. Созревающие абсцессы - это абсцессы, находящиеся на стадии фиксации и локализации возбудителя, а созревшие - на стадии выведения раздражителя.
Патогенез и клинические признаки
Как вы уже знаете из патогенеза хирургической инфекции, первой стадией первой фазы является стадия фиксации возбудителя. На месте внедрения возбудителя проявляется серозно-фибринозное или фибринозное воспаление со всеми признаками - припухлостью, повышением местной температуры, покраснением, болью и нарушением функции. Все эти признаки четко выражены при кожных и подкожных абсцессах и сглажены в случае глубоких абсцессов, при которых возможно развитие незначительной припухлости от приподнятия мышцы, но повышение местной температуры и покраснение наблюдаться не будут. Предположить о наличии глубокого абсцесса можно по сильной болезненности при пальпации над местом воспаления, по нарушению функции и по нарушению общего состояния (повышению температуры, частоты пульса и дыхания).
В первую стадию трудно отличить асептическое воспаление от септического. При холодных абсцессах любой этиологии в первую стадию воспалительные абсцессы или совсем не выражены (при натечном абсцессе) или выражены слабо (при абсцессах, вызванных специфической инфекцией).
Во вторую стадию септического воспаления - стадию развития абсцесса при кожных и подкожных абсцессах появляется сферическая припухлость, горячая и болезненная. При пальпации припухлости отмечается флюктуация. Вокруг абсцесса пальпируется деморкационный вал. При глубоких абсцессах флюктуация пальпируется редко, но возможно ощущение зыбления.
В стадию выведения раздражителя при поверхностных абсцессах припухлость, как правило, имеет температуру окружающих тканей, малоболезненная, хорошо выражена флюктуация. В очаге наибольшего напряжения появляется один или несколько очагов размягчения, которые через некоторое время изъязвляются и гной изливается наружу.
При глубоких абсцессах эта стадия характеризуется понижением болезненности над абсцессом. Глубокие абсцессы, как правило, вскрываются в межмышечное пространство, в полости, что может вызвать ухудшение общего состояния.
В стадии зрелого абсцесса температура, пульс, дыхание находятся в пределах физиологической нормы.
При газовых или анаэробных абсцессах, которые встречаются довольно часто у крупного рогатого скота, отмечаются высокая температура тела, угнетение, слабое развитие деморкационного вала и быстрое развитие процесса. При пальпации отмечается очень сильное напряжение тканей и крепитация. При вскрытии - экссудат кровянистый с пузырьками газа.
Диагностика
Диагностика поверхностных абсцессов трудностей не представляет. Диагноз ставят по клиническим признакам в зависимости от стадии септического воспаления. Уточняют диагноз пункцией (в качестве пунктата - гной). При глубоких абсцессах пункция - основной метод диагностики. Проводят также гематологическое исследование.
Дифферинцировать абсцессы необходимо от флегмоны, гематомы, лимфоэкстравазата, новообразования, грыжи. При флегмонах отмечается разлитая припухлость без деморкационного вала. Гематома развивается очень быстро, сразу после травмы, а абсцесс формируется в течение нескольких дней. Лимфоэкстравазаты и новообразования развиваются медленно и не сопровождаются воспалительными явлениями. При грыжах имеется грыжевое кольцо, при аускультации припухлости прослушиваются перистальтические шумы кишечника.
При лечении животных с абсцессами лечение должно соответствовать стадийности абсцесса. В первую стадию, до появления нагноения, необходимо направлять лечение на нейтрализацию возбудителя. В эту стадию применяют:
новокаиновые блокады с антибиотиками (по принципу короткого новокаинового блока)
сульфаниламидные препараты
общую антибиотикатерапию
легкое тепло. Но тепло применяют очень осторожно и только до появления нагноения или до резкого увеличения температуры, пульса, дыхания. Не рекомендуется совсем применять тепло при глубоких абсцессах так как возможно его вскрытие во внутреннею среду организма и развитие сепсиса.
ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах
монохроматическое лазерное излучение. После применения 1-2 сеансов лазерного облучения происходит купирование и даже рассасывание образующегося абсцесса.
С появлением нагноения из полости абсцесса как можно раньше удаляют гной, чтобы не произошло рассасывание демаркационного вала и не развились флегмона или сепсис. Особенно это касается глубоких абсцессов. Т.е. необходимо следовать правилам древних врачей: «Ubi pus, ibi evacvia citissime»:- где гной, там удали его быстрее. Удаляют гной из абсцессов по-разному.
При больших поверхностных абсцессах рекомендуется сначала с помощью иглы с резиновой трубкой сделать прокол и аспирировать часть гноя. После этого вскрывают абсцесс широким разрезом, не затрагивая при этом демаркационного вала. Полость абсцесса промывают антисептическими жидкостями, лучше окисляющими - это 3% растворам перекиси водорода, растворам калия перманганата или гипохлорита натрия в концентрации свыше 1000нг/л. Можно применять препараты нитрофуранового ряда- в частности фурацилин 1:5000,этокридиналактат 1:500 (1000). В дальнейшем полость абсцесса припудривают антибиотиками или другими бактериостатическими порошками. Можно в полость абсцесса ввести рыхлый дренаж с гипертоническими растворами солей или мазью Вишневского
Из небольших абсцессов гной можно аспирировать, промыть полость антисептическими растворами, внутрь ввести новокаин с антибиотиками. В результате может произойти рассасывание стенки абсцесса, но это бывает крайне редко.
При поверхностных инкапсулированных абсцессах. если они расположены в операбельной области, то их можно экстерпировать, а на рану наложить швы. Экстирпацию необходимо проводить очень осторожно, так как капсула абсцесса бывает различной толщины и ее можно порвать.
абсцесс лечение диагностика флегмона сепсис
При злокачественных абсцессах их вскрывают, мертвые ткани частично иссекают, применяют длительное промывание антисептиками. Для усиления отторжения мертвых тканей применяют ферменты путем пропитывания дренажей- трипсин, фибринолизин, процель. Можно обрабатывать внутреннюю поверхность абсцесса расфокусированным лучом высокоэнергетического лазера.
Флегмона
ФЛЕГМОНА (Phlegmona)- это разлитое распространяющееся острогнойное, реже гнилостное, воспаление рыхлой клетчатки с преобладанием некротических процессов yад нагноительными.
Видите, уже в определении очень большая разница между абсцессом и флегмонами. В первом случае- ограниченное, во втором разлитое- воспаление.
Классификация
ПО этиологии флегмоны подразделяются на:
- аэробные гнилостные
- анаэробные смешанные
Кроме того может быть и асептическая флегмона, которая вызывается введением под кожу острораздражающих веществ, в частности кальция хлорида, хлоралгидрата, скипидара. Различают также первичные и вторичные флегмоны.
Первичные возникают после ранений, после инъекций лекарственных веществ без соблюдения стерильности инструмента. Вторичные флегмоны развиваются как осложнение при локализованной, острой инфекции (фурункула, абсцесса, остиомиелита и тд.), а также может возникнуть метастатическим путем и в результате дремлющей инфекции.
По характеру экссудата флегмоны бывают:
- серозными - при гнойной инфекции
- газовыми - при анаэробной инфекции
- гнойно-гнилостными.
По распространению флегмоны бывают:
- отграниченными
- прогрессирующими
По локализации флегмоны подразделяются:
- подкожные
- подслизистые
- межмышечные
- подфасциальные
- параректальные
- перехондриальные
- параартикулярные
- параренальная
Патогенез и клиническая картина
Развитие флегмоны происходит по общей схеме развития септического воспаления.
В первую стадию I фазы происходит диффузное пропитывние тканей серозным экссудатом. Особенно пропитывается соединительная ткань. Экссудат сначала прозрачный, а затем мутный, так как в его составе появляется большое количество лейкоцитов. На этой стадии отмечается разлитая припухлость, имеющая нечеткую конфигурацию, границы ее неровные, а в виде выступов. Наблюдается сильная болезненность, напряжение тканей. Общее состояние угнетенное, высокая температура тела, особенно при анаэробной флегмоне.
Во вторую стадию - стадию локализации во многих местах аэробной припухлости, которая сильно уплотняется, образуются очаги нагноения и прогрессирующий некроз тканей. По периферии образуется демаркационный барьер. Общее состояние еще больше угнетается. Температура очень высокая и дыхание учащены. В крови гиперлейкоцитоз.
В случае анаэробной или газовой флегмоны, в связи с образованием газов центральная часть припухлости становится холодной, болезненной, при пальпации ощущается газовая крипитация. При наличии раны или разрезе из них выделяется жидкий, неприятного запаха пенящийся экссудат. Демаркационный вал отсутствует. Если к анаэробной инфекции примешивается гнилостная, то экссудат имеет зловонный запах, в нем много обрывков тканей.
В стадию выведения раздражителя при аэробной флегмоне формируются абсцессы. При большой площади флегмоны абсцессов может быть несколько. Кожа в этих местах истончается, и гной прорывается наружу или в полости тела. Общее состояние несколько улучшается.
При распространяющейся флегмоне, а также газовой - гноя нет. Отечные ткани - рыхлая соединительная ткань и мышцы, некротизируются. Мышечная ткань превращается в коричнево красную массу неприятного запаха. Кожа также подвергается некрозу.
Диагноз при флегмонах ставится на основе клинических признаков, гематологического исследования и результатов пункции.
Прогноз при серозных, подкожных гнойных и подслизистых гнойных при соответствующем лечении благоприятный. При глубоких гнойных флегмонах, распространяющихся гнойных, газовых и гнилостных чаще неблагоприятный, реже осторожный. Так как возможен сепсис.
Лечение. В первую стадию при серозных и гнойных флегмонах применяют такое же лечение, как и при абсцессах. С той лишь разницей, что при невозможности сделать короткую новокаиновую блокаду при обширных флегмонах новокаин вводят внутривенно.
В эту же стадию при большом напряжении тканей для уменьшения внутритканевого давления делают насечки кожи.
Во вторую и третью стадии, как только появляются очаги абсцедирования, их вскрывают. Разрезы должны быть множественными, не очень широкими, но достаточно глубокими.
При большой поверхности поражения разрезы должны располагаться в шахматном порядке или параллельно друг другу - так называемые «лампасные разрезы». Удаляют мертвые ткани, ликвидируют затоки, делают контропертурные отверстия. Затем применяют местную антимикробную терапию, как и при абсцессах. При первом появлении признаков анаэробной и гнилостной флегмон их немедленно вскрывают. Так как анаэробы обладают сильной вирулентностью, то флегмоны вскрывают в отдельном помещении и с соблюдением личной гигиены. Вскрытие производят до здоровой ткани - до появления признаков кровоточивости. Это необходимо для доступа кислорода. Можно применять введение кислорода под кожу в области поражения и в мышцы, а так же вокруг флегмоны.
Кроме местного лечения применяют интенсивную общую терапию:
- антибиотикотерапию 20-30 тыс.ЕД на кг живой массы
- внутривенное введение спирта
- противотоксические вещества (уротропин, кофеин, кальция хлорид)
- средства повышающие резистентность организма: продиглозан, Т-активин, пирогенал, ауто- и гетерогемотерапию, облучение крови ультрофиолетовыми лучами 1 мг/кг живой массы.
Сепсис или общая инфекция
Определений сепсиса много, но все они не совсем, удачны, так как не отражают всех процессов происходящих в организме. (В переводе под сепсисом понимают «заражение крови»)
В настоящее время используют в основном следующее определение: сепсис - это трудно обратимый инфекционно-токсический процесс, сопровождающийся глубокими нервно-дистрофическими сдвигами и резким ухудшением всех функций организма , возникших в результате проникновения возбудителя и всасывания токсинов из первичного инфекционного очага. Сепсис часто приводит к смерти животного.
Этиология. Как видно из определения для того, чтобы возник сепсис необходим очаг хирургической инфекции или септический очаг. Иногда видимого септического очага может и не быть. Значит, сепсис возник за счет очага дремлющей инфекции. Такой сепсис - криптогенный. Им могут быть гнойные раны, злокачественные абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы с большим количеством мягких тканей, наличием карманов и затоков.
Обязательным в возникновении сепсиса является сильный патогенный микроорганизм и резкое снижение резистентности животного организма.
Специфического возбудителя сепсиса на выявлено. Сепсис может быть вызван различными представителями анаэробной, аэробной и гнилостной инфекции. чаще всего при сепсисе находят гемолитического и негемолитического стрептококка, золотистого стафилококка, кишечную палочку и различных анаэробов. Следует отметить, что обнаружение в крови какого-то возбудителя еще не говорит о сепсисе, он может там быть и при местной хирургической инфекции. И наоборот при сепсисе часто не обнаруживают бактериэмию.
Патогенез сепсиса
Попавшие в кровь микроорганизмы, всосавшиеся в кровь микробные токсины и продукты клеточного распада являются сильнейшим раздражителем для нервной системы, что приводит к ее дистрофическим изменениям. В результате нервно-дистрофических изменений, а также сильнейшая интоксикация организма вызывают нарушение обмена веществ - развивается ацидоз, в белковом обмене уменьшается количество гамма - глобулинов - основного компонента неспецифического гуморального иммунитета. В организме уменьшается содержание витамина С, что снижает антитоксическую функцию печени. Может возникнуть перерождение печени и ее атрофия. Нарушается кроветворение. При сепсисе в результате попадания в сосудистое русло продуктов распада и бактерий происходит сенсибилизация организма. Нарушается кровообращение, перефирические сосуды переполняются кровью, а значит, падает кровяное давление. Могут возникнуть, так называемые септические кровотечения, кровоизлияния, тромбозы, флебиты, воспаление лимфатических сосудов.
Классификация сепсиса
По характеру возбудителя
- аэробный
- анаэробный
- гнилостный
- смешанный
По локализации первичного септического очага сепсис подразделяется на:
- раневой
- артрогенный (первичный очаг в скставах)
- остеогенный
- одонтогенный (при кариесе зубов)
- пиогенный (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона)
- унгуляторный (при гнойно-некротических поражениях копыт)
- гангренозный
- перитониальный (в следствии гнойного перетонита)
- гинекологический, урогенный, оральный, криптогенный.
Сепсис по клинической картине и патологоанатомическим изменениям делится на:
пиэмию - или общую гнойную инфекцию с метостазасми;
септицемию или общую гнойную инфекцию без метастазов;
и септико-пиэмию - смешанная форма сепсиса.
По течению сепсис бывает молниеносным - гибель животного наступает в первые сутки; острым, подострым и хроническим. Некоторые авторы выделяют: хронический сепсис в отдельную клиническую форму сепсиса - хрониосепсис.
Рассмотрим сейчас основные формы сепсиса.
Пиемия (Piaemia) - или общая гнойная инфекция с метастазами. При этой форме в крови бактериоэмия - гноекровие. Это самая легкая форма сепсиса. При ней организм еще имеет защитные резервные силы и пытается локализовать инфекцию в различных органах в виде абсцессов.
Чаще всего встречается пиемия у крупного рогатого и мелкого рогатого скота, собак, свиней и реже у лошадей. Сепсис с метастазами у крупного рогатого скота часто возникает при открытых переломах костей, при инфекции связанной с тяжелыми работами, при травматических перикардитах и эндометритах.
У лошадей при мыте и ранениях. У свиней сепсис с метастазами может быть после кастрации, у собак после открытых переломов, размозжении мягких тканей.
Метастазирование или занос инфекции в другие органы и ткани у крупного рогатого скота и свиней идет, как правило, лимфатическим путем. Микробы оседают в тканях, где имеется замедленный ток крови - кожа, суставы, внутренние органы.
Клинические признаки
Изменения в септическом очаге (абсцесс, флегмона) представляют собой картину прогрессирующей инфекции. Имеются затоки и карманы, много мертвых тканей. Местные очаги инфекции распространяются в глубжележащие ткани. Например, если флегмона подкожная, то она превращается в межфасциальную, затем в межмышечную.
Характерные сдвиги отмечаются в общем состоянии организма. Оно тяжелейшее. Животное лежит, отказывается от корма. Дыхание учащенное, пульс малый и частый. Высокая температура тела. Она приобретает вид реттирующей лихорадки. Вечером температура поднимается выше 40 °С, а утром может снизится до нормы. Резкому подъему температуры предшествует дрожь, а спадению - потение животного. Лихорадка может быть и перемежающего типа - температура может быть нормальной в течении 2-3 дней. Это говорит о том, что в это время токсины и микробы не проникают в кровь. Каждый новый приступ лихорадки и мускульная дрожь свидетельствует о поступлении в кровь новых порций микробов и их токсинов. Если из метастатических очагов идет непрерывное всасывание, наблюдается постоянный тип лихорадки с суточными колебаниями в 1°С. При истощении защитных сил организма возможен извращенный тип лихорадки - температура в пределах нормы, а кровяное давление понижено, пульс учащен.
Резкое падение температурной кривой вниз при одновременном подъеме кривой пульса является достоверным признаком приближения смерти, поэтому перекрещивание этих кривых называется крестом смерти (crux mortis).
В крови гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево. количество эозинофилов и моноцитов уменьшается. Появляются юные формы лейкоцитов. Уменьшается количество эритроцитов.
Слизистые оболочки, как правило, желтушны, так как нарушается функция печени и идут гемолитические процессы.
При метастазах в кишечнике, могут отмечаться профузные поносы.
Наличие судорог и параличей говорит о метастазах в нервной ткани, а появление признаков бронхопневмонии - о метастазах в легких.
Септицемия или общая гнойная инфекция без метастазов. Иногда ее называют гнилокровие.
При септицемии в крови, как правило, микробы не обнаруживаются. Происходит общее отравление организма продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и ядовитыми веществами, образующимися в результате распада тканей. При этой форме сепсиса защитные силы организма полностью подавлены.
Септицемия наблюдается при проникающих ранах брюшной стенки, послеродовой инфекции, септических перетонитах, при гнойно-гнилостных и гнойных артритах, глубоких межмышечных флегмонах.
Клинические признаки. Прежде всего тяжелое общее состояние - животное лежит, отказывается от корма и быстро худеет.
Лихорадка постоянного типа. Высокая температура держится на всем протяжении болезни и может снизится только перед смертью.
пульс сильно учащен, нитевидный и к летальному исходу может не прощупываться, сердечный толчок стучащий.
Конечности холодные из-за нарушения переферического кровообращения.
Кожа становится сухой, эластичность ее исчезает, кожные складки расправляются медленно. Слизистая оболочка глаз кирпично-красного цвета из-за множественных кровоизлияний, или грязно-желтого цвета - из-за большого содержания в крови билирубина.
Резко выражена общая слабость, одышка. Рано появляются пролежни.
У животных быстро нарастают симптомы интоксикации центральной нервной системы - появляются беспокойство, у собак - агрессивность, животные могут поедать не свойственный им корм. Затем наступает глубокая депрессия.
В крови, в отличие от сепсиса с метастазами, отсутствует лейкоцитоз. Это говорит о полном подавлении всей резистентности организма. Вместе с тем в лейкограмме наблюдается резкий нейтрофильный сдвиг влево. Количество эритроцитов резко уменьшается, падает гемоглобин, потому что идет токсический гемолиз. Эозинофилы и моноциты полностью исчезают. Резко падает содержание в крови Y- глобулинов, нарастает содержание билирубина. В первичном септическом очаге идет гнойно-некротический, гнилостный или гангренозный распад тканей.
Прогноз при септицемии неблагоприятный. При молниеносной форме животное погибает через 1-2 суток, при острой - через 5-7. Смерть наступает при явлениях падения температуры или наоборот - ее чрезмерном повышении.
Септико-пиемия - смешанная форма сепсиса характеризуется образованием метастазов и выраженной интоксикацией. В клинической картине отмечаются признаки и пиемии и септицемии.
Лечение при сепсисе. Дело очень трудное, но необходимое. Врач при сепсисе поставлен в безвыходное положение - он обязательно должен лечить животное, потому что вынужденная прирезка исключена. Мясо не годно в пищу людям и даже животным.
Лечение при сепсисе должно быть комплексным: общим и местным если есть септический очаг. При этом все виды лечения должны начинаться одновременно и как можно раньше.
Местное лечение проводят также как и при местной хирургической инфекции, стараясь применять самые сильные антимикробные препараты. Иногда приходится для спасения животного ампутировать части тела с септическим очагом (палец у крупного рогатого скота и свиней, конечность с собак и кошек)
Общее лечение должно преследовать следующие цели: подавление жизнедеятельности микроорганизмов (антимикробная терапия), нейтрализация и выведение из организма токсинов, повышение резистентности организма.
Антимикробная терапия включает:
- Применение антибиотиков, как в/м так и в/в. При сепсисе рекомендуются антибиотики группы пеницилина, гентомицина, полимиксина, эритромицин.
- Пррименение сульфаниламидных препаратов - норсульфозол и нитрофуранов.
- Внутривенное введение 33-40% спирта.
Из средств снимающих интоксикацию организма и ускоряющих введение токсинов можно применять следующее:
- В/в введение жидкостей снижающих интоксикацию: - полидез, гемодез, полигемодез в 30% концентрации на 300 500 мл в/в.
- Применение средств усиливающих выведение токсинов из организма - в частности гексаметилентетраамина или уротропина в/в в 40% концентрации по 50-60 мл на животное.
Терапия, направленная на повышение защитных сил организма (или резистентности)
- Предоставление покоя и полноценного корма. Из рациона исключить концентраты, а ввести легкопереваримые корма богатые углеводами, витаминами.
- 2. В/в введение глюкозы для повышения антитоксической функции печени в общепринятых дозах. Введение глюкозы лучше совмещать с введением хлористого кальция в дозе 150-200 мл крупным животным. Кальций нормализует соотношение калия и кальция, действует антитоксически и антигистаминно.
- Витаминотерапия. Особенно показано в/в введение 5% аскорбиновой кислоты в дозе 200-300 мл, в/м введение витаминов группы В.
- Лошадям показано введение жидкости по Кадыкову.
- камфора 4,0
- этиловый спирт 200,0
- глюкоза 120,0
- изотонический раствор NaCL 700 мл
В/в вводят по 200 мл ежедневно:
- Хорошие результаты дает переливание совместимой крови. Она снижает интоксикацию, уменьшает анемию, активизирует иммунитет и кроветворение.
- В настоящее время мы в клинике широко применяем ультрафиолетовое и лазерное облучение крови в дозах 1 мл на кг живой массы.
- Для борьбы с обезвоживанием организма применяют введение изотонического раствора NaCL, и плазмозаменителей (полиглюкин).
- С целью снятия сенсибилизации и перераздражения нервной системы применяют в/в 0,25-0,5% новокаина.
Симптоматическое лечение назначают по проявлении симптомов характеризующих поражение того или иного органа.
Гнойно-резобтивная лихорадка (ГРЛ)
Это можно сказать предсептическое состояние, но оно имеет отличие от сепсиса.
Гнойно-резобтивная лихорадка развивается в результате всасывания микробных токсинов и продуктов распада тканей. В результате этого устойчиво повышается температура тела, учащается пульс и дыхание. Но в отличие от сепсиса нет функциональных изменений в лейкограмме. Иногда может быть нейтрофильный сдвиг влево, но моноциты и эозинофилы не исчезают. Если ликвидировать септический очаг, то ГРЛ и исчезает. Если оставить, то развивается сепсис.
От РГЛ следует отличать асептическую резобтивную лихорадку. Она возникает в результате закрытых травм без вмешательства инфекции. И является результатом всасывания продуктов распада клеток в результате гибели под воздействием травмирующего фактора. Повышается температура тела, но пульс и дыхание в пределах нормы.