, альвеолярных ходов и альвеол.

В ацинусе осуществляется основная функция легкого - газообмен.

Газообмен - обмен газов между организмом и внешней средой, т. е дыхание. Из окружающей среды в организм непрерывно поступает кислород, который потребляется всеми клетками, органами и тканями; из организма выделяются образующийся в нём углекислый газ и незначительное количество др. газообразных продуктов обмена веществ.

Кислород, поступающий в ткани, используется для окисления продуктов, образующихся в итоге длинной цепи химических превращений углеводов, жиров и белков. При этом образуются CO2, вода, азотистые соединения и освобождается энергия, используемая для поддержания температуры тела и выполнения работы. Количество образующегося в организме и в конечном итоге выделяющегося из него СО2 зависит не только от количества потребляемого О2, но и от того, что преимущественно окисляется: углеводы, жиры или белки. Отношение удаляемого из организма СО2 к поглощённому за то же время О2 называется дыхательным коэффициентом, который равен примерно 0,7 при окислении жиров, 0,8 при окислении белков и 1,0 при окислении углеводов. Количество энергии, освобождающееся на 1 л потребленного О2 (калорический эквивалент кислорода), равно 20,9 кдж (5 ккал) при окислении углеводов и 19,7 кдж (4,7 ккал) при окислении жиров. По потреблению О2 в единицу времени и по дыхательному коэффициенту можно рассчитать количество освободившейся в организме энергии.

Физиологическое значение газообмена состоит в том, что он является начальным и конечным звеном цепи реакций обмена веществ и энергии организма, обеспечивая тем самым возможность его жизнедеятельности. Механизмы газообмена у человека и организмов, обладающих легочным дыханием, включают внешнее (легочное) дыхание, обеспечивающее активный обмен газов между атмосферным и альвеолярным воздухом, между альвеолярным воздухом и кровью; связывание кислорода кровью и перенос его к тканям; диффузию кислорода из крови в межтканевую жидкость; тканевое дыхание. Аналогично (только в обратном направлении) происходит газообмен углекислого газа.

Парциальное давление кислорода в воздухе, заполняющем альвеолы легких, равно 100 мм рт. ст., а его напряжение в венозной крови, притекающей к легким, составляет около 40 мм рт. ст. Вследствие разности парциального давления кислород из альвеол направляется в кровь, где связывается с гемоглобином эритроцитов, а затем переходит из крови в ткани и включается в цикл метаболических процессов.

Парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе составляет 40 мм рт. ст., а его напряжение в притекающей к легким венозной крови достигает 48 мм рт. ст. Вследствие разности давлений углекислый газ переходит в альвеолы, а в избытке содержащийся в тканях углекислый газ переходит в кровь и переносится затем в легкие. Процесс газообмена происходит непрерывно, пока существует разность парциальных давлений и напряжений газов в каждой из сред, участвующих в газообмене.

Контроль за составом вдыхаемого и выдыхаемого альвеолярного воздуха в различных условиях жизнедеятельности осуществляют с помощью различных методов газового анализа. Величина газообмена является показателем интенсивности окислительных процессов в тканях. Для оценки интенсивности газообмена определяют количество кислорода, использованного организмом за определенное время, и количество углекислого газа, выделенного организмом за это же время. Эти данные используют для характеристики процессов теплообразования в организме с помощью метода непрямой калориметрии.

Об уровне газообмена можно судить и по величине минутной вентиляции легких. При спокойном дыхании через легкие проходит около 8000 мл воздуха в 1 мин. При физическом и эмоциональном напряжении, различных заболеваниях, сопровождающихся усилением окислительных процессов в тканях, например, при гиперфункции щитовидной железы, легочная вентиляция возрастает. Газообмен между тканями и кровью, кровью и легкими, легкими и окружающей средой может нарушаться при различных заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы, крови. Следствием таких нарушений газообмена является гипоксия - кислородное голодание тканей. В условиях разреженного воздуха, например, при подъеме на высоту св.3000 м, где парциальное давление кислорода значительно понижено, также наблюдаются гипоксия и гипокапния.

Помимо бронхиального дерева (бронхи), в легких различают альвеолярное дерево (ацинусы), выполняющее не только воздухопроводящие, но и дыхательные функции. В каждом легком насчитывается до 150 тыс. ацинусов. Ацинус представляет систему разветвления одной концевой (терминальная) бронхиолы - ветви долькового бронха. Терминальная бронхиола в свою очередь подразделяется на дыхательные (респираторные) бронхиолы первого, затем второго, третьего порядков, которые делятся на альвеолярные ходы (диаметром 100 мкм). Каждый альвеолярный ход заканчивается альвеолярными мешочками. Альвеолярные ходы и мешочки в своих стенках имеют выпячивания - пузырьки (альвеолы). Диаметр одной альвеолы составляет примерно 280 мкм. Общее количество альвеол в обоих легких достигает 600-700 млн; общая поверхность альвеол колеблется от 40 м2 при выдохе до 120 м2 при вдохе.

Альвеолы выстланы дыхательными (чешуйчатые) и большими (гранулярные) альвеолоцитами.

6. Структурно-функциональная единица почки

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон. В каждой почке их насчитывается более миллиона. Нефрон начинается слепым чашеобразным расширением с двуслойной стенкой - капсулой нефрона (боуменовой капсулой), выстланной однослойным кубическим эпителием. Между обоими слоями капсулы находится пространство, сообщающееся с просветом отходящего от капсулы канальца. В капсуле расположен клубочек кровеносных капилляров, который вместе с капсулой образует почечное тельце. От капсулы нефрона начинаются извитые канальцы 1-го порядка (проксимальные), переходящие в нисходящую часть петли нефрона (петля Генле). Восходящая часть петли переходит в извитой каналец 2-го порядка (дисталъный). Этот каналец вливается в прямые собирательные трубки, по которым моча поступает в почечную лоханку.

В каждую собирательную трубку впадают канальцы многих нефронов. Все вместе они образуют дольку почечной ткани. Эти дольки не отделены друг от друга соединительнотканными прослойками. Основу дольки образует ветвящаяся собирательная трубка. Окруженные петлями нефронов, они образуют в корковом веществе над пирамидами мозговые лучи. Мозговые лучи четко выявляются в корковом веществе почки, тогда как в мозговом веществе они неразличимы. Примерно по границе соседних долек междольковые артерии поднимаются в корковое вещество. Вблизи от капсулы почки мозговые лучи значительно тоньше, чем возле мозгового вещества. Это связано с тем, что в периферической части с собирательной трубкой связано меньшее количество канальцев нефронов, чем в глубоких частях дольки.

В зависимости от расположения клубочков соответствующие нефроны обозначают как корковые, которые локализованы в наружных слоях коркового вещества, и юкстамедулярные - расположенные в глубине почки, в почечных столбах. У большей части нефронов, клубочки которых лежат в наружной части коркового вещества, петли короткие, заходят неглубоко в мозговое вещество. У юкстамедуллярных нефронов клубочки лежат вблизи мозгового вещества, их петли длинные, доходят до верхушек пирамид.

Почечное (мальпигиево) тельце, как уже отмечалось, состоит из капиллярного клубочка, окруженного капсулой нефрона. К этим клубочкам в капсулах нефронов подходят приносящие артериолы Кровеносные капилляры от каждого клубочка собираются в выносящую артериолу, имеющую меньший диаметр, чем приносящая. Разность диаметров артериол способствует поддержанию высокого кровяного давления в капиллярах клубочка. Здесь происходит фильтрация экскретов и образуется первичная моча. Давление в капиллярах клубочка достаточно стабильно, его значение остается постоянным даже при повышении общего уровня давления. Следовательно, скорость фильтрации при этом также практически не изменяется. Внутренний слой капсулы (висцеральный листок) образован эпителием, который получил название гломерулярного или клубочкового. Этот эпителий почти полностью окружает отдельные капилляры и образует вокруг них базальную мембрану. Эпителий наружной стенки капсулы - париетальный листок - называется капсулярным. Оба листка переходят друг в друга по краю капсулы. Между ними заключено пространство, называемое боуменовым или капсулярным. Диаметр почечного тельца колеблется от 150 до 250 мкм. Оно имеет овальную форму.

В стенке приносящей артериолы мышечный слой развит сильнее, чем в выносящей. Возле капсулы нефрона оба сосуда расходятся, это место называется сосудистым полюсом клубочка. Восходящая часть петли Генле образует перегиб в этом участке и тесно контактирует со стенкой приносящей артериолы. Затем петля переходит в дистальный извитой каналец. В капсуле нефрона происходит фильтрация веществ, находящихся в плазме крови. Через эндотелий капилляров, базальную мембрану и эпителий висцерального листка капсулы они переходят в просвет капсулы. Цитоплазма эндотелиальных клеток очень тонкая, большая ее часть имеет многочисленные поры (фенестры) диаметром 100 нм. Базальная мембрана толще, чем в других участках организма. Она образуется эпителиальными клетками, а разрушается с противоположной стороны макрофагами, находящимися возле кровеносных капилляров. Эпителиальные клетки имеют отростки, напоминающие ножки, поэтому их называют подоцитами. Тело клеток отделено от капилляра пространством, заполненным клубочковым фильтратом. Длинные отростки клеток тянутся вдоль капилляра и окружают его наподобие муфты, переплетаясь с отростками соседних клеток. Между отростками остаются щели шириной 20-30 нм, закрытые диафрагмой. Все компоненты описанного барьера обладают избирательной проницаемостью. Макромолекулярные вещества, диаметр молекулы которых превышает 100 нм, задерживаются эндотелием. Прохождение более мелких молекул ограничено фильтрационным действием базальной мембраны и, наконец, диафрагмы, закрывающие щели между отростками подоцитов, не позволяют попадать в капсулярное пространство молекулам крупнее 6-9 нм. Было установлено также, что эффективность барьера зависит от того, насколько близок к норме кровоток в капиллярах клубочка и состава белков в плазме крови.

В почках человека насчитывается более 1 млн. нефронов. Общая выделительная поверхность их достигает 5 - 8 м2, т.е. в 3-5 раз превышает поверхность тела. Обычно одновременно работает лишь 1/3 нефронов, остальные служат физиологическим резервом. Вот почему человек переносит оперативное удаление одной почки. Оставшаяся почка в таких случаях лишь несколько увеличивается в размерах.

Длина проксимального извитого канальца около 14 мм. Он начинается от капсулы нефрона. Снаружи каналец покрывает базальная мембрана. Стенка канальца образована одним слоем эпителиальных клеток. Их поверхность, обращенная в просвет, покрыта щеточной каемкой из микроворсинок. Мембрана базальной части клеток образует многочисленные складки. Если накапливается большое количество фильтрата (первичной мочи), просвет канальца округляется, а клетки его стенки становятся низкими, призматическими. При небольшом объеме фильтрата просвет канальца сужается, а клетки приобретают вид высокого призматического эпителия.

В проксимальных извитых канальцах происходит обратное всасывание (реабсорбция) воды и натрия (до 85%), а также кальция, фосфата, сульфатов и некоторых других ионов, которые содержатся в фильтрате. Эти вещества поступают в капилляры, на которые распадается выносящая артериола сосудистого клубочка. Процессы внутриклеточного транспорта ионов требуют значительных затрат энергии, которая поступает из многочисленных митохондрий в базальных частях клеток. В этих канальцах происходит также обратное всасывания белков, глюкозы, аминокислот, креатинина и витаминов, поступивших в фильтрат из плазмы крови. Клетки канальцев способны к секреции: они выделяют в просвет продукты обмена, лекарства и т.д.

Проксимальный каналец входит в мозговой луч и переходит в нисходящую часть петли нефрона (петли Генле). Начальный отдел петли по строению не отличается от извитого канальца, но затем ее диаметр уменьшается. В просвет петли Генле попадает только около 15% клубочкового фильтрата. Клетки стенки этой части петли пропускают воду из просвета петли в тканевую жидкость. Через стенки восходящей части петли в окружающую тканевую жидкость выходит натрий, отчего она становится гипертонической. Для воды эпителий этой части петли непроницаем. Это имеет большое функциональное значение, особенно в юкстамедулярных нефронах, петли которых доходят до верхушек пирамид. Благодаря повышению концентрации ионов в тканевой жидкости, омывающей структуры, входящие в мозговые лучи и, в частности, собирательные трубки, в них происходит всасывание воды. В результате вторичная моча, поступающая по собирательным трубкам в почечную лоханку, гипертонична. По мере удаления от проксимального канальца просвет петли сужается, а эпителий, его выстилающий, становится плоским. Восходящая часть петли Генле возвращается к клубочку и переходит в дистальный извитой каналец. Эти канальцы короче проксимальных, их диаметр меньше, а стенки образованы низким призматическим эпителием. На апикальной поверхности эпителиальных клеток отсутствуют микроворсинки, а в базальной части хорошо развиты складки. Снаружи канальцы окружены базальной мембраной. Через стенку канальца происходит выход натрия в тканевую жидкость.

Из дистальных извитых канальцев моча попадает в собирательные трубки, которые образуют систему выводных протоков. Самые крупные из них открываются на вершинах пирамид мозгового вещества. По ним вторичная моча поступает в чашечки, а затем в почечную лоханку и мочеточник. Стенки трубок образованы цилиндрическими клетками со слабо сладчатыми мембранами.

В извитых канальцах регуляция реабсорбции ионов происходит при участии гормонов коркового слоя надпочечников, в первую очередь альдостерона. Этот минералкортикоид усиливает реабсорбцию №+, главным образом в дистальных извитых канальцах. Напротив, стимуляция почечных симпатических нервов заметно снижает экскрецию №+. Было показано, что эти нервы непосредственно контактируют со стенками всех извитых канальцев и при раздражении усиливают канальцевую реабсорбцию. Собирательные трубки в норме не проницаемы для воды. Гормон вазопрессин, или антидиуретический гормон (АДГ), выделяемый нейрогипофизом, делает ее проницаемой, вследствие чего образуется концентрированная моча. Дефицит воды в организме, например при обезвоживании или мышечной работе, повышает выделение АДГ, что приводит к уменьшению количества выводимой воды. У больных несахарным диабетом количество выделяемой мочи может достигать 5-10 л в сутки. Это объясняется либо низким уровнем АДГ, либо неспособностью почек реагировать на гормон.

7. Сердце: размеры, форма, положение, границы

Сердце - полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий венозную кровь. Располагается в грудной полости в составе органов среднего средостения; по форме сердце напоминает конус. Продольная ось сердца направлена косо - справа налево, сверху вниз и сзади наперед; оно на две трети располагается в левой половине грудной полости. Верхушка сердца, обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца, - кверху и кзади.

Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца, более выпуклая, обращена к задней поверхности грудины и ребер; нижняя прилежит к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью. В клинической практике эту поверхность сердца принято называть задней. Боковые поверхности сердца обращены к легким, каждая из них называется легочной. Целиком они видны только при отведении легких от сердца. На рентгенограммах эти поверхности имеют вид контуров, так называемых краев сердца: правого заостренного и левого - более тупого. Средняя масса сердца у мужчин 300 г, у женщин-250 г. Наибольший поперечный размер сердца 9-11 см, переднезадний размер 6-8 см. Длина сердца составляет 10-15 см. Толщина стенки предсердий равна 2-3 мм, правого желудочка-4-6 мм и левого-9-11 мм.

Сердце состоит из 4 камер: двух предсердий и двух желудочков - правых и левых. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки; желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый через легочный ствол в легочные артерии, а левый - в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит венозную кровь, левая половина - артериальную. Между собой они не сообщаются. Каждое предсердие соединяется с соответствующим желудочком предсердно-желудочковым отверстием (правым или левым), каждое из которых закрывается створчатыми клапанам. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны.

Правое предсердие, по форме напоминающее куб, имеет довольно большую дополнительную полость правое ушко. Правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой. На перегородке отчетливо видно овальное углубление - овальная ямка, в пределах которой перегородка тоньше. Эта ямка, являющаяся остатком заросшего овального отверстия, ограничена краем овальной ямки. В правом предсердии имеются отверстие верхней полой вены и отверстие нижней полой вены. Вдоль нижнего края последнего тянется небольшая непостоянная полулунная складка, называемая заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка); у зародыша направляет ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Иногда заслонка нижней полон вены имеет сетчатое строение - состоит из нескольких соединяющихся друг с другом сухожильных нитей.

В зависимости от формы грудной клетки сердце может занимать вертикальное, косое или поперечное положение. Вертикально сердце расположено обычно у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное положение оно занимает, как правило, у лиц с широкой и короткой грудной клеткой, а косое - при переходных формах грудной клетки.

Сердце у новорожденного расположено несколько выше, чем у взрослого, и занимает в грудной клетке почти срединное положение. Форма его приближается к шаровидной.

Сердце расположено в грудной полости, оно на 2/3 смещено в левую сторону. Его продольная ось наклонена к вертикальной оси тела под углом 40 градусов. Границы сердца: верхушка находится в пятом левом межреберном промежутке, верхняя граница идет на уровне хряща третьего правого ребра. Средние размеры сердца взрослого человека: длина около 12 - 13 см, наибольший поперечник - 9 - 10,5 см. Вес сердца мужчины равен в среднем 300г (1/215 часть массы тела), женщины - 250г (1/250 часть массы тела). Масса сердца новорожденного достигает 0,89% массы тела, взрослого - 0,48 - 0,52%. Наиболее быстро сердце растет в первый год жизни и в период полового созревания.

Сердце имеет форму конуса, уплощенного в переднезаднем направлении. В нем различают верхушку и основание. Верхушка - заостренная часть сердца, направлена вниз и влево и немного вперед. Основание - расширенная часть сердца, обращено вверх и вправо и немного назад. На поверхности сердца хорошо видна венечная борозда, которая идет поперечно к продольной оси сердца. Эта борозда внешне указывает на границу между предсердиями и желудочками.

8. Клапанный аппарат сердца

Правое предсердно-желудочковое отверстие имеет правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, который состоит из трех створок.

Клапан прочно сращен с плотным соединительнотканным кольцом, расположенным на границе предсердия и желудочка. Створки правого предсердно-желудочкового клапана (передняя, задняя и перегородочная) представляют собой складки внутренней оболочки сердца - эндокарда, которые своими основаниями прикреплены к окружности предсердно-желудочкового отверстия. К свободным краям створок прикрепляются плотные фиброзные тяжи - сухожильные хорды сосочковых мышц. Сосочковые мышцы имеют конусовидную форму и хорошо видны со стороны полости желудочка. При сокращении миокарда предсердия ток крови из него прижимает створки к стенкам желудочка. При сокращении желудочка створки расправляются, закрывают предсердно-желудочковое отверстие. При этом створки удерживаются со стороны желудочка натянутыми сухожильными хордами и не выворачиваются в предсердие.

Непосредственно над началом легочного ствола на его стенках располагаются правая, левая и передняя заслонки клапана легочного ствола, образованные полулунными складками его внутренней оболочки. Между стенками легочного ствола и каждой из заслонок находится небольшой карман - синус легочного ствола. При сокращении стенок правого желудочка полулунные заслонки прижимаются током крови к стенкам легочного ствола, не препятствуя прохождении крови из желудочка в легочный ствол. При расслаблении мускулатуры желудочка края створок смыкаются и не допускают обратный ток крови из легочного ствола в правый желудочек сердца.

Кровообращение в организме человека совершается по двум связанным между собой в полостях сердца кругам кровообращения. И сердце выполняет роль главного органа кровообращения - роль насоса. Из выше описанного строения сердца не совсем понятен механизм взаимодействия отделов сердца. Что препятствует смешению артериальной и венозной крови? Эту важную функцию играет так называемый клапанный аппарат сердца.

Клапаны сердца подразделяются на три вида:

Полулунные; Створчатые; Митральные.

Полулунные клапаны

По переднему краю устья нижней полой вены со стороны полости предсердия располагается полулунной формы мышечная заслонка нижней полой вены, которая идет к нему от овальной ямки, перегородки предсердий. Заслонка эта у плода направляет кровь из нижней полой вены через овальное отверстие в полость левого предсердия. В заслонке нередко содержится одна крупная наружная и несколько мелких сухожильных нитей.

Обе полые вены образуют между собой тупой угол; при этом расстояние между их устьями достигает 1,5-2 см. Между местом впадения верхней полой вены и нижней полой веной, на внутренней поверхности предсердия, располагается небольшой межвенозный бугорок.

Отверстие легочного ствола располагается впереди и слева, оно ведет в легочный ствол; к его краю прикрепляются образованные дупликатурой эндокарда три полулунных клапана: передний, правый и левый, свободные их края выступают внутрь легочного ствола.

Все эти три клапана вместе образуют клапан легочного ствола.

Почти посередине свободного края каждого клапана имеется небольшое, малозаметное утолщение - узелок полулунного клапана, от которого в обе стороны края клапана отходит плотный тяж, носящий название луночки полулунного клапана. Полулунные клапаны образуют со стороны легочного ствола углубления - карманы, которые вместе с клапанами препятствуют обратному току крови из легочного ствола в полость правого желудочка.

Трехстворчатые и митральные клапаны

По окружности предсердно-желудочкового отверстия прикрепляется образованный дупликатурой внутренней оболочки сердца - эндокарда, правый предсердно-желудочковый клапан, трехстворчатый клапан, препятствующий обратному току крови из полости правого желудочка в полость правого предсердия.

В толще клапана имеется небольшое количество соединительной, эластической ткани и мышечных волокон; последние связаны с мускулатурой предсердия.

Трехстворчатый клапан образуется тремя треугольной формы створками (лопастями-зубцами): перегородочной створкой, задней створкой, передней створкой; все три створки своими свободными краями выступают в полость правого желудочка.

Из трех створок одна большая, перегородочная, створка, располагается ближе к перегородке желудочков и прикрепляется к медиальной части правого предсердно-желудочкового отверстия. Задняя створка, меньшая по величине, прикрепляется к задне-наружной периферии того же отверстия. Передняя створка, самая малая из всех трех створок, укрепляется у передней периферии этого же отверстия и обращена в сторону артериального конуса. Часто между перегородочной и задней створкой может располагаться небольшой добавочный зубец.

Свободные края створок имеют небольшие вырезки. Своими свободными краями створки обращены в полость желудочка.

К краям створок прикрепляются тонкие, неодинаковой длины и толщины сухожильные струны, которые начинаются обычно от сосочковых мышц; некоторые из нитей фиксируются к поверхности створок, обращенной в полость желудочка.

Часть сухожильных струн, главным образом у вершины желудочка, отходит не от сосочковых мышц, а непосредственно от мышечного слоя желудочка (от мясистых перекладин). Ряд сухожильных струн, не связанных с сосочковыми мышцами, направляется от перегородки желудочков к перегородочной створке. Небольшие участки свободного края створок между сухожильными струнами значительно истончены.

К трем створкам трехстворчатого клапана прикрепляются сухожильные струны трех сосочковых мышц так, что каждая из мышц своими нитями связана с двумя соседними створками.

В правом желудочке различают три сосочковые мышцы: одну, постоянную, большую сосочковую мышцу, сухожильные нити которой прикрепляются к задней и передней створкам; эта мышца отходит от передней стенки желудочка - передняя сосочковая мышца; две другие, незначительные по величине, располагаются в области перегородки - перегородочная сосочковая мышца, (не всегда имеющаяся), и задней стенки желудочка - задняя сосочковая мышца.

По окружности левого предсердно-желудочкового отверстия прикрепляется левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан; свободные края его створок выступают в полость желудочка. Они, как и у трехстворчатого клапана, образуются удвоением внутреннего слоя сердца, эндокарда. Этот клапан при сокращении левого желудочка препятствует прохождению крови из его полости обратно в полость левого предсердия.

В клапане различают переднюю створку и заднюю створку, в промежутках между которыми иногда располагаются два небольших зубца.

Передняя створка, укрепляясь на передних отделах окружности левого предсердно-желудочкового отверстия, а также на ближайшей к ней соединительнотканной основе отверстия аорты, располагается правее и больше кпереди, чем задняя. Свободные края передней створки фиксируются сухожильными струнами, к передней сосочковой мышце, которая начинается от передне-левой стенки желудочка. Передняя створка несколько больше задней. В связи с тем, что она занимает область между левым предсердно-желудочковым отверстием и отверстием аорты, свободные края ее прилегают к устью аорты.

Задняя створка прикрепляется к заднему отделу окружности указанного отверстия. Она меньше передней и по отношению к отверстию располагается несколько кзади и слева. При посредстве она фиксируется преимущественно к задней сосочковой мышце, которая начинается на задне-левой стенке желудочка.

Малые зубцы, залегая в промежутках между большими, фиксируются при помощи сухожильных нитей либо к сосочковым мышцам, либо непосредственно к стенке желудочка.

В толще зубцов митрального клапана, как и в толще зубцов трехстворчатого клапана, залегают соединительнотканные, эластические волокна и небольшое количество мышечных волокон, связанных с мышечным слоем левого предсердия.

Передняя и задняя сосочковые мышцы могут каждая разделяться на несколько сосочковых мышц. От перегородки желудочков, как и в правом желудочке, они начинаются весьма редко.

Со стороны внутренней поверхности стенка задне-левого отдела левого желудочка покрыта большим количеством выступов - мясистых перекладин. Многократно расщепляясь и снова соединяясь, эти мясистые перекладины переплетаются между собой и образуют сеть, более густую, чем в правом желудочке; их особенно много у верхушки сердца в области межжелудочковой перегородки. Помимо сердца, полулунные клапаны содержатся и в венах.

9. Проводящая система сердца

Проводящая система сердца состоит из синусно-предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, предсердно-желудочкового пучка, его ножек и разветвлений проводящих волокон. Проводящая система передает ритмичные нервные импульсы, которые генерируются специализированными клетками синусно-предсердного узла (основной водитель ритма сердца). Синусно-предсердный узел располагается под эпикардом правого предсердия, между местом впадения верхней полой вены и ушком правого предсердия. От него импульсы распространяются по кардиомиоцитам предсердий и на предсердно-желудочковый узел, лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. От предсердно-желудочкового узла отходит короткий предсердно-желудочковый пучок, который в верхней части межжелудочковой перегородки разделятся на две ножки: правую и левую. Ножки пучка разветвляются под эндокардом в толще миокарда желудочка на тонкие пучки проводящих мышечных волокон, заканчивающихся непосредственно на кардиомиоцитах желудочков.

Функции проводящей системы сердца

Спонтанная генерация ритмических импульсов является результатом слаженной деятельности многих клеток синусно-предсердного узла, которая обеспечивается тесными контактами (нексусы) и электротоническим взаимодействием этих клеток. Возникнув в синусно-предсердном узле, возбуждение распространяется по проводящей системе на сократительный миокард.

Особенностью проводящей системы сердца является способность каждой клетки самостоятельно генерировать возбуждение. Существует так называемый градиент автоматии, выражающийся в убывающей способности к автоматии различных участков проводящей системы по мере их удаления от синусно-предсердного узла, генерирующего импульса с частотой до 60-80 в минуту.

В обычных условиях автоматия всех нижерасположенных участков проводящей системы подавляется более частыми импульсами, поступающими из синусно-предсердного узла. В случае поражения и выхода из строя этого узла водителем ритма может стать предсердно-желудочковый узел. Импульсы при этом будут возникать с частотой 40-50 в минуту. Если окажется выключенным и этот узел, водителем ритма могут стать волокна предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса). Частота сердечных сокращений в этом случае не превысит 30-40 в минуту. Если выйдут из строя и эти водители ритма, то процесс возбуждения спонтанно может возникнуть в клетках волокон Пуркинье. Ритм сердца при этом будет очень редким - примерно 20 в минуту.

Отличительной особенностью проводящей системы сердца является наличие в ее клетках большого количества межклеточных контактов - нексусов. Эти контакты являются местом перехода возбуждения с одной клетки на другую. Такие же контакты имеются и между клетками проводящей системы и рабочего миокарда. Благодаря наличию контактов миокард, состоящий из отдельных клеток, работает как единой целое. Существование большого количества межклеточных контактов увеличивает надежность проведения возбуждения в миокарде.

Возникнув в синусно-предсердном узле, возбуждение распространяется по предсердиям, достигая предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. В сердце теплокровных животных существуют специальные проводящие пути между синусно-предсердным и предсердно-желудочковым узлами, а также между правым и левым предсердиями. Скорость распространения возбуждения в этих проводящих путях ненамного превосходит скорость распространения возбуждения по рабочему миокарду. В предсердно-желудочковом узле благодаря небольшой толщине его мышечных волокон и особому способу их соединения возникает некоторая задержка проведения возбуждения. Вследствие задержки возбуждение доходит до предсердно-желудочкового пучка и сердечных проводящих миоцитов (волокна Пуркинье) лишь после того, как мускулатура предсердий успевает сократиться и перекачать кровь из предсердий в желудочки.

Следовательно, атриовентрикулярная задержка обеспечивает необходимую последовательность (координацию) сокращений предсердий и желудочков.

Скорость распространения возбуждения в предсердно-желудочковом пучке и в диффузно расположенных сердечных проводящих миоцитах достигает 4,5-5 м/с, что в 5 раз больше скорости распространения возбуждения по рабочему миокарду. Благодаря этому клетки миокарда желудочков вовлекаются в сокращение почти одновременно, т.е. синхронно. Синхронность сокращения клеток повышает мощность миокарда и эффективность нагнетательной функции желудочков. Если бы возбуждение проводилось не через предсердно-желудочковый пучок, а по клеткам рабочего миокарда, т.е. диффузно, то период асинхронного сокращения продолжался бы значительно дольше, клетки миокарда вовлекались в сокращение не одновременно, а постепенно и желудочки потеряли бы до 50% своей мощности.

Таким образом, наличие проводящей системы обеспечивает ряд важных физиологических особенностей сердца:

) ритмическую генерацию импульсов (потенциалов действия);

) необходимую последовательность (координацию) сокращений предсердий и желудочков;

) синхронное вовлечение в процесс сокращения клеток миокарда желудочков (что увеличивает эффективность систолы).

10. Кровоснабжение и иннервация сердца

Иннервация: сердце получает симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Симпатические волокна идут в составе сердечных нервов от правого и левого симпатических стволов; несут импульсы, ускоряющие, усиливающие ритм сердечных сокращений и расширяющие просвет венечных артерий. Парасимпатические волокна поступают по сердечным ветвям блуждающих нервов; проводят импульсы, замедляющие, ослабляющие сердечный ритм и суживающие просвет венечных артерий.

Симпатические и парасимпатические волокна образуют в стенках камер сердца внутриорганные сердечные сплетения, которые лучше всего выражены под эпикардом. У подэпикардиального сплетения выделяют три части на передней стороне сердца, три - на задней стороне. На передней стороне различают правое и левое передние желудочковые и переднее предсердное сплетения, которые располагаются под эпикардом соответствующих камер сердца. На задней стороне сердца также имеется три сплетения: правое и левое задние желудочковые и заднее предсердное, которые находятся под эпикардом.

Артерии сердца отходят от самого начала аорты - луковицы (на уровне синусов аорты). Различают правую и левую венечную артерии.

Правая венечная артерия идет вправо в венечной борозде, затем огибает правую поверхность сердца, идет по его задней поверхности влево. Далее правая венечная артерия переходит в заднюю межжелудочковую ветвь, идущую по одноименной борозде к верхушке сердца. Правая венечная артерия кровоснабжает стенки правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, начинаясь от луковицы аорты, сразу делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковая ветвь (артерия) идет по одноименной борозде сердца вниз к его верхушке. Огибающая ветвь, являясь продолжением основного ствола левой венечной артерии, проходит по венечной борозде сердца влево на заднюю его поверхность. Левая венечная артерия кровоснабжает стенки левого желудочка, включая сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку левого желудочка, стенки левого предсердия.

Вены сердца собираются в общий венозный сосуд - венечный синус сердца, который находится в венечной борозде на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие. В венечный синус впадают большая, средняя, малая и другие вены сердца. Большая вена сердца начинается возле верхушки сердца, на его передней стороне. Она направляется вверх по передней межжелудочковой борозде, рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии. На уровне венечной борозды эта вена поворачивает влево и уходит на заднюю сторону сердца, где впадает в венечный синус. Средняя вена сердца формируется в области задней стороны верхушки сердца, идет вверх по задней межжелудочковой борозде и впадает в венечный синус. Малая вена сердца начинается на правой стороне сердца, идет вверх, ложится в венечную борозду, где впадает в венечный синус.

Помимо вен, впадающих в венечный синус, имеются наименьшие вены сердца в количестве 20-30, которые открываются в правое предсердие через отверстия наименьших вен.

Лимфатические сосуды от стенок сердца направляются к нижним трахеобронхиальным и передним средостенным лимфатическим узлам.

11. Строение стенки сердца. Влияние физических упражнений на формы положение, размеры и функции сердца

Стенки камер сердца имеют три слоя: эндокард (внутренний слой), миокард (средний, мышечный слой) и эпикард (наружный, серозный покров сердца). Эндокард выстилает изнутри полости сердца, покрывает также сосочковые мышцы и сухожильные хорды. Предсердно-желудочковые клапаны, клапан аорты, клапан легочного ствола, заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы дупликатурами (складки) эндокарда, внутри которых имеются соединительнотканные волокна. Эндокард представлен одним слоем плоских эндотелиоцитов, расположенных на тонкой базальной мембране и тонком подэндокардиальном соединительнотканном слое.

Миокард образован сердечной исчерченной мышечной тканью - кардиомиоцитами, которые соединяются друг с другом при помощи вставочных дисков. Образующиеся при этом мышечные пучки в стенках предсердий и желудочков берут начало от фиброзных колец, отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. В стенках предсердий миокард образует два слоя. Наружный слой представлен поперечно ориентированными пучками, общими для обоих предсердий. Внутренний слой является раздельным для каждого из предсердий. В нем содержатся продольные пучки, начинающиеся на фиброзных кольцах и уходящие вверх, в стенки предсердия.

Миокард желудочков состоит из наружного, среднего и внутреннего слоев, начинающихся на нижней стороне фиброзных колец. Наружный слой миокарда ориентирован продольно, пучки кардиомиоцитов идут от фиброзных колец вниз, образуют на верхушке сердца так называемый завиток и переходят во внутренний продольный слой, который поднимается вверх до фиброзных колец. Внутренний слой миокарда образует сосочковые мышцы и мясистые трабекулы. Наружный и внутренний слои являются общими для обоих желудочков. Средний слой миокарда у каждого желудочка свой, он образован круговыми (циркулярными) пучками кардиомиоцитов. Межжелудочковая перегородка в ее большей мышечной части образована миокардом. Возле фиброзных колец (у границы с предсердием) межжелудочковая перегородка, ее перепончатая часть, построена из плотной фиброзной ткани.

Эпикард, покрывающий снаружи миокард предсердий и желудочков, является серозной оболочкой - висцеральным листком серозного перикарда. Эпикард окружает также начальные отделы легочного ствола и аорты, конечные отделы легочных вен, верхней и нижней полой вен, а затем переходит в париетальную пластинку серозного перикарда. Подобно другим серозным оболочкам, эпикард представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покрытую плоскими эпителиальными клетками - мезотелием.

В составе сердца различают его скелет, представляющий совокупность соединительнотканных образований. Помимо фиброзных колец, окружающих предсердно-желудочковые отверстия, к мягкому скелету относят фиброзные треугольники сердца, а также фиброзные кольца, окружающие отверстия легочного ствола и аорты. Правый и левый фиброзные треугольники в виде плотных фиброзных пластинок прилежат справа и слева к задней полуокружности аорты.

Миокард обладает автоматизмом, который обеспечивает проводящая система сердца. Возбуждение, возникающее в узлах автоматизма, благодаря наличию между кардиомиоцитами вставочных дисков, быстро передается всему миокарду.

Уже давно врачами было замечено, что состояние сердечно-сосудистой системы спортсменов отличается от таковой у лиц, не занимающихся спортом. Прежде всего, на себя обращало внимание снижение частоты сердечных сокращений у спортсменов, этот факт долгое время считался признаком высокой функциональной способности.

Состояние сердца у спортсменов, как уже было сказано, отличается от лиц, не занимающихся спортом. Возможны два варианта состояния сердца у спортсмена ("спортивного сердца"):

сердце более работоспособное, т.е. способное удовлетворять в результате систематической тренировки высокие требования, предъявляемые к нему при длительной и усиленной физической работе;

Часто очень трудно решить, где норма, а где патология. Изменения в сердце и сосудах зависят от типа нагрузки и ее интенсивности, и систематичности тренировок. Сила сокращения сердечной мышцы регулируется как минимум двумя способами без участия центральной нервной системы.

12. Большой и малый круги кровообращения

С учетом расположения артерий и вен у человека различают большой и малый круг кровообращения. Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке сердца, откуда выходит легочный ствол; заканчивается четырьмя легочными венами (по две у каждого легкого), которые впадают в левое предсердие. Большой круг кровообращения служит для доставки питательных веществ и кислорода всем органам и тканям. Начинается в левом желудочке сердца, из которого выходит аорта; заканчивается верхней и нижней полыми венами, открывающимися в правое предсердие сердца. Малый (легочный) круг кровообращения включает в себя легочный ствол, правую и левую легочные артерии, их ветви, микроциркуляторное русло в легких, а также две правые и две левые легочные вены По легочному стволу венозная кровь поступает из правого желудочка сердца в легкие. В легких в результате газообмена между кровью легочных капилляров и воздухом легочных альвеол кровь обогащается кислородом и избавляется от двуокиси углерода. По легочным венам артериальная кровь попадает из легких в левое предсердие.

13. Аорта, ее отделы, основные ветви отделов аорты

Аорта - наиболее крупный артериальный сосуд тела человека. В составе аорты различают восходящую часть, дугу и нисходящую часть. Нисходящая часть подразделяется на грудную и брюшную части аорты.

Восходящая часть аорты начинается из левого желудочка, поднимается вверх и на уровне второго правого реберного хряща переходит в дугу аорты. От начала восходящей части аорты отходят правая и левая венечные артерии, кровоснабжающие сердце.

Дуга аорты на уровне второго реберного хряща образует изгиб влево и на уровне IV грудного позвонка переходит в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты вверх справа налево последовательно отходят крупные сосуды: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия. От вогнутой поверхности дуги аорты отходят непостоянные и тонкие артерии к трахее и бронхам.

Нисходящая часть аорты подразделяется на грудную и брюшную части. Грудная часть аорты начинается на уровне IV грудного позвонка и располагается в заднем средостении. Справа от грудной части аорты располагаются непарная вена и грудной проток, слева - париетальная плевра. Грудная часть аорты отдает париетальные и висцеральные ветви. Париетальные ветви кровоснабжают стенки грудной полости. Висцеральные ветви направляются к органам заднего средостения.

Брюшная часть аорты начинается после прохождения аорты через диафрагму и заканчивается разделением аорты на две общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного позвонка (бифуркация аорты). Аорта располагается в брюшной полости в забрюшинном клетчаточном пространстве, спереди от тел поясничных позвонков. Справа от брюшной части аорты проходит нижняя полая вена, кпереди расположены поджелудочная железа, горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Брюшная часть аорты отдает к стенкам брюшной полости париетальные ветви, а к внутренним органам полости живота - парные и непарные висцеральные ветви.

Ветвями дуги аорты являются плечеголовной ствол, левая сонная и левая подключичная артерии.

Плечеголовной ствол отходит от дуги аорты на уровне второго правого реберного хряща, идет вверх и вправо, не отдавая по ходу ветвей. На уровне правого грудино-ключичного сустава плечеголовной ствол разделяется на правую общую сонную артерию и правую подключичную артерию. Левая общая сонная артерия отходит непосредственно от дуги аорты.

Грудная часть аорты располагается в заднем средостении и прилегает к позвоночному столбу.

От нее отходят внутренностные (висцеральные) и пристеночные (париетальные) ветви. К висцеральным ветвям относятся бронхиальные - кровоснабжают паренхиму легкого, стенки трахеи и бронхов; пищеводные - дают кровь стенкам пищевода; медиастинальные - кровоснабжают органы средостения и перикардиальные - дают кровь заднему отделу перикарда.

Париетальными ветвями грудной части аорты являются верхние диафрагмальные артерии - питают верхнюю поверхность диафрагмы; задние межреберные артерии - дают кровь межреберным мышцам, прямым мышцам живота, коже груди, молочной железе, коже и мышцам спины, спинному мозгу.

Брюшная часть аорты является продолжением грудной части аорты и располагается в брюшной полости спереди от поясничных позвонков. Опускаясь вниз, она делится на париетальные и висцеральные ветви.

К париетальным ветвям относятся парные нижние диафрагмальные артерии - дают кровь диафрагме; четыре пары поясничных артерий - снабжают сосудами кожу и мышцы поясничной области, брюшной стенки, поясничные позвонки и спинной мозг.

Висцеральные ветви брюшной части аорты делятся на парные и непарные. К парным относятся средняя надпочечниковая артерия, почечная, яичниковая (у женщин) и яичковая (у мужчин) артерии. Они кровоснабжают одноименные органы.

К непарным ветвям брюшной части аорты относятся чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии.

Чревный ствол - короткий ствол длиной 1−2 см, отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка. Делится на три ветви: левую желудочную артерию - снабжает кровью кардиальную часть и тело желудка; общую печеночную артерию - кровоснабжает печень, желчный пузырь, желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, большой сальник; селезеночную артерию - питает паренхиму селезенки, стенки желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты несколько ниже чревного ствола на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. По ходу от артерии отходят следующие ветви: нижние панкреатодуоденальные артерии - кровоснабжают поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку; тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии - питают стенку тощей и подвздошной кишок; подвздошно-ободочная артерия - обеспечивает кровью слепую кишку, червеобразный отросток, подвздошную кишку и восходящую ободочную кишку; правая и средняя ободочные артерии - дают кровь стенке верхнего отдела восходящей ободочной кишки и поперечной ободочной кишки.

14. Верхняя полая вена и вены ее образующие

Верхняя полая вена не имеет клапанов; собирает кровь из областей головы и шеи, верхних конечностей, грудной и брюшной (частично) полостей. Образуется верхняя полая вена путем слияния правой и левой плечеголовных вен позади соединения I правого ребра с грудиной. Вена идет отвесно вниз. На уровне соединения третьего реберного хряща с грудиной верхняя полая вена впадает в правое предсердие. Несколько выше места впадения верхней полой вены в правое предсердие в нее открываются справа непарная вена, а слева несколько перикардиальных вен и мелких средостенных вен (от соединительной ткани и лимфатических узлов средостения).

Непарная вена собирает кровь от стенок грудной и брюшной полостей, а также от органов заднего средостения. Начинается непарная вена из правой восходящей поясничной вены, являющейся продолжением передних крестцовых вен. В брюшной полости правая восходящая поясничная вена анастомозирует с правыми поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену.

В непарную вену впадают 9 нижних правых межреберных вен, правая верхняя межреберная вена, образующаяся из трех верхних правых межреберных вен. В непарную вену впадают также пищеводные, бронхиальные, перикардиальные и медиастинальные вены. Крупным притоком непарной вены является полунепарная вена.

Полунепарная вена начинается из левой восходящей поясничной вены, берущей начало в малом тазе из передних крестцовых вен. Левая восходящая поясничная вена образует анастомоз с левыми поясничными венами (притоки нижней полой вены). Пройдя через диафрагму, левая восходящая поясничная вена переходит в полунепарную вену. Полунепарная вена идет вверх, затем образует изгиб вправо, проходит позади аорты, пищевода и грудного протока и на уровне VIII грудного позвонка впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают нижние левые задние межреберные вены, а также добавочная полунепарная вена, которая образуется из 4-7 верхних левых задних межреберных вен. В полунепарную вену впадают пищеводные и задние средостенные вены.

Задние межреберные вены проходят в межреберных промежутках, под бороздой нижнего края соответствующего ребра. В каждую заднюю межреберную вену впадают вены спины (от глубоких мышц спины), спинномозговые вены, вены наружного и внутреннего позвоночных сплетений. Две-три нижние задние межреберные вены принимают кровь от диафрагмы и мышц живота.

Внутреннее позвоночное венозное сплетение находится в позвоночном канале, на внутренней поверхности его стенок, кнаружи от твердой мозговой оболочки на всем протяжении позвоночного столба. В вены этого сплетения кровь оттекает от позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек.

Наружное позвоночное венозное сплетение расположено на поверхностях тел позвонков и на глубоких мышцах шеи. В него впадают вены глубоких мышц шеи, вены тел позвонков. От наружных позвоночных сплетений кровь оттекает в задние межреберные, поясничные, крестцовые вены и непосредственно в непарную и полунепарную вены.

Плечеголовные вены образуются при слиянии внутренней яремной и подключичной вен своей стороны. Правая и левая плечеголовные вены сливаются позади соединения первого реберного хряща с грудиной и образуют верхнюю полую вену. В каждую плечеголовную вену впадают позвоночная, глубокая шейная и внутренние грудные вены. Плечеголовная вена также принимает перикардиальные, бронхиальные, пищеводные, ме-диастиналъные, тимусные и нижние щитовидные вены из непарного венозного сплетения, расположенного на передней поверхности щитовидной железы. В плечеголовную вену впадает также наивысшая (самая верхняя) межреберная вена, собирающая кровь из верхних 3-4 задних межреберных вен.

Позвоночная вена идет вместе с одноименной артерией в канале поперечных отростков шейных позвонков; собирает кровь из венозных сплетений, расположенных внутри позвоночного канала, из подзатылочного венозного сплетения.

Глубокая вена шеи формируется из вен наружного позвоночного сплетения; отводит кровь из глубоких вен затылка, позвоночного сплетения.

Внутренние грудные вены в числе двух начинаются из верхней надчревной и мышечно-диафрагмальной вен. Верхняя надчревная вена отводит кровь от прямой мышцы живота, ее влагалища, анастомозирует на уровне пупка с нижней надчревной веной (притоком наружной подвздошной вены). Мышечно-диафрагмалъная вена направляется вверх от диафрагмы, принимает межреберные вены из пяти нижних межреберных промежутков. Во внутренние грудные вены впадают также медиастинальные вены от плевры и клетчатки средостения, тимусные вены, бронхиальные вены, идущие от нижнего отдела трахеи и главного бронха своей стороны. Во внутренние грудные вены впадает перикардо-диафрагмальная вена. Внутренняя грудная вена принимает также грудинные вены, вены молочной железы и передние межреберные вены.

Справа внутренние грудные вены впадают обычно в верхнюю полую вену, слева - в левую плечеголовную вену.

15. Нижняя полая вена и вены ее образующие

Нижняя полая вена собирает кровь от большей части органов брюшной полости и таза, стенок этих полостей и нижних конечностей. Нижняя полая вена образуется на уровне IV-V поясничных позвонков при соединении правой и левой общих подвздошных вен.

В грудную полость нижняя полая вена проходит через сухожильный центр диафрагмы, проникает в полость перикарда и открывается снизу в правое предсердие. Нижняя полая вена имеет париетальные (пристеночные) и висцеральные (внутренностные) притоки.

В брюшной полости париетальными притоками нижней полой вены являются парные нижние диафрагмальные и поясничные вены.

Нижние диафрагмальные вены в толще диафрагмы анастомозируют с перикардо-диафрагмальными и мышечно-диафрагмальными венами (притоками внутренней грудной вены).

Поясничные вены 4-5, отводят кровь от боковых стенок живота, от кожи и мышц поясничной области, внутренних и наружных позвоночных сплетений. С правой стороны поясничные вены анастомозируют с правой восходящей поясничной веной, с левой - с левой восходящей поясничной веной.

Висцеральными притоками нижней полой вены являются парные яичковая (яичниковая), почечная, надпочечниковая, печеночные вены.

Яичковая (яичниковая) вена, парная. Яичковая вена располагается в составе семенного канатика. Правая яичковая вена под острым углом впадает в нижнюю полую вену, левая яичковая вена - в левую почечную вену.

Яичниковая вена начинается от ворот яичника, следует вверх и впадает в нижнюю полую вену с правой стороны и в левую почечную - с левой.

Почечная вена идет от ворот почки, располагаясь кпереди от почечной артерии. Левая почечная вена длиннее правой, идет почти поперечно впереди аорты. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену на уровне I-И поясничных позвонков. Надпочечниковая вена справа впадает в нижнюю полую вену, слева - в почечную вену. Печеночные вены, 3-4, формируются в паренхиме печени и впадают в нижнюю полую вену на уровне борозды нижней полой вены печени.

16. Система воротной вены (воротная вена и вены ее образующие)

Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Образуется воротная вена позади головки поджелудочной железы из верхней и нижней брыжеечных и селезеночной вен. Воротная вена идет косо вверх и вправо между нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. Вступив в печень, воротная вена сразу же делится на правую и левую ветви - соответственно правой и левой долям печени.

Правая и левая ветви воротной вены распадаются на сегментарные ветви, далее - на ветви более мелкого диаметра, вплоть до широких капилляров - синусоидов. Синусоиды внутри долек впадают в центральные вены, переходящие в поддольковые вены, которые сливаются и образуют более крупные вены. В итоге 3-4 печеночные вены впадают в нижнюю полую вену. Верхняя брыжеечная вена - наиболее крупный приток воротной вены, собирающий кровь из стенок тонкой кишки, слепой кишки и аппендикса, восходящей и поперечной ободочной кишки, из части желудка, большого сальника и поджелудочной железы. В верхнюю брыжеечную вену впадают 16-20 тонкокишечных, подвздошно-ободочно-кишечная, правая и средняя ободочно-кишечные вены. Селезеночная вена образуется возле ворот селезенки в результате соединения ее вен с левой желудочно-сальниковой веной и венами поджелудочной железы. Селезеночная вена идет горизонтально позади тела поджелудочной железы, принимает вены от дна желудка и левой части большого сальника.

Нижняя брыжеечная вена идет вверх, проходит позади поджелудочной железы и соединяется с верхней брыжеечной веной. Притоками нижней брыжеечной вены являются верхняя прямокишечная, сигмовидно-кишечные и левая ободочно-кишечная и другие, более мелкие, вены.

17. Лимфатическая система: функции и основные образования

Лимфатическая система, включает разветвленные в органах и тканях капилляры, лимфатические сосуды и лимфатические стволы, протоки, по которым лимфа от места своего образования течет к месту слияния внутренней яремной и подключичной вен, образующих венозный угол справа и слева в нижних отделах шеи. Вместе с лимфой - бесцветной жидкостью, близкой по составу к плазме крови, из органов и тканей выводятся продукты обмена веществ, инородные частицы.

На пути следования лимфатических сосудов от органов и частей тела к стволам и протокам лежат многочисленные лимфатические узлы, относящиеся к органам иммунной системы. Соответственно строению и функциям в лимфатической системе выделяют лимфатические капилляры (лимфокапиллярные сосуды), в них из тканей всасываются коллоидные растворы белков; осуществляется дополнительный к венам дренаж тканей: всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов, удаление из тканей инородных частиц (разрушенные клетки, микробные тела, пылевые частицы).

По лимфатическим сосудам образовавшаяся в капиллярах лимфа вместе с содержащимися в ней веществами течет к соответствующим данному органу или части тела лимфатическим узлам, а от них - к крупным лимфатическим сосудам - стволам и протокам. Лимфатические сосуды могут служить путями распространения инфекции и опухолевых клеток.

Лимфатические стволы и лимфатические протоки - это крупные коллекторные лимфатические сосуды, по которым лимфа от областей тела оттекает в венозный угол или в конечные отделы этих вен.

Лимфатические капилляры, являются начальным звеном, "корнями" лимфатической системы. Они имеются во всех органах и тканях тела человека, кроме головного и спинного мозга, их оболочек, глазного яблока, внутреннего уха, эпителиального покрова кожи и слизистых оболочек, хрящей, паренхимы селезенки, костного мозга и плаценты. В отличие от кровеносных лимфокапилляры имеют большой диаметр (от 0,01 до 0,2 мм), неровные контуры, боковые выпячивания. При соединении друг с другом они образуют в органах и тканях замкнутые лимфокапиллярные сети. Петли этих сетей лежат в одной или нескольких плоскостях в зависимости от строения (конструкции) органа, в котором они располагаются. Лимфатические капилляры в них ориентированы в различных направлениях, лежат между структурно-функциональными элементами органа: пучками мышечных волокон, группами железистых клеток, почечными тельцами и канальцами, печеночными дольками. В плоских органах (фасции, серозные оболочки, кожа, слои стенок полых органов, стенки крупных кровеносных сосудов) лимфокапиллярные сети располагаются в одной плоскости, параллельной поверхности органа. В некоторых органах сеть лимфатических капилляров образует пальцеобразные длинные слепые выпячивания (например, лимфатические синусы в ворсинках тонкой кишки).

Стенки лимфатических капилляров построены из одного слоя эндотелиальных клеток, которые при помощи пучков тончайших волоконец - стропных (якорных) филаментов прикреплены к рядом лежащим пучкам коллагеновых волокон. Такая тесная связь коллагеновых волокон и стенок лимфатических капилляров способствует раскрытию просвета последних, особенно при отеках тканей, в которых эти капилляры находятся. Лимфатические капилляры, имеющие клапаны, рассматриваются как лимфатические посткапилляры.

Лимфатические сосуды образуются при слиянии лимфатических капилляров. Стенки лимфатических сосудов более толстые, чем стенки лимфокапилляров. У внутриорганных и нередко внеорганных лимфатических сосудов кнаружи от эндотелия имеется лишь тонкая соединительнотканная оболочка (безмышечные сосуды). Стенки более крупных лимфатических сосудов состоят из покрытой эндотелием внутренней оболочки, средней-мышечной и наружной - соединительнотканной оболочки.

Лимфатические сосуды имеют клапаны, наличие которых придает этим сосудам характерный четкообразный вид. Клапаны у лимфатических сосудов, приспособленные пропускать лимфу только в одном направлении от "периферии" в сторону лимфатических узлов, стволов и протоков, образованы 72 складками внутренней оболочки с небольшим количеством соединительной ткани в толще каждой створки. Каждый клапан состоит из двух складок внутренней оболочки (створок), расположенных друг против друга. Расстояние между соседними клапанами составляет от 2-3 мм во внутриорганных лимфатических сосудах до 12 - 15 мм в более крупных (внеорганных) сосудах. Расположенные рядом внутриорганные лимфатические сосуды анастомозируют друг с другом и образуют сети (сплетения), петли которых имеют различные формы и размеры.

Из внутренних органов, мышц лимфатические сосуды, как правило, выходят рядом с кровеносными сосудами - это так называемые глубокие лимфатические сосуды. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностной фасции тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи, подкожной клетчатки. В подвижных местах, в местах изгибов тела (возле суставов) лимфатические сосуды раздваиваются, ветвятся и вновь соединяются, образуя окольные (коллатеральные) пути, которые обеспечивают непрерывный ток лимфы при изменениях положения тела или его частей, а также при нарушении проходимости некоторых лимфатических сосудов во время сгибательно-разгибательных движений в суставах.

Лимфатические узлы

По лимфатическим сосудам лимфа от органов и частей тела направляется к лимфатическим узлам - периферическим органам иммунной системы, выполняющим функции биологических фильтров. Лимфатические узлы располагаются, как правило, возле кровеносных сосудов, чаще рядом с крупными венами, обычно группами от нескольких узлов по десяти и более или, реже, по одному. С учетом особенностей положения (анатомотопографический принцип), а также направления тока лимфы от органов (принцип регионарности) в теле человека выделяют около 150 регионарных групп лимфатических узлов. Исходя из этого, лимфатические узлы называют соответственно области их расположения: поясничные лимфатические узлы; подмышечные лимфатические узлы. В других случаях группа лимфатических узлов получает название кровеносного сосуда, рядом с которым она находится: чревные лимфатические узлы; подвздошные лимфатические узлы. В некоторых областях тела человека группы лимфатических узлов располагаются в два слоя, одна группа над другой. Между такими группами обычно находится фасция. В подобных случаях узлы, лежащие на фасции, называются поверхностными, а лежащие под фасцией - глубокими: например, поверхностные паховые лимфатические узлы, располагаются на широкой фасции бедра, а под фасцией лежат глубокие паховые лимфатические узлы.

Лимфатические узлы имеют розовато-серый цвет, округлую, оваловидную бобовидную и даже лентовидную форму, размеры их от булавочной головки (0,5-1 мм) до крупного боба (30-50 мм и более в длину). Каждый лимфатический узел снаружи покрыт соединительнотканной капсулой. Внутри лимфатического узла имеются соединительнотканная (ретикулярная) строма и паренхима, представленная лимфоидной тканью. Здесь же находится система сообщающихся друг с другом каналов - лимфатических синусов, по которым лимфа течет через лимфатический узел. Под капсулой располагается подкапсульный (краевой) синус, уходящий своими концами непосредственно к воротам узла. От него в паренхиму лимфатического узла отходят промежуточные (вначале корковые, а затем мозговые) синусы, которые в области ворот органа переходят в воротный синус. В этот синус открывается также и подкапсульный синус.

К лимфатическому узлу лимфа поступает по приносящим лимфатическим сосудам. Эти сосуды в количестве 2-4 подходят к выпуклой стороне узла, прободают капсулу и впадают в подкапсульный (краевой) синус. Затем по этому синусу и по промежуточным, которые находятся в паренхиме узла и сообщаются друг с другом, лимфа поступает в воротный синус. Из воротного синуса выходят 1-2 выносящих лимфатических сосуда, которые покидают лимфатический узел. В просвете синусов мозгового вещества находится мелкоячеистая сеть, образованная ретикулярными волокнами и клетками. При прохождении лимфы через систему синусов лимфатического узла в петлях этой сети могут задерживаться инородные частицы, попавшие в лимфатические сосуды из тканей (микробные тела, погибшие и опухолевые клетки, пылевые частицы). В лимфу из паренхимы лимфатического узла поступают лимфоциты.

По выносящим лимфатическим сосудам лимфа от одних узлов направляется к лежащим на пути ее тока следующим лимфатическим узлам или коллекторным сосудам - лимфатическим стволам и протокам. В каждой регионарной группе лимфатические узлы соединяются друг с другом при помощи лимфатических сосудов. По этим сосудам лимфа течет от одних узлов к другим в направлении ее общего тока, в сторону венозного угла, образованного при слиянии внутренней яремной и подключичной вен. На своем пути от каждого органа лимфа проходит не менее чем через один лимфатический узел, а чаще через несколько. Например, на пути тока лимфы от желудка находится 6-8 узлов, от почки лимфа проходит через 6-10 лимфатических узлов. Только пищевод составляет исключение. От средней его части некоторые лимфатические сосуды впадают непосредственно в рядом лежащий грудной проток, минуя лимфатические узлы. Поэтому при раке пищевода опухолевые клетки могут с лимфой попасть прямо в грудной проток, а затем в кровь, не проходя через лимфатические узлы. Отдельные лимфатические сосуды печени в редких случаях также впадают непосредственно в грудной проток.

18. Локализация центральных отделов анализаторов в коре полушарии конечного мозга

В коре большого мозга осуществляется анализ всех внешних и внутренних раздражений. В коре находятся центры, регулирующие выполнение определенных функций, поэтому кору можно рассматривать как совокупность корковых отделов анализаторов.

Анализатор состоит из периферического рецепторного (воспринимающий) аппарата, проводников нервных импульсов и центра (корковый конец). Корковый конец анализатора не является строго анатомически очерченной зоной. В коре большого мозга различают ядро сенсорной системы и рассеянные элементы. В ядре анализатора происходит высший анализ и синтез, в рассеянных элементах - более простой анализ.

В коре постцентральной извилины и верхнетеменной дольки расположены нейроны ядра коркового анализатора общей чувствительности - температурной, болевой, осязательной, чувства давления, и проприоцептивной чувствительности, поступающей от органов опорно-двигательного аппарата. Наиболее высоко располагаются нейроны, ответственные за чувствительность нижних отделов туловища и нижних конечностей. Наиболее низко, возле латеральной борозды, проецируются рецепторные поля верхних участков тела и головы, верхних конечностей.

Ядро двигательного анализатора находится в коре предцентральной извилины. В верхних участках ядра расположены нейроны, импульсы от которых направляются к мышцам самых нижних отделов туловища и нижних конечностей. В нижней части предцентральной извилины находятся двигательные центры, регулирующие деятельность мышц лица. Двигательная область коры каждого из полушарий связана со скелетными мышцами противоположной стороны тела вследствие перекреста пирамидных проводящих путей.

Ядро анализатора согласованного поворота головы и глаз в противоположную сторону расположено в задних отделах средней лобной извилины (премоторная зона). Согласованный поворот глаз и головы регулируется не только при поступлении в кору лобной извилины проприоцептивных импульсов от глазодвигательных мышц. Этот двигательный акт обеспечивается также поступлением импульсов от сетчатки глаза в затылочную долю, где находится ядро зрительного анализатора.

Ядро двигательного анализатора, контролирующего синтез всех сложных (комбинированных) целенаправленных движений, расположено в нижних отделах теменной доли. У правшей это ядро находится в левом полушарии, у левшей - в правом.

Ядро анализатора, ответственного за узнавание предмета на ощупь (чувство стереогнозии), расположено в коре верхних отделах теменной доли. Корковый конец этого анализатора в правом полушарии является зоной проекции рецепторных полей левой верхней конечности, в левом полушарии - правой верхней конечности. Поражение ядра сопровождается утратой возможности распознавания предметов на ощупь.

Ядро зрительного анализатора находится в коре медиальной поверхности затылочной доли по обеим сторонам от шпорной борозды. Ядро зрительного анализатора одного полушария связано проводящими путями с латеральной половиной сетчатки глаза своей стороны и медиальной половиной глаза противоположной стороны.

Ядро обонятельного анализатора находится в коре нижней поверхности височной доли, в области крючка и в области гиппокампа. Чувство обоняния и чувство вкуса тесно связаны друг с другом. Это объясняется близким расположением ядер обонятельного и вкусового анализаторов. Ядро двигательного анализатора письменной речи, связанное с написанием букв и других знаков, расположено в коре заднего отдела средней лобной извилины. Это ядро тесно прилежит к участкам предцентральной извилины, отвечающим за двигательные функции руки и согласованного поворота головы и глаз в противоположную сторону.

Ядро двигательного анализатора устной речи (речедвигательный анализатор) находится в задних отделах нижней лобной извилины. Это ядро граничит с отделами предцентральной извилины, являющимися анализаторами движений, производимых при сокращении мышц головы и шеи. Повреждение этого участка коры приводит к утрате способности произносить слова (афазия). Ядро речевого анализатора, связанное с пением, расположено в центральных отделах нижней лобной извилины. Поражение этого ядра ведет к неспособности составления и воспроизведения музыкальных фраз (амузия) и к невозможности составлять осмысленные предложения из отдельных букв (аграмматизм). Речь в этом случае состоит из набора несвязанных по смыслу слов.

19. Черепные нервы: природа волокон и область иннервации

Черепными нервами называют нервы, входящие из мозгового ствола. У человека имеется 12 пар черепных нервов; их обозначают римскими цифрами в соответствии с порядком расположения. Каждый нерв имеет свое название:

I пара - обонятельный нерв; II пара - зрительный нерв; III пара - глазодвигательный нерв; IV пара - блоковый нерв; V пара - тройничный нерв; VI пара - отводящий нерв; VII пара - лицевой нерв; VIII пара - преддверно-улитковый нерв; IX пара - языкоглоточный нерв; X пара - блуждающий нерв; XI пара - добавочный нерв; XII пара - подъязычный нерв.

Черепные нервы иннервируют все органы головы. Блуждающий нерв иннервирует также внутренности грудной и брюшной полостей (до нисходящей ободочной кишки).

Черепные нервы подразделяют на группы, различающиеся по особенностям развития, строения и функции.

Нервы органов чувств: обонятельные (I пара), зрительный (II пара) и преддверно-улитковый (VIII пара) нервы. Обонятельные и зрительный нервы развиваются как выросты переднего мозгового пузыря. Эти нервы не имеют периферических чувствительных узлов.

Нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока: глазодвигательный (III пара), блоковый (IV пара) и отводящий (VI пара) нервы. Подъязычный нерв (XII пара) также содержит двигательные волокна. Он иннервирует мышцы языка.

Нервы жаберных дуг представлены тройничным (V пара), лицевым (VII пара), языкоглоточным (IX пара), блуждающим (X пара) и добавочным (XI пара) черепными нервами.

Чувствительные части нервов жаберных дуг имеют нервные узлы (ганглии), в которых находятся тела псевдоуниполярных чувствительных нейронов. Чувствительные ганглии тройничного и лицевого нервов находятся в полости черепа, языкоглоточного и блуждающего нервов - вне черепа.

Некоторые черепные нервы (III, VII, IX, X пары) содержат вегетативные парасимпатические волокна, являющиеся отростками вегетативных ядер этих нервов. Эти волокна заканчиваются в парасимпатических узлах, которые располагаются на периферии возле внутренних органов или в их толще. В составе черепных нервов имеются и симпатические волокна, которые поступают в них по ветвям симпатического ствола или из вокругсосудистых симпатических сплетений.

Обонятельный нерв (I) образован аксонами обонятельных (рецепторные) клеток, располагающихся в слизистой оболочке обонятельной области полости носа, что соответствует верхней и отчасти средней носовым раковинам и участку перегородки носа. Единого нервного ствола обонятельные нервные волокна не образуют, они собираются в 15-20 тонких обонятельных нервов. Обонятельные нервы проходят через отверстия решетчатой пластинки и направляются к обонятельной луковице головного мозга. Здесь осуществляется контакт окончаний аксонов обонятельных клеток с дендритами митральных нейронов обонятельной луковицы.

Зрительный нерв (II) представляет собой толстый нервный ствол, который состоит из аксонов ганглиозных нейроцитов сетчатки глазного яблока. Выйдя из глазного яблока, зрительный нерв идет кзади и чуть медиально к зрительному каналу. В углу, образованном зрительным нервом и латеральной прямой мышцей глаза, лежит вегетативный ресничный узел (ганглий).

Выйдя из зрительного канала в среднюю черепную ямку, оба зрительных нерва сближаются друг с другом и над бороздой перекреста клиновидной кости правый и левый зрительные нервы образуют неполный зрительный перекрест (хиазма). Кзади хиазма переходит в правый и левый зрительные тракты.

Глазодвигательный нерв (III) имеет двигательное и вегетативное (парасимпатическое) ядра. Глазодвигательный нерв выходит из медиальной поверхности ножки мозга (в межножковой ямке, у переднего края моста), проходит в боковой стенке пещеристого синуса, затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. В глазнице (или перед входом в нее) глазодвигательный нерв разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь глазодвигательного нерва иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую мышцу глаза. Нижняя ветвь иннервирует нижнюю и медиальную прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу глаза. Вегетативные волокна от нижней ветви глазодвигательного нерва образуют глазодвигательный (парасимпатический) корешок, который содержит преганглионарные волокна, идущие к ресничному узлу. Ресничный узел диаметром около 2 мм находится на латеральной поверхности зрительного нерва.

Блоковый нерв (IV) выходит из среднего мозга позади пластинки четверохолмия. Затем нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга, проходит между ней и височной долей полушария. Блоковый нерв направляется вперед, проходит в толще боковой стенки пещеристого синуса и проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. В глазнице он идет над глазодвигательным нервом и проникает с медиальной стороны в верхнюю косую мышцу глаза, которую иннервирует.

Тройничный нерв (V) иннервирует кожу лица, слизистую оболочку носа и его пазух, ротовой полости, передних 2/3 языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна ротовой полости (челюстно-подъязычную, переднее брюшко двубрюшной мышцы), мышцу, напрягающую барабанную перепонку и небную занавеску. Тройничный нерв имеет двигательное и три чувствительных ядра (среднемозговое, мостовое и спинномозговое). Из мозга (моста) тройничный нерв выходит в области перехода моста в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок этого нерва образован центральными отростками псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в тройничном узле. Тройничный узел располагается на передней поверхности пирамиды височной кости, в расщеплении твердой оболочки головного мозга. Периферические отростки нейронов идут в составе тройничного нерва и начинаются рецепторами в коже, слизистой оболочке органов головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит снизу к тройничному узлу (не входит в него) и участвует в образовании только третьей ветви тройничного нерва.

От тройничного нерва отходят три крупные его ветви: глазной нерв, верхнечелюстной нерв, нижнечелюстной нерв.

Глазной и верхнечелюстной нервы содержат лишь чувствительные волокна, нижнечелюстной нерв - чувствительные и двигательные.

Глазной нерв - первая ветвь тройничного нерва вместе с глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами направляется к верхней глазничной щели. До вступления в глазницу на уровне турецкого седла глазной нерв отдает тенториальную. К чувствительным ветвям тройничного нерва относятся менин-геальная ветвь, щечный, ушно-височный, язычный нервы. Менин-геальная ветвь отходит чуть ниже овального отверстия, входит через остистое отверстие в полость черепа и иннервирует твердую оболочку головного мозга. Щечный нерв прободает щечную мышцу, разветвляется в слизистой оболочке щеки, отдает ветвь к коже в области угла рта. Ушно-височный нерв направляется вверх, проходит через околоушную слюнную железу и отдает ряд ветвей. Суставные ветви направляются к капсуле височно-нижнечелюстного сустава. Околоушные ветви - к околоушной слюнной железе. Передние ушные ветви - к ушной раковине и стенкам наружного слухового прохода. Поверхностные височные нервы (ветви) идут к коже височной области.

Язычный нерв проходит вдоль внутренней поверхности тела нижней челюсти и заканчивается в слизистой оболочке передних 2/з языка и подъязычной области. От язычного нерва отходят также узловые ветви к подчелюстному и подъязычному парасимпатическим узлам. К этим узлам подходят волокна, которые идут к язычному нерву в составе барабанной струны - одной из ветвей лицевого нерва.

Отводящий (VI) нерв выходит из мозга у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга, и через верхнюю глазничную щель проходит в глазницу, иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

Лицевой (VII) нерв образован двигательными нервными волокнами, а также содержит чувствительные вкусовые и вегетативные парасимпатические волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на нейронах ядра одиночного пути, двигательные начинаются от клеток двигательного ядра. Вегетативные волокна берут начало от верхнего слюноотделительного ядра. Лицевой нерв выходит у заднего края моста, сбоку от отводящего нерва. Далее нерв входит во внутренний слуховой проход, идет в канал лицевого нерва височной кости. У первого изгиба лицевого канала находится узел, образованный телами псевдоуниполярных нейронов. Лицевой нерв покидает одноименный канал через ши-лососцевидное отверстие на основании черепа и направляется своими ветвями к мимическим мышцам головы. В канале от лицевого нерва отходит несколько ветвей.

Большой каменистый нерв отходит от лицевого нерва в области коленца, покидает канал лицевого нерва через расщелину канала большого каменистого нерва. Проходит по передней поверхности пирамиды височной кости, прободает хрящ в области рваного отверстия и входит в крыловидный канал. В этом канале он вместе с глубоким каменистым нервом (симпатическим нервом, из внутреннего сонного сплетения) - образует нерв крыловидного канала, который подходит к крылонебному узлу. Большой каменистый нерв состоит из преганглионарных парасимпатических волокон, являющихся аксонами нейронов верхнего слюноотделительного ядра.

Стремянной нерв отходит от нисходящей части лицевого нерва, проникает в барабанную полость, иннервирует стремянную мышцу.

Барабанная струна образована парасимпатическими (преганглионарные) и чувствительными (вкусовые) волокнами. Чувствительные волокна барабанной струны начинаются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних 2/з языка и мягкого неба. Барабанная струна отделяется от ствола лицевого нерва перед выходом его из одноименного канала, проходит транзитом через барабанную полость и выходит на наружную поверхность основания черепа через каменисто-барабанную щель. Далее барабанная струна идет вперед и вниз и под острым углом присоединяется к язычному нерву.

Лицевой нерв сразу после выхода из шилососцевидного отверстия отдает задний ушной нерв, который идет назад и вверх и иннервирует заднюю ушную и верхнюю ушную мышцы. Здесь же от лицевого нерва отходит ветвь к заднему брюшку двубрюшной мышцы и к шилоподъязычной мышце.

Далее лицевой нерв входит в толщу околоушной слюнной железы, где ветви от лицевого нерва идут вверх, вперед и вниз к мимическим мышцам. Из-за своеобразного расположения ветви лицевого нерва называют "большой гусиной лапкой". Ветвями являются височные, скуловые, щечные ветви, краевая ветвь нижней челюсти, шейная ветвь.

Височные ветви в количестве 2-3 идут вверх и иннервируют ушные мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь. Скуловые ветви (3-4) идут вперед и вверх, где иннервируют круговую мышцу глаза, большую скуловую мышцу. Три-четыре щечные ветви направляются вперед к большой и малой скуловым мышцам, мышце, поднимающей верхнюю губу, мышце, поднимающей угол рта, круговой мышце рта, щечной мышце, носовой мышце, мышце смеха. Краевая ветвь нижней челюсти идет вперед и вниз к мышцам, опускающим нижнюю губу и угол рта, к подбородочной мышце. Шейная ветвь идет позади угла нижней челюсти вниз к подкожной мышце шеи. Эта ветвь соединяется с поперечным нервом шеи (из шейного сплетения), образуя поверхностную шейную петлю.

Преддверно-улитковый (VIII) нерв образован чувствительными нервными волокнами, идущими от органов слуха и равновесия. Из головного мозга преддверно-улитковый нерв выходит сзади моста, латеральнее лицевого нерва. Да лее преддверно-улитковый нерв идет во внутренний слуховой проход, где разделяется на преддверную и улитковую части.

Преддверная часть преддверно-улиткового нерва образована отростками биполярных нейронов преддверного узла, располагающегося на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки нейронов преддверного узла заканчиваются рецепторами в стенках перепончатого лабиринта внутреннего уха. Центральные отростки этих нейронов образуют преддверную часть преддверно-улиткового нерва, направляющегося к пред-дверным ядрам ствола головного мозга.

Улитковая часть преддверно-улиткового нерва образована центральными отростками биполярных нейронов улиткового узла (спиральный узел улитки), находящегося в спиральном канале улитки. Центральные отростки этих нейронов направляются к расположенным в покрышке моста улитковым ядрам. Периферические отростки нейронов улиткового узла начинаются рецепторами в спиральном органе улитки внутреннего уха.

Языкоглоточный (IX) нерв содержит чувствительные, двигательные и секреторные (парасимпатические) волокна. Чувствительные волокна оканчиваются на нейронах ядра одиночного пути, двигательные выходят из двойного ядра, вегетативные - из нижнего слюноотделительного ядра. Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы, рядом с корешками блуждающего и добавочного нервов. Вместе с этими нервами языкоглоточный нерв идет к яремному отверстию. В этом отверстии нерв образует верхний узел. Под яремным отверстием, в области каменистой ямочки, находится нижний узел языкоглоточного нерва. Оба узла образованы телами псевдоуниполярных нейронов. Их центральные отростки направляются к ядру одиночного пути. Периферические отростки следуют от рецепторов, расположенных в слизистой оболочке задней трети языка, глотки, барабанной полости, от сонного синуса и клубочка. После выхода из яремного отверстия языкоглоточный нерв проходит на латеральную поверхность внутренней сонной артерии, делает дугообразный - изгиб выпуклостью вниз и направляется вперед к корню языка. Конечные ветви языкоглоточного нерва разветвляются в слизистой оболочке задней трети спинки языка (язычные ветви). От языкоглоточного нерва отходят барабанный, малый каменистый нервы, а также синусная, глоточные, миндаликовые и другие ветви.

Барабанный нерв содержит чувствительные и секреторные (парасимпатические) волокна. Отходит он от нижнего узла языкоглоточного нерва в каменистую ямочку и в барабанный каналец височной кости. Чувствительные волокна барабанного сплетения иннервируют слизистую оболочку барабанной полости, ячеек сосцевидного отростка, слуховой трубы (трубная ветвь). Далее волокна барабанного сплетения собираются в малый каменистый нерв, который выходит из барабанной полости на переднюю по Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по боковой поверхности глотки, иннервирует нижний констриктор глотки, перстнещитовидную мышцу, отдает волокна к щитовидной железе, а также иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и слизистую оболочку корня языка.

Возвратный гортанный нерв справа отходит от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, а слева начинается на уровне дуги аорты. Далее нерв идет вверх в борозде между пищеводом и трахеей. От возвратных гортанных нервов отходят трахеальные ветви. Конечной ветвью возвратного нерва является нижний гортанный нерв, который иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани (кроме перстнещитовидной).

В грудном отделе от блуждающего нерва отходят ветви к внутренним органам. Грудные сердечные 'ветви направляются к внеорганным сердечным сплетениям. Бронхиальные ветви вместе с симпатическими нервами образуют легочное (бронхиальное) сплетение, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое. Пищеводные ветви участвуют в образовании пищеводного сплетения.

Брюшной отдел блуждающего нерва образован передним и задним стволами этих нервов и их ветвями.

От переднего ствола блуждающего нерва к желудку отходят передние желудочные ветви и печеночные ветви, которые между листками малого сальника идут к печени.

Задний ствол блуждающего нерва отдает задние желудочные ветви и чревные ветви, которые вдоль левой желудочной артерии идут к чревному сплетению. Волокна блуждающих нервов вместе с симпатическими волокнами чревного сплетения идут к печени, селезенке, поджелудочной железе, тонкой кишке и толстой кишке до уровня нисходящей ободочной кишки.

Добавочный (XI) нерв образован отростками двигательных ядер, расположенных в покрышке продолговатого мозга и в спинном мозге. Добавочный нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы и из верхних сегментов спинного мозга. Из полости черепа добавочный нерв выходит через яремное отверстие и направляется к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам, которые иннервирует.

Подъязычный (XII) нерв, образованный волокнами двигательного ядра, иннервирует мышцы языка и некоторые мышцы шеи. Нерв выходит из продолговатого мозга, между пирамидой и оливой, направляется вперед и латерально в канал подъязычного нерва затылочной кости. Выйдя из канала, нерв идет вниз и вперед в толщу языка, к его мышцам. От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь, которая участвует в иннервации лопаточно-подъязычной, грудино-подъ-язычной, грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц шеи.

20. Шейное и плечевое сплетения, их формирование спинномозговыми нервами. Область иннервации

Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов. Сплетение располагается между началом передней лестничной мышцы и длинной мышцей шеи (медиально), средней лестничной мышцей, мышцей, поднимающей лопатку и ременной мышцей шеи - латерально. Сплетение спереди и сбоку прикрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеют соединения с подъязычным нервом, добавочным нервом, плечевым сплетением, верхним шейным узлом симпатического ствола.

Из шейного сплетения выходят мышечные ветви, которые иннервируют длинные мышцы головы и шеи, переднюю и заднюю лестничные мышцы, латеральную и переднюю прямые мышцы головы, мышцу, поднимающую лопатку, а также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Шейное сплетение отдает также волокна, образующие нижний корешок шейной петли (глубокая). Волокна, отходящие от глубокой шейной петли, иннервируют поверхностные мышцы шеи, расположенные ниже подъязычной кости.

Чувствительными ветвями шейного сплетения являются большой ушной, малый затылочный нервы, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.

Большой ушной нерв иннервирует кожу задней и латеральной поверхностей ушной раковины, кожу мочки уха. Часть волокон прободает хрящ ушной раковины и иннервирует кожу наружного слухового прохода.

Малый затылочный нерв направляется вверх и иннервирует кожу позади ушной раковины и над ней.

Поперечный нерв шеи направляется вперед, проникает через подкожную мышцу шеи, анастомозирует с шейной ветвью лицевого нерва, где образует поверхностную шейную петлю. Нерв иннервирует кожу передней части шеи.

Надключичные нервы идут вниз, веерообразно расходятся и иннервируют кожу над ключицей и в верхнепередней области груди (до уровня III ребра).

Диафрагмалъный нерв спускается отвесно вниз. В грудной полости нерв идет вниз, кпереди от корня легкого, под средостенной плеврой. Правый диафрагмальный нерв проходит по латеральной поверхности верхней полой вены, примыкает к перикарду. Левый диафрагмальный нерв проникает в диафрагму на границе сухожильного центра и реберной ее части. Двигательные волокна диафрагмальных нервов иннервируют диафрагму. Чувствительные волокна идут к плевре и перикарду, а также проходят в брюшную полость, иннервируют брюшину, выстилающую диафрагму и связки печени.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырех нижних шейных спинномозговых нервов. Различают надключичную и подключичную части плечевого сплетения.

Вначале плечевое сплетение располагается в межлестничном промежутке (надключичная часть). Из межлестничного промежутка ветви плечевого сплетения спускаются вниз и формируют три пучка (подключичная часть), окружающие в подмышечной полости подмышечную артерию. К плечевому сплетению подходят соединительные ветви от среднего и нижнего шейных узлов симпатического ствола своей стороны. От плечевого сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви идут преимущественно от надключичной части плечевого сплетения; иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви плечевого сплетения отходят от его подключичной части и иннервируют свободную часть верхней конечности.

К коротким ветвям плечевого сплетения относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной, латеральный и медиальный грудные нервы, а также подмышечный нерв. Мышечные ветви также относятся к коротким ветвям плечевого сплетения; они иннервируют лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.

Дорсальный нерв лопатки проходит по передней поверхности мышцы, поднимающей лопатку, и разветвляется в большой и малой ромбовидных мышцах и мышце, поднимающей лопатку.

Длинный грудной нерв идет вниз между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

Подключичный нерв идет вниз к подключичной мышце.

Надлопаточный нерв проходит вначале в надостную ямку через вырезку лопатки, а затем вместе с поперечной артерией лопатки проходит в подостную ямку; иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

Подлопаточный нерв иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.

Грудоспинной нерв направляется вниз вдоль наружного края лопатки к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.

Латеральный и медиальный грудные нервы идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой грудной мышце (медиальный нерв) и в малой грудной мышце (латеральный нерв).

Подмышечный нерв идет латерально и вниз по передней поверхности подлопаточной мышцы, затем поворачивает назад, проходит через четырехстороннее отверстие на тыльную поверхность плеча. Далее нерв вступает в дельтовидную мышцу, отдавая перед этим небольшую ветвь к малой круглой мышце и к капсуле плечевого сустава. Конечной ветвью подмышечного нерва является верхний латеральный кожный нерв плеча, который иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной части плеча.

Длинные ветви плечевого сплетения подключичной части плечевого сплетения включают мышечно-кожный, срединный, локтевой нервы, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья и лучевой нерв.

Мышечно-кожный нерв идет вниз и латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу и отдает ей ветви. На плече мышечно-кожный нерв иннервирует клювовидно-плечевую и двуглавую мышцы плеча. На уровне локтевого сустава мышечно-кожный нерв прободает фасцию плеча и продолжается в латеральный кожный нерв предплечья, который иннервирует кожу этой области вплоть до возвышения большого пальца.

Срединный нерв на плече проходит вначале рядом с плечевой артерией. Далее книзу срединный нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, затем идет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. На ладонь нерв проходит через канал запястья. На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье от него отходят мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (латеральной его части). Срединный нерв отдает также чувствительные ветви к локтевому суставу. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, который иннервирует глубокие мышцы передней группы предплечья и капсулу лучезапястного сустава, межкостную мембрану и кости предплечья. На кисти срединный нерв иннервирует короткую мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца, первую и вторую червеобразные мышцы. Под ладонным апоневрозом срединный нерв разделается на три общих ладонных пальцевых нерва (его конечные ветви), которые иннервируют кожу трех с половиной пальцев на ладонной стороне кисти.

Первый общий ладонный нерв иннервирует первую червеобразную мышцу и отдает три кожные ветви - собственные ладонные пальцевые нервы. Две из них проходят вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья - вдоль лучевой стороны указательного пальца. II и III общие ладонные нервы отдают по два собственных ладонных пальцевых нерва.

Эти нервы идут к коже обращенных друг к другу поверхностей I, II и III пальцев и к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев. Второй общий ладонный пальцевой нерв иннервирует также вторую червеобразную мышцу. Срединный нерв иннервирует суставы запястья и первых четырех пальцев.

На ладонь локтевой нерв проходит вместе с локтевой артерией через щель в медиальной части удерживателя сухожилий мышц-сгибателей, латеральнее гороховидной кости. На ладони локтевой нерв иннервирует все мышцы возвышения мизинца (короткий сгибатель мизинца, мышцы, отводящую и противопоставляющую мизинец), тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, третью и четвертую червеобразные мышцы, кости, суставы и связки кисти. Этот нерв также иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев и кожу их тыльной поверхности в области средней и дистальной фаланг.

Медиальный кожный нерв плеча прободает подмышечную и плечевую фасции и разветвляется в коже медиальной поверхности плеча до медиального надмыщелка плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости.

Медиальный кожный нерв предплечья прободает фасцию плеча в месте впадения медиальной подкожной вены руки в одну из плечевых вен, иннервирует кожу заднемедиальной поверхности предплечья.

Лучевой нерв начинается на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Нерв идет позади подмышечной артерии, затем между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча, проходит в плечемышечный (спиральный) канал. До входа в этот канал от лучевого нерва отходит задний кожный нерв плеча, который иннервирует кожу заднелатеральной поверхности плеча.

В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит задний кожный нерв предплечья, который выходит на тыльную поверхность предплечья и иннервирует кожу задней его поверхности до уровня лучезапястного сустава.

На плече лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча. Выйдя из плечемышечного канала, лучевой нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча и спускается на предплечье между плечевой и началом плечелучевой мышц. На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Поверхностная ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья располагается подкожно, затем переходит на тыл кисти. На 4-5 см выше шиловидного отростка она отдает ветви к коже тыльной (дорсальная) и латеральной сторон основания большого пальца и делится на 5 тыльных пальцевых нервов. Два из этих нервов направляются на лучевую и локтевую поверхности большого пальца, иннервируя его кожу с тыльной стороны. Остальные три тыльных пальцевых нерва разветвляются в коже II и лучевой стороны III пальцев на уровне проксимальных их фаланг. Кожу тыла средней и дистальной фаланг II и III пальцев иннервируют ладонные пальцевые нервы срединного нерва. Глубокая ветвь лучевого нерва отдает ветви к мышце-супинатору, к короткому лучевому разгибателю запястья и к остальным мышцам тыла предплечья. Наиболее длинной из этих ветвей является задний межкостный нерв. Он проходит между поверхностным и глубоким слоями мышц на тыле предплечья, иннервирует межкостную мембрану и рядом расположенные мышцы.

21. Поясничное и крестцовое сплетения, их формирование спинномозговыми нервами, область их иннервации

Поясничное сплетение образовано передними ветвями трех верхних поясничных, частью передней ветви XII грудного и передней ветвью IV поясничного спинномозговых нервов. Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, в толще большой поясничной мышцы. Ветви поясничного сплетения иннервируют часть мышц и кожи брюшной стенки, кожу наружных половых органов, кожу и мышцы переднемедиальной стороны бедра, кожу медиальной поверхности голени. Ветвями поясничного сплетения являются мышечные ветви, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный нервы.

Мышечные ветви направляются к квадратной мышце поясницы, малой и большой поясничным мышцам, межпоперечным латеральным мышцам поясницы.

Подвздошно-подчревный нерв идет вперед, прободает поперечную мышцу живота, располагается между этой мышцей и внутренней косой мышцей живота, отдавая им мышечные ветви. На уровне середины подвздошного гребня этот нерв отдает латеральную кожную ветвь, которая разветвляется в коже латеральной области бедра над большим вертелом. Передняя кожная ветвь иннервирует кожу рядом с наружным кольцом пахового канала и кожу нижней части живота над лобковым симфизом.

Подвздошно-паховый нерв идет ниже подвздошно-подчревного нерва по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, почти параллельно гребню подвздошной кости, проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, иннервирует их. Затем нерв идет в паховый канал, появляется через наружное его кольцо и разветвляется в коже лобка, мошонки у мужчин или большой половой губы у женщин.

Бедренно-половой нерв проходит через толщу большой поясничной мышцы и делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь (наружный семенной нерв) идет вниз, вместе с семенным канатиком проходит в паховом канале, у мужчин иннервирует мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, мясистую оболочку и кожу верхнемедиальной области бедра. У женщин эта ветвь идет вместе с круглой связкой матки в паховом канале и заканчивается в коже большой половой губы. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва направляется вниз, проходит латеральнее наружной подвздошной артерии под паховую связку и разветвляется в коже бедра чуть ниже этой связки.

Латеральный кожный нерв бедра идет вниз, доходит до передней верхней подвздошной ости. Нерв проходит под паховой связкой на бедро и разветвляется в коже латеральной стороны бедра вплоть до коленного сустава.

Запирательный нерв вместе с одноименной артерией идет через запирательный канал на медиальную сторону бедра, отдает ветви к капсуле тазобедренного сустава, гребенчатой мышце, длинной и короткой приводящим мышцам, тонкой мышце и ветвь к коже медиальной поверхности бедра.

Бедренный нерв - наиболее крупный нерв поясничного сплетения - идет сверху вниз. Из полости таза на бедро нерв выходит через мышечную лакуну в толще подвздошно-поясничной мышцы. На 3-4 см ниже паховой связки бедренный нерв делится на мышечные, кожные ветви и подкожный нерв. Мышечные ветви идут к подвздошной мышце, четырехглавой мышце бедра, портняжной и гребенчатой мышцам, к капсуле тазобедренного сустава. Короткие кожные ветви иннервируют кожу передней поверхности бедра до уровня надколенника.

Подкожный нерв вместе с бедренной артерией проходит через приводящий канал.

На уровне коленного сустава от подкожного нерва отходят поднадколенниковая ветвь и медиальные кожные ветви голени. Далее подкожный нерв спускается по медиальной поверхности голени вместе с большой подкожной веной ноги, иннервирует кожу переднемедиальной поверхности голени и медиальной стороны стопы, вплоть до большого пальца.

Крестцовое

Крестцовое сплетение образуется частью передней ветви VI и V поясничных и I-III крестцовых спинномозговых нервов. Сплетение находится в полости малого таза, ветви сплетения направляются к большому седалищному отверстию. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса. Длинные ветви идут к мышцам, суставам, костям и коже свободной части нижней конечности.

К коротким ветвям крестцового сплетения относят внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, а также верхний и нижний ягодичные и половой нервы.

Верхний ягодичный нерв вместе с одноименной артерией покидает полость таза через надгрушевидное отверстие. Нерв отдает ветви к малой и средней ягодичным мышцам и к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра.

Нижний ягодичный нерв из полости малого таза выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией, входит в большую ягодичную мышцу, иннервирует ее, а также отдает ветвь к капсуле тазобедренного сустава.

Половой нерв из полости малого таза также выходит через подгрушевидное отверстие, затем огибает сзади седалищную кость и входит в седалищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке половой нерв отдает нижние прямокишечные и промежностные нервы. Нижние прямокишечные нервы иннервируют наружный сфинктер заднего прохода и кожу анальной области. Промежностные нервы иннервируют мышцы и кожу промежности и мошонки у мужчин или больших половых губ у женщин. Конечной ветвью полового нерва является дорсальный нерв полового члена (клитора). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большой и малой половых губ (у женщин), а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и наружному сфинктеру уретры.

К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Задний кожный нерв бедра выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и спускается вниз рядом с седалищным нервом. Возле нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц и промежностные ветви (к коже промежности). Нижние нервы ягодиц иннервируют кожу нижней части ягодичной области. Задний кожный нерв бедра идет вниз в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви проходят сквозь широкую фасцию бедра, разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки Седалищный нерв является самым крупным нервом тела человека. Он выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным, половым нервами и седалищной артерией и задним кожным нервом бедра и идет вниз. На уровне верхнего угла подколенной ямки седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, к полусухожильной, полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв спускается вертикально вниз, направляется под камбаловидную мышцу в голенноподколенныи канал. Большеберцовый нерв на своем протяжении дает многочисленные мышечные ветви к трехглавой мышце голени, к длинным сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к подошвенной и подколенной мышцам. Чувствительные ветви большеберцового нерва идут к капсуле коленного сустава, межкостной мембране голени, голеностопному суставу, костям голени. Наиболее крупной чувствительной ветвью большеберцового нерва является медиальный кожный нерв икры. Он отходит от большеберцового нерва на уровне подколенной ямки, выходит под кожу и соединяется с латеральным кожным нервом икры (из общего малоберцового нерва). При слиянии этих двух нервов образуется икроножный нерв. Икроножный нерв проходит вначале позади латеральной лодыжки, затем по латеральному краю стопы под названием латеральный тыльный кожный нерв, который иннервирует кожу этих областей.

Медиальный подошвенный нерв на стопе идет в медиальной подошвенной борозде, рядом с медиальной подошвенной артерией. На стопе этот нерв отдает мышечные ветви к коротким сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к мышце, отводящей большой палец, а также иннервирует две медиальные червеобразные мышцы. На уровне основания плюсневых костей отдает первый собственный подошвенный пальцевый нерв к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих пальцевых нерва. Каждый из общих подошвенных пальцевых нервов на уровне плюснефаланговых суставов делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва. Они иннервируют кожу обращенных друг к другу I - IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв располагается в латеральной подошвенной борозде, отдает ветви к квадратной мышце подошвы, мышце, отводящей мизинец, к короткому сгибателю мизинца и к мышце, противопоставляющей мизинец, к третьей и четвертой червеобразным мышцам, к межкостным мышцам, к мышце, приводящей большой палец стопы, и к латеральной головке короткого сгибателя большого пальца стопы. Латеральный подошвенный нерв отдает также кожные ветви к латеральной стороне мизинца и к обращенным друг к другу сторонам IV и V пальцев. Общий малоберцовый нерв, являющийся второй крупной ветвью седалищного нерва, направляется косо вниз и латерально, отдает ветви к коленному и межберцовому суставам, к короткой головке двуглавой мышцы бедра. На уровне подколенной ямки отдает латеральный кожный нерв икры, который отдает ветви к коже латеральной поверхности голени, выходит под кожу и соединяется с медиальным кожным нервом икры (образует икроножный нерв).

Общий малоберцовый нерв возле латерального угла подколенной ямки огибает сзади наперед шейку малоберцовой кости и делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв идет латерально и вниз в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы. Затем нерв выходит из верхнего мышечно-малоберцового канала и направляется на тыл стопы, в верхнелатеральной области стопы делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв иннервирует кожу тыла стопы возле ее медиального края и кожу тыла обращенных друг к другу II и III пальцев. Промежуточный тыльный кожный нерв иннервирует кожу верхнелатеральной поверхности тыла стопы, а также обращенных друг к другу сторон III, IV и V пальцев (тыльные пальцевые нервы стопы).

Глубокий малоберцовый нерв проходит через отверстие в передней межмышечной перегородке голени и вместе с передней большеберцовой артерией нерв идет вниз. На голени глубокий малоберцовый нерв отдает ветви к передней большеберцовой мышце, к длинной мышце, разгибающей пальцы, а также к длинной мышце, разгибающей большой палец стопы. На тыле стопы глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткие мышцы, разгибающие пальцы и большой палец, отдает чувствительные ветви к голеностопному суставу, к суставам и костям стопы. На уровне первого межплюсневого промежутка глубокий малоберцовый нерв делится на два тыльных пальцевых нерва, которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев.