в Петербурге, в которой работали И.Ф. Рюль и Ф.И. Герцог, Московская Преображенская лечебница - главный врач В.Ф. Саблер.
Стремление занять трудом хронически душевнобольных нашло свое отражение в создании для них сельскохозяйственных колоний. Это был прогрессивный шаг. Пациенты приобщались к систематическому труду, чаще коллективному, в котором мог принимать участие и персонал, что еще более повышало ценность такой деятельности. Режим пребывания в колониях был свободнее, чем в психиатрических лечебницах. Одной из лучших колоний такого типа в России была Бурашевская, открытая в 1884 г. М.П. Литвиновым.
Конец XIX - начало XX вв. ознаменовались быстрым накоплением и обобщением огромного количества научных фактов в области психиатрии. В течение ХХ в. организационные преобразования психиатрической службы способствовали созданию материальной базы для реабилитации психически больных. Особое внимание уделяется внебольничной помощи, без которой нельзя серьезно говорить о восстановлении личного и социального статуса психически больного. Уже в 1918 г. в Москве вводятся должности участковых психиатров, В 1924 г. открывается психоневрологический диспансер. В 1920-е годы создается кооперация инвалидов (в том числе и инвалидов - психически больных). В 1931 г. при психоневрологических диспансерах организуются лечебно-трудовые мастерские в 1933 г. - психиатрический дневной стационар; в том же году в Харькове - лечебно-трудовой профилакторий. В конце 1930-х годов создаются специальные цеха для трудоустройства психически больных с тяжелыми дефектами психики.
В период Великой Отечественной войны основная задача по организации психиатрической службы сводилась к оказанию помощи лицам, получившим травматическое повреждение головы, часто обусловливающее бессознательное состояние у потерпевших, речеслуховые расстройства. С окончанием войны стала приобретать все большее значение проблема восстановления социально-трудового статуса психически больных. Труд в лечебно-трудовых мастерских стал более сложным и разнообразным. Начиная с 1950-х гг. в качестве самостоятельного раздела развивается социальная реабилитация психически больных.
В декабре 1975 г. на VI съезде невропатологов и психиатров была выдвинута идея о необходимости создания самостоятельной наркологической службы, которая вскоре была претворена в жизнь. В 1980-е годы правительство приняло ряд законодательных актов по усилению борьбы с пьянством, алкоголизмом, наркоманией, улучшению психиатрической помощи населению. Важным этапом в развитии психиатрической науки явилось создание в 1981 г. Центра психического здоровья.
Проблемы социальной реабилитации психически больных в нашей стране начали активно разрешаться с 1930-х годов, когда стали выдвигаться задачи внебольничного обслуживания психически больных, восстановления их трудоспособности, социального и трудового устройства вне лечебных учреждений. Характерно, что психоневрологические диспансеры, дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские при больницах и диспансерах, специальные цехи и спецучастки для трудоустройства психически больных-инвалидов впервые были приняты как структурные звенья многоступенчатой системы психиатрической помощи и социальной реабилитации именно в нашей стране.
Итак, с течением времени расширялось и углублялось понятие о психиатрии как о науке о лечении, о врачевании души. В настоящее время психиатрия представляет собой науку о душевных болезнях в широком смысле этого слова, включающую в себя причины и механизмы развития психических заболеваний, описание их клинической картины, способы лечения, профилактики, содержание психически больных и реабилитацию. Психиатрия в России издавна основывалась на идеях гуманного отношения к душевнобольным, требующим сожаления, но не наказания. Причем отечественная психиатрия с самого начала развивалась не только как клиническая, но и как социальная.
.2 Особенности исторического развития судебной психиатрии
Судебная психиатрия является прикладной отраслью медицинской науки - психиатрии (общей психиатрии). Психиатрическая наука в целом и любая из ее отраслей исследуют закономерности возникновения, развития и возможного исхода группы болезней, сопровождающихся нарушениями психики. Общая психиатрия исследует указанные закономерности с целью оказания психически больным психиатрической помощи. Последняя включает в себя обследование психического здоровья пациента, распознавание (диагностику) психических заболеваний, психиатрическое лечение и уход, а также медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Судебная психиатрия изучает психические расстройства применительно к задачам, которые решаются в ходе осуществления правосудия по уголовным и гражданским делам. На основании заключения судебных психиатров, которое подлежит оценке в совокупности с другими доказательствами, суд в рамках уголовного или гражданского судопроизводства принимает процессуальные решения - определение, постановление, приговор. Поэтому эта отрасль психиатрии и называется «судебной».
Исторически наиболее ранними областями судебной психиатрии, предшествующими всем прочим направлениям деятельности судебного психиатра, является его участие в решении вопросов гражданской дееспособности психически больных, а также производство экспертизы по вопросу о вменяемости.
Правовые нормы, связывающие с наличием психических расстройств определенные юридические последствия, появились очень давно. По законам Хаммурапи (XVIII в. до н.э.), договор купли-продажи раба мог быть расторгнут, если в течение месяца после его заключения у раба обнаружится болезнь «бенну» (вероятно, эпилепсия). В законодательстве Солона (VI в. до н.э.) имелись указания о непризнании завещательных актов помешанных. Римское право различало несколько видов помешательства. Сумасшедшие и безумные считались полностью лишенными дееспособности и неответственными за свои поступки. Ответственность за неправомерные действия безумных несли, согласно римскому праву, их опекуны или лица, осуществляющие за ними надзор. В «Саксонском зерцале» (XIII в.) указывалось, что слабоумных и сумасшедших не следует подвергать наказанию.
Однако, несмотря на то, что врачи стали привлекаться к психиатрическому освидетельствованию еще со времен античности, их участие в установлении психических расстройств по уголовным и гражданским делам признавалось необязательным вплоть до XIX в. Считалось, что психическое заболевание, обусловливающее невменяемость или недееспособность, должно быть настолько очевидным и иметь столь многочисленные внешние проявления, что установить его наличие можно и без помощи врача. Взгляды на сумасшествие как на одержимость дьяволом приводили к тому, что сведущими лицами (экспертами) по ряду дел о преступлениях умалишенных долгое время оставались священнослужители. Например, в России в XVII-XVIII вв. местом освидетельствования умалишенных, совершивших преступление, были преимущественно монастыри. Душевнобольные, подлежащие опеке, освидетельствовались Сенатом (Указ Петра I от 6 апреля 1722 г. «О свидетельствовании дураков в Сенате»). В Высочайшей реляции по делу Ефимовича, совершившего в состоянии помешательства убийство жены (1776), в качестве эксперта назван почему-то учитель риторики. Лишь к началу XIX в. функции психиатрического освидетельствования обвиняемых были целиком возложены на врачебные управы. в. можно считать временем, когда научно-медицинские взгляды на природу помешательства становятся полностью доминирующими. Тогда же судебная психиатрия обретает, наконец, вполне современный облик. Сказанное относится к организации судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения психически больных, совершивших уголовно наказуемые действия, разработке критериев невменяемости и недееспособности и пр. Но еще в первом десятилетии XIX в. приглашение эксперта-психиатра в уголовный процесс было делом относительно редким. Переломным оказался период с 1810 по 1825 г., когда в ряде западноевропейских стран большой общественный резонанс вызвала серия сходных между собой преступлений. Это были особо тяжкие деяния (в основном убийства), совершенные в отношении родных, близких, знакомых. Отличительной чертой была внешняя безмотивность содеянного. Преступления совершались не из корысти, не под влиянием сильной страсти или болезненных иллюзий. Вместе с тем у преступников не выявлялось и признаков выраженного психического расстройства. В результате, с одной стороны, возникало подозрение, что преступник ненормален, ибо он без видимых причин совершал чудовищное преступление, посягая на те области человеческих отношений, которые считались священными.
Однако, с другой стороны, заметных симптомов помешательства не обнаруживалось. Более того, преступники, как правило, заранее и тщательно готовили свои действия, проявляя подчас такую степень хитрости и изворотливости, на которую ненормальные считались неспособными. Столкнувшись с невозможностью рационального объяснения отмеченных противоречий, уголовная юстиция испытывала серьезные затруднения. И тогда на помощь судьям пришли психиатры. Они выдвинули концепцию мономании, т.е. помешательства, проявляющегося почти исключительно в совершении тяжкого преступления и не имевшего (почти не имевшего) иных внешних признаков. Тем не менее, как заявляли сами эксперты, тщательный клинический анализ каждого случая позволял поставить верный диагноз. Понятие мономании было ненаучным, и психиатры от него в скором времени отказались. Но именно благодаря этой ложной в научно-познавательном отношении концепции психиатрии удалось «закрепиться» в системе уголовной юстиции.
Значительное влияние на дальнейшее расширение сферы применения психиатрических знаний в уголовном судопроизводстве оказало учение о дегенерации французского психиатра Б. Мореля. Учение о дегенерации (вырождении) в какой-то мере противостояло теории эволюции Дарвина (обе теории появились в середине XIX в. почти одновременно). Говоря о развитии живой природы, дарвинизм обращал внимание на «прогресс в мире растений и животных». Морель сделал акцент на биологических процессах противоположного свойства. В отдельных человеческих популяциях, отмечал он, из поколения в поколение можно наблюдать нарастающие признаки вырождения - интеллектуального, морального, физического. Оно проявляется, в частности, в бесплодии, пониженной жизнеспособности детей, глухоте, слабоумии и других психических расстройствах, многообразных отклонениях в поведении. Учение Мореля имело успех и оказало существенное влияние на многие области научного знания, включая психиатрию.
В XIX в. были заложены основы современной судебной психиатрии. Весьма значительны достижения этого времени в сфере клинического описания и диагностики психических заболеваний, их классификации, выявлении этиологии (причин) отдельных форм психических болезней, а также в области содержания больных и ухода за ними. Прогресс в гуманизации психиатрии к концу столетия был поистине громаден.
Судебной психиатрии XX столетия присущи некоторые новые черты, не имевшие или почти не имевшие аналогов в прошлом. Уголовное и уголовно-исполнительное (исправительное) законодательство и правоприменительная практика наряду с тяжелыми психическими заболеваниями все большее внимание начинают уделять относительно неглубоким психическим расстройствам. Они учитываются при назначении наказания и выборе его вида. Организуются специализированные учреждения для осужденных с пограничными психическим нарушениями. В исправительный процесс все шире внедряются лечебно-психиатрические и психолого-коррекционные программы. Соответственно возрастает роль психиатра в уголовном судопроизводстве и во время отбывания наказания.
Если вести речь об отечественной судебной психиатрии, то особо следует выделить советский период ее развития. Уже в июне 1918 г. Наркомат юстиции РСФСР утвердил инструкцию «Об освидетельствовании душевнобольных», которая регулировала порядок психиатрического освидетельствования по делам о назначении и снятии опеки. В «Руководящих началах по уголовному праву РСФСР» 1919 г.. было дано законодательное определение невменяемости как состояния душевной болезни или вообще состояния в момент совершения общественно опасного деяния, когда лицо не отдавало отчета в своих действиях (ст. 14). Формулировка невменяемости была впоследствии развита и уточнена в УК РСФСР 1922 г., Основных началах уголовного законодательства 1924 г. и Уголовных кодексах союзных республик (в частности, в УК РСФСР 1926 г.). Принятые в 1920-е гг. республиканские Уголовно-процессуальные кодексы регламентировали порядок производства экспертизы, в том числе судебно-психиатрической. Так, в УПК РСФСР 1923 г. вопросам определения психического состояния обвиняемого была посвящена отдельная глава из 6 статей. Согласно ст. 61, не могли допрашиваться в качестве свидетелей лица, которые ввиду своих психических недостатков не способны правильно воспринимать имеющие значение по делу явления и давать о них правильные показания.
В Основах уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик 1958 г. появилась статья о невменяемости, которая без изменений была воспринята всеми республиканскими Уголовными кодексами (в том числе ст. 11 УК РСФСР 1960 г.) и действовала на территории России до 1997 г.
УК РСФСР 1960 г. предусматривал два вида принудительных мер медицинского характера - принудительное лечение в психиатрических больницах общего и специального типа. Больницы специального типа находились в ведении МВД СССР. В 1988 г. произошла реорганизация системы больниц, осуществляющих принудительное лечение (с внесением соответствующих изменений в уголовное законодательство). В результате появились больницы трех типов - с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Все они были подчинены органам управления здравоохранением.
С принятием в 1962 г. общесоюзных Основ гражданского законодательства признание граждан недееспособными стало производиться судом (до этого граждане признавались недееспособными в административном порядке исполкомами местных советов). По данной категории гражданских дел была обязательна судебно-психиатрическая экспертиза. В начале 1960-х гг. был установлен порядок производства судебных экспертиз (включая судебно-психиатрическую) по уголовным делам (УПК РСФСР 1960 г.) и гражданским делам (ГПК РСФСР 1964 г.).
Этап 1930-1950 гг. знаменовался организацией сети судебно-психиатрических учреждений (отделений, экспертных комиссий) в системе органов здравоохранения, развертыванием научных исследований в области судебной психиатрии, подготовкой квалифицированных судебно-психиатрических кадров. «Совокупность этих мероприятий обеспечила становление судебной психиатрии как самостоятельной отрасли психиатрической науки и практики». Впоследствии значительно расширились диагностические и экспертные возможности за счет внедрения новых методов исследований. В постоянный обиход судебно-психиатрических стационаров были введены современные терапевтические средства. Была разработана система судебно-психиатрических критериев и оценок при всех клинических формах психического расстройства.
Судебно-психиатрическая наука в СССР занималась изучением клинических и организационных аспектов судебно-психиатрической экспертизы и принудительных мер медицинского характера; медицинских и иных факторов, способствующих совершению психически больными общественно опасных действий; разработкой мер по предупреждению указанных действий; вопросами психиатрического освидетельствования осужденных для установления хронической психической болезни, препятствующей дальнейшему отбыванию наказания; вопросами оказания психиатрической помощи осужденным с неглубокими психическими расстройствами.
Следует отметить, что советская судебная психиатрия, подобно многим другим отраслям научного знания в Советском Союзе, была заметно идеологизирована. В трудах советских ученых нередко можно встретить призывы «руководствоваться марксистско-ленинским учением о свободе воли и личной ответственности, построенном на принципах научного детерминизма», «раскрыть прогрессивную роль диалектико-материалистической методологии», «уделять больше внимания анализу и критике методологически неверных взглядов буржуазной судебной психиатрии» и пр.
В качестве примеров злоупотребления психиатрией можно привести также случаи недобровольной психиатрической госпитализации граждан, приезжавших в Москву в высшие партийные и государственные учреждения с жалобами на действия местных властей; недобровольное помещение в психиатрическую больницу определенного контингента граждан к государственным праздникам и важным мероприятиям (съездам КПСС, московской Олимпиаде 1980 г. и т.п.).
В целом в России до 1993 г. не имелось какого-либо специального законодательства в области душевного здоровья. Любой психиатрический пациент мог быть госпитализирован по просьбе его родственников, начальника на работе, или указаниям районного психиатра. При этом согласии или несогласие пациента ничего не значило. Продолжительность лечения в психиатрической больнице зависела также исключительно от психиатра. Все это сделало возможным злоупотребление психиатрией для подавления несогласных с политическим режимом и, кроме того, создало порочную практику игнорирования прав душевнобольных.
В 1977 г. на VI Конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации (далее - ВПА), в состав которой входило Всесоюзное общество невропатологов и психиатров, вопрос об использовании в СССР психиатрии в политических целях был одним из основных в повестке. Зная о том, что на конгрессе будет поставлен вопрос об исключении из ВПА Всесоюзного общества невропатологов и психиатров, последнее заявило о своем выходе из этой международной организации.
Положение дел изменилось только во второй половине 1980-х гг., когда провозглашенная в нашей стране политика открытости и гласности затронула и психиатрию. В советской печати появились статьи, где критиковались разные стороны отечественной психиатрии. Тогда же в СССР организуются психиатрические объединения, заявившие о своей независимости от государственных органов управления здравоохранением и от Всесоюзного общества психиатров.
На Конгрессе ВПА в Афинах (октябрь 1989 г.) от СССР в эту организацию были приняты Всесоюзное общество психиатров и оппозиционная ему Независимая психиатрическая ассоциация (далее - НПА). Представитель МИД СССР публично признал, что существовавшие в Советском Союзе политические условия привели к использованию психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях. Направленная против советской психиатрии обличительная кампания достигла своего апогея на рубеже 80-90-х гг. ХХ в. В средствах массовой информации психиатров стали именовать «преступниками в белых халатах».
Но сегодня очевидно, что для установления истины одинаково неприемлемы как огульное обвинение всех психиатров бывшего Советского Союза в злоупотреблениях своими профессиональными знаниями, так и полное отрицание каких бы то ни было нарушений с их стороны.
Итак, с появлением государства и права средства воздействия на поведение душевнобольных приняли государственно-властный характер и начали облекаться в правовую форму. Однако психические расстройства получили статус юридически значимого явления, влекущего особые правовые последствия, далеко не сразу. Лишь в XIX в. судебная психиатрия обретает современный облик. Судебной психиатрии XX столетия присущи новые черты, не имевшие или почти не имевшие аналогов в прошлом. Уголовное и уголовно-исполнительное (исправительное) законодательство и правоприменительная практика наряду с тяжелыми психическими заболеваниями все большее внимание начинают уделять относительно неглубоким психическим расстройствам. Они учитываются при назначении наказания и выборе его вида. Организуются специализированные учреждения для осужденных с пограничными психическим нарушениями. В исправительный процесс все шире внедряются лечебно-психиатрические и психолого-коррекционные программы. Соответственно возрастает роль психиатра в уголовном судопроизводстве и во время отбывания наказания. В целом, достижения психиатрической науки и гуманизация отношения к психически больным оказывали большое влияние и на судебную психиатрию.
Глава 2. Судебно-психиатрическая помощь и защита прав психических больных в современной России
.1 Законодательство об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав психических больных
Защита прав и свобод граждан, страдающих психическими расстройствами, является важным аспектом правозащитной деятельности. Рассмотрим законодательство, закрепляющее нормы об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав психических больных в России.
Согласно ч. 4 ст. 15 Конституции РФ общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора.
Общие фундаментальные права, распространяющиеся на всех граждан, зафиксированы во Всеобщей декларации прав человека, Международном пакте о гражданских и политических правах, Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах. Кроме того, на лиц, страдающих психическими расстройствами, распространяется ряд специализированных документов ООН: Декларация о правах умственно отсталых лиц, Декларация о правах инвалидов, Свод принципов защиты всех лиц, подвергаемых задержанию или заключению в какой бы то ни было форме, а также Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (далее - Принципы ООН). Принципы ООН представляют собой максимально полный перечень требований к обеспечению прав лиц с психическими расстройствами. Одним из положений Принципов ООН является недопущение какой-либо дискриминации на основании психического заболевания.
На основе Принципов ООН Всемирная организация здравоохранения (далее - ВОЗ) разработала Инструкцию по содействию реализации прав человека для лиц, страдающих психическими расстройствами, которая может быть использована при оценке степени защищенности прав данной категории лиц, а также состояния психиатрической службы в конкретной стране.
В вопросах защиты прав лиц с психическими расстройствами следует использовать возможности независимых национальных учреждений и объединений граждан, осуществляющих защиту прав человека и основных свобод. Обеспечение и поддержка их создания и развития является обязанностью государства. Это правило закреплено в Декларации о праве и обязанности отдельных лиц, групп и органов общества поощрять и защищать общепризнанные права человека и основные свободы.
Вступив в Совет Европы, Россия ратифицировала в марте 1998 г. Европейскую Конвенцию о защите прав человека и основных свобод, признав таким образом юрисдикцию Европейского суда по правам человека, к которому получили доступ российские граждане. 8 октября 1977 г. Парламентской ассамблеей Совета Европы были приняты Рекомендации 818 (1977) о ситуации с психическими заболеваниями, а 22 февраля 1983 г. Комитет министров Совета Европы принял специальные Рекомендации по правовой защите недобровольно госпитализированных лиц с психическими расстройствами (R(83) 2), в 1994 г. была принята Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе. И хотя государством-членом Совета Европы Россия стала много позже, указанные и другие последовавшие за ними документы должны приниматься во внимание как в законотворческой, так и правоприменительной практике. Учитываться должны также Рекомендации по защите прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами (R(2004) 10). Как руководство к действию следует воспринимать принятую в 2005 г. Европейскую декларацию по охране психического здоровья. Эти ключевые документы придают новый импульс развитию системы охраны психического здоровья в Европейском регионе и направлены на предоставление поддержки при реализации политики и различных видов деятельности в целях улучшения укрепления психического здоровья, предупреждения и профилактики, ухода и лечения.
Универсальный характер в сфере прав человека имеют Устав СНГ от 22 января 1993 г. и Конвенция СНГ о правах и основных свободах человека от 26 мая 1995 г.. В Конвенции СНГ о правах и основных свободах человека помимо перечня гражданских, политических и социально-экономических прав, перечисленных в ранее названных документах ООН, закреплены и гарантии, связанные с учетом особых условий СНГ: это касается, в частности, прав на социальное и медицинское обеспечение.
Право граждан государств-участников СНГ на бесплатную медицинскую помощь в необходимых объемах гарантировано Хартией социальных прав и гарантий граждан независимых государств от 29 октября 1994 г.. Такая помощь включает амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в т.ч. визиты врача на дом, специализированное обслуживание в больницах, клиниках и вне стен этих учреждений.
Другим важным международно-правовым актом Содружества является Конвенция СНГ о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам от 22 января 1993 г., именуемая часто Минской конвенцией. Государства СНГ договорились, что дееспособность лица определяется законодательством того государства СНГ, гражданином которого оно является. Дееспособность лица без гражданства определяется по правилам страны, в которой он имеет постоянное место жительства.
Конституция РФ - основа, база всего отечественного законодательства об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав психических больных. Конституция РФ гарантирует всем гражданам России право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Эпохальным событием в истории отечественной психиатрии явился Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", который был принят в июле 1992 г. и вступил в силу с 1 января 1993 г. (далее - Закон о психиатрической помощи). Он является основным в области оказания психиатрической помощи и характеризуется прямым действием, поскольку его нормы сформулированы таким образом, что не требуют в большинстве случаев дополнительных инструкций и иных ведомственных актов, хотя такие акты и существуют. Закон о психиатрической помощи призван решать следующие задачи: 1) защитить права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь; 2) защитить лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе; 3) защитить общество от возможных опасных действий психически больных; 4) защитить права врачей и медицинского персонала, участвующих в оказании психиатрической помощи.
Для решения этих задач Законом о психиатрической помощи установлены соответствующие нормы и процедуры. Так, добровольное оказание психиатрической помощи строится на принципе информированного согласия (право получать медицинскую информацию, право соглашаться на психиатрическую помощь, право отказываться от нее). Что касается недобровольной помощи, то основанием для проведения недобровольной госпитализации требуется наличие следующих признаков: обследование или лечение пациента возможны только в стационарных условиях; психическое расстройство, от которого страдает больной, является тяжелым; именно это психическое расстройство обусловливает одно или больше из непосредственных оснований для госпитализации.
Статьей 18 Закона о психиатрической помощи предусмотрено, что психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры. Закон о психиатрической помощи устанавливает представительство граждан при оказании психиатрической помощи, комиссионный порядок принятия ответственных медицинских решений, контроль и прокурорский надзор за психиатрической деятельностью, а также контроль общественных объединений за соблюдением прав граждан.
На федеральном уровне принята федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» (2007 - 2011 годы), куда входят мероприятия по улучшению оказания медицинской помощи лицам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения.
Итак, принятие Закона о психиатрической помощи - это установление правовой основы психиатрической помощи и, прежде всего, опосредование всех недобровольных мер через судебную процедуру. Это - основное достижение российской психиатрии постсоветского периода, фундамент принципиально нового отношения к психически больным как сохраняющим все гражданские и политические права и свободы.
.2 Организация психиатрической и судебно-психиатрической помощи
В основе организации общей психиатрической помощи в современной России лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений. Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков. Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную - психиатрические больницы и психиатрические отделения в других больницах. Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.
В России установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний.
Установлению распространенности психических болезней способствует доступность и приближенность сети психоневрологических учреждений к населению и их контакт с неврологическими и другими медицинскими учреждениями. Для осуществления исследования распространенности психических болезней Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны и утверждены клинические критерии учета. Соответствующие документы адаптированы к Международной классификации болезней, составленной Всемирной Организацией Здравоохранения. На основе учетных данных и результатов клинико-статистических исследований, проводимых научными и практическими учреждениями, получают достоверные сведения о показателях распространенности психических болезней, их структуре и динамике.
В настоящее время происходит переход отечественной психиатрии (включая судебную) на Международную классификацию болезней (так называемую классификацию десятого пересмотра, или МКБ-10). Психиатрическая систематика в МКБ-10 претерпела заметные изменения по сравнению с предыдущими классификациями (см. таблицу 2 в приложении). Эти изменения касаются прежде всего введения некоторых новых рубрик, сужения границ шизофрении, использования гораздо более подробных характеристик психических расстройств и четких диагностических критериев, определяющих количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики. Важно отметить, что во всей классификации МКБ-10 применяется термин «расстройство» (а не «болезнь»), под которым подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, причиняющих в большинстве случаев страдание и препятствующих личностному функционированию. Изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств. Есть основания полагать, что переход к МКБ-10 будет способствовать более глубокой интеграции отечественной общей и судебной психиатрии в мировую психиатрическую науку.
Таким образом, психиатрическая реабилитация в современных условиях имеет в виду широкий многоэтапный процесс, объединяющий весь путь социального и трудового восстановления и устройства психически больных, который осуществляется представителями многих профессий - врачами, психологами, педагогами, социальными работниками, экономистами, социологами и требует координированной работы многих министерств и ведомств (здравоохранения, социальной защиты, образования, службы занятости и т. д.), а также государственных и частных предприятий и общественных организаций.
Судебная психиатрия изучает психические расстройства в целях оказания содействия правосудию. Судебная психиатрия имеет дело с теми психическими расстройствами, с установлением которых в уголовном или гражданском судопроизводстве законодательство связывает наступление специфических правовых последствий (освобождение от уголовной ответственности, применение принудительных мер медицинского характера, признание сделки недействительной и пр.). Деятельность судебного психиатра имеет несколько относительно самостоятельных направлений. Каждое из них характеризуется своеобразием задач и способов их решения, а также некоторой спецификой правовых форм (юридических правил и процедур), в рамках которых эта деятельность реализуется. По указанным основаниям в судебной психиатрии можно выделить несколько разделов.
. Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам. По объему практической работы, числу участвующих в ней судебных психиатров, по степени научной разработанности имеющихся здесь проблем этот раздел отечественной судебной психиатрии можно назвать основным. В России судебно-психиатрические экспертизы производят соответствующие подразделения в государственных учреждениях здравоохранения. В состав комиссии входят врачи судебно-психиатрические эксперты, имеющие специальную подготовку и сертификат по судебно-психиатрической экспертизе. Научно-методическое руководство осуществляется Государственным научным центром социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского.
Деятельность судебного психиатра призвана обеспечить эффективное достижение целей и решение задач, которые поставлены перед субъектами, осуществляющими правосудие, подчинена этим целям и задачам. Судебно-психиатрическая экспертиза назначается судом (следователем) и производится для суда (следователя) по правилам, предусмотренным процессуальным законом.
Именно здесь наиболее ярко проявляются присущие только судебной психиатрии специфические черты. Так, эксперты-психиатры, обследовав обвиняемого, приходят к выводу, что он на протяжении ряда лет страдает хроническим психическим заболеванием в форме параноидной шизофрении. В общепсихиатрической практике приведенного диагноза в совокупности с некоторыми другими клиническими характеристиками болезненного состояния вполне достаточно, чтобы принять решение о необходимости для пациента психиатрической помощи и способе ее оказания. Для судебного психиатра приведенный диагноз и иные чисто клинические квалификации заболевания обвиняемого тоже необходимы, но недостаточны. Судебный психиатр должен использовать дополнительные и весьма специфические критерии, которые характеризуют выявленное болезненное состояние. К примеру, ответить на вопрос, мог или не мог обвиняемый во время совершения инкриминируемого ему деяния «осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими» (ч. 1 ст. 21 Уголовного кодекса РФ (далее - УК РФ)). Данная формулировка определяет глубину (тяжесть) поражения болезнью психической сферы обвиняемого в степени, которая исключает вменяемость и ответственность за содеянное.
Аналогичная картина наблюдается при решении судебным психиатром иных вопросов, входящих в его компетенцию. Гражданскую недееспособность обусловливает не любое психическое расстройство, но лишь такое, которое не позволяет больному «понимать значение своих действий или руководить ими» (ст. 29 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ)).
В отличие от общепсихиатрических, судебно-психиатрические критерии психического расстройства отражают такие его особенности, которые, собственно, и делают его юридически значимым в уголовном и гражданском судопроизводстве, обусловливают специфические правовые последствия. Так, больной, неспособный осознавать значение своих действий или руководить ими, не должен нести за их совершение уголовной ответственности, поскольку его поведение не может считаться виновным. Свидетель, неспособный правильно (адекватно) воспринимать окружающее, не должен допускаться к даче показаний ввиду реальной угрозы получения судом болезненно искаженных, недостоверных сведений, способных негативно сказаться на установлении судебной истины.
Порядок назначения и производства судебно-психиатрической экспертизы установлен процессуальным законодательством - Уголовно-процессуальным кодексом РФ и Гражданским процессуальным кодексом РФ. Здесь неприменимы нормы и правила, регулирующие психиатрическое обследование пациента в общепсихиатрической практике.
. Применение принудительных мер медицинского характера к психически больным, совершившим общественно опасные деяния (принудительное лечение). Данный раздел можно рассматривать вторым по значимости в отечественной судебной психиатрии после судебно-психиатрической экспертизы. В рамках данного направления изучаются критерии психических расстройств, обусловливающих необходимость назначения принудительных мер медицинского характера, их отмены или изменения их вида; разрабатывается одна из основных категорий судебной психиатрии - общественная опасность психически больных (лиц с глубокими психическими расстройствами); исследуются психопатологические факторы, приводящие больного к совершению предусмотренного уголовным законом деяния; разрабатываются медицинские меры по профилактике таких деяний и пр.
. Пенитенциарная психиатрия занимается проблемой оказания психиатрической помощи осужденным к лишению свободы. Одной из задач психиатра в местах лишения свободы выступает своевременное выявление у осужденных более глубоких психических расстройств. Если такое расстройство делает отбывание наказания невозможным, то больной освобождается судом от его дальнейшего отбывания (ст. 81 УК РФ). Одновременно с освобождением суд может применить к больному принудительные меры медицинского характера. Кроме того, условия, в которых находятся осужденные к лишению свободы, отличаются от обычных и, как правило, предъявляют к психической сфере человека повышенные требования. В связи с этим немаловажной может оказаться роль психиатра в оказании помощи лицам с неглубоким психическим расстройством, которые испытывают затруднения при адаптации к условиям исправительного учреждения. Это может выразиться в ухудшении состояния психического здоровья, в неадекватных поведенческих реакциях (повышенная конфликтность с окружающими, нарушения режима содержания и т.п.). Успешное терапевтическое воздействие на неглубокое психическое расстройство, выступавшее в роли обстоятельства, способствовавшего совершению данным лицом преступления, за которое он отбывает наказание, может рассматриваться в качестве одного из средств предупреждения преступного рецидива.
Таковы основные направления деятельности судебного психиатра в уголовном и гражданском судопроизводстве, дающие основания для выделения трех относительно самостоятельных разделов в структуре судебной психиатрии как прикладной отрасли психиатрической науки.
Итак, значительная часть работы судебных психиатров состоит в том, чтобы помогать психически больному в его проблемах, связанных с законом, и осуществлять связь между тремя социальными системами: службой психического здоровья, правосудием и исправительными учреждениями. Сегодня судебная психиатрия занимается вопросами в области, связанной с уголовным или криминальным правом, проблемами, возникающими в гражданских делах, а также с разработкой и применением законодательства в области психического здоровья.
.3 Практика защиты прав психических больных в современной России
В настоящее время в России, как было показано выше, создана современная законодательная база защиты прав психически больных людей. Однако на практике такие больные во многом являются группой, наиболее подверженной нарушению их прав. Нередка дискриминация лиц, страдающих психическими расстройствами, - негативно пристрастное отношение к людям, нарушение их прав или ограничение возможностей на основании наличия у них психического расстройства или психиатрического диагноза. Приведем короткий пример. В бывшем общежитии фабрики в двух комнатах одной секции (своеобразной коммунальной квартиры) живут одинокая больная шизофренией и мужчина средних лет с женой и маленьким ребенком. Больная с постоянными застарелыми галлюцинациями и бредом, которые уже мало влияют на ее поведение. При возникновении малейшего конфликта сосед звонит в скорую помощь. Можно понять и соседа - жить в коммуналке вообще не легко, а рядом с больной тем более. Но больная не агрессивна и не столь конфликтна, скорее, она старается от греха подальше проводить все время в своей комнате. «Скорая» откликается, и больную увозят в клинику. Сразу же в приемном покое больную не освобождают, далее она следует в отделение - там ее обычно уговаривают госпитализироваться добровольно, и через неделю или около того выписывают. Это повторяется вновь и вновь.
Вот другой пример. В общественную приемную НПА обратилась гр. М., 1947 г. рожд., имеющая постоянную регистрацию в г. Москве, но фактически вынужденная проживать на улице. Когда-то М. была замужем и проживала с мужем и свекровью в отдельной двухкомнатной квартире, однако потом семейная жизнь не заладилась. М. считает, что это произошло из-за пьянства мужа, который в опьянении был буен - скандалил и избивал жену, отчего она заболела и попала на лечение в психиатрическую больницу. Может, было наоборот, и муж изменился из-за болезни М., но совместное проживание стало невозможным, и брак был расторгнут. С тех пор М. неоднократно лечилась в психиатрических больницах, была взята на динамическое наблюдение в ПНД, и ей оформили вторую группу инвалидности по спец. МСЭК. И вот однажды, выписавшись из больницы, М. не смогла попасть домой. Ее бывший муж и свекровь сменили замки и попросту не впустили М. в квартиру. С тех пор - а произошло это в 2004 г. - М. фактически является БОМЖем. Поначалу спала в подъезде - у дверей своей квартиры или у соседей, которые, жалея ее, пускали переночевать. Потом стала находить людей, нуждающихся в уходе, и работала у них за жилье. Когда было совсем некуда деться, шла в диспансер и просила направить ее на лечение в психиатрическую больницу. Последние несколько лет госпитализировали ее в санаторные отделения, так как острой психотической симптоматики не было, и «лечили» ровно столько, сколько могли держать в больнице. Попытки М. добиться, чтобы и у нее был свой дом, до сих пор не увенчались успехом.
Ассистент кафедры психиатрии, наркологии, клинической психологии Волгоградского государственного медицинского университета кандидат медицинских наук В.Н. Власов сообщает о следующих грубых нарушениях требований Закона о психиатрической помощи. Так, В.Н. Власов участвовал в работе комиссии Комитета по здравоохранению Волгоградской области по рассмотрению жалобы адвоката на качество проведенной по гражданскому делу посмертной судебно-психиатрической экспертизы. Комиссией был выявлен целый ряд грубейших нарушений, таких как подтасовка и искажение фактов, содержащихся в материалах дела, фальсификация подписей членов экспертов. Результатом работы комиссии явилось решение суда о проведении повторной судебно-психиатрической экспертизы по данному делу с участием сотрудников кафедры психиатрии Волгоградского государственного медицинского университета.
Этот же автор сообщает, что в он участвовал в работе комиссии Комитета по здравоохранению Волгоградской области по проверке стационарной психиатрической помощи в областной клинической психиатрической больнице №2 (далее - ВОКПБ №2) в плане профилактики общественно-опасных действий психически больных и соблюдения Закона о психиатрической помощи. Был выявлен целый ряд нарушений указанного Закона. Проверка выполнения экспертно-диагностической работы в отношении лиц, совершивших общественно опасные действия, находящихся на стационарной судебной психиатрической экспертизе, показала грубые нарушения в оформлении текущей медицинской документации. Во многих историях болезни полностью отсутствовали записи врача эксперта и предварительный клинический диагноз в течении 2-3 недель со дня поступления, не оформлялись акты уже проведенных стационарных судебно-психиатрических экспертиз. Выявлены случаи неоказания лечебной помощи подэкспертным больным с психотическими состояниями.
Почти все пациенты, находящиеся в ВОКПБ №2, подписывали согласие на госпитализацию и лечение. Давая согласие на добровольную госпитализацию, пациенты рассчитывают на гуманное и уважительное отношение к себе, но это их право нарушается, и они вынуждены необоснованно, без необходимых показаний длительное время находиться в режиме физического стеснения и изоляции, часть из них - за решеткой под строгим наблюдением, лишенные основных прав, предусмотренных ст. 37 Закона о психиатрической помощи.
Анализ специальной периодической литературы показал, что аналогичные нарушения имеют место практически во всех регионах России.
Нельзя не отметить, что такое положение дел обусловлено не только нежеланием отдельных должностных лиц выполнять должным образом свои обязанности, но и финансовыми проблемами. С распадом Союза ССР произошел разрыв налаженных за десятилетия профессиональных связей между научными и практическими учреждениями судебной психиатрии бывших союзных республик, что отрицательно сказалось на их деятельности. Положение дел усугубил экономический кризис сначала 1990-х гг., а сегодня - и современный мировой финансово-экономический кризис. В России недостаток финансирования осложнил работу правоохранительных органов по назначению судебно-психиатрической экспертизы, равно как и работу самих экспертов. В отдельных случаях по сути происходит отказ от судебно-психиатрической экспертизы даже при наличии достаточных оснований для ее назначения. Особенно это касается стационарной экспертизы лиц, содержащихся под стражей. Многие судебно-психиатрические отделения для проведения таких экспертиз оказались на грани закрытия. В ряде мест месяцами не выделяются средства на содержание психически больных, находящихся на принудительном лечении. Все это приводит к грубейшим нарушениям закона, попранию конституционных прав граждан.
Проведенный мониторинг 93 психиатрических стационаров в 61 регионе страны показал резкий контраст между психиатрическими стационарами, находящимися на федеральном и местном бюджете. В значительном числе последних даже питание, как и количество квадратных метров на больного, вдвое ниже нормы, предусмотренной для осужденных в местах лишения свободы. Основная причина этого - как и нарушение записанных в Законе о психиатрической помощи прав больных психиатрических стационаров - недостаточное финансирование. По-прежнему сохраняются регионы, где местные власти не только утверждают бюджет психиатрических больниц на 50-60% от рассчитанной больницей сметы, но не перечисляют целиком даже этих, утвержденных ими же сумм.
Статья 38 Закона о психиатрической помощи говорит о создании государством независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Процесс ее создания растянулся уже на 14 лет, что связано, с одной стороны, с отсутствием ее финансирования, а с другой - с недостаточной проработкой вопроса о том, как именно она должна функционировать, какой у нее должен быть официальный статус, какие права и обязанности и т.п. При проработке этих вопросов необходимо учесть опыт тех стран, в которых система защиты прав пациентов с психическими расстройствами давно сформирована и уже прошла определенный путь совершенствования. Сведения об этих системах собраны в таблице 3 (см. приложение).
Закон о психиатрической помощи нуждается сегодня в некоторых дополнениях, прежде всего, в предоставлении права на защиту прав и законных интересов лиц с психическими расстройствами, в частности в судах, психиатрическим учреждениям и общественным организациям.
Можно отметить и несовершенство нашего законодательства, касающегося дееспособности душевнобольных. Недееспособным считается лишь тот, чья недееспособность установлена судом. Но лишь небольшая часть психически больных проходит судебно-психиатрическую экспертизу на предмет установления недееспособности. Складывается положение, когда теоретически может пользоваться своими гражданскими правами человек, который не отдает себе отчет в своих действиях, не может руководить своими поступками и предвидеть последствия своих действий. Фактическая недееспособность возникает намного раньше, чем это удостоверяет суд. Из-за этого страдают душевнобольные, которые соглашаются на невыгодные сделки, из-за этого они нередко лишаются жилья и оказываются в беспомощном положении. Очевидно, не следует возлагать на нотариуса, не обладающего необходимыми медицинскими знаниями, обязанности фактического эксперта (нотариус свидетельствует отсутствие психических нарушений). В интересах душевнобольных определенный ряд сделок (прежде всего касающихся недвижимости) должны заключаться с привлечением психиатра.
Специального обсуждения заслуживает вопрос о том, что делать с психически больными, демонстрирующими примеры нелепого поведения, не способными обеспечить себе сносные условия существования, с большой группой лиц без определенного места жительства. Среди лиц, лишившихся жилья, работы, поддержки родственников и вынужденно ведущих нищенское существование, недостойное человека, преобладают душевнобольные (больные шизофренией, органическими поражениями мозга с интеллектуальным снижением, больные алкоголизмом с алкогольной энцефалопатией и явлениями деградации личности). Фактически им почти не оказывается никакой помощи. А государство обязано предоставить им достойные человека условия существования. Приемлемым выходом была бы организация центров реабилитации. Там, по крайней мере, у больных будет крыша над головой, возможность нормально питаться, не умирать преждевременно от травм и различных заболеваний. Если этих лиц лишить права жить на свалках, месяцами не мыться, есть то, что не поедают даже животные, это нормальная забота о несчастных и больных людях, а не ущемление их прав. В данном случае соображения о праве вести асоциальный и опасный для здоровья образ жизни вряд ли следует принимать во внимание. Конечно, это должно быть закреплено законодательно.
Итак, время после вступления в действие Закона о психиатрической помощи можно назвать временем серьёзных шагов в направлении развития в нашей стране общественно ориентированной психиатрии. Однако на этом пути ещё много трудностей и проблем. Все еще имеют место многочисленные нарушения прав психически больных. Требуется решительная борьба с дискриминируемым положением психически больных, с правовой неграмотностью и правовым нигилизмом психиатров, за разработку специального законодательства, которое бы исходило из презумпции психического здоровья и содержало гарантии своего исполнения, за создание института независимой вневедомственной экспертизы, за всестороннюю реабилитацию пострадавших.
Заключение
В настоящее время состояние психического здоровья населения Российской Федерации (и всего мира) характеризуется отрицательными показателями. В силу этого актуализировались проблемы судебной психиатрии, а также оказания психиатрической помощи и защиты прав психических больных.
Понятие о психиатрии как о науке о лечении, о врачевании души расширялось и углублялось с течением времени. В настоящее время психиатрия представляет собой науку о душевных болезнях в широком смысле этого слова, включающую в себя причины и механизмы развития психических заболеваний, описание их клинической картины, способы лечения, профилактики, содержание психически больных и реабилитацию.
В России психиатрия издавна основывалась на идеях гуманного отношения к душевнобольным, требующим сожаления, но не наказания. Кроме того, отечественная психиатрия с самого начала развивалась не только как клиническая, но и как социальная.
Судебная психиатрия - прикладная отрасль медицинской науки - общей психиатрии. Она изучает психические расстройства применительно к задачам, которые решаются в ходе осуществления правосудия по уголовным и гражданским делам. На основании заключения судебных психиатров, которое подлежит оценке в совокупности с другими доказательствами, суд в рамках уголовного или гражданского судопроизводства принимает процессуальные решения - определение, постановление, приговор.
Правовые нормы, связывающие с наличием психических расстройств определенные юридические последствия, появились очень давно, в древности. Однако участие врачей в установлении психических расстройств по уголовным и гражданским делам признавалось необязательным вплоть до XIX в. Именно в XIX в. были заложены основы современной судебной психиатрии. Значительны достижения этого времени в сфере клинического описания и диагностики психических заболеваний, их классификации, выявлении этиологии (причин) отдельных форм психических болезней, а также в области содержания больных и ухода за ними. Огромен прогресс в гуманизации психиатрии к концу XIX в.
С тех пор психиатрическая наука претерпела очень сильные изменения. Содержат психически больных в специально оборудованных лечебных заведениях, применяют все современные методы диагностики и лечения. В ХХ в. судебной психиатрии присущи такие черты, как уделение внимания и относительно неглубоким психическим расстройствам. Организуются специализированные учреждения для осужденных с пограничными психическим нарушениями. В исправительный процесс все шире внедряются лечебно-психиатрические и психолого-коррекционные программы. Велика роль психиатра в уголовном судопроизводстве и во время отбывания наказания.
Один из наиболее противоречивых периодов развития отечественной судебной психиатрии - советский период ее развития. При всех имевших место теоретических и практических достижениях, этот период характеризовался и множественными нарушениями прав психически больных людей. Кроме того, распространена была практика объявления психически больными (с последующим их принудительным содержанием и «лечением» в психбольницах) совершенно здоровых людей, посмевших критиковать существующий политический строй.
Огромную роль в развитии отечественной психиатрии сыграл Закон об оказании психиатрической помощи. Закон о психиатрической помощи призван защитить от произвола и унижения человеческого достоинства каждого гражданина и в равной мере предназначен для должностных лиц предприятий и учреждений, органов власти, прокурорских работников и судей. Теперь стало крайне затруднительным без необходимого повода госпитализировать душевнобольного.
Оказание психиатрической помощи населению осуществляется целым рядом лечебных учреждений. В психоневрологический диспансер больной может обратиться сам или направляется врачами других специальностей. В зависимости от характера заболевания и его тяжести пациент проходит лечение в амбулаторных условиях, в дневном стационаре или в больнице. Необходимо отметить, что по существующему законодательству, больные с пограничными психическими нарушениями (неврозы, психопатии и другие непсихотические состояния) не ставятся на специальный учет и не имеют никаких правовых и социальных ограничений.
Психиатрия как ни одна другая отрасль медицины нуждается в повышенных гарантиях защиты прав пациента. Психиатрические меры (особенно недобровольные) очень серьезно посягают на свободу и автономию личности. Сегодня в нашей стране действует современное и соответствующее демократическим требованиям законодательство о защите прав психически больных. Вместе с тем, на практике права психических больных соблюдаются еще не всегда, имеют место серьезные нарушения. Кроме того, в общественном мнении продолжает существовать множество предрассудков. Известие о том, что человек был на приеме у психиатра, подчас расценивается как доказательство его "неполноценности".
Именно в психиатрии принцип автономии личности пациента сталкивается с наибольшими трудностями. Немалая часть психически больных не в состоянии в силу болезненного расстройства адекватно оценивать ситуацию, состояние своего здоровья, а также правильно понимать свой законный интерес. Установление врачом-психиатром «партнерского сотрудничества» с законным представителем недееспособного пациента не может считаться полноценной заменой этих отношений непосредственно с самим пациентом. Данная проблема очень непроста и нуждается в дальнейшем изучении.
Нормативно-правовые акты
1.Всеобщая декларация прав человека. Принята на 3-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г. // Российская газета. - 1998. - 10 декабря.
2.Международный пакт о гражданских и политических правах. Принят резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи ООН от 16 декабря 1966 г. Вступил в силу для СССР 23 марта 1976 г. // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 1994. - №12.
4.Декларация о правах умственно отсталых лиц. Провозглашена резолюцией 2856 (XXVI) Генеральной Ассамблеи ООН от 20 декабря 1971 г. // www.memo.ru/prawo/inv/ <#"justify">10.Конвенция о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950 г.) (с изменениями от 21 сентября 1970 г., 20 декабря 1971 г., 1 января, 6 ноября 1990 г., 11 мая 1994 г.). ETS N 005 // Собрание законодательства РФ. - 1998. - №31. - Ст. 3835.
11.Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г. // Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. - Киев: Сфера, 1999. - С. 136 - 139.
.Европейская декларация по охране психического здоровья 2005 г. // Охрана психического здоровья: Проблемы и пути их решения. Отчет о Европейской конференции ВОЗ на уровне министров ВОЗ. - М., 2006. - С. 23 - 26.
.Рекомендации Парламентской ассамблеи Совета Европы от 8 октября 1977 г. №818 о ситуации с психическими заболеваниями // Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. - Киев: Сфера, 1999. - С. 123 - 125.
.Рекомендации Комитета министров Совета Европы от 22 февраля 1983 г. по правовой защите недобровольно госпитализированных лиц с психическими расстройствами (R(83) 2) // Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. - Киев: Сфера, 1999. - 200 с.
.Рекомендации по защите прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами (R(2004)10) // https://wcm.coe.int/ViewDoc.jsp?id=775685&Lang=en.
.Устав СНГ от 22 января 1993 г. // Информационный вестник Совета глав государств и Совета глав правительств СНГ Содружество. - 1993. - №1. - С. 2 - 12.
.Конвенция СНГ о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам от 22 января 1993 г. (Минская конвенция) // Информационный вестник Совета глав государств и Совета глав правительств СНГ Содружество. - 1993. - №1. - С. 22 - 29.
.Конвенция СНГ о правах и основных свободах человека от 26 мая 1995 г. // Дипломатический вестник. - 1995. - №7. - С. 30 - 32.
.Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств от 29 октября 1994 г. // Информационный вестник Совета глав государств и Совета глав правительств СНГ Содружество. - 1994. - №11. - С. 2 - 12.
.Конституция Российской Федерации. Принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г. (с поправками от 30 декабря 2008 г.) // Российская газета. - 21.01.2009.
.Гражданский кодекс Российской Федерации (часть 1) от 30.11.1994 №51-ФЗ (ред. от 17.07.2009, с изм. от 18.07.2009) // Собрание законодательства РФ. - 1994. - №32. - Ст. 3301; 2009. - №29. - Ст. 3618.
.Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14.11.2002 №138-ФЗ (ред. от 28.06.2009) // Собрание законодательства РФ. - 2002. - №46. - Ст. 4532; 2009. - №26. - Ст. 3122; 2009. - №26. - Ст. 3126.
.Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 №63-ФЗ (ред. от 09.11.2009) // Собрание законодательства РФ. - 1996. - №25. - Ст. 2954; 2009. - №45. - Ст. 5265.
.Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 №63-ФЗ (ред. от 17.12.2009) // Собрание законодательства РФ. - 2001. - №52 (ч. I). - Ст. 4921; 2009. - №51. - Ст. 6161.
.Закон РФ от 02.07.1992 №3185-1 (ред. от 22.08.2004, с изм. от 27.02.2009) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Ведомости Совета народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ.-1992.-№33.-Ст. 1913; Собрание законодательства РФ.-2004.-№35.-Ст.3607; 2009. - №11. - Ст. 1367.
.Основы законодательства Российской Федерации о нотариате. Утв. Верховным Советом РФ 11.02.1993 №4462-1 (ред. от 19.07.2009) // Российская газета. - 13.03.1993; 22.07.2009.
.Федеральный закон от 31.05.2001 №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ред. от 28.06.2009) // Российская газета. - 05.06.2001; 01.07.2009.
.Постановление Правительства РФ от 28.04.1993 №377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (вместе с «Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности») (ред. от 23.09.2002) // Российские вести. - 18.05.1993; Российская газета. - 02.10.2002.
.Постановление Правительства РФ от 25.05.1994 №522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами» (вместе с «Положением об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь», «Положением о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов», «Положением об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи») // Собрание законодательства РФ. - 1994. - №6. - Ст. 606.
.Постановление Правительства РФ от 28.07.2005 №462 «О контроле за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений по оказанию психиатрической помощи»//Собрание законодательства РФ.-2005.-№32. - Ст. 3307.
.Постановление Правительства РФ от 10.05.2007 №280 «О федеральной целевой Программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)"» (ред. от 09.04.2009) // Собрание законодательства РФ. - 2007. - №21. - Ст. 2506; 2009. - №16. - Ст. 1939.
.Постановление Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 №4-П «По делу о проверке конституционности ряда положений статей 37, 52, 135, 222, 284, 286 и 379.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и части четвертой статьи 28 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" в связи с жалобами граждан Ю.К. Гудковой, П.В. Штукатурова и М.А. Яшиной» // Вестник Конституционного Суда РФ. - 2009. - №4. - С. 2-6.
.Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10.10.2003 №5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 2003. - №12.
.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.05.1997 №170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра» (ред. от 12.01.1998) // Здравоохранение. - 1997. - №7; 1998. - №5.
.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 06.08.1999 №311 «Об утверждении клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. - 20.10.1999.
.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 30.05.2005 №370 «Об утверждении Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений» // Российская газета. - 19.07.2005.
.УПК РСФСР 1923 г. Утратил силу.
.Основные начала уголовного законодательства 1924 г. Утратили силу.
.УК РСФСР 1926 г. Утратил силу.
.Основы уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик 1958 г. Утратили силу.
.УК РСФСР 1960 г. Утратил силу.
.УПК РСФСР 1960 г. Утратил силу.
.ГПК РСФСР 1964 г. Утратил силу.
Список литературы
1.Аргунова, Ю.Н. Соответствие законодательства Российской Федерации, регулирующего права граждан с психическими расстройствами, Конвенции о защите прав человека и основных свобод, а также рекомендациям Комитета министров Совета Европы: [Текст] / Ю.Н. Аргунова // Независимый психиатрический журнал. - 2009. - №1. - С. 23-28.
2.Бронин, С.Я. Малая психиатрия большого города: [Текст] / С.Я. Бронин. - М.: БЕК, 1998. - 290 с.
.Власов, В.Н. Фальсификации в экспертной деятельности - уже банальность: [Текст] / В.Н. Власов // Независимый психиатрический журнал. - 2004. - №2. - С. 44-49.
.Горбаневская, Н. Хроника утекших событий: [Текст] / Н. Горбаневская // Русская жизнь. - 22.05.2008.
.Гофман, А.Г. О проблеме «социальной опасности» психически больных: [Текст] / А.Г. Гофман // Независимый психиатрический журнал. - 2008. - №1. - С. 43-49.
.Губенко, М.И., Каргин, М.В. Некоторые проблемы социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами: [Текст] / М.И. Губенко и др. // Медицинское право. - 2009. - №2. - С. 49-54.
.Гурович, И.Я. Реформирование психиатрической помощи в России: организационно-методический аспект: [Текст] / И.Я. Гурович // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - №4. - С. 39-44.
.Гурович, И.Я. Сберегающее-превентивная психосоциальная реабилитация: [Текст] / И.Я. Гурович // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - №1. - С. 23-31.
.Джекобсон, Джеймс Л., Алан, М.Джекобсон. Секреты психиатрии: [Текст] / Джекобсон Джеймс Л. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 576 с..
.Дмитриева, Т.Б. Руководство по социальной психиатрии: [Текст] / Т.Б. Дмитриева. - М.: Медицина, 2001. - 451 с.
.Дмитриева, Т.Б., Ткаченко, А.А., Харитонова, Н.К., Шишков, С.Н. Судебная психиатрия: [Текст] / Т.Б. Дмитриева и др. - М.: МИА, 2008. - 390 с.
.Жариков, Н.М., Тюльпин, Ю.Г. Психиатрия: [Текст] / учебник; Н.М. Жариков. - М.: МИА, 2009. - 832 с.
.Кабанов, М.М. Экологизация медицины и концепция реабилитации: [Текст] / М.М. Кабанов // Реабилитация больных психозами / Под ред. М.М. Кабанова. - Л.: Наука, 1981. - 289 с.
.Казаковцев, Б.А. Состояние и перспективы развития психиатрической помощи в России // Матер. Междунар. конференции психиатров 16-18 февраля 1998 г.: [Текст] - М.: Медицина, 1998. - С. 34-42.
.Казаковцев, Б.А. Защита прав пациентов психиатрических учреждений в европейских странах: [Текст] / Б.А. Казаковцев // Независимый психиатрический журнал. - 2006. - №4. - С. 30-38.
.Карательная психиатрия: Сборник: [Текст] / под общ. ред. А.Е. Тараса. - М.: АСТ; Минск: Харвест, 2005. - 345 с.
.Карвасарский, Б.Д. Психотерапия: [Текст] / Б.Д. Карвасарский. - СПб.: Питер, 2007. - 345 с.
.Краснов, В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике: [Текст] / В.Н. Краснов // Русский медицинский журнал. - 2001. - №25. - С. 34-39.
.Лапшин, О.В. Недобровольная госпитализация психически больных в законодательстве России и Соединенных Штатов (Санкт-Петербург): [Текст] / О.В. Лапшин // Независимый психиатрический журнал. - 2003. - №4. - С. 33-38.
.Мелехов, Д.Е. Трудовая терапия и трудоустройство в системе организации психиатрической помощи: [Текст] / В кн.: Труды Ин-та им. П.Б. Ганнушкина. - М.: Соцгиз, 1939. - Вып. 4.
.Полубинская, С.В. Опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, в исследованиях и практике: [Текст] / С.В. Полубинская // Независимый психиатрический журнал. - 2008. - №1. - С. 32-37.
.Руководство по психиатрии: [Текст] / под ред. А.С. Тиганова. - Москва: Медицина, 1999. - Т. 1. - 411 с.
.Савенко, Ю.С. 20-летие НПА России: [Текст] / Ю.С. Савенко // Независимый психиатрический журнал. - 2009. - №1. - С. 33-37.
.Соловьева, Г. Что поддерживает карательную психиатрию: [Текст] / Г. Соловьева // Независимый психиатрический журнал. - 2008. - №2. - С. 48-53.
.Сумин, С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие: [Текст] / С.А. Сумин. - М.: МИА, 2009. - 562 с.
.Удалова, Ю.М. «Уменьшенная вменяемость»: историко-правовой аспект: [Текст] / Ю.М. Удалова // Мировой судья. - 2007. - №7. - С. 30-34.
.Франкл, Виктор. Психотерапия на практике: [Текст] / В. Франкл; Пер. с нем. - СПб.: Питер, 2001. - 378 с.
.Фуко, М. О концепции «социально опасного субъекта» в судебной психиатрии XIX столетия: [Текст] / М. Фуко // Философская и социологическая мысль. - 1991. - №7. - С. 84-110.
.Хрестоматия по истории государства и права зарубежных стран. В 2 томах. Том 1: [Текст] / под ред. Крашенинникова Н.А. - М.: Норма, 2008. - 812 с.
.Хрестоматия по истории государства и права России: [Текст] / под ред. Титова Ю.П. - М.: Проспект, 2008. - 689 с.
.www.who.int/ru/ - Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения на русском языке.
32.www.minzdravsoc.ru <#"justify">Приложение
Таблица 1
Число больных с разными психическими заболеваниями, зарегистрированными в России в 2008 г.
Заболевание Общее число больных Распределение по полу, в % Распределение по возрастным группам, в % мужчины женщины 0-14 15-17 18-19 20-59 60 и старше Психические расстройства, все формы 3784423 55,1 44,9 22,6 6,3 4,4 25,1 14,7 Психозы 1097070 48,9 51,1 2,1 1,2 1,5 66,6 28,6 Старческого возраста 128640 40,0 60,0 0,0 0,0 0,0 29,3* 76,1 Реактивные 33720 46,1 53,9 2,6 2,1 3,8 72,6 18,9 Шизофрения 606743 50,0 50,0 0,6 0,7 1,4 79,0 18,2 Эпилепсия 104895 53,2 46,8 6,9 3,3 3,2 65,6 21,0 Непсихотические расстройства 1783434 53,6 46,4 33,0 5,8 3,8 46,1 11,4 Неврозы 500018 40,2 59,8 15,1 3,7 3,3 68,0 9,8 Психопатия 124957 69,8 30,2 11,7 8,2 8,3 62,7 9,0 Специфические симптом и синдром 369966 64,9 35,1 84,9 5,8 1,8 6,0 1,5 Реактивные состояния 56203 45,3 54,7 15,8 8,6 7,2 58,7 9,7 Психосоматические состояния 115493 40,1 59,9 15,2 4,9 3,5 60,8 15,5 Эпилепсия без психоза и слабоумия 158999 53,7 46,3 18,0 7,1 4,2 57,6 13,1 Сосудистые заболевания мозга 123821 43,6 56,4 2,0 1,1 1,4 51,1 44,3 Другие органические поражения ЦНС 313359 65,5 34,5 38,9 9,0 5,0 39,2 7,9 Умственная отсталость (олигофрения) 903919 65,6 34,4 27,2 13,3 8,9 46,3 4,4 Дебильность 713821 67,6 32,4 28,3 13,9 9,3 44,8 3,8 * - только у людей старше 55 лет
Распределение больных по формам заболеваний Нозологические группы и формы заболеванийКод МКБN%ШизофренияF25715,28ПараноиднаяF20.0236,17ПростаяF20.6154,02Шизотипическое расстройствоF21112,95Шизоаффективное расстройствоF2582,14Аффективные расстройстваF3195,09Рекуррентное депрессивное расстройствоF3361,61ЦиклотимияF34.0133,48Органическое поражение головного мозгаF06.8 - F06.924365,15Перинатальные травмыF06.8246,43Повторные ЧМТF06.8205,36НейроинфекцииF06.8225,90СочетанныеF06.812332,98НедифференцированныеF06.95414,48Рассеянный склерозG355414,48Вторично прогрессирующийG35143,75РемиттирующийG354010,72Всего 373100
Источник: Сумин, С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие: [Текст] / С.А. Сумин. - М.: МИА, 2009. - С. 45.
Таблица 3
Структуры, осуществляющие защиту прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах
СтранаНаименование структуры ФункцииУчредителиАвстрияУполномоченные по правам пациентовПри недобровольном помещении в стационар руководитель психиатрического учреждения или его заместитель обязаны после констатирования установленных законом оснований для изоляции пациента незамедлительно проинформировать окружной суд по месту нахождения больницы, а также организацию по защите прав пациентов («уполномоченных по правам пациентов»). Недобровольно помещаемое в стационар лицо имеет право на оповещение его близких, а также доверенных адвокатов или нотариуса о его изоляции. В период пребывания пациента в стационаре на него налагаются ограничения в свободе передвижения в здании, а также, в случае необходимости, предусматривается возможность пристегивания ремнями к кровати. Пациент, однако, может лично либо через своего представителя или уполномоченного по правам пациентов обратиться в суд с просьбой проверить целесообразность использования таких мер. Суд должен незамедлительно отреагировать на запрос. Ограничительные меры считаются оправданными, если существует реальная опасность для жизни и здоровья пациента и окружающих. Переписка пациента и контакты с его представителями, включая уполномоченного по правам пациента, ограничениям не подлежат. Телефонные контакты с другими лицами, а также прием пациентом посетителей могут быть ограничены лечащим врачом лишь в исключительных случаях. Ограничения должны официально документироваться. Пациент и его представители оповещаются о них. Суд по запросу может отменить ограничения, если они введены безосновательно. Пациент имеет право на ознакомление с историей болезни (если это не нанесет дополнительного вреда его здоровью). Представитель пациента и уполномоченный по правам пациента имеют неограниченный доступ к истории болезни. Пациенты, недобровольно помещаемые в стационар, составляют более 20%, и их численность постоянно увеличивается (1992 год - 7340 чел., 1995 год - 11060 чел., 2000 год -14690 чел., 2005 год - более 17000 чел.). Вместе с тем, внутри лечебных учреждений наблюдается тенденция к снижению использования мер ограничения в отношении пациентов). БельгияГосударственная психиатрическая инспекцияСтатья 32 Закона от 26 июля 1990 г. «О защите личности психически больных» возлагает на лечебное учреждение ответственность за соблюдение свободы убеждений, религиозных и философских воззрений пациентов, создание условий, благоприятных для их физического и психического здоровья, семейных и социальных контактов, а также культурного развития. Никакая просьба или претензия, направленная больным в адрес судебных или административных властей и никакая корреспонденция, адресованная пациенту, не может задерживаться, открываться или уничтожаться. Пациент может принимать своего адвоката, врача по своему выбору и доверенное лицо. Они имеют право получить от врача стационара всю необходимую информацию для оценки состояния больного. Любой другой человек может навестить больного, если нет медицинских противопоказаний. Надзор за выполнением данных норм осуществляет королевский прокурор, а также члены государственной психиатрической инспекции. ВенгрияСпециальные уполномоченныеОграничительные меры в отношении психически больного в стационаре применяются исключительно по указанию врача. О мерах, предпринимаемых в отсутствие врача, последний должен быть проинформирован, и в течение последующих двух часов обязан либо подтвердить согласие на продолжение процедурных действий, либо дать незамедлительное указание об их прекращении. В случае если применение ограничительных мер по времени превышает 16 часов, но необходимость в них сохраняется, врач готовит соответствующее заключение. Спустя 72 часа проводится повторное освидетельствование, а его результаты, изложенные в заключении, доводятся до сведения специальных уполномоченных, наблюдающих за соблюдением прав, а также условий содержания психически больных. ИрландияНезависимый Совет по пересмотру состояния психического здоровьяРеализация прав лиц, помещенных в психиатрические стационары, осуществляется на основании Criminal Law Insanity Bill от 2002 года (c поправками от января 2006 года) и Mental Health Act от 2001 года. В соответствии с разделом 1 Criminal Law Insanity Bill, Министр здравоохранения с согласия Министра юстиции назначает психиатрические центры и стационары, в которые направляются лица, обвиняемые в совершении преступлений. Раздел 3 Закона дает право суду без участия присяжных заседателей направлять подследственного на психиатрическую экспертизу в установленный стационар. В случае, если в действиях подследственного не будет найдено состава преступления, он может быть задержан на основании медицинских рекомендаций. Раздел 10 Закона обязывает Министерство юстиции учредить независимый Совет по пересмотру состояния психического здоровья, который должен регулярно пересматривать дела лиц, содержащихся в психиатрических стационарах по постановлению суда и признанных недееспособными. Совет состоит из опытных юристов и психиатров, назначаемых Министром юстиции с согласия Министерства здравоохранения на пятилетний срок. Совет дает заключения и принимает решения об освобождении лиц, содержащихся в стационарах, или об их дальнейшем содержании там. Раздел 13 Закона дает право Министру юстиции в исключительных случаях временно освобождать и переводить лиц, содержащихся в психиатрических стационарах, без согласия Совета. Ситуацию с положением прав лиц, находящихся в психиатрических стационарах, также отслеживают правозащитные организации, которые на регулярной основе публикуют доклады и направляют их в Министерство юстиции и Парламент Ирландии.Министерство юстицииЛюксембургНаблюдательная комиссия, закрепленная за каждым психиатрическим учреждениемВ соответствии с Законом от 26 мая 1988 года о помещении лиц, страдающих психическими заболеваниями, в психиатрические учреждения или службы закрытого характера, Министром здравоохранения назначается официальное лицо в каждом психиатрическом учреждении, к которому пациенты могут обращаться за разъяснениями своих прав, а также в других случаях, если им требуется юридическая помощь. Соблюдение правил обращения с пациентами контролируется Наблюдательной комиссией, закрепленной за каждым учреждением, а также окружным судом. Кроме того, сам Министр или его представитель посещают учреждения, по крайней мере, один раз в год. Каждое учреждение ведет свой регистр, проверяемый окружным прокурором. Руководитель учреждения совместно с Наблюдательной комиссией представляют Министру ежегодный отчет. Министр, в свою очередь, представляет отчет о деятельности учреждений в Парламент каждые три года.Министр здравоохраненияНидерландыГосударственные и независимые комиссииПосле оглашения приговора суда преступник с психическими отклонениями, признанными таковыми судебным решением, отбывает назначенную часть тюремного срока в местах лишения свободы, а затем (как правило, в течение двух лет) проходит курс психиатрической реабилитации в специальной клинике. В случае сохранения у «поднадзорного» общественно опасных агрессивных элементов поведения и выявления риска повторения преступления срок содержания в специальной клинике может быть увеличен постановлением суда. За положением дел в данной сфере пристально следят министерства юстиции, внутренних дел и здравоохранения, Объединение учреждений здравоохранения в области психических расстройств Нидерландов, государственные и независимые комиссии (как правило, на временной основе), многочисленные неправительственные организации. ПольшаБюро прав пациента Уполномоченные по правам пациента психиатрической больницыВопросы прав пациентов психиатрических медицинских учреждений оговариваются Законом об охране психического здоровья от 19 августа 1994 года. Часть раздела 2 Закона посвящена непосредственно правам, которыми обладают лица, помещенные в психиатрические больницы, в том числе в недобровольном порядке. Согласно статьям 10a и 10b такие лица имеют право на помощь в защите своих прав, которая может быть оказана так называемым уполномоченным по правам пациента психиатрической больницы, в круг обязанностей которого входят: помощь в отстаивании прав граждан при помещении, лечении, выписке из лечебного стационара, а также в вопросах условий содержания в нем; содействие в рассмотрении письменных и устных жалоб этих лиц; взаимодействие с семьей, законными представителями, опекунами. В своей деятельности уполномоченный сотрудничает с Уполномоченными по правам человека и по правам ребенка, всепольским и воеводскими консультантами в области психиатрии. В Законе четко оговариваются права уполномоченных по правам пациента психиатрической больницы, требование, выдвигаемые к лицам, которые могут занимать эту должность. Согласно статье 10d уполномоченные являются работниками Бюро прав пациента, учреждаемого решением Министра здравоохранения Польши и финансируемого за счет средств государственного бюджета. Положение об уполномоченных по правам пациента психиатрической больницы вступило в силу с 1 января 2006 года.Министр здравоохраненияПортугалияСпециальная наблюдательная комиссияНепосредственное наблюдение за соблюдением правовых норм в отношении пациентов психиатрических стационаров осуществляет специальная наблюдательная комиссия, предусмотренная Законом о психическом здоровье и формируемая совместным распоряжением Министерства здравоохранения и Министерства юстиции. Она включает, в частности, психиатров, юристов, представителя от ассоциаций родственников и пациентов психиатрических учреждений. В функции комиссии входят непосредственные контакты с пациентами психиатрических стационаров, рассмотрение их жалоб или жалоб их законных представителей, получение необходимой информации от административных или судебных властей о положении больных. В ее компетенции требовать от представителей прокуратуры при соответствующем судебном органе принятия мер по устранению любых нарушений закона. Комиссия ведет базу данных по соблюдению закона и ежегодно представляет Правительству доклад о своей работе.Министерство здравоохранения Министерство юстицииФранцияКомиссия Департамента Национальная комиссияВ каждом Департаменте существует комиссия, ответственная за психиатрическую госпитализацию, которая контролирует корректное применение закона. Во второй половине 1990-х национальная комиссия предложила некоторые изменения и дополнения в закон в том отношении, что лечение, госпитализация в закрытое отделение и изоляция могут быть использованы с соблюдением того, что лечение проводится в соответствии с определенными процедурами: информация, письменное юридическое обоснование регистрации пациента, следование установленным правилам в пределах установленного времени.ДепартаментШвейцарияМедицинско-правовые службы Кассационные комиссииЗаконом установлена возможность для пациента опротестовывать назначенное лечение и свободно пользоваться правовой поддержкой. Основными структурами в этом отношении выступают создаваемые при кантональном правительстве и по его инициативе «Медицинско-правовые службы» и «Кассационные комиссии».Кантональное правительство
Источник: Дмитриева, Т.Б., Ткаченко, А.А., Харитонова, Н.К., Шишков, С.Н. Судебная психиатрия: [Текст] / Т.Б. Дмитриева и др. - М.: МИА, 2008. - С. 123-125.