Детская хирургия

Детская хирургия

Б-1, В-1История хирур-гии История хирургии уходит корнями в глубокую древность. В древнем Египте, Индии, Греции производились такие вмешательства, как кастрация, ампутация конечностей, удаление камней из мочевого пузыря. Наибольшего расцвета достигла хирургия в древней Греции и Риме.Свидетельство этому - труды Гиппократа, описавшего лечение переломов и вывихов, различные операции.Представление об уровне хирургической помощи в древнем Риме дают труды Цельса и Галена. Цельс описал воспаление, ампутацию конечности и некоторые другие операции. Труды Галена по анатомии и физиологии служили научной базой для хирургии того времени.Огромную роль в развитии медицины, в частности хирургии, сыграли труды Авиценны (980-1037) - арабского ученого, таджика по происхождению. Его "Канон врачебной науки" (на латинском языке) был обязательным руководством в странах Востока и Запада. Труды Авиценны неоднократно переиздавались на протяжении нескольких веков. Им описаны операции камнесечения, трахеотомии, способы лечения ран и различных травм.В средние века развитию хирургии большой ущерб нанесла церковь, запрещавшая вскрывать трупы, заниматься анатомическими исследованиями и производить операции. Постепенно хирургия стала уделом цирюльников и банщиков, низведших ее до степени простого ремесла. Хирургия получает официальное признание, преподавание хирургии восстанавливается в университетах. В 1731 г. в Париже открыта Академия хирургии, уравненная в правах с медицинским факультетом.В XIX веке поворотным пунктом в развитии хирургии явилось открытие наркоза (У. Мортон, Ч. Джексон, 1846; Дж. Симпсон, 1847) и вслед за этим разработка метода антисептического оперирования и лечения ран (Дж. Листер, 1867), а позднее и метода асептики (Э. Бергман и др., 1890).Дальнейший прогресс в хирургии - освоение операций на легких, сердце, сосудах, мозге - тесно связан с достижениями физиологии, химии, физики

Б1в-2 Закрытые повреждения живота. 1. Ушиб брюшной стенки. 2. Закрытые повреждения полых органов. 3 Закрытые повреждения паренхиматозных органов. 4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов. 5. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства.- Механизм повреждения брюшной стенки при проникающих и непроникающих ранениях брюшной полости (колотые, резаные, колото-резаные, огнестрельные и т.д.). Механизм повреждения при тупой травме брюшной стенки и брюшной полости: ушиб, контузия, разрыв мягких тканей без нарушения целостности кожного покрова. Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях: а) повреждение серозной оболочки; б) повреждение серозной оболочки и других слоев стенки полых органов и паренхиматозных органов; в) повреждение брыжейки и сальника с повреждением и без повреждения внутренних органов; г) повреждение органов забрюшинного пространства с повреждением париетальной брюшины.

Тупая травма: а) контузия внутренних органов; б) разрыв внутренних органов; в) двухэтапный разрыв паренхиматозынх органов; г) контузия и разрыв органов забрюшинного пространства с последующим развитием забрюшинной флегмоны или гематомы. -Клиника и диагностика. При значительной травме брюшной стенки выявляются: боль при пальпации, дыхании, в покое, напряжении, возможны явления перитонизма. Общеклинические методы диагностики не позволяют выявить и исключить повреждение внутренних органов. При травме паренхиматозных органов клиника внутрибрюшного кровотечения. При травме полых органов клиника перитонита. При травме забрюшинно расположенных органов клиника стертая, малоинформативная, нарастает при развитии осложнений. -Травмы органов брюшной полости подразделяются на открытые и закрытые. Открытыми называют травмы, которые сопровождаются ранениями кожных покровов (колотые, колото - резанные, огнестрельные). Они могут быть проникающими и непроникающими-Закрытые повреждения органов брюшной полостиА. С разрывом полого органа.Б. С повреждением паренхиматозного органаВ. С повреждением полого и паренхиматозного органаГ. Забрюшинная гематома.План обследования.-Анамнез-Объективное обследование,Клиника-лабораторные методы исследования: Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита свидетельствует о внутреннем кровотечении, лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево - о перитоните, диастазурия и повышение уровня амлазы в крови - о травме поджелудочной железы.-На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при повреждениях полых органов выявляется «симптом серпа» (признак пневмоперитонеума), при травме селезенки и печени - высокое стояние купола диафрагмы. При забрюшинных разрывах ДПК можно выявить забрюшинную эмфизему в виде просветления вдоль правой почки и тень гематомы. Перемещение внутренних органов в плевральную полость указывает на разрыв диафрагмы. -Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет обнаружить жидкость в животе, субкапсулярные гематомы и центральные разрывы паренхиматозных органов.-При помощи лапароцентеза можно обнаружить кровь, содержимое полого органа или их сочетание.-Компьютерная томография брюшной полости позволяет обнаружить внутрипеченочную гематому печени и секвестрацию паренхимы, внутриорганный дефект селезенки.-Радиоизотопное исследование подтверждает наличие травмы паренхиматозных органов, но требует длительного времени для его выполнения.-Тактика до операции-Пострадавший с травмой органов брюшной полости подлежит неотложной госпитализации в хирургическое отделение и транспортируется на каталке. Назначается строгий постельный режим и голод. При явлениях шока немедленно начинают противошоковые мероприятия в условиях реанимационного отделения или на операционном столе (обезболивающие средства, стероидные гормоны, вазопрессоры, кардиотоники, кровозаменители). Комплекс диагностических мероприятий должен быть минимальный, но достаточным для определения показаний для неотложной лапаротомии. Даже при условии удовлетворительного состояния пациента с подозрением на травму внутренних органов наблюдение за ним не может превышать 1-2 часа. При профузном внутрибрюшном кровотечении пострадавший немедленно транспортируется в операционную. Реанимация выполняется в ходе оперативного вмешательства. При сочетанном повреждении живота и таза выполняют внутритазовую блокаду по Школьникову (раствором Новокаина 0,25%-150,0) . Через 30-40 минут после блокады при отсутсвии повреждений внутренних органов брюшная стенка становится мягкой и не препятствует глубокой пальпации. При переломах нижних ребер с дифференциально-диагностической целью показана новокаиновая блокада межреберных нервов. Исчезновение симптомов острого живота характерно для изолированных переломов ребер. Положительный результат новокаиновых блокад нельзя переоценивать.-Показания к операции1. Проникающее ранение.2. Повреждение внутренних органов.

Б1В3. Дермоидная киста или дермоид - это доброкачественная опухоль, которая относится к тератомам. Обычно эти опухоли развиваются в виде кист, стенка которых состоит из плотной соединительной ткани, которая с наружной стороны гладкая, с внутренней - шероховатая. Внутренний слой похож по строению на кожу, состоит из многослойного эпителия, содержит сальные и потовые железы, волосы, жировые включения.-Локализация. Наиболее характерное расположение дермоидов являются верхний или внутренний край глазницы, волосистая часть головы, височная область, область рукоятки грудины и дно полости рта. -Клиника и диагностика. Дермоидные кисты - это плотные образования округлой формы с четкими границами, не спаянные с кожей. Если дермоид располагается на костной части, то образует плоскую ямку с возвышенным краем. В области дна рта он находится часто между подбородочно-язычковыми мышцами. Величина дермоидов колеблется от 0,5 до 4 см. Дермоид часто приходится дифференцировать от атеромы. Основное отличие: атерома всегда спаяна с кожей и более мягкая. При внешнем осмотре дермоид также следует отличать от других опухолеподобных образований (гигрома, липома, жировик, фиброма). Основным осложнением дермоидной кисты является ее нагноение.

Лечение дермоидов только хирургическое. Опухоль иссекают полностью в пределах здоровых тканей. Операция может выполняться под местной анастезией или под наркозом. При небольших размерах дермоидной кисты операция занимает 10-15 минут. Крестцово-копчиковая тератома у детей, лечение.Крестцово-копчиковая тератома имеет смешанное строение и классифицируется как организмоидная тератома, или эмбриома.. Опухоль может содержать кожу, волосы, хрящ, кости и даже зачатки отдельных органов. Крестцово-копчиковые тератомы разделяют на доброкачественные и злокачественные. Однако даже в доброкачественных тератомах имеются незрелые ткани эмбрионального типа, что создает угрозу их озлокачествления. -Клиника и диагностика тератомы. Признаки опухоли обнаруживают сразу после рождения. Чаще они наблюдаются у девочек и располагаются в области промежности, достигая иногда громадных размеров, свисая между бедрами и оттягивая вниз и смещая вперед заднепроходное отверстие. При пальпации тератома безболезненна и неоднородна по консистенции: прощупываются то плотные включения (кости, хрящ), то более мягкие участки (кистозные). Кожа над опухолью обычно не изменена, но могут встречаться расширения сосудов по типу ветвистой ангиомы, а также волосатость, эмбриональные рубцы. Верхний полюс опухоли уходит в пресакральное пространство, где хорошо ощущается при пальцевом ректальном исследовании. Но иногда верхняя граница доходит до промонтория и даже выше и недоступна пальпации. Сзади тератома уходит под ягодичные мышцы и границы ее не всегда ясно определяются. Доброкачественная тератома в первые месяцы жизни ребенка растет медленно. Увеличение ее зависит главным образом от накопления содержимого в кистозных полостях. С 6-10-го месяца появляется опасность злокачественного перерождения, для которого характерны быстрый рост и метастазирование в ближайшие лимфатические узлы (в частности паховые) и другие органы. Злокачественное превращение крестцово-копчиковых тератом наблюдается в 10 % случаев. Характерным признаком тератомы является сочетание кистозных флюктуирующих участков и плотных узлов. На рентгеновском снимке опухоли обнаруживают плотные тени от костных и известковых включений, что в совокупности с клинической картиной дает достаточно оснований для установления диагноза. -Лечение тератомы. Единственно правильным методом является хирургическое удаление опухоли. Срок операции определяется клиническим течением опухолевого процесса. При явно доброкачественном течении операцию можно отложить до 6-8-месяччного возраста. При первично-злокачественной тератоме (быстрый рост), а также осложнениях (разрыв опухоли, кровотечение) необходимо безотлагательное вмешательство.

Б1.В4 Как делать искусственное дыхание -Искусственное дыхание изо рта в рот: Положите пострадавшего на спину. Откройте ему рот, очистите от инородного содержимого, выньте съемные зубные протезы. Голову запрокиньте назад. Следите, чтобы язык не закрывал гортань.

Одной рукой удерживайте голову и шею пострадавшего, другой зажмите его ноздри. Глубоко вдохните и через платок, плотно прижавшись ртом ко рту, сделайте энергично выдох.Первые 5-10 вдуваний делайте быстро (за 20-30 с), следующие- со скоростью 12-15 вдуваний в минуту.Следите за движением грудной клетки пострадавшего: если после вашего выдоха в рот или нос его грудная клетка поднялась, значит, дыхательные пути проходимы и искусственное дыхание вы делаете правильно.-Искусственное дыхание изо рта в нос;Одной рукой удерживайте голову пострадавшего в запрокинутом состоянии, другой закройте его рот. Глубоко вдохните и, обхватив губами нос пострадавшего (через платок), энергично выдохните.-Ручные методы искусственного дыхания применяются при невозможности искусственной вентиляции легких способом «изо рта в рот» либо «изо рта в нос» при опасности заражения или отравления того, кто оказывает первую помощь.-Метод сдавливания грудной клетки При острой дыхательной недостаточности, вызванной начавшимся приступом бронхиальной астмы, обострением бронхита, эмфиземой легких, следует надавливать на боковые стороны грудной клетки больного в момент его выдоха, а на вдохе ослаблять силу рук. Продолжать до окончания приступа либо до прибытия «скорой», не навязывая больному частоту дыхания.Частота надавливаний на лопатки (грудину) 16-20 в минуту до появления самостоятельного дыхания или до прибытия «скорой».

Б2,В1 особенности детской хирургии.-это раздел хирургии, который разрабатывает методы диагностики и хирургического лечения болезней, пороков развития и травм у детей, основываясь на изучении их патогенеза. Разумеется, детская хирургия учитывает все физиологические и анатомо-топографические особенности организма ребенка, сообразные с его возрастом. Детская хирургия, так же как и взрослая, делится на различные разделы, к примеру: сердечно - сосудистый, пластический и так далее. Самостоятельный ее раздел - это хирургия новорожденных. При этом детская хирургия связанна с педиатрией, акушерством, фармакологией и другими медицинскими специальностями. Методы исследования, и принципы лечения, используемые в детской хирургии, отличаются от хирургии взрослых. И отличия эти обусловлены, как можно понять, в первую очередь возрастом пациентов и их специфическими заболеваниями. Детским хирургам приходится очень внимательно выбирать анестезию, и часто применять принципы щадящих операций, как, например, необходимость максимального щажения тканей, минимальная кровопотеря, возможное сокращение вре¬мени операции. Помимо этого,надо учитывать, что операции очень серьезно влияют на психику ребенка. Для большинства детей сознательного возраста, операция - это очень сильный стресс, шок, от которого ребенок самостоятельно не оправится. Готовить ребенка к операции нужно задолго до нее, детально все объясняя, постаравшись ничего не скрывать но и не лгать. Хорошо, если в больнице помимо детского хирурга работает и психолог. За последние годы детская хирургия существенно развилась, vfблагодаря применениям таких передовых технологий, как лазерные и ультразвуковые, а также пересадка органов… Помимо этого, находятся в разработке вопросы еще недавно казавшейся фантастикой хирургии плода, еще не рожденного младенца.

Б2, В2Осложнения острого аппендицита. -Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.-В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают: перфорация отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка, аппендикулярный инфильтрат.----В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: разлитой перитонит, аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), тромбофлебит воротной вены - пилефлебит, абсцессы печени, сепсис. В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:Перфорация,Аппендикулярный инфильтрат,Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.),Перитонит,Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит)Классификация осложнений в послеоперационном периоде.1Осложнения операционных ран: нагноение раны, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ2Осложнения со стороны брюшной полости: перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка, абсцессы и гнойники брюшной полости (чаще вследствие общего перитонита), кишечные свищи, кровотечения (возможны как в зоне послеоперационной раны - подкожные, межмышечные, так и в брюшную полость), острая послеоперационная кишечная непроходимость3-Осложнения со стороны других органов и систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др.Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (глухой шов). Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов

Б2.В3.детская ортопедия - раздел клинической медицины, раздел хирургии, изучающий профилактику, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются результатом врождённых дефектов, пороков развития, последствий травм или заболеваний.Также ортопедия является важной составной частью спортивной медицины - комплексная медико-биологическая наука - область медицины, изучающая изменения в организме при занятиях спортом, как желательные, так и патологические. .В составе травматологии и ортопедии существуют многие другие узкие специализации, например: биомеханика опорно-двигательного аппарата, хирургия позвоночника, артроскопическая хирургия, эндопротезирование суставов, костная патология.Целью ортопедии детского возраста является профилактика, устранение деформаций и нарушений функции опорно-двигательного аппарата. Она изучает причины и механизм развития патологических состояний и нарушений функции системы движения, устранение деформаций и восстановление формы и функции опорно-двигательного аппарата достигаются консервативными и хирургическими методами лечения.

Б2,В4.подготовка пищеварительного тракта к операции.рвота и регургитация во время вводного наркоза - осложнения, которые могут привести к аспирации желудочного содержимого с тяжелыми последствиями. Соблюдение режима предоперационного голодания в значительной степени снижает риск развития подобных осложнений. Даже при строгом соблюдении режима предоперационного голодания, осложнения в виде рвоты или регургитации с аспирацией пищи во время вводного наркоза наблюдаются достаточно часто и полностью их избежать бывает трудно. Например, наличие желудочно-пищеводного рефлюкса у ребенка, является фактором риска в плане возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого, даже если ребенок не кормился перед операцией. Поэтому, уже во время первичной беседы с родителями, анестезиолога должны заинтересовать такие моменты как: срыгивает ли ребенок после еды, есть ли признаки эзофагита, оперировался ли ранее на пищеводе или желудке. Операции по поводу трахеопищеводного свища или атрезии пищевода, проведенные в периоде новорожденности, могут быть причиной слабости желудочно-пищеводного сфинктера. Данной категории детей желательно назначение в премедикацию антацидов и препаратов из группы Н2-блокаторов - ранитидина, циметидина и др., для уменьшения последствий аспирации желудочного содержимого.При проведении экстренного оперативного вмешательства под общей анестезией ребенку необходимо с помощью зонда опорожнить желудок, даже если точно известно, что он не принимал пищу несколько часов. Известно, что при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости эвакуация из желудка резко нарушается, а при кишечной непроходимости или перитоните в желудке может скапливаться большое количество застойной жидкости. Для предотвращения аспирации во время интубации трахеи, предпочтительнее использовать положение Тренделебурга (с возвышенным головным концом), а также, использовать прием Селлика, который заключается в пережатии просвета пищевода между перстевидным хрящом и шейными позвонками.Накануне операции содержимое кишечника обычно освобождают с помощью очистительной клизмы.

Б3,В1этика - учение о моральных нормах и правилах, определяющих взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. Биоэтика- анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей Деонтология - раздел общей этики, изучающий специфические критерии долга и моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей.Основные положения медицинской этики, изложенные в «Клятве Гиппократа» и сохраняющие актуальность в настоящее время, гласят: 1. «Non nocere!» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, любые рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу.2 Человеческая жизнь есть безусловная ценность.3.Врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков.4. Врач должен соблюдать медицинскую тайну, уважать свою профессию. С морально-этической позиции важен анализ ситуаций, когда: · мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом единственно значимая причина отлучения ребенка от матери - серьезное заболевание или смерть; · мать не способна заботиться о ребенке (юный возраст матери, очень низкий уровень культуры, неудовлетворительное социально-экономическое положение, тяжелые пороки или травма у ребенка); · мать и родственники не хотят ухаживать за ребенком.Полезно воспользоваться следующими рекомендациями, относящимися к форме отношений с родителями маленьких пациентов 1Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием. 2. Доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий, служит примером, внушающим доверие. 3.Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет. 4.Подавление страха у ребенка и его близких - одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы - отвлечение, шутка и др. 5.Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях. 6.Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей. 7. Твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка. 8. Внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.

Б3В2.Повреждение почек.Ранения почки сопровождаются выделением крови с мочой, образованием гематомы, истечением из раны мочи,кровопотерей и шоком. Изолированное ранение почки является безусловным показанием к операции. При размозжении паренхимы почку удаляют, а при небольших ранах дефект ушивают кетгутовыми швами или производят резекцию полюса почки. Закрытые повреждения почек возникают при падении с высоты, сдавлении, ушибах поясничной области. Переломы нижних ребер также могут сопровождаться повреждением почечной паренхимы. Происходит разрыв или размозжение почечной паренхимы, наблюдаются подкапсульные гематомы, разрывы лоханки, отрыв почечной ножки.Гематурия устанавливается по виду мочи, которая приобретает буро-красный цвет. При отрыве почечной ножки или закупорке мочеточника сгустком гематурия отсутствует. Пропитывание клетчатки мочой ведет к развитию флегмоны.-Диагноз повреждения почек устанавливается на основании обследования живота и поясничной области, макро- и микроскопического исследования мочи, данных внутривенной или ретроградной пиелографии и цистографии.-При ушибах, гематомах почки проводят консервативную терапию: холод на поясничную область, гемостатические средства (хлорид кальция, викасол), постельный режим на весь период гематурии.При разрыве почечной паренхимы и внутреннем кровотечении показана операция. Широким разрезом в поясничной области обнажают почку. При обширном размозжении ткани ее удаляют, при небольших разрывах паренхимы накладывают швы с оставлением дренаж.Повреждения мочеточникаПовреждения мочеточника происходят довольно редко. Мочеточники близко расположены к органам брюшной полости, поэтому зачастую повреждения мочеточников связаны с травмами этих органов. Различают открытые и закрытые повреждения мочеточника. Закрытые повреждения мочеточника могут образоваться в результате травмы, диагностического или лечебного инструментального вмешательства. Мочеточник может быть травмирован катетером, если в мочеточнике есть сужения. Открытые повреждения мочеточника образуются вследствие огнестрельных и ножевых ранений, чаще при проникающем ранении живота. При повреждении мочеточника возникают следующие признаки: кровь в моче /,боль в пояснице ,повышение температуры тела ,припухлость в пояснице ,припухлость мошонки у мужчин и половых губ у женщин. -Диагностировать повреждения мочеточника врач может на основе данных: цистоскопии ,эксректорной урографии. -Лечение повреждений мочеточника может происходить только хирургическим путемПри боковом повреждении мочеточника накладывают 2-3 тонких кетгутовых шва и производят перитонизацию за счет брюшины, близко расположенной к месту повреждения. Мелкие повреждения мочеточников, оставшиеся сразу нераспознанными или появившиеся в послеоперационном периоде после радикальных операций при раке матки, нередко закрываются самопроизвольно в течение ближайших месяцев. При поперечной перерезке мочеточника в зависимости от места повреждения возможны различные варианты оперативного вмешательства. Травмы мочевого пузыря. Основными признаками закрытой травмы мочевого пузыря являются: боль внизу живота, распространяющаяся по всему животу или в промежность ,неспособность опорожнять мочевой пузырь ,кровотечение ,кровь в моче ,вздутие живота. -Для подтверждения диагноза врач использует следующие методы обследования: катетеризация мочевого пузыря ,экскреторную урография.- В момент травмы у пострадавшего может развиваться болевой шок. Поэтому лечение врач начинает с проведения противошоковых мероприятий. Дальнейшее лечение - только оперативное. Лишь при легких незначительных повреждениях хирургическое вмешательство не применяется, а проводится антибактериальная терапия, и по необходимости врач устанавливает катетер. При открытой травме у пострадавшего сразу возникают следующие признаки повреждения: шок,боль внизу живота ,кровь в моче ,частые позывы на мочеиспускание ,выделение мочи из раны. Пострадавшему необходима срочная медицинская помощь. Оперативное лечение будет заключаться в удалении мочи из пузыря, наложении рассасывающихся швов. Если медицинская помощь оказана несвоевременно, открытая травма может привести к серьезным осложнениям и даже к гибели пострадавшего.

Б3В3 Варикоцеле у детей и подростков. Лечение.Варикоцеле - это расширение и варикозное изменение вен гроздевидного сплетения, располагающихся вокруг яичка. До периода полового созревания варикоцеле никак себя не проявляет и, поэтому, редко диагностируется. Иногда определяется синева левой половины мошонки. Заболевание у подростков обычно выявляется при профилактическом осмотре по выбуханию через кожу мошонки резко расширенных вен окружающих яичко. Особенно это заметно при напряжении живота. При осмотре в случае варикоза 1 степени расширенные и извитые вены гроздевидного сплетения видны и прощупываются при напряжении живота.В случаях выраженного варикоза , требующего хирургического лечения (II-III степень), варикозные вены в области мошонки контурируются при простом осмотре в вертикальном положении. При напряжении мышц брюшного пресса вены увеличиваются.Характерным для варикоцеле является уменьшение объема и упругости яичек, а также более низкое расположение яичка на стороне варикоцеле (обычно слева). Значительное снижение объема яичка на стороне поражения наблюдается при № степени заболевания.Бывает врожденное варикоцеле, обусловленное повыщением давления в левой почечной вене и приобретенное варикоцеле, развивающееся обычно в подростковом возрасте в процессе бурного роста или значительного увеличения физических нагрузок.Изредка варикоцеле развивается вторично в зрелом возрасте вследствие занятий культуризмом, развития опухоли в забрюшинном пространстве, цирроза печени и др. Основная причина развития варикоцеле - возвратный ток крови по левой внутренней семенной вене (рефлюкс) из левой почечной вены. Это происходит вследствие недостаточности клапанов внутренней семенной вены и повышения давления в левой почечной вене. Другая важная причина - врожденная слабость венозных стенок, сопровождающаяся расширением извитостью (варикозом) вен.Приобретенное варикоцеле может быть следствием занятий тяжелой атлетикой и бодибидингом. Это связано с резким повышением давления в животе и нарушением клапанной функции вен в процессе тренировокЧтобы убедиться в диагнозе и определить вид варикоцеле следует проводить ультразвуковое исследование яичек и допплерографию (дуплексное исследование) сосудов мошонки, позволяющие зафиксировать снижение объема яичка, выявить возвратный ток крови по внутренней семенной вене и другие признаки заболевания. -Как правило, хирургическое лечение варикоцеле 2-3 степени начинают с приходом пубертатного (переходного) периода, когда полнокровие вен яичка значительно возрастает, и отрицательное влияние варикоцеле на яичко увеличивается. После операций выполненных в более возрасте (10-11) лет чаще встречаются рецидивы заболевания. Консервативное лечение проводится при варикоцеле в начальной стадии, чтобы не допустить прогрессирования патологии. При первой степени возможно полное излечение без проведения хирургического вмешательства. В 30-40% наблюдений варикоцеле 1 ст. проходит самостоятельно.При начальной 2 степени консервативное лечение варикоцеле эффективно лишь в 1/3 наблюдений.Хирургическое лечение необходимо проводить 1) детям с 2-х сторонним варикоцеле, 2) при уменьшении объема яичка с одной или двух сторон 3) в случаях одностороннего варикоцеле II и III степени.Основной принцип хирургического лечения варикоцеле заключается в прекращении тока крови по внутренней семенной вене и ее ветвям (коллатералям), а также в устранении застоя крови в расширенных венах мошонки. При этом важно сохранять внутреннюю семенную артерию и лимфатические сосуды яичка.

Б3В4Рвота - сравнительно частое осложнение I, II и IV стадий наркоза. Многие считают, что рвота возникает в результате рефлекса слизистой оболочки желудка, раздражаемой эфиром. Рвота опасна аспирацией пищевых масс в дыхательные пути. При рвоте надо опустить головной конец операционного стола, очистить полость рта и носоглотки от рвотных масс, повернув голову в сторону и углубить наркоз.Противорвотные препараты: атропин, зонд желудка.

Б4В1 Травматизм, совокупность травм у определённых групп населения за определённый период времени; Травматизм занял третье после опухолевых и сердечно-сосудистых заболеваний место в структуре смертности в экономически развитых странах. Детский травматизм. В возникновении повреждений существенное значение имеют анатомо-физиологические и психологические особенности детей, их физическое и умственное развитие, недостаточность житейских навыков, повышенная любознательность и т. п. При анализе детского и школьного травматизма учитывают, что каждая возрастная группа имеет свои особенности. Необходимо обучать детей правильному поведению дома, на улице, в общественных местах, при занятиях спортом. Выделяют следующие виды детского травматизма: 1) бытовой; 2) уличный (связанный с транспортом, нетранспортный); 3) школьный; 4) спортивный; 5) прочий. Довольно часто у детей от 1 до 3 лет встречаются повреждения связочного аппарата локтевого сустава как следствие резкого потягивания ребенка за руку. Среди причин выделяют ушибы (30-35 %), травмы при падении (22-20 %), повреждения острыми предметами (18-20 %), термическое воздействие (15-17 %). Травмы объясняются преимущественно недостаточным надзором за детьми.

Б4В2 Особенности костной системы у детей. Костная ткань ребенка по своему химическому составу отличается большим содержанием воды и меньшим содержанием твердых веществ. Меньшее содержание минеральных веществ обусловливает большую, чем у взрослых, мягкость и податливость костей у детей при давлении и сгибании и меньшую их ломкость. Даже у здорового ребенка при ощупывании можно обнаружить легкую сжимаемость грудной клетки.Энергия роста и регенерация костей в детском возрасте больше, чем у взрослых. Сопротивляемость детской костной ткани травмам, ее эластичность также больше. Особенности переломов костей у детей-В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов. -Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты. -Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит. -У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости. -Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли. Виды переломов-В зависимости от состояния костной ткани различают переломы травматические и патологические. Травматические переломы возникают от воздействия на неизмененную кость кратковременной, значительной величины механической силы. Патологические переломы возникают в результате тех или иных болезненных процессов в кости, нарушающих ее структуру, прочность, целостность и непрерывность. -В зависимости от состояния кожных покровов переломы разделяют на закрытые и открытые. При закрытых переломах целостность кожных покровов не нарушена, костные отломки и вся область перелома остается изолированной от внешней среды-В зависимости от степени разобщения костных отломков различают переломы без смещения и со смещением. Переломы со смещением могут быть полными, когда связь между костными отломками нарушена и имеется их полное разобщение. Неполные переломы, когда связь между отломками нарушена не на всем протяжении, целость кости в большей степени сохранена или костные отломки удерживаются надкостницей. -В зависимости от направления линии перелома различают продольные, поперечные, косые, винтообразные, звездчатые, T-образные, V-образные переломы с растрескиванием кости. -В зависимости от вида костей различают переломы плоских, губчатых и трубчатых костей. К плоским костям относятся кости черепа, лопатка, подвздошные кости (образуют таз). Чаще всего при переломах плоских костей значительного смещения костных фрагментов невозникает. К губчатым костям относятся позвонки, пяточная, таранная и другие кости. Переломы губчатых костей характеризуются компрессией (сжатием) костной ткани и приводят к сдавлению кости (уменьшению ее высоты). К трубчатым относятся кости, образующие основу конечностей. Переломы трубчатых костей характеризуются выраженным смещением. В зависимости от местоположения переломы трубчатых костей бывают диафизарными (перелом средней части кости - диафиза), эпифизарными (перелом одного из концов кости - эпифиза, как правило, покрытого суставным хрящом), метафизарными (перелом части кости - метафиза, расположенной между диафизом и эпифизом). -В зависимости от количества поврежденных участков (сегментов)[1] конечностей или других систем организма различают изолированные (переломы костей одного сегмента), множественные (переломы костей двух и более сегментов), сочетанные (переломы костей в сочетании с черепно-мозговой травмой, травмой органов брюшной полости или грудной клетки). ЗаживлениеСроки сращения переломов у детей зависят от возраста пациента, местоположения и характера перелома. В среднем переломы верхней конечности срастаются в сроки от 1 до 1,5 месяца, переломы костей нижней конечности - от 1,5 до 2,5 месяца с момента травмы, переломы костей таза - от 2 до 3 месяцев. Лечение и реабилитация компрессионных переломов позвоночника зависят от возраста ребенка и могут продлится до 1 года. Активный восстановительный период начинается после снятия гипсовой иммобилизации или других видов фиксации. Его целью является разработка движений в смежных суставах, укрепление мышц, восстановление опорной способности травмированной конечности и прочее. К средствами восстановительного лечения относятся лечебная физкультура (ЛФК), массаж, физиотерапия, бассейн. Физиотерапия и массаж проводится курсами 10 - 12 сеансов и способствует улучшению микроциркуляции крови и лимфы в поврежденном участке, восстановлению функции мышц и движений в суставах. Восстановительное лечение (реабилитация) начинается в стационаре, а затем продолжается в амбулаторных условиях. При тяжелых травмах, сопровождающихся выраженным нарушением функции поврежденного сегмента проводится лечение в реабилитационных центрах, а также санаторно-курортное лечение.. Трудности диагностики этой группы переломов связаны с тем, что основной рентгенологический признак повреждения позвонка в результате травмы - его клиновидная форма, что у детей является нормальной особенностью растущего позвонка. В настоящее время в диагностике компрессионных переломов позвонков у детей все большее значение приобретают современные методы лучевой диагностики - компьютерная[2] и магнитно-резонансная томографии[3]. Лечение-В связи с достаточно быстрым сращением костей у детей, особенно в возрасте до 7 лет, ведущим методом лечения переломов является консервативный. Переломы без смещения костных отломков лечат путем наложения гипсовой лонгеты (вариант гипсовой повязки, охватывающей не всю окружность конечности, а лишь ее часть). Как правило, переломы костей без смещения лечатся амбулаторно и не требуют госпитализации. Амбулаторное лечение осуществляется под контролем травматолога. Частота посещения врача при нормальном течении периода срастания перелома составляет 1 раз в 5 - 7 дней. Критерием правильно наложенной гипсовой повязки является стихание болей, отсутствие нарушения чувствительности и движений в пальцах кисти или стопы. «Тревожными» симптомами того, что повязка сдавливает конечность являются боль, выраженный отек, нарушение чувствительности и движений в пальцах кисти или стопы. При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться к травматологу. Лечение переломов путем наложения гипсовой повязки является простым, безопасным и эффективным методом, но, к сожалению, не все переломы можно лечит только таким образом. В детской травматологии широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения, который чаще всего используется при переломах нижних конечностей и заключается в проведении спицы через пяточную кость или бугристость большеберцовой кости (кость голени) и вытяжение конечности грузом на срок сращения перелома. Этот метод является простым и эффективным, но требует стационарного лечения и постоянного наблюдения врачом до полного сращения перелома

Б4В3.Пилоростеноз - нарушение опорожнения желудка вследствие сужения его выходного отдела. Чаще обусловлен рубцовым сужением двенадцатиперстной кишки язвенной природы сразу ниже привратника, а также сужением антрального отдела желудка язвенного или опухолевого происхождения. Истинный пилорический стеноз локализуется в пилорическом канале и бывает вызван обычно рубцующейся язвой.-В патогенезе П. определяющую роль играет постепенно развивающееся затруднение эвакуации содержимого из желудка, который со временем теряет сократительную способность, увеличивается в размерах и превращается в атоничный мешок. Большая потеря жидкости при рвоте приводит к выраженным нарушениям водно-электролитного обмена.-В клинической картине основными являются жалобы на ощущение переполнения в эпигастрии, отрыжку, рвоту пищей, а также похудание и нарушение общего состояния. Эти жалобы могут возникнуть на фоне язвенной болезни, клинические проявления которой (болевой синдром, сезонность обострении) изменяют свой привычный характер. Возникновение перечисленных жалоб без предшествующих симптомов диспептических расстройств заставляет заподозрить опухолевую природу пилоростеноза.-При осмотре больного обращает на себя внимание более или менее выраженное похудание, отмечаются симптомы обезвоживания (сухой язык, снижение тургора кожи), а при опухолевой природе П. - признаки раковой интоксикации. Осмотр живота у исхудавшего больного иногда позволяет различить контуры резко растянутого желудка и даже заметную через переднюю брюшную стенку проходящую перистальтическую волну. При стенозирующем раке антрального отдела желудка можно пропальпировать опухоль. Зондирование желудка позволяет подтвердить нарушение его опорожнения. В выраженных случаях П. по толстому зонду натощак откачивается значительное количество желудочного содержимого. С помощью рентгенологического исследования выявляются расширение желудка различной степени, нарушение перистальтики и задержка эвакуации содержимого (более 24 ч), наиболее выраженная в III стадии. Диагноз основного заболевания (язвенная болезнь, рак желудка и др.) уточняют при гастроскопии с биопсией. Лабораторные исследования позволяют установить степень нарушения гомеостаза (гипопротеинемия, гипокалиемия, алкалоз).-Лечение хирургическое. При выраженных нарушениях опорожнения желудка и тяжелых водно-электролитных нарушениях лечебные мероприятия проводят в неотложном порядке, и они носят характер предоперационной подготовки. Выбор метода операции определяется видом патологии, приведшей к П. При язвенной болезни, осложненной П., больным с невысокой степенью операционного риска при декомпенсации моторики желудка показана дистальная резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомисй. Б4;.В4. Измерение длины и объема верхней конечности.для правильного измерения длины конечности необходимо соблюдать следующие условия: Измерение должно быть сравнительным (измеряется одновременно здоровая и больная конечность);Опознавательными точками для измерения служат костные выступы;При измерении необходимо пользоваться симметричными костными выступами.Длина конечностей определяется сопоставлением симметричных опознавательных точек на глаз и с помощью простейших измерительных приспособлений (сантиметровая лента). Опознавательными точками для верхней конечности служат: лопаточный отросток (processus acromialis), локтевой отросток (olecranon), шиловидный отросток луча и локтевой кости (processus styloideus radii, processus styloideus ulnae). Для исследования длины плеч руки сгибают под прямым углом в локтевом суставе, по положению локтей сзади видно их несоответствие. Разницу в длине предплечий можно установить, поставив оба локтя на стол. Проще и точнее измеряется длина конечности сантиметровой лентой, но при непременном условии правильного положения больного: на жесткой кушетке лежа; верхние ости таза должны располагаться на линии, перпендикулярной оси тела. Измеряют длину всей конечности и отдельно ее сегментов.-Окружность сегмента конечности или сустава измеряется сантиметровой лентой на симметричных уровнях обеих конечностей. Определяется уменьшение (например, вследствие атрофии мышц) или увеличение окружности сустава (гемартроз) или сегмента конечности (воспаление).Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии - увеличение окружности сустава свидетельствует о наличии синовита или гемартроза.

Б5.В1.Различают приобретенную, динамическую, спаечную кишечную непроходимость. Острая спаечная кишечная непроходимость у детей - одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний в абдоминальной (брюшно-полостной) хирургии. Важно всегда помнить: если у ребенка возникла боль в животе, а в анамнезе имело место любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую спаечную кишечную непроходимость. Наиболее часто спаечная кишечная непроходимость возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80 % ), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических повреждениях органов брюшной полости.-Клиника и диагностика- Странгуляццонная форма спаечной болезни встречается при ущемлении шнуровидным тяжем какого-либо участка кишечника с вовлечением в процесс брыжейки.У большинства больных заболевание начинается остро и при сильном ущемлении протекает бурно, рано появляются гемодинамические расстройства, омертвение кишечника и перитонит. При более легком ущемлении клиническое течение скорее напоминает картину кишечной инвагинации или острой обтурационной непроходимости.Симптоматология и клиническое течение странгуляционной формы спаечной болезни зависят от сроков и уровня непроходимости, степени ущемления кишечных петель, длины ущемленного отрезка кишечника, степени наполнения приводящих отделов пищеварительного тракта при возникновении непроходимости, возраста и общего состояния больного.-Обтурационная форма спаечной кишечной непроходимости отличается еще большим многообразием, чем странгуляционная. Заболевание начинается остро и протекает довольно бурно, однако в некоторых случаях оно начинается исподволь, больные длительное время страдают хронической перемежающейся непроходимостью. У некоторых больных начавшийся приступ рано или поздно приобретает острое течение.-Рентгенологически определяются четкие горизонтальные уровни (чаши Клойбера), "арки" в резко растянутых петлях тонкой кишки. Традиционный рентгенологический метод диагностики острой спаечной кишечной непроходимости в среднем требует не менее 8 - 9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника. Диагностические ошибки в этих случаях приводят к несвоевременным или напрасным оперативным вмешательствам. В этом плане перспективным и высокоинформативным методом диагностики является лапароскопия. -Лечение Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в экстренном порядке. Характер оперативного вмешательства при спаечной болезни следующий:разъединение спаек и тяжей острым или тупым путем;резекция кишечника;обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишечника;кишечный свищ на раздутую приводящую петлю.

Б5В2Переломы плечевой кости.Плечевая кость представляет собой длинную трубчатую кость. В ней различают два конца: верхний - проксимальный, нижний - дистальный. Область плеча выше бугорков входит в состав плечевого сустава и переломы выше этого места называются внутрисуставными или надбугорковыми. Ниже бугорков плечевой кости находится небольшое сужение - хирургическая шейка плеча. Переломы в области хирургической шейки плеча называются подбугорковыми. На нижнем конце плечевой кости находятся шаровидная головка мыщелка плечевой кости, который образует сустав с лучевой костью предплечья, и блок плечевой кости, который сочленяется с локтевой костью. Выделяют переломы плечевых костей: верхнего отдела плечевой кости,тела плечевой кости переломы нижнего отдела плечевой кости.Переломы верхнего отдела плечевой кости делятся на: внутрисуставные или надбугорковые подбугорковые или внесуставные. А.Внутрисуставные переломы плечевой кости чаще возникают у пожилых людей и могут быть оскольчатыми, когда головка плечевой кости ломается на несколько частей, или переломы головки сопровождаются ее вывихом, если головка плечевой кости смещается со своего нормального положения в суставе. Механизм перелома чаще всего непрямой. Перелом возникает при падении на выпрямленную отведенную руку, на локоть. -Диагонстика внутрисуставного перелома плечевой костиПациенты жалуются на сильные боли в суставе, резкое ограничение движений поврежденной рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме, резко болезненный при прощупывании. При поколачивании по локтю боли появляются в месте перелома. При рентгеновском исследовании обнаруживают линию перелома. -Лечение внутрисуставного перелома плечевой кости Вначале проводится обезболивание места перелома при помощи раствора новокаина. При отсутствии смещения отломков, в подмышечную область подкладывают валик или специальную клиновидную подушку, руку сгибают под углом 75-80 градусов и подвешивают на косынке. Назначается лечебная физкультура, сначала для пальцев и кисти, несколько позже упражнения с движениями в локтевом и плечевом суставе. Сращение перелома наступает за 2-3 месяца. Б. Переломы в области хирургической шейки плеча.Этот вид перелома плечевой кости внесуставной и так же чаще возникает у пожилых людей, особенно женщин. Механизм травмы хирургической шейки плеча - падение на прижатую к туловищу руку или на руку отведенную назад. Переломы хирургической шейки плеча могут быть: вколоченные невколоченные. -Диагноз перелома хирургической шейки плеча уточняют при ренгенологическом исследовании. В качестве первой помощи накладывают повязку Дезо, прибинтовывая согнутую руку к туловищу, или накладывают шину. -Лечение перелома хирургической шейки плеча. Проводят обезболивание места перелома. При вколоченных переломах в подмышечную область подкладывают валик, руку сгибают под определенным углом и фиксируют задней гипсовой лонгетой. Лечение длится до двух месяцев. В.Переломы большого и малого бугорков головки плечевой кости.Механизм травмы - падение на плечо или отрыв бугорка при резком и сильном сокращении мышц, которые к нему прикрепляются - отрывной перелом. Пациента беспокоят боли в плече, нарушение движений в плечевом суставе, особенно при попытке повернуть руку внутрь, например посмотреть на часы. -Диагноз уточняют при ренгенологическом исследовании. Первая помощь заключается в обездвиживании конечности при помощи марлевой повязки. -Лечение. Проводят обезболивание места перелома. В подмышечную впадину при переломах без смещения, подкладывают валик или клиновидную подушку, руку фиксируют на один месяц. Лечебную физкультуру назначают с первого дня. Г. Переломы тела плечевой кости-Переломы диафиза плечевой кости могут быть :косыми ,винтообразными ,поперечными оскольчатыми.Механизм перелома - прямой удар по плечу, падение на руку, локоть, во время спортивных соревнований. Отломки плечевой кости смещаются в различных направлениях в зависимости от места перелома. Лечение. Проводится обезболивание места перелома путем введения растворов новокаина. Если смещения отломков нет, руку иммобилизируют гипсовой повязкой или отводящей шиной в определенном положении. Д. Переломы нижнего отдела плечевой кости: внесуставными, внутрисуставными.Внесуставные переломы - это переломы надмыщелков и переломы выше надмыщелков плечевой кости. Внутрисуставные переломы - это чрезмыщелковые переломы и переломы блока плечевой кости и головчатого возвышения. Переломы костей предплечья.относятся переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости и головки лучевой кости. Они могут быть вне- и внутрисуставными. При обследовании определяются припухлость в области сустава, невозможность разгибания, болезненность при пальпации, иногда крепитация.Диагноз уточняется по рентгенограмме.Переломы со смещением локтевого отростка подлежат оперативному лечению. При раздроблении и смещении головки лучевой кости показана ее резекция.Переломы диафиза костей предплечья возникают при прямой травме предплечья..К переломам нижней трети предплечья относятся переломы нижнего конца лучевой кости - так называемый перелом луча в типичном месте. Встречается особенно часто. Возникает при падении на ладонь. Линия перелома проходит на 2 см выше суставной поверхности лучевой кости. Часто одновременно возникает отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Переломы лучевой кости могут быть без смещения и со смещением отломков; в последнем случае нижняя треть предплечья деформируется. Отмечаются резкая болезненность, ограничение движений, деформация в области лучезапястного сустава.Диагноз уточняют по рентгенограмме.Лечение.При переломах без смещения отломков после анестезии накладывают гипсовую тыльную лонгету. Назначают лечебную физкультуру, массаж. При смещении отломков их вправляют под местной анестезией. Помощник фиксирует согнутую в локтевом суставе руку больного, хирург вытягивает ее за кисть и, одновременно надавливает на периферический отломок, вправляет его. Для фиксации накладывают ладонную и тыльную гипсовые лонгеты, скрепленные мягким бинтом.

Б5В3 Болезнь Гиршпрунга - врождённое наследственное заболевание, поражающее нервную систему кишечника, которое характеризуется отсутствием ганглионарных клеток в дистальном отделе толстой кишки, что ведёт к её функциональной обструкцииОдной из возможных этиологических причин является нарушение в миграции нейробластов в дистальную часть кишечника в онтогенезе. Другой причиной может быть нарушение выживаемости, пролиферации или дифференцировки мигрировавших нейробластов. Патогенез болезни Гиршпрунга- Аганглиоз (отсутствие ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении толстой кишки) всегда определяется при болезни Гиршпрунга в области ануса и распространяется проксимальнее на различном протяжении. При этом отсутствуют нервные сплетения как в мышечном (сплетения Ауэрбаха), так и в подслизистом (сплетения Мейснера) слоях, что приводит к нарушению перистальтики и других функциональных свойств в поражённом участке кишки. Часть кишки, лишённая ганглиев, выполняет роль функционального стеноза, выше которого происходит дилатация кишки и скопление кала. Выраженность симптомов прямо пропорциональна протяжённости участка поражения прямой кишки. Классификация болезни Гиршпрунга В зависимости от объема поражения различают следующие формы болезни Гиршпрунга: -Прямокишечная форма болезни Гиршпрунга: С поражением промежностного отдела,С поражением ампулярной части. -Ректосигмоидальная форма болезни Гиршпрунга: С поражением части сигмовидной кишки,С субтотальным или тотальным ее поражением. -Субтотальная форма болезни Гиршпрунга: С поражением поперечноободочной кишки,С распространением поражения на правую половину кишечника,Тотальная форма болезни Гиршпрунга.Клиника и осложнения.Первым проявлением является задержка отхождения мекония. В дальнейшем заболевание сопровождается упорными запорами, наличием кала в виде «пробки». К другим проявлениям заболевания относят рвоту желчью и задержку в прибавлении веса. Приблизительно у 10% больных может наблюдаться диарея, связанная с возникновением энтероколита, что вызвано чрезмерным развитием микрофлоры. Это может привести к перфорации толстой кишки. Диагностика-Заподозрить болезнь Гиршпрунга можно у новорожденных с отсутствием отхождения мекония в течение первых 24-48 часов после рождения. Диагностика заболевания основана на исследовании биопсиийного материала, полученного из толстой кишки и рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью. -Лабораторные методы диагностикиВ случае диареи в биохимическом анализе крови могут отмечаться водно-электролитные нарушения. - Визуализирующие и инструментальные методы диагностики1-Обзорная рентгенография органов брюшной полостиОпределяются раздутые петли кишки с небольшим количеством воздуха в прямой кишке. 2-Рентгенологическое исследование кишечника с бариевой взвесью (ирригография)3- Аноректальная манометрия4- Биопсия прямой кишкиЛечение:1-Диетотерапия.В предоперационный период питание через рот должно быть исключено. При восстановлении кишечной функции назначается зондовое ( энтеральное питание ) или грудное вскармливание. 2.-Консервативное лечение.Начальное консервативное лечение включает назначение внутривенной инфузионной терапии, проведение назогастральной декомпрессии и назначение антибактериальной терапии (ампициллин (Ампициллина натриевая соль) 1-2 г в/в х 4р/сут, гентамицин (Гентамицина сульфат) 5-7 мг/кг/сут в/в, метронидазол (Трихопол, Метрогил) используется в комбинации 500мг внутрь или в/в 3-4 р/сут). Также может потребоваться проведение толстокишечного лаважа, заключающегося в механической ирригации большими количествами жидкости.. 4.- Хирургическое лечение-заключается в наложении колостомы после выявления заболевания - в самом раннем возрасте. После достижения ребёнком веса более 10 кг производят корригирующее оперативное вмешательство.

Б5В4 Катетеризация мочевого пузыря.Введение катетера (полой резиновой, пластмассовой или металлической трубки) в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь с лечебной или диагностической целью. Применяется для отведения мочи при острой (внезапной) и хронической (развившейся постепенно и длительно существующей) задержке мочеиспускания, для введения в мочевые пути лекарств, определения емкости мочевого пузыря, получения мочи для лабораторного исследования, выявления непроходимости мочевых путей и локализации препятствия и т.д. Процедура противопоказана при острых воспалительных процессах в мочеспускательном канале и мочевом пузыре, т.к. способствует распространению инфекции.-Применяют различные виды катетеров (и по составу, и по величине, и по форме). Процедуру проводят при строгом соблюдении асептики. Руки моют с мылом и протирают спиртом. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают раствором фурацилина.-У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым (подсолнечным) маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам.-Катетеризация мочевого пузыря у женщин, как правило, затруднений не вызывает. Наружные половые органы дезинфицируют раствором фурацилина, руки перед процедурой должны быть вымыты с мылом и обработаны спиртом. Пальцами левой руки осторожно раздвигают половые губы, при этом становится видно 2 отверстия: верхнее из них - отверстие мочеиспускательного канала, нижнее - вход во влагалище. Катетер, смазанный стерильным глицерином или вазелиновым маслом, очень плавно, без усилия, вводят правой рукой. Появление мочи - признак того, что катетер находится в мочевом пузыре. При невозможности ввести катетер следует сказать об этом врачу.-После длительного нахождения катетера практически всегда имеется воспаление мочеиспускательного канала (раздражение его резиной, пластмассой, микроцарапины на слизистой). Для профилактики возникновения осложнений перед удалением катетера в мочевой пузырь вводят раствор фурацилина и, не отсоединяя шприца, удаляют катетер.

Б6В1. Некротический энтероколит новорожденных - неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции. По определению Д. Клоэрти (2002), НЭК - острый некротический кишечный синдром неясной этиологии.Этиология НЭК мультифакториальна. Считается, что НЭК - гетерогенное заболевание и основными его компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде.Факторы риска развития НЭК: перинатальная асфиксия (ухудшение кровоснабжения кишечника за счет повышения кровоснабжения мозга и сердца), катетеризация пупочной артерии (вазоспазм и тромбоэмболия), полицитемия (уменьшение кровотока в сосудах кишечника), артериальная гипотензия (снижение кровотока в кишечнике), незрелость иммунной системы, питательные смеси (являются субстратом для роста микроорганизмов, при энтеральном питании НЭК развивается чаще), прямая бактериальная инвазия, применение гипертонических растворов, непосредственное повреждение слизистой оболочки кишечника), аллергия к молоку, отсутствие IgA в молоке (Гомелла, 1998Патогенез НЭК остается на стадии изучения. Артериальная гипотензия, гипосекреция, гипотермия, анемия вызывают в организме перераспределение объема сердечного выброса. Поскольку прежде всего обеспечиваются метаболические потребности головного мозга и сердца, то происходит редукция кровотока в почках, кишечнике, коже, скелетной мускулатуре. Подобная реакция на гипоксию отмечается уже у плода. Ее результатом является повреждение слизистой кишечника перекисными соединениямиС развитием НЭК ассоциируются и некоторые врожденные пороки сердца, ведущие к снижению тканевой перфузии (коарктация аорты, открытый артериальный проток и др.).Значительную роль в патогенезе играют процессы централизации кровообращения, кровоизлияние в кишечную стенку и тромбоз ее сосудов, возникающие вследствие перенесенной перинатальной гипоксии и асфиксии; осложнений заменного переливания крови и инфузионной терапии, осуществлявшихся через пупочные сосуды; декомпенсации кровообращения при врожденных пороках сердца; болезни Гиршпрунга; токсикосептических состояниях.Несостоятельность барьерной функции кишечника, даже при отсутствии бактериемии, приводит к портальной и системной эндотоксемии, которая служит триггером гиперметаболического и иммуновоспалительного ответа. Типичное для больных НЭК и сепсисом повышение концентрации провоспалительных цитокинов THF-α и IL-β в крови доказывает патогенетическую общность этих состояний.Вследствие повреждения слизистой кишечника, незрелости механизмов защиты и избыточного роста грамотрицательной кишечной флоры колонизирующие кишечник бактерии проникают в мезентериальные лимфоузлы и системный кровоток (бактериальная транслокация).Сроки возникновения НЭК: - ранние: с 1-го дня жизни;- поздние: 30-99-й день жизни;- чаще всего НЭК развивается на 5-14-й день жизни.Клиника НЭК-К системным относятся: респираторный дистресс, апноэ, брадикардия, летаргия, термолабильность, возбудимость, плохое питание, гипотензия (шок), снижение периферической перфузии, ацидоз, олигурия, кровотечение.-К абдоминальным - вздутие и гиперестезия живота, аспираты желудка (остатки пищи), рвота (желчь, кровь), непроходимость кишечника (ослабление или исчезновение кишечных шумов), эритема или отек брюшной стенки, постоянная локализованная масса в животе, асцит, кровянистый стул.-Генерализованные симптомы напоминают септический процесс и выражаются вялостью, гипотонией, бледностью, респираторным дистрессом, олигурией, персистирующим цианозом и кровоточивостью. Чем больше выражены перечисленные генерализованные признаки, тем Лабораторная диагностикаИсследования, проводимые каждые 6-8 часов:- клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна лейкопения либо норма);- определение газов артериальной крови (метаболический ацидоз, гипоксемия);- уровень калия в сыворотке крови (гиперкальциемия в результате гемолиза эритроцитов);- исследование кала на скрытую кровь (обнаруживается в 20-50 % случаев);- подсчет тромбоцитов (тромбоцитопения в 50 % случаев);- посев крови (положительный результат в 30 % случаев) (Гомелла, 1998).Инструментальные исследования- Обзорная рентгенограмма брюшной полости (необходимо производить каждые 6-8 ч): аномальное расположение газа, характерное для динамической кишечной непроходимости (Гомелла, 1998; Д. Клоэрти, 2002). Необходимы снимки в переднезадней проекции, а также поперечно-латеральные или леволатеральные снимки.Лечение НЭК.В первую очередь при нарушении функции дыхания обеспечивается дополнительная подача кислорода или искусственная вентиляция легких. При нарушении гемодинамики осуществляется поддержка кровообращения - восполнение ОЦК. С этой целью используется свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг массы тела, так как она является единственным донатором антитромбина-III и источником других факторов свертывания крови. Для нормализации почечного и внутриорганного кровотока применяются низкие дозы допамина (2-5 мкг/кг/мин). При нарушении кислотно-щелочного гомеостаза может возникнуть необходимость введения бикарбоната натрия.Существенным моментом в ведении новорожденных с данной патологией, во многом определяющим исход и прогноз заболевания, является прекращение всех видов энтерального кормления, включая дачу медикаментов per os, правильно проводимое полное парентеральное питание (ППП) через периферическую вену.Витамины, электролиты (кроме калия), микроэлементы Обязательным компонентом терапии являются антибиотики широкого спектра действия. Предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения в сочетании с аминогликозидами. Альтернативой им являются имипенемы с метронидазолом.В условиях неонатального центра больных с данной патологией ведут 2 специалиста - неонатолог и детский хирург, что позволяет своевременно определить показания к хирургическому вмешательству:Осложнения НЭК:- связанные с нарушением функции кишечника при хирургическом вмешательстве (тонкокишечные свищи, синдром укорочения тонкой кишки, синдром мальабсорбции, демпинг-синдром, хронический понос, эксикоз в связи с потерей электролитов и жидкости через стому, задержка развития, стриктуры толстой кишки, рецидив, кишечные стенозы, абсцессы);- связанные с длительным парентеральным питанием (рахит, гепатит, холестаз);- нарушение минерализации костей; - поражение ЦНС; - вторичные инфекции.

Б6В2Гидронефроз - стойкое, прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек на почве нарушения оттока мочи в пилоуретальном сегменте, приводящее к постепенной атрофии почечной паренхимы. Классификация:1 степени - паренхима сохренена.2 степени - незначительное повреждение паренхимы.3 степени - значительное повреждение 4 степени - отсутствие паренхимы, почка не функционируетВ зависимости от причины: При врожденном гидронефростенозе может иметь место порок клеточной структуры нефрона или стеноз пиелоуретального сегмента, который обусловлен стенозом, клапаном слизистой оболочки мочеточника, сдавлением добавочным сосудом и т. д. Приобретенный гидронефроз может быть вызван мочекаменной болезнью, опухолями, повреждением мочевых путей. Как врожденный, так и приобретенный гидронефроз может быть асептическим или инфицированным.Клиника:проявляется болями в животе, вторичным пиелонефритом и опухолевидным образованием в брюшной полости, обнаруживаемым при пальпации живота. У детей раннего возраста на первый план выступают увеличение живота, диспепсия, рвота, беспокойство и признаки инфекции мочевыводящих путей. При двухстороннем гидронефрозе возможно отставание ребенка в развитии.Диагноз ставится на основании УЗИ, экскреторной урографии и ренографии.Лечение.при 1 стадии консервативное. направлено на стимуляцию оттока мочи. При следующих стадиях решают вопрос о хирургическом лечении, направленном на восстановление проходимости пиелоуретрального сегмента.

Б6В3. Опухоли забрюшинного или ретроперитонеального пространства делятся на органные и неорганные. К органным опухолям относятся опухоли почек, надпочечника, верхних мочевых путей. Причём опухоли почек и верхних мочевых путей занимают первое место среди забрюшинных опухолей. К неорганным забрюшинным опухолям, т. е. к опухолям, не исходящим из органов, относятся первичные новообразования из жировой, рыхлой соединительной ткани, мышц, фасций, сосудов, нервов, симпатических нервных узлов, лимфатических узлов и сосудов… Это различные кисты, тератомы и эмбриональные раки. Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко и составляют примерно 3%. Злокачественные опухоли, к сожалению, составляют большинство и встречаются в 70-80%. Среди них преобладают саркомы различного гистологического строения. Доброкачественные опухоли подразделяются в зависимости от гистологического строения. К ним относятся фибромы, липомы, невриномы, лейомиомы. Липомы больших размеров со временем нередко трансформируются в саркомы. В зависимости от происхождения, все опухоли забрюшинного пространства подразделяются на:-Опухоли мезенхимального происхождения. К ним относятся мезенхимомы, липомы, липосаркомы, опухоли ретикулярного ряда, фибромы и фибросаркомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, рабдомиобластомы, ангиомы, миксомы.-Опухоли нейрогенного происхождения. К ним относятся опухоли надпочечника - адренокортикальные опухоли, вызывающие синдром Кушинга, нейробластома, феохромоцитома, а также нейрофибромы и параганглиомы.-Опухоли из эмбриональных тканей. К ним относятся кисты и тератомы, которые лишь условно относят к доброкачественным опухолям. Около 10% тератом оказываются злокачественными, они дают метастазы в легкие, печень, лимфатические узлы.Клиническая картина опухолей забрюшинного пространства зависит от их происхождения. Так, ранние симптомы при опухолях мезенхимального происхождения обычно отсутствуют. Опухоль достигает больших размеров, не встречая никакого сопротивления со стороны соседних органов, которые легко ею смещаются. Длительное время больные никаких болевых ощущений не испытывают. Одним из первых симптомов являются ощущение дискомфорта в брюшной полости, ноющие боли в животе и пояснице. Иногда опухоль обнаруживается случайно при ощупывании живота или когда появляется чувство тяжести в животе, обусловленное большой опухолью, или возникают симптомы со стороны соседних органов: тошнота, рвота, запор, вздутие и даже непроходимость кишечника, расстройство мочеиспускания. Так, например, американке удалили опухоль весом 64 кг! Удаленное новообразование оказалось достаточно редкой злокачественной опухолью жировой ткани - липосаркомой. Специалисты, в данном случае, предполагают, что эта опухоль росла не менее 10-15 лет! А женщина думала, что страдает от избытка веса! К более поздним симптомам забрюшинных опухолей относят повышение температуры тела, которое зависит от распада опухоли, симптомы, вызванные нарушением венозного и лимфатического оттока. Так, к клинике, может добавиться асцит, расширение подкожных вен пищевода, отёк и венозный застой в нижних конечностях, расширение вен семенного канатика у мужчин. Одышка также является поздним симптомом, которая может быть следствием давления опухоли на диафрагму или появляется при массивном метастазировании в легкие. Метастазирование опухолей забрюшинного пространства, примерно составляет 25-30%. Диагностика и лечение опухолей забрюшинного пространства.В диагностике опухолей забрюшинного пространства применяется УЗИ и КТ. О наличии метастазов, можно выяснить по ПЭТ-КТ. Какие ещё дополнительные исследования применять, зависит от места расположения и происхождения опухоли. Самое эффективное лечение опухолей забрюшинного пространства, конечно оперативное. Так же используются химиотерапия и радиотерапия. Прогноз зависит от вида опухоли, от её расположения, от состояния здоровья больного, от эффективности лечения, от наличия метастазов и т.д. Т.е. прогноз индивидуален. Диагностика на ранних стадиях даёт наиболее лучшие прогнозы.

Б7В1 Паховая грыжа у детей. - врожденная грыжа живота, обусловленная выпадением внутренних органов (кишечных петель, сальника) в образованный грыжевый мешок (незаросший влагалищный отросток брюшины) при повышении внутрибрюшного давления (крик, натуживание и т. п.). Причиной паховой грыжи является недоразвитие брюшной стенки в области незаросшего влагалищного отростка брюшины. Принципы классификации. Указывают тип грыжи (косая - грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика, прямая - грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика). Признаки паховой грыжи В первые недели и месяцы жизни у ребенка отмечают появление выпячивания или припухлости в паховой области. У мальчиков грыжевое выпячивание начинает опускаться в мошонку. При крике, плаче, ходьбе припухлость увеличивается. В горизонтальном положении грыжевое выпячивание исчезает - вправляется в брюшную полость. У девочек в грыжевой мешок часто выпадают яичники. При паховых грыжах у каждого четвертого ребенка возникает осложнение в виде ущемления грыжевого содержимого. Признаки ущемления: беспокойство, плач, боль в области грыжи, позднее - рвота, задержка стула, метеоризм. Диагностика паховой грыжи. Для неущемленной грыжи характерна ее легкая вправляемость в брюшную полость со своеобразным «урчанием». Лечение и профилактика. Единственно радикальный метод лечения паховой грыжи - оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях, операцию переносят на более старший возраст (6-12 мес). В связи с тем, что основной причиной грыжи у детей является наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства - удаление грыжевого мешка. Укрепление передней брюшной стенки, столь важное у взрослых, у детей не имеет большого значения. Ущемленная паховая грыжа. Осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Причиной ущемления считают повышение

Б7В2Переломы бедра Классификация Перелом проксимального отдела бедра Изолированный перелом большого вертела Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети) Переломы дистального отдела бедренной кости. Переломы проксимального отдела бедра Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным Капитальный перелом (перелом головки) Субкапитальный перелом (у основания головки) Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом Латеральный (вертельный) перелом Межвертельный перелом Чрезвертельный перелом Изолированный перелом малого вертела . Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет Причины: непрямая травма - падение на область большого вертела Клиническая картина Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации Укорочение конечности Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела) Симптом «прилипшей пятки» - больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка -Осложнения: ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра-Лечение переломов шейки бедра преимущественно оперативное - остеосинтез металлическим штифтом, резьбовыми стержнями, эндопротезирование. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез. Профилактика лёгочных осложнений, пролежней.Переломы диафиза бедра Причины: прямая травма Патоморфология. При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дистальный - кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность Осложнения: травматический шок, жировая эмболия, значительная кровопотеря Лечение Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра Внешний или внутренний остеосинтез Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).Переломы дистального отдела бедренной кости Причины: прямая травма по боковой поверхности коленного сустава, падение на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленные ноги Патоморфология. Переломы мыщелков - внутрисуставные повреждения, сопровождающиеся гемартрозом. При надмыщелковых переломах короткий дистальный фрагмент вследствие тяги икроножной мышцы смещается кзади, что создаёт угрозу сдавления или повреждения подколенной артерии Клиническая картина: припухлость, деформация, болезненность, патологическая подвижность отломков. Рентгенография подтверждает диагноз Лечение: При гемартрозе - пункция коленного сустава Переломы без смещения - гипсовая лонгетная повязка При смещениях отломков - одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям - остеосинтез Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК.Перелом костей голениПерелом диафиза малоберцовой кости Причины: удар по наружной поверхности голени Клиническая картина: боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из-за анатомических особенностей малоберцовой кости (отсутствие нагрузки, фиксация верхнего и нижнего концов к большеберцовой кости, развитые мышцы). Отличие от ушиба - появление боли в месте травмы при боковом сжатии вдали от него Осложнения: перелом малоберцовой кости в области шейки может сочетаться с повреждением малоберцового нерва или капсулы коленного сустава Лечение - гипсовая лонгета на 3-4 нед.Перелом диафиза большеберцовой кости Причины: прямая или непрямая травма Патоморфология: при переломах без повреждения межкостных мембран смещения по длине не бывает, характерны смещения по ширине и угловое смещение Клиническая картина: деформация и искривление оси голени, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, невозможность опоры на ногу Диагностика - рентгенография в двух проекциях Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 2 мес, при интерпозиции мягких тканей - остеосинтез.Диафизарный перелом обеих костей голени Причины: прямая (например, бамперный перелом) и непрямая (сгибание или скручивание) травма Патоморфология Бамперный перелом - многооскольчатый перелом верхней или средней трети диафизов При сгибательном действии травмирующей силы - перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления При скручивающем действии травмирующей силы возникает винтообразный перелом - переломы костей расположены на противоположных концах (большеберцовая кость ломается в нижней трети, малоберцовая - в верхней) Смещение отломков зависит не от тяги мышц, а от направления и силы травмирующего воздействия Клиническая картина: резкая боль, деформация и изменение кожных покровов, ротация стопы наружу, деформация оси голени, усиление боли при осевой нагрузке Дополнительные исследования - рентгенография в двух проекциях Лечение: При переломах без смещения, репонируемых и легко удерживаемых переломах - скелетное вытяжение на 4 нед, затем гипсовая повязка протяжённостью от пальцев стопы до середины бедра (переломы средней или нижней трети) или до ягодичной складки (переломы верхней трети) При поперечных переломах со смещением - одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 мес Скелетное вытяжение применяют при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах (винтообразные, оскольчатые, косые), обширных повреждениях мягких тканей, заболеваниях кожи Различные виды остеосинтеза.Переломы лодыжек Частота - 60% всех переломов голени Причины: прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы Классификация Пронационный перелом Классический завершённый перелом Дюпюитрена Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом) Супинационный перелом (завершённый или незавершённый) Перелом Потта-Десто - сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным) Переломовывихи - сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы Клиническая картина: боль и отёчность в области голеностопного сустава, нарушение опоры при переломовывихах; при пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи, над дистальным отделом большеберцовой кости пальпируется отломок кости; при супинационном переломе стопа смещена кнутри; при переломе Потта-Десто стопа находится в положении подошвенного сгибания; для переломов без вывихов характерна болезненность проксимальнее верхушек лодыжек, при разрыве межберцового синдесмоза - спереди над берцовыми костями, болезненность усиливается в большей степени при боковых движениях, чем при осевых Дополнительные исследования - рентгенография в двух проекциях, при разрыве дистального межкостного синдесмоза в дополнительной полукосой проекции Лечение Одномоментная репозиция с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки протяжённостью до коленного сустава Скелетное вытяжение проводят при невозможности репозиции Остеосинтез применяют при интерпозиции мягких тканей, повороте вокруг оси сломанной лодыжки.

Б7В3 Пороки развития прямой кишки. а. Выделяют следующие пороки развития П. к.: атрезии П. к. и анального отверстия в сочетании со свищами в мочеполовую систему и на кожу промежности или без них, врожденные стенозы прямой кишки и заднего прохода; врожденные свищи прямой кишки при нормально сформированном анальном отверстии; эктопия анального отверстия.Клиническая картина бессвищевой формы атрезии анального отверстия или прямой кишки различной локализации и протяженности проявляется главным образом симптомами низкой непроходимости кишечника (Непроходимость кишечника). Отсутствие отхождения мекония, беспокойство, отказ от еды и рвота являются наиболее характерными симптомами, которые появляются спустя 1-2 сут. с момента рождения ребенка. Причем, если атрезия анального отверстия может быть диагностирована уже при осмотре новорожденного, то диагноз атрезии П. к. ее уровня и протяженности требует применения дополнительных методов исследования. Так, при атрезии анального отверстия отмечают просвечивание мекония через тонкую перепонку, а при крике и натуживании ребенка - выпячивание в месте предполагаемого анального отверстия (симптом толчка) При сочетании указанного порока с атрезией П. к. симптом толчка отсутствует. Для определения протяженности или уровня атрезии П. к. используют рентгенологическое исследование новорожденного в положении вниз головой. При этом газ в толстой кишке может заполнить слепой ее конец, что позволяет установить расстояние от слепого участка кишки до кожи промежности. Для лучшего контрастирования кожи на месте предполагаемого анального отверстия лейкопластырем фиксируют монету или делают метку бариевой взвесью (рис. 3). Однако такая методика чаще бывает информативна лишь спустя 18-20 ч и более после рождения. Дополнительным признаком высокой атрезии П. к. является небольшое расстояние между седалищными буграми (менее 2,5 см) у новорожденного. При наличии атрезии П. к. в сочетании с нормально сформированным заднепроходным отверстием уровень атрезии можно определить путем введения расширителя Хегара или катетера в задний проход, а также с помощью ректоскопии или проктографии.Часто атрезия П. к. сочетается со свищами в мочеполовую систему или на кожу промежности. Атрезия со свищом в мочевой пузырь встречается преимущественно у мальчиков, крайне редко - у девочек. На наличие такого соустья указывает темно-зеленый цвет мочи у новорожденного. При атрезии П. к. со свищом в мочеиспускательный канал (порок наблюдается только у мальчиков) свищевой ход чаще впадает в задний отдел уретры, реже - в передний. В отличие от свища с мочевым пузырем при мочеиспускании периодически с мочой могут выделяться меконий и газы. Локализацию свища устанавливают с помощью уретроцистографии (рис. 4). Выделение кала или мекония из влагалища свидетельствует о наличии свищевого хода. При этом зонд, введенный в П. к. через нормально сформированный задний проход, может выходить через отверстие свищевого хода во влагалище или его преддверие (рис. 5). В результате выделения кала через свищ близлежащие участки кожи могут быть мацерированы.При атрезии заднего прохода со свищом, открывающимся на кожу промежности, наружное отверстие свища располагается чаще кпереди (у корня полового члена), реже - кзади от обычного места расположения заднего прохода. На месте нормальной локализации заднего прохода кожа может быть гладкой утолщенной в виде валика, иногда имеется небольшое углубление воронкообразной формы.Свищи, открывающиеся на кожу промежности у девочек, чаще бывают короткими и широкими, обеспечивающими достаточно долго нормальное опорожнение кишечника, что позволяет выбрать оптимальные сроки для оперативного лечения. У мальчиков такие свищи бывают более узкими и длинными, т.к. нередко открываются на мошонке или у корня полового члена. Для определения характера свища и места его впадения в П. к. выполняют фистулографию (Фистулография) через наружное отверстие свищевого хода.Больные с бессвищевой формой атрезии П. к. подлежат экстренной госпитализации с последующим срочным оперативным вмешательством. При наличии атрезии с широкими промежностными, вестибулярными, вагинальными свищами операция может быть отложена до 1,5-2 лет. До этого возраста необходимо обеспечивать регулярное опорожнение кишечника с помощью послабляющей диеты, очистительных клизм, бужирования свища.Врожденные сужения П. к. и заднего также хода могут располагаться в различных отделах прямой кишки, включая анальное отверстие. Они также могут представлять собой отверстия разного диаметра. Клинические проявления зависят главным образом от степени сужения и могут характеризоваться различными симптомами (от запоров до кишечной непроходимости). Локализация и степень сужения П. к. устанавливают при ректоскопии или проктографии. При небольшой степени сужения применяют консервативные методы лечения (послабляющую диету, бужирование и др.). При неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.неполные свищи П. к., представляющие собой слепой дивертикулярный канал, заканчивающийся в параректальной клетчатке либо доходящий до кожи промежности. Воспалительный процесс, возникающий в этом канале вследствие застоя кала, может распространяться на параректальную клетчатку, что клинически проявляется симптомами острого Парапроктита. Наличие воспалительного процесса в области промежности у детей младшего возраста требует ректального обследования в условиях стационара с целью исключения или обнаружения свищевого хода, т.к. в последнем случае необходимы более радикальные методы лечения, чем при обычном остром парапроктите.Удвоение П. к. представляет собой аномальное добавочное образование, которое может иметь форму дивертикула, а также кистозного образования круглой или продолговатой формы, расположенного внутристеночно или рядом с П. к. Иногда слизистая оболочка добавочной кишки включает участки, имеющие строение слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к изъязвлению с соответствующими клиническими проявлениями и даже кишечному кровотечению при дивертикулярной форме удвоения. Большие размеры удвоения могут обусловить сдавление П. к. с появлением симптомов низкой кишечной непроходимости. Основными в диагностике этого порока являются рентгенологические и эндоскопические методы. Лечение оперативное.Эктопия заднего прохода представляет собой смещение нормально сформированного ануса на большее или меньшее расстояние от места обычного его расположения. При этом незначительные смещения не имеют клинические значения и даже могут оставаться длительное время незамеченными вследствие отсутствия функциональных нарушений. При функциональных нарушениях (недержание кала) в случае эктопии заднего прохода следует проводить дифференциальный диагноз с атрезией П. к. в сочетании со свищом. Специальные исследования (миография сфинктеров и др.) выполняют в стационаре. врожденная клоака, представляющая собой единое отверстие на промежности, куда открываются мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище. Определить степень нарушений при этом можно лишь интраоперационно. Лечение оперативное.

Б8В1 Ожоговая болезнь - совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного - 20%. Периоды ожоговой болезни Ожоговый шок - первые двое суток Острая ожоговая токсемия - от 4 до 10-15 сут Септикотоксемия - до конца 3-5 нед Реконвалесценция. Ожоговый шок Степени тяжести ожогового шока: I степень - лёгкая При поверхностных ожогах, занимающих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%) Температура тела субфебрильная Пульс - 90-100/мин АД нормальное Диурез - периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут, II степень - средней тяжести При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%) Температура тела субфебрильная или нормальная Пульс - 100-130/мин АД - лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст. Диурез - стойкая олигурия. Суточный диурез - 400-600 мл Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога. III степень - тяжёлая При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%) Температура тела нормальная, часто понижена Пульс - более 130/мин АД - продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст. Диурез - олигоанурия. Суточный объём - менее 400 мл Большинство пострадавших погибают. IV степень - крайне тяжёлая Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более) Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные - в ближайшие дни. Патогенез Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний. Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 °С. В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие; Расстройства микроциркуляции Расстройства регионарного и центрального кровообращения Нарушение водно-солевого баланса Нарушение КЩР. Клиническая картина Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью Спутанное сознание Расстройства терморегуляции: Гипотермия Озноб Мышечная дрожь Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой - более 2 °С Цианоз кожи, не повреждённой ожогом Жажда Икота Неукротимая рвота Парез ЖКТ Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки) Цвет мочи - тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью. Лабораторные исследования При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи Протеинурия Гемоконцентрация: Содержание Нb повышается до 112 г/л Ш возрастает до 60% Лейкоцитоз до 20-24х109/л Гипопротеинемия Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному Снижение ЦВД. Острая ожоговая токсемия Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран. Патогенез Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность. Клиническая картина Лихорадка Изменения нервно-психической деятельности - нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД Изменения ЖКТ - боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы Токсический гепатит Изменения органов дыхания - пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких Рано образуются пролежни Полиурия. Лабораторные исследования Относительная плотность мочи уменьшается Протеинурия Микрогематурия Гемоконцен-трация сменяется анемией - снижаются Ht, количество эритроцитов Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ожоговая септикотоксемия Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.ЛЕЧЕНИЕ Согревание пострадавшего Укрывание одеялами Помещение под каркас Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию. Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления. Правило трёх катетеров Первый - в нос для инсуффля-ции кислорода Второй - в мочевой пузырь для контроля диуреза Третий - в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии. Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте). Введение газоотводной трубки (при метеоризме). Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами Анальгин 2 мл 50% р-ра Промедол 1-2 мл 2% р-ра Дроперидол 0,5 мг/кг Димедрол 1 мл. 1% р-ра Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра. Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела Футлярная при изолированных ожогах конечностей. Инфузионно-трансфузионная терапия - основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза Натив-ные коллоиды Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы) Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы) Протеин Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога) Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс Осмотические диуретики: Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного Соотношение кол- лоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке - 2:1:1. Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут, Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра. Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут - по показаниям. Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии Дезинтоксикационная терапия Гемодез 100-400 мл в/в Реополиглюкин 400-800 мл в/в Р-р Рйнгера Лактасол. Профилактика и лечение нарушений обмена Альбумин 100-200 мл в/в Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед Белковые гидролизаты - гидролизат казеина, аминопеп-тид Витамины - никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота. Антибиотикотерапия. Анаболические вещества Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед Нестероидные - калия оротат. Стимуляторы регенерации Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут после еды Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. Местное лечение ожогов Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия. Б8В2 Крипторхизм - это аномалия развития, при которой при рождении одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. В норме у доношенного ребёнка при рождении или в первые дни яичко должно определяться в мошонке. Однако очень часто бывают случаи незавершенного опущения яичка. Сразу после рождения крипторхизм встречается у 10-20% мальчиков, к первому году у 70% из них происходит самопроизвольное опущение яичка в мошонку. -Причины возникновения крипторхизма связывают с двумя основными факторами. Это механическое препятствие и задержки яичка на пути миграции (тяжи, сращение брюшины, недоразвитие сосудистой ножки) и дисфункция эндокринных желёз матери и плода, регулирующих развитие гонад. -методы обнаружения крипторхизма? Как правило, у детей крипторхизм обнаруживают опытные родители. У взрослых крипторхизм встречается редко. При обнаружении или подозрении на крипторхизм, нужно обязательное обследование у врачей - хирурга, уролога, педиатра. Диагноз ставится на основании пальпации и ультразвукового обследования. Поскольку крипторхизм бывает разной локализации (паховый, брюшной), а также односторонний, двусторонний, ложный, истинный и эктопию яичка, нужно различать эти состояния. -Ложный крипторхизм. Нередко при осмотре яичко в мошонке отсутствует. Однако под воздействием тепла, в спокойном, расслабленном состоянии яичко самостоятельно опускается в мошонку. Это так называемое мигрирующее яичко, объясняется это тем, что в допубертатном возрасте диаметр яичка меньше диаметра наружного пахового кольца и мышца, поднимающая яичко, при сокращении легко подтягивает его до области паховой складки. При таких ситуациях наблюдение и лечение не требуется, так как считается вариантом нормы. -Истинный крипторхизм - это задержка яичка в брюшной полости или паховом канале, при осмотре хорошо заметна недоразвитая половина мошонки, где должно располагаться яичко. При истинном паховом крипторхизме можно на глаз или при пальпации определить локализацию яичка, но при этом низведение его в мошонку затруднено или невозможно. -При паховом крипторхизме яичко находится высоко или низко по отношению наружного пахового кольца. В раннем возрасте (до 5 лет), возможно консервативное лечение. При отсутствии эффекта нужно оперативное лечение. -При брюшном крипторхизме определить яичко невозможно. Для диагностики часто прибегают к ультразвуковому исследованию или компьютерному методу. Иногда, при атрофии или врожденном отсутствии яичка определение его локализации затруднено. Брюшной крипторхизм может сопровождаться болевым синдромом в области неопушенного яичка, вызванным ростом яичка или нарушением пассажа по семявыносящему протоку. Лечение должно быть только оперативным. -Приобретенный крипторхизм - при травмах мошонки и широком паховом кольце, яичко может мигрировать в пах или брюшную полость. осложнения крипторхизма? 1. Постоянные или периодические боли в связи травматизацией яичка, из-за необычной локализации. 2. Ущемление или перекрут яичка. При этом происходит нарушение кровоснабжения яичка, резкие боли и в течение ближайших часов яичко погибает. Эти состояния могут возникать и у обычных людей, но при крипторхизме встречается гораздо чаще. 3. Очень часто крипторхизм сочетается с врожденными аномалиями: грыжами, (которые могут ущемляться и создавать опасность жизни), гипоспадией или аномалиями других органов. 4. Бесплодие и нарушение сперматогенеза. 70% больных двусторонним крипторхизмом бесплодны.. 5. Приблизительно у 80% больных раком яичка в анамнезе выявляются разной формы крипторхизма. При брюшной форме крипторхизма рак яичка встречается примерно в 12 раз чаще. Это связано с повышенным температурным режимом в брюшной полости и в тканях яичка, не приспособленных к таким условиям, в них чаще возникают мутации. Лечение строго индивидуально, может быть как консервативным, так и оперативным. Лечение крипторхизма нужно начинать сразу же после установки диагноза. Консервативное лечение в основном проводят в раннем детском возрасте. При отсутствии эффекта от консервативной терапии нужно прибегнуть к оперативному лечению. При обнаружении крипторхизма у детей старше 5 лет желательно сразу выполнить операцию. -Консервативное лечение заключается в назначении витаминотерапии, специальных гормональных препаратов, которые могут стимулировать опущение яичка в мошонку. -Оперативное лечение при паховом крипторхизме. Операция производится под наркозом или местным обезболиванием. При паховом крипторхизме выполняется разрез 1,5-2,5 см в паховой области. Суть операции сводится к мобилизации неопушенного яичка, семенного канатика, кровеносных сосудов. Затем яичко опускают, и фиксирует в мошонке одним или двумя этапами.

Б8В3Опухоли почек у детей в 95% злокачественные опухоли почек у детей смешанные, их принято называть опухолью Вильмса. Опухоль Вильмса (эмбриональная аденомиосаркома почки) встречается у детей любого возраста, начиная с новорожденных, но наиболее часто - в возрасте 2-7 лет. Девочки и мальчики заболевают одинаково часто. У 5% больных опухоль Вильмса бывает двухсторонней, чаще это бывает у детишек в раннем возрасте. Причиной развития опухоли Вильмса считают нарушения в эмбриональном периоде, что подтверждается тем, что часто опухоль Вильмса сочетается с врожденными пороками развития. -На ранней стадии опухоль Вильмса практически не имеет никаких симптомов. Иногда появляются неопределенные боли в животе. Впервые опухоль часто обнаруживается не врачом, а родителями при купании ребенка, пеленании. Иногда при опросе родителей удается выявить, что до обнаружения опухоли у ребенка были недомогание, снижение аппетита, бледность кожи, необъяснимое повышение температуры тела. -При подозрении на опухоль Вильмса требуется незамедлительное обследование. В общих анализах часто бывает снижение уровня гемоглобина, изменение числа лейкоцитов. В анализах мочи можно выявить появление эритроцитов. Иногда заподозрить опухоль Вильмса можно при экскреторной урографии. Важным методом диагностики опухоли Вильмса является проведение ультразвуковаго исследования почек, при этом выявляют опухолевые узлы, расположенные в одной или обеих почек. Основную информацию о расположении опухоли, глубине ее прорастания, отдаленных метастазах дают магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. В современных клиниках эти исследования обязательно проводят перед началом лечения. Для исключения наличия отдаленных метастазов опухоли Вильмса проводят ультразвуковое исследование почек, рентгенологическое исследование легких, остеосцинтиграфию. -Лучшие результаты дает комбинированное лечение - сочетание операции с лучевой терапией и химиотерапией. Операция состоит из удаления первичного опухолевого узла - выполняется либо резекция почки, либо ее удаление (нефрэктомия). Одновременно с этим производят удаление одиночных метастазов - резекцию печени, легкого. Лучевое лечение опухоли проводят по различным схемам - это может быть дооперационное, интраоперационное и послеоперационное облучение. Кроме того лучевую терапию применяют при далеко зашедшем опухолевом процессе, когда невозможно выполнить операцию. Детские онкологи считают перспективным применение полихимиотерапии (с применением нескольких препаратов). Наиболее часто в химиотерапии опухоли Вильмса применяют доксирубицин, винбластин, винкристин и т.д. Прогноз при опухоли Вильмса определяется степенью злокачественности опухоли и сроками распознания болезни. Отмечена зависимость прогноза от возраста ребенка. Среди детей старшего возраста частота 5-летней выживаемости после лечения составляет 30-50%, а у детей до года она составляет 80-90%. Конечно, прогресс медицины и фармацевтики не делает диагноз опухоли Вильмса приговором. Часто вовремя прооперированные дети становятся долгожителями.

Б8В4 Зондирование желудка-необходимо для диагностики и правильного выбора лечения при язвенной болезни, хроническом гастрите, а также при различных функциональных заболеваниях желудка: "раздраженном желудке", "функциональной ахлоргидрии". Оценка желудочной секреции - неотъемлемая часть комплексной диагностики функционального состояния слизистой оболочки желудка.Зондирование желудка обычно начинают с полного откачивания находящегося в желудке сока. Затем в течение часа проводится постоянный забор желудочного сока. Таким образом оценивают так называемую базальную секрецию. После этого больному вводят стимулятор секреции - гистамин или пентагастрин. Введение гистамина противопоказано при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических заболеваниях, высоком артериальном давлении, феохромоцитоме, недавнем (2-3 недели) желудочно-кишечном кровотечении.После введения стимулятора каждые 15 минут в течение часа шприцем или при помощи пневмоотсоса извлекают порции желудочного сока (стимулированная секреция). Все полученные порции желудочного сока оценивают визуально, микроскопически и биохимически. При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, плотность, наличие примесей и запах. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА производится в порядке оказания неотложной помощи при отравлениях ядами или недоброкачественной пищей, с лечебной целью при некоторых заболеваниях, например у больных хроническим гастритом для удаления из желудка накапливающейся в нем слизи, с целью опорожнения желудка при сужении привратника и застое желудочного содержимого и т. д. Прибор для промывания желудка состоит из стеклянной воронки емкостью 0,5-1 л, соединенной с толстым желудочным зондом. Промывают желудок обычно водой комнатной температуры или несколько теплее, нередко с добавлением питьевой соды или перманганата калия. Заготовляют 5-10 л воды, кувшин и таз для промывных вод. После введения желудочного, зонда воронку заполняют жидкостью и постепенно в наклонном положении поднимают на 25-30 см выше головы больного, при этом жидкость поступает в желудок. В тот момент, когда уровень воды достигнет горлышка воронки, последнюю наклонно опускают и выливают содержимое в таз. Первую порцию промывных вод отправляют в лабораторию для исследования. Промывают желудок до получения чистых промывных вод (используют 5-10 л).

Б9В1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей-это патологическое состояние, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник. В норме на границе между мочеточником и мочевым пузырем функционирует, заложенный природой специальный жом, препятствующий обратному току мочи. может быть врожденным и приобретенным.-Причинами врожденного пузырно мочеточникового рефлюкса могут быть различные аномалии развития мочеполовой системы: пороки устья мочеточника, короткий отдел мочеточника, располагающйся в стенке мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикулы мочевого пузыря, контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мириона), нейрогенный мочевой пузырь и др. Пузырно мочеточниковый рефлюкс, связанный с длительным наличием инфекции мочевых путей, травмой мочевого пузыря, опухолью мочевого пузыря и т.д. относят к приобретенному. -Клиника:У детей раннего возраста пузырно мочеточниковый рефлюкс не имеет какого либо особенного течения. Он маскируется проявлениями пиелонефрита и цистита. У старших детей отмечаются боли в пояснице или животе, которые могут появляться во время мочеиспускания. Также пузырно - мочеточниковый рефлюкс может сочетаться с хронической почечной недостаточностью. -Обследование детей при подозрении на наличие пузырно мочеточникового рефлюкса включает в себя следующие этапы: анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование, динамическая нефросцинтиграфия, урофлоуметрия, экскреторная урография, микционная цистуретрография (последние два у детей до 7 лет проводятся в стационаре). По показаниям могут быть использованы и другие методы, помогающие в постановке диагноза. -Лечение:при 1 степени - лечение консервативное, при 2 и 3 степени - чаще оперативное. Если причиной пузырно мочеточникового рефлюкса стало наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре, то проводят комплексное лечение, направленную на устранение воспалительного процесса. С помощью такого лечения пузырно мочеточниковый рефлюкс удается ликвидировать у 83,2 % детей, а добиться снижения его выраженности у 16,7 %. При наличии такого осложнения как гидронефроз положительный эффект от консервативной терапии наблюдается у 60 % детей. При 2 и 3 степени пузырно мочеточникового рефлюкса выполняют специальные антирефлюксные операции.

Б9В2. Хирургическая инфекция - это проникновение патогенных микробов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины.-По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции: бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.); вирусная; грибковая; микоплазмозы; обусловленная простейшими;смешанная; первичная, самостоятельная; вторичная, осложняющая течение основного патологического процесса; моноинфекция; дремлющая инфекция; полиинфекция; суперинфекция;-По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:1) острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);2) хроническую (неспецифическая и специфическая). -По локализации различают хирургическую инфекцию:а) органов и тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек; клетчаточных пространств; лимфатических сосудов и узлов; кровеносных сосудов; синовиальных и серозных оболочек; мышц и сухожилий; костей и суставов; железистых органов);б) систем органов (мозга и его оболочек; шеи; грудной стенки, плевры, легких, средостения; стенки живота, брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; верхних и нижних конечностей).Сепсис - представляет собой бактериальную инфекцию с первичным (входные ворота) и вторичным (возникающим метастатическим путем) очагом, из которого постоянно или периодически в кровяное русло поступают микроорганизмы и вызывают тяжелые проявления заболевания.Первичный очаг инфекции (носоглотка, дыхательные пути, пищеварительный тракт, раны, гнойно-септические заболевания кожи) может быть установлен относительно быстро, так как метастатический или вторичный очаг часто выявить довольно трудно или невозможно.-Этиология. Наиболее частыми возбудителями рано начинающегося сепсиса (до 4-го дня жизни) являются стрептококки группы В и О (энтерококки), кишечная палочка, клебсиел-ла, листерия, энтеровирусы Коксаки и ЭКХО, цитомегаловирус, а также кандида альбиканс; при поздно начинающемся сепсисе (5-й день и позднее) - стрептококки группы В, кишечная палочка, клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, листерия, -Патогенез. Входными воротами инфекции являются: пупочная ранка, травмированные кожа и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и др.), кишечник, легкие, реже - среднее ухо, глаза, мочевыводящие пути. В случаях, когда входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис.Источником инфекции могут быть медперсонал и больной ребенок. Путями передачи инфекции являются родовые пути матери, руки персонала, инструментарий, аппаратура, предметы ухода.Выделяются такие основные звенья патогенеза сепсиса: входные ворта, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия и септикопиемия.-Осложнения - ДВС-синдром и тромбозы без ДВС, тромбоэндокардит, гипотрофия, ане-шербилирубинемия, непроходимость кишечника, печеночная недостаточность, дисбак-; кишечника и др. >ричные варианты сепсиса диагностируют у детей с первичными иммунодефицита.-В начальном периоде сепсиса, наряду с местными симптомами гнойного оча-эсте входных ворот и/или метастатических, обращают на себя внимание признаки за: отказ ребенка от груди, частые срыгивания с желчью, рвота, плоская кривая дина-юсы тела или резкая ее убыль, повышеннавозбудимость или вялость, гипер- или мия, гипорефлексия, неустойчивый стул, вздутие живота с отечностью передней брюш-нки, нарушения эвакуации пищи из желудка, апноэ или тахипноэ, тахикардия или енность тонов сердца, периоральный цианоз, быстрая охлаждаемость, похолодание стей, бледно-серый цвет кожи иногда с желтушным оттенком, петехиальной сыпью кностью к кровотечениям, гнойничками и участками склеремы, заостренные черты иого лица, гепатоспленомегалия и др. Напряжение родничков свидетельствует о вов-I в процесс головного мозга.-Острый период сепсиса клинически может проявляться как септицемия или как септи-копиемия. При септицемии у больного резко выражены признаки нарастающего бактериального инфекционного токсикоза при отсутствии метастатических очагов гнойного воспаления. Обычно у таких больных микробы, попавшие в кровь в обход естественных барьеров, интенсивно размножаются гематогенно, задерживаются в тканях и вызывают множество клинически не выявляемых мелких гнойных очагов. Такое течение типично для больных с выраженной нейтропенией, агранулоцитозом, но, по мере исчезновения нейтропении, выхода из агранулоцитоза, у больного начинают появляться более крупные локальные рнойные очаги.-Септикопиемическая форма сепсиса характеризуется фебрильной гектической лихорадкой, резко выраженной интоксикацией и почти одновременно развивающимися множественными гнойными очагами (остеомиелит, гнойный отит, абсцессы, флегмоны, флебиты, деструкция легких и др.), геморрагическим синдромом, анемией, падением массы тела, иногда высыпаниями на коже (не только геморрагическими).-Для подостоого течения сепсиса характерны умеренная интоксикация при нерезко выраженной или стертой симптоматике первичного очага инфекции, т.е. на месте входных ворот. При этом подъемы температуры тела могут быть кратковременными. Типичны анемия, постепенное нарастание дефицита массы тела и появление одного за другим очагов инфекции на месте "выхода микробов из крови": отит, пиелонефрит, пневмония, энтерит и энтероколит.-Молниеносный сепсис (септический шок) - развивается чаще при грамположительных инфекциях, имеющих суперантигены (стафило-, стрепто-, менингококки) еще в септицеми-ческую стадию с лихорадкой, ознобом и признаками гипервозбудимости ЦНС.В первой фазе септического шока превалирует избыток в крови цитокинов, катехолами-нов и других биогенных аминов, микробных токсинов; во второй - отмечается прогрессирующее ухудшение периферической гемодинамики. Результат: развернутая клиника тяжелой общей интоксикации с выраженным поражением многих органов и систем, подавлением иммунитета и развитием ДВС-синдрома-ЛечениеI. Срочная госпитализация в отдельный бокс специализированного отделения. ^. Кормить ребенка необходимо грудью или грудным сцеженным молоком. Увеличивают ) кормлений на 1-2. При тяжелом состоянии кормят детей из бутылочки или через , В случае отсутствия донорского грудного молока целесообразно кормить кислыми ями, содержащими живую молочно-кислую флору (кефир, кислая "Малютка", ацидофи-1 др.). К каждой порции смеси добавляют по 10 мг лизоцима в целях предупреждения Уменьшения дисбактериоза кишечника.2Антибактериальная терапия. До получения результатов антибиотикограммы используют .комбинации ампициллина (300-400 мг/кг/сут на 4-6 приемов) с аминогликозидами РМИЦИН, сизомицин или тобрамицин по 7,5-10 мг/кг/сут, или амикацин по 22,5-30,5 мг/ гна 3 введения), или цефалоспорины (200 мг/кг/сут на 4 введения) с карбенициллином, аминогликозидами. Один из антибиотиков вводят внутривенно. Каждые 7-10 дней антибио-меняют.3.Дезинтоксикационная инфузионная терапия, которая чаще начинается как парентеральное питание и одновременно проводится с целью коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Парентеральное питание применяют при невозможности энтерального. Его начинают с глюкозы и глюкозо-солевых растворов, далее добавляют аминокислоты и, в последнюю очередь, включают жиры: нагрузка глюкозой - 10 г/кг/сут, аминокислотами - 0,5 г/кг/сут и жиров (интралипид) - 0,5 г/кг/сут. Глубоконедоношенным начинают вливать 5% раствор глюкозы (детям с массой более 1,5 кг и доношенным вливают 10% раствор); через 12-24 часа вводят электролитные добавки, на 3-й день жизни - растворы аминокислот, в конце первой недели жизни - жировые эмульсии. Затем постепенно выходят на состав полного суточного парентерального питания: углеводы 12,0 г/ кг, белки 2,5-3,0 г/кг и жировые нагрузки 3 г/кг при условии к установленной толерантности новорожденного, что обычно бывает на 6-12-й день от начала введения пищевой нагрузки. Суточный калораж в первые дни должен составлять не менее 80-90 ккал/кг. При полном парентеральном питании, для исключения возможности тромбирования катетеров, к глюкозе и солевым растворам добавляют гепарин из расчета 0,5 ЕД на 1 мл раствора, а в жировые эмульсии - 1 ЕД/мл. При гипонатриемии (норма 135-145 ммоль/л) вводят концентрированные растворы натрия хлорида; при гипокалиемии - 7,5% раствор калия хлорида; при ацидозе - 2% раствор натрия гидрокарбоната (можно внутрь по 2 мл/кг 4,2% раствора 6 раз в день) и т.д.4,Иммунокорригирующая терапия в начальном периоде и периоде разгара - заместительная, направленная на нормализацию пассивного иммунитета:- переливание свежей гепаринизированной крови 5-10 мл/кг;- антистафилококковая плазма 10-15 мл/кг ежедневно или антистафилококковый иммуно-глобулин 20 АЕ/кг 7-10 дней ежедневно при стафилококковом сепсисе;- гамма-М-концентрат, антисинегнойная, антипротейная или антиклебсиеллезная плазмы в дозе 10-15 мл 3-5 дней ежедневно при грамотрицательных возбудителях;- специфические иммуноглобулины (противогриппозный, противогерпетический, антицито-мегалический и др.) при сепсисе, возникшем на фоне вирусной инфекции;- гранулоцитная масса (препарат крови) - вливают не позже 6 часов после ее приготовления с предварительным ионизирующим облучением ее для уничтожения лимфоцитов донора и предотвращения реакции "трансплантант против хозяина";- свежезамороженная плазма, фибронектин для терапии ДВС-синдрома и плазмафереза;- использование нормального иммуноглобулина внутривенно капельно, если уровень имму-ноглобулина С в плазме крови менее 2,0 г/л - в дозе 500 мг/кг (обычно 10 мл 5% раствора) с интервалами между введениями 1-3 недели;- изучается возможность применения в восстановительный период сепсиса таких иммуно-стимуляторов, каклевамизол, Т-активин, тимозин, продигиозан и др.;- местное лечение пиемических очагов инфекции - вскрытие абсцессов и псевдофурункулов, остеомиелита; при патологии легких используют аэрозоли с антибиотиками; УВЧ, СВЧ на гнойные очаги, затем - электрофорез с антибиотиками. 5,Поддержание и коррекция нормального микробного биоценоза: лактобактерин внутрь 1-2 дозы 3 раза в день; внутрь бактериофаги синегнойный, коли-протейный; стафилококковый по 10 мл 3 раза в день 2-3 нед.

Б9В3 Опухоли костейСамым распространенным видом рака костей, на долю которого приходится около 40% всех случаев, является множественная миелома. Она представляет собой опухоль из клеток костного мозга со вторичным поражением костей. Поскольку она имеет больше общего с другими раковыми заболеваниями гематологической системы.-Остеогенные саркомы занимают следующее по частоте место и являются первичными опухолями костей (около 33% всех случаев). Они обычно образуются на руках и ногах в коленной области. Саркома Юинга поражает кости таза и бедра. Оба эти вида рака чаще наблюдаются у подростков и молодых людей, причем с большей частотой у мальчиков, чем у девочек.-Хондросаркома представляет собой опухоли хрящей и обычно образуется на туловище и верхних частях рук и ног. Она чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста и также больше распространена среди мужчин. На долю хондросаркомы приходится приблизительно 13% всех первичных опухолей костей.-Злокачественная фиброзная гистиоцитома очень редко встречается. Эти опухоли локализуются на руках и ногах, особенно в области коленного сустава, и поражают взрослых мужчин и женщин.Причины:Причины первичных новообразований костей в целом неизвестны. Лица, страдающие хроническим воспалительным заболеванием костей (болезнь Педжета), подвержены более высокому риску развития остеогенной саркомы в зрелости или старости, однако эта болезнь наблюдается у очень небольшого числа людей.Вторичные новообразования костей всегда развивается вследствие первичных опухолей в других органах. Иногда первичная опухоль может быть первым проявлением первичного рака, протекающего абсолютно бессимптомно.Проявления:Как первичные, так и вторичные опухоли костей вызывают боль, которая может быть первым заметным для людей симптомом. Боль, как правило, глубокая, носит ноющий и постоянный характер и не ассоциируется с каким-либо видом деятельности или физической нагрузкой. Она может стать причиной бессонницы. Боль может, конечно, быть симптомом многих других состояний, но если она не проходит, следует во всех случаях обращаться к врачу.Другие симптомы включают опухание конечностей или суставов, а также хрупкость костей в этих местах (особенно у детей). Если злокачественное заболевание уже привело к хрупкости костей, первым симптомом может быть их перелом, часто даже после легкого падения или нетяжелого несчастного случая. Иногда у больных наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе и спутанность сознания. Это происходит в тех случаях, когда в результате образования опухоли соли кальция попадают из кости в кровоток, поднимая уровни кальция в крови (это состояние известно как гиперкальциемия). Вероятность подобного явления возрастает при вторичных опухолях.Исследования:Первым диагностическим тестом является рентгенологическое обследование. Первичные опухоли костей дают очень характерную картину на рентгенограмме, на которой видны либо темные пятна в пораженных участках кости либо белые пятна в тех местах, где в результате опухоли образуются отложения кальция с формированием новых костей (склероз). Сканирование костей - более чувствительный метод, чем рентгенологическое обследование, который позволяет выявить очень мелкие «горячие точки», не видимые на рентгенограмме.При вторичном раке, когда известно место образования первичной опухоли, биопсии обычно не требуется. Если первичное поражение не локализовано, биопсия необходима для постановки окончательного диагноза посредством исследования клеток под микроскопом. В таких случаях обычно прибегают к пункционной биопсии под местной анестезией. Иногда требуется открытая биопсия, которая представляет собой операцию под общим наркозом.Дальнейшие исследования проводятся, чтобы определить, произошло ли распространение раковых клеток (в случае первичной опухоли), или обнаружить первичное поражение (если данная опухоль вторична и первичная не локализована). Такие исследования включают, как правило, КТ-сканирование грудной клетки (куда чаще всего метастазирует первичные опухолевые поражения), ультразвуковое обследование печени и иногда сканирование методом МРИ.Лечение первичных новообразований костей.При первичном раке костей прежде всего прибегают обычно к хирургическому вмешательству.Сейчас во многих случаях можно удалять только пораженную часть кости с заменой ее имплантатом из пластика, металла или трупных костей (эти новые методы получили название щадящих хирургических вмешательств). При остеогенных саркомах к радиотерапии после хирургического вмешательства обычно не прибегают, но ее можно предпринять, если по той или иной причине операция невозможна. Саркома Юинга, однако, очень чувствительна к радиотерапии, которая часто и проводится обычно после курса химиотерапии в качестве первоначального лечения и перед хирургическим вмешательством. При хондросаркоме радиотерапия вслед за операцией также целесообразна в плане сдерживания заболевания, если опухоль не удается полностью удалить.Лечение вторичных новообразований костей:Лечение их зависит от локализации первичной опухоли. Например, если она развивается в грудной клетке, вторичные опухоли костей скорее всего поддаются лечению методами, применяемыми при раке молочной железы, например гормональной терапией и химиотерапией.Б9В4 Диагностика паховой грыжи заключается в следующем:Обследование заболевшего в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При существовании выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. При ощупывании определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии - перкуторный звук. Пальцевое обследование внешнего отверстия пахового канала проводят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Доктор указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, которое расположено внутри и несколько выше от лонного бугорка. Обследование паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.У женщин паховую грыжу различают с кистой круглой связки матки, которая проходит в паховом канале.Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не меняет свои размеры при горизонтальном положении пациентки, перкуторный звук над ней всегда глухой, а над грыжей может быть тимпанический.Отличать паховые грыжи нужно от водянки яичка и семенного Диагностический поиск состоит из следующих этапов:-Осмотр и пальпация наружных половых органов ,-Ультразвуковое исследование органов мошонки ,-Диафаноскопия (просвечивание мошонки) ,-в некоторых затруднительных, спорных случаях могут потребоваться дополнительные методы исследования, такие как рентген, компьютерная томография.

В Б10.В1 Желточный проток на ранних этапах эмбриогенеза соединяет кишечную трубку с желточным мешком. В норме к 3-му месяцу развития плода желточный проток облитерируется и кишечник теряет связь с пупком. В результате нарушений обратного развития желточного протока ребенок может родиться с различными пороками: 1) полный свищ пупка; 2) неполный свищ пупка; 3) киста желточного протока (энтерокистома); 4) меккелев дивертикул.-Если проток остается открытым на всем протяжении, то после того, как пуповина отпала, из пупочного кольца начинают отходить жидкое кишечное содержимое и газы, по краю пупочного кольца виден венчик слизистой оболочки красного цвета (полный свищ).-В том случае, если проток остается незарашенным лишь на коротком участке около пупка, формируется неполный свищ. Он проявляется свищевым отверстием на дне пупочной ямки, из которого поступает слизистая или серозно-гнойная жидкость ("мокнущий пупок").-Облитерация просвета протока как у пупка, так и у кишки с сохранением замкнутой полости на участке между ними приводит к образованию истинной кисты в результате секреции слизи (энтерокистома).-Незаращение протока у стенки кишки (90% всех аномалий) при облитерации других отделов приводит к формированию дивертикула подвздошной кишки (меккелев дивертикул).- Для диагностики применяется цистоскопия и цистография. Аномалии урахуса - это группа отклонений в развитии урахуса - мочевого протока, соединяющего мочевой пузырь через пуповину с околоплодными водами во время внутриутробного развития. К рождению урахус обычно зарастает, но в ряде случаев он перекрывается не полностью, что приводит к появлению таких аномалий, как:-Пупочный свищ - незаращение части урахуса, находящейся в области пупка. Симптомы: постоянное мокнутие ранки пупка.-Пузырно-пупочный свищ - полное незаращение урахуса. Симптомы: постоянные выделения мочи из ранки пупка.-Киста урахуса - незаращение средней части урахуса. Выраженных симптомов не имеет, при наличии кисты определяется врачом при прощупывании через живот. -Лечение аномалий мочевого пузыря в подавляющем большинстве оперативное, заключается в удалении аномальных фрагментов - при дивертикулах, контрактуре шейки мочевого пузыря, удвоении мочевого пузыря, или в реконструкции органов и их пересадке: при экстрофии мочевого пузыря. Лечение аномалий урахуса зависит от типа аномалии и эффективности лечения: так, пупочный свищ лечат сначала консервативно, и только в случае отсутствия результатов делают операцию. Пузырно-пупочный свищ и кисту лечат только хирургическим методом.

Б10В2. Опухоли средостения- собиpательный теpмин, служащий для обозначения новообpазований pазличного генеза, пpоисходящих из pазноpодных тканей и объединенных в одну нозоологическую фоpму лишь благодаpя единым анатомическим гpаницам. Сpедостением называют часть гpудной полости, отгpаниченную с боков медиастинальной плевpой, сзади - гpудным отделом позвоночного столба и шейками pебеp, спеpеди - гpудиной, снизу - диафpагмой, а свеpху условной гpаницей считается уpовень веpхней аппеpтуpы гpудной клетки. -Источником развития опухолей сpедостения могут послужить: а) все оpганы, pасположенные и пpоходящие в нем; б) стенки, отгpаничивающими эту часть гpудной полости; в) ткани, pасположенные между оpганами т. н. собственно ткань сpедостения; г) ткани, смещенные в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза (зачатки щитовидной и околощитовидной желез, недеффеpенциpованные половые клетки). -Классификация:1. Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиеся из собственно сpедостения и тканей, дистопиpованных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза, а также новообpазования вилочковой железы. 2. Опухоли оpганов сpедостения (тpахея, пищевод, сеpдце, пеpикаpд и дp.). 3. Опухоли, исходящии из анатомических стpуктуp, отгpаничивающих сpедостение (плевpа, гpудная стенка, позвоночник, диафpагма). 4. Втоpичные злокачественные опухоли (медиастинальная фоpма pака легкого, метастазы дpугой локализации). -Выделяют стадии pаспpостpаненности пpоцесса: I - опухоль в пpеделах оpгана, без выхода за капсулу II - пpоpастает капсулу III - лимфогенное паpаоpганное метастазиpование IV - пеpикаpдиальная диссеминация. Клинические симптомы 1) синдpом поpажения неpвов (боли), встpечающийся пpи добpокачественных и злокачественных опухолях пеpеднего и заднего сpедостения; 2) синдpом сдавления тpахеи, главных бpонхов, легких (кашель, одышка, кpовохаpканье), хаpактеpны для быстpоpастущих злокачественных опухолей пеpеднего сpедостения; 3) синдpом сдавления веpхней полой вены, свойственный pазличным по гистогенезу новообpазованиям (лимфомам, тимомам, медиастинальному pаку легкого), пpоявляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и шеи, pасшиpение подкожных вен; эти пpизнаки усиливаются пpи наклоне больного впеpед; 4) синдpом наpушения общего состояния (слабость, повышение темпеpатуpы тела); 5) миастенический синдpом в виде тотальной или частичной мышечной слабости - вялый и сонный вид больного, полуопущенные веки, тpудность выполнения мелких и точечных pучных опеpаций, затpудненность глотания. Обязательные методы обследования больного с подозpением на опухоль сpедостения:1. Флюоpогpафия.2. Многопpоекционная pентгеноскопия, pентгеногpафия в двух пpоекциях и томогpафия.3. Функция внешнего дыхания.4. Электpокаpдиогpафия.5. Клинические анализы. Дополнительные методы диагностики: 1. Бpонхологическое исследование.2. Эзофагоскопия.3. Ультpазвуковое исследование гpудной клетки.4. Ангиогpафия. 5. Компьютеpная томогpафия оpганов гpудной клетки.6. Тpанспоpтная, тpанстpнахеобpонхиальная пункция.7. Пpескаленная биопсия лимфатических узлов.8. Паpастенальная медиастинотомия.9. Моpфологическое исследование полученного матеpиала. -Злокачественные опухоли в pезектабельных стадиях, пpи установленном моpфологическом диагнозе пpедпочтительнее лечить комбиниpованным методом (опеpативное удаление опухоли в сочетании с лучевой теpапией) пpи pадиочувствительных фоpмах поpажения (эпителиальные и лимфоидные тимомы, энгиосаpкома, pабдомисаpкома, липосаpкома). После pадикального удаления pадиоpезистентных опухолей (фибpосаpкомы, хондpосаpкомы, каpцинойды, злокачественные шваномы, лейомиосаpкомы) послеопеpационное облучение не показано. Последовательность пpоведения лечебных меpопpиятий опpеделяются индивидуально в зависимости от конкpетной клинической ситуации.

Б10В3 урологическое обследование -Изменения диуреза и мочи могут характеризоваться полиурией, олигурией, анурией, изменением физических и химических свойств мочи, примесью к моче гноя (пиурия), крови (гематурия), лимфы (хилурия), солей, бактерий, пузырьков воздуха (пиевматурия), обрывков некротизированной ткани почек, опухолевой ткани, личинок насекомых, паразитов-При осмотре больного обращают внимание на его походку (или положение в постели), цвет кожи, запах изо рта, состояние костно-мышечной системы, наружных половых органов, наличие отеков, послеоперационных рубцов, а также варикозных вен на ногах, в мошонке. При осмотре живота у больных с задержкой мочеиспускания можно видеть выбухающий мочевой пузырь. При осмотре мошонки - изменение ее размеров и формы при крипторхизме, слоновости, водянке оболочек яичка. При осмотре полового члена - короткую уздечку, аномалии развития уретры, фимоз, наличие новообразований.-Пальпацию почек выполняют в положении больного стоя, лежа в горизонтальном положении и на боку. Обычно пальпируется только нижний сегмент правой почки. Полностью почки можно пальпировать только при их дистонии или опущении. Умеренное увеличение почки наблюдается при воспалительном процессе; бугристость и значительное увеличение - при опухоли, поликистозе. Болезненность почки при поколачивании по пояснице в области XII ребра бывает при мочекаменной болезни и воспалительном процессе в почке. Мочеточники в норме не пальпируются. Мочевой пузырь можно пальпировать только тогда, когда он наполнен и выстоит над лонными костями.- Дополнительные исследования всегда включают лабораторные анализы мочи и крови, а при необходимости, в зависимости от вида патологии, также рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое и различные специальные инструментальные исследования. Помимо общего анализа производят биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, электролитов, общего белка и его фракций, глюкозы. Для более углубленного изучения функции почек применяют биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом исследуют ферментный состав крови и мочи, электролитный, кислотно-щелочной баланс, клиренс креатинина, экскрецию аминокислот и сахара с мочой-Из инструментальных методов урологического О. б. наиболее часто применяют катетеризацию мочевого пузыря, уретры, мочеточника: уретроскопию, цистоскопию, хромоцистоскопию, уретеропиелоскопию, нефроскопию, нефропиелоскопию, бужирование уретры. Расширяется применение таких методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей, как цистоманометрия, урофлоуметрия, определение профиля внутриуретрального сопротивления. Во многих случаях решающей для постановки диагноза является пункционная биопсия почки, простаты, яичка.-Ультразвуковые методы исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы занимают важное место в урологическом О. б. Они дают ценную диагностическую информацию

Б10В4 Торакоцентез, показания, противопоказания, осложненияДиагностические показания. Плевральный выпот неясной этиологии, обнаруженный рентгенологически, - самое частое показание для плевральной пункции; она в особенности необходима при подозрении на экссудативный выпот. Больным с транссудатами обычно не проводят торакоцентез, за исключением случаев подозрительного выпота, когда нужно убедиться в отсутствии иных причин его появления, кроме повышения гидростатического или снижения онкотического давления. Торакоцентез показан при инфекциях неустановленной природы или неэффективности антимикробной терапии. Он редко бывает необходим при простых парапневмонических выпотах, если у больного наблюдается улучшение. Анализ плеврального выпота важен для диагностики и установления стадии предполагаемого или известного злокачественного процесса, а также при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (например, гемоторакс, хилоторакс или эмпиема), поскольку в этих случаях, как правило, требуется дополнительное инвазивное лечение. Иногда необходимо исследовать выпот, возникающий при системных заболеваниях (например, при коллагенозах).Терапевтические показания. Торакоцентез применяют для устранения дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, а также для введения противоопухолевых или склерозирующих средств в плевральную полость (после удаления выпота). Большинство врачей предпочитают в последнем случае применять торакостомические трубки.Противопоказания: нежелание или решительный отказ со стороны больного; нестабильное состояние больного (гипоксия в связи с дыхательной недостаточностью, острая гипоксемия, нарушения гемодинамики, сердечного ритма или стенокардия, нарушения свертываемости крови вследствие болезни или проводимого лечения); проведение ИВЛ (относительное противопоказание); буллезная эмфизема легких.Осложнения. Истинная частота осложнений при торакоцентезе неизвестна, но предположительно невелика. Летальные исходы крайне редки. Возможно развитие пневмоторакса вследствие просачивания воздуха через трехходовый кран или из травмированного иглой легкого (NB: не все такие случаи требуют дренирования; иногда попавший через кран воздух можно удалить простой его аспирацией через катетер).Дренирование плевральной полости - введение трубки в плевральную полость через небольшой разрез.Показания. Введение трубки в плевральную полость и ее дренирование обычно применяют при спонтанном или травматическом пневмотораксе, вызывающем коллапс легкого более чем на 25% или нарастающее его спадение, особенно если это привело к дыхательной недостаточности или серьезным аномалиям газообмена,при массивных или рецидивирующих плевральных выпотах доброкачественной природы, не устраняемых торакоцентезом; при выпотах злокачественного происхождения - как перед интраплевральным применением химиотерапии и/или склерозирующих средств, так и после него (в последнем случае используется кратковременное дренирование просачиваний из плевры); при эмпиеме или гемотораксе.Противопоказания. Особую осторожность следует проявлять при нарушениях свертываемости крови, но дренаж плевральной полости при перечисленных выше показаниях, как правило, необходим и в этих ситуациях.Осложнения. Введение дренажной трубки может быть сопряжено с трудностями из-за сращений или выраженного утолщения плевры. Иногда недостаточное дренирование плевральной полости связано с присутствием в ней сгустков или желеобразных продуктов воспалительного процесса, а также с закупоркой или перегибом трубки, кровотечение из поврежденного межреберного сосуда, подкожная эмфизема, неправильное положение трубки (например, попадание ее в большую междолевую щель), местная инфекция или боль. В расправившемся легком, особенно после длительного его коллапса, может возникнуть реэкспансионный отек вследствие просачивания жидкости через капилляры.

Б11В1Остеомиелит с поражением эпифизов Наиболее часто поражаются проксимальный и дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз плечевой кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости. Ранние рентгенологические симптомы наблюдаются у детей с 3-го до 10 дня с начала заболевания, причем у детей до 3-х лет - на 3-й и 5-й день. Рентгенологические проявления эпифизарного остеомиелита разнообразны и зависят от возрастных особенностей длинных трубчатых костей. К ранним признакам остеомиелитов у детей следует отнести изменения со стороны мягких тканей, которые выявляются на сравнительных рентгенограммах в виде исчезновения межмышечных прослоек, увеличения объема мышц, смазанности линий, отделяющих их от подкожной жировой клетчатки. Эти изменения, по данным А. Е. Рубашовой, можно наблюдать через 24-48 часов от начала заболевания. К ранним рентгенологическим признакам эпифизарного остеомиелита следует отнести остеохондрит. Последний развивается не только в пораженной кости, но и в других трубчатых костях. Остеохондрит считался ранее патогномоничным признаком раннего врожденного сифилиса костей. Остеохондрит проявляется в виде изменений в зонах предварительного обызвествления (по А. С. Рейнбергу - плотный вал, который в нормальных условиях выступает в виде гладкой полоски между эпифизарным хрящом и губчатым веществом метафиза), а при эпифизарном остеомиелите - повышение интенсивности описанной тени - полоска на границе эпифизарного хряща и метафиза - «зона уплотнения». Эта «зона уплотнения» сменяется расширенным участком зоны пониженной интенсивности в сторону диафиза. Эти симптомы могут быть зарегистрированы на 4 день от начала заболевания. Однако В. М. Державин отмечает, что этот симптом не имеет самостоятельного значения, т. к. является результатом неспецифической реакции кости на различные заболевания и наблюдается в том числе и при раннем врожденном сифилисе. Однако при остеомиелите этот симптом сочетается с местными проявлениями воспаления, температурной реакцией, с изменениями периферической крови в виде ускорения СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза.Если нет ядра окостенения эпифиза, то судить о его поражении можно лишь по изменениям в метафизе. Исчезновение замыкательной пластинки метафиза в зоне предварительного обызвествления указывает на переход процесса на ростковую зону эпифизарного хряща. При наличии в эпифизе ядра окостенения процесс локализуется в нем, захватывая частично невидимую хрящевую часть эпифиза. Поражение эпифиза сочетается с изменениями в метафизе и диафизе. Контуры эпифиза, преимущественно на его границе с метафизом, становятся нечеткими, размытыми, бахромчатыми. Структура видимого ядра окостенения представляется неоднородной. Затем появляется остеопороз края метафиза. Указанные рентгенологические изменения удается выявить лишь при наличии контрольных рентгенограмм симметричных не поврежденных костей. В дальнейшем контур метафиза становится неровным и нечетким. При рано начатом лечении антибиотиками дальнейшее прогрессирование процесса может быть приостановлено и происходит его обратное развитие. Описанные изменения исчезают на фоне адекватной терапии в течение 7-12 дней.Типичным и достаточно ранним симптомом эпифизарного остеомиелита является периостальная реакция на уровне метафиза и диафиза. Реакция надкостницы выявляется на 5-7 день от начала заболевания.У детей процесс почти всегда сопровождается накоплением жидкости в суставе. На рентгенограммах отмечается в большей или меньшей степени выраженное расширение суставной щели. При нарастании выпота в суставе отмечается патологический подвывих (чаще в тазобедренном суставе).У детей старше 2-3 лет наблюдается поражение эпифиза, метафиза и диафиза. В этих отделах участки остеонекроза сочетаются с множественными мелкими участками деструкции костной ткани. Участки остеонекроза выглядят на рентгенограммах в виде очагов повышенной плотности (из этих участков костных инфарктов не вымываются соли извести), на фоне нежных деструктивных изменений лечения.Дифференциальный диагноз эпифизарного остеомиелита приходится проводить с туберкулезом длинных трубчатых костей и ранним врожденным сифилисом. Туберкулезное поражение костей у детей до 2 лет встречается крайне редко. Процесс развивается постепенно и ребенок продолжает ходить, несмотря на перемежающиеся боли и хромоту, что исключено при эпифизарном остеомиелите. Особенность клинико-морфологического течения туберкулезного процесса объясняет рентгенологические проявления эпифизарного туберкулеза. При туберкулезном остеомиелите выраженные жалобы больного появляются в момент прорыва в сустав ранее существовавшего в эпифизе воспалительного фокуса (очага деструкции). Поэтому при первичном рентгенологическом обследовании ребенка в пораженном эпифизе длинной трубчатой кости выявляется деструктивный процесс. В пользу остеомиелита свидетельствует периостальная реакция на уровне метафиза и диафиза, незначительный остеопороз метафиза в области зоны предварительного обызвествления. При динамическом наблюдении через 1 месяц при эпифизарном остеомиелите можно отметить четкие контуры очагов деструкции с ободком склероза вокруг, с плотными секвестрами. Остеопороз может отсутствовать. Процесс не распространяется на сочленованные суставные поверхности. При туберкулезе, в отличие от неспецифического остеомиелита, отмечается выраженный остеопороз, очаги деструкции с нечеткими контурами, секвестры мелкие, губчатые, периостальная реакция отсутствует. Суставная щель сужена, наблюдаются деструктивные изменения в сочленяющихся суставных поверхностях. В затруднительных случаях рекомендуется пункция сустава и бактериологическое исследование пункционного материала.Изменения в костях при раннем врожденном сифилисе наблюдается на сроках до 7-8 месяцев и никогда не выявляется у детей старше 12 месяцев. У грудных детей поводом для диагностических ошибок могут служить некоторые сходные клинические и рентгенологические симптомы I стадии сифилитического остеохондрита и эпифизарного остеомиелита. Однако следует учитывать выраженную клинику, типичную для эпифизарного остеомиелита.Для дифференциальной диагностики имеет значение характерное для сифилиса вялое течение заболевания, анамнестические данные, характерные изменения со стороны кожи и слизистых, положительные серологические реакции. Следует отметить, что в противоположность эпифизарному остеомиелиту для костных изменений при врожденном сифилисе участки деструкции костной ткани - гуммы (которые, кстати, редко наблюдаются) имеют округлую форму, четкие контуры, никогда не содержат секвестров, окружены реактивным склерозом. Периостальные наслоения с четкими ровными наружными контурами. (При остеомиелите может быть периостальная реакция по бахромчатому типу с неровными наружными контурами). При сифилитическом поражении отмечаются ускоренные сроки появления ядер окостенения, которые имеют четкие ровные контуры. Истинный характер изменений приходится в ряде случаев подтверждать данными серологических методов исследования.Представленные дифференциальные признаки будут способствовать своевременной диагностике неспецифических остеомиелитов.

Б11В2Водянка оболочек яичка (водянка яичка, гидроцеле - от греческого гидро - вода, и целе - выпячивание) - скопление серозной жидкости между собственными оболочками яичка, при котором оно увеличивается в размерах. Нередко встречается у детей. В большинстве случаев гидроцеле не очень беспокоит.Классификация:По генезу: врожденная и приобретенная 1.Врожденная форма может быть сообщающаяся, несообщающаяся.2.Приобретенная форма: первичная (идиопатическая) или вторичная (симптоматическая)Диагностика:Следует отличать от грыжи или кисты. Заболевание встречается довольно часто и наблюдается как у детей, так и у взрослых. Врожденное гидроцеле. В норме закладка яичка происходит в брюшной полости, затем сформированное яичко мигрирует в мошонку под воздействием мужских гормонов с участием "гунтерова" тяжа в окружении влагалищного отростка брюшины. Просвет этого отростка к моменту рождения ребенка должен полностью закрыться. В том случае, когда происходит нарушение процессов облитерации (закрытия), возникают сообщающаяся водянка яичка или паховая грыжа в зависимости от диаметра отростка. При этом жидкость из брюшной полости по протоку свободно попадает в оболочки яичка. Иногда происходит только частичное закрытие вагинального отростка. В этом случае влагалищный отросток брюшины облитерируется на разных уровнях пахового канала и яичка. Это приводит к таким заболеваниям как изолированная водянка яичка (киста яичка ), изолированная водянка семенного канатика (киста семенного канатика) и изолированная водянка семенного канатика и яичка (киста семенного канатика и яичка). Патогенез-Причины врожденной водянки яичка следующие. Яичко во внутриутробном периоде спускается в мошонку по паховому каналу, вместе с яичком перемещается и часть брюшины, которая называется влагалищным отростком брюшины. Затем просвет влагалищного отростка брюшины зарастает. Если этот просвет не зарастает, из брюшной полости в нем собирается жидкость. Кроме того клетки внутренней оболочки брюшины, которой покрыт отросток брюшины изнутри, сами способны продуцировать жидкость. Влагалищный отросток может сообщаться с брюшиной или быть слепым. Если он сообщается с брюшиной, жидкость иногда может циркулировать из гидроцеле в брюшную полость. Если гидроцеле обнаруживают у новорожденного ребенка, лечение не начинают. Такая водянка яичка может исчезнуть сама при заращении отростка брюшины и рассасывании жидкости из полости гидроцеле.Лечение водянки яичка при воспалительных заболеваниях яичка и его придатка заключается в лечении основного заболевания: назначение антибактериальной терапии, покой и ношение суспензория. Для удаления жидкости из полости гидроцеле проводят пункцию водянки яичка. Жидкость при этом удаляют, а в полость вводят склерозирующие препараты. У этого метода лечения могут быть осложнения. При неудачной пункции оболочки яичка могут быть повреждены, возникает кровоизлияние и в полости гидроцеле накапливается кровь. Иногда в полость гидроцеле может быть занесена инфекция и возникает воспалительный процесс. Радикальным методом лечения считается операция. При водянке оболочек яичка выполняется два вида оперативных вмешательств.

Б11В3Радиоизотопная диагностика- Распознавание патологических изменений в организме человека с помощью радиоактивных соединений. Построена на регистрации и измерении излучений от введенных в организм препаратов. С их помощью изучают работу органов и систем, обмен веществ, скорость движения крови и другие процессы.В радиоизотопной диагностике используют два способа: 1) Больному вводят радиофармацевтический препарат с последующим исследованием его движения или неодинаковой концентрации в органах и тканях. 2) В пробирку с исследуемой кровью добавляют меченые вещества, оценивая их взаимодействие. Это т.п. скрининг-тест для раннего выявления различных заболеваний у неограниченно большого контингента лиц.Показаниями к радиоизотопному исследованию являются заболевания желез внутренней секреции, органов пищеварения, а также костной, сердечно-сосудистой, кроветворной систем, головного и спинного мозга, легких, органов выделения, лимфатического аппарата. Проводят его не только при подозрении на какую-то патологию или при известном заболевании по и для уточнения степени поражения и оценки эффективности лечения. Противопоказаний к радиоизотопному исследованию нет, существуют лишь некоторые ограничения. Большое значение имеет сопоставление радиоизотопных данных, рентгенологических и ультразвуковых.Выделяют шесть основных методов радиоизотопной диагностики: клиническая радиометрия, радиография, радиометрия всего тела, сканирование и сцинтиграфия, определение радиоактивности биологических проб, радиоизотопное исследование биологических проб в

Б12В1 Энурез (от греч. enureo мочиться) - термин, обозначающий недержание мочи. У детей выделяют следующие формы этого заболевания: ночной энурез (встречается чаще всего, и в статье пойдет речь именно о нем) и дневное недержание мочи. Существует еще постоянное недержание мочи, но это совершенно другое заболевание, связанное с поражением центральной нервной системы в результате травмы или инфекции. Под ночным энурезом подразумевается наличие у ребенка старше 5 лет непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна. Формирование полного контроля над мочеиспусканием у ребенка происходит в возрасте от 1 до 3 лет и заканчивается к четырем годам. В зависимости от возраста и количества выпитой жидкости число мочеиспусканий в норме колеблется от 7 до 9 в сутки (не более и не менее), причем, во время ночного сна наблюдается перерыв в мочеиспусканиях. Однако у 10 - 15% детей 5-ти - 12-ти лет такого не происходит, и после ночного сна они просыпаются мокрыми. То есть, страдают ночным энурезом. По мере взросления распространенность этого недуга снижается, но 1% детей "уносит" его во взрослую жизнь. Причем, у мальчиков энурез встречается в 1,5 - 2 раза чаще, чем у девочек. -Выделяют два основных типа ночного энуреза: первичный ночной энурез (ПНЭ) - заболевание у детей, которые никогда не просыпались стабильно сухими; и вторичный или рецидивирующий (повторяющийся) ночной энурез - состояние, при котором больные повторно начинают мочиться в постель после значительного периода ремиссии (отсутствия признаков заболевания). Причины развития энуреза:Причины ночного недержания мочи разнообразны. Одним из основных факторов является повреждение головного мозга плода при патологическом течении беременности и родов за счет гипоксии (недостаточного снабжения головного мозга кислородом) или травмы. Эти патологии способствуют задержке созревания центральной нервной системы ребенка и нарушению выработки гормонов, в том числе вазопрессина (см. далее), что приводит к развитию энуреза. Предпосылками ночного недержания мочи считаются также хронические инфекции мочевыводящей системы, нарушения нервной регуляции мочевого пузыря, врожденные аномалии мочеполовой системы, запаздывание выработкинавыков опрятности.Другой причиной ночного недержания мочи могут быть нарушения нервной регуляции мочевого пузыря с преобладанием повышенного тонуса гладкой мускулатуры, и тогда к энурезу присоединяются частые мочеиспускания небольшими порциями или обильные редкие мочеиспускания, а также дневное недержание мочи. Если тонус мочевого пузыря снижен, то ребенок мочится редко, большими порциями, мочевой пузырь переполняется, и происходит непроизвольное мочеиспускание. Необходимые обследования:Бытует мнение, что нет необходимости с проблемой ночного энуреза обращаться к врачу-нефрологу (или педиатру): дескать, "перерастет" ребенок, и все пройдет само по себе. Но такая точка зрения ошибочна. При обследовании детей с ночным недержанием мочи зачастую выявляется различная патология почек и мочевыводящей системы. Следовательно, прежде всего, необходимо установить причину заболевания. Для этого специалисты назначают определенные обследования: анализ крови, различные анализы мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; изучают ритм и объем мочеиспусканий, делают электроэнцефалографию . Нередко требуется и более широкое обследование мочеиспускательной системы: цистография , внутривенная урография , нефросцинтиграфия , цистоскопия , урофлуометрия . По результатам обследования нефролог, при необходимости, может направить ребенка на консультацию к другим специалистам, например, к невропатологу, психологу или на дополнительное обследование в нефрологическое или урологическое отделения. Только после того, как будет установлена причина энуреза, может быть назначено правильное лечение. Лечение.Убедительные данные о нарушениях ритма секреции вазопрессина при первичном ночном энурезе, послужили основой для применения синтетических аналогов этого гормона - МИНИРИНА (ДЕСМОПРЕССИНА). Дозы препарата для лечения ПНЭ у детей с 5 лет подбираются врачом индивидуально, давать лекарство следует перед сном. При лечении первичного ночного энуреза следует соблюдать особый питьевой режим - последний прием жидкости должен быть не менее чем за 2 часа до сна. В то же время ребенок должен получать достаточное количество жидкости в течение всего дня. Самостоятельно применять аналоги вазопрессина недопустимо, так как ночной энурез у ребенка может быть связан с совсем другой патологией, например, с инфекцией мочевыводящей системы. А это требует назначения антибактериальной терапии, после которой явления ночного энуреза проходят. Если причиной энуреза является нарушение нервной регуляции мочевого пузыря, с преобладанием повышенного тонуса его гладкой мускулатуры, приводящее к уменьшению объема мочевого пузыря, применяется ДРИПТАН. Он увеличивает объем мочевого пузыря и снижает спазм, делая спонтанные сокращения мышцы более редкими, и устраняя недержание мочи. В ряде случаев показано лечение МИНИРИНОМ в сочетании с ДРИПТАНОМ. При сниженном тонусе мочевого пузыря рекомендуется в течение дня придерживаться режима принудительных мочеиспусканий каждые 2,5 - 3 часа. Важно, чтобы ребенок опорожнил мочевой пузырь и перед сном. В качестве терапии назначается МИНИРИН И ПРАЗЕРИН, повышающий тонус гладкой мускулатуры. Для улучшения обменных процессов в головном мозге, а также при неврозоподобных состояниях рекомендуются такие препараты как НООТРОПИЛ, ПИКАМИЛОН, ПЕРСЕН, НОВОПАССИТ. Кроме того, показаны курсы витаминотерапии (В6, В12, В1, В2, А, Е). В комплекс лечения энуреза входит физиотерапия, в виде воздействий на мочевой пузырь различными токами, ультразвуком и тепловыми процедурами (парафин или озокерит), регулирующими работу нервной системы. Также применяется общеукрепляющий массаж и лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц тазового дна. Лечение ночного энуреза - длительный процесс, на это уходят месяцы, а иногда и годы, поэтому родителям нужно запастись терпением. С целью профилактики заболевания лучше своевременно обучать малыша пользоваться горшком и следить за тем, чтобы ребенок регулярно и полностью опорожнял мочевой пузырь. Соблюдение питьевого режима - обязательно. Недопустимо, чтобы ребенок привыкал пить перед сном и ночью. Ребенка, страдающего ночным недержанием мочи, не стоит принудительно будить, чтобы он опорожнил мочевой пузырь. Ночью малыш должен спать. Его надо лечить, и тогда он сам сможет контролировать свой организм, а явления энуреза исчезнут. Верный психологический настрой в борьбе с любой болезнью не менее важен, чем курс медикаментов. И в случае с детским ночным энурезом этот момент имеет особенное значение. Чем корректнее и внимательнее будут взрослые к малышу, тем менее болезненной будет проблема для формирующейся личности ребенка.

Б12В2 Опухоли легких - у детей относительно редкий патологический процесс; могут быть как доброкачественными (гемартрома, аденома, сосудистые, нейрогенные опухоли), так и злокачественными (бронхолегочный рак, саркома, гемангиоперицитома, ретикулоплазмоцитома). Более часты метастатические опухоли легких. Наиболее часто метастазируют в легкие опухоли костей, почек, опухоль Вильмса, опухоль Юинга, нейробластома.Клиника. Опухоли легких не имеют клинической симптоматики, что затрудняет их диагностику. Клинические симптомы опухолей легких определяются их локализацией, величиной, степенью васкуляризации, особенностями роста (экстра- или эндобронхиально). Клинические признаки, свидетельствующие о поражении органов дыхательной системы, обычно возникают при развитии перифокального воспалительного процесса, а также при бронхостенозировании. В первом случае жалобы и клиническая симптоматика аналогичны наблюдаемым при пневмонии (кашель, дыхательная недостаточность, повышение температуры, хрипы). У некоторых больных воспалительный процесс принимает рецидивирующий характер. При прогрессирующем нарушении бронхиальной проходимости наряду с развитием воспалительного процесса возникает гиповентиляция с последующим ателектазированием.Диагностика. Основана на данных рентгенологического и бронхологического исследования. Обнаружение стойкой гомогенной тени или стойкого ателектаза требует бронхолегочного исследования, а при необходимости и аспирационной биопсии. Существенное значение в ранней диагностике опухоли легких имеет онкологическая настороженность. Отсутствие последней является наиболее частой причиной поздней диагностики новообразований легких. Метастазирование в легкие не сопровождается клинической симптоматикой и основой его диагностики является рентгенологическое исследование. Указанное обстоятельство диктует необходимость проведения регулярного рентгенологического обследования легких у детей, лечащихся в стационаре по поводу злокачественных новообразований.Дифференциальная диагностика. Следует проводить с туберкулезом, неспецифическими воспалительными поражениями легких, нарушением их развития. При подозрении на опухоль легких необходимо исследование в специализированном лечебном учреждении.Лечение. Хирургическое.Прогноз. Благоприятный при доброкачественных опухолях, сомнительный - при злокачественных.

Б12В3Синдактилия (syndactylia; греч. syn - вместе, с + dactylos палец) - врожденное полное или неполное сращение пальцев кисти стопы в результате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Односторонняя С. отмечается примерно 2 раза чаще двусторонней. Нередко сочетается с другими пороками развития. Различают простую и сложную, полную и неполную формы С. Простая форма включает кожную, многослойную и костную С.; сложная - кожную, многослойную, костную и сочетанную. Чаще обнаруживается сращение III и IV пальцев, реже III-IV-V, II-III и IV пальцев. Возможно сращение нескольких пальцев в единый конгломерат, при этом нередко имеются амниотические перетяжки. В большинстве случаев С. пальцы недоразвиты и деформированы. Иногда отмечают амниотические ампутации отдельных фаланг.Диагноз устанавливают на основании клинических и рентгенологических данных. Лечение только хирургическое -Полидактилия (от поли... и греч. dáktylos - палец), многопалость, наличие лишних пальцев на кисти или стопе. Полидактилия - наиболее частый из врождённых пороков развития; к Полидактилия относят также такие аномалии, как удвоение ногтевой фаланги или маленькие кожные пальцевидные придатки. Наиболее часто Полидактилия встречается в форме шестипалости, обычно на одной конечности (больше 12-13 пальцев на одной конечности не наблюдается). Добавочный палец преимущественно располагается по наружному или внутреннему краю кистей; большинство добавочных пальцев обычно недоразвиты. Лечение Полидактилия хирургическое.В4люмбальная пункция (ЛП) (lumbar puncture, spinal puncture, поясничный прокол) - это введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинно-мозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.Показания к проведению:С целью диагностики-В случае подозрения на менингит.С лечебной целью-Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.ПротивопоказанияЛюмбальная пункция категорически противопоказана даже при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии области повышенного давления интракраниально может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного. Ещё в 1938 г. был описан случай, когда в диагностических целях производилась люмбальная пункция, которая закончилась летальным исходом непосредственно на столе.Особенности проведения-Эту манипуляцию можно производить в положении больного лежа и сидя. При пункции в положении лежа больного укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1-2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу предполагаемого прокола в количестве 5-10 мл. Иглу с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4-7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство

Б13В1 Особенности онкологических заболеваний Онкологические заболевания у детей имеют свои особенности. К примеру, известно, что раковые заболевания у детей, в отличие от взрослых, являются казуистикой и встречаются чрезвычайно редко. Если у взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, то для детей несколько большее значение имеют генетические факторы. Из факторов окружающей среды наиболее значимыми являются: Солнечная радиация (избыток ультрафиолета) ,Ионизирующие излучения (медицинское облучение, облучение радоном помещений, облучение вследствие чернобыльской аварии) ,Курение (в том числе пассивное) ,Химические агенты (канцерогены, содержащиеся в воде, пище, воздухе) ,Питание (копченые и жареные продукты, отсутствие должного количества клетчатки, витаминов, микроэлементов) ,Медикаменты. Лекарства с доказанной канцерогенной активностью исключены из медицинской практики. Однако, существуют отдельные научные исследования, показывающие связь длительного применения некоторых лекарств (барбитураты, диуретики, фенитоин, хлорамфеникол, андрогены) с опухолями. Цитостатики, применяемые для лечения онкологических заболеваний, иногда становятся причиной развития вторичных опухолей. Увеличивают риск развития опухолей иммунодепрессанты, применяемые после трансплантации органов. ,Вирусные инфекции. Сегодня существует большое количество работ, доказывающих роль вирусов в развитии многих опухолей. Наиболее известными являются вирус Эпштейн-Барра, вирус герпеса, вирус гепатита B) В зависимости от возраста и типа выделяют три большие группы опухолей, встречающихся у детей: Эмбриональные опухоли. Ювенильные опухоли ,Опухоли взрослого типа Эмбриональные опухоли возникают вследствие перерождения или ошибочного развития зародышевых клеток, что ведет к активному размножению этих клеток, гистологически схожих с тканями эмбриона или плода. К ним относятся:PNET (опухоли из нейроэктодермы); гепатобластома; герминогенные опухоли; медуллобластома;нейробластома; нефробластома; рабдомиосаркома; ретинобластома; Ювенильные опухоли возникают в детском и юношеском возрасте вследствие малигнизации зрелых тканей. К ним относятся: Астроцитома; лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина); неходжскинские лимфомы; остеогенная саркома; синовиальноклеточная карцинома. Для диагностики в детской онкологии используют весь спектр современных клинико-диагностических и лабораторных методов исследования: Клинико-анамнестические данные, включая пробандные исследования наследственности. Данные медицинской визуализации (МРТ, УЗИ, РТК или КТ, широкий спектр рентгенографических методов, радиоизотопные исследования) Лабораторные исследования (биохимические, гистологические и цитологические исследования, оптическая, лазерная и электронная микроскопия, иммунофлуоресцентный и иммунохимический анализ) Молекулярно-биологические исследования ДНК и РНК (цитогенетический анализ, Саузерн-блоттинг, ПЦР и некоторые другие) Методы лечения в детской онкологии схожи с методами лечения взрослых пациентов и включают в себя хирургию, лучевую терапию и химиотерапию. Но лечение детей имеют свои особенности. Так, на первом месте у них стоит химиотерапия, которая благодаря протокольному методу лечения заболеваний и постоянному его усовершенствованию во всех экономически развитых странах становится максимально щадящей и максимально эффективной. Лучевая терапия у детей должна иметь строгое обоснование, т.к. может иметь последствия для нормального роста и развития облучаемых органов. Хирургическое лечение сегодня обычно дополняет химиотерапию и лишь при нейробластомах предшествует ей. Достаточно широко используются новые малотравматичные хирургические методики (эмболизация сосудов опухоли, изолированная перфузия сосудов и др.), а также некоторые другие методы: криотерапия, гипертермия, лазеротерапия. Отдельный вид вмешательств - трансплантация стволовых клеток, имеющая свой перечень условий, показаний и противопоказаний, а также гемокомпонентная терапия.

Б13В3 Особенности сердечно-легочной реанимации у детей Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1-2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция - компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 - 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5 %), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 - 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25 % растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.Б13В4 Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину одним-двумя пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает ребенка так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладывает под спину. Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим - обеими кистями (как взрослым). Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-11/2 см у новорожденных, на 2-21/2 см у детей 1-12 мес., на 3-4 см у детей старше 1 года. Число надавливаний на грудину в течение 1 мин должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которая составляет: у новорожденных 140, у детей 6 мес. - 130-135, 1 года - 120-125, 2 лет - 110-115, 3 лет - 105-110, 4 лет - 100-105, 5 лет - 100, 6 лет - 90-95, 7 лет - 85-90, 8-9 лет - 80-85, 10-12 лет - 80, 13-15 лет - 75 ударов в 1 мин. Непрямой массаж сердца обязательно сочетают с искусственным дыханием. Массаж сердца и искусственное дыхание удобнее проводить двум лицам. При этом один из оказывающих помощь делает одно вдувание воздуха в легкие, затем другой производит пять сдавлений грудной клетки.

Б14В1 Спинномозговые грыжи связаны с дефектом развития остистых отростков spina bifida posterior или с дефектом развития тел позвонков spina bifida anterior. Выделяют шейную, грудную, поясничную и крестцовую локализации грыж. Грыжи имеют в основном две формы - spina bifida cistica и spina bifida occulta. Spina bifida cistica имеют три формы: 1) менингоцеле - выпячивание лишь оболочки мозга; 2) менингоцистоцеле - выпячивание задней части спинного мозга и его оболочки; 3) миелоцеле - спинномозговая грыжа, при которой в грыжевом мешке содержатся частично покрытый оболочками измененный спинной мозг и цереброспинальная жидкость; менингомиелоцеле - грыжа, при которой развитие спинного мозга задерживается на стадии желобка, и вместо спинного мозга здесь разрастается area medullo-vasculosa, остатки которой располагаются на вершине грыжевого выпячивания в виде темно-красных грануляций. От последних, в вентральном направлении через полость грыжи тянутся спинномозговые нервы. Размеры грыжи при рождении невелики. Однако уже в первые недели ее оболочка напрягается, и грыжа быстро увеличивается. Часто одновременно развивается гидроцефалия.Клиническая картина. Основными симптомами грыж поясничной и пояснично-крестцовой локализации (82,5 %) с поражением спинного мозга являются вялые параличи нижних конечностей, полное выпадение на них чувствительности, ранняя деформация (особенно стоп), истинное недержание мочи и кала. При несращении дужек одного или нескольких позвонков, кожа над дефектом бывает избыточно пигментирована, обнаруживается гипертрихоз, неврологические нарушения чаще отсутствуют.Лечение. В первую очередь необходимо устранить подтекание цереброспинальной жидкости и связанную с этим опасность менингита. Это достигается наложением специальной повязки с эмульсией, содержащей антибиотики или сульфаниламиды. Более радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. После операции несколько уменьшаются трудности ухода за ребенком, однако вялые параличи, нарушения чувствительности, недержание мочи и кала остаются. В связи с этим некоторые нейрохирурги высказываются против проведения операции.

Б14В2 Некротическая флегмона новорожденных-представляет собой своеобразное гнойно-некротическое поражение кожи и подкожной клетчатки у детей первых недель жизни, выделенное в самостоятельную нозологическую единицу. Заболевание характеризуется быстро развивающимся некрозом подкожной клетчатки с последующим отслоением и некрозом кожи.-Возбудителем флегмоны чаще всего являются золотистый стафилококк или его ассоциации с разнообразной грамотрицательной флорой. Входными воротами инфекции служат поврежденная кожа, пупочная ранка..-Типичная локализация некротической флегмоны - пояснично-крестцовая, ягодичная и межлопаточная области, боковая и передняя поверхности грудной клетки. Заболевание может также явиться осложнением других воспалительных процессов (абсцесс, мастит, нагноившаяся киста копчика).Клиническая картина. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39 гр. С. Быстро нарастают явления интоксикации; беспокойство ребенка сменяется вялостью, он отказывается от еды. Кожные покровы приобретают серую окраску, появляется мраморный рисунок. Характерны частое поверхностное дыхание, тахикардия, глухие тоны сердца, увеличение лейкоцитоза крови.Уже в первые часы заболевания на коже обнаруживается отграниченный участок гиперемии и уплотнения, болезненный при пальпации. Кожа над очагом поражения горячая на ощупь, не собирается в складки. Через 8-12 ч пораженный участок увеличивается в 2-3 раза, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок, появляется отек окружающих тканей. Постепенно в центре очага инфильтрации появляется размягчение. В некоторых случаях наступает некроз кожи, ее отторжение с образованием обширных раневых дефектов. Дно раны серого цвета с остатками омертвевшей клетчатки, края подрытые, неровные, грануляции отсутствуют. Такой вид раны заставляет заподозрить у ребенка развитие сепсиса. При благоприятном течении после отторжения омертвевшей кожи образуются раны небольших размеров (3-6 см в диаметре), которые постепенно выполняются грануляциями, постепенно эпителизирующимися по краям. В дальнейшем на месте раневого дефекта часто образуются грубые рубцы, вызывающие деформацию грудной клетки, поясничный лордоз и кифоз, прогрессирующие с ростом ребенка.Лечение хирургическое. Производят (под местным или общим обезболиванием) множественные разрезы кожи в шахматном порядке над очагом поражения и по границе со здоровой кожей. Длина разреза 1-1,5 см, в глубину они должны проникать до подкожной жировой клетчатки. Затем накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или антисептиком (фурацилин, диоксидин, хлоргексидинтиоглюконат) на 2-3 ч. При последующих перевязках следят за распространением процесса, в случае необходимости производят дополнительные разрезы. При некрозе кожи и появлении демаркационной линии производят некрэктомию. После очищения раны от некротических масс и гноя используют мазевые повязки. На протяжении всего лечения применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ и др.), а также стимулируют рост и эпителизацию грануляций путем применения консервированной плаценты, фибринной пленки, обработки раны ультразвуком, лучами лазера.Параллельно местной проводят интенсивную терапию, в комплекс которой должны входить дезинтоксикационные, антибактериальные и иммуностимулирующие мероприятия.

Б14В3 Интенсивная терапия при геморрагическом шоке Цель лечебных мероприятий при геморрагическом шоке - быстрое восстановление объема циркулирующей крови, точная диагностика и коррекция источника кровотечения. Обеспечение венозного доступа является главным условием восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), но для выполнения этих мероприятий больного можно поместить в положение Тренделенбурга и надеть на него военные противошоковые брюки (ВПШБ). Эти два приема помогают сдвинуть ОЦК с периферии к центральной циркуляции. ВПШБ создают некоторую аутогемотрансфузию и повышают сосудистое сопротивление, что приводит к возрастанию системного кровяного давления и усилению притока крови к жизненно важным органам. Эффективность ВПШБ оценивалась в ряде исследований. Хотя ни в одном из исследований их польза не отвергается однозначно, их применение в будущем может сократиться. Но пока наступят такие времена, ВПШБ должны оставаться в реквизите Количество устанавливаемых в/в линий зависит от объема кровопотери и тяжести состояния больного. Ввиду отсутствия специального расчета в отношении необходимого количества в/в систем можно руководствоваться следующим принципом: лучше слишком много, чем слишком мало. Венесекция обычно резервируется для пациентов с очень плохими периферическими венами или для очень тяжелых больных с массивной кровопотере й, которые требуют максимальных усилий при первоначальных реанимационных мероприятиях. Если необходима венесекция, то дистальный отдел "вены сафены" имеет целый ряд преимуществ. Она отличается анатомической стабильностью, является поверхностным сосудом, пригодна для введения широкопросветных канюль и может использоваться вместе с ВПШБ при условии, что к системе будет подключена помпа для крови.Количество и вид внутривенной жидкости, используемой при геморрагическом шоке, зависит от количества кровопотери, а также от наличия кровотечения в момент переливания. За исключением случаев массивного кровотечения, вначале продукты крови обычно не являются необходимыми. Первые мероприятия заключаются в заборе крови для определения ее фуппы и реакции на совместимость и начале жидкостной терапии кристаллоидами или коллоидами. Хотя в этом отношении существуют определенные противоречия, в большинстве реанимационных центров в качестве начальной в/в жидкости используются рингеровский раствор лактата или обычный солевой раствор, а не коллоиды. Есть учесть эффективность обо-их видов жидкости, отсутствие дополнительного риска возникновения респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и существенную разницу в стоимости, то кристаллоидный раствор для начальной терапии представляется раствором выбора.Другие растворы, такие как декстран и гетастарч (hetastarch), в качестве заместительной жидкости в настоящее время рутинно не используются. Недавние исследования показали перспективность в этом отношении гипертонического солевого раствора (7,5 %) самого по себе или вместе с декстраном-70. В эксперименте на животных документально показано существенное улучшение витальных параметров при использовании меньших объемов переливаемой жидкости (4 мл/кг). Эта работа может иметь большое практическое значение, особенно для догоспитальных учреждений, где врачи имеют слишком мало времени для инфузирования стандартного кристаллоидного раствора в достаточном количестве для достижения значительного терапевтического эффекта.Решение в отношении начала трансфузии принимается на основании общей клинической картины, состояния больного при поступлении и его реакции на инфузию кристаллоидного раствора, а также от контролируемости кровотечения. Если больной при поступлении находится при смерти, следует немедленно начать переливание крови нулевой группы. Чаще же гемотрансфузию начинают после введения 2-4 л кристаллоидного раствора при условии, что у больного сохраняются признаки гиповолемии или продолжается кровотечение. В таких случаях переливание одногруппной крови вполне безопасно, к тому же ее можно получить через 10-15 мин.Другим фактором, определяющим начало гемотрансфузии, является гематокрит. Поскольку для поступления интерстициальной жидкости в сосудистое русло требуется определенное время, дилюция гематокрита вначале не наблюдается и, следовательно, не может точно отражать объем циркулирующей крови. Исключение составляют больные с массивной кровопотерей и низким гематокритом при поступлении. И хотя этот показатель гематокрита не является точным отражением объема крови, он служит индикатором тяжелого кровотечения и, следовательно, необходимости гемотрансфузии. Еще одной функцией начального исследования гематокрита является установление его исходного значения. Повторные определения гематокрита могут затем использоваться для грубой оценки кровопотери и могут помочь в принятии решения относительно гемотрансфузии.Лечение анафилактического шокаПервым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина - 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно. Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1-2 мл 0,1 % раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подёргивания). Нельзя передозировать адреналин, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз - дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке - это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше - необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила. Нельзя вводить дипразин - он, как и другие производные фенотиазина, обладает значительным собственным аллергенным потенциалом и, кроме того, снижает и без того низкое артериальное давление у больного с анафилаксией. Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания. В случае необходимости необходимо сделать искусственное дыхание «рот в рот».

Б14В4Визуальное определение годности крови к переливанию. Пробы на индивидуальную совместимость. Биологическая проба. Методика и техника переливания крови -на свету визуально определяют годность крови к переливанию по следующим признакам:1) плазма крови должна быть прозрачной, золотисто-желтого цвета;2) в плазме не должно быть сгустков крови, хлопьев;3) сосуд должен быть герметично закупорен и на нем должна быть этикетка с указанием группы крови, даты заготовки, срока годности, фамилии донора и заготовителя.Если во взятом флаконе плазма крови окрашена в розовый цвет (при отсутствии взбалтывания), то это свидетельствует о гемолизе эритроцитов крови. Если плазма мутная и на ее поверхности имеется пленка, то такая кровь инфицирована и ее переливать нельзя. Кровь нельзя переливать и в том случае, если в ней есть сгустки или нарушена герметичность сосуда, а также если на этикетке отсутствует срок годности.крови проводят пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента, а во время переливания крови - биологическую пробу.Пробу на индивидуальную совместимость по Беку проводят следующим образом. В пробирку (без стабилизатора) берут 3-5 мл крови больного и дают ей отстояться в течение 20-30 мин или кровь центрифугируют. Пипеткой отсасывают отстоявшуюся в пробирке сыворотку и относительно крупную каплю или две капают на белую фарфоровую тарелку. К каплям сыворотки добавляют каплю крови донора, в 10 раз меньшую, чем капля сыворотки. Затем сыворотку и кровь смешивают и наблюдают на протяжении 5 мин. Если за это время не наступило реакции агглютинации, то кровь совместима и ее можно переливать, а если реакция агглютинации произошла, то кровь индивидуально несовместима, следовательно, переливать ее нельзя.Биологическая проба проводится во время переливания крови. Вначале переливания крови больному 3 раза вводят по 25 мл крови донора с интервалами 3-5 мин. В интервалах следят за реакцией больного. При появлении тошноты, головокружения, озноба, болей в пояснице, тазу, стеснения в груди и других симптомов гемолитического шока переливание крови прекращают, так как переливаемая кровь биологически несовместима. Если в паузах не возникает никаких симптомов, то переливаемая кровь биологически совместима, ее можно переливать дальше. Детям также во время переливания крови проводят биологическую пробу. Но детям до 2 лет вводят трижды по 2 мл крови, до 5 лет - по 5 мл, до 10 лет - по 10 мл, старше 10 лет - по 25 мл крови, как и взрослым.

Б15.В1Острый аппендицит в детском возрасте. Клиническая картина острого аппендицита у детей первых лет жизни и более старшего возраста различна. Чем меньше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита. У детей младшего возраста заболевание начинается остро. Превалируют общие симптомы, интоксикация. Это связано с несовершенством иммунной системы, недоразвитием сальника. Поэтому у них чаще развивается разлитой, а не ограниченный перитонит. Температура повышается до 38,5-39,5°. Ребенок беспокоен из-за сильных болей в животе. Наблюдается многократная рвота; в ряде случаев в начале заболевания бывает частый жидкий стул. Язык обложен, влажный. Пульс частый, соответствует температуре. Исследование ребенка затруднено, так как малейшая попытка пальпации живота вызывает плач и активное напряжение брюшной стенки. Для того чтобы ощупать живот необходимо отвлечь внимание ребенка, в ряде случаев это становится возможным только после того как ребенок засыпает. Часто единственным объективным симптомом острого аппендицита у детей младшего возраста является болезненность в правой подвздошной области. О наличии ее можно судить на основании симптома «подтягивания ножки» (при симметричном ощупывании подвздошных областей пальпация справа сопровождается сгибанием правой ножки ребенка), а также симптома «отталкивания руки» (пальпация левой половины живота не усиливает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой-беспокойство усиливается, и ребенок своими руками отталкивает руку врача). Заболевание сопровождается высоким лейкоцитозом (18- 25 тыс.) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Дифференциальный диагноз острого аппендицита у детей может представить значительные трудности. Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику с глистной инвазией, пневмонией, инфекционными заболеваниями (корь, скарлатина, ангина и др.). -опетивное вмешательство по возможности должно выполняться детскими хирургами. Обезболивание - общее. Обычно операция осуществляется под аппаратно-масочным наркозом. До операции важно выяснить, когда пил и ел ребенок. От последнего приема пищи должно пройти не менее 6 часов. Если этот промежуток меньше, необходимо произвести зондовое промывание желудка. За 30-40 минут до операции подкожно вводится 0,1% раствор атропина в возрастной дозировке. У детей раннего возраста в качестве оперативного доступа при аппендэктомии применяется доступ Мак - Бурнея - Волковича - Дьяконова, несколько продленный вверх (на 2-3 см), что связано с более высоким расположением слепой кишки у детей первых трех лет жизни по сравнению с пациентами старшего возраста.При осуществлении доступа к илеоцекапьному углу следует учитывать анатомические особенности передней брюшной стенки, описанные выше.Аппендэктомия детям раннего возраста производится в основном ампутационным методом, обработка культи отростка у пациентов грудного возраста - лигатурным способом, а у больных 2-3- лет - погружным.

Б15,В2 собенности предоперационного периода у детей обусловлены главным образом незрелостью и функциональной неполноценностью ряда систем и органов. У детей до трех лет обычно наблюдаются склонность к образованию ателектазов и развитию пневмонии; замедленная свертываемость крови (вследствие дефицита витамина К и протромбина) и повышенная чувствительность к кровопотере; несовершенство процессов терморегуляции, приводящее нередко к гипо- или гипертермическому состоянию; повышенная восприимчивость к возбудителям инфекции и др. В целях снижения риска внутрибольничного инфицирования время пребывания детей в стационаре перед операцией по возможности сокращают, для чего многие предоперационные исследования и лечебные мероприятия выполняют на базе детской консультации или поликлиники. При несложных плановых операциях дети поступают в хирургическое отделение, как правило, накануне самой операции. Подготовка к операции новорожденных с тяжелыми пороками развития начинается нередко уже в родильном доме.При подготовке детей к плановым операциям их обучают элементам лечебной гимнастики, постурального дренажа и другим мероприятиям, способствующим благоприятному течению послеоперационного периода.При обследовании особое внимание обращают на состояние свертывающей системы крови, исключают бациллоносительство дифтерийной палочки, гемолитического стрептококка, энтеропатогенной кишечной палочки (см. Носительство возбудителей заразных болезней), проводят исследования крови, выявляют признаки гипотрофии, рахита.При подготовке к экстренным операциям, поводом для которых у детей обычно являются заболевания (особенно органов брюшной полости), протекающие с обезвоживанием, гемоконцентрацией и интоксикацией, основной задачей является борьба с интоксикацией и нарушением водно-электролитного баланса, о степени которых судят по данным лабораторных исследований (гематокритное число, кислотно-щелочное состояние крови, осмолярность плазмы и количество в ней общего белка, калия, натрия и др.).При декомпенсации назначают помимо концентрированных растворов глюкозы среднемолекулярные кровезаменители или препараты альбумина и одновременно для компенсации метаболического ацидоза добавляют растворы гидрокарбоната натрия; обязательно вводят витамины Е, группы В. Такую подготовку продолжают в течение 2-3 ч. Более короткая подготовка с включением трансфузии крови возможна при подозрении на внутреннее кровотечение или перфорацию полового органа брюшной полости. Обязательным элементом предоперационной подготовки в экстренной хирургии у детей является зондирование желудка, позволяющее избежать регургитации при общей анестезии, обусловленной слабым развитием в раннем возрасте кардиального жома.Предоперационная подготовка новорожденных включает профилактику (или лечение) дыхательной недостаточности, геморрагического синдрома и проведение по показаниям инфузионной терапии. В кувезах для недоношенных детей относительная влажность воздуха должна быть в пределах 90-95%, концентрация кислорода - 40-80% (в зависимости от степени дыхательной недостаточности). В лечении дыхательной недостаточности при врожденной кишечной непроходимости важное значение имеют регулярное отсасывание желудочного содержимого, интубация трахеи с последующей санацией дыхательных путей. Для предотвращения повышенной кровоточивости перед операцией с

Б15.В3Врожденный вывих бедра - эта аномалия развития нижних конечностей встречается очень часто. Причина врожденного вывиха бедра заключается в недоразвитии всех составных частей тазобедренного сустава. При этом нарушается нормальное соотношение суставной головки бедренной кости и суставной поверхности вертлужной впадины таза. Девочки болеют в пять раз чаще, чем мальчики. -Выделяют три стадии врожденного вывиха бедра: 1-Дисплазии тазобедренных суставов - или неустойчивое бедро. 2-Врожденный подвывих бедра в тазобедренном суставе. 3-Врожденный вывих бедра.Двусторонний вывих бедра характеризуется своеобразной «утиной» походкой. Но на боли в суставах дети не жалуются. У маленьких пациентов диагноз уточняют при помощи ультразвукового исследования суставов, которое является предпочтительным. Оно не дает рентгеновской нагрузки, и возможно уже у ребенка с двух недельного возраста. Тогда, как получить информативный рентгеновский снимок можно только с четырехмесячного возраста пациента, когда появляются точки окостенения, которые можно увидеть на рентгеновском снимке. Лечение врожденного вывиха бедра. Очень важно начинать лечение маленького пациента сразу же после выявления заболевания. Назначается лечебная физкультура, которой обучают родителей ребенка. Проводится физкультура 8-10 раз в сутки. Ежедневно проводят массаж спины, ягодиц, бедер. Применяется широкое пеленание. В более тяжелых случаях применяют специальные шины, роль которых в удержании бедер ребенка в положении отведения, что способствует правильному развитию тазобедренного сустава. Если достигнуть результата с помощью консервативных методик не удается, назначается оперативное лечение.

Б16,В1интенсивная терапия при дых,недостаточности 1.- сначала неотложная терапия, затем диагнгстика и плановая терапия.2.- комплексное лечение ДН 3.- устранение физиологических механизма ДН 4.- лечение нозологической формы ДН 5.- общетерапевимческий уход.-Стандартный комплекс неотложной ИТ ДН включает 3 компонента: восстановление,проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляция кислорода.ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ. Сеансы ГБО позволяют улучшить энергетичес икислородный баланс. ГБО является методом выбора при отрав угарнымгазом.Применяя О2-терапию надо помнить, что повышение рО2 над альвеолокапиллярноймембраной является заместительной терапией и непосредственно на патогенез ОДНне действует.Изменения в паренхиме легких в большинстве случаев связаны или сочетаются снарушением нормальной проходимости ТБД.МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ БРОНХООБСТРУКЦИИ- тройной прием- введение воздуховодов- интубация трахеи- коникотомия и трахеостомия- удаление инородных тел- противовосполительная, противоотечная и спаз терапия.ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ Для разжижения мокроты с помощью УЗИ можно применять муколитически ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин,мукосальвин и мистабронвсех участков легких полезно проводить ДЫХАНИЕ КИСЛОРОДНО-ВОЗДУШНОЙ СМЕСЬЮПОД ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ с помощью специальных аппаратов.Если несмотря на все мероприятия, проведенные больному, улучшениютрахеобронхиальной проводимости нет, нужно попытаться удалить мокроту спомощью катетера, введенного через носоглотку. С помощью назотрахеального катетера не всегда удается удалить мокроту, тогда следует провести санацию дыхательных путей с по бронхоскопии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, которая должна проводиться с учетом чувствительности флоры к АБ.Все средства нормализующие дренирование мокроты можно разде на 4группы:1. Улучшение реологии мокроты:- аэрозольная терапия увлажнителями и детергенрами- трахеальная инстилляция тех же средств2. Улучшение активности слизистой оболочки дыхательных путей:- кондиционирование газа- аэрозольная терапия противовосполительными средствами, увлажнителями,сурфоктантами.- инфузионная гидратация.3. Стабилизация стенки дыхательных путей:- бронхолитеки ( аэрозолем, внутривенным и энтеральным путями)- режим спонанной вентиляции с ПДКВ4. Удаление мокроты:- постуральный дренаж- вибрационный, перкусионный, вакуумный массаж- увеличение внутрилегочного давления- стимуляция и имитация кашля- бронхиальный лаваж- отсасывание мокроты.

Б16, В2.Гипоспадия это порок развития мочеиспускательного канала, при котором отверстие мочеиспускательного канала открывается на нижней поверхности полового члена, мошонке или промежности. Это самый частый порок развития мочеиспускательного канала у мальчиков. Его частота 1 на 150 новорожденных мальчиков. У девочек этот порок встречается чрезвычайно редко. При гипоспадии мочеиспускательный канал недоразвит и длина его уменьшена. Там, где должен находиться мочеиспускательный канал возникает плотный рубец из соединительной ткани (хорда). В связи с тем, что длина канала меньше нормы, половой член искривлен, препунциальный мешок недоразвит, головка полового члена открыта, кожа крайней плоти ее не прикрывает. Иногда встречается короткий мочеиспускательный канал, который открывается в обычном месте. В этом случае половой член искривлен в виде крючка, искривление увеличивается при эрекции. -Диагноз гипоспадии выставляется при обычном осмотре уже в роддоме. -По расположению выходного отверстия мочеиспускательного канала выделяют следующие формы гипоспадии: 1-головчатая форма (отверстие находится на головке полового члена, но не на своем обычном месте), головчатая форма встречается наиболее часто, 65-75% от всех случаев гипоспадии, чаще отверстие мочеиспускательного канала смещено ближе к венечной бороздке 2-стволовая форма (отверстие находится на нижней поверхности тела полового члена), степень искривления при стволовой форме гипоспадии зависит от места расположения отверстия мочеиспускательного канала, чем оно дальше от своего нормального места расположения, тем сильнее искривление полового члена. При этой форме гипоспадии она может сочетаться с сужением отверстия мочеиспускательного канала 3-мошоночная форма (отверстие находится в области мошонки) промежностная форма (отверстие мочеиспускательного канала открывается в области промежности). Мошоночная и промежностная формы гипоспадии характеризуются резким искривлением полового члена и уменьшением его размеров. Наружное отверстие мочеиспускательного канала может быть значительно расширенным. Крайняя плоть может быть расщеплена. Иногда такое состояние может вызвать затруднение в определении пола ребенка. -Лечение гипоспадии оперативное Выполняется пластическая операция по созданию мочеиспускательного канала из стенки влагалища, и пластика сфинктера мочевого пузыря.Эписпадия При этом пороке обнаруживается незаращение передней стенки мочеиспускательного канала. На передней стенке полового члена у мальчиков через отверстие в стенке канала видны мочеиспускательный канал и окружающие его пещеристые тела, которые образуют желобок на передней поверхности полового члена.У мальчиков бывает три формы эписпадии: 1-Эписпадия головки полового члена. Передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует только в области головки. При этой форме эписпадии половой член несколько искривлен и приподнят вверх к передней брюшной стенке. Головка полового члена плоская, прикрыта крайней плотью только с нижней стороны. Мочеиспускание обычно не нарушено. Пациент может жаловаться на разбрызгивание мочи при мочеиспускании. Эрекция и половая жизнь незатруднены и при эрекции половой член принимает обычную форму. 2-Стволовая эписпадия или эписпадия полового члена. Передняя стенка мочеиспускательного канала при этой форме эписпадии отсутствует на различном протяжении всего полового члена вплоть до его основания. Сопутствует эписпадии полового члена расщепление головки полового члена, расхождение костей лобкового сочленения, расхождение мышц живота. Половой член обычно укорочен и притянут к животу. Отверстие мочеиспускательного канала имеет форму воронки. При мочеиспускании моча сильно разбрызгивается и ребенок вынужден придерживать половой член и мочиться сидя. При эрекции половой член деформируется и половая жизнь невозможна. 3-Полная или тотальная эписпадия. При этом состоянии передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на протяжении всего полового члена, включая сфинктер мочевого пузыря. Мочеиспускательный канал имеет вид широкой воронки и расположен сразу под лобковым сочленением. Из этой воронки постоянно выделяется моча. Половой член значительно уменьшен в размерах. Мошонка уменьшена в размерах, недоразвита. Сочетается тотальная эписпадия со значительным расхождением костей лобкового сочленения, что проявляется утиной (покачивающейся) походкой. Из-за расхождения мышц живота живот имеет вид «лягушачьего» плоского живота. Часто у пациента имеются пороки развития верхних мочевых путей, крипторхизм, недоразвитие яичек. У девочек встречается:1-клиторная форма эписпадии, когда расщеплен только клитор и над ним открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое смещено вверх, это самая легкая форма и мочеиспускание при ней не нарушается 2-субсимфизарная форма, когда возникает расщепление клитора и малых половых губ 3-при полной эписпадии расщеплены клитор и малые половые губы, отверстие уретры находится позади лобкового сочленения; полная форма эписпадии встречается значительно чаще и сопровождается расщеплением лобкового сочленения и расщеплением сфинктера мочевого пузыря, полная эписпадия всегда сопровождается недержанием мочи, которая постоянно выделяется из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Лечение эписпадии оперативное. Только клиторная эписпадия и эписпадия головки полового члена, не сопровождающиеся недержанием мочи не требуют оперативного лечения. Операция проводится в возрасте ребенка от 4 до 5 лет. При полной эписпадии оперативное лечение бывает двухэтапным. Сначала восстанавливают функцию сфинктера мочевого пузыря. Мышцы сфинктера мочевого пузыря при полной эписпадии недоразвиты, поэтому даже при восстановлении целостности сфинктера мочевого пузыря более чем у половины пациентов не удается остановить недержание мочи. В этом случае применяют операцию по пересадке мочеточников в сигмовидную кишку по антирефлюксной методике.-

Б16.В3 Омфалит (umphalitis: греч. omphiilos пупок + itis) - воспаление кожи и подкожной клетчатки в области пупка. Нередко воспалительный процесс распространяется на пупочные сосуды, что приводит к артерииту или флебиту пупочных сосудов. Возбудителем инфекции чаще является золотистый стафилококк.- Различают простую, флегмонозную и некротическую формы О. Простая форма характеризуется длительным заживлением пупочной ранки с серозным или серозно-гнойным отделяемым. Общее состояние ребенка не нарушается. Длительное мокнутие приводит к образованию избыточных грануляций на дне пупочной ранки (фунгус пупка), которые затрудняют ее эпителизацию.Флегмонозная форма О. характеризуется распространением воспалительного процесса на окружающие ткани. Кожа в окружности пупка гиперемирована, инфильтрирована. Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозными наложениями, окруженную плотным кожным валиком. При надавливании на околопупочную область из пупочной ранки выделяется гной. Иногда развивается флегмона передней брюшной стенки. Общее состояние ухудшается, нарастает интоксикация, повышается температура тела. Некротическая форма наблюдается у ослабленных детей при присоединении анаэробной неклостридиальной инфекции. Кожа и подкожная клетчатка некротизируется. Некротический процесс может охватывать все слои передней брюшной стенки и вызывать перитонит. Тяжелыми осложнениями флегмонозной и некротической форм О. являются абсцессы печени и сепсис. Диагноз О., как правило, не представляет затруднений. При упорном течении заболевания необходимо исключить кальциноз пупочных сосудов, который может поддерживать воспалительный процесс. Рентгенография передней брюшной стенки позволяет обнаружить кальцификаты в области пупка. Мокнущий пупок и фунгус дифференцируют с врожденными свищами пупка.Лечение зависит от формы О. При простой форме промывают пупочную ранку раствором перекиси водорода с последующим смазыванием 5% раствором калия перманганата или 1-2°о раствором бриллиантового зеленою. Фунгус прижигают ляписом, назначают ванны с раствором калия перманганата. Лечение флегмонозной формы проводят с участием хирурга. Применяют антибиотики, переливание специфической гипериммунной плазмы, введение гамма-глобулина, назначают десенсибилизирующие средства, витамины. При появлении гнойного отделяемого используют повязки с гипертоническим раствором, раствором хлорофиллипта или диоксидина, при исчезновении гнойного отделяемого - мазевые повязки, курс физиотерапии (УФ-облучение, УВЧ-терапия). В случае выявления кальциноза пупка полость выскабливают острой ложечкой и промывают раствором антибиотиков. При некротической форме О. иссекают некротические ткани до границы со здоровой кожей на фоне массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Б16.В4Инвагинация - Проверки и анализы Диагноз инвагинация обычно основывается на симптомах, которые проявляются у ребенка. Если существует подозрение инвагинации, доктор проведет физический осмотр. В ходе физического осмотра доктор проверит у ребенка:Брюшную полость, в которой могут образоваться мягкие и напоминающие по своей форме сосиску образования, что свидетельствует о развитии инвагинации. Это образование очень трудно выявить, особенно если ребенок плачет.Доктор проверяет кишечник, чтобы на нем не было крови или признаков кровотечения или вздутие тканей в кишечнике (пролапс).Также обычно делают рентгеновское обследование брюшной полости. Рентген может показать, что с кишечником ребенка все в порядке, а может показать, признаки блокирования кишечника.Если у ребенка было кровоизлияние в кишечник, то рентген брюшной полости это покажет, и скорее всего ребенку поставят диагноз инвагинация.Для подтверждения диагноза инвагинация используют звуковое обследование брюшной полости и клизму.Воздушная или бариевая клизма Во время клизмы воздух, солевой раствор или барий (белая жидкость) вводятся в прямую кишку ребенка через кишечник. На рентгеновском снимке, сделанным во время клизмы, можно будет увидеть блокирование или небольшое отверстие на пораженной части кишечника.Для маленьких детей используют воздушную клизму .

Б17.В1 Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Основные причины - дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые травмы. Поражение мозга может быть результатом: 1) фокального повреждения, обычно вызывающего ушиб (контузию) корковых отделов мозга или внутричерепную гематому; 2) диффузного аксонального повреждения, вовлекающего глубинные отделы белого вещества.-Выделяют открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ), при которой имеется сообщение полости черепа с внешней средой, и закрытую.-Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания на момент госпитализации, наличие стволовой неврологической симптоматики.-Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс, абдоминальное кровотечение.3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения, ушибы, кровоподтеки, переломы). 6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств. 7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать. 8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях,.10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).11. Смещение срединных структур мозга при развитии внутричерепной гематомы может быть выявлено с помощью эхоэнцефалоскопии.12. Люмбальная пункция в остром периоде обычно не приносит дополнительной полезной информации, но может быть опасна.13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Легкая ЧМТ характеризуется кратковременной утратой сознания, ориентации или других неврологических функций, обычно наступающей немедленно после травмы. Оценка по шкале комы Глазго при первичном осмотре составляет 13 - 15 баллов. После восстановления сознания обнаруживается амнезия на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч), головная боль, вегетативные нарушения (колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), асимметрия рефлексов, зрачковые нарушения и другие очаговые симптомы, которые обычно спонтанно регрессируют в течение нескольких дней. Критериям легкой ЧМТ соответствуют сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени. Главная особенность легкой ЧМТ - принципиальная обратимость неврологических нарушений, однако процесс восстановления может затянуться на несколько недель или месяцев, в течение которых у больных будут сохраняться головная боль, головокружение, астения, нарушение памяти, сна и другие симптомы (посткоммоционный синдром). При автомобильных авариях легкая ЧМТ нередко сочетается с хлыстовой травмой шеи, возникающей вследствие резких движений головы (чаще всего в результате внезапного переразгибания головы с последующим быстрым сгибанием). Хлыстовая травма сопровождается растяжением связок И мышц шеи и проявляется болью в шейно-затылочной области и головокружением, которые спонтанно проходят в течение нескольких недель, обычно не оставляя последствий.Больных с легкой травмой следует госпитализировать для наблюдения на 2-3 сут. Основная цель госпитализации - не пропустить более серьезную травму. В последующем вероятность осложнений (внутричерепной гематомы) существенно уменьшается, и больной может быть отпущен домой при условии, что за ним будут наблюдать родственники, и при ухудшении состояния он будет быстро доставлен в больницу. Особую осторожность следует соблюдать у детей, у которых внутричерепная гематома может развиться в отсутствие первоначальной утраты сознания.Лечение сводится лишь к симптоматической помощи. При боли назначают анальгетики, при выраженной вегетативной дисфункции - бета-блокаторы и беллатаминал, при нарушении сна - бензодиазепины. При легкой ЧМТ обычно не развивается клинически значимого отека мозга, поэтому назначение диуретиков нецелесообразно. Следует избегать длительного постельного режима - гораздо благотворнее раннее возвращение больного в привычную среду. Но следует учитывать, что работоспособность многих больных в течение 1-3 мес ограничена. Продолжительный бесконтрольный прием бензодиазепинов, анальгетиков, особенно содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, способствует хронизации посттравматических расстройств. Больным, перенесшим легкую ЧМТ, часто назначают ноотропные средства - пирацетам (ноотропил) по 1,6 - 3,6 г/сут, пиритинол (энцефабол) по 300-600 мг/сут, церебролизин 5-10 мл внутривенно, глицин 300 мг/сут под язык. Больные зачастую нуждаются не столько в лекарственных средствах, сколько в тактичном и подробном разъяснении сути их симптомов, неизбежности их регресса в течение непродолжительного времени и необходимости придерживаться принципов здорового образа жизни.Если при травме головы отсутствуют прямые или косвенные признаки повреждения вещества мозга (потеря сознания или кратковременная спутанность, амнезия, оглушение, упорная рвота, стойкое головокружение, очаговая симптоматика и т.д.), то диагностируют ушиб мягких тканей головы. Тщательно выяснив обстоятельства травмы, сделав рентгенографию черепа и убедившись в отсутствии костных повреждений, такого больного можно отпустить домой, предупредив о необходимости немедленного обращения при ухудшении состояния. Предварительно нужно обработать раны, при необходимости назначить антибактериальные препараты и провести профилактику столбняка.Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ характеризуются продолжительной потерей сознания и амнезией, стойкими когнитивными и очаговыми неврологическими расстройствами. При тяжелой ЧМТ существенно выше вероятность внутричерепной гематомы. Гематому следует заподозрить при прогрессирующем угнетении сознания, появлении новой или нарастании уже имевшейся очаговой симптоматики, появлении признаков вклинения. «Светлый промежуток» (кратковременное возвращение сознания с последующим ухудшением), считающийся классическим признаком гематомы, наблюдается лишь в 20% случаев. Развитие длительной комы сразу после травмы при отсутствии внутричерепной гематомы или массивных контузионных очагов - признак диффузного аксонального повреждения. Отставленное ухудшение, помимо внутричерепной гематомы, может быть вызвано отеком мозга, жировой эмболией, ишемией или инфекционными осложнениями. Жировая эмболия возникает спустя несколько дней после травмы, обычно у больных с переломами длинных трубчатых костей - при смещении отломков или попытке их репозиции, у большинства больных при этом нарушается дыхательная функция и возникают мелкие геморрагии под конъюнктиву. Посттравматический менингит развивается через несколько дней после травмы, чаще у больных с открытой ЧМТ, особенно при наличии перелома основания черепа с возникновением сообщения (фистулы) между субарахноидальным пространством и околоносовыми пазухами или средним ухом.Лечение тяжелой ЧМТ сводится главным образом к предупреждению вторичного повреждения мозга и включает следующие меры:1) поддержание проходимости дыхательных путей (очищение от слизи полости рта и верхних дыхательных путей, введение воздуховода). При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ. Во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назогастрального зонда. Профилактика стрессового желудочного кровотечения - фактора риска аспирационной пневмонии - предусматривает введение антацидов;2) стабилизация гемодинамики. Необходимо скорректировать гицоволемию, которая может быть связана с кровопотерей или рвотой, избежав при этом гипергидратации и усиления отека мозга. Обычно достаточно 1,5 - 2 л/сут физиологического раствора или коллоидных растворов. Следует избегать введения растворов глюкозы. При значительном повышении АД назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, клофелин). Следует учитывать, что вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращени3) при подозрении на гематому показана незамедлительная консультация нейрохирурга;4) предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии. Пока не исключена гематома, введение маннитола и других осмотических диуретиков может быть опасным, но при быстром угнетении сознания и появлении признаков вклинения (например, при расширении зрачка), когда планируется оперативное вмешательство, следует быстро ввести внутривенно 100 - 200 мл 20% раствора маннитола (предварительно катетеризируют мочевой пузырь). Спустя 15 мин вводят лазикс (20 - 40 мг внутримышечно или внутривенно). Это позволяет выиграть время для исследований или экстренной транспортировки больного;5) при выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20% раствора), морфин (5-10 мг внутривенно), галоперидод (1-2 мл 0,5% раствора), однако седация затрудняет оценку состояния сознания и может быть причиной несвоевременной диагностики гематомы. Кроме того, избыточное и необоснованное введение седативных средств может быть причиной замедленного восстановления когнитивных функций;6) при эпилептических припадках внутривенно вводят реланиум (2 мл 0,5% раствора внутривенно), после чего сразу же назначают противоэпилептические препараты внутрь (карбамазепин, 600 мг/сут);7) питание больного (через назогастральный зонд) обычно начинают на 2-й день;8) антибиотики назначают при развитии менингита или профилактически при открытой черепно-мозговой травме (особенно при ликворной фистуле);9) травма лицевого нерва обычно связана с переломом пирамиды височной кости и может быть обусловлена повреждением нерва или его отеком в костном канале. В последнем случае целость нерва не нарушается и могут быть полезны кортикостероиды;10) частичная или полная потеря зрения может быть связана с травматической невропатией зрительного нерва, являющейся следствием контузии нерва, кровоизлияния в него и/или спазма и окклюзии снабжающего его сосуда. При возникновении этого синдрома показано введение высоких доз кортикостеридов.

Б17,В2 Врожденная кишечная непроходимость - одна из наиболее частых причин неотложных операций у детей периода новорожденности. Причины, приводящие к непроходимости: пороки развития кишечной трубки; нарушение процесса, вращения кишечника; пороки развития других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Наиболее частой формой порока развития первой группы является атрезия и стеноз, возникновение которых связывают с дефектами формирования просвета кишечной трубки и нарушением кровоснабжения отдельных участков кишечника в эмбриональном периоде. Различают 3 вида атрезии: в виде фиброзного шнура, перепончатую форму (при наличии в перепонке отверстия говорят о стенозе) и полную с разобщением слепых концов. Чаще атрезии и стенозы локализуются в местах сложных эмбриологических процессов-в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей, подвздошной кишке; иногда встречаются множественные атрезии. Реже причиной непроходимости является удвоение кишечника (дупликатуры, энтерогенные кисты), при этом непроходимость имеет чаще обтурационный. характер. К этой же группе относят нарушения закладки нервных ганглиев в стенке кишки, что приводит к изменению перистальтики пораженного отдела и затруднению пассажа кишечного содержимого. Ко второй группе причин врожденной кишечной непроходимости относится нарушение процессов вращения кишечника в эмбриональном периоде. Задержка вращения на различных этапах может вызывать три вида непроходимости: заворот так называемой средней кишки, т. е. части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки, имеющих общее кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии; Причиной непроходимости кишечника может быть также ущемление кишки во внутренних грыжах (например, в области кармана брюшины у дуоденоеюнального перехода - грыжа Трейтца). К третьей группе относятся пороки развития поджелудочной железы: кольцевидная железа и врожденный кистофиброз. В первом случае развивается стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный сдавленном ее снаружи, во втором - вследствие повышенной вязкости мекония развивается обтурация подвздошной кишки.-Врожденную непроходимость кишечника разделяют в зависимости от уровня локализации и препятствия на высокую и низкую, от степени сужения просвета кишки на полную и частичную, от времени возникновения - на внутриутробную и постнатальную. -Высокая непроходимость у новорожденных возникает при атрезии двенадцатиперстной кишки или ее стенозе, аномалии вращения -синдроме Ледда, завороте средней кишки, сдавлении кишки тяжами брюшины, кольцевидной поджелудочной железой, аберрантным сосудом, при ущемлении в грыже Трейтца. Проявляется высокая непроходимость кишечника с первых часов или дней жизни. Основной ее симптом - упорная рвота застойным желудочным содержимым о примесью желчи. Дети быстро теряют массу тела; нарастают нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочной системы, возникает олигурия, растет гематокрит. При полной кишечной непроходимости, развившейся внутриутробно, отсутствует мекониальный стул. При осмотре живот выглядит запавшим, на фоне которого после кормления отчетливо видно вздутие эпигастральной области. При синдроме Ледда и завороте "средней кишки" характерны приступы беспокойства новорожденного, которые усиливаются при пальпации. При зондировании желудка получают застойное содержимое в количестве, превышающем норму, как правило, с патологическими примесями (желчь, кишечное содержимое). Следует помнить, что при расположении препятствия выше уровня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) рвотные массы не содержат патологических примесей. Низкая кишечная непроходимость может быть обусловлена атрезией и стенозом тощей, подвздошной и восходящей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом. Низкая кишечная непроходимость проявляется также с первых часов или дней жизни и характеризуется значительным вздутием живота. Характерна усиленная, видимая на глаз перистальтика расширенных петель кишечника (симптом Валя). Рвота менее частая, чем при высокой непроходимости, однако рвотные массы всегда имеют застойный, характер, неприятный запах, содержат значительную примесь желчи и кишечного содержимого (так называемая каловая рвота). При полной непроходимости кишечника характерно также отсутствие отхождения мекония после рождения. Симптомы раздражения брюшины обнаруживают, как правило, в случае поздней диагностики странгуляционных видов непроходимости или перфорации кишки, когда развивается перитонит. При подтверждении диагноза врожденной непроходимости кишечника ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический стационар, где для уточнения уровня препятствия, как правило, проводят рентгенологическое исследование. При выполнении обзорной рентгенограммы в прямой и боковой проекциях обращают внимание на степень наполнения кишечника газом, количество уровней жидкости в расширенных отделах пищеварительного тракта. При высокой непроходимости их два - в желудке и двенадцатиперстной кишке, при низкой - множественные уровни и газовые пузыри. По ширине уровня жидкости можно судить об анатомическом варианте порока развития. При атрезии уровень жидкости в желудке равен или превышает диаметр желудка. При незавершенном повороте кишечника размеры двенадцатиперстной кишки нормальные, отмечается скудное наполнение петель кишечника газом. Если обзорное рентгенологическое исследование не дает достаточной информации, применяют контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Водную взвесь сульфата бария в количестве одноразового кормления вводят в грудном молоке. Для высокой кишечной непроходимости характерно нарушение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, поэтому на рентгенограмме видны два депо контрастного вещества - в расширенном желудке и двенадцатиперстной кишке. При подозрении на незавершенный поворот кишечника исследование дополняют ирригографией с воздухом или бариевой взвесью. Неправильное положение слепой кишки в эпигастральной области или высоко под печенью подтверждает диагноз. При низкой кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет уточнить степень расширения приводящих петель кишечника, локализацию уровней жидкости в них, характер нарушения пассажа по кишечнику. Лечение- врожденной непроходимости кишечника только оперативное. Его проводят после оценки риска наркоза и операции, предварительной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов. Характер оперативного вмешательства зависит от порока развития: создание непрерывности просвета кишечной трубки путем, выполнения энтеро-энтеростомии, дуодено-, дуоденоэнтеростомии, иссечения мембраны. Возможны даухэтапные операции при низких формах кишечной непроходимости, при этом первый этап заключается в наложении кишечного свища. При незавершенном повороте кишечника производят расправление заворота и разделение эмбриональных тяжей. При мекониевом плеусе необходимо промывание кишечника после вскрытия его просвета раствором химотрипсина с последующим выполнением Т-образной энтеростомии и применением панкреатина в послеоперационном периоде.

Б17.В3 Желудочно-пищеводный рефлюкс - обратный ток пищи вследствие незрелости кардии - самая частая причина упорного срыгивания. Со временем кардия научится выполнять свою работу, но бездействовать в ожидании этого времени опасно: постоянное попадание кислого желудочного сока в пищевод вызывает раздражение его слизистой, иногда даже ее изъязвление (эзофагит). При этом работа кардии нарушается еще больше, создавая как бы заколдованный круг. Это вызывает боли в области желудка, грудные дети часто плачут до или после еды, просыпаются от болей ночью. Основной симптом рефлюкса - постоянное срыгивание; часто это происходит во сне - тогда находят мокрой подушку.У многих детей обратный ток пищи не достигает полости рта, так что срыгивание остается незамеченным. Но отрыгнутая пища иногда попадает в гортань и трахею, вызывая приступы кашля, и при повторении - упорные бронхиты, часто обструктивные; этому способствует незрелость акта глотания. Грудные дети с повторной пневмонией и бронхитом - это часто больные с рефлюксом, именно поэтому страдающих, казалось бы, чисто легочным заболеванием обследуют на его наличие.Желудочно-пищеводный рефлюкс можно выявить, измеряя кислотность в пищеводе тонким зондом-электродом; по всплескам рН судят о частоте и выраженности рефлюкса. Можно ввести в пищевод тонкий зонд с ниткой, пропитанной краской, изменяющей свой цвет в кислой среде. Рефлюкс хорошо выявляется и при рентгеновском исследовании.Тревожные сигналы:начало срыгиваний вскоре после рождения;учащение и нарастание объема срыгивания;постоянная примесь зелени (желчи) к излившимся массам;неприбавление веса или его снижение.Лечение-В большинстве случаев нечастого срыгивания беспокоиться не стоит. Если оно сопровождается отхождением воздуха, попробуйте изменить позу кормления, после кормления подержите ребенка вертикально, чтобы отошел только воздух, без пищи. При вскармливании через соску поэкспериментируйте с размером отверстия в ней. Если ребенок срыгивает регулярно, надо обязательно обратиться к врачу.Детям с желудочно-пищеводным рефлюксом прежде всего уменьшают количество пищи на одно кормление, увеличив число кормлений в день. Поскольку кислая пища усиливает рефлюкс, кефир или кислые смеси заменяют на молочные. Нельзя давать соки и сладкое: они усиливают рефлюкс. Срыгивания урежаются при введении плотной пищи - детям трех-четырех месяцев можно до еды дать 2-3 ложки густой каши. Для более маленьких детей есть специальные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, при попадании в желудок они дают сгусток, ускоряющий продвижение пищи в кишечник. В России зарегистрированы такие смеси: Фрисовом, Лемолак, Нутрилон-антирефлюкс, Семпер-бифидус.После еды рекомендуется подержать ребенка вертикально в течение 30-50 минут, пока значительная часть съеденного не «опустится». Полезно сохранять близкую к вертикальной позицию и во сне - с приподнятым на 30-45о головным концом постели; чтобы ребенок не сползал, его привязывают (за подмышки) к спинке кроватки.Если эти меры не уменьшают срыгивание, приходится назначать лекарства: антациды, нейтрализующие кислотность желудка, и прокинетики, способствующие продвижению пищи из желудка в кишечник.Из антацидов грудным детям в основном дают Альмагель в виде раствора - по 1/2 чайной ложки перед каждым кормлением. После этого ребенка надо хорошо 2-3 раза перевернуть с боку на бок, чтобы распределить лекарство равномерно по желудку. Можно использовать и другие жидкие антациды сходного состава - Маалокс или Гелюзил.Поскольку соли алюминия связывают фосфор, длительное (более 2-3 недель) применение содержащих их антацидов может привести к развитию рахита. Поэтому следует использовать Фосфалюгель, жженую магнезию, Милк оф магнезия, Викалин, Мел.В качестве прокинетиков лучше выбирать средства, которые ускоряют эвакуацию желудка, не влияя на работу кишечника; по этой причине слабительные, которые ускоряют перистальтику «сверху донизу», использовать нецелесообразноиВ качестве прокинетика используют Реобал, однако более выраженным действием у грудничков обладает цизаприд (Пропульсид, Координакс), который прекрасно опорожняет желудок, особенно не учащая стул; 2-3 недели лечения в сочетании с указанными выше мерами дают очень хорошие результаты. Перед назначением цизаприда, однако, надо сделать электрокардиограмму, поскольку его не рекомендуют детям с сердечной аномалией (удлинением интервала QТ) - к счастью, редкой.

Б17,В4 Техника плевральной пункции Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной целью при наличии плеврального выпота. Противопоказаниями к проведению этой манипуляции служат: 1. значительные нарушения свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза; 2. наличие выраженной портальной гипертензии, нередко сопровождающейся варикозным расширением плевральных вен; 3. тяжелое состояние больного. Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям (рис. 2.119). Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы (рис. 2.120). Срез иглы должен быть направлен вниз ( к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический метод, для того, чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик. Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом. Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце. Иногда при проколе листка плевры ощущается препятствие, связанное с утолщением плевры, а при попадании иглы в полость плевры - ощущение «свободного пространства». Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют. После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса. Удаление большого количества плеврального выпота иногда может сопровождаться быстрым смещением средостения и развитием коллапса. При повреждении межреберных и других сосудов в плевральном содержимом появляется алая кровь.

Б18, В1-переломы и вывихи костей предплечьяПерелом лучевой кости в типичном месте (синоним - перелом Коллиса) - перелом дистального конца лучевой кости. Типичность данного перелома лучевой кости связана с механизмом травмы, характером смещения отломков и принципами их репозиции. Характер же повреждения далеко не типичен и отличается большим разнообразием (вне- и внутрисуставной перелом, перелом без осколков, многооскольчатый раздробленный перелом). -При переломах лучевой кости в типичном месте со смещением характерны штыкообразная деформация предплечья с отклонением кисти в лучевую сторону и к тылу, выраженная припухлость и резкая болезненность в области лучезапястного сустава; активные и пассивные движения пальцев и кисти ограничены и болезненны. Характер перелома устанавливают при рентгенографии.-При переломах дистального конца лучевой кости без смещения отломков накладывают глубокую тыльную гипсовую лонгету (на срок до 4 недель). Для контроля за правильным стоянием отломков проводят рентгенографию. При переломах со смещением отломков под местной или общей анестезией выполняют закрытую репозицию и фиксируют конечность гипсовой повязкой.-При раздробленных переломах дистального эпифиза лучевой кости происходит компрессия губчатого вещества эпифиза и после репозиции между отломками может возникать диастаз. По мере спадения отека наступает вторичное смещение отломков, предупредить которое можно только с помощью операции.В дальнейшем назначают ЛФК, физиотерапию массаж, которые позволяют восстановить функцию пальцев и кисти.Вывихи лучевой кости с сопутствующими переломами можно разделить на вывихи с переломами костей локтевого сустава и вывихи с переломами локтевой кости на том или ином уровне. При вывихах одной лучевой кости с сопутствующими переломами головочки мыщелка или блока плечевой кости, а также переломами других анатомических обра-зований локтевого сустава, лечебная тактика аналогична переломо-вывихам обеих костей предплечья. Первоначально устраняется вывих лучевой кости, при этом неред-ко одновременно сопоставляются отломанные фрагменты. Если после вправления вывиха этого не происходит, тут же ставятся показания к неотложному оперативному вправлению и фиксации отломков предусмотренными вышеуказанными методиками.Подвывих головки луча у детей.Это типичное повреждение для детей в возрасте 2- 5 лет.Кольцевая связка поддерживает головку лучевой кости в ее нормальном расположении с плечевой и локтевой костями. У детей структуры, связывающие локтевую кость с плечевой, развиты слабо. При внезапном рывке за кисть в положении пронации предплечья кольцевая связка натягивается на головку лучевой кости и ущемляется между лучевой костью и головчатым возвышением. Рука ребенка сразу занимает вынужденное положение: она пассивно свисает вдоль туловища, согнута в локтевом суставе и пронирована. Ребенок сопротивляется любым движениям с супинацией предплечья, которые весьма болезненны. При обследовании сгибание и разгибание ограничены ощущением «блокады» нормального объема движений. Для устранения подвывиха врачу следует надавить большим пальцем над предплечьем в области головки лучевой кости. Предплечье медленно супинируют и сгибают. Внезапное исчезновение сопротивления, сопровождающееся щелчком, свидетельствует о вправлении. Перед любой попыткой репозиции всегда следует провести рентгенографию. После вправления иммобилизация не требуется.

Б18,В2Хронический запор (ХЗ) - стойкое или повторяющееся, продолжающееся более 3 месяцев, урежение возрастного ритма акта дефекации (для детей до 3 лет - частота стула менее 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет - менее 3 раз в неделю), сопровождающееся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула. У большинства детей, страдающих запорами, встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут и отсутствовать.Эпидемиология-Хронический запор - одна из наиболее частых патологий желудочно-кишечного тракта у детей. Однако истинный удельный вес ХЗ в педиатрической практике установить сложно, так как вследствие низкого уровня санитарной культуры части населения и недостаточной санитарной пропаганды обращаемость по этому поводу пока невысока. Частота ХЗ создает мнение об их закономерности, в связи с чем родители самостоятельно применяют клизмы, различные слабительные и обращаются к врачу уже при развитии тех или иных осложнений заболевания.Этиология.Одной из частых причин ХЗ является нерациональное питание: редкий, нерегулярный прием пищи, гомогенизированная, рафинированная пища, дефицит жидкости, пищевых волокон. Определенная роль в формировании ХЗ принадлежит малоподвижному образу жизни (гиподинамия). У части детей ХЗ могут быть обусловлены органическими причинами, врожденными или приобретенными. По топографии ХЗ можно разделить на кологенные, проктогенные и смешанного типа.Классификация запоров-По течению По этиологии По топографии По характеру двигательных нарушений По стадииОстрые1)Алиментарные,Кологенные,Гипомоторные,Компенсированные,Хронические2)ГиподинамическиеПроктогенные,Гипермоторные,Субкомпенсированны3) Органическиеа) врожденные аномалии толстой и прямой кишкиб) приобретенные аноректальныеСмешанны4) Метаболические, токсические5) ЛекарственныеКлиника-Частота дефекаций также может быть различной: от одного раза в два-три дня до одного раза в неделю и реже. У некоторых больных самостоятельный стул отсутствует. У части детей стул ежедневный, но акт дефекации затруднен, или имеется несколько дефекаций в день малыми порциями кала, без чувства удовлетворения. Кал при этом повышенной твердости и сухости, фрагментированный, в виде сухих темных шариков или комков, напоминает овечий; иногда он может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным, зауженным на конце. Нередко уплотнена только начальная часть кала, а конечная представляет собой кашицеобразную массу. У некоторых больных наблюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение фекалий слизью. Клинические симптомы, форма и характер стула зависят от топографии ХЗ (кологенные, проктогенные) и изменений моторики толстой кишки. При кологенных запорах с гиперкинетикой могут отмечаться схваткообразные, мигрирующие по всему животу боли, при гипомоторных - чувство тяжести, распирания в животе, исчезающее после дефекации и отхождения газов. При кологенных запорах часто отмечаются вздутие живота (метеоризм), урчание, переливание, при проктогенных - ощущение давления, распирания в прямой кишке, чувство ее неполного опорожнения после акта дефекации.Кроме местных (абдоминальных) симптомов у детей с ХЗ могут отмечаться и различные рефлекторные (боли в области крестца, ягодиц, бедер, сердца, сердцебиение, одышка, головная боль, головокружения, исчезающие после дефекации). У некоторых снижается аппетит, появляются отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту, налет на языке, тошнота, слабость, недомогание, субфебрильная температура.Диагностика:- изучение анамнеза жизни и болезни;- клинический осмотр больного;- лабораторные исследования с обязательным копрологическим и бактериологическим исследованиями кала;- эндоскопические исследования (ректоромано- и сигмоскопия, по показаниям - колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия);- рентгенофункциональные исследования толстой кишки.Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки кишки является гистологическое исследование. При подозрении на болезнь Гиршпрунга гистологический метод дополняется гистохимическим (реакция на ацетилхолинэстеразу). Лечение -. Обязательной предпосылкой к успешному лечению ХЗ является терапия основного заболевания, явившегося причиной его возникновения (гипотиреоз, рахит, миопатия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вегетососудистая дистония и др.). Вместе с тем существенное значение в лечении всех вариантов ХЗ придается диетическим мероприятиям. Назначается стол №3, физиологически полноценная диета с повышенным содержанием продуктов, усиливающих моторную функцию кишечника, химически, механически и термически раздражающая пища с достаточным количеством жидкости и клетчатки. Питание дробное (5-6 раз в день). К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся черный хлеб, хлеб с отрубями; сырые овощи и фрукты, особенно бананы, дыни, морковь; овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла, морковь); сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир; овсяная крупа; мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции); соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты; кисломолочные продукты; варенье, мед; растительное масло; холодная пища. В лечении кологенных гипомоторных запоров определенное место отводится прокинетикам (церукал, реглан, мотилиум). Наибольшим стимулирующим действием на моторику толстой кишки и наименьшими побочными действиями обладает координакс. Детям раннего возраста препарат назначается из расчета 0,2 мг/кг на прием, детям школьного возраста 5-10 мг 2 раза в день, утром и вечером.При синдроме раздраженного кишечника с запором хороший лечебный эффект оказывает дебридат. Детям до 3 лет препарат назначается из расчета 1 чайная ложка на 5 кг массы тела в сутки за 2-3 приема, в возрасте 3-6 лет - по 1 чайной ложке 3 раза в день, старше 6 лет - по 2 чайных ложки 3 раза в день.Лишь при неэффективности указанных мероприятий в терапию ХЗ могут быть включены отдельные слабительные препараты. Ламинарид назначают детям по 1/2-1 чайной ложке гранул 1-3 раза в сутки после еды с 1/4 стакана теплой воды. Сухую морскую капусту - по 1/2 чайной ложки 1 раз в день после еды на ночь, запивая водой.В ряде случаев в комплекс лечения ХЗ может быть включен дюфалак (лактулоза), относящийся по механизму действия к осмотическим слабительным. Препарат не всасывается в тонкой кишке, а в толстой - расщепляется под действием флоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, приводя к понижению pН и повышению осмотического давления в просвете ободочной кишки. За счет притока жидкости увеличивается объем кала и изменяется его консистенция на более рыхлуюВ лечении ХЗ у детей широко используются различные немедикаментозные методы: ЛФК, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, электростимуляция толстой кишки.

Б18,В3 ОГО у детей старшего возрастаЗаболевание начинается внезапно без предвестников с повышения температуры до 39-40°. Одновременно появляется постепенно усиливающаяся боль в пораженной конечности (в метафизе трубчатой кости, в теле плоской кости), которая быстро приводит к нарушению ее функции. Через несколько часов от начала заболевания боли бывают настолько сильными, что заставляют ребенка слечь в постель. Он отказывается нагружать конечность, лишается сна. При объективном осмотре в начальной стадии заболевания обращает на себя внимание контрактура мышц пораженной конечности, умеренное сгибание в суставе и резкое усиление болей при пассивных движениях в нем. При легкой пальпации и поколачивании можно обнаружить локальную болезненность в области вовлеченного в воспалительный процесс метафиза Через 2 суток, а в отдельных случаях несколько ранее, появляется отек мягких тканей, свидетельствующий о распространении инфекции поднадкостнично и по костномозговому каналу На 4-6 сутки границы отека расширяются до средней трети диафиза, кожа становится гиперемированной, виден венозный рисунок. В более поздние сроки наблюдается отек всей конечности.При септикопиемической и токсикосептической формах заболевания больше всего страдает общее состояние из-за нарастающей интоксикации Начавшееся возбуждение вскоре сменяется адинамией, помрачением сознания Развивается дыхательная недостаточность, причиной которой является «шоковое легкое». Кожа имеет мраморный, пятнистый вид с геморрагической сыпью.Резко снижается АД и диурез Если не предпринять срочных мер по лечению, то таких больных ждет неблагоприятный исход.Труднее всего выявить локализацию остеомиелитического очага в костях, образующих тазобедренный сустав. При ОГО шейки бедренной кости, тела подвздошной, лонной и седалищной костей клинические проявления бывают довольно схожими. Для всех указанных локализаций характерна сильная боль в бедре, распространяющаяся на коленный сустав, высокая температура до 39,5°. Очень важно отметить положение конечности. При поражении проксимального метафиза бедра конечность находится в положении умеренного сгибания и отведения Если остеомиелитический очаг локализуется в костях, образующих вертлужную впадину, рано появляется выраженная сгибательная контрактура, отведение бедра и ротация кнаружи. Воспалительный процесс быстро переходит на тазобедренный сустав. Поэтому появляются болезненные точки при пальпации в верхнем углу скарповского треугольника, в средней точке между передне-верхней остью и большим вертелом. Отек мягких тканей в области сустава появляется сравнительно поздно (на 5-7 сутки) и проявляется сглаженностью паховой и ягодичной складок, увеличением в объеме верхней трети бедра. В этот период могут появляться септические метастазы в легких. При пункции сустава с передней или боковой поверхности можно получить гной. Рентгенологическое исследование дает возможность обнаружить сужение суставной щели, дистензионный вывих или подвывих.У детей старшего возраста ОГО необходимо дифференцировать с ревматизмом, нагноившейся гематомой, лимфаденитом, костными опухолями, кортикальным гиперостозом, костным туберкулезом.Ревматизм характеризуется периодом «предвестников», боли локализуются в суставах и носят «летучий характер». Отмечается повышенная потливость ладоней и стоп. Отек локализуется в области сустава и очень редко за его пределами. При пальпации гиперстезия кожи, область метафиза безболезненна. Прогрессируют изменения со стороны сердца: тоны приглушены, нечеткий первый тон. Диагноз уточняется путем специальных лабораторных исследований.Нагноившаяся гематома проявляется высокой температурой, интоксикацией, болью в конечности, отеком. Однако боль локализуется в области диа-физа, пассивные и активные движения сохранены в суставах. Окончательно диагноз ставится при пункции - гной с темными сгустками.Лечение ОГО Существуют два метода лечения больных ОГО: консервативный и оперативный Пре-имущественно применяют консервативное лечение при ранних сроках поступления (1-3 сутки от начала заболевания), а также отсутствии выраженного воспаления в кости на цитограмме. Оно сводится к пункции кости и максимальному отсасыванию костного мозга с целью декомпрессии и парентеральному введению антибиотиков, лазеротерапии для улучшения микроциркуляции в очаге поражения.Хирургическое лечение показано в случае позднего поступления больного, когда имеется внутрикостный абсцесс, флегмона костного мозга, поднадко-стничная флегмона.

Б18, В4Лечение гипертонического синдромаПостельный режим, благоприятная психологическая обстановка. Если кризовое течение продолжается длительное время, рекомендуется ограниченный прием пищи (диета № 10, 10а).Снижение артериального давления должно быть постепенным, ибо чрезмерно быстрое снижение может спровоцировать ишемию почек, головного мозга с развитием инсульта или инфаркта миокарда. Снижение среднего артериального давления в течение первого часа примерно на 20-25 % от исходного или диастолического до 110 мм рт. ст. и затем в течение 2-6 ч до 160/100 мм рт. ст.Наиболее часто используются следующие препараты.-Клонидин (гипотензивный препарат центрального действия) внутрь (начальная доза - 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения артериального давления или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно 1 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.-Нифедипин (блокатор кальциевых каналов, расслабляет гладкую мускулатуру и расширяет коронарные и периферические сосуды) 5-10 (реже 20) мг в таблетках или капсулах разжевать, а затем под язык или проглотить; осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отеке диска зрительного нерва, сердечной недостаточности с отеком легких.-Нитропруссид натрия (вазодилататор, донатор оксида азота) в/в капельно в дозе 0,25-10 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 0,5 мкг/мин каждые 5 мин, показан при одновременном развитии гипертонической энцефалопатии, почечной недостаточности, при расслаивающей аневризме аорты. Введение прекращают, если нет выраженного эффекта в течение 10 мин после достижения максимальной дозы.-Диазоксид (гиперстат, прямой вазодилататор) 50-150 мг в/в болюсом в течение 10-30 с (можно повторить через 5-10 мин) или медленная инфузия 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипертония, тахикардия, стенокардия, тошнота, рвота, отеки.-Каптоприл (ингибитор АПФ) 25-50 мг сублингвально. Побочные эффекты: ухудшение почечного кровообращения при стенозе почечных артерий.-Лабеталол (ß-адреноблокатор) 20-80 мг в/в болюсом каждые 10-15 мин или в/в капельно 50-300 мг со скоростью 0,5-2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия. Рекомендуется при признаках энцефалопатии, почечной недостаточности.-Эналаприл (энап, ингибитор АПФ) в/в струйное введение в течение 5 мин каждые 6 ч в дозе 0,625-1,25 мг, разведенных в 50 мл 5% раствора глюкозы или физиологическом растворе; при гипертоническом кризе у больных с обострением ИБС, хронической застойной сердечной недостаточностью, энцефалопатией.-При сочетании гипертонического криза с острым коронарным синдромом (стенокардия, инфаркт), но без явлений левожелудочковой недостаточности назначают нитроглицерин или изосорбида динитрат, при отсутствии эффекта - в/в морфин; при упорном болевом синдроме, особенно в сочетании с тахикардией - ß-адреноблокаторы (пропранолол 10-20 мг под язык или в/в каждые 3-5 мин по 1 мг/мин до обшей дозы 10 мг), а у больных с бронхообструктивным синдромом - верапамил (20-40 мг внутрь и 5-10 мг в/в).-При гипертоническом кризе с развитием острой левожелудочковой недостаточности (отек легких, сердечная астма) показаны мочегонные (фуросемид в/в в средней дозе 60 мг (40-180 мг), дексаметазон).

Б19, В1 Пороки развития желчевыводящих путей. Атрезия желчных ходов. в. Развитие атрезии желчных ходов обусловлено особенностями их эмбрионального развития. Определенное значение могут иметь внутриутробные патологические процессы в печени (врожденный гепатит и др.). Проявления атрезии желчных ходов типичны. Ребенок рождается с желтухой или (при атрезии внепеченочных желчных ходов) она развивается в первые 3-4 дня после рождения. Характерно постепенное нарастание желтухи. Стул обесцвечен с момента рождения. Отдельные порции стула могут быть слегка прокрашены вследствие диффузии желчных пигментов через кишечную стенку. Моча имеет цвет темного пива. Через 2-3 недели от рождения отмечается увеличение сначала печени, затем селезенки. Увеличиваются также размеры живота, расширяется сеть подкожных вен брюшной стенки. В поздних стадиях заболевания присоединяются геморрагические проявления (повышенная кровоточивость), развивается асцит (водянка). Если не проводится оперативное лечение, дети умирают от цирроза печени через 6-9 месяцев после рождения. Диагностика врожденной атрезии желчных ходов представляет значительные трудности, обусловленные идентичностью клинических проявлений некоторых заболеваний, сопровождающихся длительной желтухой. Дифференциальный диагноз проводят с длительной физиологической желтухой новорожденного, гемолитическими желтухами, цитомегалией, токсоплазмозом, сифилисом, закупоркой желчных протоков слизистыми и желчными пробками, врожденным гепатитом. При затяжной физиологической желтухе новорожденного обычно стул избыточно окрашен за счет выделения большого количества густой желчи. Моча темная. В крови количество билирубина повышено до умеренного. Желтушность при физиологической желтухе имеет склонность к уменьшению, в то время как при атрезии желчных ходов желтушность постепенно нарастает. При выраженных формах характерна резко выраженная желтушность, состояние ребенка тяжелое. Если своевременно не произведено обменное переливание крови, развивается ядерная желтуха. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика врожденной атрезии желчных ходов, закупорки желчных ходов слизистыми или желчными пробками и врожденного гепатита. Клинические проявления этих заболеваний, а также изменения билирубинового обмена при них в значительной степени идентичны. Врожденный гепатит диагностируется с помощью специальных методов исследования.Лечение. При закупорке желчных ходов слизистыми и желчными пробками вводят через рот, а лучше через зонд в двенадцатиперстную кишку по 5 мл 25%-го раствора сернокислой магнезии 3 раза в день в течение 2-3 дней. Сокращение желчного пузыря под действием магнезии приводит к выталкиванию желчных пробок, и ребенок выздоравливает. При атрезии желчных ходов лечение оперативное. Результаты операции находятся в прямой зависимости от формы атрезии и сроков вмешательства. Наилучшие результаты удается получить в первые 2 месяца жизни ребенка.

Б19,В2лечение перитонита.включает: оказание медицинской помощи на догоспитальном этане; предоперационную подготовку; адекватное обезболивание; устранение источника инфекции, дренирование брюшной полости; мероприятия, направленные на борьбу с паралитической непроходимостью кишечника; интраоперационный лаваж брюшной полости; послеоперационную интенсивную терапию;реабилитацию.Лечение на догоспитальном этапе. Больных необходимо госпитализировать в специализированное отделение. При выраженной интоксикации и нарушениях гемодинамики немедленно начинают проводить реанимационные мероприятия. Их продолжают и во время транспортировки. Внутривенно вводят реополиглюкин, растворы Рингера-Локка, Дарроу, 5 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), сердечные гликозиды (дигоксин 1-2 мл 0,025 % раствора или целанид - 1-2 мл 0,02 % раствора, предварительно растворив в 10 мл 5% раствора глюкозы), витамины, гидрокортизон (100-150 мг), антигистаминные препараты. Транспортировать больного необходимо на носилках, в положении полусидя.При рвоте следует ввести в желудок постоянный зонд для эвакуации желудочного содержимого.Противопоказано введение анальгетиков, наркотических средств, спазмолитиков.Предоперационный период: дренирование желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, учет количества мочи, катетеризация большой вены (кубитальной, подключичной), коррекция гомеостаза, обезболивание, антибактериальная терапия, очистительная клизма.Послеоперационный период: коррекция нарушений гомеостаза, антибактериальная терапия, восстановление моторной функции кишечника, дезинтоксикация, иммунокоррекция, компенсация энергетических и белковых потерь, профилактика осложнений.Период реабилитации.Адекватная и своевременная предоперационная подготовка больных перитонитом снижает летальность в среднем на 10%.-При перитоните обязательно применяют специфическую и неспецифическую иммунную терапию. Назначают гамма-глобулин, Т-активин, тималин, специфические антитоксические средства.-Антибиотики при перитоните применяют с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При анаэробном перитоните эффективны клиндамицин, далацин Ц, абактал, йокель, ципробай, тиенам. Практически все штаммы анаэробов чувствительны к рифампицину. При анаэробной инфекции широко используют линкомицина гидрохлорид, эритромицин. Особое место в борьбе с анаэробной неспорообразующей микрофлорой отводят метронидазолу. К данному химиотерапевтическому препарату чувствительны почти все представители анаэробной микрофлоры.-При подозрении на анаэробный перитонит назначают метронидазол или его аналоги в сочетании с антибиотиками широкого спектра (полу синтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины). Установлено, что при анаэробной инфекции наиболее эффективны метронидазол, эфлоран, тиберал, тиенам.-Для борьбы с парезом кишок в послеоперационный период широко применяют следующие препараты: усиливающие моторику кишок - прозерин, пиридостигмина бромид, ацеклидин, питуитрин; улучшающие их кровообращение - орнид, изобарин, пирроксан, аминазин, дроперидол, агапурин. -Особое внимание следует уделить парентеральному питанию, которое должно обеспечить компенсацию энергетических затрат организма.-Для восполнения дефицита белка в организме и поддержания онкотического давления больным перитонитом необходимо вводить до 2 л белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин, аминокислоты и др.) в сутки. Белковые гидролитазы показаны в период реконвалесценции. Они замедляют эндогенный распад белка и служат субстратом для синтеза собственных белков.-В связи с тем, что для перитонита характерна гиперкоагуляция, назначают гепарин по 5000 ЕД через каждые б ч или фраксипарин - по 0,3 мл 2 раза в сутки под контролем свертывающей системы крови. Вводят аскорбиновую и никотиновую кислоту, рибофлавин.

Б19,В3Дифференциальная диагностика инвагинации кишечника проводится с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кровянистыми выделениями. Это геморрагические диатезы (геморрагический васкулит, язвенная болезнь, дизентерия, реже аппендицит).При абдоминальной форме геморрагического васкулита характерны непостоянство и нестойкость болевого симптома, имеются кожные геморрагические высыпания, а выделение крови происходит как в каловых массах, так и при рвоте.Дизентерия характеризуется повышением температуры в начале заболевания, быстрым нарастанием токсикоза, наличием жидких каловых масс со слизью, гноем и прожилками крови, а при инвагинации выделение каловых масс редкое, впоследствии и совсем прекращается, а выделение слизи и крови нарастает. При дизентерии отсутствуют характерные для инвагинации приступообразные боли в животе и не определяется инвагинат.

Б19,В4Кли́зма - медицинская процедура, заключающуюся во введении воды или иных жидкостей либо растворов лекарственных веществ через задний проход в прямую кишку (с использованием стандартных наконечников для клизм) или непосредственно в толстую кишку (с использованием длинных кишечных трубок или наконечников для глубоких клизм).В зависимости от цели, преследуемой при их использовании, клизмы подразделяют на:-очистительные клизмы - с целью очищения и промывания толстой кишки, ликвидации запора или калового завала, лечения какого-либо отравления или интоксикации, перед некоторыми хирургическими операциями, родами. При этом вводимый раствор изначально предназначен для извержения и его всасывание нежелательно.-лечебные (лекарственные) клизмы - микроклизмы (10-100 мл.), используемые с целью введения в прямую и сигмовидную кишку растворов лекарственных веществ (отваров трав, растворов лекарственных препаратов, суспензий биологических препаратов), предназначенных для их удержания в прямой кишке не менее 30 минут до всасывания или с последующим опорожнением кишечника-питательные (капельные) клизмы - введение жидкости в объёме 0,5-1 литр проводится медленно (используется капельница). Назначалась для заместительного кормления тяжелобольных в медицинской практике XVI - начала ХХ веков (вводился слабый 5 % раствор глюкозы). В виду более высокой эффективности зондового и внутривенного кормления, в настоящее время в медицинской практике почти не используется.-психотропные (алкогольные) клизмы - микроклизмы, при помощи которых в организм вводят психоактивные вещества, чаще - слабый раствор алкоголя (50-100 мл. 5-10 % р-ра). -ритуальные клизмы - клизмы как составная часть неких ритуалов или обычаев, обрядов, например обрядов очищения. По количеству вводимой жидкости-Микроклизма - введение жидкости в объёме 10-100 мл. Используется для введения лекарственных препаратов.-Гигиеническая клизма - введение жидкости в объёме 200-300 мл. Используется для очищения ампулы прямой кишки перед анальным сексом и/или анилингусом.-Очистительная клизма - введение жидкости в объёме 1,5-2 литра. Используется для очищения толстой кишки при запоре или перед проведением диагностических исследований прямой и ободочной кишки (эндоскопических, рентгенологических) .-Сифонная клизма (синонимы: кишечные промывания, гидроколонотерапия) - введение жидкости в суммарном объёме 15-20 литров на одну процедуру путем многократного вливания и выливания жидкости по 1-2 литра. Используется для выведения из организма токсических веществ, глубокого очищения толстой кишки.В зависимости от вводимых в толстую кишку растворов клизмы подразделяют на:-Простые (водные) клизмы. Применяются чаще всего при запорах, перед родами, для очистки кишечника перед хирургическими операциями.-Лекарственные клизмы - клизмы с растворами лекарственных препаратов или отварами лекарственных трав, например ромашки. -Мыльные клизмы - клизмы с мыльным раствором. Применяются в основном при запорах как стимулятор перистальтики толстого кишечника. Часто при этом мыло комбинируется с глицерином, также являющимся сильным стимулятором перистальтики толстого кишечника.-Глицериновые клизмы - клизмы с чистым глицерином либо с водным раствором глицерина. Применяются в основном при запорах как стимулятор перистальтики толстого кишечника. Часто в виде комбинации глицерина с мылом.-Гипертонические клизмы - клизмы с гипертоническим раствором поваренной соли или магния сульфата. -Масляные клизмы - клизмы с растительным или минеральным (вазелиновым) маслом. Применяются в основном при упорных запорах, а также как смазка и защита слизистой толстой кишки от излишнего раздражения перед введением мыльной или глицериновой клизмы.По температуре вводимых жидкостей-Холодная клизма - клизма с холодной жидкостью (T - от 0 до комнатной, но ниже комнатной). Сильно стимулирует перистальтику толстой кишки, снижает температуру тела. Применяется при атонических запорах, атонии или парезе толстой кишки, а также в случаях, когда всасывание введенной жидкости необходимо минимизировать, и при каловой интоксикации, каловых завалах, когда более теплая клизма может растворить кал, вызвать его всасывание и усилить каловую интоксикацию. -Прохладная клизма - клизма с жидкостью комнатной температуры. Субъективно воспринимается кишечником как прохладная, но менее спазмогенна и неприятна, чем холодная. Также снижает температуру тела. Применяется при атонических запорах, при гипертермии, в основном у детей, когда совсем холодную воду ввести затруднительно из-за сопротивления ребенка, а также при более легких формах запоров и менее выраженной гипертермии у взрослых. Не следует применять прохладную клизму при спастических запорах, спазмах кишечника, когда показано введение теплой клизмы.-Теплая клизма - клизма с жидкостью температуры тела, измеренной в прямой кишке, или чуть выше температуры тела (37-39 С, до 40 °C). Субъективно воспринимается как теплая. Расслабляет толстую кишку, оказывает спазмолитическое действие, не так сильно стимулирует моторику кишечника, как холодные и прохладные клизмы. Лучше растворяет кал, лучше всасывается. Не влияет на температуру тела-Горячая клизма - клизма с жидкостью температуры между 40 и 45 °C (обычно 42-43 С, но ни в коем случае не выше 45 °C во избежание термического ожога слизистой кишки). Субъективно воспринимается как горячая, но не чрезмерно горячая, не обжигающая. Вызывает более сильные спазмы и позывы на дефекацию, чем теплая клизма, но менее сильные, чем холодная. Применяется в основном как средство согревания простаты при простатите у мужчин.

Б20,В1Аномалии почек и мочеточников являются чаще всего врожденными пороками развития. Опасность аномалий - в их влиянии на возникновение почечнокаменной болезни, хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии. Причинами аномалий являются наследственность, некоторые заболевания матери, перенесенные в период беременности, сифилис, алкоголизм и другие. Чтобы обнаружить причину аномалии, нередко нужно провести обследование не только пациента, но и членов его семьи. К аномалиям почек и мочеточников относятся: аномалии количества почек - единственная почка, удвоенная почка, аномалии положения почек, аномалии взаиморасположения почек - сращенные почки, аномалии величины и структуры почек, аномалии почечной лоханки и мочеточников - кисты, раздвоение лоханки, аномалии мочеточников. Диагностируются аномалии почек и мочеточников обычно с помощью рентгенологического обследования, урографии, хромоцистоскопии. Лечение обычно оперативное.Урологическое обследование больного предполагает использование основных и дополнительных методов О. б. с целью диагностики урологического заболевания и установления показаний к определенным методам лечения, включая возможность хирургической операции. Оценивают жалобы и собирают анамнез примерно так же, как при нефрологическом О. б., имея в виду, что из признаков урологических заболеваний чаще всего определяются три: изменения характера мочи и диуреза, боль, относящаяся к органам мочевыделения, расстройства мочеиспускания: у мужчин, кроме того, могут быть выделения из уретры, снижение потенции, бесплодие. Изменения диуреза и мочи могут характеризоваться полиурией, олигурией, анурией, изменением физических и химических свойств мочи, примесью к моче гноя (пиурия), крови (гематурия), лимфы (хилурия), солей, бактерий, пузырьков воздуха (пиевматурия), обрывков некротизированной ткани почек, опухолевой ткани, личинок насекомых, паразитов. При осмотре больного обращают внимание на его походку (или положение в постели), цвет кожи, запах изо рта, состояние костно-мышечной системы, наружных половых органов, наличие отеков, послеоперационных рубцов, а также варикозных вен на ногах, в мошонке. При осмотре живота у больных с задержкой мочеиспускания можно видеть выбухающий мочевой пузырь. При осмотре мошонки - изменение ее размеров и формы при крипторхизме, слоновости, водянке оболочек яичка. При осмотре полового члена - короткую уздечку, аномалии развития уретры, фимоз, наличие новообразований.Пальпацию почек выполняют в положении больного стоя, лежа в горизонтальном положении и на боку. Обычно пальпируется только нижний сегмент правой почки. Полностью почки можно пальпировать только при их дистонии или опущении. Дополнительные исследования всегда включают лабораторные анализы мочи и крови, а при необходимости, в зависимости от вида патологии, также рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое и различные специальные инструментальные исследования. Лишь небольшая их часть может быть произведена в поликлинике. Помимо общего анализа производят биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, электролитов, общего белка и его фракций, глюкозы. Из инструментальных методов урологического О. б. наиболее часто применяют катетеризацию мочевого пузыря, уретры, мочеточника: уретроскопию, цистоскопию, хромоцистоскопию, уретеропиелоскопию, нефроскопию, нефропиелоскопию, бужирование уретры. Расширяется применение таких методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей, как цистоманометрия, урофлоуметрия, определение профиля внутриуретрального сопротивления. Во многих случаях решающей для постановки диагноза является пункционная биопсия почки, простаты, яичка.Специальные рентгенологические методы исследования продолжают занимать одно из ведущих мест в урологическом О. б. К ним относятся экскреторная урография, цистография, уретрография, уретеропиелография, уротомография, урокинематография, пневморен, пневморетроперитонеум, фистулография, брюшная аортография, почечная артерио- и венография (см. Ангиография), нижняя венокавография, тестикулофлебография, тазовая артерио- и венография, лимфаденоангиография, везикулография.

Б20, В3 ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ -часто встречаются у детей в возрасте 1 /2-5 лет и могут наступить не только в результате проглатывания ядовитых веществ, но и при проникновении их через кожу и дыхательные пути. Отравления могут наблюдаться у детей первых месяцев жизни при грудном вскармливании, если мать принимала лекарственные препараты. Процесс отравления делится на 4 периода: скрытый, или латентный (время от поступления в организм отравляющего вещества до появления первых признаков отравления), период резорбтивного действия (время от появления первых признаков отравления до развития выраженной картины его), период максимального резорбтивного действия (на первый план выступают S/Симптомы глубокой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, отек мозга, судороги), период восстановления. -Общие мероприятия при оказании неотложной помощи. ребенку необходимо промыть желудок или искусственно вызвать рвоту (при проглатывании сильных кислот или щелочей запрещается применение рвотных средств и вызывание рвоты из-за опасности аспирации). Чаще всего в качестве легких рвотных средств можно использовать теплый раствор поваренной соли (2 полные столовые ложки на 1 стакан воды), легкимх мыльный раствор (1/4 стакана), раствор горчицы (1 чайная ложка сухой горчицы на 1 стакан теплой воды). Кроме того, рвоту можно вызвать надавливанием пальцем или другим предметом на мягкое небо. Лекарственные рвотные средства в детской практике имеют ограниченное применение. -При промывании желудка у детей необходимо принять меры к предупреждению попадания жидкости в дыхательные пути. В качестве средств, применяемых для промывания желудка у детей, используются: кипяченая слегка подсоленная вода (не более 1%) или 1% раствор гидрокарбоната натрия, подогретые до 35-36С, раствор перманганата калия (1:1000). Промывание должно производиться не позже чем через 12 и после попадания отравляющего вещества в желудок. Количество промываний жидкости, применяемое у детей различных возрастов, следующее: до 3 мес - 500 мл, до 1 года - 1 л, до 5 лет - 3-5 л, до 10 лет - 6-8 л и старше - 8-10 л. До и после промывания желудка необходимо ввести в него взвесь активированного угля (1-2 столовые ложки на 1 стакан воды) и оставить его там на 5-10 мин, а затем вывести. Промывание желудка противопоказано при отравлении стрихнином (возможны судороги!). Целесообразно промывание желудка повторить через 2-3 и с последующим введением солевого слабительного (сульфат магния, сульфат натрия из расчета 15-20 г на 100 мл воды) или вазелиновое масло (но не растительное!) из расчета 2-3 мл/кг в случаях попадания жирорастворимых ядов (бензин, керосин, трихлоэтилен). В дальнейшем переходят на очистительные клизмы. -Водную нагрузку (подщелочення вода, слабозаваренный чай) увеличиваюбт до 1-2 л или переходят на внутривенное введение больших количеств изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера. В тяжелых случаях отравления прибегают к форсированному диурезу (табл. 13). Количество вводимой жидкости определяется возрастом больного. При массе ребенка до 10кг внутривенно вводят 180-200 мл/кг, до 15 кг - 150-180 мл/кг, до 20 кг - 120-130 мл/кг, до З0% - 90-100 мл/кг. При этом назначают препараты, обладающие мощным диуретическим эффектом и усиливающие почечный кровоток: внутривенно 1520% раствор манитола (0,5-1,5 г чистого вещества на 1 кг массы тела); 30% раствор мочевины в 10% растворе глюкозы, лазикс (фуросемид) - 1 - 2 мг/кг в сутки. При проведении лечения необходим строгий контроль за диурезом (ежечасно), АД и венозным давлением, рН крови и мочи, гематокритом и желательной ионограммой. При дефиците мочи более 20% от количества инфузируемой жидкости лечение водной нагрузной в комбинации с диу ротиками прекращается. -Дезинтоксикационно действуют и такие растворы, как гемодез, плазма крови (периодически струйно внутривенно по 50-100 мл на одну перфузию). При отравлении гемолитическими или нефротоксическими ядами показано заменное переливание крови. Эффект наступает при замене 2-3 объемов циркулирующей крови. Извлечение крови должно отставать от введения приблизительно на 50-100 мл. При отравлении клеточными ядами заменное переливание крови эффекта не дает. В таких случаях и при отравлении барбитуратами, метиловым спиртом, борной кислотой и др. с определенным эффектом можно применить перитонеальный диализ в специализированном хирургическом отделении. В случаях крайне тяжелого отравления прибегают к гемодиализу, гемосорбции. При поражении печени лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление обезвреживающей функции: преднизолон (1-7-3 мг/кг), глюкоза, витамины группы В, фолиевая кислота (1-5 мг в сутки), унитиол (1 мл 5% раствора на 10кг массы тела внутримышечно 2 раза в день). во всех случаях в палаты интенсивной терапии или отделение реанимации.

Б20,В4 Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.Показания к пальцевому ректальному исследованию-Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.Противопоказания-при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.Техника выполнения-Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках.

Б21, В1-панариций (от лат. panaricium, Рanaricium hormoega) - острое гнойное воспаление тканей пальцев рук и реже пальцев ног.Чаще всего панариций возникает от проникновения в мягкие ткани ладонной поверхности пальца гноеродных микробов (как правило, стафилококков, реже стрептококков иногда отмечается смешанная патогенная микрофлора).Проникновение осуществляется через мелкие ранки, уколы, ссадины, царапины, заусенцы, занозы, которые часто остаются даже незамеченными, и которым не придаётся должного значения. Очень часто панариций возникает у детей, этому способствует часто пренебрежительное отношение ребёнка к правилам элементарной гигиены, активность, в ходе которой дети постоянно трогают руками различные предметы, повреждая руки и инфицируя их, а также, нежная кожа ребёнка, не имеющая таких барьерных свойств, как кожа взрослого человека.На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами. От глубоких слоёв кожи пальцев, в глубину идут прочные эластичные волокна, которые с продольными пучками соединительной ткани образуют ячейки наподобие пчелиных сот. Эти ячейки наполнены жировыми комочками. Вследствие этого, воспалительный процесс на пальце не может распространяться по плоскости, а быстро направляется по ходу соединительнотканных тяжей вглубь, поражая глубокие ткани и переходя на сухожилия, кости и суставы. Из-за этих же условий воспалительный выпод находится под значительным давлением, что вызывает сильную боль. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавливания питающих сосудов и развитию некрозов тканей.Если не принять срочных мер, то нагноение распространится в глубь тканей - к сухожилиям, кости, суставу, что может привести к значительной и даже полной потере функции пальца. В запущенных случаях воспалительный процесс захватывает все ткани пальца, возникает пандактелит (от др.-греч. pan - весь, др.-греч. daktylos - палец). Это самое тяжелое гнойное поражение пальца кисти. Включает поражение кожи, подкожной клетчатки, сухожильных структур, кости и (или) сустава. В ряде случаев, это заболевание может закончиться ампутацией.Виды заболевания-Кожный - Возникает на тыле пальца. Гной скапливается под эпидермисом, в результате чего образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью. Кожа вокруг пузыря приобретает красный оттенок, иногда становится ярко-красной. Боли умеренные, часто совсем не сильные, иногда возникает ощущение жжения. Со временем пузырь увеличивается, это сигнал к тому, что воспаление переходит на более глубокие ткани и болезнь прогрессирует.-Околоногтевой - Второе название - паронихий, (от греческого: para - возле и onyx - ноготь). Воспаление околоногтевого валика. Паронихия часто возникает после некачественно сделанного маникюра. Воспаление начинается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, вследствие различных повреждений кожи (мелкие трещинки, заусенцы, микроскопические порезы). При околоногтевом панариции возможно полное поражение валика и подлежащей клетчатки.-Подногтевой - Воспаление тканей под ногтём. Может возникать в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку. Часто такой панариций развивается после укола или попадания занозы под ноготь.-Подкожный - Возникает на ладонной поверхности пальца, под кожей. Вследствие того, что кожа на этой стороне пальца достаточно плотная, образующийся под ней гной долго не может вырваться наружу и процесс распространяется в глубь. Часто подкожный панариций ведёт к дальнейшему поражению сухожилий, суставов и кости. Иногда, поражает их одновременно.-Костный - Поражение кости пальца. Развивается либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей.-Суставной - Гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается как при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (например, при ранении), так и вследствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и движениях. Чаще всего, поражается сустав первой фаланги.-Костно-суставной - Чаще всего, развивается вследствие прогрессирования суставного панариция. При таком виде заболевания происходит вовлечение в гнойный процесс суставных концов межфаланговых суставов. Однако, окружающие сустав сухожилия сохраняются.-Сухожильный - Так называемый тендовагинит. Один из наиболее тяжелых видов панариция, приводит к длительному нарушению функции кисти. Для него характерно опухание пальца, нахождение его в согнутом положении, ограничение движений, сильные боли. Особенно сильные боли возникают при попытках разогнуть палец.Общими симптомами панариция являются: боль (от очень слабой, до очень сильной, пульсирующей, дёргающей, способной лишить сна и покоя), опухание (чаще всего строго соответствует очагу поражения), покраснение, головная боль, повышение температуры, озноб. Тяжесть заболевания и скорость распространения инфекции во многом зависит от состояния иммунной системы организма и общего физического состояния человека.Лечение-В начальных стадиях поверхностного панариция допустимы консервативные методы лечения, различные способы устранения боли, тепловые процедуры, УВЧ, дарсонваль на средне-сильной мощности, несложные операции. Если процесс не остановлен, то необходимо серьёзное хирургическое вмешательство. Костный, суставной и сухожильный панариций лечится только хирургическим путём, причём, хирургическая помощь должна быть оказана как можно раньше, особенно в случае с сухожильным панарицием, так как сухожилия быстро погибают в условиях окружающего гнойного процесса.

Б21,В2Боль - неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения (определение Международной Ассоциации по изучению боли).Типы болей в животе.Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Соответственно различают три типа боли в животе: висцеральную, соматическую и отражённую.-Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Эта боль отличается большой интенсивностью и больной может хорошо определить её локализацию.Висцеральная боль возникает непосредственно в поражённом органе. Она носит тягостный характер и обычно сопровождается потоотделением, тошнотой, рвотой резким побледнением кожи. Эта боль, хотя и с трудом, может быть локализована в эпигастрии, околопупочной области или над лобковым симфизом.-Отражённая боль в животе появляется при очень интенсивном раздражении поражённого органа и наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов.-Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца. Более длительные боли называются хроническими. Если боль повторяется на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз, то её относят к рецидивирующей. Подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами.Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе:-Клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений). -Обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи). -Ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе). -Эзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

Б20,В3 Перитонит у новорожденных - заболевание полиэтиологическое, причиной его может служить перфорация стенки желудочно-кишечного тракта при его пороках развития, некротическом энтероколите, а также воспалительные заболевания органов брюшной полости (например, острый аппендицит). Бактериальное инфицирование брюшины при этом, как правило, происходит контактным путем. При сепсисе возможен также гематогенный или лимфогенный путь попадания инфекции в брюшную полость, что приводит к возникновению в ней метастатических, По степени распространения перитонит делят на разлитой и отграниченный (абсцесс). Для перитонита, вызванного перфорацией полого органа, характерно тяжелое состояние больного: вялость, адинамия, сменяющаяся периодическим возбуждением, упорная рвота с желчью и зеленью. Кожные покровы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. Дыхание частое, поверхностное, сердечные тоны глухие, пульс учащен до 120-130 в 1 мин, слабого наполнения, аритмичен. Характерны резкое вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Перистальтика кишечника не выслушивается, печеночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной и грудной полостей в вертикальном положении определяется свободный газ под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум). Наиболее часто встречается перфорация кишечника при некротическом или язвенном энтероколите, развивающемся на фоне перенесенной гипоксии или затяжного течения сепсиса, при нарушении микроциркуляции в кишечной стенке в результате длительного спазма или тромбоза сосудов. Часто у новорожденных, особенно недоношенных, встречается острый аппендицит, который из-за несвоевременной диагностики становится причиной перитонита. Патогенез острого аппендицита у недоношенных детей имеет свои особенности. Он развивается в результате тяжелых циркуляторных нарушений по типу инфаркта в стенке отростка. Определяющим фактором является избыточное размножение в кишечнике условно-патогенной микрофлоры (клебсиелла, протей, синегнойная палочка и так далее ). В случае применения массивной антибактериальной, гормональной и иммуностимулирующей терапии возможно отграничение воспалительного процесса в брюшной полости и формирование аппендикулярных инфильтрата и абсцесса или межпетлевых абсцессов. Течение острого аппендицита у недоношенных характеризуется быстро нарастающим токсикозом, парезом желудка и кишечника (рвота с желчью, вздутие живота, отсутствие стула). Обнаружить классические симптомы острого аппендицита у недоношенных трудно. Все же у части больных можно выявить локальную болезненность при пальпации и напряжение мышц, отек и гиперемию в подвздошной области справа. Иногда удается пальпировать инфильтрат. Помогает в диагностике рентгенологическое исследование (определяется затемнение правой половины живота, пневматоз или пневмоперитонеум, отграниченный подпеченочным пространством, в левой половине живота видны паретично вздутые кишечные петли) и динамическое наблюдение за больным. При отсутствии перфорации полого органа разлитой перитонит характеризуется постепенным нарастанием симптомов интоксикации и пареза кишечника. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а обзорное рентгенологическое исследование указывает на наличие в брюшной полости свободной жидкости Лечение перитонита должно быть оперативным. При перфорации -ушивание отверстия в стенке органа или выведение пораженного участка кишки на переднюю брюшную стенку, тщательная санация и дренирование брюшной полости. При остром аппендиците выполняют аппендэктомию лигатурным способом. Летальность при перитоните у новорожденных, особенно недоношенных, высокая.

Б22В1Динамическая непроходимость - одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая. У новорожденных и грудных детей динамическая непроходимость возникает как результат функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Клиника и диагностика. Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов и выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается. При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик и расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием. Лечение -При динамической непроходимости прежде всего нужно установить ее причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят: 1) прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры желудочно-кишечного тракта (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ, электростимуляция); 2) блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (применение прозерина, паранефральной новокаиновой блокады); 3) разгрузка желудочно-кишечного тракта (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника).

Б22,В2 Фимо́з - невозможность обнажения головки полового члена. Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку пениса у 90 % мальчиков. В связи с этим не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом) у детей до 3-х лет. Исключение составляют случаи выраженного воспаления головки пениса (баланит), а также затруднённого мочеиспускания и возникающих в связи с этим осложнений, когда операция рекомендуется в любом возрасте. Основной симптом - невозможность выведения головки полового члена. Жалобы могут отсутствовать, однако при выраженном фимозе появляются жалобы на нарушение мочеиспускания. Во время мочеиспускания ребенок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциальную полость, раздувает её и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями.В случаях присоединения воспалительного процесса типичными являются жалобы на боль в области головки полового члена и крайней плоти, гнойные выделения из отверстия крайней плоти, увеличение лимфоузлов, повышение температуры. При парафимозе возникает острая боль в ущемленной головке, головка увеличивается в размерах, синеет. Это неотложная ситуация требует экстренной помощи-Причины возникновения фимоза:Травма полового члена, в результате которой возможно формирование рубцовой ткани, приводящей к сужению крайней плоти (так называемый, рубцовый фимоз);Воспаление крайней плоти полового члена (баланопостит), также приводящее к рубцовым изменениям и фимозу;Генетическая предрасположенность к формированию фимоза в результате недостаточности соединительной ткани в организме, в частности её эластического компонента.4 степени фимоза: 1-Возможно открытие головки лишь в спокойном состоянии, при эрекции обнажение головки полового члена затруднено, иногда болезненно. 2-Выведения головки в спокойном состоянии затруднительно, при эрекции головка не открывается. 3-Головка полового члена или не открывается вообще, или открывается только в спокойном состоянии, не полностью. 4-Головка полового члена не обнажается, мочеиспускание становится крайне затруднительным - моча выделяется по каплям или тонкой струйкойОсновные проявления при фимозе:1-2 степени - болевые ощущения, возникающие при эрекции, когда крайняя плоть начинает натягиваться на головке полового члена.3-4 степени фимоза, боли во время эрекции, как правило, отсутствуют, что связано с малыми размерами препуциального кольца и невозможностью обнажения головки.Парафимоз - это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Как правило, парафимоз возникает при попытке обнажить головку, при половом акте или мастурбации. Ущемление приводит к отеку головки, что на определённом этапе делает её обратное вправление невозможным. Головка синеет и резко болезненна. Парафимоз является экстренным состоянием, требующим неотложного вмешательства. Иногда бывает достаточно простого ручного вправления головки. При выраженном отеке вправление в большинстве случаев невозможно и требуется операция по продольному рассечению крайней плоти или по иссечению её листков.Приращение крайней плоти к головке полового члена чаще возникает при фимозе 3-4 ст., но также может встречаться при менее значительном сужении. Продолжительный тесный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (синехий). Чем дольше существуют такие сращения, тем шире становится участок сращения и прочнее оказывается связь между головкой и крайней плотью. Лечение синехий только хирургическое.Лечение фимоза-Медикаментозное (Кортикостероидная терапия). Методика: смазывание крайней плоти 0.05-0.1 % мазью бетаметазона два раза в день (утром и вечером) продолжительностью до 1 мес. После пятого дня лечения начинают постепенно оттягивать крайнюю плоть во время ежедневной ванны. Эффективность 85-95 %. [1]-Лечение растяжением крайней плоти.Растяжение крайней плоти. Онанизм с полным оттягиванием крайней плоти. Данный способ лечения фимоза был предложен доктором Beaugé M[10], который заметил, что способы мастурбации(онанизма) у больных фимозом часто отличаются от способов тех, кто им не болен. Предложенный способ лечения: переход к онанизму с полным оттягиванием крайней плоти и обнажением головки. По наблюдением доктора, этот способ часто эффективен уже через 3 недели.

Б22,В3Синдром опухоли в животе. Опухоль в животе может иметь различную локализацию: в боковых отделах, внизу живота, в центре, реже всего - в верхних отделах. В ряде случаев могут пальпироваться две опухоли, симметрично расположенные в боковых отделах живота. Чрезвычайно вариабельны размеры - от небольшой опухоли, определяемой лишь при глубокой и тщательной пальпации, до занимающей весь живот. В последнем случае сразу после рождения, наряду с увеличением живота, могут отмечаться признаки тяжелой дыхательной недостаточности, связанные с высоким стоянием диафрагмы и офаничением экскурсии легких.Наиболее частой патологией, проявляющейся опухолью в животе, являются пороки развития мочевыделительной системы.-Врожденный гидронефроз - расширение чашечно-лоханочной системы почки в результате аномалий развития лоханочно-мочеточникового сегмента (стеноз, клапаны, другие пороки развития). Частая патология, которая обычно протекает бессимптомно, не считая наличия пальпируемой в животе опухоли. При малых размерах гидронефротическая почка может определяться лишь при ультразвуковом исследовании. Для гидронефротической опухоли характерно расположение в боковых отделах живота соответственно локализации почки. Опухоль имеет гладкую поверхность, мягкоэластическую (кистоз-ную) консистенцию, хорошо смещается. Общее состояние ребенка длительное время может оставаться вполне удовлетворительным, поскольку нормально функционирующая вторая почка полностью компенсирует недостаток функции пораженного органа. Диагноз врожденного гидронефроза достоверно устанавливается при рент-геноконтрастном обследовании (инфузионная урография). Ценным диагностическим методом является и ультразвуковое исследование, однако им нельзя офаничиваться в диагностике врожденного гидронефроза. Результаты ультразвукового исследования обязательно должны быть подтверждены инфузион-ной урографией.Выбор метода лечения врожденного гидронефроза и сроков оперативного вмешательства при наличии показаний к хирургическому лечению определяется размерами увеличенных чашечек и лоханки и состоянием функции пораженного и контралатерального органа. При отсутствии функции гидронефро-тической почки приходится прибегать к нефрэктомии. Однако в последнее время все чаще оказываются возможными органосохраняющие операции (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента) в самом раннем возрасте.Опухоль Вильмса (нефробластома) встречается у новорожденных достаточно часто, в отличие от других истинных опухолей, которые для детей этой возрастной группы являются казуистикой. Опухоль Вильмса бывает, как правило, односторонней, может достигать больших размеров, однако какими бы большими ни были ее размеры у новорожденного, она практически не бывает ино-перабельной. Не требует эта патология у новорожденных, в отличие от взрослых, ни химио-, ни рентгенотерапии до операции. Еще одним отличием является и благоприятный прогноз, если опухоль Вильмса удалена (нефрэктомия) в период новорожденное™ и контралатеральный орган не поражен. Диагноз устанавливается на основании лучевых методов исследования (инфузионная урография, компьютерная томография).Мультикистоз представляет собой перерождение почки в виде многочисленных разных размеров тонкостенных полостей, содержащих прозрачную или мутную жидкость. Почечная паренхима практически отсутствует. Мультикис-тоз является, как правило, односторонним и развивается в результате порока развития мочеточника - атрезии или аплазии его. Так же как и гидронефроз, мультикистоз обычно проявляется лишь пальпируемой в животе опухолью, однако последняя, в отличие от гидронефроза, бугристая, что обусловлено наличием разных по размеру полостей.Поликистоз характеризуется наличием множественных мелких кист в паренхиме почек. Поражение всегда двустороннее. Кроме пальпируемых в виде опухолевидных образований резко увеличенных обеих почек, для поликисто-за характерно, как правиле1, злокачественное течение с признаками прогрессирующей почечной недостаточности. Нередки случаи наследственного поликистоза. Двустороннее поражение самой паренхимы почек при полики-стозе объясняет отсутствие радикальных методов лечения и неблагоприятный прогноз.Киста яичника у девочек - нередкая врожденная патология, которая по клиническим, рентгенологическим данным и возможности осложнений редко может быть отдифференцирована от кисты брыжейки. Дифференциальная диагностика между кистой брыжейки и кистой яичника у новорожденной девочки не имеет существенного значения, ибо лечение обоих видов патологии - хирургическое (экстренная операция).Другие виды опухолевидных образований, а также истинные опухоли у новорожденных детей встречаются крайне редко, являясь казуистическими случаями. К ним можно отнести кавернозную гемангиому печени, лимфангиому, опухоли поджелудочной железы, эмбриональную опухоль печени, лейомио-саркому, ретроперитонеальную тератому и другие редчайшие онкопороки. Для всех перечисленных видов характерно наличие в брюшной полости плотной по консистенции опухоли, мало смещаемой. Расположение ее соответствует локализации органа, из которого опухоль исходит. Характер этого органа определяет и иные проявления патологии. Так, при кавернозной гемангио-ме печени может отмечаться анемия, связанная с депонированием крови в опухоли. При опухоли поджелудочной железы могут быть симптомы высокой кишечной непроходимости, вызванные сдавлением двенадцатиперстной кишки. Эмбриональная опухоль печени иногда проявляется не наличием пальпируемой в животе опухоли, а увеличением размеров печени с симптомами нарушения оттока желчи и печеночной недостаточности.Большинство опухолей и опухолевидных образований, проявляющихся наличием в животе пальпируемой опухоли, требуют специального обследования (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ин-фузионная урография и др.), раннего экстренного хирургического вмешательства, опасны возможностью развития тяжелых осложнений (почечная недостаточность, перитонит). Ошибочно ограничиваться при опухоли в животе у новорожденного ребенка лишь данными ультразвукового исследования. Тактика врача-педиатра родильного дома должна быть однозначна и едина - новорожденный ребенок с опухолью в животе должен быть переведен в специализированный хирургический стационар, независимо от предполагаемого диагноза. При наличии других клинических проявлений (кишечная непроходимость, перитонит, нарушения мочеиспускания, почечная недостаточность) перевод должен быть осуществлен экстренно.

Б23,В1ОстеохонропатииДанная группа заболеваний хрящевой и костной ткани включает в себя патологию хряща, которая заключается в его асептическом некрозе, то есть омертвении ткани вследствие нарушения в ней циркуляции крови. В основном остеохондропатии встречаются у детей и юношей..-Остеохондропатия головки бедренной кости Представляет собой асептический некроз головки бедренной кости. Заболевание проявляется усталостью при ходьбе, болями в тазобедренном суставе, хромотой, атрофией мышц бедра и ягодицы, а также ограничением движений в ноге.Болеют этим заболеванием обычно мальчики в возрасте 4 - 12 лет. Чаще всего заболевание одностороннее.Лечение заболевания заключается в создании длительного покоя (около 2 лет постельного режима) и разгрузке сустава с помощью специальных аппаратов. Консервативное лечение заключается в применении физиотерапевтических процедур, таких как УВЧ, магнитотерапия и т.д. Существует и оперативный метод лечения этой патологии. Он заключается в так называемой туннелизации шейки бедра. -Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости Этот вид остеохондропатий чаще встречается у подростков в возрасте 14 - 15 лет. Заболевание обычно поражает одну голень. В области бугристости большеберцовой кости (под надколенником) появляется некоторая отечность, небольшое покраснение, а при ощупывании - умеренная болезненность. Иногда заболевание может продолжаться более 1 года.Лечение заключается в применении консервативных мероприятий - физиотерапевтических процедур (УВЧ, магнитотерапия). При неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство. Оно заключается в фиксации бугристости к большеберцовой кости.-Остеохондропатия ладьевидно кости стопы Этот тип остеохондропатий встречается у детей в возрасте 3 - 10 лет, чаще у мальчиков. Заболевание обычно двустороннее. Проявляется заболевание болями в стопе, хромотой. Давление на ладьевидную кость стопы болезненное. Иногда над ней может быть припухлость. Боли обычно появляются ночью.Лечение обычно консервативное, которое заключается в иммобилизации стопы гипсовой повязкой и проведении физиотерапевтических процедур. -Остеохондропатия головок плюсневых костей Это заболевание встречается в возрасте 10 - 20 лет, в основном у женщин. Заболевание проявляется спонтанными болями в основании 2 - 3 пальцев стопы, которые усиливаются во время ходьбы. Этот вид остеохондропатии продолжается в течение нескольких лет и заканчивается развитием артроза суставов.Лечение заключается, как и при всех остеохондропатиях в иммобилизации и физиотерапии.Остеохондропатия полулунной кости кисти (болезнь Кинбека)Это наиболее распространенный вид остеохондропатии. Причиной этой патологии является постоянная микротравматизация полулунной кости кисти. Болезнь проявляется болями в основании кисти, которые усиливаются при надавливании. Движения в лучезапястном суставе болезненны. Появляется отек в данной области.Лечение заключается в иммобилизации и физиотерапии. При безуспешности консервативного лечения проводится оперативное - удаление полулунной кости.-Остеохондропатия тела позвонка Это заболевание относится к асептическим некрозам кости. В основном поражаются нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночника. Заболевание проявляется болями в спине на уровне пораженного позвонка. В покое эти боли исчезают. В области пораженного позвонка отмечается выступание остистого отростка.Лечение заболевания требует нескольких лет. Необходима полная разгрузка позвоночника с помощью постельного режима. рекомендованы санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

Б23,В3 Врожденная косолапость встречается очень часто и достигает 33-38 % от всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Эта самая частая из всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. У мальчиков врожденная косолапость встречается в два раза чаще, чем у девочек. Обычно она бывает двусторонней. Причина врожденной косолапости - нарушение правильного развития костей стопы или нарушение развития мышц голеней (малоберцовый) и их иннервации. Клинически врожденная косолапость проявляется следующими признаками: сгибание стопы в голеностопном суставе в направлении к подошве (подошвенное сгибание или эквинус) ,подгибание переднего отдела стопы (приведение стопы). При этом происходит увеличение высоты свода стопы ,поворот подошвенной части стопы к средней линии (супинация). При длительном течении косолапости возникают подвывихи костей стопы относительно друг друга. Кожа на наружных поверхностях стоп огрубляется. Мышцы голени, не участвующие в ходьбе атрофируются. Нарушается нормальное функционирование коленных суставов. Диагноз обычно устанавливают на основании типичной клинической картины болезни. И чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем лучшие результаты достигаются. Консервативное лечение начинают уже с первых недель жизни ребенка, поскольку мягкие растяжимые ткани ребенка позволяют удержать стопу в правильном положении и обеспечить ее нормальное развитие. Назначается лечебная гимнастика (редрессация), которую комбинируют с массажем стоп и применяют 3-4 раза в день. Применяются упражнения трех видов, повторяются они по 20 раз. Стопу фиксируют в правильном положении при помощи мягкого бинта из фланели. Суть всех выполняемых действий в попытке восстановить форму и движения во всех суставах стопы. Когда правильная форма стопы достигнута, на стопу и голень накладывают специальные шины. В более тяжелых случаях применяются гипсовые повязки для поэтапного исправления формы стопы. Повязки накладывает врач-ортопед на специальном столе. Через три недели повязку снимают и накладывают следующую. Затем назначается ношение ортопедической обуви. А ночью ребенок спит с шинами из полиэтилена. Одновременно применяется массаж, физиотерапия, лечебная физкультура. Если всех эти мероприятия оказываются неэффективными, назначается оперативное лечение. Операции выполняют в возрасте ребенка от 1 до 2 лет. Производится пластическая операция на сухожилиях, связках, апоневрозах стопы. Чаще всего операция выполняется по методу Т.С.Зацепина. После устранения деформации стопы оперативным путем, на стопу накладывается гипсовая повязка. Срок ношения гипса до 6 месяцев. У некоторых пациентов с тяжелой степенью косолапости оперативное вмешательство проводят в возрасте 12 лет. Результаты оперативного лечения обычно лучше консервативных методов.

Б23,В3 Врожденная кишечная непроходимость- одна из наиболее частых причин неотложных операций у детей периода новорожденности. Причины, приводящие к непроходимости: 1). пороки развития кишечной трубки; 2). нарушение процесса, вращения кишечника; 3). пороки развития других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Наиболее частой формой порока развития первой группы является атрезия и стеноз, возникновение которых связывают с дефектами формирования просвета кишечной трубки и нарушением кровоснабжения отдельных участков кишечника в эмбриональном периоде. Различают 3 вида атрезии: в виде фиброзного шнура, перепончатую форму (при наличии в перепонке отверстия говорят о стенозе) и полную с разобщением слепых концов. Чаще атрезии и стенозы локализуются в местах сложных эмбриологических процессов-в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей, подвздошной кишке; иногда встречаются множественные атрезии. Реже причиной непроходимости является удвоение кишечника (дупликатуры, энтерогенные кисты), при этом непроходимость имеет чаще обтурационный. характер. К этой же группе относят нарушения закладки нервных ганглиев в стенке кишки, что приводит к изменению перистальтики пораженного отдела и затруднению пассажа кишечного содержимого (см. Гиршпрунга болезнь). Ко второй группе причин врожденной кишечной непроходимости относится нарушение процессов вращения кишечника в эмбриональном периоде. Задержка вращения на различных этапах может вызывать три вида непроходимости: 1). заворот так называемой средней кишки, т. е. части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки, имеющих общее кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии; 2). синдром Ледда - заворот тощей кишки в сочетании со сдавленном двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины; 3). частичная дуоденальная непроходимость вследствие сдавления ее тяжами брюшины и атипично расположенной слепой кишкой. К третьей группе относятся пороки развития поджелудочной железы: кольцевидная железа и врожденный кистофиброз. В первом случае развивается стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный сдавленном ее снаружи, во втором - вследствие повышенной вязкости мекония развивается обтурация подвздошной кишки.Врожденную непроходимость кишечника разделяют в зависимости от уровня локализации и препятствия на высокую и низкую, от степени сужения про света кишки-на полную и частичную, от времени возникновения - на внутриутробную и постнатальную. -Высокая непроходимость у новорожденных возникает при атрезии двенадцатиперстной кишки или ее стенозе, аномалии вращения -синдроме Ледда, завороте средней кишки, сдавлении кишки тяжами брюшины, кольцевидной поджелудочной железой, аберрантным сосудом, при ущемлении в грыже Трейтца. Проявляется высокая непроходимость кишечника с первых часов или дней жизни. Основной ее симптом - упорная рвота застойным желудочным содержимым о примесью желчи. Дети быстро теряют массу тела; нарастают нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочной системы, возникает олигурия, растет гематокрит. При полной кишечной непроходимости, развившейся внутриутробно, отсутствует мекониальный стул. При осмотре живот выглядит запавшим, на фоне которого после кормления отчетливо видно вздутие эпигастральной области. При синдроме Ледда и завороте "средней кишки" характерны приступы беспокойства новорожденного, которые усиливаются при пальпации. При зондировании желудка получают застойное содержимое в количестве, превышающем норму, как правило, с патологическими примесями (желчь, кишечное содержимое). Следует помнить, что при расположении препятствия выше уровня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) рвотные массы не содержат патологических примесей. -Низкая кишечная непроходимость может быть обусловлена атрезией и стенозом тощей, подвздошной и восходящей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом. Низкая кишечная непроходимость проявляется также с первых часов или дней жизни и характеризуется значительным вздутием живота. Характерна усиленная, видимая на глаз перистальтика расширенных петель кишечника (симптом Валя). Рвота менее частая, чем при высокой непроходимости, однако рвотные массы всегда имеют застойный, характер, неприятный запах, содержат значительную примесь желчи и кишечного содержимого (так называемая каловая рвота). При полной непроходимости кишечника характерно также отсутствие отхождения мекония после рождения. Лечение врожденной непроходимости кишечника только оперативное. Его проводят после оценки риска наркоза и операции, предварительной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов. Характер оперативного вмешательства зависит от порока развития: создание непрерывности просвета кишечной трубки путем, выполнения энтеро-энтеростомии, дуодено-, дуоденоэнтеростомии, иссечения мембраны. Возможны даухэтапные операции при низких формах кишечной непроходимости, при этом первый этап заключается в наложении кишечного свища.

Б24В1Хирургическая инфекция - это любой неспецифический инфекционный процесс в любых органах и тканях, лечение которого требует хирургического вмешательства.Специфических возбудителей гнойной инфекции не существует. Все они в том или ином качестве и количестве вегетируют в естественных резервуарах организма.-Возбудителями хирургической инфекции у детей могут быть самые различные микроорганизмы: золотистый стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, клебсиелла, церрация и др. Важно подчеркнуть, что флора в очаге поражения является смешанной более, чем в 50% случаев [5,6]. Однако, при определенных условиях степень патогенное™ микроорганизмов меняется. Особенно это касается госпитальных штаммов микроорганизмов, среди которых и пси МДНМ ГОДЫ отмечается явная тенденция к нарастанию роли грамотрицательной флоры.Для реализации воспалительного процесса необходимо, чтобы антигенное воздействие превысило возможности иммунной системы. Особенности ее у новорожденных характеризуются:Несовершенством гуморального звена неспецифической резистентности (возрастное низкое содержание и быстрое истощение титра комплемента в сыворотке крови),Несовершенством клеточных звеньев иммунитета и неспецифической резистентности (незавершенный из-за особенностей возбудителя фагоцитоз),Несовершенством гуморального звена иммунитета Большое значение в развитии гнойно-воспалительных заболеваний имеет также состояние местного иммунитета организма ребенка. Под местным иммунитетом понимают бактерицидные свойства кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта, дефицит которых у новорожденных обусловливает наличие у них дополнительных путей инфицирования по сравнению со взрослыми и старшими детьми.Кожа проявляет свои защитные свойства благодаря наличию на ее поверхности кислой реакции, а также непроницаемого для микроорганизмов эпидермиса. Дефициту кожного иммунитета у новорожденных способствует щелочная реакция на поверхности кожи, покрытой родовой смазкой (не обладающей бактерицидными свойствами). Эпидермис у них тонкий, легко отслаивающийся от подлежащей дермы, особенно в складках кожи, где образуются опрелости, создающие почву для легкого проникновения микроорганизмов в более глубокие слои кожи.Слизистые оболочки проявляют местный иммунитет в основном за счет содержания в их секретах лизоцима, обладающего бактерицидными свойствами. Но его содержание в секретах слизистых оболочек новорожденных снижено, поэтому они обладают меньшими защитными свойствами, чем слизистые взрослых и детей старшего возраста. Именно по этой причине слизистые у маленьких детей поражаются чаще, они легче становятся воротами проникновения инфекции в организм. Примером может служить известная всем молочница на слизистых рта, которая в силу местного иммунодефицита встречается только у детей первых месяцев жизни, хотя грибок молочницы обитает во рту людей любого возраста.Проникновению инфекции в организм через желудочно-кишечный тракт препятствует резко кислая среда в желудке. У новорожденных кислотность и защитные свойства желудочного сока снижены

Б24,В2 Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата -Больные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и деформацию поврежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней конечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной не может ни стоять, ни ходить.-При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время получения травмы. Выяснить - травма произошла во время работы, связанная с работой или получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. -Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра, определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще всего бывают вынужденными. При детальном осмотре можно выявить один из достоверных клинических признаков перелома - нарушение оси конечности или поврежденного сегмента. Для выявления этого симптома необходимо знать нормальную ось конечностей. Пальпация, как метод объективного обследования, позволяет выявить целый ряд достоверных клинических симптомов, характерных для травматического повреждения. В травматологии и ортопедии допустимо проводить пальпацию одним пальцем для выявления болевых точек. Нередко, при пальпации всей кистью невозможно выявить локальную болезненность, характерную для повреждения небольшого анатомического образования, например, отрыв верхушки лодыжки, повреждение надколенника и т.д. В этих случаях при пальпации всей рукой определяется только общая болезненность поврежденной области, а при пальпации одним пальцем выявляется болевая точка, характерная только для определенного анатомического образования.При пальпации места повреждения можно выявить симптом патологической подвижности на протяжении диафиза кости, т.е. движение возможно в том месте, где в норме оно Измерение длины конечности чаще всего выявляет достоверный клинический признак перелома со смещением отломков - анатомическое (истинное) укорочение, как всей конечности, так и поврежденного сегмента. Для того чтобы выявить появившееся после травмы изменение длины конечности, необходимо с помощью обычной гибкой сантиметровой ленты измерить длину поврежденной конечности и ее сегментов. Затем сравнить полученные результаты со здоровой конечностью.Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах. При около- и внутрисуставных повреждениях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). При некоторых ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид ограничения движений в суставе - ригидность (тугоподвижность), которая характеризуется наличием в суставе только пассивных движений с амплитудой 3° - 5°.Одним из достоверных признаков травматического повреждения конечности является нарушение ее функции. При повреждениях верхней конечности это невозможность выполнить определенные виды работы или даже невозможность обслужить себя. В первом случае - это частичное нарушение функции или ее снижение. Во втором же случае говорят о полной потере функции. Она может быть временной и стойкой.Рентгенологически диагноз травматического повреждения кости (перелома) характеризует два признака:· наличие линии перелома и· смещение отломков .

Б24,В4 Обработка рук - обеззараживание кожи рук персонала, участвующего в проведении операций, перевязок и других хирургических манипуляций с целью предупреждения попадания микроорганизмов в рану и на соприкасающиеся с ней предметы.В основу различных способов О. р. положены механическая очистка (мытье водой со щетками), обеззараживание антисептическими р-рами, дубление кожи. С помощью механической очистки и применения антисептиков удается освободить от микроорганизмов лишь поверхность кожи, тогда как микробы, находящиеся в протоках потовых и сальных желез, в фолликулах волос, сохраняются и могут через короткий срок после О. р. оказаться на поверхности кожи и обусловить ее инфицирование. Поэтому при О. р. производится уплотнение поверхностных слоев кожи дубящими веществами (этиловый спирт, спиртовой р-р йода, р-ры танина и др.). Дубящее действие этих средств выражено сильнее, если их наносят на сухую кожу; эффект дубления сохраняется в течение 20-30 мин, но быстро исчезает при увлажнении кожи- Способ Спасокукоцкого - Кочергина. Используется 0, 5% р-р нашатырного спирта, к-рый обладает хорошим обезжиривающим действием. После мытья рук под струей воды их моют в 0, 5% р-ре нашатырного спирта (на каждые 100 мл горячей воды - 0, 5 мл нашатырного спирта) марлевыми салфетками последовательно в двух тазах по 3 мин в каждом. После однократного использования раствор в тазу меняют. Затем руки насухо вытирают стерильным полотенцем и с целью дубления обрабатывают в течение 5 мин марлевым шариком, смоченным в спирте. Способ Фюрбрингера (модифицированный). Руки моют стерильной щеткой с мылом под струей теплой воды в течение 10 мин. При этом щетку через 5 мин заменяют, после чего руки вытирают стерильным полотенцем и обрабатывают р-ром сулемы 1: 1000 в течение 1-2 мин и 96% спиртом в течение 3 мин. Ногтевые ложа смазывают 5% спиртовым р-ром йода. Способ Альфельда. Руки моют таким же образом, как и при способе Фюрбрингера, но обрабатывают их в течение 5 мин 96% спиртом. Обработка рук новосел-том, дегмицидом. Руки моют теплой водой с мылом в течение 2-3 мин, тщательно ополаскивают и протирают двумя ватными тампонами. Р-р новосепта (3%) или дегмицида (1%) наливают в таз и протирают им руки сначала одной, а затем другой поролоновой губкой (по 3 мин каждой). Благодаря хорошему проникновению препаратов в кожу дубления спиртом не требуется. При этом расходуется ок. 50 мл раствора. Обработка рук смесью растворов перекиси водорода и муравьиной кислоты (первомур, С-4). В стеклянный сосуд наливают 170 мл 30-33% перекиси водорода и 69 мл 100% (или 81 мл 85%) муравьиной к-ты, после чего сосуд помещают в холодную воду на 1-1, 5 ч и периодически встряхивают. Для О. р. используют 2, 4-4, 8% р-р этой смеси, к-рый получают путем добавления от 5 до 10 л водопроводной или дистиллированной воды. Руки моют с мылом в течение 1 мин, вытирают насухо стерильной салфеткой и затем обрабатывают р-ром первомура в эмалированном тазу 1 мин и снова вытирают. Р-р сохраняет бактерицидное свойство в течение 6-8 часов.

Б25В1 Атрезия пищевода - тяжёлый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще всего сообщается с трахеей. Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками развития - врождёнными порками сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и дрРазвитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбриогенеза.Классификация-На основании анатомических вариантов различают шесть типов атрезии пищевода : а) - полное отсутствие пищевода ; вместо него существует соединительнотканный тяж; б) - пищевод образует два изолированных слепых мешка; в) - верхний отрезок пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с трахеей выше ее бифуркации; г) - верхний отрезок пищевода оканчивается слепо, нижний соединен свищевым ходом с трахеей в месте ее бифуркации; д) - верхний отрезок пищевода соединен свищевым ходом с трахеей, а нижний отрезок заканчивается слепо; е) - верхний и нижний отрезки пищевода соединены с трахеей свищевым ходом.Стенки слепо заканчивающегося отрезка пищевода гипертрофированны, а в дистальном его отрезке истончены.Клинические симптомы появляются вскоре после рождения ребенка. Они довольно типичны, что создает предпосылки для ранней диагностики и своевременного хирургического лечения. Наиболее ранними ив то же время постоянными симптомом является обильное и непрерывное выделение изо рта и носа новорожденного пенистой вязкой слизи ( ложная «гиперсаливация» ).При этом часть слизи аспирируется, появляются приступы цианоза. После отсасывания содержимого наступает временное улучшение, а затем вновь появляются пенистые выделения и приступы цианоза. Это позволяет заподозрить непроходимость пищевода еще до первого кормления. Второй основной симптом обнаруживается при первом же кормлении ребенка или питье жидкости. Пища или жидкость сразу выделяется обратно при полной атрезии, а при трахеопищеводном свище, попадая вдыхательные пути, вызывает поперхивание и тяжелый приступ кашля с нарушением дыхания и появлением цианоза. Регургитация при приеме пищи и жидкости отличается от рвоты тем, что она возникает после одного - двух глотков.Уже через несколько часов жизни у ребенка с атрезией пищевода в тех случаях , когда имеются пищеводно - трахеальные свищи , развивается синдром дыхательной недостаточности , которая усугубляется попаданием в дыхательные пути желудочного содержимого.При осмотре ребенка отмечается изменение конфигурации верхней половины живота : западение или уплощение ее , характерное для полной атрезии, или выбухание в случае атрезии с пищеводно -трахеальным свищем . очень быстро развиваются дыхательные расстройства в виде одышки , расстройства ритма дыхания , перемежающегося , а затем и постоянного цианоза , в легких появляются влажные хрипы. Характерно усиление этих расстройств после каждого приема пищи и жидкости. После рождения у ребенка с атрезией пищевода первые 24 - 28 ч бывает мекониевый стул, а затем появляются запоры.Окончательная диагностика атрезии пищевода и уточнение ее формы возможны с помощью рентгенологического исследования. Единого мнения о методике проведения этого исследования Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка грудной клетки , а затем переходят к рентгеноскопии органов брюшной полости. При наличии пищеводно - трахеального свища в нижнем отрезке пищевода обнаруживается воздух в желудке и кишечнике. В последующем производят контрастное исследование пищевода обязательно в вертикальном положении исследуемого с целью предупреждения аспирации контрастного вещества.Для уточнения диагноза необходимо применение эзофагоскопии, трахеобронхоскопии . W. Holzgreve сообщает о диагностическом значении при распознавании атрезии пищевода определения ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости в пренатальном периоде.Лечение-Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с атрезией пищевода. Уже в родильном доме должна быть начата предоперационная подготовка, включающая аспирацию содержимого рото - носоглотки каждые 15 -20 мин , дачу кислорода, полное исключение кормления через рот.Транспортировка должна быть выполнена специализированной бригадой в максимально короткий срок. Общая длительность предоперационной подготовки определяется тяжестью нарушений гомеостаза и гемодинамики, дыхательной недостаточностью , степенью дегидратации . При явных признаках аспирации , нарушении дыхания , а тем более при пневмонии или ателектазе необходимо как можно раньше прибегать к прямой ларингоскопии с катетеризацией трахеи и аспирации. При неэффективности последней под наркозом проводят бронхоскопию или интубацию трахеи с тщательной аспирацией содержимого.Больного помещают в кувез, где обеспечиваются непрерывная подача кислорода, аспирация содержимого ротоглотки , согревание. Назначают инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию.Выбор метода оперативного вмешательства определяется формой атрезии и состоянием больного. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопищеводным свищем у больных с малым операционным риском ( доношенных, без сочетанных пороков жизненно важных органов и симптомов внутричерепной родовой травмы ) целесообразно начинать с торакотомии, разделения трахеопищеводного свища. Если диастаз между концами пищевода не превышает 1.5-2 см, то накладывают прямой анастомоз. При большом диастазе отрезков пищевода накладывают шейную эзофагостому и гастростому по Кадеру.

Б25В2Особенности травматологии детского возрастаОсобенности анатомического строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Как известно, маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей, что объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой сохраняется нормальная структура.Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз.Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смешение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв Общие принципы лечения переломов костей у детей. Лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевые ми бинтами.

Б25,В3.Лимфаденит (lymphadenitis; лимфа + греч. aden железа + -itis) - воспаление лимфатических узлов. Различают неспецифический и специфический Л. Неспецифический Л. чаще всего вызывают стафилококки, реже стрептококки и другие возбудители гнойной инфекции, их токсины и продукты распада тканей первичных очагов гнойного процесса, которые поступают в лимфатические узлы лимфогенным, реже гематогенным и контактным путями. При местном воспалительном процессе (фурункуле, карбункуле, гнойной ране, кариесе зубов и т.д.) чаще наблюдают регионарный Л.Специфический лимфаденит вызывают возбудители актиномикоза, сифилиса, туберкулеза, туляремии, чумы и др. Клиническая картина, диагноз, лечение - см. Актиномикоз, Сифилис, Туберкулез внелегочный, туберкулез периферических лимфатических узлов, Туляремия, Чума.Острый неспецифический лимфаденит начинается с воспаления лимфатических сосудов (см. Лимфангиит). Чаще имеются входные ворота возбудителей инфекции (рана, ссадина, потертость, язва) в области, из которой осуществляется отток лимфы в пораженные лимфатические узлы. При серозном Л. воспалительный процесс чаще не выходит за пределы капсулы лимфатического узла. Прогрессирование гнойного воспаления может привести к деструктивным формам Л. - абсцедированию и некрозу, а при гнилостной инфекции - к ихорозному распаду лимфатических узлов с распространением воспалительного процесса на окружающие ткани (паралимфаденит) и образованием аденофлегмоны. При серозном Л. общее состояние больных не страдает. Отмечаются боли в зоне регионарных лимфатических узлов, которые увеличены в размерах, болезненные и плотные на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена (рис.).При деструктивном гнойном Л. клинические признаки выражены в большей степени: наблюдаются резкие боли, кожа над лимфатическими узлами гиперемирована, пальпация болезненна, отдельные лимфатические узлы сливаются между собой и окружающими тканями, становятся неподвижными. При аденофлегмоне определяются диффузная гиперемия и плотный инфильтрат без четких границ с очагами размягчения. Температура тела повышается до высоких цифр, появляются озноб, тахикардия, головные боли, выраженная слабость. Осложнениями деструктивного Л. являются тромбофлебит, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства (забрюшинное пространство, средостение и др.), сепсис. Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, остеомиелитом.Лечение зависит от стадии процесса. В начальных стадиях лечение консервативное: покой для пораженного органа, УВЧ-терапия, активное лечение основного очага инфекции (своевременное вскрытие и дренирование абсцессов, флегмон, гнойных затеков), назначение антибиотиков. При деструктивном гнойном Л. необходимо оперативное вмешательство: вскрытие абсцесса, аденофлегмоны, удаление гноя, дренирование раны. Дальнейшее лечение проводят по принципам лечения гнойных ран (см. Раны).Абсцесс (лат. abscessus - нарыв) - гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними. Абсцесс может возникать как самостоятельно, так и как осложнение другого заболевания (пневмония, травма, ангина - заглоточный абсцесс). Развитие абсцесса связано с попаданием в организм гноеродных микробов через повреждения кожи или слизистых оболочек или с заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого гнойного очага. Защитная реакция организма проявляется в образовании капсулы, ограничивающей абсцесс от здоровых тканей.Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением.Лечение в большинстве случаев - хирургическое.Флегмона новорожденных - гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки у детей в первые недели жизни.[1] Отличается от флегмоны у детей старшего возраста и взрослых тем, что некротические изменения (процессы альтерации) преобладают над воспалительно-экссудативнымиЭтиология и патогенез-Кожа новорожденного нежна и легко ранима. Кожа и подкожно-жировая клетчатка у новорожденного хорошо кровоснабжаются, что способствует быстрому распространению инфекции и воспаления.Наиболее частый инфекционный возбудитель - золотистый стафилококк, либо его ассоциации с другими микробами.[1][2] Часто флегмоне предшествует повреждение кожи: опрелость, другие гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки.[3] Помимо поврежденной кожи в качестве ворот проникновения микробов, не исключается гематогенный путь (в частности, через отмирающие пупочные сосуды).[2]Клинические признаки-Заболевание чаще всего возникает на 5-8 день жизни, иногда позже. Характерна гипертермия (повышение температуры тела до 38-39 градусов Цельсия), беспокойство ребенка. Новорожденный хуже сосёт грудь.[3]Наиболее часто флегмона возникает на спине: в поясничной и крестцовой области, на ягодицах, в межлопаточной области (это может быть связано со сдавлением этих областей, когда ребенок длительно лежит на спине - при этом ухудшается кровоснабжение кожных покровов). Также могут поражаться передняя и боковые поверхности грудной клетки.Общее состояние ребенка может изменяться по-разному. Наиболее часто наблюдается выраженная интоксикация (токсико-септическая форма), реже заболевание протекает подостро (простая форма).[2]Лечение.Ребенка с флегмоной необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.[3]Выполняется операция - флегмону вскрывают,[3] выполняя насечки в шахматном порядке с захватом здоровых тканей, после чего обычно накладывают повязку с гипертоническим раствором. Проводят антибактериалную терапию, восполнение потери жидкости вследствие интоксикации и гипертермии. Перевязки выполняют часто, некоторые авторы советуют выполнять перевязки через каждые 4 часа.[источник не указан 240 дней] При распространении флегмоны (увеличении площади поражения) выполняют повторные насечки в шахматном порядке.

Б26В1Отморожения у ребенкаПоражения, обусловленные воздействием низких температур, могут встречаться не только в северных районах и не только зимой, но и в другие времена года и в южных широтах (например, при воздействии сухого льда).Ведущую роль в процессе развития отморожений играет продолжительный спазм артериол вследствие воздействия низких температур, затем в них развивается тромбоз, что усугубляет тяжесть нарушения местного кровообращения в тканях и может привести к некрозу.Изменения в тканях под влиянием холода носят неравномерный характер: участки некроза чередуются с зонами относительно неизмененных тканей, это обуславливает мраморный оттенок поверхности кожи.Только спустя некоторое время после согревания можно определить глубину и площадь поражения тканей. Это приводит к необходимости выделения периудов: I - латентный (дореактивный)- для этого периода поражения характерно побледнение кожи, снижение температуры (гипотермия) части тела, наиболее подвергшейся воздействию низкой температуры, вследствие прекращения кровообращения и нарушения обменных процессов в пораженных тканях теряется их тактильная и температурная чувствительность, значительно притупляется болевая. Тяжесть описанных проявлений тем выше, чем больше продолжительность действия поражающего фактора.II - реактивный - этот этап начинается после согревания тканей и сопровождается возникновением отеков пораженных участков, довольно быстро там развивается воспаление и может присоединиться вторичная инфекция, тяжесть состояния при отсутствии своевременной помощи быстро нарастает. По характеру ответных патофизиологических процессов в отмороженных тканях при согревании можно более точно судить о глубине и площади повреждений. После согревания клиническая картина может проявляться по-разному, и степень ее варьирует в соответствии с продолжительностью тканевой гипотермии.Отморожения классифицируют в соответствии с характером вызвавшей их причины на 4 класса, каждый из них имеет свои клинические особенности.1.Отморожение, развивающееся при воздействии сухого мороза: при этом страдают преимущественно открытые или периферические участки тела, где происходит застывание клеточной протоплазмы, а затем развивается некроз или дегенерация тканей.2.При долговременном воздействии чередования сухого тепла и влажного холода возможно развитие повреждений тканей по типу «траншейной стопы», в таких условиях из-за нескоординированных сосудистых реакций значительно увеличивается отдача тепла, и происходит отморожение тканей даже при температуре воздуха выше нуля. Такой феномен встречается в весеннее время при прогулках в легкой непрочной обуви по еще не прогревшейся сырой почве, длительной работе в саду и т.д. При этом вазомоторные и нервно-трофические расстройства способны привести к развитию некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.3.При локальном воздействии на тело предметов с низкой температурой имеют место контактные отморожения, возникающие во время непосредственного контакта с различными металлическим предметами: инструменты, ключи, замки, трубы, полозья саней, пряжки на одежде и т.д., поражаются в основном покровы верхних конечностей, но возможны и контактные отморожения других участков и даже слизистых (например, языка).4.Синдром ознобления. Он подразумевает под собой совокупность симптомов хронического отморожения в основном открытых частей тела (пальцы кистей рук, щеки, нос, губы, уши), возникает часто в ходе систематического непродолжительного воздействия нерезких охлаждении. Основные проявления этого синдрома - отеки, синюшность, чувство покалывания, зуда, бегания мурашек на участке пораженной кожи. В далеко зашедших, запущенных вариантах течения на коже развиваются трещины и язвы, присоединяется вторичная инфекция. Часто ознобление развивается у людей, уже перенесших отморожения в прошлом.Классификация отморожений по степенямI степень: при непродолжительном воздействии низких температур вследствие нарушения кровоснабжения изменяется активность метаболических процессов в тканях, происходит нарушение иннервации и чувствительности, однако явления эти выражены умеренно, и омертвения тканей не происходит. Из-за поражения нервных окончаний больные часто ощущают покалывание, жжение, зуд, возможны колющие боли в участках, подвергшихся поражению, эти участки становятся мраморно-белыми и холодными из-за нарушения притока крови. Описанные явления при своевременном согревании быстро подвергаются обратному развитию и проходят через несколько дней, более длительно сохраняется расстройство чувствительности в пораженных зонах по типу гиперестезии.II степень: типично развитие отека и омертвения кожи вплоть до росткового слоя. На синюшной коже прогрессируют отечные явления, которые позже преобразуются в пузыри, заполненные прозрачной или белесоватой жидкостью. Чем больше выраженность отеков, тем более сильные боли испытывает пострадавший. Лечение отморожений II степени длится не менее трех месяцев.III степень: в ходе продолжительного воздействия низких температур на ткани в них происходят необратимые изменения, разрушаются клеточные структуры и стенки сосудов, развивается омертвение всех слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. При этом содержимое пузырей на коже принимает геморрагический характер, болевая симптоматика менее выражена по силе и продолжительности из-за быстрого отмирания нервных окончаний. Кроме того, омертвевшие участки тканей могут вторично инфицироваться и нагнаиваться, что значительно утяжеляет состояние пострадавшего. Дефекты тканей при некротизации заживают в течение 1-2 месяцев.IV степень: в ходе чрезвычайно длительного воздействия очень низких температур необратимые разрушения тканевых структур затрагивают не только все покровные слои, но и подлежащие ткани и кости. В основном отмораживаются периферические части тела, в которых негусто развита сеть кровеносных сосудов, небольшое содержание жировой ткани, но высокое содержание воды (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Отморожения I пальца стопы занимают первое место в списке холодовых повреждений по частоте, за ними следуют отморожения пальцев кисти.Первая помощь. Основное мероприятие первой помощи при отморожениях в скрытом периоде - незамедлительное восстановление температуры и кровообращения в подвергшихся поражению тканях, согревание пострадавшего; необходимо снять влажную одежду в утепленном помещении и заменить сухой. При этом не стоит торопиться, чтобы вторично не травмировать ткани вследствие отрывания примерзшей одежды от кожи пострадавшего. Затем незамедлительно проводят мероприятия по согреванию тела больного как снаружи (прикладывание грелок, укутывание пледами, включение обогревательных приборов), так и изнутри (прием теплой пищи и жидкости).Для того чтобы восстановить кровообращение в пораженных зонах, их растирают ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области. Когда кожа потеплеет и примет розовую окраску, следует наложить спиртовую или асептическую повязку с толстым слоем ваты. Ни в коем случае нельзя растирать пораженные участки тела снегом, так как из-за этого тело дополнительно охлаждается, кроме того, возможно нанесение микротравм.Активное согревание отмороженной конечности в воде проводят постепенно, погружая ее в воду не теплее 24°C, затем в течение 20-30мин температуру повышают до 36-40°C, массируя конечность от периферии к центру и проводя активные движения в пострадавшей конечности. После отогревания и восстановления кровообращения на конечность накладывают утеп-ленную асептическую повязку. Применение настойки йода, красящих веществ, жиров и мазей противопоказано, так как это представляет трудности при осуществлении местного наблюдения за кожей и осложняет обработку отмороженной поверхности.Врачебная помощь. Оказывается в основном в реактивном периоде и заключается в наложении спиртовых или спиртоглицериновых, асептических повязок, иммобилизации конечности, введении столбнячного анатоксина и антибиотиков.В реактивном периоде возможно сочетание как местного лечения, так и хирургического. На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе масляно-бальзамическую повязку по Вишневскому), которые способствуют регенерации и благоприятствуют разрастанию эпителия. Если пузыри не загрязнены и не повреждены, то их не прокалывают.Оправдано применение в ранние периоды внутривенного или внутриартериального введения спазмолитических средств, а также антикоагулянтов и декстранов.Консервативное лечение отморожений представляет собой комплекс тепловых воздействий физиопроцедур: применяют грелки и водяные ванны, электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапию, электрофорез, ультрафиолетовое облучение, парафин в сочетании с лечебной физкультурой и массажем.При отморожении IV степени и иногда и при отморожении III степени основным методом лечения является хирургическое вмешательство: выполняется рассечение, иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение производят с небольшим отступом от демаркационной линии. Иногда при отморожении IV степени для того, чтобы сохранить конечность или увеличить длину культи при ампутации, предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию (по плоскости). Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации проводят лишь тогда, когда развились тяжелые осложнения: анаэробная инфекция, сепсис. При необходимости в целях укорочения сроков лечения раневую или гранулирующую поверхность закрывают местными тканями, свободным кожным лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гнойно-воспалительных процессов в отмороженном участке и интоксикации их лечат по общим правилам гнойной хирургии.

Б26В2Паховая грыжа у детей- состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал.В большинстве случаев у детей паховая грыжа является врожденной. Она возникает в результате нарушения облитерации (исчезновения) влагалищного отростка брюшины, участвующего в миграции яичка из брюшной полости в мошонку у мальчиков или недостаточности стенок пахового канала, как у мальчиков, так и у девочек. Встречается преимущественно односторонняя паховая грыжа, причем справа в 2-3 раза чаще. Паховые грыжи наблюдаются главным образом у мальчиков, что связано с процессом опускания яичка.Приобретенные грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки. В связи с тем что грыжи у детей, как правило, врожденные, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т. е. являются косыми. Прямые грыжи у детей наблюдаются как исключение. Существуют два вида грыж - паховая и пахово-мошоночная. Среди последних различают, в свою очередь, канатиковую и яичковую грыжи. Содержимым грыжевого мешка у ребенка чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте - нередко сальник.У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).- Диагностика пахово-мошоночных грыж. Обычно у маленького ребенка, иногда уже в периоде новорожденности, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к ее асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. Одновременно с этим выявляется положительный симптом "толчка" при кашле ребенка. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца.При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу. У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических упражнений. Утолщение элементов семенного канатика, расширение пахового кольца, положительный симптом "толчка" в сочетании с анамнестическими данными делают в этих случаях диагноз несомненным.Лечение паховой грыжи- операция. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях, операцию переносят на более старший возраст (после 6 мес.). В связи с тем, что основной причиной грыжи у детей является наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства - перевязка грыжевого мешка. .Осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых Лечение ущемленной паховой грыжи. У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15-20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом.Б26, в3 интенсивная терапия при ДНПринципы лечения включают в себя динамическое определение параметров внешнего дыхания, газового состава крови и КОС. Полученные данные необходимо сопоставить с параметрами транспорта кислорода, функциями сердечно-сосудистой системы и других органов.Общие мероприятия: частые изменения положения тела; возвышенное положение головы и грудной клетки; физиотерапия на область грудной клетки; частые глубокие вдохи и кашель.Предупреждение и лечение инфекции: адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфузии; назначение при повышенном сопротивлении дыхательных путей бронхорасширяющих средств; применение кортикостероидов, если ОДН вызвана бронхоспастическим компонентом.Если показана ИВЛ: использование респираторов различной модификации; поддержание оптимальной растяжимости легких; создание минимальной FiO2 для поддержания адекватных РаО2 (не менее 60 мм рт.ст.) и PvO2 (не менее 30 мм рт.ст.); обеспечение минимального давления в дыхательных путях во время вдоха; адекватное увлажнение вдыхаемой смеси; применение ПДКВ, когда FiO2, превышающая или равная 0,5, не корригирует гипоксемию (если требуется ИВЛ более 24 ч).

Б27В1урологическое обследование -Изменения диуреза и мочи могут характеризоваться полиурией, олигурией, анурией, изменением физических и химических свойств мочи, примесью к моче гноя (пиурия), крови (гематурия), лимфы (хилурия), солей, бактерий, пузырьков воздуха (пиевматурия), обрывков некротизированной ткани почек, опухолевой ткани, личинок насекомых, паразитов-При осмотре больного обращают внимание на его походку (или положение в постели), цвет кожи, запах изо рта, состояние костно-мышечной системы, наружных половых органов, наличие отеков, послеоперационных рубцов, а также варикозных вен на ногах, в мошонке. При осмотре живота у больных с задержкой мочеиспускания можно видеть выбухающий мочевой пузырь. При осмотре мошонки - изменение ее размеров и формы при крипторхизме, слоновости, водянке оболочек яичка. При осмотре полового члена - короткую уздечку, аномалии развития уретры, фимоз, наличие новообразований.-Пальпацию почек выполняют в положении больного стоя, лежа в горизонтальном положении и на боку. Обычно пальпируется только нижний сегмент правой почки. Полностью почки можно пальпировать только при их дистонии или опущении. Умеренное увеличение почки наблюдается при воспалительном процессе; бугристость и значительное увеличение - при опухоли, поликистозе. Болезненность почки при поколачивании по пояснице в области XII ребра бывает при мочекаменной болезни и воспалительном процессе в почке. Мочеточники в норме не пальпируются. Мочевой пузырь можно пальпировать только тогда, когда он наполнен и выстоит над лонными костями.- Дополнительные исследования всегда включают лабораторные анализы мочи и крови, а при необходимости, в зависимости от вида патологии, также рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое и различные специальные инструментальные исследования. Помимо общего анализа производят биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, электролитов, общего белка и его фракций, глюкозы. Для более углубленного изучения функции почек применяют биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом исследуют ферментный состав крови и мочи, электролитный, кислотно-щелочной баланс, клиренс креатинина, экскрецию аминокислот и сахара с мочой-Из инструментальных методов урологического О. б. наиболее часто применяют катетеризацию мочевого пузыря, уретры, мочеточника: уретроскопию, цистоскопию, хромоцистоскопию, уретеропиелоскопию, нефроскопию, нефропиелоскопию, бужирование уретры. Расширяется применение таких методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей, как цистоманометрия, урофлоуметрия, определение профиля внутриуретрального сопротивления. Во многих случаях решающей для постановки диагноза является пункционная биопсия почки, простаты, яичка -Ультразвуковые методы исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы занимают важное место в урологическом О. б. Они дают ценную диагностическую информацию

Б27,В2Портальная гипертензия у детей. -Этиология и патогенез портальной гипертензии. Наблюдается при внутрипеченочном блоке (в результате цирроза печени) и внепеченочном (тромбофлебит селезеночной вены, часто у детей, перенесших в периоде новорожденности пупочный сепсис; врожденная патология воротной вены). В результате происходит нарушение внутри- или вне-печеночных сосудов с нарушением оттока крови из портальной системы. Внепеченочный блок у детей встречается чаще.-Клиническая картина портальной гипертензии. Массивные пищеводно-желудочные и кишечные кровотечения, печеночная недостаточность, нарастающий асцит, боли в животе, гепатоспленомегапия, рвота, повышение температуры, головная боль, плохой аппетит, нарушение сна, похудание, желтуха, расширенная венозная сеть на коже груди и живота, иногда в виде "головы медузы". Течение заболевания нередко латентное.-Диагноз портальная гипертензия. Для уточнения диагноза используют спленопортографию, контрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, определение активности процесса в печени, в том числе путем биопсии.-Дифференциальный диагноз проводят с целью уточнения причины, вызвавшей гипертензию.-Лечение вначале консервативное: диета, желчегонные, липотропные вещества, спазмолитические средства, комплекс витаминов парентерально, глюкоза натощак; дезинтоксикационная терапия-в/в гемодез или неокомпенсан, альбуминат, 5% раствор глюкозы. При высокой активности АЛТ и ACT - курс преднизолонотерапии продолжительностью 45-50 дней в оптимальной дозе 0,5-0,75 мг/(кг Ђ сут). В случае кровотечения - инфузия свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы одномоментно капельно с одновременным введением хлорида кальция, 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 5% раствора глюкозы с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, глутаминатом кальция или калия, инфузии полиглюкина, неокомпенсана, раствора Рингера, назначают рутин. При развивающейся печеночной недостаточности капельно вводят 4% раствор бикарбоната натрия. При появлении отеков, асцита - альдактон, верошпирон (антиальдостероновые препараты) в сочетании с мочегонными. Для обволакивания слизистой оболочки пищевода - внутрь охлажденная плазма. Систематически -очистительные клизмы. При нарастании симптомов портальной гипертензии, гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения), повторных тяжелых желудочно-кишечных кровотечений показано оперативное вмешательство.Особенности портальной гипертензии у детей. В детском возрасте наиболее часто встречается внепеченочная форма П. г., обусловленная в большинстве случаев (80%) аномалиями развития воротной вены в виде ее кавернозной трансформации. Определенную этиологическую роль играет тромбоз сосудов системы воротной вены, возникающий при тромбофлебите пупочной вены в результате ее катетеризации в неонатальном периоде.

Б27,В3Дифференциальная диагностикаПоскольку проведение дифференциальной диагностики требует затрат времени, целесообразно проводить ее в определенной последовательности: 1) сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции; 2) затем - острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи; 3) наконец исключают другие нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого живота". Естественно, такое разделение носит условный характер, поскольку анализ клинической симптоматики разных заболеваний проводят одновременно, а дополнительные методы исследования производят в определенной последовательности - от простых к сложным, стремясь отбирать наиболее информативные.-1. Острые заболевания, требующие срочной операции. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (у 70- 80%): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигаст-ральной области, "доскообразное" напряжение мышц брюшной стенки. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Кроме того, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Следует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и воспалительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Соответственно этому боль из эпигастрия перемещается в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом "перемещения боли" (Кохера-Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий. При прободной язве боль, болезненность, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом при "миграции" боли и болезненности в правую подвздошную область признаков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяют.острый аппендицит. Диагностической ошибки можно избежать, если учесть, что боль при острой кишечной непроходимости сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпации живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях кишечника обнаруживают уровни жидкости ("чаши Клойбера"). У детей причиной непроходимости могут быть инвагинация кишечника, его пороки развития, а также врожденные спайки в области илеоцекального угла.-2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.-Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения диеты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом подреберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченочного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максимальной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желчного пузыря.-У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перенапряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагинальном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубо-овариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80% больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38°С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключением случаев гонорейного сальпингоофорита).-Острый мезентериальный лимфоаденит имеет весенне-осеннюю сезонность, чаще всего развивается у лиц моложе 20 лет, характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с распространением на околопупочную. Вслед за болью появляется высокая температура тела. При пальпации живота выявляют болезненность в проекции корня брыжейки тонкой кишки (вдоль линии, соединяющей правую передневерхнюю ость с левым подреберьем). Мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Течение заболевания характеризуется монотонностью, выраженностью явлений интоксикации (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево), постепенной регрессией симптомов на фоне противовоспалительной терапии.-3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого живота".-Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Она начинается острой (а не тупой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, половые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита, локальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. -Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза отличается острым повышением температуры до 38-39 "С. Лихорадка сопровождается выраженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой локализации. Затем боль концентрируется в правой подвздошной области, здесь же появляется выраженная локальная болезненность: симптомы раздражения брюшины выражены нерезко. В крови находят нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 109/л) и значительное увеличение СОЭ.

Б27,В4Пробная» неотложная медикаментозная терапия: 1. при гипогликемии или подозрении на нее: 20% р-р глюкозы 2 мл. в/в струйно, далее - инфузия 10% глюкозы 5 мл/час 2. глюконат кальция 10% - 2 мл/кг в/в медленно(!) в разведении на 5-10 мл. физиологического раствора 3. сульфат магния 25% - 0,5 мл/кг в/в медленно(!) в разведении на 5-10 мл 4. пиридоксин (витамин В) 50 мг. в/в медленно(!) в разведении на 5-10 мл 5. фенобарбитал 15-20 мг/кг в/в в разведении на 5-10 мл медленно(!) за 5-10 минут!!!! При продолжающихся судорогах средством выбора являются барбитураты - тиопентал-натрий (2 - 3 мг/кг внутривенно). При этом еще более возрастает опасность угнетения дыхательного центра. Поэтому дозу подбирают индивидуально и создают условия для проведения ИВЛ. Для закрепления противосудорожного эффекта назначают фенобарбитал - по 8 - 15 мг/кг внутрь.Противосудорожный фон создают внутривенным капельным введением лидокаина в дозе 10 мг/кг в 1 ч. При длительном некупирующемся синдроме, а также при наличии эпизодов гипоксии во время судорог необходимо акцентировать внимание на своевременной диагностике отека мозга и начать соответствующую терапию.

Б28В1Опухоль Вильмса- злокачественная опухоль паренхимы почки, возникающая в детском возрасте. Опухоль развивается из перерождённых клеток метанефроса и состоит из эмбриональных, эпителиальных и стромальных клеток в различных пропорциях. Эпителиальные клетки формируют канальцы. Двустороннее поражение возникает в 3-10% случаев. Опухоль Вйльмса составляет 20-30% всех злокачественных новообразований у детей. Известны случаи врождённого заболевания.-Факторы риска -Врождённые аномалии - аниридия (риск увеличен в 600 раз), гемигипертрофия (в 100 раз), крипторхизм, гипоспадия, наличие 2 почечных лоханок в каждой почке. Сопутствующие синдромы - синдром Бекуйтта-Видеманна, синдром Дрэша, синдром Клиппеля- Тренонё -Врождённая мезобластическая нефрома -опухоль почки у новорождённых, связанная с опухолью Вильмса Факторы окружающей среды (радиоактивное излучение, канцерогены). Генетические аспекты Клиническая картинаПальпируемая опухоль (чаще при отсутствии жалоб), выявляемая случайно родителями или при профилактических осмотрах. На ранних стадиях заболевания опухоль гомогенна, с чёткими контурами и границами, безболезненна при пальпации. На поздних стадиях - резкое увеличение и асимметрия живота из-за негомогенной болезненной опухоли, сдавливающей соседние органы. -Неспецифические симптомы Боль в животе вследствие растяжения капсулы поражённой почки, механического сдавления органов брюшной полости Мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия) при инфицировании, нарушении проницаемости канальцев почки на поздних стадиях, некрозе и кровотечении из сосудов опухоли Интоксикационный синдром (снижение массы тела, анорексия, субфебрильная температура тела) При значительных размерах опухоли - признаки кишечной непроходимости, дыхательной недостаточности. Лабораторные исследования -Клинический анализ крови (увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, невыраженная анемия) -Функциональные пробы почек -Общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия) -Содержание ЛДГ в крови, катехоламинов в моче (онкомаркёры) -Концентрация ренина в плазме крови -Миелограмма (для выявления метастазов в костный мозг).Специальные исследования -Экскреторная урография - расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение накопления и выведения контрастного вещества. Кальцификаты обнаруживают в 10% случаев -Рентгенологическое исследование органов грудной клетки -лёгочные метастазы (типичные для нефробластомы); уровень стояния диафрагмы, смещение тени средостения (при сдавлении опухолью) -УЗИ - локализация образования, васкуляризация -КГ и МРТ -Венография - при подозрении на прорастание опухоли в полую вену.Дифференциальный диагноз - другие опухоли (нейробластома, опухоли печени, мягкотканные опухоли). Типичный возраст больного и локализация опухоли свидетельствуют в пользу опухоли Вйльмса с достоверностью 70% без гистологической верификации. ЛЕЧЕНИЕ комбинированноеХирургическое лечение - удаление опухоли, уретеронефрэктомия.При подозрении на нефробластому детей до 1 года оперируют незамедлительно, остальных - после 4-8 нед химиотерапии. Послеоперационный период - химиотерапию назначают не позднее 5 дней после вмешательства ЛС: винкристин ,дактиномицин ,доксорубицина гидрохлорид ,циклофосфамид (циклофосфан). Лучевая дистанционная терапия. Облучение первичного очага показано при лечении 3-4 стадий опухоли (см. Опухоль, стадии). Также применяют паллиативное облучение метастатических очагов (лёгкие, печень).

Б28В2Травма живота у детей У детей закрытая травма живота встречается гораздо чаще, чем проникающие ранения. Такая травма обычно является результатом автодорожного происшествия с участием детей в качестве пешеходов или пассажиров.Начальное лечение такое же, как у взрослых, но с учетом некоторых особенностей детского возраста. Так, дыхательные пути у маленьких детей уже, чем у взрослых, и легче закрываются языком. Для интубации используются трубки с манжеткой; проведение интубации требует достаточного опыта, так как гортань у ребенка расположена более кпереди. ДПЛ показан далеко не всегда ввиду определенного риска осложнений.Селезенка-- наиболее уязвимый орган при тупой травме живота. Преобладающим клиническим проявлением является боль с последующим развитием симптомов кровопотери. Окончательный диагноз ставится при сканировании селезенки или КТ.Другие органы брюшной полостиЛечение других специфических повреждений органов живота брюшной полости у детей подобно таковому у взрослых. Однако отмечаются различия в частоте того или иного повреждения. Гематома двенадцатиперстной кишки встречается часто, тогда как ее разрыв -- редко. Как и у взрослых, консервативное лечение в таких случаях является оптимальным. Повреждение паренхиматозных органов наблюдается гораздо чаще, чем травма полых органов, что делает тактику выжидательного наблюдения при абдоминальных повреждениях у детей более рациональным вариантом лечения.

Б28, в 4Центральное венозное давление (central venous pressure) - давление крови в правом предсердии. Измеряется при помощи вводимого катетера, в котором имеется передатчик. Является важной диагностической информацией при различных серьезных заболеваниях сердца и легких. ценка этих показателей необходима для суждения о преднагрузке сердца, то есть для приблизительной оценки выраженности волемических расстройств. Если нет оснований предполагать поражение миокарда вследствие его прямой травмы или предшествующих заболеваний, то для оценки преднагрузки сердца достаточно оценивать центральное венозное давление (ЦВД). Данный показатель отражает преднагрузку правого желудочка. Так как в нормальном сердце его камеры работают согласованно, то преднагрузка правых отделов не отличается от преднагрузки левых. При сомнениях в справедливости этого предположения преднагрузка правых и левых отделов сердца оценивается отдельно. Показателем преднагрузки левых отделов являются давление в легочной артерии (ДЛА) и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА).Для регистрации ЦВД можно воспользоваться тонким катетером длиной 30-40 см. Если измеряются одновременно ЦВД, ДЛА и ДЗЛА, целесообразно использовать специальный плавающий катетер типа Свана-Ганца. Как и инвазивное измерение АД, эти методики подвержены артефактам, которых можно избежать, исключив демпфирование кривых давления. Измерения лучше делать в конце выдоха. Для качественной оценки ДЗЛА необходимо расположение кончика катетера в нижних отделах легких, где артериальное и венозное легочное давление выше альвеолярного. Это позволяет избежать влияния альвеолярного давления на измеряемые гемодинамические показатели. Признаком неправильного расположения кончика катетера являются сильно сглаженная кривая ДЗЛА и значительные изменения давления заклинивания легочной артерии в зависимости от изменений альвеолярного давления и величины положительного давления в конце выдоха. Чаще всего для перевода кончика катетера в нужную позицию достаточно положить больного на бок.

Б29В1. Понятие дивертикула Меккеля. Классификация Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки - желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают: 1. Свищи пупка полные и неполные; 2. Меккелев дивертикул; 3. Энтерокистому.Дивертикул возникает из эмбрионального сообщения между желточным мешком и средней кишкой, поэтому возможны различные формы тотальной или частичной персистенции с наличием или отсутствием просвета. Их можно подразделить следующим образом. 1. Персистирование всего протока: * полностью открыт; * частично открыт:а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля, b) с пупочной стороны - омфалоцеле, с) посередине - энтерокистома; * полностью закрыт. 2. Персистирование части протока: * открыт с пупочной стороны - омфалоцеле * открыт с кишечной стороны - дивертикул Меккеля2. КЛИНИКАНеосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений. К осложнениям дивертикула Меккеля относятся:* пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%; * кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%; * дивертикулит - 14%; * грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%); * пупочная фистула - 3,4%; * опухоли - 3%. У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу.Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-вой рвоты.ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ-Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99т (так называемое "меккелево сканирование"). При этом можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает 75-100 % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % -- ложноотрицательные результаты. -При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии.ЛЕЧЕНИЕ Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах дивертикула, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также, по мнению ряда специалистов, при случайном обнаружении его во время операции. Производится резекция дивертикула с ушиванием стенки кишки (resectio diverticuli Meckelii).Техника операции. После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии., освобождая основание дивертикула.

Б29В2Выпадение прямой кишки - заболевание, при котором прямая кишка выворачивается через задний проход наружу. Различают выпадение слизистой оболочки и полное выпадение всех слоев стенки прямой кишки.Этиология. Усиление перистальтики кишки при поносе, повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении и запоре, ослабление эластичности, тонуса, травматические и дистрофические поражения мышечно-апонев-ротических образований диафрагмы таза и связочного аппарата прямой кишки.Симптомы, течение. У детей при диспепсии или запоре во время акта дефекации может сразу выпадать значительная часть прямой кишки, и тогда отчетливо виден цилиндр выпавшей кишки, покрытый слизистой оболочкой. Повторные выпадения во время дефекации могут превратиться в привычные и сохраниться во взрослом состоянии. У детей вправление кишки и устранение причинных факторов (понос или запор) могут привести к излечению. У взрослых выпадение склонно только к прогрессированию, сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, болью, выделениями слизи и крови в результате раздражения и травмы слизистой оболочки выпавшей кишки, недержанием газов и кала (нарастающая слабость сфинктера). Выпадение прямой кишки у взрослых чаще развивается постепенно, начинаясь выпадением только слизистой оболочки прямой кишки, а затем становится полным. Выпадение значительной части прямой и сигмовидной кишок может сопровождаться нарушением кровообращения и некрозом стенки кишки.Диагноз не представляет трудностей при осмотре области заднего прохода, особенно при натуживании в положении больного на корточках. Степень недостаточности сфинктера, сопровождающая выпадение прямой кишки, определяется при пальцевом исследовании через задний проход и путем сфинктерометрии.Лечение у детей преимущественно консервативное - вправление выпавшей кишки в положении лежа с приподнятыми ногами. После этого назначают постельный режим на 1-Здня. Опорожнение кишечника в этот период должно происходить в положении лежа. У взрослых при отсутствии самопроизвольного вправления после акта дефекации рекомендуется коленно-локтевое положение с опущенной головой, сочетающееся с глубоким дыханием. При этом возможно легкое пальцевое пособие после смазывания вазелином.

Б29,В4инфузионная терапия при перитонитеВедущая роль в ней принадлежит инфузионной терапии. Внутривенно вводят 1500-2500 мл жидкости (5 или 10% глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, плазму, гемодез, реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, глутаминовую кислоту, витамины В, и С). Важное значение имеет борьба с болевым синдромом, которую начинают сразу после окончательного решения вопроса о необходимости оперативного лечения. До операции применяют антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, при стойком сн Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологическим суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При невозможности определения потерь элетролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия - 1 ммоль/кг, натрия - 2 ммоль/кг, хлора - 1.5 ммоль/кг).ижении показателей гемодинамики - преднизолон или гидрокортизон.

Б30,В1Анаэробная раневая инфекция - лечение инфекция кожи и мягких тканей, у детей, у ребенка, прививка, симптомы, лекарства, признаки, профилактика- группа заболеваний, вызываемых патогенными штаммами клостридии, характеризующихся синдромом интоксикации, целлюлитом, миозитом и прогрессирующим мионекрозом.Этиология. Заболевание вызывается различными видами клостридии: Cl.per-fringens, С/, novyi, С/, septicum, которые выделяют токсические вещества: лецитиназу, протеиназу, коллагеназу, фибринолизин, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу, лейкоцидин.Патогенез. Входные ворота: инфекция развивается через несколько часов или суток после травмы конечностей с тяжелыми проникающими ранениями или размозжением и омертвением тканей. Распространенный миозит и мионекроз возможны после хирургического вмешательства. Споры возбудителей проникают в раны из почвы, желудочно-кишечного тракта, женских половых органов, где они в нормальных условиях являются сапрофитами. Риск заболевания повышается у ослабленных, больных с ожогами, злокачественными новообразованиями, лейкозом, сахарным диабетом.Клостридии проявляют патогенные свойства при снижении окислительно-восстановительного потенциала тканей, повышении в них уровня лактазы и снижении рН. Аномальное анаэробное состояние развивается вследствие первичной недостаточности артериального кровоснабжения или при тяжелых проникающих ранах и размозжении тканей. Вероятность клостридиозной инфекции повышается при глубоких и обширных ранах.Заболевания, в том числе газовая гангрена, обусловлены действием токсинов, вырабатываемых размножающимися клостридиями. В частности, лецитиназа, продуцируемая в больших количествах CI. perfringens, разрушает клеточные мембраны и увеличивает проницаемость капилляров. Вокруг инфицированной клостридиями раны быстро развивается некроз тканей и тромбоз сосудов. Размножение микробов сопровождается выделением газа (водорода и двуокиси углерода), определяемого при пальпации. Одновременно появляются обширный отек и набухание пораженных тканей. Могут развиваться септицемия и шок, приводящие к летальному исходу.Клиническая картина характеризуется незначительными болями в ране, поверхность которой обычно неровная, имеет "неопрятный" вид, отмечается зловонное серозно-гнойное отделяемое темно-коричневого цвета. Заживление происходит медленно.-Клостридиозный (анаэробный) целлюлит развивается как ограниченная раневая инфекция через 3 сут. и более после травмы. Интоксикация выражена слабо. Раневая поверхность выглядит загрязненной, часто обнаруживаются волдыри, выделяется коричневый зловонный серозный экссудат, иногда обнаруживается локальная крепитация и другие признаки наличия газа (крепитация не определяет тяжесть заболевания и не указывает на клостридиозную природу процесса). Болевые ощущения выражены незначительно. Изредка отмечают отек и изменение окраски окружающих участков кожи.-Распространенные целлюлиты характеризуются диффузным воспалением подкожной клетчатки с образованием газа, без некроза мышц. Процесс быстро распространяется по фасциальным пространствам и приводит к тяжелой интоксикации.-Глубокий клостридиозный миозит быстро распространяется. Характерными являются отек, сильнейшие боли и образование газа, переход в мионекроз (газовую гангрену).-Газовая гангрена сопровождается накоплением коричневого серозного экссудата, не обязательно зловонного. В области раны усиливаются боли, в том числе при пальпации, быстро нарастает отек тканей. В дальнейшем у большинства больных (80%) определяется газовая крепитация. Рана сначала имеет бледный оттенок, затем приобретает красный или красновато-коричневый, а в дальнейшем - черновато-зеленый цвет. Пораженные мышцы обычно тускло-розового цвета, затем становятся темно-красными и, наконец, пятнисто-лиловыми или серо-зелеными. Состояние больного непрерывно ухудшается из-за нарастающей интоксикации, симптомов почечной недостаточности и шока, однако сознание часто сохраняется до терминальной стадии. Септицемия наблюдается редко.-Клостридиозная раневая инфекция может прогрессировать через стадии целлюлита, миозита, мионекроза с шоком и токсическим делирием до летального исхода за один или несколько дней.Осложнения. Специфические: острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, септицемия.Диагностика. Опорно-диагностические признаки анаэробной раневой инфекции:возникновение заболевания после тяжелой травмы;синдром интоксикации;"неопрятный" вид раны;зловонное отделяемое из раны;газовая крепитация тканей.Лабораторная диагностика. Проводят бактериологическое обследование - посев раневого отделяемого. В раневом экссудате обычно обнаруживают небольшое количество полиморфноядерных лейкоцитов, а при окрашивании Суданом - свободные частицы жира.Лечение. Большое значение имеют дренирование и санация раны. При тяжелых поражениях широко используют хирургические методы терапии с удалением всех инфицированных тканей.-В качестве этиотропной терапии назначают бензилпенициллин в больших дозах (до 10-20 млн ЕД в сутки) внутривенно; используют метронидазол, ванкомицин, тетрациклины. В тяжелых случаях применяют антибиотики широкого спектра действия: тиментин (тикарциллин в сочетании с клавулановой кислотой), аугментин (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой), клиндамицин или цефалоспорины II-III поколений с аминогликозидами, кар-бапенемы.-Гипербарическая оксигенация положительно влияет на течение процесса при прогрессирующем мионекрозе, особенно конечностей, дополняя хирургическое вмешательство и антибиотикотерапию.

Б30В2Ущемленная паховая грыжа. Осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Причиной ущемления считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм, кишечная инфекция и др.Клиника и диагностика. Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плачет, жалуется на боль в области грыжевого выпячивания. Оно становится напряженным, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже боль утихает, ребенок становится вялым, бывают тошнота или рвота, может наблюдаться задержка стула.Диагностика ущемленной грыжи основывается на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемленную паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемленной паховой грыжи, то оперативное вмешательство разрешает сомнения. Лечение ущемленной паховой грыжи. У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15-20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не следует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов.При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1,5 - 2 ч показана экстренная операция. Лечение ущемленной паховой грыжи . У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15-20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом.

Б30,В3Лечение ОПНГлавная задача лечения постренальной ОПН заключается в устранении обструкции и восстановлении нормального пассажа мочи. После этого постренальная ОПН в большинстве случаев быстро ликвидируется. Диализные методы применяют при постренальной ОПН в тех случаях, если, несмотря на восстановление проходимости мочеточников, анурия сохраняется. Это наблюдается при присоединении апостематозного нефрита, уросепсиса.Если диагностирована преренальная ОПН, важно направить усилия на устранение факторов, вызвавших острую сосудистую недостаточность или гиповолемию, отменить лекарства, индуцирующие преренальную ОПН (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента, сандиммун). Для выведения из шока и восполнения объема циркулирующей крови прибегают к внутривенному введению больших доз стероидов, крупномолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), плазмы, раствора альбумина. При кровопотере переливают эритроцитную массу. При гипонатриемии и дегидратации внутривенно вводят солевые растворы. Все виды трансфузионной терапии должны проводиться под контролем диуреза и уровня центрального венозного давления. Только после стабилизации АД и восполнения внутрисосудистого русла рекомендуется перейти на внутривенное, длительное (6-24 ч) введение фуросемида с допамином, что позволяет уменьшить почечную афферентную вазоконстрикцию.Лечение ренальной ОПНПри развитии олигурии у больных с миеломной болезнью, уратным кризом, рабдомиолизом, гемолизом рекомендуется непрерывная (до 60 ч) инфузионная ощелачивающая терапия, включающая введение маннитола вместе с изотоническим раствором хлорида натрия, бикарбоната натрия и глюкозы (в среднем 400-600 мл/ч) и фуросемидом. Благодаря такой терапии диурез поддерживается на уровне 200-300 мл/ч, сохраняется щелочная реакция мочи (рН >6,5), что предотвращает внутриканальцевую преципитацию цилиндров и обеспечивает выведение свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты.На ранней стадии ренальной ОПН, в первые 2-3 сут развития ОКН, при отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма также оправдана попытка консервативной терапии (фуросемид, маннитол, инфузии жидкостей). Об эффективности консервативной терапии свидетельствует увеличение диуреза с ежедневным снижением массы тела на 0,25-0,5 кг. Потеря массы тела более 0,8 кг/сут, часто сочетающаяся с нарастанием уровня калия в крови, - тревожный признак гипергидратации,требующей ужесточения водного режима.При некоторых вариантах ренальной ОПН (БПГН, лекарственный ОИН, острый пиелонефрит) базисная консервативная терапия дополняется иммунодепрессантами, антибиотиками, плазмаферезом. Последний рекомендуется также больным с краш-синдромом для удаления миоглобина и купирования ДВС. При ОПН в результате сепсиса и при отравлениях используют гемосорбцию, которая обеспечивает удаление из крови различных токсинов.При отсутствии эффекта консервативной терапии продолжение этого лечения более 2-3 сут бесперспективно и опасно ввиду увеличения риска осложнений от применения больших доз фуросемида (поражение слуха) и маннитола (острая сердечная недостаточность, гиперосмолярность, гиперкалиемия).Диализное лечениеДиализное лечение начинают немедленно, не прибегая к консервативной терапии, в следующих случаях: при выраженном гиперкатаболизме (прирост уровня мочевины в крови более 15-20 мг/сут с нарастающей гиперкалиемией, метаболическим ацидозом); при тяжелой внутриклеточной гипергидратации (угроза отека легких, мозга); при полной ренальной анурии; при ОПН с необратимым течением (билатеральный кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертония). Для лечения больных с критической гипергидратацией и метаболическими нарушениями с успехом используют гемофильтрацию (ГФ). У больных ОПН без остаточной функции почек ГФ проводят непрерывно в течение всего периода анурии (постоянная ГФ). При наличии минимальной остаточной функции почек проведение процедуры возможно в интермиттирующем режиме (интермиттирующая ГФ). В зависимости от вида сосудистого доступа постоянная ГФ может быть артериовенозной и вено-венозной. Непременное условие для проведения артериовенозной ГФ - стабильность гемодинамики. У больных ОПН с критической гипергидратацией и нестабильной гемодинамикой (гипотония, падение сердечного выброса) проводится вено-венозная ГФ - с использованием венозного доступа. Перфузия крови через гемодиализатор осуществляется с помощью насоса крови. Этот насос гарантирует адекватный поток крови для поддержания требуемой скорости ультрафильтрации.

Б31В1 Бронхоэктатическая болезнь - это патологические расширения бронхов. Бронхоэктатическая болезнь характеризуется расширением нескольких бронхов одного или обоих легких (обычно нижних отделов), она начинается в детском или юношеском возрасте, принимает прогрессирующее течение и сопровождается различными осложнениями. Заболевание проявляется в виде гнойного бронхита, нередко с явлениями кровохарканья.Бронхоэктазы могут быть первичными и вторичными - развиваться в очагах пневмосклероза на фоне хронической пневмонии, хронического бронхита, туберкулеза, пневмокониоза. Наиболее часто бронхоэктазы появляются в зоне ателектаза легочной ткани, после обтурации бронха рубцовыми процессами. В зависимости от формы расширения бронхов различают цилиндрические, мешотчатые (кистоподобные) и смешанные бронхоэктазы. Они могут быть одно- и двусторонними, чаще локализуются в нижних отделах легких.Один ив важных факторов, способствующих развитию бронхоэктазов,- нарушение бронхиальной проходимости с застоем секрета и последующим его инфицированием.Тяжело протекает бронхоэктатическая болезнь у детей, причем этиологическими факторами служат такие заболевания, как корь, коклюш, грипп, пневмония, тонзиллит, синусит и т. д. Бронхоэктазы у детей обычно обусловлены врожденной или наследственной слабостью соединительнотканной основы бронхов. У таких больных можно обнаружить и другие признаки дисплазии соединительной ткани (плоскостопие и пр.). У детей локальные бронхоэктазы могут развиться под воздействием инородного тела, длительно находившегося в дыхательных путях.Чаще всего бронхоэктазы возникают после пневмонии, когда развитие гнойного процесса в бронхе приводит к деструктивным изменениям во всех слоях бронхиальной стенки; при этом хрящевые и мышечные волокна замещаются рубцовой тканью, бронх теряет свою эластичность, в толще бронхиальной стенки формируется фиброзная ткань, что приводит к возникновению бронховктазов. Серьёзным провоцирующим фактором в генезе бронхоэктазов является курение.Бронхоэктазы образуются чаще в левом легком, что объясняется его анатомическими особенностями: он уже правого, так как имеет физиологическое сужение за счет давления левой ветви легочной артерии и сердца. В связи с этим условия для дренажа в нем хуже. Важное значение для диагностики, особенно у детей , имеет тщательно собранный анамнез.Клиническая картина при начальных проявлениях болезни характеризуется периодически возникающим кашлем с выделением мокроты.Физнкальные явления в начальной стадии бронхоэктатической болезни скудные, перкуторных изменений нет, иногда в нижних отделах легких можно выслушать непостоянные локальные влажные хрипы, которые исчезают с прекращением кашля и появляются вновь при простудном заболевании. Затем отмечается ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки (иногда вначале на одной стороне), на фоне ясного легочного звука определяются/участки притупления. В период обострения при наличии жесткого дыхания над пораженным участком можно выслушать разнокалиберные влажные хрипы. После откашливания количество их обычно уменьшается. При наличии крупных бронхоэктаэов выслушивается жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, утром хрипов больше, чем вечером. Иногда после отхаркивания основной массы мокроты можно выслушать амфорическое дыхание. Нередко заболевание сопровождается поражением придаточных пазух носа.Больные жалуются на слабость, недомогание, повышенную потливость, быструю утомляемость. Внешний вид больных в начале заболевания не имеет каких-либо особенностей, он формируется в связи с прогрессированием процесса. Постепенно появляются землистый оттенок кожи, одутловатость лица, пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти - часовых стекол, нарастает диффузный цианоз. Последнее явление связывают с гнойной интоксикацией и хронической гипоксемией.По мере прогрессирования процесса кашель приобретает постоянный характер, он наиболее выражен в утренние часы: больной отделяет большое количество мокроты («полным ртом»). Мокрота гнойная или слизисто-гнойная, при отстаивании образующая 3 слоя, нередко имеет прожилки крови.Усиление кашля отмечается при попытке переменить положение тела, что свидетельствует о пассивном затекании патологического секрета в неповрежденные участки бронхиального дерева, где сохранена чувствительность слизистой оболочки.При длительном застое мокроты в легком развиваются гнилостные процессы, мокрота становится зловонной. У многих больных, обострение заболевания сопровождается кровохарканьем, однако массивные легочные кровотечения встречаются редко. Иногда больные жалуются на тупые боли в грудной клетке. Температура повышается как в период обострения (38- 39°С), так ив период задержки мокроты. После ее отхождения температура снижается или нормализуется. В анализах крови выявляются нейтро-фильный лейкоцитоз, левый сдвиг, увеличение СОЭ. При длительно протекающем процессе может развиться гипохромная анемия.Исследование функции внешнего дыхания указывает на снижение ЖЕЛ (жизненной емкости легких), при сочетании с бронхоспастическим синдромом нарушается вентиляция легких по обструктивному типу.Осложнения бронхоэктатической болезни: легочные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс (редко), злокачественные новообразования легких, прежде всего рак. Если к бронхоэктатической болезни присоединяется астматический бронхит, то болезнь может перейти в бронхиальную астму. Из внелегочных осложнений встречаются амилоидоз внутренних органов, метастатические абсцессы мозга.Диагноз ставят на основании тщательно собранного анамнеза, обращая особое внимание на перенесенные в детстве инфекции, отделение по утрам гнойной мокроты с неприятным запахом. Рентгенологически на фоне усиления легочного рисунка выделяются тяжистость, радиально сходящаяся к корню легкого, а также признаки ателектаза, локального пневмосклероза.Большое значение в диагностике принадлежит бронхографии, помогающей уточнить форму болезни и объем поражения, что важно для решения вопроса о хирургическом лечении. Бронхоскопия позволяет оценить состояние отделов бронхиального дерева, взять материал на гистологическое исследование, провести лечебные мероприятия.Дифференциальную диагностику проводят с хроническим бронхитом, при котором не бывает гнилостной мокроты, лихорадки, сдвигов в формуле крови. Разграничить данную патологию с хронической пневмонией помогают рентгенография и томография грудной клетки.При туберкулезе, как правило, поражаются верхние отделы легких (в отличие от бронхоэктатической болезни), в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, проба Манту положительная. Непросто отдифференцировать бронхоэктатическую болезнь от опухолевого процесса в легком, особенно запущенного: вопрос решают исследование мокроты на атипические клетки, бронхоскопия с биопсией.Лечение бронхоэктатической болезни комплексное. Больной должен находиться в сухом, хорошо вентилируемом помещении, его пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами и белками. В период обострения обязателен постельный режим. Антибактериальная терапия занимает ведущее место в консервативном лечении болезни. Для лечения обострения применяют антибиотики (пенициллин, метациклин, метициллин, оксациллин и др.) и сульфаниламиды (бисептол, сульфадиметоксин и др.) в обычных дозах; их предпочтительно вводить эндотрахеально с помощью бронхоскопа, чрезназального катетера или гортанного шприца (эти манипуляции выполняет врач в стационаре).Наиболее эффективна лечебная бронхоскопия с введением антибиотиков и протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин по 10-20 мг на физиологическом растворе), муколитических препаратов (по 2 мл 10% раствора ацетилцистеина, 4-8 мг бромгексина на изотоническом растворе). Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, а затем 1 раз в 5-7 дней.Для повышения резистентности организма назначают метилурацил, анаболические гормоны (нерабол, ретаболил), большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы В. Хороший эффект дают занятия дыхательной гимнастикой, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФ-облучение). Наиболее благоприятно санаторно-курортное лечение на Южном берегу Крыма в теплый сезон.Наиболее радикальным является хирургическое лечение: удаление всего пораженного участка легкого. Показанием к оперативному лечению служат абсцессы легких и обильное кровохарканье. Полное излечение наступает у 50-80% больных. Чем раньше сделана операция, тем лучше результат.Противопоказанием к оперативному вмешательству являются двустороннее диффузное поражение легких, выраженная сердечно-легочная недостаточность, преклонный возраст больного.

Б31В2ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ. Этиология и патогенез портальной гипертензии. Наблюдается при внутрипеченочном блоке (в результате цирроза печени) и внепеченочном (тромбофлебит селезеночной вены, часто у детей, перенесших в периоде новорожденности пупочный сепсис; врожденная патология воротной вены). В результате происходит нарушение внутри- или вне-печеночных сосудов с нарушением оттока крови из портальной системы. Внепеченочный блок у детей встречается чаще.Клиническая картина портальной гипертензии. Массивные пищеводно-желудочные и кишечные кровотечения, печеночная недостаточность, нарастающий асцит, боли в животе, гепатоспленомегапия, рвота, повышение температуры, головная боль, плохой аппетит, нарушение сна, похудание, желтуха, расширенная венозная сеть на коже груди и живота, иногда в виде "головы медузы". Течение заболевания нередко латентное.Диагноз портальная гипертензия. Для уточнения диагноза используют спленопортографию, контрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, определение активности процесса в печени, в том числе путем биопсии.Дифференциальный диагноз проводят с целью уточнения причины, вызвавшей гипертензию.Лечение вначале консервативное: диета, желчегонные, липотропные вещества, спазмолитические средства, комплекс витаминов парентерально, глюкоза натощак; дезинтоксикационная терапия-в/в гемодез или неокомпенсан, альбуминат, 5% раствор глюкозы. При высокой активности АЛТ и ACT - курс преднизолонотерапии продолжительностью 45-50 дней в оптимальной дозе 0,5-0,75 мг/(кг Ђ сут). В случае кровотечения - инфузия свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы одномоментно капельно с одновременным введением хлорида кальция, 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 5% раствора глюкозы с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, глутаминатом кальция или калия, инфузии полиглюкина, неокомпенсана, раствора Рингера, назначают рутин. При развивающейся печеночной недостаточности капельно вводят 4% раствор бикарбоната натрия. При появлении отеков, асцита - альдактон, верошпирон (антиальдостероновые препараты) в сочетании с мочегонными. Для обволакивания слизистой оболочки пищевода - внутрь охлажденная плазма. Систематически -очистительные клизмы. При нарастании симптомов портальной гипертензии, гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения), повторных тяжелых желудочно-кишечных кровотечений показано оперативное вмешательство.Особенности портальной гипертензии у детей. В детском возрасте наиболее часто встречается внепеченочная форма П. г., обусловленная в большинстве случаев (80%) аномалиями развития воротной вены в виде ее кавернозной трансформации. Определенную этиологическую роль играет тромбоз сосудов системы воротной вены, возникающий при тромбофлебите пупочной вены в результате ее катетеризации в неонатальном периоде. Причиной П. г. у детей бывают также врожденные или приобретенные диффузные заболевания печени: вирусный гепатит, фетальный гепатит, холангиопатии новорожденных с различной степенью поражения желчных ходов (от незначительной их гипоплазии до полной морфофункциональной несостоятельности) и др. .

Б31В3Парапроктит - заболевание, характеризующееся воспалением околопрямокишечной жировой клетчатки. Факторами, обусловливающими развитие острого парапроктита у детей, иногда могут быть мацерация кожи промежности, опрелости, трещины слизистой заднего прохода, другие микротравмы. Гораздо чаще у детей инфекция проникает в клетчатку вследствие наличия у них врожденных свищей, связывающих околопрямокишечную клетчатку с криптами прямой кишки. Этому механизму у маленьких детей отводится приоритетная роль. Заболевание вызывается кишечной палочкой.Различают подкожный парапроктит и подслизистый. Клиника характеризуется болезненной дефекацией, наличием вблизи анального отверстия плотного инфильтрата. Распространение гиперемии, флюктуация, появление общей симптоматики указывают на вступление парапроктита в стадию абсцедирования.Консервативное лечение острого парапроктита в стадии инфильтрации менее эффективно в связи с наличием очага хронической инфекции в закрытой трубке свища.Лечение парапроктита заключается во вскрытии, дренировании очага и в обязательной его ревизии, цель которой - найти свищевой ход. Свищ зондируется до анальных крипт и по желобоватому зонду рассекается радиарно -обработка свища по Габриэлю. Дальнейшее лечение проводится по общим принципам заживления открытой гнойной раны. В случае выраженности общей воспалительной симптоматики назначаются антибиотики, активные в отношении Грам-отрицательной флоры.

Б31 В4Объективное обследование с подозрением на атрезию пищевода следует начинать с зондирования пищевода резиновым катетером № 8-10. Зонд лучше вводить через рот. При атрезии пищевода зонд проходит на глубину 10-12 см (до слепого конца) и дальше не идет.В норме он свободно проходит в желудок. Введение зонда в желудок целесообразно проводить каждому новорожденному сразу после его рождения. Это, с одной стороны, позволит своевременно диагностировать атрезию пищевода до появления аспирационной пневмонии, с другой стороны (при отсутствии атрезии), удалить околоплодные воды из желудка для предупреждения возможной их аспирации и у здорового новорожденногоПри подозрении на наличие атрезии пищевода его зондирование должно обязательно сочетаться с проведением пробы Элефанта: в пищевод быстро вводится 20 мл воздуха с помощью шприца, подсоединенного к зонду (катетеру), стоящему в пищеводе. При нормальной проходимости пищевода воздух пройдет в желудок. Если имеется атрезия пищевода, то он с шумом выйдет обратно через рот и нос новорожденного. Для установления окончательного диагноза необходимо рентгенологическое исследование. Проведение его в роддоме нецелесообразно из-за часто допускаемых при этом ошибок. В роддоме для установления диагноза атрезии пищевода необходимо произвести зондирование его и пробу ЭлефантаПосле установления диагноза атрезии пищевода на основании зондирования и положительной пробы Элефанта в условиях роддома, ребенка необходимо начинать готовить к операции. План подготовки должен включать ведение ребенка в роддоме до момента транспортировки, транспортировку в детский хирургический стационар и передачу его в руки хирургов.

Б32В2Желудочно-пищеводный рефлюкс у детейВ группе заболеваний пищевода наиболее часто встречается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Название патологии происходит от слов gaster - желудок, oesophagus - пищевод и refluxus - обратное течение. В основе болезни лежит развитие характерных признаков заброса желудочного содержимого (реже - содержимого двенадцатиперстной кишки) в просвет пищевода и развитие воспалительного поражения нижней части пищевода (рефлюкс-эзофагита). В разделе Болезни органов пищеварения у детей/Пищевод приведены данные об анатомическом строении пищевода, которые помогают понять механизм развития желудочно-пищеводного рефлюкса. Рефлюкс может происходить из-за расслабления или снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере (мышце-запирателе); нарушения опорожнения желудка; повышения внутрибрюшного давления. Срыгивания у детей раннего возрастаПод срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Это манифестация гастро-эзофагального рефлюкса (ГЭР) без признаков эзофагита. ГЭР обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития нижнего отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи - к 12-18 месяцам после рождения.В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, чаще всего, обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Установлена взаимосвязь между родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта.Наличие ГЭРБ можно предположить, когда ГЭР проявляется срыгиваниями и рвотой, не отвечающими на пробное лечение с использованием густых детских смесей и медикаментов. Клинические симптомы, которые должны насторожить родителей и врача - это рвота с примесью крови, задержка физического и психического развития ребенка, постоянный немотивированный плач, кашель, нарушение сна.Редко встречается у детей синдром руминации (жевания жвачки). При данном состоянии происходит заброс желудочного содержимого в ротовую полость и повторное его проглатывание. Отмечено, что, оставаясь одни. Дети могут поперхиваться собственным языком или пальцами. Как правило, этот синдром наблюдается у детей от 2 до 12 месяцев, но может встречаться у детей школьников. Напряженная ситуация в семье способствует проявлениям руминации, поэтому данное состояние расценивается как проявление повышенной нервозности и тревоги у ребенка.Лечение срыгиваний у детей разделено на несколько последовательных этапов. Ряд авторов рекомендует частые кормления малыми порциями. В то же время, кормление небольшими объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа послеобеденных промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана. Однако объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания малышей.-Особое значение в раннем возрасте отводится так называемой постуральной терапии. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого и уменьшает риск развития эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка грудного возраста желательно проводить в положении под углом 45-60 градусов. Так как ночью во время сна отсутствует перистальтика пищевода, необходимо, чтобы ребенок спал с приподнятым головным концом кроватки в положении на боку.-Рекомендации диетической коррекции срыгиваний при смешанном и искусственном вскармливании основаны на анализе соотношения: казеин/сывороточные белки, в назначаемой смеси. Основываясь на том, что смесь для ребенка должна по составу максимально соответствовать женскому молоку, приоритет в современном вскармливании отдается сывороточным белкам. Однако научные исследования, доказывающие преимущества сывороточных белков над казеином, малоубедительны. Смеси содержат больше белков, чем грудное молоко, с другим соотношением аминокислот. Считают, что казеин способствует створаживанию, и что младенцы, вскармливаемые смесями с большим содержанием сывороточных белков, срыгивают чаще. Показано, что казеин козьего молока способствует более быстрому створаживанию и большей плотности створоженной массы, чем сывороточные белки. Остаточное желудочное содержимое через 2 часа после кормления, при использовании казеиновых белков, больше, чем при кормлении смесью на основе сывороточных белков. Это способствует более медленному опорожнению желудка и связано с лучшим створаживанием. Замедленное опорожнение желудка от смеси с казеинами по сравнению со смесью с сывороточными белками, привело в последнее время к появлению новой казеин-преобладающей молочной смеси. Она рекомендована для вскармливания голодных младенцев, что обусловлено хорошей насыщающей способностью казеина. Эти смеси сгущаются злаковыми и, таким образом, применяются для лечения срыгиваний. Часть 2. Рефлюкс-эзофагит у детейВоспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, связанное с гастроэзофагеальным рефлюксом, получило название рефлюкс-эзофагита. Очень редко рефлюкс-эзофагит встречается как самостоятельное заболевание. Как правило, он наблюдается при поражении верхних отделов пищеварительного тракта - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастродуодените и т.д.Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): боли в подложечной области, неприятное чувство саднения, жжения за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время приема пищи. При выраженных болях дети отказываются от еды. Боли за грудиной могут возникать при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжестей. Нередко дети отмечают боль за грудиной и в подложечной области после приема пищи, усиливающуюся в положении лежа или сидя.Самый характерный симптом - изжога. Обычно она возникает натощак или после еды и усиливается при физической нагрузке. Дети младшего возраста не умеют описывать симптомы изжоги. Из других диспептических расстройств могут быть тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, затруднение глотания.Диагностика ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита проводится на основании данных истории развития болезни, особенностей клиники и результатов инструментальных и лабораторных методов. Золотым стандартом диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Широко применяется УЗИ органов брюшной полости. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в положении стоя и лежа, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности, введение щелочных и кислых растворов. Также в диагностике ГЭР у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.Лечение ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного состояния, комплексное. Оно включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию. Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия ГЭРБ позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Б32В3Судорожный синдром - Одно из наиболее грозных осложнений нейротоксикоза, повышения внутричерепного давления и отека мозга. Чаще всего судороги это ответная реакция организма на внешние раздражающие факторы. Причиной возникновения судороги также может быть острые вирусные инфекции, травма, нарушение обмена веществ, менингит, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения, коматозных состояниях. Результатом токсикоза или азотемии может явиться нарушение общемозговых функций, внутричерепной гипертензии и отека мозга. Судороги наблюдаются при эпилепсии, токсоплазмозе, опухолях головного мозга, действии психических факторов, вследствие травм, ожогов, отравлений. Причиной возникновения судорог могут быть расстройства обмена веществ (гипогликемия, ацидоз, гипонатриемия, обезвоживание), нарушение функции эндокринных органов (недостаточность надпочечников, нарушение функции гипофиза), артериальная гипертензия. При спазмофилии судороги обусловлены гипокальциемией. Судорожные приступы могут развиться вследствие уплотнения мозговой ткани за счет кровоизлияния в мозг или последующего развития спаек, глиозе, как следствие склерозирующего процесса. Судороги могут быть и у новорожденных; их причиной могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, врожденные дефекты развития ЦНС. У детей раннего возраста морфологическая и функциональная незрелость мозга обусловливают низкий порог возбудимости ЦНС и ее склонность к диффузным реакциям. Этому также способствуют возрастная гидрофильность ткани мозга и повышенная сосудистая проницаемость. Клинические проявления судорожного синдрома очень характерны. Ребенок внезапно теряет контакт с окружающими, взгляд становится блуждающим, глазные яблоки сначала плавают, а затем фиксируются вверх или в сторону, голова запрокинута, руки сгибаются в кистях и локтях, ноги вытягиваются, челюсти смыкаются. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, может наступить остановка дыхания. В медицине судорожные состояния условно делят на эпилептические (истинные) и неэпилептические. Судороги бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные, клонические и тонические. Клонические судороги характеризуются повторным сокращением и расслаблением отдельных групп мышц, тонические - длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе (вынужденное положение); клонико-тонические судороги - периодическая смена тонической и клонической фаз. Частые некупирующиеся судороги переходят в судорожный статус - особо неблагоприятное состояние у больных детей. С целью выявления нейроинфекции или кровоизлияния проводят люмбальную пункцию, для уточнения диагноза при судорогах у детей, требуется экстренное лабораторное определение уровня глюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота мочевины, креатинина, билирубина в крови, газового состава артериальной крови. При оказании неотложной помощи при судорогах нужно поступать следующим образом: обеспечение доступа свежего воздуха, аспирация слизи из верхних дыхательных путей; предотвращение западения языка, физические методы охлаждения при гипертермии, достаточная оксигенация;восстановление дыхательной и сердечной деятельности. При судорогах применяют седуксен (реланиум, диазепам, сибазон, валиум) внутримышечно или внутривенно в 10 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия в дозе 0,3- 0,5 мг/кг, в тяжелых случаях до 2,5-5,0 мг/кг. Разовая доза для детей в возрасте до 3 мес составляет 0,5 мл 0,5 % раствора, в возрасте от 3 мес до 1 года - 0,5- 1,0 мл, от 3 до 6 лет - 1,0-1,5 мл, для детей школьного возраста - 2-3 мл. -При некупирующихся судорогах введение препарата в той же дозе можно повторить через 2-3 ч. Седуксен можно комбинировать с натрия оксибутиратом в дозе 70-100-150 мг/кг внутривенно струйно или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. -При некупирующихся судорогах показано проведение барбитурового наркоза: гексенал или натрия тиопентал в виде 0,5-1,0 % раствор вводят внутривенно медленно в 5 % растворе глюкозы по 3-5-10 мл (40-50 мг/год жизни). Возможно введение миорелаксантов (листенон, тубарин) с последующим переводом на ИВЛ. -При судорожном синдроме необходимо проведение дегидратационнои терапии: сульфат магния вводится внутримышечно в виде 25 % раствора из расчета 1 мл на год жизни ребенка; лазикс (фуросемид) вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 3- 5 мг/кг массы тела в сутки; осмодиуретики (маннитол, сорбитол) вводят из расчета 5-10 мл/кг; применяют концентрированные растворы плазмы, альбумин. Если эти мероприятия безуспешны, производят люмбальную пункцию с медленным выведением 5-10 мл цереброспинальной жидкости. -Такие препараты как глюкокортикоиды (преднизолон в дозе до 10 мг/кг), оксигенотерапию, гипербарическую оксигенацию, проводят коррекцию метаболических нарушений, восстанавливают гемодинамику назначают при судорожном статусе дополнительно. После приступа назначают пирацетам в больших дозах внутривенно или через рот в сутки: детям до 3 лет - 3 г, старше 5 лет - до 5-10 г. Гипертермический синдром - состояние глубокого нарушения терморегуляции у детей с повышением температуры тела до 39 °С и более за счет избыточной теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Типичным признаком для гипертермического синдрома является бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, а для гипертермии - их гиперемия. Наиболее опасны гиперпиретическая (свыше 41 °С) температура тела, при которой отмечаются глубокие церебральные, дыхательные, циркуляторные и обменные расстройства. Следует иметь в виду, что температура тела 38-40 °С также переносится некоторыми детьми очень тяжело и может угрожать жизни больного. Истинный гипертермический синдром требует неотложной помощи и интенсивной терапии, которую проводят по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма. При гипертермии необходимо любым образом понизить температуру тела, для этого используют физические и медикаментозные методы охлаждения. Тело освобождают от одежды и этим улучшают теплоотдачу; на область проекции крупных сосудов (на шею, в паховую область) накладывают пузыри со льдом или холодной водой. В медицине основным жаропонижающим препаратом в детской практике является парацетамол (панадол, ацетоминофен). Парацетамол угнетает центральный синтез простагландинов, регулирующих процесс повышения температуры. Препарат назначают в разовой дозе 10-15 мг/кг. Введение препарата в той же дозе может быть повторено по показаниям, но не ранее чем через 2 ч. Гипертермический эффект может быть достигнут с помощью анальгина, обладающего, кроме того, выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Детям вводят анальгин внутримышечно из расчета 0,1 - 0,2 мл 50 % раствора или 0,2-0,4 мл 25 % раствора на 10 кг массы тела. Для применения внутрь и использования в детской практике выпускаются таблетки по 0,05; 0,1; 0,15 и 0,5 г. Высшая разовая доза для детей 1 г, суточная - 2г. Анальгин содержится в комбинированных лекарственных средствах: баралгин (спазмалгон, максиган) содержит в одной таблетке анальгин (0,5 г), спазмолитик типа папаверина (0,005 г) и ганглиоблокатор (0,001 г). Пенталгин содержит в одной таблетке анальгина и парацетамола по 0,3 г, кодеина 0,01 г, кофеинбензоата натрия 0,05 г и фенобарбитала 0,01 г. -Еще одним средством помогающем в борьбе с гипертермией являются нейроплегические препараты, которые назначают в составе литической смеси: 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 1 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена),8 мл 0,25 % раствора новокаина. -Для улучшения периферического кровообращения показано внутривенное введение коллоидных растворов (реополиглюкин) из расчета 10-15 мл/кг массы тела ребенка, изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида в соотношении 2:1. Общее количество вводимой жидкости составляет 20-25 мл/кг массы тела. -В период оказания помощи при гипертермическом синдроме температуру тела у больного ребенка контролируют каждые 30 мин или 1 ч. Показан особый питьевой режим (кипяченая вода, 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, оралит, минеральная вода, соки). Обычно на каждый градус выше 37 °С требуется дополнительное введение жидкости из 38 °С показан прием жидкости из расчета 130- 150 мл/кг, расчета 10 мл/кг массы тела. Например, ребенку в возрасте 1 года при температуре тела при температуре 39 °С - 140-160 мл/кг, при 40 °С- 150-170 мл/кг.

Б32,В1Диафрагмальная грыжа может быть врожденной или появиться после травмы. Наиболее распространенная врожденная форма диафрагмальной грыжи лечится хирургическими методами. Такое состояние часто связано с неадекватным развитием легких. У детей с диафрагмальной грыжей и с заболеванием легких обычно наблюдается затрудненное дыхание и гипоксия (см. недоношенность). Если респираторная система новорожденного развита достаточно, то шансы на полное выздоровление и, начиная с этого времени, на нормальную жизнь - хорошие. ПРИЧИНЫ. Вследствие нарушения внутриутробного развития диафрагмальная грыжа может присутствовать от рождения. Это происходит в тех случаях, когда сегменты диафрагмы плода не могут соединиться полностью. Диафрагмальная грыжа также может быть результатом травмы, например сильного удара по груди или брюшной полости, что может случиться во время автомобильной аварии или в результате несчастного случая во время занятий спортом.ПРИЗНАКИ, СИМПТОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ. Признаки и симптомы диафрагмальной грыжи обычно присутствуют от рождения. Признаки включают одышку (сильно затрудненное дыхание) и цианоз (голубоватый оттенок кожи и слизистых в результате кислородной недостаточности). Ребенку может исполниться несколько недель или месяцев, когда недостаточность дыхания станет очевидной. Если петля тонкой или толстой кишки попадает в отверстие диафрагмальной грыжи или закручивается в ней, то вследствие произошедшей непроходимости кишечника может начаться рвота, могут появиться спастические боли в животе (колики), судороги, боль после еды и запор.ДИАГНОЗ. Диафрагмальная грыжа диагностируется врачом на основе признаков и симптомов. Подтвердить диагноз можно с помощью рентгеновских снимков.ЛЕЧЕНИЕ. Единственным методом лечения диафрагмальной грыжи у новорожденных является хирургическое вмешательство. В связи с тяжелой легочной недостаточностью и поступлением недостаточного количества кислорода оперативное вмешательство должно быть, как правило, выполнено в течение первых нескольких часов жизни младенца. Легочная недостаточность наступает потому, что легкие сжаты и не могут заполниться воздухом. Из-за недостаточного развития легких шансы на выживание у новорожденного в таком состоянии, вне зависимости от хирургического вмешательства, могут быть ниже 50%. В некоторых случаях ребенок может быть помещен в инкубатор на несколько дней, чтобы укрепилось его здоровье и он продвинулся в своем развитии. Маловероятно, что у тех младенцев, которые находятся в относительно хорошем состоянии в течение 24-48 часов, могут возникнуть серьезные проблемы со здоровьем.

Б33В1Клиппеля-триноне синдром (син.: невус варикозный остеогипертрофический, дизэмбриопатия сосудисто-костная) - врожденный порок развития. Характеризуется обширной поверхностной ангиомой с гипертрофией тканей и варикозным расширением вен пораженной конечности. Ангиома обычно видна уже при рождении ребенка (в единичных случаях проявляется в раннем детском возрасте) в виде обширного пятнистого телеангиэктатического сосудистого невуса (пламенеющий или «винный» невус), в 50% случаев - кавернозного, расположенного по всей длине одной из нижних конечностей. Немногочисленные рассеянные участки поражения могут быть на коже туловища, значительно реже гемангиома локализуется на верхней конечности. Цвет ангиомы может варьировать от бледно-красного до интенсивно пурпурного. Ткани пораженной конечности гипертрофируются (как мягкие, так и костные) за счет интенсивной васкуляризации нередко с наличием артериовенозных анастомозов (Вебера синдром). Пораженная конечность или ее часть удлинена и обычно быстрее растет за счет костной гипертрофии в длину, а также утолщена за счет гипертрофии мягких тканей в условиях повышенного кровоснабжения. Рентгенологически выявляют утолщение кортикального слоя костей конечности и остеопороз, что приводит к деформации конечности с развитием сколиоза. Возможна также деформация суставов, утолщение или дистрофия мышцы. В некоторых случаях наступает не гипертрофия, а атрофия костей и мягких тканей конечности. Варикозное расширение вен пораженной конечности становится выраженным в юношеском возрасте и может сопровождаться тромбофлебитом поверхностных вен, при травме телеангиэктатических участков поражения кожи возможны кровотечения. Глубокая венозная сеть при синдроме Клиппеля-Треноне может быть развита плохо или отсутствовать. Возможны другие аномалии развития: полидактилия, синдактилия, голубой невус, расширение легочных вен, пороки развития висцеральных вен, которые могут быть причиной мелены, ректальных кровотечений. Различают также абортивные варианты синдрома: без сосудистых невусов, без гипертрофии костей или без варикозно расширенных сосудов. Возможны также «перекрещенные» формы, при которых ангиомы кожи выражены на одной конечности, а варикозное расширение- на другой. Течение процесса неуклонно прогрессирующее. Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Маффуччи, синдромом Бина.Лечение симптоматическое. Необходимы ортопедическая обувь, профилактика тромбозов. Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально.

Б33В2Мастит новорожденных-воспаление молочной железы -чаще наблюдается у новорожденных в период физиологического набухания молочных желез. Причиной гнойного мастита является инфицирование через выводные протоки железы или поврежденную кожу при недостаточно правильном уходе за новорожденным. Возбудителем является золотистый стафилококк. При развитии гнойного процесса отмечается воспалительная инфильтрация железистой ткани с образованием в ее дольках одного или нескольких гнойников. Клиническая картина. Заболевание проявляется увеличением размеров молочной железы, ее уплотнением, повышением местной температуры, гиперемией кожи и болезненностью. Вскоре появляется флюктуация в отдельных участках инфильтрированной железы. При этом может страдать и общее состояние: ребенок беспокоен, плохо сосет, повышается температура. В случае поздней диагностики мастит может перейти в флегмону грудной стенки. Гнойный мастит особенно опасен для девочек. При тяжелых формах мастита гибнет часть железы, облитерируются выводные протоки. Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с физиологическим нагрубанием желез, при котором отсутствуют все признаки воспаления.Лечение в инфильтративной фазе заболевания консервативное: полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, физиотерапия. При абсцедировании-хирургическое лечение (разрезы в радиальном направлении, отступя на 3-4 мм от околососкового кружка над участком размягчения

Б33В3Врожденная экстрофия мочевого пузыря- это тяжелый порок развития, при котором у ребенка отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (стенка живота). Этот порок встречается у одного из 40 000 - 50 000 новорожденных. У мальчиков в 2 раза чаще девочек. Природа данного порока до сих пор не ясна. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией и расщеплением лобковых костей. Таким образом, при осмотре новорожденного определяется округлый дефект на животе (дыра), задней стенкой которого является одна из стенок самого мочевого пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря ярко-красного цвета, на ней видны два отверстия в виде щелей (это устья мочеточников), из которых толчками выделяется моча и орошает промежность, половые органы, внутренние поверхности бедер. При натуживании ребенка (крик, смех) стенка мочевого пузыря выпячивается, а моча начинает изливаться быстрее. Пупок у такого ребенка нечетко определяется по верхнему краю отверстия в животе. Диаметр отверстия при экстрофии мочевого пузыря колеблется от 3 до 8 см. Расхождение лобковых костей достигает 4-7 см, что в дальнейшем отражается на его походке - появляется так называемая «утиная» походка. Часто экстрофия мочевого пузыря сочетается с паховой грыжей, крипторхизмом и другими пороками развития. Уход за такими детьми очень сложен. Они не могут находиться со сверстниками. А постоянный контакт слизистой оболочки стенки мочевого пузыря с внешней средой способствует развитию пиелонефрита. Различают несколько степеней экстрофии мочевого пузыря: -При 1 степени экстрофии мочевого пузыря диаметр отверстия на животе менее 4 см и расхождение лобковых костей менее 4 см с минимальными сопутствующими пороками. -При 2 степени экстрофии мочевого пузыря диаметр отверстия на животе 5-7 см и расхождение лобковых костей 6 + 2,8 см с присутствием нескольких сопутствующих пороков. -При 3 степени экстрофии мочевого пузыря выявляются тяжелые сопутствующие пороки развития, расхождение лобковых костей более 9 см. Лечение экстрофии мочевого пузыря только хирургическое. Операция должна проводиться в ранние сроки. По мнению большинства урологов, эти сроки колеблются от периода новорожденности до 2-3 лет. В зависимости о степени экстрофии мочевого пузыря выделяют несколько групп операций: -При 1 степени экстрофии выполняют пластические операции, цель которых в восстановлении передней стенки мочевого пузыря и закрытии дефекта передней брюшной стенки (живота). Для этого могут использовать как местные собственные ткани ребенка, так и различные пластические материалы.- При 2 степени экстрофии мочеточники пересаживают в участок толстой кишки. -При 3 степени создают специальный резервуар и толстой кишки и пересаживают в него мочеточники. При всех видах экстрофии также выполняют операцию, направленную на устранение эписпадии и устранение расхождения лобковых костей и дефекта передней брюшной стенки (живота).

Б34В1 Эмфизема врождення долевая - порок развития долевого бронха, обусловленный дефектом хрящевых колец, перегибом бронха, гипертрофией его слизистой оболочки, сдавленней сосудов с последующим возникновением вентильного механизма и резким вздутием паренхимы соответствующего участка легкого, обычно доли.Патогенез. Развитие врожденной долевой, или лобарной, эмфиземы связано с затруднением выхождения воздуха во время выдоха из доли легкого вследствие наличия вентильного механизма. Постоянное повышенное давление в паренхиме доли ведет к перерастяжению альвеолярного аппарата, разрушению межальвеолярных перегородок с образованием множества мелких воздушных полостей. Доля резко увеличивается в размерах, легочная ткань теряет эластичность. Возрастает внут-рилегочное давление, отмечается спадение здоровых участков легкого, средостение соответственно локализации пораженной доли смещается в противоположную сторону (медиастинальная грыжа).Классификация. Различают острую и хроническую лобарную эмфизему. Клиника. Острая лобарная эмфизема проявляется в период новорожденности в виде одышки, сухого кашля и приступов удушья во время кормления. Часто присоединяющаяся пневмония еще более ухудшает состояние новорожденного. Перкуторно определяют коробочный звук над зоной эмфиземы и смещение средостения в здоровую сторону, аускультативно- ослабленное везикулярное дыхание в результате сдав-ления здоровых участков легкого. Хронический вариант лобарной эмфиземы встречается при отсутствии тенденции к прогрессирующему увеличению вздутого участка легкого, когда организм адаптируется к возникшей ситуации, исчезает одышка в покое, кашель. Грудная клетка постепенно увеличивается в объеме на стороне эмфиземы. Типичным рентгенологическим признаком долевой эмфиземы является серповидная форма коллабированного легкого, оттесняемого светлым эмфизематозным участком к диагфрагме или куполу плевральной полости в зависимости от того, какая доля поражена. Этим лобарная эмфизема отличается от пневмоторакса, при котором легкое поджато к корню. Труднее проводить дифференциацию с напряженной кистой. При лобарной эмфиземе в отличие от кисты рентгенологически в светлой зоне можно заметить легочный рисунок.Диагностика. Основана на клинических и рентгенологических данных, результатах бронхографии и ангиопульмонографии.Дифференциальная диагностика. Следует проводить с приобретенной эмфиземой на почве инородного тела долевого бронха, пневмотораксом, гигантской солитарной кистой легкого (см. Кисты легкого) и напряженной гигантской буллой после острой деструкции легкого. В отличие от напряженной кисты при врожденной лобарной эмфиземе рентгенологически в светлой зоне можно заметить легочный рисунок. Для уточнения природы заболевания применяют ангиопульмонографию. При хроническом течении лобарной эмфиземы можно использовать метод бронхографии.Лечение. Хирургическое (торакотомия, удаление пораженной доли), причем острый вариант заболевания с синдромом внутрилегочного напряжения служит показанием к экстренной операции. При отсутствии признаков дыхательной недостаточности в покое (хроническая эмфизема) с операцией можно не торопиться, тем более, что возможны случай самоизлечения.Прогноз. Благоприятный при хронической форме, а также в случае своевременной хирургической коррекции острой формы

Б34В2Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток. Этиология и патогенез Чаще ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись), концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором йода (йодная настойка), сулемой. КлассификацияВыделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев - хроническое изъязвление стенки пищевода.При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й - острый (до 1-1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й - подострый (1 1/2 -3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3-й - хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии. Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде). Первый и наиболее яркие симптомы - сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают. В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1-2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения). -В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10-20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение. -При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения. Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и возникшие осложнения. -Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода. --Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи). Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3-6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами - слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г-2 стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д. Введение жидкости внутрь в первые 1 -3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5-7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7-10 дней накладывают гастростому.После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2-3-й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению - созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев. Профилактика ожогов пищевода в первую очередь заключается в правильном хранении едких веществ в местах, не доступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!

Б34В3Врожденный вывих бедра является тяжелым врожденным дефектом. Данное заболевание встречается у девочек в 5-10 раз чаще, чем у мальчиков. Двустороннее поражение встречается в 1,5-2 раза реже одностороннего.Клиника врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра у детейОсновные симптомы врожденного вывиха бедра:1Симптом щелчка (его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости) Исследование должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине. Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других - ее вывихивание.В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов. При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка - признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7 - 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1 - 2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3-6 месяцев.2-Ограничение отведения бедерЭтот симптом практически всегда отмечается при данной патологии на 1-м году жизни. 3-Асимметрия ягодичных складок 4- Укорочение нижней конечности 5-Наружная ротация ногиРешающее значение в диагностике имеет УЗИ-диагностика и рентгенография тазобедренного сустава. ЛечениеСуществуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения. В таком случае ребенку индивидуально подбирается шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом и отведения в тазобедренных суставах, что способствует правильному их развитию и формированию. Консервативное лечение детей с врожденным предвывихом, подвывихом и вывихом бедра является ведущим методом. Чем раньше удается добиться сопоставления вертлужной впадины и головки бедра, тем лучшие условия создаются для правильного дальнейшего развития тазобедренного сустава. Идеальным сроком для начала лечения следует считать первые дни жизни ребенка, т. е. тогда, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны. Однако консервативное лечение применимо и в случае запоздалой диагностики у детей более старшего возраста, даже старше 1 года, т. е. тогда, когда имеется сформированный вывих бедра. Диагностика и лечение детей с предвывихом, подпывихом и вывихом бедра должна производиться в первые 3 месяца жизни, более поздние сроки принято считать запоздалыми.

Б35В1Переломы ключицы являются довольно частым повреждением и встречаются как у новорожденных, так и у людей и зрелом возрасте. Чаще всего они встречаются в молодом возрасте. Переломы ключицы у новорожденных могут произойти как при применении ручного пособил в родах, так и без такового. У детей переломы ключицы чаще бывают поднадкостничными, у взрослых-со смещением. Чаще переломы ключицы локализуются в средней трети или на границе средней и дистальной трети. Переломы происходят в результате падения на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность плеча или при непосредственной травме ключицы. Близость сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность его повреждения и той или иной степени, что требует обязательного обследования больного. Реже наблюдаются переломы акромиального конца ключицы, которые манифестируют вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении. Клиника. Переломы ключицы у новорожденных нередко диагностируют, когда появляется костная мозоль, хорошо заметная и пальпируемая. Поднадкостничные переломы у детей проявляются припухлостью, гематомой, болью, нарушением функции конечности. При переломах у взрослых заметна не только гематома и припухлость, но и деформация, обусловленная смещением отломков: надплечье укорачивается по ширине и опускается. При пальпации определяется характер смещения костных отломков, который, как правило, типичен: проксимальный отломок смещается кверху и кзади, дистальный - книзу и кпереди. На рентгенограмме подтверждается характер смещения. Лечение переломов ключицы не является трудной задачей. Практически все переломы ключицы, леченные консервативно, срастаются. Сращение ключицы даже в положении смешения фрагментов не приводит к существенным функциональным нарушениям, а косметический изъян в виде деформации со временем уменьшается, особенно при переломах у детей и лиц молодого возраста. При переломах ключицы у новорожденных осуществляют иммобилизацию прибинтовыванием ручки к туловищу на 5-7 дней. У детей иммобилизация достигается фиксацией конечности на клиновидной подушке при поднадкостничном переломе без смещения. При переломах со смещением у детей и взрослых сопоставление отломков осуществляют путем разведения и приподнимания надплечий, удерживаемой в этом положении 8-образной бинтовой повязкой, туры которой перекрещиваются на спине. Для увеличения степени разведения надплечий под местом перекреста бинта укладывают ватномарлевый пелот, высотой 5- 6 см, который, во избежание смещения, приклеивают к коже клеолом. Для предупреждения ослабления повязки туры бинтов прошивают. Репозиция и иммобилизация при переломах ключицы могут быть достигнуты на шине Кузминского, овале Титовой, гипсовой повязке М.И. Ситенко. Продолжительность иммобилизации - у детей 2 нед, у взрослых - 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед. Оперативное лечение переломов ключицы имеет ограниченные показания: переломы ключицы с выраженным смешением при угрозе перфорации кожи или значительном диастазе между отломками, интерпозиции, а также при сдавлении сосудисто-нервного пучка или при угрозе его повреждения в процессе закрытой репозиции. Оперативное лечение состоит в открытой репозиции и остеосинтезе толстой спицей. Иммобилизацию после операции осуществляют на клиновидной подушке в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Б35В2Отморожениеразвиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже нуля. Степень чувствительности к холоду у детей весьма различна. Она зависит от ряда чисто физических причин и состояния организма ребенка. Из физических факторов окружающей среды, способствующих отморожению, следует назвать влажность воздуха и ветер. При большой влажности и сильном ветре отморожение может наступить даже при сравнительно небольшом понижении температуры воздуха. Из биологических факторов имеют значение возраст, пониженное питание ребенка и нарушение кровообращения. У маленьких детей, страдающих малокровием, при пониженном питании отморожение возникает легче. Тесная обувь и одежда, стесняющие кровообращение, также способствуют отморожению. Степень отморожения зависит от сочетания упомянутых выше условий, но чем ниже температура воздуха, тем скорее может произойти отморожение и тем глубже оно будет. Различают общее замерзание и местное отморожение различной степени. При местном отморожении различают четыре его степени: -I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т. е. без некроза; -II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя; III степень - тотальным некрозом кожи, включая ростковый слой, и подлежащих слоев; При IV степени омертвевают все ткани, включая кости. кровообращения, нарушения чувствительности и местные изменения в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. В отличие от ожога, при котором все явления наступают сразу и непосредственно после повреждения, при отморожении процесс в тканях развивается постепенно. Степень отморожения определяют через некоторое время после повреждения. Так, пузыри могут появиться на 2 - 5-й день, т.е., клиническая картина вначале может казаться более благоприятной, и только в поздние сроки выясняется степень поражения. Лечение отморожения До последнего времени оказание первой помощи при общем замерзании и местном отморожении заключалось в согревании больного, для чего после поступления в приемный покой применяли необходимые меры: введение сердечных препаратов, оксигенотерапию, растирание конечностей; ребенка или отмороженную конечность погружали в теплую ванну и постепенно повышали температуру воды до 37 - 38°С. Последующее лечение проводили в зависимости от степени отморожения. Совершенно иной подход к лечению отморожений предложен А. 3. Голомидовым (1958). Метод апробирован в эксперименте и клинике А. Н. Дубягой и Н. Г. Гладуном (1976), которые отметили, что в основе повреждения клеточных элементов, подвергающихся воздействию низких температур, лежит не действие самого холода, а повышение температуры в поверхностных слоях переохлажденных тканей (при согревании теплом извне) до уровня восстановления обменных процессов. Сохраняющаяся длительный период низкая температура в глубжележащих тканях, спазм сосудов и обескровливание не способствуют поддержанию обменных процессов в вышележащих слоях. Следовательно, поверхностные слои, восстановив свою жизнедеятельность при согревании извне, погибают от асфиксии. Метод Голомидова предусматривает полную изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия. Без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью, тепло в этот участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Чаще всего теплоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой - марлево-ватный, следующий - полиэтиленовая пленка или клеенка, затем шерстяная ткань. Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на улучшение кровообращения за счет сосудорасширяющих средств и повышения термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39°С растворы: 5 % глюкозы, Рингера и др. В таком положении пострадавший остается до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук или ног. После снятия теплоизолирующей повязки накладывают бальзамическую повязку с мазью Вишневского. Указанный метод, по данным авторов, позволил избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения. Лечение осложнений у детей зависит от степени отморожения и качества оказанной помощи. При отморожении II степени и возникающих осложнениях пузыри удаляют и накладывают асептическую повязку. Через 5 - 10 дней повязку снимают или заменяют новой. Рекомендуется физиотерапевтическое лечение (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапия). При глубоких отморожениях IV степени с омертвением части конечности производят некрэктомию. Очень важно следить за общим состоянием ребенка, правильным его питанием, активно бороться с интоксикацией и присоединившейся инфекцией раны (введение жидкостей, переливание крови, антибактериальная терапия, витамины, гормоны, физиотерапевтические процедуры и др.)Б35В3Лимфангиома у детей - это Доброкачественная опухоль врожденного характера, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров - от узелков диаметром 0,2- 0,3 см до крупных образований. Этиология, патогенез Лимфангиомы чаще всего обнаруживают в первый год жизни ребенка (до 90%), реже в первые 2-3 года. Локализуются они там, где бывают скопления регионарных лимфатических узлов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении. Растут лимфангиомы относительно медленно, чаще синхронно с ростом ребенка, но иногда лимфангиомы резко увеличиваются независимо от возраста. Лимфангиомы встречаются значительно реже, чем гемангиомы, и составляют примерно 10-12% всех доброкачественных новообразований у детей. Классификация Различают простые лимфангиомы, кавернозные и кистозные. -Простая лимфангиома представляет собой разрастание лимфатических сосудов органических участков кожи и подкожной клетчатки. -Кавернозная лимфангиома является наиболее частой формой, наблюдаемой у детей. Структура ее представлена неравномерно наполненными лимфой полостями, образованными из соединительнотканной губчатой основы, содержащей гладкие мышечные волокна, эластический каркас и мелкие лимфатические сосуды, выстланные эпителием. -Кистозная лимфангиома может быть представлена одной или множеством кист величиной от 0,3 см до размера головы ребенка, которые могут сообщаться между собой. Внутренняя поверхность кист выстлана эндотелием, а стенки содержат плотную соединительную ткань. Могут существовать переходные элементы лимфа нгиом, одна форма может сочетаться с другой. Диагноз Для уточнения анатомических вариантов расположения опухоли выполняют лимфографию. Для этой цели опухоль пунктируют и вводят водорастворимое контрастное вещество 10- 20% концентрации. После выполнения исследования контрастное вещество удаляют и полости, куда вводилось контрастное вещество, промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях, что дает представление о расположении и анатомических взаимоотношениях опухоли. Дифференциальный диагноз Проводят с бранхиогенными кистами шеи, кистами из остатков щитовидно-подъязычного протока, дермоидами, спинномозговыми грыжами, липомами, тератомами, лимфаденитами шеи. Внимательный осмотр больного помогает различить эти заболевания. Шейные кисты располагаются по средней линии, не достигают больших размеров, связаны с трахеей и слегка смещаются при глотании. Бранхиогенные кисты располагаются по краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Лечение В основном хирургическое. Однако в некоторых случаях, при небольших лимфангиомах, локализующихся в области носа, губ, околоушной области, проводят склерозирующую терапию, как при гемангиомах. Хирургическое лечение заключается в иссечении лимфангиомы в пределах неизмененных тканей. Подобные вмешательства легче осуществляются при кистозных лимфангиомах. Кавернозные лимфангиомы часто распространяются в межфасциальные пространства, бывают спаяны с окружающими органами и тканями, и их полное иссечение не всегда возможно. В этих случаях оставшиеся участки лимфангиомы прошивают шелковыми или капроновыми нитями. Весьма эффективна высокочастотная коагуляция (электрокоагуляция) оставшихся участков опухоли в плане предотвращения рецидивирования. Иногда для долечивания используют склерозирующую терапию. Реже применяют отсасывание содержимого опухоли посредством пункции. Такой способ лечения более рационален у новорожденных при наличии больших лимфангиом на шее, когда затруднены дыхание, глотание, сосание. Это позволяет временно улучшить состояние больного и подготовить его к операции. Лимфангиомы, подверженные воспалительным процессам, лечат по общим принципам лечения больных с гнойными процессами. Лимфангиому вскрывают, дренируют. Иногда в результате воспалительного процесса лимфангиома может значительно уменьшиться и даже исчезнуть. Оперативное лечение проводят по стиханию воспалительного процесса.

Б36В1Гемангиома - общий и неспецифический термин, обозначающий доброкачественные опухоли из сосудистой ткани, сосудистые родимые пятна и пороки развития сосудов. Обычно гемангиомы обнаруживаются сразу же после рождения и значительно реже - в течение первых двух месяцев жизни. 75% составляют дети в возрасте до года, а половину из них - дети до 6 месяцев жизни. Особенно быстрый рост гемангиом отмечается в первом полугодии жизни ребенка, впоследствии этот процесс замедляется, исключение составляют гемангиомы сложной анатомической локализации. Некоторые гемангиомы, после быстрого роста в течение первого года жизни, на протяжении последующих 5 - 7 лет могут подвергаться обратному спонтанному развитию. Простые гемангиомы имеют красный или сине-багровый цвет, располагаются поверхностно, четко отграничены, поражают кожу и несколько миллиметров подкожного жирового слоя, растут преимущественно в стороны. Поверхность гемангиом гладкая, реже - неровная, иногда несколько выступающая над кожей. При надавливании гемангиомы бледнеют, но затем снова восстанавливают свой цвет. Кавернозные гемангиомы располагаются под кожей в виде ограниченного узловатого образования, мягко-эластической консистенции и состоят из разного размера полостей-каверн, наполненных кровью. Они выглядят в виде опухолевидного образования, исходящего из подкожного жирового слоя, покрытого неизмененной или цианотичной на верхушке кожей, с ростом сосудистой опухоли кожа приобретает синебагровый цвет. При надавливании гемангиома спадается и бледнеет (вследствие оттока крови), при плаче, крике и кашле ребенка увеличивается и напрягается (эректильный симптом, возникающий вследствие притока крови). При гемангиомах кожи обычно четко выявляется симптом температурной асимметрии - сосудистая опухоль на ощупь горячее окружающих здоровых тканей. Комбинированные гемангиомы представляют собой сочетание поверхностной и подкожной гемангиом (простой и кавернозной). Они проявляются клинически в зависимости от комбинирования и преобладания той или иной части сосудистой опухоли. Смешанные гемангиомы состоят из опухолевых клеток, исходящих из сосудов и других тканей (ангиофиброма, гемлимфангиома, ангионеврома и др.). Их внешний вид, цвет и консистенция определяются входящими в состав сосудистой опухоли тканями. Гемангиомы могут быть единичными и множественными. В большинстве своем гемангиомы больших размеров были единичными, а множественные опухоли, как правило, бывают небольшими. Группа больных с мелкими и средними гемангиомами превосходит группу с крупными и обширными гемангиомами, лечение которых представляет наибольшие трудности. Выбор метода лечения обширных гемангиом весьма проблематичен. Излюбленной локализацией гемангиом является область головы и шеи. При таком расположении хирург, назначая лечение, стремится получить не только лечебный эффект, но и наиболее совершенный косметический и функциональный результат. При локализациях гемангиом на туловище и конечностях косметический результат лечения имеет гораздо меньшее значение. При локализации гемангиом в области туловища наибольший интерес для практических врачей представляет их расположение в области грудной железы и промежности. Хотя локализация грудной железы мальчиков и девочек одинаковая, подход к лечению этих гемангиом у них имеет существенные различия. Особенностью течения гемангиом в области промежности и наружных половых органов является их склонность к частому изъязвлению. У детей с гемангиомами может развиться тромбоцитопения - снижение клеток крови ответственных за остановку кровотечений, обусловленная скоплением и гибелью тромбоцитов в сосудистой опухоли (синдром Казабаха - Мерритт). Как отмечалось выше, особенностью течения некоторых гемангиом является их склонность к частому изъязвлению и самоизлечению, что заставляет врачей с особой осторожностью подходить к лечению или, по возможности, избегать его. При расположении изъязвленной сосудистой опухоли в области губ нарушался акт сосания, в области носа, особенно когда опухоль заполняла полностью носовой ход, - акт дыхания. Изъязвление гемангиомы в области наружных половых органов, особенно у девочек, вызывает сильную боль и жжение, что тяжело отражается на общем состоянииОсобенностью течения некоторых гемангиом является их склонность к частому изъязвлению и самоизлечению, что заставляет врачей с особой осторожностью подходить к лечению или, по возможности, избегать его. При расположении изъязвленной сосудистой опухоли в области губ нарушался акт сосания, в области носа, особенно когда опухоль заполняла полностью носовой ход, - акт дыхания. Изъязвление гемангиомы в области наружных половых органов, особенно у девочек, вызывало сильную боль и жжение, что тяжело отражалось на общем состоянии.Цель местного лечения - снять сопутствующий воспалительный компонент, защитить раневую поверхность от дальнейшего инфицирования и обеспечить обезболивание, что приводит к ускорению заживления.Полного самоизлечения вследствие изъязвления с последующим рубцеванием обширных и глубоких гемангиом сложных анатомических локализаций нам не приходилось наблюдать, хотя при гемангиомах малых площадей это вполне возможноМетоды обследования-1. Традиционные - анамнез, осмотр, пальпация и аускультация.2. Определение площади гемангиом.3. Лабораторная диагностика является основным методом для диагностики синдрома Казабаха - Мерритт, при котором существует сочетание активно растущей гемангиомы с нарушением свертываемости крови и тромбоцитопенией - от 30 х 10 9 до 100 х 10 9 на 1 л крови. Увеличение количества тромбоцитов свидетельствует об эффективности проводимого лечения. 4. Ультразвуковое исследование (определение глубины распространения опухоли и расчет объема образования по формуле; определяются анатомо-топографические особенности расположения, структура опухоли, измерение скорости кровотока в периферических сосудах и паренхиме гемангиомы).5. Ангиография (обязательна при обследовании больных с обширными и глубокими гемангиомами околоушной области для изучения источников и вариантов кровоснабжения опухоли, ангиоархитектоники, взаимоотношения с окружающими тканями и крупными сосудами, определения скорости кровотока, а также для дифференциальной диагностики между гемангиомой и другими сосудистыми аномалиями).Лечение гемангиом у детей в большинстве случаев необходимо начинать как можно раньше, сразу после постановки диагноза. Наиболее результативно лечение гемангиом в первые недели и месяцы жизни ребенка.-Лучевому лечению подлежат гемангиомы сложных анатомических локализаций, в первую очередь опухоли таких областей, где другие методы лечения невозможно использовать, например область орбиты или ретробульбарного пространства. Лучевая терапия показана также при простых гемангиомах большой площади-Диатермоэлектрокоагуляция-Склерозирующая терапия-Для инъекций использовали 70% спирт, причем 3/4 больных потребовалось 3 или 4 курса склерозирующей терапии. При комбинированных гемангиомах сначала проводили криогенное или СВЧ-криогенное лечение для гибели поверхностной части опухоли, а затем склерозирующую терапию.-Гормональное лечение-преднизолоном по 4-8 мг на 1 кг веса ребенка. Суточная доза преднизолона в таблетках делилась на 2 приема: в 6 часов утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 часов утра - 1/3 дозы. Препарат принимался через день без снижения дозировки. Продолжительность курса лечения составляла 28 дней. -Криогенное лечениу-Криогенному лечению подлежат все простые гемангиомы небольшой площади, любой локализации и в любом возрасте ребенка.

Б36В2Синдром отечной мошонки - состояние, возникающее в результате травмы, перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита. Клиника и диагностика. Ведущим признаком синдрома служат боль, отечность и покраснение половины мошонки. Имея общность клинических проявлений, каждое из перечисленных заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указанных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной до развития травматического шока. При локализации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности, либо пальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного цвета, отек нередко распространяется на всю мошонку. С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальный диагноз проводят с орхитом (воспалением яичка), осложняющим инфекционный паротит, и аллергическим отеком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки малоболезненна. Лечение При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если имеется разрыв яичка, то эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют и яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка производят лишь при его явном некрозе (не меняющийся темный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции назначают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе для снятия аутоиммунной реакции.

Б36В3Ахалазия пищевода (кардиоспазм) - заболевание неизвестной этиологии, характеризуется отсутствием перистальтики пищевода и нарушением деятельности нижнего эзофагеального сфинктера, который не расслабляется при глотании. Клиника. Наиболее ранним и постоянным симптомом является нарушение акта глотания - дисфагия, которая в начале заболевания носит перемежающий характер, затем по мере прогрессирования болезни становится все более постоянной. Затем появляются боли за грудиной, иррадиирующие в спину. Дисфагия вначале возникает при приеме холодной пищи, затем теплой, нередко плотная пища проходит лучше, чем жидкая. Появление болей связано главным образом с появлением сопутствующего эзофагита. При задержке пищи возникают давящие боли за грудиной. Регургитация наблюдается при расширении и застое в пищеводе, особенно ночью при расслаблении больного, вследствие этого они едят в приподнятом положении туловища. Стараясь помочь пище пройти в желудок, больные пьют большое количество жидкости (гидрофагия), заглатывают воздух (аэрофагия), едя стоя, ходят, прыгают, принимают вычурные формы. Потому, как правило, они избегают столовых, едят в одиночку.Выделяют 4 стадии заболевания: 1 стадия. Состояние больного удовлетворительное. Больные ощущают задержку пищи, которая проходит с трудом. Эвакуация из пищевода хотя и замедленная, но полная, регургитация не наблюдается. 2 стадия. Наряду с более выраженной дисфагией появляются боли за грудиной давящего характера. В пищеводе отмечается усиленная перистальтика и антиперистальтика, задерживаются пищевые массы, регургитация носит непостоянный характер. Диаметр пищевода и кардии несколько сужается. В 3 стадии появляются органические изменения в пищеводе в форме фиброзно-рубцового процесса, утолщаются его стенки. Пища поступает в желудок в небольших количествах. В пищеводе выше препятствия скапливается большое количество пищи, регургитация с расстройством перистальтики, с сегментарными спазмами и антиперистальтикой. Наблюдается похудание больных, нарушение трудоспособности. В 4 стадии отмечается резкое сужение кардиального канала, выше пищевод резко расширен, изогнут. Стенка пищевода истончена, атонична, не перистальтирует. Пища задерживается на сутки и больше, разлагается в просвете пищевода, вызывая образование трещин и язв, часто развивается периэзофагит и медиастинит. Регургитация наступает даже при наклоне туловища, развивается истощение. Диагностика-В разных стадиях ахалазии пищевода имеется только обструкция кардии с небольшой дилятацией проксимального отдела. По мере прогрессирования заболевания появляются характерные рентгенологические признаки. Пищевод расширен, в нижнем отделе конически сужен на небольшом протяжении с клювовидным расширением на месте суженного сегмента. Хотя рентгенологическая картина кардиоспазма достаточно характерна, все же необходимо дифференцировать его от рака в ранних стадиях заболевания, особенно у лиц старше 50 лет. -Наибольшую пользу в этом оказывает эзофагоскопия. Подтверждением клинических проявлений заболевания является изучение двигательной функции пищевода. Обнаруживается низкое давление в пищеводе с дилятацией его просвета и отсутствием перистальтики в пищеводе после глотания. При глотании происходит подъем давления на всем протяжении пищевода. При ахалазии эзофагеальный сфинктер не раскрывается при акте глотания. У некоторых пациентов нарушение перистальтики переходит в диффузный спазм пищевода или возникают повторные сильные спазмы в ответ на акт глотания. Лечение. Нарушение пищеводной перистальтики, характеризующее пищеводную ахалазию, плохо поддается медикаментозному лечению. Облегчение симптомов заболевания может быть -достигнуто применением щадящей диеты, антиспастиков, витаминов, седативных средств. Форсированное расширение кардии может быть произведено с помощью гидростатического, пневматического или механического дилятатора. Используются преимущественно пневматические дилятаторы как наиболее безопасные. При отсутствии эффекта от дилятации применяется хирургическое лечение.Было предложено много операций, включая ваготомию, ваголизис, симпатэктомию, чрезжелудочное ретроградное расширение кардии, эзофагофундоанастомоз. Современная хирургия базируется на предложении Геллера, который в 1913 году впервые выполнил двустороннюю кардиомиотомию. Она состоит из продольного рассечения мышечных слоев дистального отдела пищевода чресплевральным доступом. Выбухающую через разрезы слизистую оболочку прикрывают лоскутом сальника. Иногда бывает достаточной только передняя кардиомиотомия. Около 90% больных излечиваются после этой операции. Неудовлетворительные результаты связаны обычно с рубцеванием в отдаленные сроки. Эта операция является операцией выбора у детей и в запущенных стадиях заболевания. Необходимо щадить блуждающий нерв, при повреждении производить пилоропластику. Рассечение пищеводного отверстия диафрагмы может привести к образованию грыжи.

Б36,В4Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается.Сроки консолидации, а, следовательно, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, проживающих в экологически опасных зонах, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

хирургия заболевание патология онтогенез диагностика