Техника инфузии и осложнения в детской хирургии
Министерство образования Российской
Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н.,
Реферат
на тему:
«Техника инфузии и
осложнения в детской хирургии»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2009
План
1.
Осложнения при парентеральном питании, обусловленные нарушением
метаболизма
2.
Инфузионная техника
·
Чрезкожная венепункция
·
Венесекция
·
Пупочная вена
·
Катетаризация полой вены
·
Система для капельного введения
3.
Специальные проблемы
·
Размозжение и ожоги
·
Острая почечная недостаточность
·
Геморрагический шок
·
Гипертрофический стеноз привратника
·
Перитонит
·
Септический шок
Литература
1. Осложнения при
парентеральном питании, обусловленные
нарушениями метаболизма
Описан ряд осложнений,
обусловленный нарушениями метаболизма при парентеральном питании. Их можно
предупредить путем тщательного контроля за параметрами обмена веществ.
— Гипергликемия ведет к
осмотическому диурезу со вторичными изменениями водного и электролитного
баланса. Возможны тяжелые расстройства ЦНС в связи с гиперосмоляльностью.
Развивается преимущественно при нарушении толерантности к глюкозе в
послеоперационном периоде и при чрезмерном введении углеводов
(углеводно-аминокислотный режим без жировых эмульсий).
— Гипогликемия:
недостаточное введение углеводов, внезапное прерывание парентерального питания.
— Гипофосфатемия:
недостаточное введение фосфата.
— Азотемия: введение слишком
большого количества аминокислот (4 г/кг массы тела) недоношенным новорожденным.
— Гипераммониемия: дефицит
аргинина.
— Гипо- и гипервитаминозы:
большей частью бывает дефицит витаминов; передозировка возможна при введении
жирорастворимых витаминов.
— Дефицит микроэлементов.
— Дефицит эссенциальных
жирных кислот: при парентеральном питании без введения жиров.
— Нарушения функции печени с
гипербилирубинемией и гепатомегалией; комплекс причин.
— Гиперхлоремический ацидоз:
среди прочих причин введение аминокислотных инфузионных растворов с высоким
содержанием хлоридов.
2. Инфузионная техника
Парентеральное введение
веществ осуществляется только внутривенно. Подкожный способ устарел и не
применяется. Используются следующие методы:
Чрескожная венепункция
Производится иглами для
внутривенных инъекций фирмы «Лихтенберг». В зависимости от опыта медицинского
работника и успешности манипуляции пункцию вен у младенцев осуществляют в
последовательности: голова — тыл кисти — область лучезапястного сустава — стопа
— шея. У детей более старшего возраста последовательность: локтевой сгиб — тыл
кисти — предплечье — внутренняя лодыжка— тыл стопы — голова — шея.
Важно соблюдение
стерильности и прочная фиксация иглы в вене. Как правило, спустя 1—2 дня
пункцию приходится повторять (из-за тромбирования иглы, флебита).
Венесекция
После выделения вены в нее
вводят поливиниловый или полиэтиленовый катетер на 2—3 см по направлению к
сердцу и закрепляют его. Выбор места проводят в последовательности: локтевой
сгиб — v. saphena magna (дистально за внутренней лодыжкой) — v. cephalica (за дистальным отделом
лучевой кости) — наружная яремная вена — v. saphena magna (паховый сгиб). Последнюю
лучше не трогать из-за значительной опасности инфицирования. Само собой
разумеется, необходимо строго соблюдать асептику и антисептику, а также прочно
фиксировать иглу.
Пупочная вена
Ее можно зондировать почти
до 3-го дня жизни.
Пупочный катетер по
возможности не применяют или быстро его удаляют, не оставляя «профилактически»
на ряд дней из-за опасности тромбоза воротной вены (крайний предел 12 ч).
Избегают введения гипертонических растворов.
Катетеризация полой вены
Пункция подключичной вены
осуществляется в над- и подключичной области в принципе по той же методике, как
и у взрослых. Ее можно выполнять у младенцев и новорожденных. Если под руками
нет соответствющего деменсионного набора инструментов, то можно попытаться
ввести тонкий катетер через канюлю, что иногда удается при применении
перлонового шнура (лески) по принципу Seldinger-техники. В каждом случае положение катетера нужно контролировать
рентгенологически. Конец катетера должен находиться свободно в верхней полой
вене, не доходя до правого желудочка самое малое на 1—2 см. Из-за повышенной
опасности инфекции у маленьких детей катетеризация нижней полой вены не
применяется. Wilmore рекомендует применять у новорожденных и младенцев изящный метод
введения катетера через наружную яремную вену. Вену освобождают путем
вспомогательного разреза, катетер проводят до верхней полой вены, укрепляют и
выводят через второй разрез в височно-затылочной области. Через длинный
подкожный канал система инфицируется не так быстро, поскольку в оригинальной
методике применяется переходный бактериальный фильтр.
Система для капельного
введения
При маленьких объемах
жидкостей, которые должны быть распределены в течение суток, всегда имеется
опасность слишком быстрого введения жидкости.
Основное правило: для того
чтобы ввести за 24 ч а литров инфузионного раствора, необходимо в минуту
вводить а Х14 обычных капель (Stadler, Helbig).
Скорость введения может быть
отрегулирована с точностью до 4 капель в минуту (приблизительно 300 мл/24 ч).
Можно довольствоваться тем, что через каждые 30—60 мин по достижении
вычисленного объема инфузионного раствора периодически пережимать катетер,
чтобы предотвратить обратный ток крови. Еще лучше в инфузионной системе
использовать для переключения градуированные бюреты на 20—30 мл. Правда, в этом
случае увеличивается опасность инфицирования. Лучше всего для этого подходят
инфузионные аппараты для длительных инфузий, позволяющие точно отрегулировать
дозировку.
К осложнениям, связанным с
нарушением обмена веществ, описанным выше, присовокупляются осложнения,
связанные с катетеризацией, которые могут представлять угрозу для жизни.
Важнейшими из них являются инфицирование и тромбирование вен.
3. Специальные проблемы
Размозжение и ожоги
Их лечение у детей
отличается от лечения у взрослых главным образом двумя особенностями:
Обусловленные возрастом
пропорции тела дают различные ориентировочные цифры для оценки поверхности
повреждения. В правило «девятки», применяемое для взрослых, должна быть внесена
соответствующая поправка (Wallace).
Повышенная опасность шока у
младенцев и маленьких детей наблюдается в первые 2 дня. Младенцев целесообразно
госпитализировать даже при 5% обожженной или размозженной поверхности тела, а
детей школьного возраста — при повреждениях 10% поверхности. При ожогах и
повреждениях более 10% всегда показана внутривенная противошоковая терапия (Meissner).
При распространенных
повреждениях (более 50% поверхности тела) инфузионный режим должен строго
индивидуализироваться, чтобы предупредить развитие гипергидратации (отек
легких! Отек мозга!). Необходимо строго контролировать выведение мочи
(постоянный катетер). Оно должно достигать 80% среднечасового выведения (Meissner). При введении декстрана такого
диуреза достичь не удается.
Острая почечная
недостаточность
За нормальное количество
мочи у младенцев и детей при концентрации ее до 300 мосммоль/л принимается 750
мл/м2 поверхности тела за 24 ч. Об олигоанурии говорят тогда, когда минимального
количества мочи, необходимого для выведения азотистых шлаков, не образуется. В
табл. 1 приведены ориентировочные цифры для различных возрастов.
Таблица 1. Величина диуреза
у детей в норме
Возраст
|
мл/24 ч
|
мл/ч
|
1—2 дня
|
30—60
|
3—10 дней
|
100—300
|
8
|
10 дней 2 мес
|
250—450
|
15
|
2 мес — 1 год
|
400—500
|
20
|
1 — 3 года
|
500—600
|
25
|
3—5 лет
|
600—700
|
30
|
5—8 »
|
650—1000
|
35
|
В— 14 »
|
800—1400
|
45
|
Более 14 »
|
1000—1600
|
50
|
Проба с маннитолом
проводится у детей в количестве 0,2 г маннитола на 1 кг массы.
Лучше проводить пробу с
фуросемидом (1 мг/кг массы тела).
Терапия в олигоанурической
стадии
Введение жидкости: покрытие perspiratio insensibilis: 500 мл воды на 1 м2
поверхности тела в день, к чему прибавляются потери при рвоте, потливости,
лихорадке, а также количество мочи за предшествующий день. Ежедневное
взвешивание! Масса тела должна уменьшаться. Сохранение или прибавление массы
тела говорит о гипергидратации!
Введение натрия запрещено!
Исключением является только выявленный дефицит натрия. Уровень натрия в плазме
часто бывает пониженным вследствие трансминерализации или гидремии (Wilkinson) даже без его дефицита.
Профилактика острой почечной
недостаточности (приложение к Truniger)
Если проба с маннитолом
оказывается положительной, то его введение продолжают. Ориентировочная доза
маннитола 1—2 г/кг массы в день. Потери жидкости, обусловленные маннитолом,
необходимо восполнять эквивалентными количествами инфузионного раствора (на 1 л
раствора 40 мэкв натрия и 10—20 мэкв калия).
Профилактически маннитол
назначается при угрожающих ситуациях перед, во время и после операции больным с
перитонитом, травматическим шоком, при операциях на почках, сосудах,
кардиохирургических вмешательствах, желтухе. Вводят маннитол в дозе 0,3 г/кг
массы тела за 10 мин перед операцией; 0,7 г/кг в час во время операции и 0,3
г/кг в час после операции; суточная доза 2 г/кг массы. В этих случаях также
производится возмещение потерь воды и электролитов, обусловленных маннитолом.
Терапия в полиурической
стадии
Опасность заключается в
значительной потере воды и электролитов. Замещение нужно проводить, но так,
чтобы не вызвать перенасыщения жидкостью. Лучше добиваться умеренной
дегидратации (Wilkinson).
Вода: 500 мл/м2 поверхности
тела в день плюс количество, эквивалентное объему мочи за предыдущий день, плюс
объем нефизиологических потерь.
Натрий и калий: в размерах
физиологической потребности плюс компенсация, экстраренальные и ренальные
потери (определяемые количественным методом или по правилу: на 1 л мочи
приходится 60—80 мэкв натрия и 20—40 мэкв калия, Truniger).
Как можно скорее начинать
оптимальное энтеральное питание, чтобы улучшить общее состояние.
Геморрагический шок
При определении потерь крови
(взвешиванием, волеметрон) нужно учитывать изменение объема крови в связи с
возрастом (табл. 2).
Таблица 2. Определение
величины кровопотери (мл) в зависимости от возраста и объема крови (в %) (Davenport, Bare)
Масса тела и объем
крови
|
Новорожденные
|
6 нед
|
6 мес
|
5 лет
|
10 лет
|
Взрослые
|
Средняя масса тела
в кг
|
3
|
4
|
7
|
20
|
32
|
70
|
10% объема крови
|
26
|
30
|
53
|
144
|
230
|
500
|
14% объема крови
|
36
|
42
|
74
|
202
|
323
|
700
|
20% объема крови
|
52
|
105
|
288
|
460
|
1000
|
100% объема крови
|
260
|
300
|
526
|
1440
|
2300
|
5000
|
Потеря крови до 10 мл/кг
массы компенсируется у детей, не страдающих анемией (за исключением
новорожденных и младенцев), собственными регуляторными механизмами. При потере
10—20 мг/кг массы достаточно проводить компенсацию плазмозамещающими растворами
(декстран 70 и декстран 40, препараты желатина).
Кровопотеря более 20 мл/кг
массы должна возмещаться кровью. Новорожденные при потере до 10 мл/кг массы
получают инфузионный раствор глюкозы 100, а при больших кровопотерях — кровь. У
младенцев моложе 6 мес. (физиологическая анемия) Кровопотеря возмещается
кровью; у детей до 1 года потери до 10 мл/кг массы возмещаются декстраном,
большие кровопотери — кровью.
Показанием к трансфузиям
крови служит не состояние функции кровообращения, а способность к транспорту
кислорода. После стабилизации кровообращения достаточно содержание гемоглобина
8—10 г/дл и гематокрит до 30%.
Гипертрофический стеноз
привратника
Вследствие длительной рвоты
возникают гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, а также обезвоживание.
Алкалоз выявляется только приблизительно в 90% случаев, так как при тяжелых
заболеваниях развивается обусловленный шоком ацидоз. Часто возникает
гипогликемия с присущими ей клиническими симптомами или без них.
Терапия
Должна обеспечить скорейшую
операцию и последующее энтеральное питание. В тяжелых случаях готовить больного
к операции можно в течение 24 ч. Ребенку вводят до 100— 200 мл/кг массы
инфузионного раствора инвертированного сахара 100 с добавлением 50 мэкв хлорида
натрия на 1 л раствора для коррекции, а также дополнительное количество,
необходимое для удовлетворения физиологической потребности. Калий вводят после
восстановления диуреза (3— 5 мэкв/кг за 24 ч). При гипогликемии вводят 20 мл
инфузионного раствора глюкозы 400 на 1 кг массы тела за 24 ч. Целенаправленного
лечения метаболического алкалоза большей частью не требуется.
Как можно скорее нужно
начинать питание естественным путем (с 4-го часа после операции). Дальнейшая
парентеральная терапия необходима только при не проходящей рвоте.
Дифференциальную диагностику
нужно проводить с адреногенитальным синдромом, текущим с потерей солей, который
клинически в этом возрасте трудно отличить от гипертрофического пилоростеноза
(обзор Blunck Teller).
Терапия при
адреногенитальном синдроме [Gautier]: достаточное введение поваренной соли и воды (в 1 л раствора
70—95 мэкв натрия); внутрь до 120мэкв хлорида натрия в день младенцам;
альдостерон (50— 300 мкг/день) или гидрокортизон (25 мг/день). Калий не
назначается!
Отек мозга
Показана осмотерапия
маннитолом или сорбитолом, которые иногда для улучшения микроциркуляции вводят
в смеси с декстраном 40. Начальную дозу 1—2 г маннитола или сорбитола на 1 кг
массы вводят в течение 15 мин. Для предотвращения рецидива инфузию повторяют
каждые 6 ч. Важно вводить достаточное количество глюкозы для обеспечения энергией
поврежденного мозга. По-видимому, прогноз может улучшить введение дексаметазона
в больших дозах (1 мг/кг массы каждые 6 ч).
Адреногенитальный
синдром
|
Гипертрофический
стеноз привратника
|
Изменения гениталий
у девочек
|
Чаще всего болеют
мальчики
|
Нормальное или
повышенное выведение хлоридов с мочой
|
Концентрация
хлоридов в моче понижена
|
Гиперкалиемия
(более 6 мэкв/л)
|
Гипокалиемия
|
Отсутствие дефицита
калия
|
Дефицит калия
|
Гипонатриемия
|
Нормо- или
гипернатриемия
|
Перитонит
Оправдана следующая тактика:
— Стабилизация
кровообращения путем адекватного возмещения физиологических потерь,
дополнительных потерь, коррекция нарушений, нормализация коллоидно-осмотического
давления.
Необходимо помнить: при
инфузионной терапии нельзя вводить избыточного количества жидкости, иначе
возникает угроза отека мозга и легких, а также повышение интестинальной
секреции с усилением паралича кишечника. Нужно давать такое количество воды,
которое требуется для нормальной функции системы кровообращения и почек.
— Стимуляция диуреза
посредством стабилизации кровообращения и введения растворов сорбитола 100/200.
— Полная компенсация потери
и дефицита электролитов (Lindenschmidt), особенно калия.
— Диагностика и
соответствующая компенсация грубых нарушений кислотно-щелочного состояния.
— Борьба с отеком кишечной
стенки и улучшение микроциркуляции при помощи инфузионного раствора сорбитола
200 (2 г/кг, иногда 2 раза в день) совместно с низкомолекулярным декстраном (10
мл/кг).
— Введение гепарина в дозе
400 ЕД/кг массы в день внутривенно в виде длительных капельных инфузий.
Успешность терапии распознается по повышению количества тромбоцитов.
— Антибиотикотерапия начинается
вначале с препаратов широкого спектра, а позднее проводится в соответствии с антибиотикограммой
в оптимальной дозировке и комбинации.
— -у-Глобулин человеческий
(5 г/дл) можно вводить в дозе 0,5—1 мл/кг в день внутримышечно или внутривенно.
Септический шок
Оправданы следующие принципы
лечения (Schippan):
— Ликвидация очага инфекции:
перитонеальный лаваж, дренаж плевры, вскрытие абсцесса и т. д.
— Применение антибиотиков в
больших дозах.
— Гепарин: 400 ЕД/кг у
хирургических больных, до 600 ЕД/кг у детей без потенциальных очагов
кровотечения в виде длительных инфузий дробно в течение суток.
— Стрептокиназа: 10000 ИЕ/кг
массы за 30 мин, иногда повторное введение через 30 мин; дальнейшая терапия
проводится под контролем свертывающей системы. При операциях и травмах из-за
опасности смертельных кровотечений не применяется!
— Глюкокортикоиды:
однократное назначение преднизолона 30 мг/кг массы тела; иногда через 6 ч
введение повторяют.
— Осмо-онкотерапия:
применение низкомолекулярных растворов декстрана и сорбитола 400 для улучшения
микроциркуляции и диуреза.
— Дигитализация.
— Введение глюкозы как
быстро реализуемого донатора энергии.
— Борьба с гипертермией до
нормализации температуры тела.
— В случае необходимости
применение управляемого дыхания.
Ни в коем случае не назначать
блокаторов протеиназ, так как блокируется присущий организму протеинолиз!
Литература
1.
«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл.
Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н.
М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л.
Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва
«Медицина» 2001
2.
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие /
Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для
слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х